Katsaus LAURI TOIVONEN, JERE JÄRVENPÄÄ, HEIKKI SWAN, JUHANI JUNTTILA, TIMO MÄKIKALLIO, HEIKKI HUIKURI JA MATTI VIITASALO Brugadan oireyhtymä uusi tulokas periytyvien rytmihäiriösairauksien kirjoon Brugadan oireyhtymä on viime vuosina löydetty sydänlihaksen solukalvojen ionikanavien sairaus, joka aiheuttaa hengenvaarallisen kammiotakykardian. Sen oireet voivat alkaa lapsuudessa, mutta yleisempää on saada ensimmäinen kohtaus varhaisella aikuisiällä tai keski-iässä. Tyypillistä on äkillinen tajuttomuuskohtaus, josta potilas toipuu nopeasti, mutta tila voi edetä kammiovärinäksi, ja jo ensimmäinen kohtaus saattaa olla kuolettava. Sydänsähkökäyrässä todetaan kapea oikeaa haarakatkosta muistuttava heilahdus ja ST-segmentin kohoama. Aiheuttajaksi on osalla potilaista todettu sydänlihassolujen natriumionikanavaa koodaavan geenin mutaatio. Saman geenin mutaatiot aiheuttavat pitkä QT -oireyhtymän alamuodon 3, ja osalla potilaista on nähtävissä piirteitä molemmista oireyhtymistä. Brugadan oireyhtymää tulee epäillä, kun kammiovärinästä elvytetyllä ei todeta rytmihäiriölle altistavaa sydänsairautta, ja tajuttomuuskohtausta selvitettäessä erityisesti silloin, kun potilaan suvussa on esiintynyt äkkikuolemia. Kuvaamme ensimmäiset maassamme todetut Brugada-tapaukset. V iime vuosikymmenellä alkoi selvitä geneettinen tausta sairauksille, joissa tunnusomaisia ovat vakavat kammioperäiset ryt mi häiriöt ja äkkikuolema. Yleisin on pitkä QT -oireyhtymä, josta tunnetaan kliinisesti ja geneettisesti erilaisia alamuotoja (Splawski ym. 2000). Se aiheutuu sydänlihassolujen kalium- ja natriumkanavien rakennetta määräävien geenien mutaatioista, joiden seurauksena solukalvon repolarisaatio viivästyy ja aktiopotentiaali ja QT-aika pitenevät. Kymmenisen vuotta sitten löydettiin uusi äkkikuolemia aiheuttava sairaus, jossa diagnostisena tunnuspiirteenä oli EKG:ssä todettavat kapea oikea haarakatkos ja ST-segmentin kohoama oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä. Oireyhtymä nimettiin löytäjänsä Pedro Brugadan mukaan. Synnynnäinen ionikanavan vika todettiin myös Brugadan oireyhtymän aiheuttajaksi, kun SCN5A-natriumkanavan mutaatioiden osoitettiin aiheuttavan oireyhtymää (Chen ym. 1998). Natriumkanavan virhe aikaansaa ennenaikaisen repolarisaation erityisesti sydämen oikeassa kammiossa. Aktiopotentiaalin lyhyydestä seuraa alueellisia kalvopotentiaalin eroja, jotka aiheuttavat kammio takykardiakohtauksia. Ne ilmenevät hetkellisenä tajuttomuutena ja äkkikuolemana (Antzelevitch ym. 2003). Kuvaamme ensimmäiset maastamme löydetyt Brugadan oireyhtymää sairastavat potilaat. He kuuluvat kahteen sukuun. Tarkastelemme samalla myös periytyvien rytmihäiriösairauksien erotusdiagnostiikkaa. Duodecim 2005;121:1301 8 1301
Potilastapaukset Suku I Potilas 1, indeksihenkilö, oli 52-vuotias mies, jonka verenpainetaudin hoitona oli bisoprololi (5 mg/vrk). Vuonna 2002 rintakivun vuoksi rekisteröidyn EKG:n perusteella oli epäilty sairastettua sydäninfarktia. Marraskuussa 2003 ilta-aikaan potilaan poika havahtui meluun ja löysi isänsä viereisestä huoneesta huonovointisena, minkä jälkeen tämä lyyhistyi maahan. Ensihoitajien saapuessa rytminä oli kammiovärinä, joka elvytyksen aikana uusiutui useasti. Spontaani verenkierto palautui 28 minuutin kuluttua. EKG:ssä todettiin Brugadan oireyhtymään sopiva löydös ja pitkä QT-aika (kuva 1A). QT-aika oli pitkä jo vuonna 2002 rekisteröidyssä EKG:ssä. Mitään muuta syytä sydämenpysähdykselle ei tutkimuksissa voitu osoittaa. Potilas menehtyi hapenpuutteen aiheuttamaan aivovaurioon. Potilas 2 on indeksihenkilön 22-vuotias poika. Hän menetti vuonna 2000 hetkeksi tajuntansa. EKG:ssä todettiin lievästi pidentynyt QT-aika. Marraskuussa 2003 isällä todetun Brugadan oireyhtymän vuoksi rekisteröidyssä EKG:ssä ilmeni osittainen oikea haarakatkos, ST-segmentin nousu kytkennöissä ja pidentynyt QT-aika (kuva 1B). Herkkyys-EKG:ssä todettiin myöhäispoten tiaali. Sydämen kaikututkimuksen, vuorokauden EKG-rekisteröinnin ja kliinisen rasituskokeen tulokset olivat normaalit. Alttius hengenvaarallisille rytmihäiriöille katsottiin ilmeiseksi, ja potilaalle asennettiin rytmihäiriötahdistin. Potilas 3 on indeksihenkilön toinen, 19-vuotias poika. Hänellä ei ollut esiintynyt rytmihäiriöön viittaavia oireita. EKG:ssä kammioheilahduksen muoto ja QT-aika olivat normaalit (kuva 2A). Flekainiditestissä (2 mg/kg laskimoon 30 minuutissa) kehittyi enimmillään 0,6 mv:n nousu EKG:n kytkentöihin ja kytkennän kammioheilahdus muistutti Brugadan oireyhtymässä tavattavaa (kuva 2B). Elektrofysiologisessa tutkimuksessa ei käynnistynyt rytmihäiriötä. Rytmihäiriötahdistimen asennusta harkitaan. A B KUVA 1. Suvun I jäsenten EKG-näytteet. A) Suvun I indeksihenkilön EKG elvytyksen jälkeen. Kytkennöissä ja nähdään Brugadan oireyhtymälle tyypillinen J-pisteen nousu ja alaspäin viettävä ST-segmentti. B) Brugadan oireyhtymälle ominainen löydös ja pitkä QT-aika (QTc 500 ms) indeksihenkilön pojan EKG:ssä. 1302 L. Toivonen ym.
Potilas 4 oli indeksihenkilön veli. Hän oli menehtynyt 30-vuotiaana äkisti ilman ennakko-oireita. EKG:tä hänestä ei ollut. Sairauksia ei ollut todettu, eikä oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa ilmennyt poikkeavaa. Potilas 5 on indeksihenkilön veljen 22-vuotias tytär. Hänen EKG:ssään todettiin pidentynyt QT-aika (QTc 520 ms) ja T-aalto muistutti pitkä QT -oireyhtymän alamuodossa 3 tavattavaa (kuva 2C). QRS-heilahduksessa ja ST-segmentissä ei näkynyt spontaanisti tai flekainiditestin aikana tyypillistä Brugadan oireyhtymän poikkeavuutta, joskin ST-segmentin taso oli ajoittain hieman kohonnut. Suvun äkkikuolemien ja selkeästi pidentyneen QT-ajan vuoksi hänelle asennettiin rytmihäiriötahdistin. Muu suku. Indeksihenkilön 75-vuotiaan äidin EKG:ssä todettiin oikea haarakatkos ja pitkä QT-aika (QTc 510 ms). Indeksihenkilön 46-vuotiaan sisaren EKG ja flekainidi testin löydökset olivat normaalit, kuten myös hänen 20-vuotiaalla tyttärellään ja 14-vuotiaalla pojallaan. Suku II Potilas 1, indeksihenkilö, on 31-vuotias mies, jolla ei ole esiintynyt rytmihäiriöön viittaavia oireita. Joulukuussa 2003 terveystarkastuksessa hänellä havaittiin Brugadan oireyhtymälle tyypillinen EKG-löydös (kuva 3A). Flekainidi testin aikana poikkeavuus korostui. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin ja sydämen kaikututkimuksen tulokset olivat normaalit. Elektrofysiologisessa testissä käynnistyi kammiovärinä. Äkkikuoleman vaara arvioitiin suureksi, ja potilaalle asennettiin rytmihäiriötahdistin. Potilas 2 on indeksihenkilön 60-vuotias isä. Hän on ollut terve ja oireeton. Sydänsähkökäyrässä todettiin oikea haarakatkos. Flekainiditestissä ei tullut esille Brugadan oire yhtymään viittaavaa ST-segmentin muutosta eikä haarakatkoksen muoto muuttunut. Myös QT-aika oli normaali. Rasituskokeen, vuorokauden EKG-rekisteröinnin ja sydämen kaikututkimusten tulokset olivat normaalit. C A B KUVA 2. A) Suvun I indeksihenkilön nuoremman pojan EKG. B) Saman potilaan EKG, kun hänelle on annettu natriumkanavan salpaajaa flekainidia. Muutos on Brugadan oire yhtymälle ominainen. C) Indeksihenkilön veljentyttären EKG:ssä näkyy pitkä QT-aika (QTc 520 ms). Brugadan oireyhtymä uusi tulokas periytyvien rytmihäiriösairauksien kirjoon 1303
Potilas 3 on indeksihenkilön äiti, 58-vuotias, terve ja oireeton. EKG herätti epäilyn Brugadan oireyhtymästä (kuva 3B). Sydämen kaikututkimuksen, kliinisen rasitus kokeen, herkkyys-ekg:n, vuorokauden EKG-rekisteröinnin ja flekainiditestin löydökset olivat kuitenkin normaalit. Muu suku. Indeksihenkilön kaksi veljeä, 29- ja 24-vuotiaat, ovat terveitä. Kummallakaan ei ilmennyt poikkeavuutta EKG:ssä, flekainiditestissä, EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä tai sydämen kaikututkimuksessa. Indeksihenkilön isän sisarusten ja heidän lastensa EKG:t todettiin normaaleiksi. Indeksihenkilön äidin suvussa ei ole esiintynyt äkkikuolemia. Pohdinta Kuvaamamme ensimmäiset Suomessa diagnosoidut Brugada-potilaat kuuluvat kahteen sukuun. Kammiovärinän seurauksiin menehtyneellä todettiin tyypillinen EKG-löydös, ja toisen potilaan osalta voidaan hyvin perustein epäillä oireyhtymää äkkikuoleman syyksi. Kahden oireettoman potilaan diagnoosi tehtiin tyypillisen EKG-löydöksen perusteella. Toiselle heistä asennettiin rytmihäiriötahdistin suvussa sattuneiden äkkikuoleminen ja lisäpiirteenä ilmenneen pitkän QT-ajan vuoksi. Suvun muiden jäsenten tutkimus osoitti myös Brugadan oireyhtymään ja pitkä QT -oireyhtymään sopivia poikkeavuuksia, ja yhdelle heistä on asennettu rytmihäiriötahdistin. Myös suvun II indeksihenkilön katsottiin olevan äkkikuoleman vaarassa, ja hänelle asennettiin rytmihäiriötahdistin. Geenianalyysien tuloksia ei ollut vielä käytettävissä. A B KUVA 3. Suvun II jäsenten EKG-näytteet. A) Brugadan oireyhtymään sopiva kammioheilahdus kytkennöissä ja suvun indeksihenkilöllä. On huomattava, että QRS-heilahduksen kesto on normaali eikä kyseessä ole oikea haarakatkos. B) J-pisteen ST-segmentin lievä kohoama indeksihenkilön äidin EKG:n kytkennöissä ja. 1304 L. Toivonen ym.
Aiheuttava mekanismi. Brugadan oireyhtymä periytyy autosomissa vallitsevasti. Oire yhtymän syyksi on toistaiseksi todettu sydänlihaksen solukalvon natriumionikanavaa koodaavan SCN5A-geenin mutaatio, mutta enemmistöllä on ilmeisesti jokin muu aiheuttaja (Antzelevitch ym. 2003). Mutaation seurauksena natriumionikanavan toiminta on häiriintynyt ja natriumionien virtaus heikentynyt. Vaikutus on voimakkain oikeassa kammiossa, mikä selittää EKG-löydöksen painottumisen oikeanpuoleisiin rintakytkentöihin. Heikentynyt natriumioni virta lyhentää aktiopotentiaalia ja aiheuttaa systolen aikana potentiaalieroja sydämen eri alueilla altistaen rytmihäiriölle (Antzelevitch ja Fish 2001). QT-aika on yleensä normaali tai lyhyehkö. Kammiotakykardia on hyvin tiheä ja johtaa helposti kammiovärinään. Se saattaa pysähtyä itsestään, mutta ei niin yleisesti kuin pitkä QT -oireyhtymässä. SCN5A-geenin erilaiset mutaatiot voivat estää kanavan sulkeutumista, jolloin natriumionivirta jatkuu depolarisaation jälkeen ja viivästyttää repolarisaatiota ja aiheuttaa pitkä QT -oireyhtymän alamuodon 3 (Splawski ym. 2000). Ensiksi kuvatussa suvussa todettiin Brugadan oireyhtymän tyypillisten QRSja ST-löydösten lisäksi pitkä QT-aika ja T-aalto muistutti mainitussa alamuodossa tavattavaa T-aaltoa (Viitasalo 2003). Brugadan syndrooman ja pitkä QT -oireyhtymän alamuodon 3 piirteiden esiintyminen samalla potilaalla on kuvattu aiemminkin, jolloin aiheuttajana on ollut SCN5A-geenin mutaatio (Priori ym. 2000). Osalla potilaista QT-aika on lyhyt. Kiintoisaa on, että SCN5A-geenin eräät mutaatiot heikentävät sydämen johtorataa ja ai heuttavat eteis- kammiokatkosta (Kyndt ym. 2001) ja myös kardiomyopatiaa (McNair ym. 2004). Brugadan oireyhtymän voidaan katsoa olevan kyseessä, jos spontaanisti tai natriumkanavaa salpaavan lääkityksen jälkeen EKG:ssä ilmenee oireyhtymän muutos oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä ja potilaalla on esiintynyt pyörtymistä, monimuotoista kammiotakykardiaa tai kammiovärinä tai hänen suvussaan on joku kuollut äkillisesti alle 45 vuoden iässä tai sukulaisella on todettu Brugadan oireyhtymään sopiva EKG-löydös tai stimulaatiolla käynnistyvä kammioarytmia (Wilde ym. 2002). Rytmihäiriöiden esiintyminen. Brugadan oireyhtymän kohtaukset ilmaantuvat tavallisesti levossa ja ilta- tai yöaikaan. Vastaavissa tiloissa ilmantuvat pitkä QT -oireyhtymän alamuotojen 2 ja 3 kohtaukset (Schwartz ym. 2001). Natriumioni kanavan salpaajat korostavat Brugadan oireyhtymän ionikanavahäiriötä ja altistavat rytmihäiriökohtauksille, kuten annettaessa ryhmän IC antiarytmista ainetta diagnostisena testinä. Muita provosoivia tekijöitä ovat kuume, vagotoniaa lisäävät aineet, alfa-adrenergiset aineet, beetasalpaajat, trisykliset masennuslääkkeet, ensipolven antihistamiinit ja kokaiini. Kuolemanvaara on Brugadan oireyhtymässä suuri. Kansainvälisessä seurantatutkimuksessa kahdella kolmesta sydämenpysähdyksen koke- Y D I N A S I A T Brugadan oireyhtymä on tajuttomuuskohtauksiin ja äkkikuolemiin johtava periytyvä rytmihäiriösairaus. Brugadan oireyhtymä on harvinainen tila, mutta yhdessä pitkä QT -oireyhtymän ja vastaavankaltaisten rytmihäiriösairauksien kanssa se edustaa huomionarvoista osaa väestöstä. Periytyviä rytmihäiriösairauksia on mahdollista tunnistaa niiden erityispiirteiden perusteella. Molekyyligeneettisestä analyysistä on hyötyä taudinkantajuuden selvittämisessä, ja lähivuosina diagnostisten mahdollisuuksien odotetaan edelleen paranevan. Tuntemattomasta syystä äkkikuoleman kohdanneen tai todetusta rytmihäiriösairaudesta kärsivän sukulaisten tutkiminen on yleisen terveydenhuollon velvollisuus. Brugadan oireyhtymä uusi tulokas periytyvien rytmihäiriösairauksien kirjoon 1305
TAULUKKO. Periytyvien rytmihäiriösairauksien piirteitä. Sairaus EKG-löydös Sydämen rakenne ja histologia Viallinen rakenne (geenivirhe) Ruumiinavauslöydös Diagnoosia tukevia ja rytmihäiriövaaraa arvioivia testejä Brugadan oireyhtymä Pitkä QT -oireyhtymän alamuodot 1, 2 ja 3 Katekoliamiinille herkkä monimuotoinen kammiotakykardia Oikean kammion arytmogeeninen dysplasia Hypertrofinen kardiomyopatia Natriumkanava (SCN5A), muita? Kaliumkanavat (KCNQ1, HERG), natriumkanava (SCN5A), muita Ryanodiinireseptori 2, kalsekvestriini Ryanodiinireseptori 2, desmoplakiini, plakoglobiini Troponiini T, alfatropomyosiini, troponiini I, muita Lamiini A/C Osittainen oikea haarakatkos, STsegmentin nousu kytkennöissä Korjattu QT-aika yli 440 ms, T- aallon muodon poikkeavuus Normaali Normaali Flekainiditesti, elektrofysiologinen tutkimus Normaali Normaali QT-ajan dynamiikka (rasitus-ekg, 24 tunnin EKG) Normaali Normaali Normaali Rasitus-EKG:ssä monimuotoinen kammiotakykardia T-inversio kytkennöissä, oikea haarakatkos, epsilonaalto Vasemman kammion hypertrofia, ST-taso ja T-aalto poikkeavia Restriktiivinen tai laajentava kardiomyopatia Eteis-kammiosolmukkeen ja distaalisen radan johtumishäiriöitä Oikean kammion laajentuma (edennyt tautitila) Vasemman kammion seinämä paksuuntunut tai normaali Vasemman kammion supistuvuus heikentynyt, usein vain lievä laajentuma Rasvadegeneraatio ja fibroosi oikean (joskus myös vasemman) kammion alueella Histologiassa sydänlihassolujen poikkeavuutta Sydänlihassolujen degeneraatio ja fibroosi, tumakalvo poikkeava elektronimikroskopiassa Sydämen magneettitutkimus, elektrofysiologinen tutkimus Elektrofysiologinen tutkimus Elektrofysiologinen tutkimus neista kammiovärinä uusiutui viiden vuoden seurannan aikana ja yksi viidestä synkopeen kokeneesta ja yksi kymmenestä aiemmin oireettomasta sai kammiovärinän keskimäärin kahden ja puolen vuoden seuranta-aikana. Miehiä oli oireisten joukossa kuusinkertainen määrä ja oireettomien joukossa lähes kolminkertaisesti naisiin verrattuna. Diagnoosiin päästiin synkopeepotilailla heidän ollessaan keskimäärin 47-vuotiaita, kun taas kammiovärinä ilmaantui hieman yli 40 vuoden iässä (Brugada ym. 2002). Aiemmin oireettomilla kammiovärinän ja kuolemien yleisyydeksi on raportoitu kahden vuoden seurantatutkimuksessa 8 % niillä, joiden EKG:ssä todettiin Brugadan oireyhtymän löydös (Brugada ym. 2002). Potilasta ja hänen sukuaan koskevien esitietojen lisäksi rytmihäiriön vaaraa arvioidaan elektrofysiologisella testauksella, jota voidaan suositella pelkän EKG-löydöksen perusteella. Oireettomia löydetään diagnosoitujen potilaiden sukua tutkittaessa ja sattumalöydöksinä. Myös lievästi Brugadan oireyhtymää muistuttavia ST-tason ja T-aallon variantteja esiintyy, mutta niihin ei yleensä liity suurta rytmihäiriövaaraa (Wilde ym. 2002, Junttila ym. 2004). Hoitomahdollisuudet. Brugadan oireyhtymän kammioarytmian estoon ei ole tehokasta hoitoa. On viitteitä siitä, että kinidiini estäisi kohtauksia (Belhassen ym. 2004, Hermida ym. 2004), mutta natriumkanavan vika voi vaihdella ja lääk- 1306 L. Toivonen ym.
keen vaikutus kaliumkanaviin saattaa olla haitaksi. Suositus on asentaa rytmihäiriötahdistin kammiovärinästä elvytetyille, rytmihäiriöperäisen tajuttomuuskohtauksen saaneille ja oireettomille, joilla elektrofysiologisessa testauksessa käynnistyy kammioarytmia (Priori ym. 2003). Rytmihäiriötahdistimella voidaan tehokkaasti estää kammioarytmiasta johtuva kuolema. Erotusdiagnoosi. Brugadan oireyhtymää tulee epäillä kammiovärinästä elvytetyllä, tiheän monimuotoisen takykardian tai tajuttomuus- ja kouristuskohtauksen saaneella ja EKG:n poikkeavuuden perusteella, kun ei ilmene muuta sydänsairautta (kuva 1). Erotusdiagnoosissa tulevat kysymykseen muut periytyvät rytmihäiriösairaudet, jotka aiheuttavat samanlaisia oireita ja äkkikuolemia (taulukko). On huomattava, että Brugadan oireyhtymän EKG-löydös voi esiintyä vain ajoittaisena. Vastaavasti pitkä QT -oireyhtymässä QT-aika saattaa olla lepotilassa normaali. Siten oireisellakaan ei perustilassa välttämättä ilmene merkkejä periytyvästä rytmihäiriösairaudesta. Pitkä QT -oireyhtymän alamuotoja 1, 2 ja 3 voidaan alustavasti erotella toisistaan T-aallon muodon perusteella. Solunsisäisen kalsiumin säätelyn osallistuvan ryanodiinireseptorin 2 mutaatiot aiheuttavat katekoliamiiniherkän monimuotoisen kammiotakykardian (Laitinen ym. 2001). Se aiheuttaa rasitukseen ja emotionaaliseen kiihtymiseen liittyviä tajuttomuuskohtauksia ja äkkikuolemia. Kolmannes taudinkantajista kuolee 35 vuoden ikään mennessä (Swan ym. 2000). Levossa EKG on normaali, mutta rasituskokeessa alkaa toistuvasti lyhytkestoinen bidirektionaalinen tai monimuotoinen kammiotakykardia. Rytmihäiriöinä ja äkkikuolemina ilmenevät myös hypertrofisen kardiomyopatian eräät alamuodot, joissa kammion paksuuntuma on hyvin vähäistä (Maron ym. 2003), sekä lamiini A/C:n geenin mutaa tioista johtuva laajentava kardiomyopatia, johon liittyy johtumishäiriöitä (Kärkkäinen ym. 2004). Myös arytmogeeninen oikean kammion dysplasia periytyy ainakin osalla (Marcus ym. 2003). Näissä tiloissa sydämen kaikututkimus ei välttämättä osoita varmasti kardiomyopatiaa. Periytyvien rytmihäiriösairauksien geenimutaatioita analysoidaan tieteellisen tutkimushankkeen osana Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa. Tähän mennessä Suomessa löydetyt yleisimmät mutaatiot esiintyvät noin 40 %:ssa pitkä QT -oireyhtymän suvuista. Sydänlihassairauksien geenitutkimuksia tehdään Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Vain tunnettujen valtamutaatioiden olemassaoloa voidaan toistaiseksi tutkia rutiinimaisesti, eikä negatiivinen tulos sulje sen vuoksi pois sairautta. Brugadan oireyhtymän mutaatioiden tunnistamisesta ei Suomessa ole kokemusta. Periytyviä rytmihäiriösairauksia potevat ja heidän sukulaisensa hyötyvät näytteen lähettämisestä, vaikka tulosta ei ole vielä saatavissa, sillä analysointia jatketaan tulevaisuudessa geenivirheiden toteamiskeinojen edistyessä. Suvun tutkimisen merkitys. Sekä elvytetyn että kuolleen henkilön sukulaisia tutkimalla voidaan saada viitettä tapahtuman aiheuttajasta ja suunnata kardiologista ja geneettistä tutkimusta. On aihetta epäillä periytyvää rytmihäiriösairautta, kun kammiovärinästä elvytetyllä ei todeta selkeätä sydänsairautta tai havaitaan viitteitä kardiomyopatiasta. Kliinikoiden tulisi ohjata periytyvää rytmihäiriösairautta potevan lähisukulaiset tutkimuksiin. Usein näyttö siitä, että potilaan vakavan rytmihäiriön syynä on jokin perinnöllinen eikä hankinnainen vika, voidaan saada vain tutkimalla lähisukulaiset ja osoittamalla jollakulla heistä samankaltaisia löydöksiä kuin potilaalla itsellään. Todettaessa sairaus myös sukulaisilla saadaan lisätietoa hoidettavana olevan potilaan taudista ja sen luonnollisesta kulusta, koska syynä oleva geenimuutos saattaa olla ominainen vain kyseiselle suvulle. Tuntemattomasta syystä aiheutuneen äkkikuoleman oikeuslääketieteellisen selvityksen tulisi sisältää myös perinnöllisen rytmihäiriösairauden arviointi käytettävissä olevin geneettisin menetelmin. Vainajan lähisukulaiset tulisi ohjata asiantuntevaan erikoisalan konsultaatioon, kun periytyvää rytmihäiriösairautta pidetään oikeuslääketieteellisen tutkimuksen perusteella mahdollisena tai on viitteitä sydänlihassairaudesta, joka saattaa olla perinnöllinen. Geenivirheen kantajille voidaan tarjota ehkäiseviä varotoimia, joita ovat tautimuodon mukaan kovan rasituksen tai uimisen ja tiettyjen Brugadan oireyhtymä uusi tulokas periytyvien rytmihäiriösairauksien kirjoon 1307
lääkkeiden välttäminen. Hoitoina voivat tulla kysymykseen rytmihäiriökohtausten estäminen lääkkeillä ja suojaavan rytmihäiriötahdistimen asennus. Vaikka kantajuuden toteaminen ei aina johda hoitotoimiin, on tiedolla merkitystä potilaan opastuksessa, jotta hän osaa ensimmäisen oireen ilmettyä hakeutua hoitoon. Kokemuksemme mukaan rytmihäiriösairautta ei useinkaan diagnosoida ensimmäisen tajuttomuuskohtauksen jälkeen. Tuntemattomasta syystä aiheutuva äkkikuolema aiheuttaa sukulaisten parissa ahdistusta ja epävarmuutta, joita tutkimukset ja luotettava tieto lieventävät. Vapauttavaa on myös tietää, ettei ole taudinkantaja. Terveydenhoidon velvollisuudet. Vakavan rytmihäiriökohtauksen saaneen potilaan tutkimuksiin ryhdyttäessä on usein epäselvää, mistä on kysymys, sillä useat familiaariset sairaudet voivat muistuttaa toisiaan. Siten suvun tutkiminen saattaa auttaa indeksihenkilön taudinmäärityksessä ja molekyyligeneettinen diagnoosi olla avuksi sekä potilaan että suvun hoitoa suunniteltaessa. Mutaatiot tunnistetaan kohta kattavammin, mutta ne eivät yksinomaan selitä tautien ilmiasua ja vaikeutta, ja siksi hoitopäätöksiä varten tarvitaan edelleen kliinistä tietoa. Maamme terveydenhuollon tulisi luoda tavat, joilla periytyvää sydänsairautta potevan sukulaisille tarjotaan mahdollisuus taudinkantajuuden selvittämiseen. Toiminnasta on kokemusta muun muassa Alankomaissa (van Langen ym. 2004). Tehtävä vaatii erityisosaamista, jossa keskitytään tiedon hankkimiseen suvun jäsenistä, sairaustietojen jäljittämiseen hoitaneista yksiköistä, ruumiinavaustietojen hankintaan ja epäillyn taudin mukaan suunnattuihin kardiologisiin ja molekyyligeneettisiin tutkimuksiin. Vain seikkaperäiset tiedot antavat mahdollisuuden arvioida niin oireisen kuin oireettoman henkilön ennustetta ja hoidon tarvetta. Neuvonnan ja hoidon asiantuntemusta on saatavissa parhaiten tieteellistä tutkimusta tekeviltä yksiköiltä. Tätä koskeva velvoite kuuluu luonnostaan erikoissairaanhoidolle, ja myös kustannusten tulee siirtyä tiederahoituksen sijasta julkisen terveydenhoidon kannettavaksi. Kirjallisuutta Antzelevitch C, Fish J. Electrical heterogeneity within the ventricular wall. Basic Res Cardiol 2001;96:517 27. Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, ym. Brugada syndrome: 1992 2002: a historical perspective. J Am Coll Cardiol 2003;41:1665 7. Belhassen B, Glick A, Viskin S. Efficacy of quinidine in high-risk patients with Brugada syndrome. Circulation 2004;110:1731 7. Brugada J, Brugada R, Antzelevich C, ym. Long-term follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundlebranch block and ST-segment elevation in precordial leads to. Circulation 2002;105:73 8. Chen Q, Kirsh GE, Zhang D, ym. Genetic basis and molecular mechanisms for idiopathic ventricular fibrillation. Nature 1998;2392:293 6. Hermida JS, Denjoy I, Clerc J, ym. Hydroquinidine therapy in Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2004;43:1853 60. Junttila MJ, Raatikainen MJ, Karjalainen J, ym. Prevalence and prognosis of subjects with Brugada-type ECG pattern in a young and middleaged Finnish population. Eur Heart J 2004;25:874 8. Kärkkäinen S, Heliö T, Jääskeläinen P, ym. A novel mutation Ser 143Pro in the lamin A/C gene is common in Finnish patients with familial dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 2004;25:885 93. Kyndt F, Probst V, Potet F, ym. Novel SCN5A mutation leading either to isolated cardiac conduction defect or Brugada syndrome in a large French family. Circulation 2001;104:3081 6. Laitinen PJ, Brown KM, Piippo K, ym. Mutations of the cardiac ryanodine receptor (RyR2) gene in familial polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:485 90. van Langen IM, Hofman N, Tan HL, ym. Family and population strategies for screening and counseling of inherited cardiac arrhythmias. Ann Med 2004;36:116 24. Marcus F, Towbin JA, Zareba W, ym. ARVD/C Investigators. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy (ARVD/C): a multidisciplinary study: design and protocol. Circulation 2003;107:2975 8. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, ym. Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2003;24:1965 91. McNair WP, Ku L, Taylor MR, ym. SCN5A mutation associated with dilated cardiomyopathy, conduction disorder, and arrhythmia. Circulation 2004;110:2163 7. Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ, ym. The elusive link between LQT3 and Brugada syndrome: the role of flecainide challenge. Circulation 2000;102:945 7. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, ym. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;24:13 5. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, ym. Genotype-phenotype correlation in the long-qt syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation 2001;103:89 95. Splawski I, Shen J, Timothy KW, ym. Spectrum of mutations in long- QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1, and KCNE2. Circulation 2000;102:1178 85. Swan H, Viitasalo M, Toivonen L, ym. Perinnöllinen monimuotoinen kammio-tiheälyöntisyys tajuttomuuskohtauksien ja äkkikuolemien syynä. Duodecim 2000;116:589 94. Viitasalo M. Synnynnäiset repolarisaation poikkeavuudet. Teoksessa: Heikkilä J, Mäkijärvi M, toim. EKG. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 470 6. Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, ym. Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome. Eur Heart J 2002;23:1648 54. LAURI TOIVONEN, dosentti, osastonylilääkäri lauri.toivonen@hus.fi JERE JÄRVENPÄÄ, LL, sairaalalääkäri HEIKKI SWAN, LT, sairaalalääkäri MATTI VIITASALO, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n kardiologian klinikka Haartmaninkatu 4, 00290 Helsinki JUHANI JUNTTILA, LK TIMO MÄKIKALLIO, dosentti, sairaalalääkäri HEIKKI HUIKURI, professori OYS:n kardiologian klinikka Kajaanintie 50 90014 Oulu 1308