21.5.2013 Liperin sosiaali- ja terveystoimen laadunhallinta työskentelyn suunnitelma vuoteen 2015
Sisällys 1 Menetelmä... 3 2 Laadunhallinta työskentelyn vaiheet... 4 3 Laatutyöskentelyn organisointi... 6 Liite 1. Laaduntunnustuksen edellytykset
1 Menetelmä Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatuohjelma, Social and Health Service (SHQS), pohjautuu kansainväliseen akkreditointimenettelyyn. Laatuohjelmaa ylläpidetään ja kehitetään jatkuvasti noudattaen kansainvälisen ISQua:n (International Society for Quality in Health Care) periaatteita. SHQS menetelmässä käytettävä arviointikriteeristö on kehitetty vastaamaan suomalaisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden arviointitarvetta. Siinä on huomioitu suomalainen lainsäädäntö, valtakunnalliset suositukset sekä hyvä hoito- ja palvelukäytäntö. SHQS laatuohjelmassa auditoinnilla (Organisational Audit) tarkoitetaan arvioinnin avulla käynnistyvää organisaation sisäistä kehittämisprosessia, jossa palvelujärjestelmän rakenne ja toimivuus tarkastetaan systemaattisesti ja samalla käynnistetään sisäinen laadunhallintaan tähtäävä kehittämistyö. Menetelmässä arvioinnin suorittaa sekä organisaatio itse että ulkopuolinen auditointiryhmä. Organisaatiolla on mahdollisuus saada auditoinnin perusteella laaduntunnustus, mikäli se täyttää laaduntunnuksen välttämättömät edellytykset. SHQS -menetelmän vaiheet Kesto noin vuosi 1. 2. A B D C 4. 5. 6. 7. 3. 1. Laatuohjelman käynnistyminen 2. ja 3. Itsearviointi ja sisäinen kehittämistyö A. Suunnittelu B. Kehittäminen C. Arviointi D. Vakiinnuttaminen 4. Auditointiin valmistautuminen 5. Ulkoinen auditointi ja raportointi 6. Mahdollinen laaduntunnustus 7. Laaduntunnustuksen ylläpitäminen
2 Laadunhallinta työskentelyn vaiheet SHQS kriteeristöön tutustuminen Sosiaali- ja terveystoimi hankki käyttöönsä SHQS arviointikriteeristön kesällä 2008. Kriteeristö jaettiin työyksiköiden käyttöön. Menetelmäkoulutus toteutettiin vuovuosina 2009, 2010 ja 2011. Sosiaali- ja terveystoimen sisäisiä auditoijia koulutettiin vuosina 2010 ja 2011. Itsearviointivaihe Itsearviointivaiheessa organisaation johto ja kaikki työntekijät arvioivat ja vertaavat omaa toimintaansa arviointikriteereihin. Itsearviointi suoritetaan vuosittain ja viimeisin itsearvionti mahdollisimman lähellä ennen auditointeja. Itsearviointi tehdään työyksiköittäin, ja arviointiin osallistuvat esimiehet ja ammattiryhmien edustajat. Toimistotyön henkilöstö osallistuu mahdollisuuksien mukaan työyksikkönsä arviointiin, mutta tekee myös omalta alueelta itsearvioinnit. Itsearviointien toteuttamisesta on laadittu erillinen suunnitelma. Kehittämisvaihe Sosiaali- ja terveystoimen työyksiköt valitsevat itsearviointien tulosten pohjalta kehittämistä vaativat alueet palvelujärjestelmän kehittämiseksi. Työyksiköt priorisoivat kehittämisalueet (1-3 asiaa) ja työstävät niiden pohjalta oman yksikkönsä kehittämissuunnitelman. Kehittämisalueet annetaan tiedoksi laaturyhmälle. Laatutyöryhmä nostaa esille työyksiköiden kehittämisalueluetteloiden pohjalta yhteisiä koko organisaatiota koskevia kehittämistarpeita. Laadunhallinnan kehittämiseen liittyen järjestetään kaikille yhteisiä laatuiltapäiviä. Laatuiltapäivien aikana työyksiköt esittävät kehittämistöiden etenemiseen liittyviä ratkaisuja. Sisäiset auditoinnit aloitettiin vuonna 2011 laatutyöryhmän tekemän suunnitelman mukaisesti. Itsearviointien ja sisäisten auditointien pohjalta nousseet havainnot ja kehittämissuositukset tallennetaan Quality First laatukäsikirjaan ja käsitellään laatutyöryhmässä.
Ulkoiseen auditointiin valmistautumisvaihe Sosiaali- ja terveystoimen tavoitteena oli, että ensimmäinen ulkoinen auditointi toteutetaan kaksivaiheisena laaduntunnustusauditointina. Esiauditointi toteutettiin joulukuussa 2012 ja ulkoinen laaduntunnustusauditointi maaliskuussa 2013. Ulkoinen auditointi Ulkoinen auditointi ja siihen liittyvä raportointi on vaihe, jolloin ulkopuolinen riippumaton asiantuntijaryhmä arvioi palvelujärjestelmän toimivuutta sekä sen edellytyksiä tuottaa hyvälaatuisia palveluja. Arviointi perustuu SHQS arviointikriteeristöön, organisaation raportoimaan itsearviointiin, organisaation toimintatietoihin, auditointipäivien aikana tehtyihin haastatteluihin ja havaintoihin sekä auditoijien yhteiseen näkemykseen palvelujärjestelmän tilasta edellä mainittujen tietojen perusteella. Auditoinnin tuloksena organisaatio saa raportin, joka sisältää koko organisaation laadunhallintaa koskevat havainnot, kehittämissuositukset ja erityismaininnat. Ensimmäinen ulkoinen laaduntunnustusauditointi toteutettiin Liperin kunnan ja Outokummun kaupungin sosiaali- ja terveystoimen yhteistoiminnan palveluihin maaliskuussa 2013. Laaduntunnustusauditointi Laaduntunnustusvaiheessa SHQS-työryhmä voi suosittaa laaduntunnustuksen myöntämistä, ja laaduntunnustuspäätöksen tekee Qualitorin toimitusjohtaja suosituksen pohjalta, mikäli organisaatio täyttää laaduntunnustuksen välttämättömät edellytykset. (Liite 1). Laaduntunnustus myönnetään määräajaksi. Ylläpitoauditointi Laaduntunnustuksen ylläpitämiseksi organisaatio jatkaa kehittämistyötä jatkuvan laadunparantamisen periaatteiden mukaisesti. Laaduntunnustuksen ylläpitämisen organisaatio varmistaa mm. säännöllisten itsearviointien, sisäisten auditointien ja ulkoisten laaduntunnustuksen ylläpito- ja uusinta-auditointien avulla. Ylläpitoauditoinnin suunnittelu käynnistetään laaduntunnustuksen saaneen organisaation kanssa noin kuuden kuukauden kuluttua edellisestä auditoinnista. Auditoitavasta organisaatiosta toimitetaan etukäteen ylläpitoauditointiin pyydetyt asiakirjat neljä viikkoa enne ylläpitoauditointikäyntiä. Liperin sosiaali- ja terveyspalvelujen ensimmäinen ylläpitoauditointi on suunniteltu toteutettavaksi huhtikuussa vuonna 2014 ja seuraava huhtikuussa vuonna 2015.
Ylläpitoauditoinnissa seurataan kansainvälisten laaduntunnustuksen edellytysten ja laaduntunnustuksen uusinnan edellytysten täyttymistä. Jokaisessa ylläpitoauditoinnissa käydään läpi itsearviointien, sisäisten auditointien sekä johdon katselmusten tulokset. Samoin tarkastellaan edellisessä auditoinnissa annettujen kehittämissuositusten johdosta tehdyt parantamistoimet, laatupoikkeamien, muistutusten, kanteluiden ja reklamaatioiden sekä organisaation keskeisten mittareiden antamaa tietoa ja niiden johdosta tehtyjä kehittämistoimia. Mikäli organisaation oikeudellisessa asemassa on tapahtunut muutoksia, ne käydään läpi ylläpitoauditoinnin aikana. Ylläpitoauditoinneissa painopiste on kuitenkin prosessien hallinnassa. Kullekin ylläpitoauditoinnille sovitaan jokin/jotkut organisaation keskeisistä palveluprosesseista, joita tarkastellaan sekä dokumenttien, että käytännön havainnoinnin ja haastattelujen avulla. Sovittujen prosessien osalta toimitetaan prosessikuvaus, tiedot prosessien vastuista, tavoitteista ja mittareista tavoitetasoineen, keskeiset ohjeet sekä prosessien mittaustulokset ja tiedot niiden pohjalta tehdyistä kehittämistoimista. Ylläpitoauditoinnin raportti annetaan organisaatiotasoisesti ja se sisältää lyhyen yhteenvedon auditoinnin laajuudesta ja tuloksista. Siinä annetaan organisaatiotason ja vallittujen prosessien vahvuuksista erityismaininnat ja kehittämistä vaativista asioista kehittämissuositukset. Raportti on auditoijien yhteinen näkemys organisaation palvelujärjestelmän laadusta. raportti käydään yhdessä läpi auditoitavan organisaation kanssa ja luovutetaan organisaatioon joko auditoinnin päätteeksi tai viimeistään viikon kuluttua. 3 Laatutyöskentelyn organisointi Laatutyöryhmä koordinoi ja ohjaa laatutyöskentelyä (Ks kuvio 1). Laatutyöryhmä kokoontuu noin neljä kertaa vuodessa. Laatutyöryhmä organisoi henkilöstölle yhteisiä laatuiltapäiviä 2 3 kertaa vuodessa.
SOSIAALI- JA TERVEYSOSASTON JOHTORYHMÄ Määrittelee laatutyö strategiat: kehittämistyön eteneminen ja organisointi ja vastuutahojen roolien selkiytys Kirkastaa laadunhallinnan tärkeyden, yhteiset tavoitteet Luo edellytykset ja järjestää koulutuksen LAATUTYÖRYHMÄ Sisäiset auditoijat ja kolme menetelmäkoulutuksen käynyttä Koordinointi Organisointi: itsearvioinnit, sisäiset auditoinnit, johdon katselmus. Seuranta Vastuuhenkilöiden tuki Laatutietouden hankkiminen Kouluttaminen Auditoinnin valmistelu YDINPROSESSIN OMISTAJA Vastaa ydinprosessien toimivuudesta ja tehokkuudesta Vastaa prosessien kehittämisestä Koordinoi kokonaisuutta Henkilöstön kannustaminen Osallistuu prosessien tavoitteiden asetantaan Huolehtii yhteydestä muihin prosesseihin TYÖYKSIKÖIDEN VASTUUHENKILÖT Itsearviointien organisointi Tuki ja kannustus henkilöstölle itsearvioinnissa Kehittämistyön käynnistämisen organisointi, aikataulutus, vastuut Auditointiaineistojen valmistuminen aikataulussa (Kuvio 1)
Sosiaali- ja terveystoimen ydinprosessit on tunnistettu, ja ydinprosesseille on valittu prosessien omistajat. Ydinprosessin omistaja - tunnistaa ydinprosessin hyvät, sujuvat ja kehitettävät asiat - ideoi muiden ydinprosessiin osallistujien kanssa prosessin sujuvuuden edistämisestä - arvioi ja tuo esille prosessin toimivuutta (asiakkaan, henkilöstön, taloudellisuuden / toimivuuden, vaikuttavuuden kannalta) Sosiaali- ja terveystoimen ydinprosessit ja ydinprosessien omistajat ovat: - Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointi/iija denherder - Mielenterveys- ja päihdepalvelut/päivi Tolvanen - Iäkkäiden palvelut /? - Sairaanhoitopalvelut/Mari Hirvonen Ydinprosessien tarkempi tunnistaminen ja kuvaus on kesken. Tavoitteena on ensin tunnistaa ja kuvata yksiköiden keskeiset prosessit rajapintoineen, jonka jälkeen voimme tunnistaa ja kuvata ydinprossessit. Ydinprosessit ovat laajempia, yli yksikkötasojen kattavia prosesseja. Kukin ydinprosessi koostuu keskeisten ja sivuprosessien sisällöistä. Yksiköiden keskeiset prosessit ovat: - hyvinvointia edistävä kotikäynti - vanhusten asumispalvelu - vanhusten laitoshoito - kotihoito - ikääntyneen sairaalapalvelu - ikääntyneen mielenterveys- ja päihde - muistiasiakas - lääkäreiden ajanvarausvastaanotto - päivystysvastaanotto - terveyskeskussairaalan toiminta - terveysneuvonnan vastaanotto - hammashuollon ajanvarausvastaanotto - hammashuollon päivystysvastaanotto - mielenterveys- ja päihdepalvelujen vastaanotto - lastensuojelutarpeen selvitys - lastensuojelun avohuolto - huostaanotto - lastensuojelun sijaishuolto - alle kouluikäisen lapsen tutkimus
- huoltoriitojen käsittely perheneuvolassa - puheterapian kuntoutuspolku - toimintaterapian kuntoutuspolku - toimeentulotuki - kuntouttava työtoiminta ja aktivointi ja mielenterveys- ja päihdekuntoutuja - mielenterveys- ja päihdekuntoutuja - henkilökohtainen avustajapalvelu - vammaispalvelun asumispalvelu - kuljetuspalvelu - omaishoidon tuki - työ- ja päivätoiminta - tuettu asuminen ja avotyöllistäminen Lisäksi sosiaali- ja terveystoimessa on määritelty tukiprosesseja. Sosiaali- ja terveystoimessa on käytössä Quality First laatukäsikirja, johon on luotu vastuualueittain SHQS kriteeristöä peilaten laatukäsikirjaosoitteet dokumenteille. Laatukäsikirjan laatiminen aloitettiin vuoden 2011 lopussa ja tavoitteena on, että se saadaan valmiiden asiakirjojen osalta valmiiksi vuoden x aikana. YDINPROSESSIT, Liperin sosiaali- ja terveystoimessa Kuntoutus Vammaispalvelut Toimeentuloturva Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin ydinprosessi Perheneuvola Lastensuojelu Mielenterveys- ja päihdepalvelu lastensuojeluasiakkuuksissa Mielenterveys- ja päihdepalvelun vastaanotto Mielenterveys- ja päihdeasiakas päivystyksessä/ lääkärin vastaanotolla Mielenterveys- ja päihdeasiakas työterveyshuollossa Mielenterveys- ja päihdepalveluiden ydinprosessi Avohoidon tukitoimet mielenterveys/ päihdeperheessä Hammashuolto Lasten, äitiys- ja perhesuunnitteluneuvola Koulu- ja opiskeluterveyden huolto Asiakas Iäkkään mielenterveys/ päihdeasiakkaan hoito Mielenterveys- ja päihdeasiakkaan asumispalvelu/ kuntoutus Ajanvarausvastaanotto Kotihoito Päivystysvastaanotto Sairaanhoidon ydinprosessi Pitkäaikaispotilaan hoito terveyskeskussairaalassa Laitoshoito Iäkkäiden asumispalvelut Iäkkäiden palveluiden ydinprosessi Ennaltaehkäisevä työ vanhuspalveluissa Akuutti potilas terveyskeskussairaalassa Omaishoito Sosiaalihuoltolain ja vammaispalvelulain mukainen tukipalvelu Hallinto- ja tukipalvelut
LAADUNTUNNUSTUKSEN EDELLYTYKSET Liite 1 Hyväksytty SHQS-johtokunnan kokouksessa 14.10.2005, päivitetty 14.6.2007ja 26.6.2009 SHQS-työryhmässä Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatuohjelma, Social and Health Quality Service (SHQS) SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN LAATUOHJELMAN (SHQS) LAADUNTUNNUSTUS Myöntämismenettely: 1. Organisaatiossa on läpikäyty täysimittainen auditointiprosessi. 2. Laaduntunnustuksen käsittelee auditoijaryhmästä riippumaton SHQStyöryhmä auditointiryhmän esityksestä ja päätöksen tekee Qualitor Oy:n toimitusjohtaja. 3. Laaduntunnustus on voimassa määräajan korkeintaan kolme vuotta. Vuosittaisilla ylläpitoauditoinneilla varmistetaan laaduntunnustuksen voimassaolo. Laaduntunnustuksen uusinta on tehtävä ennen myönnetyn laaduntunnustuksen umpeutumista. Laaduntunnustuksen saamisen välttämättömät edellytykset: 1. ORGANISAATION RAKENTEELLISET EDELLYTYKSET ON VARMISTETTU 1.1 Organisaatiossa noudatetaan säädöksiä sekä sosiaali- ja terveyspoliittisia linjauksia. Toiminta on lakien, asetusten, viranomaisnormien ja kansallisten laatusuositusten mukaista Toiminnassa noudatetaan valtakunnallisia sosiaali- ja terveyspoliittisia linjauksia 1.2 Palvelujärjestelmää ylläpidetään järjestelmällisesti Henkilöstö ja omistajat/luottamushenkilöt ovat mukana organisaation strategisessa suunnittelussa. Palvelujen suunnittelu perustuu organisaation strategiseen valintaan ja siinä huomioidaan ympäristö- ja taloudelliset tekijät. Omistajat/luottamushenkilöt, potilas-/asiakasjärjestöjen edustajat ja muut vaikuttajatahot ovat mukana palvelujensuunnittelussa. Väestöllä on mahdollisuus vaikuttaa organisaation palveluvalikoimaan, niin että se on tarkoituksenmukainen huomioiden väestön todelliset terveydelliset ja/tai sosiaaliset tarpeet.
Organisaation tehtävä ja tarjottavat palvelut on määritelty selkeästi. Yhteistyöstä ja työnjaosta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tarjoavien tahojen kanssa on sovittu. Hoito/palvelu on saatavilla maantieteellisesti ja ajallisesti. Palvelujen saatavuutta seurataan ja verrataan muiden vastaavien organisaatioiden tunnuslukuihin. Hoidon/palvelun tarjoamisessa on huomioitu ympäröivän yhteiskunnan kulttuuriset ja elämänkatsomukselliset lähtökohdat. Organisaation talous on vakaalla pohjalla toiminnan jatkuvuuden turvaamiseksi. Talouden kehittymistä seurataan ja tunnuslukuja verrataan muiden vastaavien organisaatioiden tilanteeseen. Organisaation johtamisjärjestelmä on toimiva. Henkilöstön rekrytointi ja osaaminen varmistetaan huomioiden palveluvaatimukset. Tilojen ja laitteiden huolto ja ylläpito sekä uusintaminen on järjestelmällistä. Laatujärjestelmä on vakiinnuttanut paikkansa niin, että jatkuva laadun parantaminen on järjestelmällistä organisaation kaikilla tasoilla.: suunnittelu, vastuutus, dokumentaatio, mittaaminen ja arviointi sekä jatkuva laadun parantaminen. Itsearvioinnit tulee olla tehtynä. Sisäisistä auditoinneista ja johdon katselmuksista tulee olla suunnitelma. 1.3 Riskienhallinta ja turvallisuus on varmistettu Riskienhallinta on koordinoitua. Potilaisiin/asiakkaisiin, henkilöstöön ja taloudenhoitoon liittyvät riskit on kartoitettu/tunnistettu ja toimenpiteet niiden ehkäisemiseksi ja/tai vähentämiseksi on toteutettu. Potilas-/asiakasvahinkoja seurataan suunnitelmallisesti. Onnettomuudet, ei toivotut tapahtumat ja läheltä piti -tilanteet on raportoitu ja tarvittavat parantamistoimenpiteet on toteutettu. Henkilöstön työturvallisuudesta ja työterveydestä on huolehdittu. Tilat ja laitteet täyttävät turvallisuusmääräykset. 1.4 Potilaan/asiakkaan hoidon ja/tai palvelun suorituskyky on varmistettu Henkilöstöllä on asianmukainen ammatillinen pätevyys, taidot ja kokemus. Henkilöstön täydennyskoulutuksesta on huolehdittu ja henkilöstön osaamista ja kehittymistä sekä työhyvinvointia seurataan ja arvioidaan. Innovatiivisuutta ja tutkimustoimintaa tuetaan. Käytössä on asianmukaiset tilat, laitteet ja tarvikkeet. Niiden sopivuutta ja toimivuutta arvioidaan ja kehitetään.
2. PROSESSIN TOIMIVUUS ON VARMISTETTU 2.1 Hoito/palvelu on asiakas-/potilaslähtöistä ja keskeistä. Potilaan/asiakkaan oikeuksia kunnioitetaan huomioiden luottamuksellisuus, tiedon saanti, vastavuoroinen kommunikaatio ja potilaan/ asiakkaan kuulluksi tuleminen sekä valinnan vapaus. Potilas/asiakas on tasavertainen osallistuja omassa hoito /palveluprosessissaan. Potilaiden/asiakkaiden tyytyväisyyttä palveluihin mitataan ja toimintaa kehitetään tulosten pohjalta. Valitukset ja palautteet, muistutukset ja kantelut kirjataan, käsitellään ja tehdään tarvittavat korjaavat toimenpiteet. Menettelyssä syntyvät tallenteet tilastoidaan ja arkistoidaan asianmukaisesti. 2.2 Hoidon/palvelun saatavuus on varmistettu. Hoidon/palvelun odotusaika on hyväksyttävä. Hoitoon pääsyä seurataan ja verrataan muiden vastaavien organisaatioiden tilanteeseen. 2.3 Potilaan/asiakkaan hoito/palvelu toteutetaan pätevästi/ ammatillisesti. Hoito/palvelu perustuu asiakkaan/potilaan yksilöllisten tarpeiden määrittelyyn. Hoito/palvelu toteutetaan vakiintuneilla, hyväksytyillä ja/tai näyttöön perustuvilla hoito-/palvelukäytännöillä (mm. käypähoitosuositukset ja laatusuositukset). Potilaalla/asiakkaalla on mahdollisuus valita erilaisista hoito- /palveluvaihtoehdoista. Laatupoikkeamia seurataan ja niiden pohjalta tehdään tarvittavat korjaavat toimenpiteet. 2.4 Hoito-/palveluprosessin saumaton toteutuminen on turvattu Keskeiset palveluprosessit ja toimintaperiaatteet on määritelty ja palveluprosesseja hallitaan järjestelmällisesti. Prosessien vastuut (omistajat) on määritelty. Palveluprosesseja mitataan, arvioidaan ja kehitetään. Hoitoon/palveluun tulo on suunnitelmallista ja koordinoitua. Hoito/palvelu on suunnitelmallista ja koordinoitua eri asiantuntijoiden, tiimien ja yksiköiden välillä niin, että siitä muodostuu joustava kokonaisuus. Hoidon/palvelun päättyminen on suunnitelmallista ja toteutetaan
yhdessä potilaan kanssa. Hoidon/palvelun jatkuvuus on turvattu. Potilaan/asiakkaan sujuva siirtyminen hoidon/palvelun vaatimaan oikeaan hoitopaikkaan on varmistettu. 3. HOITO/PALVELU ON TEHOKASTA JA VAIKUTTAVAA 3.1 Hoito/palvelu on tehokasta. Hoitoa/palvelua tuotetaan aikaa ja kustannuksia säästävällä tavalla tuloksiin pyrittäessä. Hoito/palvelu tarjotaan yksilöllisesti organisaation linjausten ja käytettävissä olevien resurssien mukaisesti. Resurssien käyttöä ja kohdentamista arvioidaan. 3.2 Hoito/palvelu on vaikuttavaa Hoidon/palvelun suunniteltu lopputulos on nähtävissä ja tulokset mitattavissa. Avainmittareita käytetään palvelujen/hoidon vaikutuksen mittaamiseen.