1 (35) Kuntarakenneselvitys Forssan kaupunki, Humppilan kunta, Jokioisten kunta, Tammelan kunta Sosiaali- ja terveyspalvelut-työryhmän raportti Matti Setälä, kunnanjohtaja, Tammela, pj Juha Heino, yhtymäjohtaja, FSHKY, siht. Marko Järvenpää, kunnanjohtaja, Humppila Jarmo Määttä, kunnanjohtaja, Jokioinen Sami Sulkko, kaupunginjohtaja, Forssa
2 (35) Johdanto Forssan kaupungin sekä Humppilan, Jokioisten ja Tammelan kuntien käynnistämässä kuntarakenneselvityksessä perustettiin useita alatyöryhmiä, joista sosiaali- ja terveyspalvelut työryhmään nimettiin Kunnanjohtaja Matti Setälä, Tammela, pj Yhtymäjohtaja Juha Heino, FSHKY, siht. Kunnanjohtaja Marko Järvenpää, Humppila, Kunnanjohtaja Jarmo Määttä, Jokioinen Kaupunginjohtaja Sami Sulkko Kuntarakenneselvityksen ohjausryhmäryhmän antaman toimeksiannon mukaan ryhmän raportin tulee olla valmis 15.9.2014 mennessä. Lisäksi ohjausryhmä toteaa, että raportissa tulee olla ainakin seuraavat osa alueet - nykytilan kuvaus - mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseksi on löydettävissä - palvelujen organisointitapa ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin - palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen - kolmannen sektorin osuus palvelujen tuottajana - ammattitaitoisen työvoiman saanti myös tulevaisuudessa. Ryhmä on kokoontunut 25.6., 8.8. ja 1.9., jonka jälkeen työstettiin loppuraportti. Raportin rakenne on seuraava: Luvussa 1 kuvataan n perustaminen ja siihen vaikuttaneet syyt Luvussa 2 kuvataan palvelualueittain palvelujen järjestämisen nykytila sekä vastaukset ohjausryhmän asettamiin kysymyksiin Luvussa 3 kuvataan valmisteilla olevan sote-lain keskeisin sisältö sekä arvioidaan sen vaikutuksia seutukunnallisesta näkökulmasta Luvussa 4 kuvataan koulutus - ja tutkimusyhteistyön mahdollisuuksia hyvinvointikuntayhtymän (Hyky), Faktian ja Hämeen ammattikorkeakoulun(hamk) Forssan toimipisteen välillä. Luvussa 5 kuvataan sosiaali- ja terveyspalvelut työryhmän keskeiset havainnot sekä pohditaan, mitä kuntaliitos tarkoittaisi toimintojen organisoinnin näkökulmasta
3 (35) Luku 1 n perustaminen Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä muuttui 13 vuoden toimintavuoden jälkeen Forssan seudun hyvinvointikuntahtymäksi 1.1.2014. Kuntayhtymän jäsenkunnat hyväksyivät yhtäpitävillä päätöksillä perussopimuksen, jolla ne siirsivät kuntien sosiaalitoimen palvelut hyvinvointikuntayhtymän tehtäväksi. Hyvinvointikuntayhtymä järjestää jäsenkuntien kansanterveystyön, ympäristöterveydenhuollon, eläinlääkintähuollon, sosiaalihuollon ja päihdeongelmaisten hoidon palvelut sekä Forssan sairaalan tuottamat erikoissairaanhoitopalvelut. Lisäksi hyvinvointikuntayhtymä hankkii muut tarvittavat erikoissairaanhoidon palvelut. Hyvinvointikuntayhtymän perustaminen oli ollut vireillä jo pitkään, koska kokemukset terveydenhuollon kuntayhtymän toiminnasta olivat hyvät. Seudullinen palvelutuotanto pystyttiin järjestämään kattavasti, palveluiden saatavuus oli hyvä ja kustannukset kansallisessa vertailussa kilpailukykyiset. Valmistelu käynnistyi toden teolla vuoden 2013 syksyllä, jolloin valmisteilla ollut sosiaali- ja terveydenhuollon lakiuudistus edellytti tiettyjä väestöpohjakriteerejä, joiden valossa oli ilmeistä, että ainoastaan terveydenhuoltoon rajoittuvalla palveluiden organisoinnilla ei pystytä jatkossa takaamaan seudullisen palvelutuotannon jatkuvuutta ja toisaalta omaa päätäntävaltaa. Hyvinvointikuntayhtymän perustaminen nähtiin ratkaisuna, koska lainsäädäntövalmistelussa todettiin, että alueellisesti voidaan poiketa lakiin määritetyistä asukaspohjakriteereistä, mikäli seutukunnalla on näyttöä toimivasta sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiosta. Hyvinvointikuntayhtymän perustaminen ja toiminnan käynnistäminen voidaankin kiteyttää kahteen asiaan, jotka ovat väestön sosiaali- ja terveyspalveluiden läheinen saatavuus sekä paikallisen päätöksenteon säilyminen. Perustettavan hyvinvointikuntayhtymän toimintaa valmisteltiin lukuisissa koordinaatioryhmissä, joissa hahmoteltiin toiminnan rakenteita ja palveluiden käytännön organisointia. Taustamateriaalina oli seudulla jo aikaisemmin toteutettu hyvinvointikuntayhtymän perustamiseen liittyvä selvitys, jossa oli mm. suunniteltu perustettavien palvelualueiden rakennetta ja toiminnan yleistä organisointia. Toiminta päätettiin järjestää kuudelle palvelualueelle, jotka ovat aikuissosiaalityön, erikoissairaanhoidon, mielenterveys- ja päihdepalveluiden, perhepalveluiden, perusterveydenhuollon ja vanhuspalveluiden palvelualueet. Toimintaa tukevat palvelut organisoitiin tukipalveluiden palvelualueelle, jossa toimivat tekniset palvelut ja materiaalihallinto. Yhtymähallinto vastaa lisäksi mm. henkilöstöhallintoon, taloushallintoon ja tietohallintoon liittyvien palveluiden tuottamisesta palvelualueiden toiminnan tueksi. Toimintaympäristöön ja strategiaan liittyviä näkökulmia Hyvinvointikuntayhtymän strategian laatiminen on aloitettu vuoden 2014 syksyllä, jolloin toteutetaan sidosryhmien kuuluminen, toimintaympäristön analyysi ja henkilöstön osallistaminen. Strategian kiteyttäminen lopulliseen muotoonsa tapahtuu vuoden 2015 keväällä, joten vuoden 2016 suunnittelu toteutetaan uuden strategian mukaisesti. Tällä hetkellä hyvinvointikuntayhtymä soveltaa terveydenhuollon kuntayhtymän strategiaa, johon on lisätty soveltuvin osin omistajakuntien sosiaalihuollon strategiset tavoitteet. n perustehtävänä on sen toiminta-alueen asukkaiden ja ympäristön terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin/toimintakyvyn edistäminen ja sairauksien ja sosiaalisten ongelmien hoito, tutkimus ja kuntoutus joko palvelut itse tuottamalla tai niitä ostamalla.
4 (35) Toimintaa ohjaavat seuraavat periaatteet: - Palveluissa kuntalaiset ovat tasa-arvoisia - Työn laatua kehitetään asiakaslähtöisesti ja sitä arvioidaan jatkuvasti - Toiminta vastaa väestön todellisia sosiaalisia ja terveydellisiä tarpeita - Organisaatiossa luodaan puitteet henkilöstön suoriutumiselle - Henkilöstöpolitiikka on oikeudenmukaista - Vaitiolovelvollisuus on toiminnan kulmakivi - Työyhteisöjen toiminta perustuu avoimeen vuorovaikutukseen ja aitoon yhteiseen työhön tavoitteena on toimia omalla toimialueellaan laadukkaana ja tehokkaana sosiaali- ja terveyspalveluiden toteuttajana ja edelläkävijä sekä maakunnallisesti joustavana erikoissairaanhoidon tuottajana. Kuntayhtymällä on Forssan seudulla johtava ja koordinoiva rooli ympäristön ja väestön sosiaalisen hyvinvoinnin edistäjänä, ja se käyttää sille annetut resurssit kansalaisten hyvinvoinnin kannalta vaikuttavasti. Palvelut tuotetaan lakisääteisissä määräajoissa laadukkaasti, tasavertaisesti ja kustannustehokkaasti. Keskeiset menestystekijöitä tavoitteiden saavuttamiseksi ovat terveyden ja sosiaalisen turvallisuuden huomioiminen kaikessa poliittisessa päätöksenteossa, terveellinen ja turvallinen ympäristö, terveys- ja sosiaalierojen kaventaminen ja syrjäytymisen ehkäisy, mielenterveyden edistäminen ja sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kehittäminen väestön tarpeisiin perustuen. Toiminnan painopisteet määrittyvät hyvin pitkälti aikaisempien vuosien kokemusten perusteella. Keskeistä on pystyä hoitamaan lasten ja nuorten psykososiaaliset ongelmat sekä lastensuojelun tarpeet mahdollisimman pitkälle avohoitopainotteisesti ja siten, että raskaimmilta toimenpiteiltä vältyttäisiin vähentää ja estää päihde- ja mielenterveysongelmien syntymistä sekä rationalisoida niiden hoitoa ja kuntoutusta huolehtia kroonisista kansansairauksista ja erityisesti pitkäaikaissairaanhoidosta terveyshyötymallin mukaisesti pyrkiä vaikuttamaan pitkäaikaistyöttömyyden torjumiseksi sekä aktivoida pitkäaikaistyöttömiä parantaa ja kehittää vanhustenhuoltoa ja vähentää laitosmaisuutta sekä edistää kansalaisten arjessa pärjäämistä. Toiminnan taloudelliset reunaehdot Omistajakuntien taloudellinen tilanne on tulevina vuosina uhkaavasti heikentymässä mm. valtionosuusjärjestelmäuudistuksen myötä, joten hyvinvointikuntayhtymän tulee pystyä vastaavalla tavalla mukautumaan ja sopeuttamaan toimintojaan sekä pitämään kustannuskehityksensä hyväksyttävällä tasolla. Sopeutuminen kuntatalouden muutoksiin merkitsee myös sitä, että palveluiden tarjoomaa ja henkilöstömitoituksia tarkastellaan kriittisesti, sillä sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio tarjoaa monissa palveluissa mahdollisuuksia purkaa päällekkäisyyksiä ja osaoptimointia. Tavoitteena on, että hyvinvointikuntayhtymän kuntakohtaiset ikä- ja tarvevakioidut nettokustannukset pysyvät alle maan keskiarvon.
5 (35) Luku 2 Palveluiden nykytila palvelualueittain sekä vastaukset ohjausryhmän asettamiin kysymyksiin Kuvio 1. n organisaatiokaavio 2.1 Aikuissosiaalityön palvelualue Nykytilan kuvaus Aikuissosiaalityön palvelualueeseen kuuluvat aikuissosiaalityön palvelut (aikuisten sosiaalityö, etuuskäsittely, toimeentulotuki, kuntouttava työtoiminta, työvoiman palvelukeskus), vammaispalvelut (kehitysvammahuolto + muut vammaispalvelut) sekä rikos- ja riita-asioiden sovittelu, talous- ja velkaneuvonta ja terveydenhuollon sosiaalityö. Jokaisessa viidessä kunnassa on sosiaalitoimisto, jossa palvelut tuotetaan pääsääntöisesti lähipalveluna. Aikuissosiaalityössä viranhaltijat liikkuvat toimipisteiden välillä, eivät niinkään asiakkaat. Lomien ajan mm. kirjallisten hakemusten käsittely on keskitetty, mutta silloinkin pyritään ajanvaraukset hoitamana lähipalveluna. Vammaispalveluissa hakemusten käsittely on keskitetty kahdelle työntekijälle, joista toisen toimipiste on nyt Forssassa ja toisen Humppilassa. Jatkossa on tarkoitus löytää molemmille viranhaltijoille työtilat Forssasta. Kehitysvammahuollossa omat asumisyksiköt ovat tällä hetkellä Forssassa (Niittyvilla 14 tehostetun asumisen paikkaa + aikuisten tilapäishoitopaikka + 1 lasten tilapäishoitopaikka sekä kerrostalolla 14 ohjatun asumisen paikkaa) Tammelassa (Ruiskodissa 8 ohjatun asumisen paikkaa ja 4 tuetun asumisen paikkaa) ja Ypäjällä Lukkarissa (8 ohjatun asumisen paikkaa + 2 tuetun
6 (35) asumisen paikkaa). Vammaispalvelujen tulosyksikössä ostetaan tällä hetkellä tilapäisen tai pitkäaikaisen asumisen palveluja tällä hetkellä Forssan, Tammelan, Jokioisten ja Humppilan asiakkaille (yhteensä asiakkaita 37). Rikos- ja riita-asioiden sovittelu on keskitetty palvelu ja kuntayhtymän hallinnoima toimisto koordinoi myös Riihimäen ja Hämeenlinnan sovittelutoiminnan. Talous- ja velkaneuvonnan palvelut ovat keskitetysti hoidettu Forssan kaupungintalolta. Terveydenhuollon sosiaalityön palvelut on keskitetty sairaalan tiloihin lähelle osastoja. Palvelujen organisointitavat ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin Aikuissosiaalityön palvelut organisoidaan ja järjestetään kuntayhtymän toimesta, mutta monilta osin palveluilla on rajapintoja kunnan organisoimien palvelujen kanssa. Työllistämistä edistävissä palveluissa tarvitaan hyvinkin tiivistä yhteistyötä kuntien työllistämistoiminnan kanssa mm. yli 500 päivää työttömänä olevien palvelujen kehittämisessä. Palvelujen organisointi ja kehittäminen tulee olla siis puolin ja toisin läpinäkyvää, avointa ja yhteistyössä tapahtuvaa. Asiakkaat ohjautuvat työllistämistoimenpiteisiin kuntiin sosiaalityöntekijöiden tai työnsuunnittelijoiden kautta ja kunta taas järjestää tarvittavat palvelut. Sosiaalityöllä on myös tärkeä rajapinta kunnan järjestämän varhaiskasvatuksen, koulu- ja vapaa-aikapalvelujen kanssa. Vammaispalveluilla on ollut tärkeä yhteistyö palvelujen järjestämisessä mm. kuntien teknisen toimien ja terveydenhuollon toimijoiden kanssa. Esimerkiksi asunnonmuutostöissä tarvitaan terveydenhuollon, sosiaalityön ja teknisen toimen asiantuntemusta. Tarvittavat muutostyöt on myös usein hoidettu teknisen toimen toimesta. Päivätoimintapalveluissa on tarvittu yhteistä organisointia mm. ruokapalvelujen ja kuljetusten järjestämisessä. Kunnan ja kuntayhtymän palvelujen joustava ja saumaton yhteistyö asiakkaiden tarpeiden näkökulmasta tulisi säilyttää, jotta päällekkäisiltä toiminnoilta vältyttäisiin jatkossakin. Palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen Aikuissosiaalityön palvelut on tarkoitus järjestää jatkossakin lähipalveluna. Sosiaalityöntekijät ja osassa kunnissa työnsuunnittelijat tekevät läheistä yhteistyötä kuntien työpajojen ja työllistämistoiminnan kanssa. Aktivointisuunnitelmien tekeminen ja kuntouttavan työtoiminnan paikkojen järjestäminen on keskeinen yhteistyön muoto. Osa aktivointisuunnitelmista tehdään kunnissa (työvoiman palvelukeskuksen palveluna) ja osa tehdään keskitetysti Hämeen TE-toimiston Forssan toimipisteen tiloissa. Aikuissosiaalityö (neuvonta, ohjaus, toimeentulotuen käsittely, asiakassuunnitelmien tekeminen, työllistämistä edistävä toimet) tulee olla asiakkaan nopeasti saavutettavissa, jotta asiat saadaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa hoidettua. Kaikki asiakkaat eivät kykene asioimaan kirjallisesti esim. toimeentulotukea hakiessaan, vaan asioivat ajanvarauksella. Osalla on myös pitkäaikainen kuukausittainen asiakkuus, jolloin on kohtuullista, että palvelu on järjestetty lähipalveluna. Vammaispalveluissa hakemusten keskitetty käsittely sopii hyvin palvelujen luonteeseen, koska palveluja ei haeta kuukausittain vaan päätökset tehdään pidemmälle ajalle. Kehitysvammahuollossa tarvitaan kaikki nykyiset asumispalveluyksiköt, koska lähivuosien aikana asumispalvelupaikkoja tarvitaan lisää noin yhden asumisyksikön verran. Kehitysvammahuollon asumispalveluja ostetaan jo nyt Forssan, Tammelan, Jokioisten ja Humppilan asukkaille. Ypäjä on toistaiseksi pystynyt myymään asumispalvelujaan muille, eikä ole tarvinnut ostopalveluja. Päivätoiminnan osalta on selvitetty Tammelan ja Humppilan päivätoimintapalvelujen keskittämistä, mutta selvitys on vielä kesken. Toiminnallisesti voisi olla järkevää yhdistää kahden pienen yksikön toiminta, koska lähivuosien aikana ei
7 (35) ole tiedossa asiakaskuntaan kasvua päivätoiminnan osalta kummassakaan kunnassa. Jos päivätoimintayksikkö olisi esim. Jokioisilla, myös siellä päivätoimintaa tarvitsevat saisivat palvelunsa samasta yksiköstä. Tällä hetkellä Jokioinen ostaa palveluja mm. Ypäjältä yhdelle asiakkaalle, koska heillä ei ole omaa yksikköä. Mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseen Aikuissosiaalityön palvelut ovat jo nyt helposti saatavissa ja saavutettavissa. Palvelut ovat myös kustannustehokkaita, koska resurssit ovat niukat koko ajan kasvavaan palvelutarpeeseen (työttömyyden kasvaessa, myös aikuissosiaalityön palvelutarve lisääntyy). Palvelujen tuottavuutta voidaan parantaa panostamalla entistä enemmän työllisyyttä edistäviin palveluihin. Vammaispalveluissa myös saatavuus ja saavutettavuus ovat kohtuullisen hyvät. Tällä hetkellä palveluissa on jonoa jonkun verran ja resurssijakoa tarkistetaan syksyllä palvelualueen sisällä vammaispalvelujen ja aikuissosiaalityön välillä. Palvelujen kustannustehokkuutta voitaisiin parantaa vähentämällä kalliiden erityishoitojaksojen ostamista mm. Etevalta. Tämä edellyttäisi kehitysvammaneuvolan palvelujen kehittämistä kuntayhtymän palveluvalikkoon. Samalla rahalla saataisiin näin hoidettua useampi asiakas pitkällä tähtäimellä. Palvelujen tuottavuus on kehitysvammahuollon asumispalveluissa jo nyt hyvä, ensisijaisesti käytetään oman kuntayhtymän palveluja ja ostopalveluja käytetään vasta, kun palvelua ei voida muulla tavoin järjestää. Päivätoiminnan osalta keskittäminen (Humppilan ja Tammelan osalta) voisi parantaa tuottavuutta, koska asiakasmäärät työntekijää kohti ovat pienet. Kolmannen sektorin ja yksityissektorin osuus palvelujen tuottajana Yksityisen sektorin palveluja tarvitaan jatkossakin asumispalvelujen järjestämisessä. Kehitysvammahuollossa asiakkaiden tarpeet ovat niin moninaiset ja erityisosaamista vaativia, että kaikkia asiakasryhmiä varten ei ole jatkossakaan taloudellista tai edes mahdollista järjestää palveluja itse. Kolmannen sektorin palveluja voidaan hyödyntää entistä enemmän mm. työkokeilupaikkojen järjestämisessä. Yhteistyötä kolmannen sektorin ja yksityissektorin kanssa on tehty, mutta paikkoja tarvitaan edelleen lisää, jotta työttömyyslukuihin voidaan palvelujemme kautta vaikuttaa. Ammattitaitoisen työvoiman saatavuuden turvaaminen Tämä on suuri haaste niin hoitotyössä kuin sosiaalityössäkin. Oppilaitosten kanssa tulisi tehdä tiivistä yhteistyötä mm. harjoittelijoiden ottamisessa. Kuntayhtymän mainetta työnantajana tulisi pitää esillä erilaisilla messuilla ja muissa tapahtumissa, joissa liikkuu opiskelijoita tai jo alalla olevia. Myös oppisopimusopiskelijoiden ottaminen osaltaan tuottaa potentiaalisia työntekijöitä alueelle. Myös palkkatason tulee olla kilpailukykyinen ja asumisalueiden tulee olla houkuttelevia.
8 (35) 2.2 Erikoissairaanhoidon palvelualue Nykytilan kuvaus on jaettu kuuteen palvelualueeseen, joista erikoissairaanhoito on yksi. Erikoissairaanhoidon palvelualueen tehtävä on tuottaa tai hankkia ostopalveluina kuntalaisille heidän tarvitsemansa erikoissairaanhoidonpalvelut. Erikoissairaanhoidon merkittävin toiminta-alue on erikoislääkäreiden johtamat eri erikoisalojen poliklinikat, joita on tällä hetkellä 20 erikoispoliklinikkaa. Erikoissairaanhoito vastaa näiden lisäksi kuntayhtymän ympärivuorokautisesta päivystyksestä sekä perusterveydenhuollon ilta- ja viikonlopunpäivystyksistä. Myös hammaslääkäripäivystys sijoittuu sairaalan poliklinikan tiloihin. Poliklinikkatoiminnan lisäksi erikoissairaanhoidossa on kolme vuodeosastoa. Kirurginen yksikkö koostuu 32 ja 6 päiväkirurgisesta sairaansijasta. Sisätautipotilaat hoidetaan kahdella vuodeosastolla, toisella osastolla on 4-paikkainen valvontayksikkö ja toisessa 6-paikkainen dialyysiyksikkö. Erikoissairaanhoidossa on lisäksi endoskopiayksikkö, jossa tehdään kaikki vatsaontelo- ja suolistotähystykset, noin 1200 toimenpidettä vuodessa. Uusimpana toimintamuotona aloitettiin vuonna 2007 avosairaala, joka on saanut kovasti kiitosta toiminnastaan. Avosairaalan ideana on, että erikoissairaanhoitoa viedään potilaan kotiin tai hoitolaitokseen ja voitu välttää potilaan sairaalan sisäänkirjoittamiselta. Merkittävä osa potilaiden suonensisäisistä antibioottihoidoista ja nesteytyksistä on voitu toteuttaa muualla kuin sairaalan vuodeosastoilla. Erikoissairaanhoidossa toimii lisäksi radiologian yksikkö, johon on tämän vuoden aikana saatu täytettyä kolme erikoislääkärin vakanssia 80 %:sti. Erikoissairaanhoidon palvelualueeseen kuuluu myös laboratorio, välinehuolto ja lääkehuolto, jotka huolehtivat koko kuntayhtymän tarvitsemista ko. palveluista. Leikkaus- ja anestesiayksikkö huolehtii kuntayhtymän tarvitsemat leikkaussalitoimenpiteistä. Leikkaus- ja anestesiatoimenpiteitä tehdään n. 1700 vuodessa. Näistä yli 60 % on päiväkirurgisia toimenpiteitä. Nordic Health Group teki 2008 selvityksen leikkaussalien tehokkuuksista, jolloin Forssan leikkaustoiminta todettiin Kanta-Hämeen tehokkaimmaksi. Lääkärin vakansseja erikoissairaanhoidossa on 25. Tämän lisäksi meillä käy 13 eri erikoisalan lääkäriä pitämässä vastaanottoja. Osa toimii itsenäisinä ammatinharjoittajina ja muut tulevat yhteistyösopimusten perusteella TAYSista, TYKSistä tai Kanta- Hämeen keskussairaalasta. Palveluverkon organisointitavat ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin Uudessa SOTE-lainsäädännössä erikoissairaanhoidon palvelualueen tilanne on vielä epäselvä. Terveydenhuoltolaissa kuten myös SOTE-lainsäädännössä korostetaan lähipalvelujen merkitystä. Forssan sairaalalla on näyttöä siitä, että palvelut on voitu
9 (35) järjestää tehokkaasti ja alle maan keskiarvon, kun kustannukset on tarvevakioitu. THL:n vuosittaisissa vertailututkimuksissa on kuntayhtymän erikoissairaanhoito ollut parhaimpien joukossa, viimeisessä julkaistussa tilastossa vuodelta 2012 Forssan sairaala on neljänneksi tehokkain yksikkö pienten sairaaloiden ryhmässä. Mikäli nykyiset erikoissairaanhoidon tuottamat palvelut lakkautettaisiin ja palvelut hankittaisiin keskussairaalasta, ei tämä onnistuisi ilman, että keskussairaalan resursseja merkittävästi lisättäisiin. On selvää, että kun Forssan sairaalassa on hyvät tilat, uudet laitteet, hyvin osaava ja motivoitunut henkilökunta, niin palveluja ei kannata siirtää tai hakea muualta. Erikoissairaanhoidon rooli on myös jossakin määrin muuttunut, kun perusterveydenhuollon vuodeosastot lakkautettiin vuonna 2011. Forssan sairaala on tällä hetkellä ainoa paikka alueella, missä akuuttia vuodeosastohoitoa voidaan antaa. Nykyisten avopoliklinikoiden laajuus ja toiminta tulee jatkossa turvata. Keskussairaala ja yliopistollinen keskussairaala voidaan nähdä myös resurssikeskuksina, joiden tulee huolehtia siitä, että erikoislääkäripalveluja on myös periferiassa saatavissa. Itsenäiset ammatinharjoittajat voivat toimia tulevaisuudessa enintään täydentävinä palveluntuottajina. Myös jatkossa on tärkeätä, että paikalliset olosuhteet tuntevat eri erikoisalojen ylilääkärit voivat parhaiten suunnitella ja toteuttaa riittävän tehokkaat erikoissairaanhoidon toiminnat. Palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen Erikoissairaanhoidon ja kuntayhtymän todellinen haaste on pieni väestöpohja, noin 35000 asukasta. Avopalveluiden määrää ja laajuutta voidaan säätää väestöpohjan mukaan. Vuodeosastotoiminnan osalta ongelmana tulee jatkossa pikemmin olemaan sairaansijojen vähäisyys, kun vanhusväestö voimakkaasti lisääntyy ja Forssan sairaala on ainoa akuuttisairaanhoidon paikka alueella. Väestöpohjan pienuus tulee ensimmäiseksi näkymään leikkaustoiminnassa. Nykyisellä väestöpohjalla on vaikeata ylläpitää nykyistä leikkaustoiminnan laajuutta ja tehokkuutta. Muutokset näkyvät siinä, että leikkausjonot ovat häviämässä. Mikäli jonoja ei ole, on hyvin vaikeata suunnitella leikkaukset niin, että leikkaustoiminnassa saavutettaisiin tasainen kuormitus ja tehokkuus. Tämän takia on ehdottoman tärkeää, että väestöpohjaa pystyttäisiin laajentamaan ja ensiarvoisen tärkeätä olisi, että myös Somero, Urjala ja Loimaa voisivat hankkia palvelut täältä. Uusi päivystysasetus astuu voimaan vuoden 2015 alusta. Myös tämä tulee asettamaan toimintaamme haasteita. Merkittävin muutos tulee psykiatrian puolelle. Sairaalassa ei voida jatkossa hoitaa potilaita tahdosta riippumatta. Somaattisella puolella yksiköiden, joissa tehdään virka-aikana päiväkirurgiaa ja lyhytkirurgiaa, tulee huolehtia riittävästä kirurgisesta takapäivystyksestä. Tämä tarkoittaa sitä, että laillistetun lääkärin tulee saada välitön yhteys kirurgian erikoislääkärin, jonka on tarvittaessa voitava tulla paikalle nopeasti. Tällä hetkellä erikoissairaanhoidossa on yksi senioritakapäivystäjä ja ensi vuoden alussa joudutaan huolehtimaan siitä, että mikäli muu kuin kirurgi takapäivystää, niin toisena takapäivystäjänä tulee olla kirurgi tai mahdollisesti anestesiologi. Lisäksi asetus edellyttää, että käyttöön otetaan triage, jolla hoitoon hakeutuvat potilaat laitetaan kiireellisyysjärjestykseen ja tavoitteena on, että vain todellisia päivystyspotilaita hoidettaisiin.
10 (35) Päivystyksen ylläpitäminen on tärkeätä, koska päivystyspalveluja tarvitsevat yhä enemmän vanhukset ja myös lapset. Alueella sijaitsee lisäksi useita vanhusten hoitolaitoksia, jotka myös tarvitsevat päivystyspalveluja vuorokauden ympäri. Myös sairaalassa osastoilla hoidossa olevat potilaat tarvitsevat tietenkin päivystyspalveluja ympäri vuorokauden. Päivystys on ollut useamman vuoden ulkoistettu yksityiselle palveluiden tuottajalle. Sairaalan nykyisillä resursseilla ei päivystyspalveluja pystytä siirtämään omaksi toiminnaksi. Tämä edellyttäisi 5-6 uuden vakanssin perustamista puhumattakaan siitä, että näitä onnistuttaisiin saada täytettyä. Yhteistyön lisääminen Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kanssa myös päivystyksessä mahdollistaisi päivystyksen ylläpitämisen ja alentaisi kustannuksia. Jatkossa tulee tarkastella mahdollisuuksia voiko Kanta-Hämeen päivystysyksikkö myös huolehtia Forssan sairaalan päivystystarpeesta siten että sieltä tulee lääkäri sairaalaan päivystämään. Järjestelyllä voitaisiin saavuttaa merkittäviä kustannussäästöjä. Leikkaustoiminnan osalta on vaatimukset raskaan kirurgian keskittämisestä keskussairaalaan kasvanut perusteena laadun ja potilasturvallisuuden lisääminen. Forssan sairaalassa tehdään noin 180 tekonivelleikkausta vuodessa kun katsotaan, että tietotaidon ylläpito edellyttää 200 leikkausta. Mikäli leikkaukset keskitetään, on aivan selvää, että ortopedit eivät tule viihtymään sairaalassamme ja hakeutuvat pois. Kustannustehokkuuden kannalta tällä on suuri merkitys ja mukaan tulee vielä lumipalloefekti eli se vaikuttaa koko sairaalan toimintaan ja tehokkuuteen. Avosairaalatoiminta on jo nyt osoittautunut hyväksi vaihtoehdoksi sille, että potilas voidaan hoitaa myös sairauksien akuutissa vaiheessa palvelulaitoksissa eikä tarvitse aina siirtää sairaalaan. Avosairaalan sairaanhoitaja käy arvioimassa tilanteen ja yhdessä lääkärin kanssa toteuttaa hoidon vanhuksen hoitopaikassa. Toimintaa tulee laajentaa ja tehostaa mm. niin, että käytetään tehokkaammin hyväksi laitoksissa jo olevien sairaanhoitajien osaamista tarvittaessa lisäkoulutuksella. Avosairaalan tehottomuutta aiheuttaa se, että toiminta kattaa koko kuntayhtymän alueen, jolloin etäisyydet ovat suuria ja tehottomuutta tulee kun siirrytään paikasta toiseen etenkin, kun hoitoja voidaan antaa jopa kolme kertaa päivässä. Tällöin on järkevämpää, että hoito voidaan aloittaa avosairaalan toimesta ja jatko tapahtuu paikallisin voimin. Yhteenvetona voidaan todeta, että erikoissairaanhoidon voimakas panostus laajaan avopalveluverkkoon on onnistunut ja tulee ehdottomasti pyrkiä säilyttämään. Vuodeosastokapasiteetti tulee riittämään, mikäli pystymme riittävän hyvin viemään palveluja potilaan kotiin ja hoitolaitoksiin. Leikkaussalitoiminta on ongelmallinen pienen väestöpohjan takia ja toisaalta raskaan kirurgian keskittämispaineista. Mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseen Odotusajat ensimmäiselle käynnille avopoliklinikoille ovat lyhyet ja vaihtelevat muutamasta viikosta kuuteen, kahdeksaan viikkoon, riippuen erikoisalasta. Myös jonotusajat todetun sairauden hoitotoimenpiteisiin ovat lyhyet, ortopediassakin jo alle neljä kuukautta. Kustannustehokkuutta voidaan vielä parantaa kehittämällä hoitoketjut joustavimmiksi ja nopeammiksi aina perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoidon toimenpiteisiin ja lyhentää läpimenoaikoja. Leikkaustoiminta edellyttää leikkausmäärien tarkkaa seurantaa ja potilasmääriä on pyrittävä lisäämään. Tämä voisi onnistua lisäämällä väestöpohjaa, etenkin yhteistyön
11 (35) lisääminen Someron, Loiman ja Urjalan kanssa tai leikkausjonot voisivat olla yhteisiä Kanta-Hämeen keskussairaalan kanssa ja potilaat leikattaisiin siinä yksikössä, missä on tilaa ja huomioiden potilaan riskitekijät. Myös leikkauspotilaiden läpimenoaikoja leikkaussalissa on mahdollista tehostaa. Yhteenvetona voidaan todeta, että vain riittävän iso väestöpohja luo riittävät edellytykset tehokkuuden parantamiseen. Tämän lisäksi hoitoketjut tulee olla kunnossa, potilaat tulee hoitaa oikea-aikaisesti, oikeassa paikassa. Kolmannen sektorin ja yksityissektorin osuus palvelujen tuottajana Vastuu palveluiden tuottamisesta tulee ilman muuta olla julkisella sektorilla. Yksityissektori voi olla vain täydentävä ja lähinnä olla mukana tasaamassa tilapäisiä ruuhkahuippuja. Ammattitaitoisen työvoiman saatavuuden turvaaminen 2.3 Perhepalveluiden palvelualue Nykytilan kuvaus Erikoissairaanhoidossa tällä hetkellä työvoiman saatavuus on hyvä ja virat käytännössä täytetty. Hankalin erikoisala on ollut radiologia, jossa virat on nyt saatu täytettyä vuoden alusta. Neurologiassa palvelut hankitaan yksityisiltä ammatinharjoittajilta ja lähitulevaisuudessa tähän ei muutosta saada. Myös naistentaudeilla on hankaluuksia rekrytoinnissa, ala on naisistunut ja on selvästi nähtävissä, että nuoret naiset eivät hakeudu sairaalatöihin. Virkaan hakeutumiseen vaikuttavat myös puolison työnsaanti ja alueen yleinen vetovoimaisuus. Hoitajapuolella vapautuneisiin vakansseihin on saatu hyvin hakijoita, mutta lyhytaikaisiin sijaisuuksiin on selvästi hankaluuksia. Rekrytoinnista ja henkilökunnan pysyvyydestä tulee huolehtia kannustavalla henkilöstöpolitiikalla. Erikoislääkärille on luotava mahdollisuus kehittää omaa erikoisosaamistaan ja sairaalan ilmapiirin tulee yleensäkin olla salliva ja luova. Etenkin hoitohenkilökunnan osalta tulee eri elämäntilanteet huomioida ja tarjota mahdollisuus ajan hallintaan mm. joustoilla ja työajoilla. Perhepalveluissa toimii laaja-alainen ammattilaisten joukko seudun perheiden hyvinvoinnin edistämiseksi ja ongelmien ehkäisemiseksi sekä niissä tukemiseksi. Perhepalveluihin on haluttu koota mahdollisimman kattavasti sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluita, joita lapsiperheet tarvitsevat erilaisissa elämäntilanteissaan. Palvelualueella toimii lastensuojelu ja lastenvalvojat, perheneuvola ja oppilashuolto sekä neuvolat ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto. Osa palveluista on siirtynyt palvelualueelle kunnista ja osa FSTKY:stä. Pääosin palvelut tarjotaan kuntalaisille lähipalveluina samoissa toimipisteissä kuin aikaisemminkin. Lastenvalvojien palvelut on keskitetty Forssaan. Tällä hetkellä arki perhepalveluissa on saatu pääosin uudessa kokoonpanossa toimimaan. Tavoitteena on kehittää palvelualueen omia palveluprosesseja ja kuntayhtymän sisäistä yhteistyötä sekä lisätä seudullista yhteistyötä mahdollistamaan toiminnallisesti ja taloudellisesti tehokkaat sekä asiakaslähtöisesti oikea-aikaiset, kattavat ja laadukkaat palvelut. Palvelutarjonta kattaa tällä hetkellä kysynnän, lapset ja per-
12 (35) heet pääsevät kohtuullisessa ajassa palveluiden piiriin. Lastensuojelussa määräaikojen täyttäminen on haasteellista työntekijäresurssien puutteen vuoksi. Lastensuojelun sosiaalityöntekijöistä, kuten yleensäkin sosiaalityöntekijöistä on valtakunnallisesti pulaa. Sosiaalipäivystys järjestetään yhteistyössä Kanta-Hämeen kuntien kanssa ja sitä ollaan laajentamassa kattamaan 24/7 periaatteella virka-ajan ulkopuolisen sosiaalipäivystyksen. Palvelujen organisointitavat ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin Sosiaalipalveluiden siirryttyä kuntayhtymän järjestettäviksi kuntien järjestettäväksi jäi edelleen lapsiperheitä koskevat sivistystoimen palvelut, opetus ja varhaiskasvatus, nuorisotoimi, vapaa-aikatoimi, liikuntatoimi muun muassa ja joihinkin kuntiin osa oppilashuoltoa. Yhteistyö ja palveluiden koordinointi kuntien omien palveluprosessien ja kuntayhtymän palveluiden kesken on tärkeää. Toimimme samojen asiakasperheiden kanssa. Palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen Palvelut on tällä hetkellä järjestetty mahdollisuuksien mukaan lähipalveluina, suuria muutoksia ei ole tullut. Perheneuvolan palvelut sijaitsevat Forssassa kuten aiemminkin. Oppilashuollon, neuvoloiden ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon palvelut tarjotaan kunnissa, samoin perheohjaajat työskentelevät kunnissa. Lasten suojelun sosiaalityöntekijöiden toimipisteet ovat Forssassa, mutta palvelu jalkautuu kotikuntiin. Lähipalvelujen turvaaminen tulevaisuudessa vaatii sellaisen organisaatiorakenteen, jossa palveluita ja työntekijöitä ei viedä/keskitetä niin kauas kuntalaisista, ettei palveluita ole enää mahdollista tarjota paikallisella tasolla. Lähipalvelujen karsiminen pakottaa osan kuntalaisista muuttamaan palveluiden perässä pois kotikunnistaan. Palveluiden tulee olla saavutettavissa suhteellisen helposti. Mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseen Hallittavissa olevan kokoisessa organisaatiossa on mahdollista tehdä joustavia ja yksilöllisiä ratkaisuja palveluiden järjestämiseksi seutukunnalle. Kustannustehokkaiden palveluiden kehittämisessä on hyvä olla erilaisia vaihtoehtoja arvioitavaksi ja valittavaksi. On palveluita (esim. osa lasten sijoituspaikoista huostaanottotilanteissa), joiden järjestäminen omana palvelutuotantona on edullisempaa ja on palveluita joiden käyttö on taajuudeltaan sen kaltaista (esim. adoptioneuvonta), ettei ole järkevää tuottaa sitä itse vaan hankkia se tarvittaessa ostopalveluna. Mitä kauempana päätöksenteko sijaitsee palveluiden käyttäjistä, sen vaikeampaa on hahmottaa ihmisten hyvinvoinnin kokonaisvaltaisuus ja asiakkaiden arkielämän ehdot. Yhteistyö ja päällekkäisyyksien poistaminen lisäävät tuottavuutta, kun samoja asioita ei tehdä moneen kertaan eri palveluissa. Kustannusten nousun hillitsemisessä keskeistä on lisätä entistä enemmän ehkäiseviä ja varhaisia palveluita, joiden kustannukset ovat kohtuullisia ja jotka estävät ongelmien kasvamista ja kasautumista. Työn organisoinnin mahdollisuuksia on hyvä kartoittaa etenkin nyt, kun Hyvinvointikuntayhtymässä on laajentumisen myötä kohtuullisen kattava henkilöstöresurssi. Soveltuvin osin kannattaa suunnitella ja kehittää myös kuntayhtymää laajempia seudullisia palvelukokonaisuuksia, kuten sosiaalipäivystys.
13 (35) Kolmannen sektorin ja yksityissektorin osuus palvelujen tuottajana Kolmas sektori vastaa yhä enenevässä määrin julkisia palveluita täydentävistä ja lisäävistä palveluista. Kolmannen sektorin organisaatiot ovat usein kevyempiä ja siten sekä joustavampia vastaamaan palvelutarpeiden muutoksiin että keskittymään tiettyihin palveluihin. Kolmannen sektorin panos sekä ostopalveluiden että suoraan kuntalaisille suunnattujen palveluiden tuottamisessa tullee kasvamaan tulevaisuudessakin. On paljon sellaisia tukipalveluita, joita ei julkisin resurssein ole mielekästä järjestää niiden satunnaisen tarpeen tai erilaisen funktion vuoksi (esimerkiksi järjestöjen edunvalvonta tai MLL:n lastenhoitopalvelu). Yksityissektori tuottaa samankaltaisia palveluita kuntayhtymän kanssa mahdollistaen kuntayhtymän palveluiden järjestämisen ostopalveluina. Oleellista on arvioida palvelujen tarpeen määrä, sen tuottamisen kustannukset ja hinnat ostopalveluina verrattuna omaan tuottamiseen ja sen mahdollisuuteen. Palvelun laadun tulee olla olennainen kriteeri. Perhepalvelualueella on tarkoitus kartoittaa myös vapaaehtoistyön järjestämisen mahdollisuudet ja merkitys. Meitin mallista on tarkoituksena luoda vankka monista toimijoista koostuva julkisiin palveluihin, yksityissektoriin, kolmanteen sektoriin sekä yhteisöllisyyteen ja osallisuuteen perustuva kuntayhtymän alueen kuntalaisten hyvinvointiin ja elämänlaatuun vaikuttava kokonaisuus. Ammattitaitoisen työvoiman saatavuuden turvaaminen Palvelualueen yksiköissä on suuria eroja työvoiman saatavuudessa. On tärkeää luoda työskentelylle sellaiset puitteet, että työntekijät kokevat työskentelyn turvalliseksi, saavat arvostusta ja sitoutuvat yhteisiin päämääriin. Työpaikan imagolla ja ilmapiirillä on oltava tulevaisuudessakin vetovoimaa uusien työntekijöiden rekrytoimisen turvaamiseksi. Yhteistyötä oppilaitosten kanssa kannattaa tehostaa. Työpaikan julkisuuskuvaan kannattaa panostaa, esimerkiksi positiivisen tiedottamisen kautta. Työntekijöiden joustava liikkuvuus yksiköistä tai palvelualueelta toiselle on joidenkin ammattiryhmien kesken mahdollista ja sen hyödyntämistä voisi lisätäkin. Tällä voidaan ehkäistä sijaisten käyttötarvetta tai madaltaa kiirehuippuja. 2.4 Perusterveydenhuollon palvelualue Nykytilan kuvaus Palvelualue tuottaa hyvinvointikuntayhtymän sisällä pääosan aikanaan Kansanterveyslain määrittelemistä ja nykyään Terveydenhuoltolaissa mainituista perustason avohoidon terveydenhuollon palveluista. Nämä ovat avosairaanhoito, työterveyshuolto, suun terveydenhuolto, kuntoutuksen avopalvelut ja kuntoutusosasto sekä ympäristöterveydenhuolto, johon kuuluvat terveysvalvonta, eläinlääkintähuolto ja talteen otettujen eläinten tilapäinen hoito. Ympäristöterveydenhuolto toteutetaan yhteistoiminta-alueena yhdessä Someron kaupungin kanssa. Lisäksi palvelualueen toimintaan sisältyy maksuttomien hoitotarvikkeiden jakelu, jonka neuvonta- ja jakelupiste on Forssassa. Joitakin tuotteita jaetaan terveysasemilta ja vaippajakelu toteutetaan kotiinkuljetuksena itsenäisesti kotona asuville asiakkaille ja yhteiskuljetuksina vanhusten palvelukeskuksiin. Perinteisistä terveyskeskuspalveluista neuvolatyö sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ovat perhepalvelujen palvelualueella.
14 (35) Palvelut tuotetaan lähipalveluina terveysasemilla, joita on yksi jokaisessa kuntayhtymän peruskunnista. Kuntoutusyksiköt sekä työterveyshuollon yksikkö on keskitetty Forssaan. Avosairaanhoidon asiakkaat voivat hakeutua kiireellisissä asioissa päiväaikana oman kunnan terveysasemalle ja työterveyshuollon asiakkaat Forssaan työterveyshuollon toimipisteeseen. Virka-ajan ulkopuolella päivystys on keskitetty Forssan sairaalan päivystyspoliklinikalle, jonne on keskitetty myös suun terveydenhuollon päivystys arkena päivisin. Arkipyhinä ja viikonloppuina suun terveydenhuollon päivystys on Turussa. Palvelujen organisointitavat ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin Kaikki perusterveydenhuollon palvelut tuotetaan hyvinvointikuntayhtymän toimesta. Kun myös sosiaalipalvelut tuotetaan hyvinvointikuntayhtymän toimesta, antaa tämä kokonaisuus nyt ja tulevaisuudessa ainutlaatuisen mahdollisuuden asiakaslähtöisten yhteisten prosessien suunnitteluun ja toteutukseen sekä seudullisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kustannusten kokonaisvaltaiseen hallintaan ja tuottavuuden parantamiseen tähtäävään toiminnan suunnitteluun. Aiemmalla terveydenhuollon kuntayhtymällä on jo aiemmista vuosista hyviä kokemuksia erityisesti kuntien liikuntatoimien kanssa tehtävästä yhteistyöstä. Tästä ovat hyvänä esimerkkinä erityisryhmien liikuntaryhmät ja liikuntaohjaus, joiden suunnittelu ja toteutus jatkuvat edelleen yhteistyössä kuntien kanssa hyvinvointikuntayhtymän aikana. Ympäristöterveydenhuollolla ja kuntien ympäristönsuojelulla on lakisääteisestikin yhteistyövelvollisuuksia ja vuoropuhelun voi olettaa tiivistyvän yhä tärkeämmäksi nousevan terveellisen ympäristön suunnittelussa ja ylläpidossa. Kuntalaisten terveyden edistämisen lähtökohtana on terveysvaikutusten huomiointi kaikessa kunnallisessa päätöksenteossa. Tästä syystä vuoropuhelun kuntien eri hallintokuntien ja hyvinvointikuntayhtymän kesken tulisi terveydenedistämistyössä olla entistä säännöllisempää. Palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen Hyvinvointikuntayhtymä sitoutui toimintaa aloittaessaan peruspalvelujen tuottamiseen lähipalveluina. Tämä tarkoittaa perusterveydenhuollon lääkärinvastaanottojen, hammashoitoloiden ja yhdessä perhepalvelujen kanssa tehtävän neuvolatyön ja koulu- ja opiskeluterveyden työn tuottamista kunnissa sijaitsevissa hyvinvointikuntayhtymän omistamilla terveysasemilla ja niiltä vanhusten palvelukeskuksiin ja koteihin annettavia lääkäri- ja hammaslääkäripalveluja. Perusterveydenhuollon erikoistuneet toiminnat eli kuntoutus (avopalvelut ja osasto, lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinekeskus) ja työterveyshuolto sekä maksuttomien hoitotarvikkeiden erityistarvikkeiden jakelu ja neuvonta on keskitetty taloudellisista, tuotannollisista, moniammatillisen toimintatavan, henkilöstön saatavuuden ja toimitilojen järkevän käytön syistä johtuen Forssaan. Mikäli jatkossa joudutaan taloudellisista syistä pohtimaan merkittäviä rakenteellisia muutoksia, on arvioitava hajautetun ja keskitetyn mallin kustannustehokkuutta ja kuntalaisille ja yhteiskunnalle tulevia kokonaiskustannuksia kummassakin mallissa. Virka-ajan ulkopuolinen lääkäri- ja hammaslääkäripäivystys on jo keskitetty, lääkäripalvelut Forssaan ja hammaslääkäripalvelut Turkuun. Kustannustehokkaita järjestämismalleja etsittäessä lääkäripäivystystä joudutaan edelleen arvioimaan uudelleen. Mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseen
15 (35) Terveydenhuoltolain mukaisen asiakkaan vapaan valinnan oikeuden perusteella kuntalainen on jo nyt niin halutessaan voinut kuntarajoista riippumatta hakeutua hyvinvointikuntayhtymän sisällä ja ulkopuolelle toisen kunnan lääkäri-, hammaslääkäri- ja neuvolapalvelujen piiriin. Syinä ovat saattaneet olla parempi palvelujen saatavuus eli lyhyempi jono- tai odotusaika, tai maantieteellinen sijainti ja liikenneyhteydet eli parempi saavutettavuus. Hyvinvointikuntayhtymän samoin kuin yksityinen työterveyshuolto tuotetaan Forssassa. Lähipalveluverkon mahdollisella karsimisella on vaikutus sellaisiin henkilöihin (vanhukset, lapsiperheet, ilman omaa autoa jne), joille palvelujen saavutettavuus lähipalveluna on merkityksellistä. Kustannustehokkuutta on myös mahdollista parantaa prosessien hiomisella koko palveluketjussa sekä henkilöstön tehokkaan käytön suunnittelulla. Nämä ovat hyvinvointikuntayhtymän toiminnan kehittämisen painopisteitä. Kolmannen sektorin ja yksityisektorin osuus palvelujen tuottajana Avosairaanhoidon kehittämishankkeiden myötä yhteistyö seudun yksityisten apteekkien kanssa on vakiintunut. Yhteisenä tavoitteena on pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden omahoidon tukeminen. Seudun seurakunnilla on perinteisesti yhteistyötä terveydenhuollon kanssa etenkin vanhustenhuollossa. Erityinen menossa oleva kehittämisalue on saattohoidon toteuttaminen yhteistyössä seudullisesti. Hyvinvointikuntayhtymällä on seudulla toimivien asiakas- ja potilasjärjestöjen kanssa teemakohtaista yhteistyötä ja yhteinen säännöllisesti kokoontuva asiakasfoorumi. Yhteistyötä on edelleen aihetta lisätä. Yksityisen palvelutuotannon ja hyvinvointikuntayhtymän kesken on ollut ja edelleen voimassa muutamia määräaikaisia yhteistyösopimuksia (kumppanuus- ja tilaaja-tuottajamallilla). Yhteistyön sisällön ja laajuuden linjaus on aihetta päivittää. Tuleva SOTE-lainsäädäntö saattaa antaa aiheen tarkastella uudella tavalla julkisen ja yksityisen palvelun työnjakoa seudulla. Ammattitaitoisen työvoiman saatavuuden turvaaminen Hyvinvointikuntayhtymä onnistuu sille asetettujen palvelutavoitteiden toteuttamisessa vain, mikäli sitoutuneen, ammattitaitoisen ja motivoituneen henkilöstön pysyvyys ja rekrytointi onnistuvat. Rekrytoinnin ensimmäiset vaiheet tapahtuvat jo henkilöiden opiskeluaikana oppilaitosyhteistyöllä. Hoitohenkilökunnan peruskoulutusvaiheen työharjoittelu sekä hammaslääkäreiden ja lääkäreiden peruskoulutusvaiheen kliininen harjoittelu ja valmistumisen jälkeinen erityiskoulutus ja erikoislääkärikoulutus toteutuvat kuntayhtymässä oppilaitosten ja tiedekuntien kanssa tehdyllä sopimuksella. Kuntayhtymässä koulutusvaiheessa olleet opiskelijat hakeutuvat usein pidempiaikaisiin työsuhteisiin samaan organisaatioon valmistumisensa jälkeen. Yhtä tärkeää on muutenkin luoda kuntayhtymästä kehitysmyönteisen ja henkilöstön osaamista tukevan organisaation kuva niille, jotka ovat hakeutumassa työelämään valmistumisen jälkeen tai etsimässä kuntayhtymästä uutta työpaikkaa. Rekrytointiyhteistyö Kanta-Hämeen terveydenhuollon organisaatioiden kanssa verkostona on jo vakiintunut. Uudenlaisia rekrytointitapoja on aihetta miettiä sekä hyvinvointikuntayhtymässä että yhdessä Kanta-Hämeen verkoston kanssa. 2.5 Mielenterveys- ja päihdepalveluiden palvelualue Nykytilan kuvaus
16 (35) Palvelualue vastaa A-klinikan, aikuispsykiatrian ja lasten ja nuorisopsykiatrian poliklinikoiden toiminnasta. Hyvinvointikuntayhtymän perustamisen yhteydessä mielenterveystyön peruspalveluista palvelualueelle jäi perusterveydenhuollon psykologipalvelut, kun muut peruspalvelut siirtyivät perhepalveluihin. 1.1.2014 alkaen palvelualue on vastannut kaikkien jäsenkuntien sosiaalihuoltolain (jatkossa SHL) mukaisista asumispalveluista. Palvelujen organisointitavat ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin Sekä mielenterveys- että päihdepalvelut ovat samalla palvelualueella, A-klinikka omana tulosyksikkönään. Linkkinä sosiaalitoimeen terveyssosiaalityöntekijät, joiden esimiehenä toimii aikuissosiaalityön palvelualuejohtaja. SHl-asumispalveluiden keskittämisen myötä on käynyt ilmeiseksi, että palveluasumisen piirissä olevien kuntoutujien lääketieteellisen hoidon seurantaa ja valvontaa on tarpeen tehostaa. Tätä työtä on aloitettu vuoden 2014 aikana. Psykiatrinen erikoissairaanhoito edellyttää laajaa verkostotyötä, koska potilaiden ja heidän läheisensä käyttävät paljon sekä terveydenhuollon että sosiaalitoimen, usein myös työllisyyspalveluiden ja muiden viranomaisten palveluita. Näistä tarkempaa kuvausta on tulosyksiköiden omissa kuvauksissa. Palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen Keskeistä on säilyttää palvelut aidosti lähipalveluina. Jos tässä ei onnistuta, on vaarana, että monet palvelualueen palvelunkäyttäjät syrjäytyvät palveluista kokonaan ja tarvitsevat myöhemmin entistä enemmän kalliita sairaalahoitoja sekä pitkäaikaisia laitoskuntoutuksia ja tuetun asumisen palveluita. Haasteena on löytää sellaiset tavat järjestää palveluita mielenterveys- ja päihdepalveluja tarvitseville seutukunnan asukkaille, että he saisivat tarvitsemansa avun yhtenä palvelukokonaisuutena. Mietittäväksi jää, tarvitaanko tässä paljon palveluja käyttäville tukea, tutkimusta ja hoitoa koordinoivaa työntekijää vai onko tämä mahdollista ratkaista rajapintoja liudentamalla. Tulevaisuudessa on tarpeen miettiä, miten palveluita voidaan entistä enemmän seudullistaa. Samalla on hyvä seurata teknologian kehitystä, voidaanko erilaisia teknologiasovellutuksilla tavoittaa sellaisia palveluja tarvitsevia ryhmiä, joiden on jostain syystä vaikea käyttää nykyisenkaltaisia palveluita. Mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseen Monen luukun palveluiden muuttaminen yhden luukun palveluksi, jossa potilaan ja perheen tarpeisiin vastataan kulloisenkin tilanteen mukaan. Oleellista on myös pysähtyä välillä miettimään, tarvitaanko kaikkia niitä viranomaisia, jotka ovat jossain vaiheessa liittyneet tukiverkostoon. Edellä mainittu teknologian käyttöönotto soveltuvin osin niin että sillä ei korvata aitoa vuorovaikutusta vaan se tarjoaa yhden lisän palveluvalikoimaan. Kolmannen sektorin ja yksityisektorin osuus palvelujen tuottajana
17 (35) Tämä on kuvattu palvelusektoreiden omissa kohdissa. Ammattitaitoisen työvoiman saatavuuden turvaaminen 2.5.1 Aikuispsykiatria Nykytilan kuvaus Palvelualueella työskentelee useita työntekijäryhmiä, joiden kohdalla on valtakunnallisella tasollakin rekrytointivaikeuksia. On tärkeää konkreettisilla toimenpiteillä osoittaa, että kuntayhtymä on halukas ylläpitämään ja kehittämään työntekijöidensä ammattitaitoa. On tärkeää tehdä palvelualueen ja sen eri tulosyksiköiden toiminta- ja kehittämissuunnitelmia. Yhteistyö oppilaitosten ja yliopistojen kanssa on tärkeää. Kun otetaan vastaan eri vaiheessa opintojaan olevia opiskelijoita ja tarjotaan heille riittävä määrä ohjausta ja tukea, osa heistä hakeutuu myöhemmin valmistuttuaan työntekijöiksi kuntayhtymään. Palvelualueella on myös todettu, että kuntayhtymän itse järjestämät prosessikoulutukset aidosti muuttavat vallitsevia käytäntöjä ja tämän tyyppistä toimintaa on syytä jatkaa. esimerkkeinä mainittakoon toteutettu perheinterventiokoulutus ja vuoden 2014 aikana toteutettava dialektisen käyttäytymisterapian koulutus. Aikuispsykiatriset yksiköt ovat psykiatrian poliklinikka, jossa toimii virka-aikaan myös akuuttityöryhmä, tehostetun avohoidon yksikkö Purola sekä akuuttiosasto 11 Akuuttiosastolla on myös viisi yleislääketieteen vuodepaikkaa alkoholikatkaisuhoitoja varten sekä yksi huumekatkopaikka. Palvelujen tarkoituksenmukaisen järjestämisen kannalta oleellinen on Forssan malli, ts. yhteinen sairauskertomus perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja mielenterveys- ja päihdepalveluiden kanssa. 1.1.2014 alkaen on toiminut Tehostetun avohoidon yksikkö, joka syntyi, kun entiset osasto 13, päivätoimintakeskus ja päiväosasto 13 yhdistettiin. Muutoksen myötä huomattavasti suurempi osa resursseista kohdentuu avohoitoon. Muutos on sujunut erittäin hyvin, vaikka uusi yksikkö on toiminut hajautetusti odotellessaan hallintorakennuksen remontin valmistumista. Remontti on paraikaa meneillään, toiminnan odotetaan pääsevän uusiin tiloihin syyskuun 2014 aikana. Uudessa yksikössä on aidosti lähdetty kehittämään palveluita: jokaiselle palvelun käyttäjälle on laadittu hoito- ja kuntoutussuunnitelma, ja tavoitteiden toteutumista seurataan säännöllisesti. FSHKY:n perustamisen yhteydessä palvelualueen vastuulle siirrettiin sosiaalihuoltolain (SHL) mukaiset asumispalvelut. Mitään uutta resurssia ei palvelualueelle siirtynyt. Vajaan vuoden kokemuksella keskittäminen on tarkoituksenmukainen, aiemmin viiden kunnan sosiaalityöntekijät vastasivat näistä palveluista. Palvelujen organisointitavat ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin Aikuispsykiatriaan kohdistuu toiveita ja odotuksia perusterveydenhuollosta, sosiaalitoimesta ja työllistämispalveluista, joihin ei nykyisellä palvelujen järjestämistavalla kyetä toivotulla tavalla vastaamaan.
18 (35) Akuuttiryhmä toimii matalan kynnyksen palveluna, mutta tällöin potilas (ja lähipiiri) ohjautuu aina erikoissairaanhoidon piiriin, aikuispsykiatriaan. Tämä rajaa pois paljon sellaisia potilaita, jotka hyötyisivät psykiatrisesta konsultaatiosta, mutta eivät halua käyttää aikuispsykiatrian palveluita. Alkoholikatkaisuhoitoon pääsee erittäin joustavasti, 24/7, mikä osaltaan helpottaa esimerkiksi päivystyksen paineita. Katkaisuhoito tapahtuu psykiatrian osastolla, ja hoidosta vastaa osastonlääkäri. Akuuttiosaston osastonlääkärillä on myös vanhuspsykiatrian pätevyys. Osastotyön lisäksi hän pitää pienimuotoista vanhuspsykiatrian poliklinikkaa, johon sairaanhoitajan panos saadaan Purolasta. Mahdollisuuksien mukaan vanhuspsykiatri tarjoaa konsultaatioapua myös somatiikan osastoille. Palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen Uusi päivystysasetus astuu voimaan 1.1.2015. Asetuksen myötä osastolla 11 ei voida enää hoitaa tahdosta riippumattomia potilaita. Jo pidempään hoitovuorokaudet ovat olleet laskussa, vaikka ajoittain osasto on hyvinkin kuormittunut. Vanhuspotilaiden määrä lisääntyy. Mielenterveyspotilaat tarvitsevat lähipalveluita, osin kotiinkin vietäviä palveluita. Peruspalveluissa kaivataan psykiatrisen osaamisen vahvistamista. Jatkossa on mietittävä, olisiko tarkoituksenmukaisempaa panostaa avopalveluihin ja vahvistaa palveluita nimenomaan osana perusterveydenhuoltoa ja muita peruspalveluita, niin että aikuispsykiatrista osaamista viedään nykyistä enemmän palveluihin kuin että muista palveluista tehdään lähete aikuispsykiatriaan. Päivystysasetuksen voimaantulon myötä tahdosta riippumaton sairaalahoito siirtyy Kanta-Hämeen keskussairaalaan. On erittäin tärkeää miettiä, mikä rooli akuuttiosastolla tämän muutoksen jälkeen on. Palvelualueen potilaissa on monia erityyppisiä palveluita käyttäviä henkilöitä. Uusi kuntayhtymämalli tarjoaa aiempaa paremmat mahdollisuudet tehostaa näiden palvelunkäyttäjien palveluita, niin että eri viranomaistahot aiempaa paremmin osaavat niveltää palvelunsa yhdeksi kokonaisuudeksi eivätkä palvelut ole erillään toisistaan. Näiden prosessien kehittämisessä palvelualueen on tärkeää olla mukana. Mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseen Sairaalaosaston peruskustannukset ovat samat, riippumatta siitä, kuinka monta potilasta on hoidossa. Tarvitaan tietty määrä henkilökuntaa, kiinteistön ylläpito, lämmitys, siivous jne. Valtakunnallisesti on todettu, että jos osastohoitoa vähennetään niin, että osastolta vapautuva henkilökuntaresurssi siirtyy avohoitoon, hoitotulokset paranevat ja kustannukset vähenevät. Toisaalta aina psykiatrisissa palveluissa on potilaita, jotka tarvitsevat sairaala- ja laitoshoitoa, vaikka avohoitoa miten paljon tehostettaisiin.
19 (35) Aikuispsykiatriassa ei tarvita kalliita koneita eikä laitteita, vaan potilaita hoidetaan vuorovaikutuksessa, tärkein instrumentti on siis ammattitaitoiset ja yhteistyökykyiset työntekijät. Resurssien siirto osastohoidosta avohoitoon lisää matalan kynnyksen palveluita ja tuo lisäosaamista peruspalveluihin. Oleellista on, että peruspalveluissa ei eroteta psykiatrista konsultaatiota päihdekonsultaatioista. Kolmannen sektorin ja yksityissektorin osuus palvelujen tuottajana 2.5.2 Lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikat Nykytilan kuvaus Yhteistyötä Mielikin ja mielenterveysseuran kanssa on. ASPA-palveluilta ostetaan asumisen tukea ja ryhmäkäyntejä. Osa potilaista ohjataan Kelan kuntoutuspsykoterapiaan, jolloin Kelan tuella potilas hakeutuu yksityiselle psykoterapeutille psykoterapiaan. Molemmat poliklinikat ovat pieniä, yhden lääkärin poliklinikoita. Hoitotakuun voimaantulosta alkaen erityisesti nuorisopsykiatrisella poliklinikalla on ollut ajoittain suuriakin vaikeuksia kyetä tarjoamaan tutkimusta ja hoitoa lain edellyttämällä tavalla. Pienet yksiköt ovat haavoittuvia, yhdenkin työntekijän pidempi poissaolo vaikuttaa koko tiimin työskentelyyn. Vahvuutena on, että molemmissa yksiköissä on kyseisen alan erikoislääkäri ja kokeneet, sitoutuneet muiden ammattiryhmien edustajat. Lähetemäärät ovat olleet tasaisessa kasvussa jo monien vuosien ajan ja toimintaa on monella tapaa kehitetty, jotta lisääntyviin odotuksiin kyetään vastaamaan. Yhteistyötä neuvolan, päiväkotien, koulujen ja oppilaitosten sekä perheneuvolan kanssa tehdään tiiviisti. Hyvin monella hoidossa olevalla lapsella/nuorella ja hänen perheellään on kontakti myös lastensuojeluun, jolloin on tarve työskennellä monien eri verkostojen kanssa: sijaisperhe, biologiset vanhemmat, lastensuojelu. Ison osan työajasta vieävt erilaiset lausunnot, joita pyytävät esimerkiksi lastensuojelun työntekijät ja biologiset vanhemmat. Lausunnot liittyvät usein oikeusprosesseihin, mitkä liittyvät huoltajuusriitoihin ja huostaanottojen riitauttamiseen. Seudulla on myös paljon kuntayhtymän ulkopuolelta seudulle sijoitettuja lapsia, jotka tarvitsevat psykiatrista hoitoa. Tämä lisää poliklinikoiden kuormitusta, mutta tuo kuntayhtymään tuloja. Palvelujen organisointitavat ja järjestämistavat suhteessa muihin kuntapalveluihin Lasten ja nuorten hoitaminen edellyttää yhteistyötä vanhempien ja viranomaistahojen kanssa. Keskeisimmät yhteistyötahot ovat perheen ja heidän lähiverkostonsa lisäksi päiväkodin, koulut, oppilashuolto, perheneuvola ja sosiaalitoimi. Lasten- ja nuorisopsykiatrisessa työssä törmätään päivittäin lastensuojelun kuormittuneeseen työtilanteeseen,, mikä heijastuu kliiniseen työhön. Hoitosuunnitelmien toteutus vaikeutuu ja poliklinikoille ohjautuu lapsia ja nuoria, joita voidaan auttaa vain vähän, koska esimerkiksi kodin tilanne on traumatisoiva tai kaoottinen. Hoitojen aloittamista viivästyttää lastensuojelutoimenpiteiden viivästyminen. Perheet jäävät ilman
20 (35) tarvitsemiaan tukitoimia tai niiden saaminen kestää pitkiä aikoja. Lasta tai nuorta ei voida psykiatrisin ja terapeuttisin menetelmin auttaa, jos hänen arkensa on kaoottista ja turvatonta. Lisäksi huolena on KHKS:n lasten- ja nuorisopsykiatrian tilanne. Lastenpsykiatrian osastolle jonot ovat olleet todella pitkiä (1/2 v-1v) ja kriisipaikkojakin joudutaan jonottamaan. Poliklinikallekin pitkät jonot ja palveluiden laatu on myös huolettanut. Lastenpsykiatriaasa KHKS:ssa on meneillään auditointi, jonka on kerrottu valmistuvan lokakuun 2014 aikana. Nuorisopsykiatrian osastohoidossa on huolettanut lyhyet hoitojaksot. Nuoria kotiutetaan os:lta hyvin nopeasti vaikeissa tilanteissa ja oletetaan, että perustasolla nuorta voidaan tavata useita kertoja, jopa päivittäin kriisivaiheessa. Lasten ja nuorten hoitoon liittyy paljon sosiaalietuuksia. Sosiaalityön osaamista ei yksikössä ole, joten on tarpeen miettiä, miten perheille varmistetaan riittävä sosiaalitoimen tuki ja ohjaus. Palveluverkon rakenne ja lähipalvelujen järjestäminen suhteessa nykyiseen Lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikoiden toiminta lähipalveluna on tärkeää. Jos palvelut karkaavat kauemmaksi, hoidotta vaille jäävät kaikkein huono-osaisimmat lapset ja nuoret. Koska osastohoidolla vastataan ainoastaan akuuttiin kriisiin, ja osastohoidon jälkeen tarve intensiiviselle hoidolle jatkuu. Nykyisiä palveluita voitaisiin hyvällä tavalla täydentää työparilla, jonka työpanos suunnattaisiin tiivistä, tarvittaessa jopa päivittäistä hoitoa vaativien tilanteiden hoitoon. Mitä nuorempi potilas, sitä enemmän hoito on aikuisen ja lapsen vuorovaikutustilanteiden tutkimista ja ohjausta. Jatkossa on tarpeen arvioida, onko tarkoituksenmukaista ohjata potilaita hoitoon KHKS:n sijasta yliopistosairaaloihin. TAYS:ssa ja TYKS:ssa on omat vahvuutensa ja erityisosaamisalueensa.. Mahdollisuudet saatavuuden, saavutettavuuden, kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseen Lastenpsykiatrian poliklinikalle ensimmäisen ajan saa vielä hoitotakuun asettamissa ajoissa. Lastenpsykiatrian poliklinikkakin ruuhkautuisi nopeasti, jos osaa lapsista ei ohjattaisi yksityissektorille jatkohoitoihin. Nuorisopsykiatrian palveluiden saatavuus varmistetaan ainoastaan riittävällä resurssoinnilla. 25.8.2014 yhtymähallitus päätti vakanssimuutoksesta, jolla nuorisopsykiatrian työryhmää saadaan vahvistettua yhdellä psykologilla. On myös tärkeää, että resurssit on oikein kohdennettu ja prosessit oikean mittaisia., mutta niitä on mahdotonta loputtomasti tehostaa lopputuloksen eli hoitotuloksen kärsimättä. Kolmannen sektorin ja yksityisektorin osuus palvelujen tuottajana Yli 16-vuotiaita ohjataan mahdollisuuksien mukaan Kelan tukemaan kuntoutuspsykoterapiaan. alle 16-vuotiaiden terapian järjestäminen on lain mukaan kunnan vastuulla, ja kunnat ovat siirtäneet järjestämisvastuun kuntayhtymään. Lastenpsykiatrian pkl:lla on 50% työajalla psykoterapeutti. Lisäksi psykoterapioita ostetaan yksityisiltä psykoterapeuteilta. Kelan vaikeavammaisuuskriteerit täyttävät alle 16-vuotiaat lapset ja nuoret saavat Kelan tuen psykoterapiaan. tähän