Palvelut muutoksessa onko suunta oikea? Ehkäisevät palvelut rakenneuudistuksessa KT, YTT Liisa Heinämäki, THL
Näkökulmat tässä puheenvuorossa Palveluiden muutos nyt mitä on tapahtumassa? Ennakoiva ja ehkäisevä työ osana palvelurakennetta Muutos palveluiden sisällä: suuntana perhe? 2
Palveluiden muutos nyt mitä on tapahtumassa? Palveluiden muutoksia Keskittäminen / keskittyminen Etääntyminen Erikoistuminen /eriytyminen Muuttuva asiakasnäkemys 3
Keskittäminen / keskittyminen Yksiköiden määrän vähentäminen ja/tai osaamisen keskittäminen esim. yksiköiden profilointi, alueellinen tiimiyttäminen ja keskittämällä hajauttaminen Osaamisen keskittäminen mahdollistaa syvemmän perehtymisen Keskittäminen tuottaa yhtenäisyyttä ja suurempia organisaatioita Palveluita, palvelukriteereitä ja käytäntöjä yhtenäistetään Käytännössä suurempien kuntien palveluprosessit tuodaan myös pienempien kuntien käytännöiksi; yksilöllinen jousto vähenee Isommissa organisaatioissa esimiestaso etääntyy, hallinnolliset työt lisääntyvät ja johtaminen hierarkisoituu 4
Etääntyminen Fyysinen etääntyminen toimipaikkarakenteen muutoksessa Palveluita voi olla aiempaa enemmän saatavissa mutta ne ovat vaikeammin saavutettavissa Saavutettavuuskeskustelu vähäistä; enemmän huomiota on saanut palveluiden sijainti suhteessa kuntarajaan Palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden eri elementtien tunnistaminen ja arvottaminen on päätöksenteossa ja sitä edeltävässä keskustelussa tärkeää Asiakkaasta etääntyvä palvelu Päätöksenteon lisääntynyt hierarkkisuus ja palveluiden eriytyminen etäännyttävät työntekijän ja asiakkaan suhdetta Etääntymisen kehä: Depersonalisaatio helpottaa yhteisten kriteerien ja linjausten soveltamista - palveluiden tuotteistaminen vahvistaa depersonalisaatiota Asiakkaiden kategorisointi (~palvelumuotoilu) korvaa tuntemuksen mutta jättää ulkopuolelle kategorioihin sopimattomat asiakkaat 5
Erikoistuminen / eriyttäminen Laajemmalla väestöpohjalla on mahdollisuus eriyttää palveluita aiempaa enemmän Osaamisen ja asiantuntemuksen keskittäminen ja kehittäminen Harvoin tarvittavien palveluiden osaamisen turvaaminen Pienten marginaaliryhmien palveluissa tarvittava osaaminen Erikoistuminen on osaamisen kehittymisen kannalta vahvuus, mutta asiakkaan palvelut voivat pirstoutua ja sirpaloituminen vähentää kokonaisnäkemystä Juridisoituneeksi koettu lastensuojelu on yksi erikoistumisen alueista Multiprosessointi lisääntyy: monituottajuus,-toimijuus, -asiakkuus, - tuottajuus 6
Lasten ja perheiden palvelut Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueilla lasten ja perheiden palveluiden kokonaisuus hajautui muita useammin peruskunnan ja yhteistoiminta-alueen kesken Varhaiskasvatuksen voimakas siirtymä opetustoimeen näkyi tässä vaiheessa selvästi Aiemmin on pyritty tuomaan lasten ja lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalveluita yhteen, nyt haasteena on kasvatus-, nuoriso- ja liikuntapalveluiden yhteys sosiaali- ja terveydenhuoltoon Myös sote-palveluiden sisäinen hajautuminen on näkyvissä Lastensuojelu erityisosaamista edellyttävänä on usein aiempaa keskitetympää; perhetyö ja aikuisten sosiaalityö eriytyneinä kunnissa; varhaiskasvatus opetustoimessa ja lastenneuvoloiden hallinto terveydenhuollon rakenteissa Lapsivaikutusten arviointiosaaminen nousemassa kysymykseksi palveluiden muutoksessa 7
Muutos on ristiriitaista: Toisaalta toisaalta.. Palvelujen monipuolistuminen MYÖNTEISET MUUTOKSET Palvelukokonaisuuksien muodostuminen Palvelujärjestelmän sirpaloituminen KIELTEISET MUUTOKSET Palvelujen karsiutuminen (Virkki ym. 2011) 10.10.2012 8
Asiakasnäkemys Aikaisempi one size fit for all ajattelu on muuttumassa räätälöinniksi Samaan aikaan palvelurakenteen muutos vie palveluita etäämmäs yksilöstä Asiakkaan oma-aloitteisuus ja toimijuus Palveluiden lisääntyvä moninaisuus ja palveluiden valinnan vapaus perustuvat tietoiseen ja valintaan kykenevään asiakkaaseen entä ne jotka eivät kykene? Ulkopuolelle jääminen nähdään valintana? (esim. Hämeenaho 2012) Palvelumuotoilu oletus asiakkuudesta Kenen kuva asiakkaasta muotoilee palveluta? Asiakkaan mahdollisuus vaikuttaa palveluihin? Palvelumuotoilu ~ asiakkaan muotoilu? 9
Muutokset näyttäytyvät eri tavoin Näkökulma: Asiakkaan palvelut Etääntyvät ja pirstaleiset palvelut Siirtymien sujuvuus, hoitoketjut Asiakkaan valinta ja vastuu Palvelurakenteen muutos Keskittäminen Palvelukokonaisuus Tuottamisen muutokset Työn muutos Tiimityö, erikoistuminen Verkostot, yhteistyö Tuottamisen hallinta, strategiatyö 11.10.2012 Liisa Heinämäki 10
Palvelut osana yhteiskuntaa Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistustarvetta ei voida arvioida muusta yhteiskunnasta irrallisena kehityskulkuna. Monien peruspalveluiden toteuttamiseen on aikaisemmin liittynyt yleisiä, palvelun ensisijaisen tavoitteen ohella toteutuvia yhteiskunnallisia ns. meriittihyötyjä. Esim. kyläkauppojen ja -koulujen, paikallisten postitoimistojen ja paikallisliikenteen tuomat sosiaalisen verkostoitumisen mahdollisuudet Meriittihyödyt ovat karsiutuneet palveluiden vähentyessä ja tehostaessa ydintoimintojaan. Sosiaali- ja terveyspalveluilta odotetaan usein vastauksia näiden muutosten tuottamaan hyvinvointi- ja turvallisuusvajeeseen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden irtautuminen eri organisaatioihin kuntien muista sektoreista ei tue kokonaisvaltaista hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä. 11
Ennakoiva ja ehkäisevä työ osana palvelurakennetta Mikä on ehkäisevää palvelua? Miten se näkyy rakenteissa? 12
Ehkäisevän työn yleisiä piirteitä Preventiivisyys vs. interventio Yhteisöpatologia vs. yksilöpatologia Inklusiivisuus vs. integraatio Mitä ehkäistään? Kehityksellisten tai sosiaalisten ongelmien syntyä / syvenemistä / kumuloitumista Jonkin riskitekijän (esim. trauma, perheen kokonaistilanne, sairastumisen riski jne.) vaikutusta Yksilön tilanteessa tunnistettu riski tai esim. ikäluokkaan /elämänvaiheeseen liittyvä riski 13
Ennaltaehkäisy tavoitteena palveluissa Ehkäisevän työn määrittely on moninaista Perinteisesti neuvontaa ja ohjausta (valistus, opetus) Usein ehkäisevä palvelu nähdään dikotomisesti korjaavan vastakohtana Ehkäisevän työn määrittely voidaan nähdä myös esim. avopalvelu laitoshoito tai perus - erityistason palveluiden välillä Palveluissa tavoitellaan ehkäisevää työtä Mm. neuvola- ja koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa vahvistettu asetuksella (380/2009) ; terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyö; ehkäisevät päihde- ja mielenterveyspalvelut; Varhaiskasvatuksessa varhainen ja erityinen tuki ja perusopetuksessa yleinen, tehostettu ja erityinen tuki eriytetty jne. Lastensuojelulaissa määritelty myös ehkäisevä työ; lastensuojelun näkökulmasta muut palvelut voivat olla ehkäisevää työtä Ns. korjaava palvelu voi olla myös ehkäisevää Ongelmien kasautuminen ja monimutkaistuminen ehkäistään; perheenjäsenten sairastuminen ehkäistään; syrjäytymisprosessi pysäytetään 14
THL:n TEA viisari konkretisoi ehkäisevää työtä TEA*viisarissa on esillä neljä eri toimialaa: Perusterveydenhuolto, peruskoulut, liikunta, kuntajohto Seitsemän näkökulmaa: sitoutuminen johtaminen terveysseuranta ja tarveanalyysi voimavarat yhteiset käytännöt osallisuus muut ydintoiminnat. http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tutkimus/tyokalut/teaviisari/ *TEA = Terveydenedistämisaktiivisuus 15
Ehkäisevä työn toteutus haasteellista Palveluiden volyymistä suuri osa suuntautuu korjaavaan työhön painopisteen muutos vaatii jonkin aikaa lisäresursointia (onko sitä?) Ehkäisevän työn saaminen esiin rakenteissa on vaikeaa usein kyse on perhelähtöisyydestä, moniammatillisuudesta ym. tukitoimet nivoutuvat perustyöhön ja niitä on vaikea nimetä Ehkäisevän työn työskentelymuodot määrittymättömiä niitä on myös vaikea hallinnoida, kiinnittää prosesseihin ja määritellä esim. yhteistyö on usein käytäntö- ja henkilötasoista; puuttuu rakenteellinen perusta ja struktuuri, joka tukisi sen jatkuvuutta ja mahdollistaisi sen erilaisissa työtilanteissa Vaikutukset eivät näy heti tulokset tulevat viiveellä, ja niitä on vaikea vakuuttavasti arvioida 16
Muutos palveluiden sisällä Erilaisissa rakenteissa ja tilanteissa: Aina on mahdollisuus vaikuttaa. 17
Mitä lapselta nykypäivänä puuttuu? Toistuvasti, eri puolilla Suomea lasten kanssa työskentelevien aikuisten viesti on: Lapselta puuttuu välittävä aikuinen. Tätä ei korvaa mikään lelu, peli, ostos tai herkku. Tätä ei korjaa mikään yksittäinen erityismenetelmä. Vaikeissakin oloissa elävän lapsen selviytyminen on mahdollista, jos hänellä on yksikin aikuinen, johon luottaa. Miten voisimme muuttaa koko toiminta-ajatuksemme kaikkialla niin, että voisimme antaa sen mikä lapselta kipeimmin puuttuu? Liisa 11.10.2012 Heinämäki 18
Vanhempien vahvistaminen Miten voisimme perustyössä auttaa vanhempia tuntemaan ja ymmärtämään lastaan ja omaa vanhemmuuttaan? Miten tukisimme vanhempien keskinäistä keskustelua ja pohdintaa? Mikä rohkaisisi vanhempia ammattilaisten kohtaamiseen? On paljon mahdollisuuksia tavata, kohdata, auttaa näkemään ja ymmärtämään Mitä varhaisemmin, sitä helpompaa. Ei tarvita erityisiä menetelmiä, erityistä roolia tai edes erityisiä ongelmia ihmisenä kohtaaminenkin on jo paljon Esimerkiksi lapsen kasvun, kehityksen ja kasvatuksen näkökulmien avaaminen vanhemmille on vahvaa ennaltaehkäisevää työtä, jota voi tehdä tavallisessa päivittäisessä työssä, ilman erillisiä järjestelyjä ja lupia 19
Meidän lapsemme.. Millainen lapsemme on? Mitä hän puuhailee aikuisten ja lasten kanssa mielellään, entä onko hän yksin usein ja mitä tekee silloin? Millaisia leikkejä hän leikkii mielellään ja kenen kanssa, onko hänellä aikaa vapaalle leikille ja oleilulle? Miten lapsemme arki sujuu? Mistä hän ilahtuu? Entä tv, elokuvat, pelit ja netti? Jutteleeko hän asioistaan? Milloin hän on surullinen? Onko hänellä kavereita, tunnemmeko me heitä? Onko hän joutunut pelottaviin tilanteisiin? (poiminnat Perhenavigaattori työvälineestä) 20
Meidän perheemme.. Mitä yhteisiä puuhia meillä on? Millaista on perheemme arki? Onko tilaa leikille ja ilon aiheille? Entä kun arjessamme on hankalia hetkiä ja hässäköitä? Onko medialla roolia perheessämme? Ketä kuuluu perheemme lähipiiriin? Keneltä saamme tukea? Onko muutoksia meneillään? Mistä vanhemmat saavat voimia jaksamiseen? Onko meillä tai lähiympäristössä tilanteita joita lapsi voi pitää uhkaavina? Mitä sääntöjä ja sopimuksia perheessämme pidetään tärkeinä? (poiminnat Perhenavigaattori työvälineestä) 21
Jokainen meistä voi muistaa: 22 Tarvitaan rakkautta ja myös jotain muuta, jotta näkymätön lapsi muuttuu jälleen näkyväksi.
Kirjallisuutta 1/2 Heinämäki, Liisa (2011) Yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2010. Järjestämisen, tuottamisen ja hallinnon kysymyksiä uusissa palvelurakenteissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 41/2011. Hämeenaho, Pilvi (2012). Palvelujen saavutettavuus harvaan asutulla maaseudulla. Esimerkkinä lasten päivähoitopalvelut. Janus 20/ 1:2012. Kaskisaari, Marja, Tammelin, Mia, Hirvonen, Johanna, Hämeenaho, Pilvi, Ilmarinen, Katja & Vartiainen, Anssi (2010) Kuntalaisten arvioita sosiaalipalveluista. ParasSos-tutkimus Keski- Suomen yhdeksän kunnan alueella. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 6/2010. Yliopistopaino. Helsinki. Kokko, Simo, Heinämäki, Liisa, Tynkkynen, Liina-Kaisa, Haverinen, Riitta, Kaskisaari, Marja, Muuri, Anu, Pekurinen, Markku & Tammelin, Mia (2009) Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteutuminen. Kuntakysely sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen ratkaisuista 2009 2013. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 36 /2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki. Virkki, Tuija, Vartiainen, Anssi, Kettunen, Pekka & Heinämäki, Liisa. Sosiaalipalvelut muutoksessa.kuntalaisten ja henkilöstön näkemyksiä sosiaalipalveluista. THL, raportti 56 /2011. Julk. 29.11.2011 Zitting, Joakim & Ilmarinen, Katja (2010) Missä on lähipalvelu? Lähipalvelukäsitteen määrittely ja käyttö julkisissa asiakirjoissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 43/2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki 23
Kirjallisuutta 2/2 Aalto, Emma ym.2012: Suojeltu lapsuus? raportti Lapsuudentutkimuksen päiviltä 2011. THL Aaltonen Jussi 2012. Turvataitoja nuorille. Opas sukupuolisen häirinnän ja seksuaalisen väkivallan ehkäisyyn. THL Anttila Anu-Hanna (toim) ym. 2010: Ohipuhuttu nuoruus? Nuorten elinolot -vuosikirja 2010. THL Bardy, Marjatta ym. 2011.Lastensuojelun ytimissä. THL Hakulinen-Viitanen, Tuovi ym.2012: Laaja terveystarkastus: ohjeistus äitiys- ja lastenneuvolatoimintaan sekä kouluterveydenhuoltoon. THL Heino, Tarja 2008. Lastensuojelun avohuolto ja perhetyö: kehitys, nykytila, haasteet ja kehittämisehdotukset. THL Kaikkonen, Risto (toim) ym.2012 : Lasten ja lapsiperheiden terveys- ja hyvinvointierot. THL Luopa, Pauliina ym.2010: Nuorten hyvinvointi Suomessa 2000-luvulla: kouluterveyskysely 2000-2009. THL Mäki, Päivi (toim) ym. 2010: Lasten terveys. LATE-tutkimuksen perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä Palola Elina ym. 2012: Nuoret koulutuspudokkaat sosiaalityön asiakkaina. Tapaustutkimus Helsingistä. THL Perälä Marja-Leena ym.2011 : Miten lasten ja perheiden palvelut vastaavat tarpeita? : vanhempien näkökulma. THL Perälä Marja-Leena ym.2011 : Hajanaisia palveluja vai toimiva kokonaisuus? : lasten ja perheiden palvelut toimialajohtajien näkökulmasta. THL Rotko, Tuulia ym. 2011. Kuilun kaventajat: kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011 -loppuraportti 24
THL:n työmateriaaleja Miten huolehdin lapsistani? opas vanhemmille, joita oma päihteidenkäyttö askarruttaa Nuoret pelissä: tietoa kasvattajille lasten ja nuorten digitaalisesta pelaamisesta ja rahapelaamisesta Perhenavigaattori: kysymyskartta arjesta ja Käyttäjän opas. Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa: menetelmäkäsikirja Lapsivaikutusten arviointi kuntapäätöksissä. Työväline kunnille lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin edistämiseen sekä suunnitteluun, kehittämiseen ja arviointiin. Liisa Heinämäki & Tapani Kauppinen 2010. www.thl.fi / julkaisuhaku 25