SYDÄN- JA VERISUONISAIRAU- DET 3 ja 4

SYDÄN- JA VERISUONISAIRAU- DET 3 ja 4 Veli-Pekka Lehto Patologian osasto 2.9.2013 KÄSITELTÄVÄT AIHEET Normaali rakenne ja toiminnot Sydänlihassairauksiin liittyvät yleiset patofysiologiset muutokset Verenpainetaudin sydänlihasmuutokset Iskeeminen sydänsairaus Krooninen sydämen vajaatoiminta Reumaattinen sydänsairaus Primaarit läppäsairaudet Endo-, myo- ja perikardiitti Kardiomyopatiat Kasvaimet Synnynnäiset sydänviat RCA LCA CX LAD NORMAALI RAKENNE JA TOIMINTA (1) Välikarsinassa Ympärillä perikardiumpussi Paino = 250-300g (n), 300-350 (m) Kammiot (2), eteiset (2) Pumppaus keuhko- ja systeemiseen verenkiertoon Läpät - mitraali ja trikuspidaaliläppä (atrioventrikulaariset) - aortta- ja pulmonaaliläppä (semilunaariläpät) Sepelvaltimot - vasen sepelvaltimo -> laskeva ja kiertävä haara - oikea sepelvaltimo - verisuonitusalueet Johtoratasysteemi - sinoatriaalisolmuke -> eteiskammiosolmuke -> Hisin kimppu - > Purkinjen säikeet NORMAALI RAKENNE JA TOIMINNAT (2) Seinämän kerrokset - sisäkalvo l. endokardium - endoteeli - lihasseinämä l. myokardium - sileälihassolut - ulkokalvo l. epikardium - mesoteeli 1

SYDÄNLIHASSAIRAUKSIIN LIITTYVÄT YLEISET PATOFYSIOLOGISET MUUTOKSET * Monet eri sairaudet johtavat samantyyppisiin patofysiologisiin muutoksiin - pumpputoiminnassa - rakenteessa Esim. lisääntynyt kuormitus, verenpainetauti, läppäsairaudet, diffuusit sydänlihassairaudet) -> sydänlihaksen massa kasvaa (hypertrofia) -> funktion heikkeneminen (vajaatoiminta) ISKEEMINEN SYDÄNSAIRAUS (1) * Yleistä, ilmenemismuodot Tausta, riskitekijät Krooninen iskeeminen sydänsairaus Angina pectoris Sydäninfarkti Äkkikuolema Patofysiologia Sepelvaltimomuutokset, sydänlihasmuutokset Histopatologia VERENPAINETAUDIN SYDÄNLIHASMUUTOKSET * Verenpainetauti - yleinen (n. 25% väestöstä) - primaari (90%), sekundaarinen (10%) - johtaa hoitamattomana hypertensiiviseen sydänsairauteen - sydän suurenee (500-600g) - vasemman kammion konsentrinen hypertrofia ja sydänlihaksen fibroosi - degeneratiivisia muutoksia - sydämen vajaatoiminta Verenpainetauti on myös iskeemisen sydänsairauden riskitekijä ja siihen liittyy myös muita elinmuutoksia (esim. munuaiset) ISKEEMINEN SYDÄNSAIRAUS (2) Yleistä Yleisin kuolleisuuden aiheuttaja Suomessa Syynä ateroskleroosin aiheuttama koronaarisuonten ahtautuminen -> sydänlihaksen iskemia Ilmenemismuodot (riippuen tukkeutuman asteesta, kollateraalisuonituksesta ja tukkeuman kehittymisnopeudesta) - oireeton sairaus - krooninen iskeeminen sydänsairaus - angina pectoris - sydäninfarkti - äkkikuolema ISKEEMINEN SYDÄNSAIRAUS (3) Tausta Miehillä yleisempi Naisilla premenopaussi suojaa. Vaihdevuosien jälkeen insidenssi nousee Suuri alueellinen vaihtelu Riskitekijät - tupakointi, fyysisen aktiviteetin vähyys, korkea verenpaine, dyslipidemia, ylipaino, diabetes 2

Krooninen iskeeminen sydänsairaus Äkkikuolema Taustalla koronaarisuonien vähittäinen tukkeutuminen Johtaa vähitellen sydämen vajaatoimintaan (iskeeminen kardiomyopatia) Jo keski-iässä voi olla oireeton koronaaritauti/ iskeeminen sydänsairaus Kuolema, joka tapahtuu tunnin kuluessa oireiden alkamisesta Voi olla koronaaritaudin ensimmäinen manifestaatio Syynä usein fataali rytmihäiriö -> pumpputoiminnan pettäminen Kammiotaky kardia 62 % Torsades de Pointes 13% Bradykardia 17% Angina pectoris Oireena jaksottaiset kohtaukselliset rintakivut Koronaarien vähentynyt kyky kuljettaa happea sydänlihakseen -> iskemia AP:n muodot - stabiili angina - kivut kestävät < 15-20 min ja liittyvät rasitukseen - kivut lakkaavat levolla tai nitrolla - epästabiili angina pectoris - kipu useammin ja jatkuvammin - voi esiintyä levossa ja on helpommin provosoitavissa - variantti angina - Prinzmetalin angina (spasmi epikardiaalisissa suonissa) ja mikrovaskulaarinen angina (spasmi pienissä intramuraalisissa arterioissa) - kipu levossa Iskeemisen sydänsairauden patofysiologia (1) Ateroskleroosi pääsyy Muita syitä tromboemboliat ja koronaarisuonten arteriitti Riskitekijät - hyperkolesterolemia - tupakointi - hypertonia - miessukupuoli, diabetes, liikunnan vähäisyys, lihavuus, alhainen HDL-kolesteroli, hypertriglyseridemia, koholla oleva seerumin fibrinogeeni, infektiot, homokysteiinin kohoaminen Sydäninfarkti Yleinen kuolinsyy Oireet - pitkittyneet rintakivut, jotka eivät helpotu nitrolla - pahoinvointi, oksentelu, hikoilu - EKG-muutokset - sydänlihasperäiset entsyymipäästöt Iskeemisen sydänsairauden patofysiologia (2) Tukoksen (stenoosin) aste Gradus 1 < 25% 2 25-50% 3 50-75% 4 > 75% Koronaaritaudin vaikeusaste - vaikea = ainakin yhden koronaarin yli 75%:n tukos ( kriittinen plakki ) = aiheuttaa oireita rasituksessa Tukoksen morfologia - konsentrinen (25-30%) - eksentrinen (70-75%) Tukosten lukumäärä - yhden, kahden, kolmen tai neljän suonen tauti 3

Iskeemisen sydänsairauden sepelvaltimomuutokset (2) <25% 25-50% >75 % >90 % 50-75 % - Mikrovaskulaarinen angina - epikardiaaliset suonet normaalit - spasmi intramuraalisissa arterioissa - Sydäninfarkti - kriittinen tai ei-kriittinen plakki, jossa ruptuura ja tromboosi - usein stabiileja blokkeja muualla koronaareissa - yleensä kahden tai kolmen suonen tauti - Äkkikuolema - usein kuin sydäninfarktissa - kahden tai kolmen suonen tauti (80%) - yhden suonen tauti (15%) - neljän suonen tauti (5%) Iskeemisen sydänsairauden patofysiologia (3) Iskeemisen sydänsairauden sydänlihasmuutokset (1) Koronaariplakkien ominaisuuksia epästabiili plakki - tapahtuu dynaamisia muutoksia, jotka johtavat yhtäkkiseen lumenin kaventumiseen - plakkiruptuura - verenvuoto plakissa - tromboosi - spasmi stabiili plakki - ahtauma/plakki, jossa ei muutoksia - Liittyvät iskemiaan - Oireettomat potilaat - ei muutoksia - Krooninen iskeeminen sydänsairaus ja angina pectoris - sydän suurentunut tai pienentynyt riippuen hypertrofian ja iskeemisen lihaskadon asteesta - myofibroosia - Sydäninfarkti - kts. taulukko jäljempänä - Äkkikuolema - yleensä syynä äkillisen tukoksen aiheuttama letaali arytmia - yleensä ei sydänlihasmuutoksia Iskeemisen sydänsairauden sepelvaltimomuutokset (1) Iskeemisen sydänsairauden sydänlihasmuutokset (2) - Oireettomat potilaat - yleensä yhden suonen tauti ja ei-kriittiset plakit - Krooninen iskeeminen sydänsairaus - yleensä kahden tai kolmen suonen tauti sekä yleensä plakkiprogressiota - Stabiili angina - yleensä kahden tai kolmen suonen tauti, jossa stabiilit kriittiset plakit - Epästabiili angina - yleensä kolmen suonen tauti, jossa kriittiset plakit - Prinzmetalin angina - stabiilit kriittiset tai ei-kriittiset plakit ja plakkiprogressiota Sydäninfarktin tyypit syvyden perusteella - subendokardiaalinen - ulottuu endokardiumista lihasseinämän sisäkolmannekseen tai puoleenväliin - ympäröi usein koko vas. kammion subendokardiaalisen seinämän - liittyy usein hypoperfuusiotiloihin (shokki) - komplikaatiot (sydänlihasruptuura, perikardiitti, aneurysma) harvinaisia - transmuraalinen - ulottuu yli puolenvälin läpi seinämän - usein koronaarissa tromboosi - komplikaatiot yleisempiä 4

Iskeemisen sydänsairauden sydänlihasmuutokset (3) - Sydäninfarktin tyypit suonitusalueen perusteella - vasemman laskevan haaran tukkeutuminen - yleisimpiä (40-50%) - yleensä vas. kammion etuseinä, septumin etukolmannes ja apex infarktoituneet - vasemman kiertävän haaran tukkeutuminen - 15-20% - vasemman kammion lateraaliseinän infarkti - oikea koronaari - 30-40% takaseinämä ja septumin takaosan infarkti Sydäninfarktin histopatologia (1) Transmuraalinen/subendokardiaalinen Luokittelu Koronaariarterian lokalisaatioon liittyvä Vasemman laskevan alue (40-50 %) Oikean koronaarin alue (30-40 %) Vasemman kiertävän alue (15-20 %) Taulukko 1 Infarktin ikä Makroskopia Mikroskopia 0-4 tuntia Ei muutoksia Yleensä ei muutoksia, alueen reunoilla voi lihassäikeissä olla aaltomaisuutta 4-24 tuntia Tummaa läiskäisyyttä Verenvuoto, ödema, alkava koagulaationekroosi, soluissa hypereosinofilia, tumapyknoosi 1-3 vrk Kellertävä infarktialue Koagulaationekroosi, solujen tumat kadonneet, poikkijuovaisuus hävinnyt, interstitiaalinen neutrofiili 3-7 vrk Tarkkarajainen kellertävä infarktialue, jonka ympärillä hypereminen reunus 7-10 vrk Tarkkarajainen kellertävä infarktialue, jonka ympärillä hypereminen reunus, laidoiltaan painunut Kuolleitten myosiittien degeneraatiota, neutrofiilien fragmentaatiota, vaurio-alueen reunoilta alkava fagosutoosi Fagosytoottinen aktiviteetti maksi-missaan. makrofageja ja lymfosyytt-teja, löyhää sidekudosta 10-14 vrk Infarktialue reunoiltaa harmahtava Granulaatiokudosta, jossa runsas verisuonitus ja löyhää sidekudosmuodostusta 2-8 viikkoa Harmaan vaalea Sidekudoksen määrä lisäntyy ja tulehdussolukon sekä fagosyyttien määrä vähenee Yli 2 kk Vaalea arpi Tiivistä sidekudosta Iskeemisen sydänsairauden sydänlihasmuutokset (4) Sydäninfarktin komplikaatiot Sydänarytmia Sydämen vajaatoiminta Kardiogeeninen shokki Myokardiumin rupturoituminen Muraalinen trombi Fibrinoosi perikardiitti Vasemman kammion aneurysma Iskeemisen sydänsairauden histopatologia (1) - Plakkiruptuura - plakin pinnan sidekudoksien seinämän repeytyminen ja verenvuotoa - plakin iästä riippuen myös trombosoitumista - sekundäärisiä tulehdussolumuutoksia - fibroosi - Akuutti sydäninfarkti - koagulaationekroosi - (alkaa n. 5-12 tunnissa) - Krooninen iskeeminen sydänsairaus - läiskittäinen interstitiaalinen fibroosi 5

KROONINEN SYDÄMEN VAJAATOIMINTA (2) * Plakkiruptuura tapahtuu herkemmin Pehmeissä plakeissa Eksentrisissä plakeissa Ohut sidekudoskapseli Paljon vaahtosytoplasmaisia makrofageja Tulehdusta plakissa Aterofagosytoosia Merkitystä voi olla Sidekudoksen synteesin ja degradaation suhteella Infektioilla Apoptoosilla - Tausta - monien eri sydänsairauksien piirre/seuraus - sepelvaltimotauti (54%) - verenpainetauti (16%) - läppäviat (- pienentynyt verivolyymi) (- vähentynyt hapenkuljetuskyky) (- heikentynyt hapetus) - yleinen yli 65-vuotiailla - < 50% 5-vuotiseloonjääminen KROONINEN SYDÄMEN VAJAATOIMINTA (3) * Kliiniset oireeet - dyspnea - ortopnea - paroksysmaalinen yöllinen dyspnea - väsymys - yskä - veriyskä - turvotukset - takykardia - basaaliset rahinat - vena jugularisten pullotus - kolmas sydänääni KROONINEN SYDÄMEN VAJAATOIMINTA (1) * Luokittelut Systolinen -ejektiofraktio pienentynyt Forward failure -verta ei pumpata tarpeeksi eteenpäin Akuutti -kehittyy nopeasti (esim. kardiogeeninen shokki) Diastolinen - kammiot eivät täyty kunnolla Backward failure - laskimopuolelle kertyy verta Krooninen - kehittyy hitaasti - esim. iskeeminen sydänsairaus KROONINEN SYDÄMEN VAJAATOIMINTA (4) * - Patofysiologia - keskeinen syy on paine- tai volyymikuormituksen kasvu - kompensaatiomekanismit - sykkeen nopeutuminen - kammioitten dilataatio - sydänlihassolujen hypertrofia - Neurohumoraaliset säätelytekijät - sympaattinen hermosto - reniini-angiotensiini-aldosteroni - ADH ja endoteliini - ääreisverisuonten supistuminen - ANP, BNP, NO - verisuonten laajentuminen - kompensaatiomekanismien pettäminen -> minutttitilavuus pienenee -> munuaisten perfuusio huononee -> nesteen kertyminen, turvotukset, sydämen täyttöpaineen kohoaminen 6

KROONINEN SYDÄMEN VAJAATOIMINTA (5) * KROONINEN SYDÄMEN VAJAATOIMINTA (7) * - Makroskooppiset muutokset - kammioseinämän paksuuntuminen, kammion dilataatio - vas. kammion konsentrinen hypertrofia - > 15 mm - ei merkittävää dilataatiota - erityisesti verenpainetaudissa ja aorttastenoosissa - vas. kammion eksentrinen hypertrofia - hypertrofia ja lievä dilataatio - verenpainetaudissa ja läppävuodoissa - oik. kammion hypertrofia - > 5 mm - cor pulmonale - Histopatologia - veritäyteiset verisuonet - verisolujen ekstravasaatio - hemosideriiniä sisältävät makrofaagit kudoksessa - ns. sydänvikasolut keuhkoissa - fibroosin kehittyminen - maksassa jopa kirroosi SYST VT DIAST VT REUMAATTINEN SYDÄNSAIRAUS * - Reumakuume ja akuutti reumaattinen kardiitti - Krooninen reumaattinen sydänsairaus KROONINEN SYDÄMEN VAJAATOIMINTA (6) * - Makroskooppiset muutokset - vajaatoimintaan liittyy muutoksia myös - keuhkoissa - kongestio, ödema - maksassa - kongestio, muskottimaksa ) - pernassa - kongestio - ihonalaiskudoksessa - ödema - pleurassa ja perikardiumissa - nesteen kertymistä Reumakuume ja akuutti reumaattinen kardiitti (1) Yleistä - 1-3% hoitamattomista A-ryhmän beta-hemolyyttisen aiheuttamista nielu- tai ihoinfektioista johtaa akuuttiin reumakuumeeseen - systeeminen, nonsuppuratiivinen, tulehduksellinen immuunisairaus - tyypillisesti leesiot sydämessä, nivelissä ja subkutaanisessa kudoksessa - yleensä 5-15-vuotiailla - kehitysmaissa 25-40% kaikista sydänsairauksista - kehittyneissä maissa harvinainen - episodit johtava reumaattiseen sydänsairauteen -> läppäviat 7

Reumakuume Läppäsairaudet Streptokokki A infektiota seuraava akuutti, immunologinen, systeeminen tulehdustauti 3%:lla streptokokki A faryngiittipotilaista Toistuvat infektiot lisäävät reaktivaatioriskiä Hypoteesit: Vasta-aineet streptokokkien M proteiineja vastaan laukaisevat ristireaktion sydämen kudoksiavastaan Streptokokki-infektio laukaisee autoimmuunivasteen omia kudosantigeeneja kohtaan Yleistä Lisäävät hemodynaamista rasitusta Obstruktio (stenoosi) Takaisinvirtaus (insuffisienssi) Lisäävät alttiutta bakteriellille endokardiitille Aortta- ja mitraaliläpän sairaudet yleisempiä kuin pulmonaali- ja trikuspidaaliläpän Reumakuume Patogeneesi Alku 2-3 viikon kuluttua infektiooireista Leesioissa ei enää todettavia bakteereja Akuutti reumaattinen kardiitti Krooniset läppäviat Akuutti kardiitti Perikardiumin hankausääni Heikot sydänäänet Takykardia Arytmiat Sydämen dilataatio, mitraaliinsuffisienssi, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta Kuolleisuus < 5% Läppäsairaudet Reumakuume Ateroskleroottinen aorttastenoosi Mitraaliprolapsi Infektiivinen endokardiitti Nonbakterielli tromboottinen endokardiitti Läppäproteesit Ak reumaattinen kardiitti Ak reumaattinen kardiitti Endokardium Vaikea-asteisin mitraali- ja aorttaläpissä Tulehdus, ödeema, fibrinoidinecroosit Aschoffin partikkelit eivät yleisiä Verrukoottinen endokardiitti Läppien reunojen pienet kyhmyt Perikardium Fibrinöösi perikardiitti Joskus seröösi tai verisseröösi effuusio Myokardium Diffuusi interstitielli tulehdus Aschoffin kappaleet fibrinoidi necroosi Mononukleaarinen tulehdussoluinfiltraatti Anitskowin solut Histiosyytit, joilla on runsas sytoplasma ja vakuolisoitunut tuma 8

Krooninen reumaattinen sydänsairaus Aiempien reumakuume-episodien (vuosien kuluttua) aiheuttama läppävika Yleensä vasemman puolen läpissä Stenoosi Insuffisienssi Sivuäänet Sydämen hypertrofia ja dilataatio Altistaa Infektioosille endokardiitille Sydämen vajaatoiminnalle Rytmihäiriöille (etenkin kr flimmeri) Tromboembolisille komplikaatioille Infektiivinen endokardiitti Äkillinen tai asteittainen alku Matala kuumeilu, huonovointisuus, painonlasku, (matalan virulenssin mikrobit) Kova kuume, vilunväreet (virulentit m:t) Sydämen sivuäänet Splenomegalia Rumpupalikkasormet Kr reumaattinen mitraalivalvuliitti Infektiivinen endokardiitti Kr reumaattinen sydänsairaus yleisin mitraalistenoosin syy Paksuuntuneet ja jäykät läppäpurjeet ja ripustinsäikeet Kalansuu -deformiteetti Vas eteisen hypertrofia ja dilataatio Muraaliset trombit Kr passiivinen keuhkokongestio Dyspnea, ortopnea, väsymys Patogeneesi Mikrobit tarttuvat endoteelin pintaan bakteremian aikana Lisääntynyt riski: Aiemmat sydän- ja läppäviat Läppäproteesit IV huumeiden käyttäjät Akuutti endokardiitti Virulentit mikrobit Staphylococcus aureus (10-20 %) Voi syntyä normaaliin läppään Subakuutti endokardiitti Alemman virulenssin mikrobit Alfa-hemolyyttinen streptokokki (50-60 %) Yleensä Ennestään vialliseen läppään Koagulaasinegatiiviset stafylokokit (läppäproteesit) gram-negatiiviset basillit sienet Kr reumaattinen aortan valvuliitti Infektiivinen endokardiitti Yleensä mukana myös mitraalistenoosi Paksuuntuneet ja toisiinsa adheroituneet läppien reunat Kaventunut, jäykkä lumen Vas kammion hypertrofia Vasemman kammion dilataatio ja vajaatoiminta Sydänläppien tai endokardiumin infektio Tyypillistä tromboottisen materiaalin ja mikrobien muodostamat vegetaatiot Mikä tahansa mikrobi, yleisimmin bakterielli 9

Infektiivinen endokardiitti Akuutti endokardiitti Vegetaatiot Nopea läppien tuhoutuminen Läppien, ripustinsäikeiden tai papillaarilihasten rupturoituminen Mikrobeja, fibriiniä, verisoluja Ei tulehdusvastetta Subakuutti endokardiitti Tiiviimmät vegetaatiot Vähemmän läppävaurioita Granulaatiokudosta vegetaation tyvessä Fibroosia + kalkkeutumia myöhäisvaiheessa Systeemiset emboliat infarktit Endokardiitti:komplikaatiot Fataali läppätuho (seuraava dia) Systeemiset emboliat Septiset infarktit ja abskessit Mykoottiset aneurysmat Septisten embolioiden tarttuminen verisuonen seinämään paikallinen infektio ja seinämäheikkous Iho- ja limakalvopetekkiat Mikroembolukset Immuunikompleksikertymät Munuaisleesiot Infarktit Kertymät Non-bakterielli tromboottinen endokardiitti Läppäpinnoille kehittyvät fibriinitrombit Ei mikro-organismeja Ei yleensä aiempaa läppäsairautta Maligniteetit (50%) Kakeksia Lievä endoteelivaurio Hyperkoagulaatio Infektiivinen endokardiitti Läppäperforaatiot Kordaruptuurat Nonbakterielli tromboottinen endokardiitti Makroskopia Pieninodulaariset hauraat vegetaatiot Muutoin normaalit läpät AO yleisin, MI seuraavaksi yleisin Histologia Fibriiniä ja verihiutaleita Läpissä ei tulehdusta t. fibroosia Us. spontaani paraneminen 10

Mitraaliläppäviat Mitraalistenoosi Syyt: reumakuume Oireet ja löydökset: Diastolinen sivuääni, vasemman eteisen dilataatio, keuhkokongestio, oikean kammion vajatoiminta Mitraali-insuffisienssi Syyt: reumakuume, sydämen vajaatoiminnan aiheuttama läppärenkaan dilataatio, infarktin aiheuttama papillaarilihaksen repeämä, myxoidi degeneraatio Oireet ja löydökset: Systolinen sivuääni, vasemman kammion dilataatio ja hypertrofia Mitraaliprolapsi Morfologia Läppäpurjeet (etenkin takapurje) pehmeä, suurentunut, pullistuu vas eteisen puolelle systolen aikana Ripustinsäikeet voivat rupturoitua Löysä, ödeeminen, basofiilinen läppäpurjeiden ja ripustinsäikeiden matrixin degeneraatio Mitraaliläppäprolapsi Yleisin isoloituneen mitraalivuodon syy N. 5 %:lla aikuisväestöstä Todetaan yl 20-40 vuoden iässä Naisilla yleisempi Mitraaliläppä floppy tai inkompetentti Osa tapauksista liittyy Marfanin syndroomaan Aorttaläppäviat Aorttastenoosi Syyt: kalkkeuttava degeneraatio, reumakuume Oireet ja löydökset: Systolinen sivuääni, vasemman kammion konsentrinen hypertrofia, angina pectoris, äkkikuolema Aortainsuffisienssi Syyt: reumakuume, ikään tai syfilikseen liittyvä aortan tyven dilataatio, nivelreuma, selkärankareuma Oireet ja löydökset: Diastolinen sivuääni, vasemman kammion hypertrofia ja dilataatio Mitraaliprolapsi Voi olla oireeton Poikkeavat sydänäänet Keskisystolinen klikki Loppusystolinen sivuääni Mitraalivuoto Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta Lisääntynyt riski: Bakterielli endokardiitti Rytmihäiriöt Äkkikuolema Aorttastenoosi Degeneratiivinen tila Aortta- ja mitraaliläpissä yleisimmin Yleensä oireeton Oireinen tauti Skleroosi ja aorttaläpän kalkkeutuminen yleisin isoloituneen aorttastenoosin syy 11

Aorttastenoosi Dilatoiva kardiomyopatia Morfologia Kaksiosainen t. normaali läppä Läppien lehdet jäykät ja kalkkeumien deformoimat Aorttaläpän kommissuurien fuusioitumista ei esiinny (niin kuin reumaattisessa läppäviassa) Vasemman kammion hypertrofia ja dilataatio Dilatoiva kardiomyopatia Morfologia Suuri sydän Paino jopa yli 900 g Eteisten ja kammioiden dilataatio ja hypertrofia Staasista johtuvat muraaliset trombit Histologia Epäspesifi Myosyyttien hypertrofia Interstitielli fibroosi Lihassyiden aaltoilu Niukka mononukleaarinen tulehdussoluinfiltraatti Myokardiitti Hypertrofinen kardiomyopatia Virukset yleisimmät aiheuttajat coxsackievirukset A & B, enterovirukset (yleisimmät) Influenssavirukset (joskus fataaleja) Sytomegalovirus Morfologia Sydämen dilataatio Kalpea, veltto myokardium Fokaalisia verenvuotoja Histologia (akuutti viraalinen) Ödeema Mononukleaarinen tulehdusinfiltraatti Myosyyttien degeneraatio ja nekroosi Virusinkluusioita voi olla Morfologia Paino yli 800 g Vasemman kammion ja septumin hypertrofia Epäsäännöllinen septumin basiksen hypertrofia Kammiovirtauksen estymä Perinnöllinen muoto -myosiinin mutaatio Troponiini T:n mutaatio tropomyosiinin mutaatio myosiinia sitovan proteiini C:n mutaatio Kardiomyopatiat Dilatoiva kardiomyopatia Primaarinen l. idiopaattinen Sekundaarinen: us. toksinen (alkoholi) Hypertrofinen kardiomyopatia Autosomaalinen dominantti (50 % tap.) Idiopaattinen (50 % tapauksista) Restriktiivinen kardiomyopatia Myo- tai endokardiaalinen prosessi Hypertrofinen kardiomyopatia Histologia Hypertrofisten myosyyttien epäjärjestys Basofiilisen soluväliaineen lisä Myofibroosi kehittyy myöhemmin EM: Myofibrillien epäjärjestys 12

Restriktiivinen kardiomyopatia Perikardiitti Huono venyvyys huono diastolinen täyttö Harvinaisin kardiomyopatia Heterogeeninen ryhmä Endokardiumin fibroelastoosi (yleisin) Myokardiumin amyloidoosi Myokardiumin hemosideroosi Sädevaurio ja -fibroosi Löfflerin syndrooma (harvinainen) Akuutti perikardiitti Purulentti bakterielli Fibrinöösi Reumakuume Uremia Bread and butter Krooninen perikardiitti Hienot adheesiot arvet Perikarditilan obliteroituminen Konstriktiivinen perikardiitti Kalkit (TBC) Restriktiivinen kardiomyopatia Perikardiitti Morfologia Riippuu etiologiasta Endo- tai myokardium Eteisten dilataatio Muraalisia trombeja Kliininen kuva Rasitushengenahdistus Rintakivut Systeemiset emboliat Rytmihäiriöt eteiskammioblokki Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta Primaari harvinainen, us infektiöösi Virukset (yleisimmin) Bakteerit Tbc Sienet Sarkoidoosi Us mukana myokardiitti Sekundaarinen yleinen Infarkti Sydänkirurgia Sädehoito Uremia (Systeeminen) Reumakuume SLE Metastaasit Perikardiitti Kliininen kuva Epätyypillinen rintakipu (Pahempi levossa) Perikardiaalinen hankausääni Sydämen tamponaatio, jos massiivit eksudaatit Ohuet, etäiset sydänäänet Pullottavat kaulalaskimot, hiipuva sydämen funktio Sokki Perikardiumin effuusiot Tulehduksellinen Perikardiitti Ei tulehduksellinen Seröösi Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta Hypoalbuminemia Verisseröösi Rintakehän traumat Maligniteetit Maitomainen Lymfaobstruktio 13

Hemoperikardium Eteisen myksooma Perikardiumpussissa puhdasta verta Syyt Aortan dissekaatio Rupturoitunut sydäninfarkti Sydämen penetroivat vammat Äkillinen sydämen tamponaatio ja kuolema Harvalukuisia tähtimäisiä soluja Myksoidi, mukopolysakkaridirikas strooma Kalsifikaatioita voi esiintyä Alkuperä epäselvä Multipotentti mesenkyymin kantasolu? Endoteeli / endokardisolu?? Kirurginen poisto riittävä Primaarit sydänkasvaimet Harvinaisia Yleisimmät Myksooma Rabdomyooma Lipooma Papillaarinen elastofibrooma Rabdomyooma Yleisin imeväis- ja lapsuusiän primaari sydäntuumori Voi liittyä tuberoosiskleroosiin Muita hamartoomia saattaa esiintyä Yksittäinen tai multippeli Eosinofiiliset, monikulmaiset solut Runsaasti sytoplasmisia glykogeenigranuloita Eteisen myksooma Malignit tuumorit Benigni 50 % primaareista sydäntuumoreista Yleisin vas. eteisessä (85%) Keski-ikäisillä naisilla (76 %) Laakea tai varrellinen Esiintyy periytyvänä Carneyn syndroomassa (myksoomia muualla, lentigot, Cushing, Sertoli solu tuumori) Hauraita emboliat AV-läppien venttiilimäinen obstruktio synkopee äkkikuolema Primaarit harvinaisia Angiosarkooma leiomyosarkooma rabdomyosarkooma rabdoidi tuumori (lapsilla) Metastaasit yleisiä, n. 10% Keuhkosyöpä Rintasyöpä Maligni melanooma Leukemiat ja lymfoomat Munuaisen kirkassoluinen ca 14

SYNNYNNÄISET SYDÄNVIAT (1) - Yleistä - Oikovirtaus vasemmalta oikealle - Patent ductus arteriosus - eteisväliseinäaukko (ASD) - kammioväliseinäauko (VSD) - Oikovirtaus oikealta vasemmalle - Fallot n tetralogia - Tilat, joissa ei oikovirtausta - suurten suonten transpositio - aortan koarktaatio - aorttastenoosi - Muut anomaliat - hypoplastinen vasen sydän - Isoloitu pulmonaalistenoosi - Ebsteinin anomalia - endokardiaalinen fibroelastoosi Patent ductus arteriosus (PDA) - Vasen -> oikea - 15-20% kongenitaalisista anomalioista - voi liittyä raskausajan vihurirokkoon - Ductus arteriosus - liittää vasemman keuhkovaltimon aorttaan - syntymän jälkeen sulkeutuu - PDA:ssa ei sulkeudu -> veri menee aortasta keukoverenkiertoon SYNNYNNÄISET SYDÄNVIAT (2) Eteisväliseinäaukko (ASD) - Yleistä - sydämen tai sydämestä lähtevien verisuonten rakenteellisia poikkeavuuksia -johtuvat - sikiöaikaisen kehityksen häiriöistä (mm. Fallot n tertralogia) - sikiöaikaisen verenkierron kypsymishäiriöstä (mm. ASD) - 0.6%:lla vastasyntyneistä - yleisimmät ASD ja VSD (n. puolet kaikista) - voivat liittyä - kromosomihäiriöihin - 13-, 15-, 18-, ja 21- trisomia - Turnerin syndrooma (XO) - virusinfektioihin raskausaikana (vihurirokko) - Vasen -> oikea - n. 10-15% kongenitaalisista anomalioista - Ostium secundum defekti - fossa ovaliksen defekti n. 90% - sinus venosus defekti - ostium primum defekti - mahdollistaa paradoksaalisen embolisaation SYNNYNNÄISET SYDÄNVIAT (3) Kammioväliseinäaukko (VSD) - Oikovirtausten patofysiologia - vasen -> oikea - aluksi veri virtaa keuhkoverenkierron kautta -> ei syanoosia - pulmonaalisen hypertension kehittyessä oikovirtaus kääntyy (Eisenmengerin kompleksi) -> syanoosi - oikea -> vasen - syanoosi heti synnytyksen jälkeen - Vasen -> oikea - n. 30-40% kongenitaalisista sydänvioista - aukko kammioväliseinässä - shuntit voivat olla fataaleja 15

Fallot n tetralogia Aorttastenoosi - Oikea -> vasen - 6-15% kongenitaalisista sydänvioista - neljä rakenteellista anomaliaa - VSD - aortan dextropositio (ratsastava aortta) - pulmonaalistenoosi - oikean kammion hypertrofia - Komplikaatiot - aivoinfarkti - infektiivinen endokardiitti - aivoabskessit - n. 5% kongenitaalisista sydänvioista - 3 eri muotoa, riippuen anomalian paikasta - läpän tasolla (yleisin) - supravalvulaarisesti - subvalvulaarisesti - Bikuspidaalinen läppä - voi johtaa jo lapsuudessa vas. kammion hypertrofiaan Suurten suonten transpositio - aortta ja pulmonaaliarteria vaihtaneet paikkaa - 5-10% kaikista anomalioista Muut anomaliat - Hypoplastinen vasen sydän - liittyy eräisiin raskausajan virusinfektioihin - fataali - Isoloitu pulmonaalistenoosi - läppäpurjeiden fuusio - Ebsteinin anomalia - trikuspidaaliläppä siirtynyt oikeaan kammioon -> dilataatio, vajaatoiminta -> arytmiat - Endokardiaalinen fibroelastoosi - yksin tai aortta-arterian tai koorktaation kanssa - kardiomegalia ja kammioitten dilataatio Aortan koarktaatio - Aortan kaaren distaalisen segmentin kaventuminen - 80%:ssa myös bikuspidaalinen aorttaläppä - koarktaation proksimaalisella puolella hypertensio ja distaalipuolella hypotensio - komplikaatiot - sydämen vajaatoiminta - infektiivinen endokardiitti - dissekoiva aneurysma - rupturoitunut aivoverisuonianeurysma 16