Kehitysvammaisen henkilön psykiatrinen arviointi Terhi Koskentausta LKT, psykiatrian erikoislääkäri, kehitysvammalääketieteen erityispätevyys apulaisylilääkäri HYKS, kehitysvammapsykiatrian yksikkö konsultoiva psykiatri Eteva kuntayhtymä Helsinki 29.11.2012
Kehitysvammaisuus, autismikirjon häiriöt ja psykiatriset häiriöt Kehitysvammaisista henkilöistä ehkä 30-35 %:lla on autismikirjon häiriö Autistisista henkilöistä ehkä 50 %:lla on kehitysvamma Kehitysvammaisista 30-50 %:lla (10-60 %) on mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö (osuus riippuu mm. häiriön määrittelytavasta) Autistisista henkilöistä jopa 70 %:lla on psyykkisiä häiriöitä Kehitysvammaisen henkilön haastava käyttäytymien (aggressiivisuus, itsensä vahingoittaminen tms.) johtuu toisinaan mutta ei aina mielenterveyshäiriöstä 2
Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys kehitysvammaisilla henkilöillä (%) Mielenterveyshäiriö Esiintyvyys Lapset Aikuiset Psykoottiset häiriöt 1-24 6-8 Masennustila 1-4 2-12 Autismikirjon häiriöt 3-49 4 ADHD 9-18 Käytöshäiriöt 3-25 11-20 Tunne-elämän häiriöt, ahdistuneisuushäiriöt 3-22 12 Dementia 4 3
Miten kehitysvammaisten ja autismin kirjoon kuuluvien psykiatrinen arviointi ja hoito eroaa muusta psykiatriasta Kehitysvammaan/autismiin liittyvät tekijät Konkreettinen ajattelu, vaikeus tunnistaa ja nimetä tunteita Rajoittunut tai puuttuva kommunikaatio Rajoittuneet sosiaaliset vuorovaikutuskeinot Kehittymättömät keinot ilmaista pahaa oloa (esim. aggressiivisuus, itsensä vahingoittaminen) Aistivammat ja - poikkeavuudet Liikuntavamma Somaattiset sairaudet ja niiden lääkehoito Arviointiin ja hoitoon liittyvät haasteet Asiakkaan kyky oman ajattelun ja toiminnan analysointiin ja uusien toimintamallien omaksumiseen on rajallista Keskusteluun perustuvista terapioista saatava apu on rajallista Lähiyhteisön ammatilliset vaatimukset korostuvat Psykiatrinen arviointi ja hoito edellyttää laajaalaista ja moniammatillista näkemystä ja verkoston yhteistyötä Arviointiin, hoitoon ja kuntoutuksen tarvitaan ko. asiakasryhmän tarpeisiin kehitettyjä työvälineitä 4
Mitä arvioinnissa ja hoidossa on otettava huomioon Haastavien tilanteiden ja mielenterveyshäiriöiden arviointi edellyttää kehitysvammaisuuteen tai autismikirjon häiriöön liittyvää erityisosaamista ja tapahtuu yleensä eri alojen asiantuntijoiden yhteistyönä (psykiatri, psykologi, terapeutit, hoitajat/ohjaajat). Myös hoidossa on osattava ottaa huomioon kehitysvammaisuuteen tai autismikirjon häiriöön liittyvät erityispiirteet kuten neurokognitiiviset erityisvaikeudet. Mahdollisen lääkehoidon lisäksi on tärkeää tukea yksilön arkea ja elämänhallintaa monipuolisesti asumiseen, opiskeluun, työelämään, vapaa-aikaan, ihmissuhteisiin ja kommunikointiin liittyen. Ellei haastavia tilanteita selvitellä ja asiakkaan psyykkistä tilaa arvioida ja hoideta asianmukaisesti, tämä johtaa helposti epäasianmukaiseen psyykenlääkitykseen ja asiakkaan itsemääräämisoikeuden tarpeettomaan rajoittamiseen. 5
Kehitysvammaisten psyykkisten oireiden ja haastavan käyttäytymisen syitä Haastava käyttäytyminen tai psyykkinen oire Somaattinen sairaus, kipu Kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen ongelmat Aistivamma tai -poikkeavuus Psykologiset ja sosiaaliset tekijät Mielenterveyshäiriö
Käytettävissä olevia arviointiasteikkoja kehitysvammaisten arviointiin Koskentausta T. Kehitysvammaisten psyykkiset oireet selvitettävä moniammatillisesti. Suomen Lääkärilehti 2008;63:3533-41. 7
Arvioinnista Asiakkaan haastattelu ja käyttäytymisen tarkkailu Vanhempien tai muun hoitajan haastattelu Strukturoidut arviointiasteikot Kehityshistoria, aiemmin tehtyjen lääketieteellisten, psykologisten ym. tutkimustulosten tarkastelu, toimintakyvyn muutokset, oirehistoria Haastavien tilanteiden sekä niitä edeltävien ja seuraavien tapahtumien analysointi Kliininen tutkimus Somaattinen tila Psyykkinen tila Neurologiset oireet Kehitysvamman syy Laboratoriotutkimukset Harkinnan mukaan EEG, aivojen CT- tai MRI-tutkimus Psykologinen / neuropsykologinen tutkimus Puhe-, fysio-, toiminta- tai musiikkiterapeutin tai AAC-ohjaajan tutkimus 8
Psyykkisiä oireita, joiden syynä voi olla somaattinen sairaus tai sen lääkehoito Koskentausta T. Kehitysvammaisten psyykkiset oireet selvitettävä moniammatillisesti. Suomen Lääkärilehti 2008;42:3533-41. 9
Levottomuus, kiihtymys Akuutti tai krooninen kipu (esim. päänsärky, hammassärky, korva- tai poskiontelotulehdukseen liittyvä kipu, kuukautiskivut, ummetukseen liittyvät vatsakivut) Infektiot Allergiset sairaudet, heinänuha, kutina Hypertyreoosi Hyper- tai hypoglykemia Lääkkeiden haittavaikutukset Psyykenlääkkeet (psykoosilääkkeiden aiheuttama akatisia, bentsodiatsepiinien aiheuttamat paradoksaaliset reaktiot) Epilepsialääkkeet (vigabatriini lapsilla, levetirasetaami aikuisilla) 10
Ärtyisyys, aggressiivisuus Akuutti tai krooninen kipu Uniapnea Hyper- tai hypoglykemia Epilepsia Suolistosairaudet (laktoosi-intoleranssi, keliakia) Ihosairaudet, kutina, heinänuha Lääkkeiden haittavaikutukset Kortisoni, androgeenit Epilepsialääkkeet (levetirasetaami) 11
Itsensä vahingoittaminen Akuutti tai krooninen kipu Infektiot (sinuiitti, korvatulehdus) Epilepsia (temporaali- ja frontaalilähtöiset kohtaukset) Lääkkeiden haittavaikutukset Beetasalpaajat Oireyhtymät: Lesch-Nyhan, Cornelia de Lange, Smith-Magenis, Prader-Willi, Rett 12
Keskittymis- tai muistivaikeudet Akuutti tai krooninen kipu Uniapnea, muista syistä johtuva unettomuus Kilpirauhasen vajaatoiminta Epilepsia (toistuvat lyhyet poissaolokohtaukset, partiaalinen status) B12-vitamiinin puute Lääkkeiden haittavaikutukset: Psyykenlääkkeet (bentsodiatsepiinit) 13
Masentuneisuus, vetäytyminen Akuutti tai krooninen kipu Kilpirauhasen vajaatoiminta Hyperkalsemia Lääkkeiden haittavaikutukset Epilepsialääkkeet (levetirasetaami) Verenpainelääkkeet 14
Unihäiriöt Akuutti tai krooninen kipu Infektiot Uniapnea Sydämen vajaatoiminta Allergiset sairaudet (kutina), astma Kilpirauhasen liikatoiminta tai vajaatoiminnan liikalääkitys Levottomat jalat Lääkkeiden haittavaikutukset Psyykenlääkkeet Epilepsialääkkeet Verenpainelääkkeet (beetasalpaajat) Oireyhtymät (Smith-Magenis, Angelman) 15
Toimintakyvyn lasku, hidastuminen, luonteen muutos Kilpirauhasen vajaatoiminta Epilepsia Etenevät aineenvaihduntasairaudet Aivovammat ja kallonsisäiset prosessit (otsa- tai ohimolohkokasvain) B12-vitamiinin puute 16
Sekavuus Infektiot Hypoglykemia, hyperglykemia Hypo- ja hypernatremia, hypo- ja hyperkalemia Epilepsia 17
Psykoottiset oireet tai omituinen käyttäytyminen Epilepsia Keskushermoston infektiot Lääkkeiden haittavaikutukset Epilepsialääkkeet (vigabatriini aikuisilla) Kortisoni 18
Haastavan käyttäytymisen syitä 19
Kommunikoinnin ongelmat Kommunikoinnin puutteet voivat johtua mm. kielellisen kehityksen häiriöstä, puheen motoriikan häiriöstä, aistivammoista, autismikirjon häiriöistä tai muista psyykkisistä häiriöistä Ilmaisun ja ymmärtämisen puutteet voivat aiheuttaa turhautumista, alisuoriutumista, vetäytymistä ja pelokkuutta Epäsuhta hyvän ilmaisukyvyn ja heikomman ymmärryskyvyn välillä voi johtaa väärinymmärryksiin ja liian suuriin odotuksiin 20
Näkö- ja kuuloaistin häiriöt Kehitysvammaisista 19-26 %:lla on näkövamma (likinäköisyys, kaihi, näkökentän puutokset, putkinäkö) ja 6-17 %:lla kuulovamma Näkö- ja kuuloaistilla on merkitystä mm. ympäristön hahmottamisessa, kohteiden havaitsemisessa, sosiaalisten tilanteiden ymmärtämisessä ja vastavuoroisessa kontaktissa Näköaistin puutteet voivat aiheuttaa mm. oudolta vaikuttavaa käyttäytymistä, pelokkuutta, vastavuoroisen kontaktin poikkeavuutta, keskittymisvaikeuksia ja levottomuutta Kuulon alenema voi aiheuttaa kommunikaatio-ongelmia, vaikeuksia ymmärtää ohjeita, epäluuloisuutta ja tilanteiden virhetulkintoja. Tällöin on tärkeää huomata, että kyse ei ole tahallisista väärinymmärryksistä, tottelemattomuudesta tai piittaamattomuudesta 21
Aistipoikkeavuudet Aistipoikkeavuuksia liittyy mm. autismikirjon häiriöihin, ADHD:hen ja tiettyihin oireyhtymiin Vaatteiden aiheuttama kutina, räikeät valot, häly tai poikkeavat äänet voivat aiheuttaa epämukavaa oloa, ärtyisyyttä, poikkeavaa käyttäytymistä ja tiettyjen tilanteiden välttämistä Aistipoikkeavuudet voivat myös aiheuttaa poikkeavan voimakkaiden ärsykkeiden ja kokemusten hakemista Korkeaan kipukynnykseen voi liittyä tahallista itsensä vahingoittamista ADHD:hen liittyy vaikeus seuloa ääni- ja näköärsykkeistä oleellinen informaatio; keskittyminen häiriintyy pienistäkin ärsykkeistä 22
Psykologiset tekijät Kehitysvammaisuus vaikuttaa laaja-alaisesti yksilön psyykkiseen kehitykseen, vuorovaikutukseen, toiminta- ja sopeutumiskykyyn, ongelmanratkaisutaitoon jne. Varhaisen vuorovaikutuksen merkitys Vanhempien vaikeus sovittaa odotuksia ja vaatimuksia lapsen kykytasoon Lisääntynyt avun tarve, toistuva suurennuslasin alla oleminen, heikentynyt mahdollisuus vaikuttaa oman elämänsä valintoihin Epäonnistumisen kokemukset Traumaattiset kokemukset, kiusatuksi joutuminen, hyväksikäyttö Sosiaalisen kokemusmaailman rajoittuneisuus 23
Sosiaaliset tekijät Kehitysvammainen henkilö viettää usein paljon aikaa ryhmissä, joiden jäsenten välille muotoutuvat tietyt roolit, säännöt ja toimintatavat Ryhmän jäsenten väliset vuorovaikutussuhteet ohjaavat merkittävästi yksilön käyttäytymistä Aggressiivinen tai muu ei-hyväksytty käyttäytyminen voi olla epätarkoituksenmukainen selviytymiskeino, jota ympäristön reaktiot tukevat ja ylläpitävät Ohjaukseen liittyvät epäselvät odotukset, rajat ja seuraamukset voivat ylläpitää oireilua Oireilu voi toimia keinona saavuttaa toivottu päämäärä, välttää epämieluisia tai liian vaikeita tehtäviä tai saada huomiota 24
Mielenterveyshäiriöt psyykkisten oireitten aiheuttajina 25
Autismikirjon häiriöihin littyviä käytösoireita kehitysvammaisilla Tavallisia autismiin liittyviä lisäoireita: Ahdistuneisuus ja pelot Uni- ja syömishäiriöt Raivokohtaukset, aggressiivisuus, tuhoava käyttäytyminen ja itsensä vahingoittaminen Käytösoireiden taustatekijöinä lienee mm. ymmärryksen puute, toiminnan ohjauksen ongelmat, kommunikaation vaikeus sekä vaikeus ymmärtää toisen henkilön tunteita Kehitysvammaisten autistiseen häiriöön liittyy usein myös tarkkaavuushäiriön oireita 26
Tarkkaavuushäiriö ADHD on yleisempi kehitysvammaisilla kuin ei- ( lla :% kehitysvammaisilla (5-18 ADHD:n ja kehitysvammaisuuteen liittyvien neuropsykologisten erityisvaikeuksien (tarkkaavuuden, lyhytkestoisen muistin ja toiminnan ohjauksen ongelmat) rajanveto voi olla vaikeaa Diagnostiikassa keskeisiä ADHD-oireita (tarkkaavuuden puutteet, hyperaktiivisuus, impulsiivisuus) on verrattava henkilön muuhun kehitystasoon Kehitysvammaisen ADHD:n ja muiden häiriöiden erottelu voi olla vaikeaa (autistiset häiriöt, käytöshäiriöt, tic-oireet) ADHD-oireet ovat tyypillisiä tietyissä oireyhtymissä kuten FAS, frax, XYY, CDLS, Smith-Magenis, AGU 27
Psykoottiset häiriöt Psykoosien diagnosointi kehitysvammaisilla on epävarmaa Aistiharhojen, harhaluulojen ja muiden ajatushäiriöiden tunnistaminen on vaikeaa, jos potilaan puhe on rajallista tai puuttuu Kehitysvammaisuuteen sinänsä liittyy usein konkreettinen ajattelutapa ja sosiaalisten taitojen puutteita Käsityskyvyn heikkous voi aiheuttaa oudolta vaikuttavia reaktioita uusissa ja ahdistavissa tilanteissa ilman psykoottista taustaa Autistiset piirteet (outo puhetapa, kontaktin poikkeavuus) tai ADHD-oireet (keskittymättömyydestä johtuva ajatusten katkeilu) voivat vaikuttaa psykoottisilta oireilta Kehitysvammaisten psykooseissa on todettu sekä positiivisten että negatiivisten oireiden korostumista Diagnoosin kannalta usein ratkaisevaa on todeta käyttäytymisen muutos sekä oireiden pysyvyys ympäristöstä riippumatta 28
Masennustila Mielialahäiriöt ovat kehitysvammaisilla alidiagnosoituja Kommunikaation rajoittuneisuus ja vaikeus nimetä tunteita vaikeuttavat masennuksen diagnosoimista Masennustila on kuitenkin diagnosoitavissa objektiivisen tarkkailun perusteella Kehitysvammaisen masennukseen voi viitata käyttäytymisen muutos, takertuvuus, ärtyvyys, aggressiivisuus, impulsiivisuus, taitojen taantuminen ja somaattiset oireet 29
Kaksisuuntainen mielialahäiriö Kehitysvammaisen kaksisuuntainen mielialahäiriö jää usein tunnistamatta Nopeasykliset ja sekamuotoiset kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ovat kehitysvammaisilla ehkä tavallisempia kuin ei-kehitysvammaisilla Kausittain toistuva levottomuus ja aggressiivisuus voi johtua kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä 30
Ahdistuneisuushäiriöt Kehitysvammaisilla ahdistusoireiset häiriöt ovat suhteellisen tavallisia Kehitysvammaisen henkilön voi olla vaikea tunnistaa ja ilmaista ahdistuneisuuden tunnetta Ahdistushäiriöön voivat viitata mm. somaattiset oireet (nopea pulssi, korkea verenpaine, vapina, hikoilu), levottomuus, ärtyisyys, aggressiivisuus, impulsiivisuus, mielialanvaihtelut, raivokohtaukset, stereotyyppinen toiminta, itsensä vahingoittaminen, pakonomainen masturbointi ja unihäiriöt 31
Sopeutumishäiriöt ja reaktiot vaikeaan stressiin Kehitysvammaiset ovat alttiita traumaattisille tilanteille Kyky selviytyä stressaavista tilanteista ja käsitellä niitä on heikompi Reaktio elämänmuutokseen voi tapahtua pitkällä viiveellä Reaktio voi olla odottamattoman voimakas suhteessa sen aiheuttajaan Joillain kehitysvammaisilla peruskoulun päättymiseen liittyy vaikeita, jopa psykoottisia reaktioita Nuoren erilaisuus ja muita suurempi avun tarve konkretisoituu Ammatillinen koulutus, kotoa muutto, parisuhteen muodostaminen tai työelämään sijoittuminen ei tapahdu normiodotusten mukaisella tavalla 32
Aggressiivisen käyttäytymisen syitä Aggressiivinen käyttäytyminen Somaattinen sairaus, kipu, lääkehoito, keva-oireyhtymä Kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen ongelmat Aistivamma tai -poikkeavuus (esim. autismikirjon häiriöön littyen) Psykologiset ja sosiaaliset tekijät (tilannehallintakeinojen puute, huomion tavoittelu) Mielenterveyshäiriö
Itsensä vahingoittamisen syitä Itsensä vahingoittaminen Somaattinen sairaus, kipu, lääkehoito, keva-oireyhtymä Kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen ongelmat Aistivamma tai -poikkeavuus (tapa tuottaa aistimuksia, kipuaistin poikkeavuus) Psykologiset ja sosiaaliset tekijät (mielekkään toiminnan puute, huomion tavoittelu, pako tilanteesta) Mielenterveyshäiriö (masennus, ahdistuneisuus, autismikirjon häiriö, vaikea keva)
Kirjallisuutta Downin oireyhtymän Käypä hoito suositus Koskentausta T. Kehitysvammaoireyhtymät ja käyttäytymisfenotyyppi. Suomen Lääkärilehti 2009;64(50):4365-4371 Koskentausta T. Kehitysvammaisten psyykkiset oireet selvitettävä moniammatillisesti. Suomen Lääkärilehti 2008;63:3533-41. Koskentausta T. Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen. Suomen Lääkärilehti 2006;61(46):4827-4833. Koskentausta T. Kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöt mitä etsitään ja miten hoidetaan? Duodecim 2006;122:1927-1935. Koskentausta T, Westerinen H.. Kehitysvammaisen psyykkiset ongelmat avoterveydenhuollossa. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja 2010. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2010. Lääkärin tietokannat/lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2010. Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): <http://www.terveysportti.fi>. 35
Kehitysvammaisten tukiliiton julkaisuja Perustietoa kehitysvammaisuudesta Mari Vehmanen, Laura Vesa. Minun elämäni. Kehitysvammaisten Tukiliiton julkaisusarja 3/2012. http://www.kvtl.fi/media/julkaisut/oppaat/tukiliiton_julkaisusarja_2012_ alkaen/kvtl_minun_elamani_iso_verkko.pdf?utm_medium=email&utm_c ampaign=kehitysvammaisten Tukiliitto ry - 08112012 090017&utm_content=Kehitysvammaisten Tukiliitto ry - 08112012 090017+CID_782a03df66ee716cc9dd2a319c9669f6&utm_source=Smart Mail&utm_term=shkisess muodossa tst Opas kehitysvammaisen ihmisen mielenterveyden tukemiseen Virpi Hongisto, Anne Repo, Pia Björkman. Mieli myllertää. Opas kehitysvammaisen ihmisen mielenterveyden tukemiseen. http://www.kvtl.fi/media/julkaisut/oppaat/1257754705mieli_myllertaa_o pas.pdf 36