Etnisen taustan merkitys sydäntutkimustulosten arvioinnissa

Transkriptio

1 Etnisen taustan merkitys sydäntutkimustulosten arvioinnissa Kirsi Korpi Diacor Urheilulääketieteen vastuulääkäri kardiologian erikoislääkäri viittä vaille sisätautilääkäri HIFK joukkuelääkäri Suomen Luisteluliiton hallitus

2 Etninen Kansaa, rotua tai heimoa koskeva, kansallinen Etninen ryhmä perinteittensä, rotunsa, uskontonsa, kielensä tms. seikkojen perusteella muusta väestöstä erottuva ryhmä Suomessa on pitkään asunut monia etnisiä ja kielellisiä vähemmistöjä, kuten suomenruotsalaiset, vanhavenäläiset, juutalaiset, romanit ja saamelaiset Suomen suurin etninen ryhmä ovat suomalaiset. Myös sen sisällä on etnisiä jakolinjoja Suomessa ei virallisesti tilastoida etnisiä ryhmiä Tilastokeskus ja Väestöliitto tilastoi Suomessa asuvia henkilöitä kansalaisuuden ja kielen mukaan

3 Väestöliiton mukaan ulkomaiden kansalaisten määrä v Suomessa oli 4.9%

4 Suomeen saapuneiden pakolaisten historiasta Ensimmäinen suuri maahanmuuttajaryhmä Suomeen oli chileläiset pakolaiset 1970 luvulla, kun chileläiset pakenivat sotilasdiktaattori Pinocheti vainoja. Chilestä tuli noin 182 pakolaista ja suurin osa heistä palasi takaisin kotimaahansa Pinochetin hallinnon päätyttyä 1990 luvun alussa Järjestelmällinen maahanmuutto käynnistyi Suomeen 1980 luvulla 1980 luvulla vietnamilaisia pakolaisia tuotiin Suomeen Somalialaiset saapuivat Suomeen sotilasdiktaattori Siad Barren vainojen johdosta pääosin 1990 luvun alussa läpikulkumatkallaan Venäjältä Länteen Jugoslavian hajoamisotien aikana myös Suomeen pakeni vainojen keskeltä serbejä, albaaneja ja bosnian muslimeita sekä kroaatteja vuosina

5 Hivenen verenpaineesta Verenpainetaudin esiintyvyys on suurinta Amerikan mustaihoisilla ja verrattaessa valkoihoisiin heillä on: 1.3 x enemmän non fataaleja stokeja 1.8 x enemmän fataaleja strokeja 1.5 x enemmän sydänperäisiä kuolemia 4.2. x enemmän loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa 50% enemmän sydämen vajaatoimintaa verenpainetaudista johtuva kokonaiskuolleisuus on 4 5 kertaa yleisempää jo nuorilla amerikan afrikkalaisilla tytöillä alkaen 10v lähtien on todettu olevan korkeammat verenpaineet kuin saman ikäisillä valkoisilla amerikkalaisilla(the Management of Hypertension in African Americans. Keith et al. Crit Pathways in Cardiol 2007) Kuumilta ja kosteilta alueilta peräisin olevat kansat ovat alttiimpia hypertensiolle kuin kylmempien alueiden populaatiot > kuumuuteen sopeutuneita geenimuotoja tärkeistä verenpainetta säätelevistä geeneistä on tutkittu ja niiden on todettu selvästi keskittyvän päiväntasaajan seuduilla ja harvenevan tasaisesti liikuttaessa kohti napoja ja kylmempiä alueita Hypertension perinnöllisyys selittyy geeneillä, jotka osallistuvat suolan käsittelyyn munuaisissa ja verisuonten seinämien jäntevyyden säätelyyn: Mustaihoisilla on todettu olevan matalammat plasman reniini aktiivisuudet, enemmän suola riippuvainen hypertensio ja heikompi kyky poistaa nestekuormaa kuin valkoihoisilla (vaikka munuaifunktio olisi todettu normaaliksi) Perinnöllisen verenpaine alttiuden ajatellaan vaihtelevan populaatioiden välillä ja syitä tälle vaihtelulle on etsitty mm väestöjen historiallisista valikointipaineista (Differential Susceptibility to Hypertension Is Due to Selection during the Out of Africa Expansion. Young. PLoS Genet 2005)

6 Management of High Blood Pressure in African Americans: Consensus Statement of the Hypertension in African Americans Working Group of the International Society on Hypertension in Blacks Aikainen high normal blood pressure tunnistaminen on erityisen tärkeää amerikan afrikkalaisilla Development of the roadmap and guidelines for the prevention and management of high blood pressure in Africa: Proceedings of the PAS CAR Hypertension Task Force meeting: Nairobi, Kenya, 27 October 2014

7

8 Kandesartaani Orion Kandesartaani alentaa mustaihoisten verenpainetta heikommin kuin ei mustaihoisten verenpainetta. Tämän seurauksena mustaihoiset potilaat saattavat tarvita verenpaineen hoitoon normaalia suurempia Atacand annoksia ja muuta lääkitystä (ks. kohta 5.1 Farmakodynamiikka) Lääkkeet, jotka estävät reniini angiotensiinialdosteronijärjestelmän toimintaa, eivät laske mustaihoisten potilaiden (kuuluvat yleensä populaatioon, joilla on alhainen reniinipitoisuus) verenpainetta yhtä tehokkaasti kuin ei mustien potilaiden Tätä valmistetta ei tule käyttää potilaille, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosiintoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasipuutos (nk. LAPP hypolactasia ), tai glukoosi galaktoosi imeytymishäiriö Yleisöpalstalta : Edellä mainittu lääkevalmiste asettaa mustaihoiset sekä saamelaiset selkeästi heikompaan asemaan. On suorastaan pöyristyttävää, että tällaista rasistista lääkettä saa myydä apteekissa ja lääkärit saavat määrätä sitä potilaille.

9 J Nerv Ment Dis Feb;196(2): doi: /NMD.0b013e318162aa51. High prevalence rates of diabetes and hypertension among refugee psychiatric patients Haluttiin selvittää verenpainetaudin ja diabeteksen esiintyvyyttä sotaa paenneilla Tutkimuksessa mukana psyykkisen ja fyysisen sotavamman/ trauma vuoksi hoidossa olevat 459 vietnamilaista, kambotsealaista, somalia ja bosnialaista Aiemmin todettu: Vietnamilaisilla aikuisilla verenpainetautia 14% > vietnamilaisilla pakolaisilla 44% Amerikassa asuessa (Minh et al., 2006) Eritreassa (Somalian vieressä ) verenpainetaudin esiintyvyys 15.9% > somalialaisilla pakolaisilla 32% Amerikassa asuessa (Mufunda et al., 2006). Sodanjälkeisessä Kosovossa verenpainetaudin esiityvyys oli 30.6% > Bosnian pakolaisilla 40% (Markoglou et al., 2005) Bosniassa verenpainetaudin esiityminen alaryhmässä perheenjäsen kuollut sodassa oli 55% > muuten oli 42% (Santic et al., 2006)

10 Aktiivisessa hoidossa Intercultural Psychiatric Program USA:ssa Oregossa. Kuntoutus ohjelma ollut aktiivinen vuodesta 1977 ja hoidettu sekä kuntoutettu 1200 potilasta v 2008 menessä Melkein kaikki potilaat ovat maista, joissa on ollut kansalaissota tai massatrauma 75 % potilaista kärsii postraumaattisesta stressistä ja masennuksesta Potilaita hoidetaan yksilöllisesti, ryhmäterapiassa sekä psykofarmasialla Tutkimus tehtiin v Tutkimuksessa neljä ryhmää: vietnamilaiset, kambotsealaiset, somalit ja bosnialaiset

11

12

13 Ekg Rodulliset poikkeavuudet

14 Ethnic differences in physiological cardiac adaptation to intense physical exercise in highly trained female athletes. v Rawlins J. (London) Circulation kansallisen tason mustaihoiselle naisurheilijalle tehtiin 12 kanavainen ekg ja 2 D echo ja tuloksia verratti samanikäisiin ja samanlaista urheilua harrastaviin 200 valkoihoiseen naisurheilijaan Mustaihoisilla naisurheilijoilla todettiin olevan paksummat kammioiden väliseinät (9.2+/ 1.2 versus 8.6+/ 1.2 mm, P<0.001) and vasemman kammion massa (187.2+/ 42 versus / 42 g, P=0.008) kuin valkoihoisilla naisurheilijoilla. 8 mustaihoisella naisurheilijalla (3%) todettiin septum paksumpi > 11mm (12 to 13 mm) kun yhdelläkään valkoihoisella naisurheilijalla ei ollut Kaikilla normaalit systoliset ja diastoliset verenpaineet Mustaihoisilla urheilijoilla oli enemmän T invertaatioita (14% versus 2%, P<0.001) and ST segmentin elevaatiota (11% versus 1%, P<0.001) kuin valkoihoisilla. Syviä T aalto inversioita todettiin ainoastaan mustaihoisilla urheilijalla V1 V3

15 Repolarisaatio muutokset v valkoisilla ja mustilla miesurheilijoilla (Sharma 2009)

16 Prevalence of electrocardiographic abnormalities in an unselected young male multi ethnic South East Asian population undergoing pre participation cardiovascular screening: results of the Singapore Armed Forces Electrocardiogram and Echocardiogram screening protocol (Europace 2012, Choon Ta Ng)

17 Kiinalaisilla eniten ekg muutoksia Itä Aasiassa

18 Itä Aasian miesten tutkimus Wolff Parkinson White EKG löydettiin 25 (0.14%). Keskimääräinen PR intervallic oli 120 ± 30 ms Long QTc EKG löydettiin 31 c (0.17%). Keskimääräinen QTc oli 460 ±24 ms (vaihteli ms). Kaikki Long QTc potilaat pääsivät elektrofysiologisiin tutkimuksiin 19 (0.10%) oli Brugada EKG Diskussiossa: Itä Aasian mies populaatiolla (16 27v) oli vähäisemmin ekg muutoksia, 7%, kuin Pellician italialaisten vastaavassa populaatio tutkimuksessa 11.8%

19 ECG and morphologic adaptations in Arabic athletes: are the European Society of Cardiology s recommendations for the interpretation of the 12 lead ECG appropriate for this ethnicity? Riding NR,Salah O, Sharma S, et al. BrJ Sports Med 2014 Tutkittiin 11/ /2012 urheilijoita: 600 arabia, 415 mustaihoista afrikkalaista ja 160 kaukasialaista Harjoittelivat yli 6 h viikossa verrattiin keskenään sekä 201 arabi kontrolliryhmään Tehtiin ekg ja echo Tutkittavat olivat seuraavista maista: Qatar, Bahrain, Oman, Yhdistyneet Arabi emiraatit, Kuwait, Jemen, Saudi Arabia, Egypt, Jordania, Palestiina, Irak, Libanon, Sudan, Somalia, Ghana, Nigeria, Chad, Ivory, Coast, Senegal, Cameroon, Etiopia, USA, Canada, Australia, Venäjäm Bosnia, Serbia ja Kroatia

20

21 HCM Tutkimuksessa todettiin: 9 (0.7%)afrikkalaisella urheilijalla oli hypertrofinen kardiomyopatia (HCM) ja HCM oli 4 (1.2%) kertaa yleisempää afrikkalaisilla kuin arabi urheilijoilla (0.3%) HCM oli 13 kertaa yleisempää afrikkalaisten ryhmässä kuin kaukaasialaisten ryhmässä HCM oli 3 kertaa yleisempää arabi urheilijoiden ryhmässä kuin kaukasialaisten ryhmässä 60% afrikkalaisesti urheilijoista tapasi lääkärin ensimmäistä kertaa tutkimuksen aikana > tämä selittää osin miksi HCM prevalenssi oli niin suuri verrattaessa muihin ryhmiin

22 Harmaa alue HCM diagnoosia vaikeuttavat liikunnan/kuormituksen (HA) tuomat muutokset ekg:ssa ja echo:ssa sekä etniset tekijät Ekg:ssa etuseinässä lateraalisesti T invertaatioita Syviä T invertaatioita LVH St laskua Vasemman kammion suuri koko Paksut seinämät

23 v.2011 Sharma esitti että mustaihoisilla ei ole ST segmentin elevaatiota juurikaan HCM ryhmässä, mutta on T invertaatioita, ST laskua ja erityisesti lateraalikytkennöissä > lateraali kytkennöissä nähtävä muutos viittaa sydänsairauteen.

24 Mustaihoisilla septumiin tulee paksuuntumaa herkemmin urheilun seurauksena kuin valkoihoisilla kun tutkittiin ryhmiä. 3% mustaihoisista septumin paksuus oli yli 15 mm. Huomioitavaa oli, että mustaihoisilla kontrolleilla oli hivenen paksummat septumit kuin valkoihoisilla. Yhdelläkään urheilijoista ei löytynyt HCM.

25

26 Hypertrofinen kardiomyopatia Sydänsairaus > sydänlihaksen paksuuntuminen ilman hypertrofiaa selittävää sairautta kuten kohonnutta verenpainetta tai aorttaläpän ahtaumaa Hypertrofiaa esiintyy tavallisimmin vasemman ja oikean kammion välisessä seinämässä, mutta muutkin kammioiden seinämät voivat paksuuntua Hypertrofisen kardiomyopatian esiintyvyys 2/1000 asukasta kohden Suomalaisilla lapsilla 3/ asukasta kohden Autosomissa vallitsevasti periytyvä sairaus n. 1/2 tapauksissa sairaus esiintyy perheittäin

27 Hypertrofinen kardiomyopatia Ominaista taudinkuvan heterogeenisuus - vaikea hypertrofinen kardiomyopatia ilmenee joskus jo lapsuudessa, mutta useinmiten kammiohypertrofia kehittyy vasta murrosiässä yleensä ikävuoteen mennessä Kammiohypertrofia ei yleensä lisäänny 40. ikävuoden jälkeen. Osalle geenivirheen kantajista ei voida todeta lainkaan kammiohypertrofiaa Epäiltäessä paksu septumiselta HCM oleellista tehdä echo:ssa diastolisia mittoja Kudos doppler, Strain, mitraalisisäänvirtaus, Specle Tracking HCM heikommat mittaukset Rasituskokeessa T invertaatio terveillä kääntyvät positiivisiksi 8 viikon paussi urheilusta ja uusi echo tutkimus MRI Verenpaine

28 Takostubo broken heart syndrome Äkillinen rintakipu > iskemialle tyypilliset EKG muutokset. Sydänentsyymi troponiiniarvot saattavat olla suurentuneet. Sepelvaltimotukkeumaa ei ole todettavissa varjoainetutkimuksella Vasemman kammion angiografiassa tai kaikukardiografiassa apikaalinen liikehäiriö: vasemman kammion basaaliosat supistuvaterittäin hyvin, mutta sydämen kärki liikkuu paradoksaalisesti. Kammio on systolessa pussimainen ja muistuttaa takotsubo nimistä mustekalojen pyyntivälinettä Taudin alkuvaihe saattaa olla yhtä myrskyisä kuin sydäninfarktin alkuvaihe, mutta liikehäiriö on täysin korjaantuva ja pitkäaikaisennuste on hyvä Beetasalpaajahoito on tärkeä Voimakas järkytys edeltää usein sairastumista Arteriolitason vasomotorinen häiriö on todennäköisin patofysiologinen mekanismi, mutta takotsubon syy on edelleen tuntematon Prevalenssi Japanissa 1.2% 5.2%. Länsimaissa 2% 3%. Yli 90% naisilla, Ruotsissa prevalenssi 0.9% St nousu infarkteista, naisilla 3.2%

29 Takotsubo etiologia avoin Apikaalisesta dyskineettisestä alueesta otetuissa näytteissä havaittu lievää mononukleaaristen solujen infiltraatiota ja sidekudoslisää mutta ei varsinaisia myokardiittimuutoksia Patologisia virusvasta aineita ei ole todettu Plasman suurentuneita katekoliamiinipitoisuuksia on kuvattu (Kurisu 2002) Pohdittu estrogeenien katekoliamiineja vapauttavaa vaikutusta etiologisena tekijänä

30 Takotsubo Alkuvaiheen echo:ssa apikaalinen leveneminen > korjaantuu muutaman päivän kuluttua

31 ARVC On synnynnäinen sydänlihassairaus > sydämen oikean kammion lihasseinämän korvautuu rasva ja sidekudoksella > Sydämen vajaatoiminta ja rytmihäiriöt. Esim. kammioperäinen tiheälyöntisyys Kuvattu ensimmäisen kerran 1977, italialaisessa kirjallisuudessa maininta jo 1767 Prevalenssi 1/1000 1/5000 ARVC on yleisin äkkikuolemia aiheuttava sydänsairaus Italiassa urheilijoilla 22,4 %, urheilemattomilla vain 8,2 % (Corrado 2003) Kuolema juostessa

32 Italiassa urheilijoiden terveydentilan seuranta v lakisääteistä ja tarkastukset tehdään tarkastuksiin erikoistuneissa keskuksissa (mm Rooman lähistöllä)

33 Brugadan oireyhtymä (BS) Suomessa esiintyvyys 1 : Maailmalla 1:2000. Yleisintä Japanissa ja Etelä-Aasiassa 1: Kaikista äkkikuolemista 4% ja 20% äkkikuolemista, joilla ei ole rakenteellista sydän vikaa ja ovat alle 40v usein öisin Kuvattu ensimmäistä kertaa 1986 puolalaisella pojalla Periytyy autosomissa vallitsevasti ja aiheuttajina SCN5A- geenin mutaatiot (yli 100 kuvattu). Taudin etiologia varsin heterogeeninen, vain n. 25% on SCN5Ageenissä mutaatio Esitetty useita mahdollisia Brugadan oireyhtymään aiheuttavia geenejä

34 Brugadan oireyhtymä Huomioitavaa, että BS St segmentin elevaatio voi vaihdella päivittäin ja arviointiin vaikuttaa ekg elektrodien mittaus paikat ja täten epäiltäessä Brugadan syndroomaa tulisi ekg ottaa useasti ja tarvittaessa provosoidan IC ryhmän lääkkeillä Diagnosoinnin herkkyyttä voi parantaa asettamalla ekg elektrodit intercostaalisesti V1 V3 sekä V3 ja V5 voi asettaa myös posteriorisesti Sydämen sykkeen noustessa harmiton J aalto pienenee kaliumin hitaan virtauksen vuoksi > Ekg syytä ottaa rasituksen jälkeen / rasituskoe

35 Tyyppien 1, 2 ja 3 kuvaus 1) Kuperan muotoinen ST elevaatio oikean puoleisissa kytkennöissä J aallon kera tai ST elevaatio 2 mm(mv), mitä seuraa negatiivinen T aalto Tyypin I Brugadalla enemmän oireita 2) St elevaatio J aallosta 2 mv, mutta ST taso laskee 1mV ja seuraa positiivinen tai bifaasinen T aalto aiheuttaen nk. ratsastajan satulamaisen muodon 3) Oikean puoleisissa kytkennöissä ST elevaatio < 1 mm, ratsastajan satulamainen muoto tämän jälkeen

36 Brugada Jakautuneen QRS kompleksin todettu olevan huonon ennusteen merkki Brugada sydnroomaa esiintyy eniten Itä AasiassaSouth East Asia, missä sydänperäisten äkkikuolemien taustalla > prevalenssi 1:2000 > Sudden unexpected nocturnal death syndrome (SUNDS). Todennäköisesti Brugadan syndroomaa on enemmänkin, mutta koska näkyvyys ekg:ssa satunnaista ei diagnosointi ole helppoa Suomessa muutamia perheitä Heikki Swahn hoitaa ja tutkii ICD hoito indisoitu

37

38 1. Urheilijan ekg 2. Brugadan oireyhtymä

39

40 Hyvää kevättä