Interpersonaalinen psykoterapia pureutuu ongelmiin sosiaalisessa vuorovaikutuksessa

tieteessä Heikki Katila LKT, psykiatrian dosentti, Helsingin yliopisto Psykiatrinen Palvelukeskus Solvum Oy heikki.katila@solvum.fi Jarmo Kontunen PsL, psykologi, psykoterapeutti (VET) Psykoterapia- ja työnohjauspalvelut Jarmo Kontunen Tmi jarmo.kontunen@sicom.fi Interpersonaalinen psykoterapia pureutuu ongelmiin sosiaalisessa vuorovaikutuksessa Interpersonaalinen psykoterapia on alun perin masennuksen hoitoon kehitetty psykoterapiamuoto, mutta sitä on sovellettu myös muihin ei-psykoottisen tason mielenterveyshäiriöihin. Tavoitteena on oireiden vähentäminen ja sosiaalisen verkoston parantaminen. Perusajatuksena on, että yksilön odotukset roolistaan eivät täyty hänen elämäntilanteessaan. Terapiassa käsitellään ajankohtaisia ihmissuhteita ja elämäntapahtumia, ei menneisyyttä. Hoito on aikarajattu 12 16 istuntoon ja vaiheistettu aloitus-, keski- ja päätösvaiheeseen. Psykoterapia voidaan toteuttaa psykiatrisessa avohoidossa. Lyhyempänä ohjaus- ja neuvontamuotona (6 7 istuntoa) sitä voidaan käyttää myös perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Interpersonaalinen psykoterapia on yksi kokeellisin asetelmin tutkituimpia terapiamuotoja ja se on otettu laajasti mukaan masennuksen Käypä hoito -suosituksiin. Artikkeli perustuu kirjoittajien aiemmin Psyko terapiat-kirjaan (Duodecim 2012) (1) kirjoittamaan kappaleeseen Interpersoonallinen psyko terapia. Vertaisarvioitu VV Interpersonaalisen psykoterapian kehittäjä psykiatrian professori Gerald Klerman (1929 1992) uskoi, että psykoterapia on samalla tavalla tietoa ja taitoa vaativaa kuin kirurgia. Hän alkoi kehittää tutkimusryhmänsä kanssa 1960-luvun lopulla psykoterapeuttista hoitoa, joka olisi ohjeistettu, määräkestoinen ja huomioisi empiiriset tutkimukset, kuten elämäntapahtumien yhteyden masennusoireiden alkamiseen. Tästä tutkimukseen kehitetystä menetelmästä tuli vähitellen Yhdysvalloissa kliinistä käytäntöä, kun interpersonaalisen psykoterapian (IPT) hyvät tulokset pystyttiin toistamaan useissa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa (2,3,4, 5,6). Ensimmäinen kirja interpersonaalisesta psykoterapiasta julkaistiin vuonna 1984 (7). Tämän jälkeen tätä manuaalina toiminutta kirjaa ovat uudistaneet ja täydentäneet terapian kehitystyötä jatkaneet Myrna Weissman ja John Markowitz (8,9,10). Interpersonaalisen psykoterapian käyttöalue on laajentunut aikuisten keskivaikean masennuksen yksilöpsykoterapeuttisesta hoidosta nuorten (11) ja vanhusten (12,13) hoitoon. Terapiaa on sovellettu myös pitkäaikaisen masennuksen eli dystymian (14) ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon (15). Ryhmämuotoisena terapian periaatteita on käytetty masennuksen ja mm. syömishäiriöiden hoidossa (16). Viimeisen kymmenen vuoden aikana interpersonaalinen terapia on otettu laajemmin käyttöön myös Euroopassa (17,18,19,20). Kokemuksemme viittaavat siihen, että terapia on omaksuttavissa hyvin suomalaiseen psykiatrian avohoitoon (21,22). Taustateoria Interpersonaalisessa psykoterapiassa potilaan oireet nähdään kahdella tavalla: häiriöt sosiaalisissa suhteissa voivat edeltää oireita ja toisaalta oireet voivat heikentää yksilön kykyä toimia sosiaalisten rooliensa mukaisesti, mikä taas johtaa oireiden lisääntymiseen. Interpersonaalisessa psykoterapiassa pyritään tutkimaan ja purkamaan tätä oireita synnyttävää ja ylläpitävää kehää. Perusajatuksena on, että potilaan oireet helpottuvat, kun potilas oppii ymmärtämään elämäntilanteensa stressitekijöiden ja masennusoireiden välisiä yhteyksiä ja oppii ratkaisemaan tunneperäisesti latautuneita läheisiin ihmissuhteisiin liittyviä ongelmia. Terapiamuoto perustuu ajatukseen, että psykiatriset ja interpersonaaliset vaikeudet johtuvat vuorovaikutus- ja biologisten tekijöiden yhteisvaikutuksista. Ihmiset, joilla on biologinen ja geneettinen alttius psykologisiin ongelmiin, joutuvat herkemmin vaikeuksiin kohdatessaan stressiä. Tähän vaikuttavat henkilön temperamentti, persoonallisuustekijät ja varhaiset kokemukset, mitkä puolestaan heijastuvat yksilön omaan kiintymyssuhdetyyliin. Interpersonaalista toimintamallia määrittää ajankohtaisesti koettu stressi ja ympäristöstä saatu tuki. 2619

Kirjallisuutta 1 Kontunen J, Katila H. Interpersoonallinen psykoterapia. Kirjassa: Huttunen MO, Kalska H, toim. Psykoterapiat. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012;117 31. 2 Klerman GI, DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, Paykel ES. Treatment of depression by drugs and psychotherapy. Am J Psychiatry 1974;131:186 91. 3 DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, Neu C, Zwilling M, Klerman GL. Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch Gen Psych 1979;36:1450 6. 4 Weissman MM, Prusoff BA, DiMascio A, Neu C, Goklaney M, Klerman GL. The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes. Am J Psychiatry 1979;136:555 8. 5 Weissman MM, Klerman GI, Prusoff BA, Sholomskas D, Padian N. Depressed outpatients: results after one year of treament with drugs and/or interpersonal psychopherapy. Arch Gen Psych 1981;38:51 5. 6 Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pilkonis PA, Leber WR, Docherty JP, Fiester ST, Parlof MB. National mental health treatment of depression collaborative research program: general effectiveness of treatment. Arch Gen Psych 1989;46:971 82. 7 Klerman GI, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal psychotherapy. New York: Basic Books 1984 8 Weissman MM, Markowitz JC, Klerman G. Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. New York Basic Books 2000 9 Weissman MM, Markowitz JM, Klerman GI. Clinician s quick guide to interpersonal psychotherapy. New York: Oxford University Press 2007. 10 Markowitz JM, Weissman MM, toim. Casebook of interpersonal psychotherapy. New York: Oxford University Press 2012. 11 Mufson L., Moreau D, Dorta, K, Weissman M. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. New York, London: The Guilford Press 2004 12 Hinrichsen A, Clougherty K. Interpersonal psychotherapy for depressed older adults. Washington, DC: American Psychological Association 2006 13 Miller M. Clinician s Guide to interpersonal psychotherapy in late life, helping cognitively impaired or depressed elders and their caregivers. New York: Oxford University Press 2009. 14 Markowitz J. Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorder. Washington, DC, London: American Psychiatric Press 1998. 15 Frank E. Treating bipolar disorder. A clinician s guide to interpersonal and social rhythm therapy. New York, London: the Guilford Press 2005. Etologisten ja varhaisen vuorovaikutuksen tutkimusten mukaan ihmisellä on voimakas ja elinikäinen sisäinen taipumus ja tarve etsiä ja muodostaa kiintymyssuhteita toisten kanssa. Kyky ja tarve läheisten kiintymyssuhteiden muodostamiseen ovat tärkeitä lajin säilymiselle. Kiintymyssuhdeteorian kehittäjä John Bowlby on myös todennut (23), että kaikenikäiset ihmiset ovat onnellisempia, toimintakykyisempiä ja pätevämpiä, jos heidän kiintymyssuhdetarpeensa ovat tyydyttävät. Epätyydyttävät kiintymyssuhteet ilmenevät usein psykiatrisina oireina. Koko elämän ajan ihminen on varmempi, kun hänellä on yksi tai useampi turvallinen ihminen lähellä ongelmia kohdatessaan. Kiintymyssuhdeteoria muodostaa perustan sen ymmärtämiselle, että potilaan oireet syntyvät täyttymättömistä kiintymyssuhdetarpeista. Terapian muoto ja käytäntö Interpersonaalisessa psykoterapiassa potilaan tulee voida ilmaista itseään spontaanisti omin sanoin, mutta samalla tulee kuitenkin huolehtia fokuksessa pysymisestä. Terapeutti auttaa potilasta tunnistamaan omia tarpeitaan ja tunteitaan ja kommunikoimaan niistä läheistensä kanssa. Myönteiset kokemukset omista tarpeista ja vuorovaikutussuhdetaidoista lievittävät toisten taholta tulevia negatiivisia odotuksia, jolloin oireet helpottuvat. Interpersonaalisen psyko terapian monet terapeuttiset toimen piteet yhtenevät psykodynaamisen psykoterapian kanssa, mutta muistuttavat myös kognitiivisen ja ratkaisukeskeisen terapian toimenpiteitä, koska terapiassa on tutkivan otteen lisäksi vahva käyttäytymisen muutokseen ohjaava painotus (24). Yleisistä terapeuttisista tekniikoista keskeisimpiä ovat potilaan elämäntilannetta ja ongelmia selventävät kysymykset. Interpersonaaliselle psykoterapialle erityisiä tekniikoita ovat kommunikaatioanalyysi, päätöksentekoanalyysi ja rooliharjoitus. Kommunikaatioanalyysissa tutkitaan tarkasti viestintään liittyviä vaikeuksia läheisissä suhteissa. Tavoitteena on auttaa potilasta ymmärtämään sanallisessa ja ei-sanallisessa viestinnässä välittyvää tunne-ilmapiiriä, joka liittyy oleellisesti masennusta ylläpitävää vuorovaikutuskehään. Päätöksentekoanalyysi tarkoittaa eri vaihtoehtojen ja niiden seurausten tutkimista. Terapeutti voi myös käyttää erilaisia rooliharjoituksia. Niiden avulla potilas oppii havainnoimaan vuorovaikutustaan ja harjoittelemaan uusia sosiaalisia taitoja. Terapeuttisissa toimenpiteissä keskeistä on, että terapeutti rohkaisee potilasta testaamaan viikon aikana terapiatunnilla esiin nousseita ajatuksia ja vaihtoehtoisia toimintatapoja läheisissä suhteissaan. Interpersonaalinen psykoterapia kestää noin 3 4 kuukautta ja sisältää yleensä 12 16 (8 20) viikoittaista käyntiä. Aloitusvaiheeseen käytetään 3 käyntiä, keskivaiheeseen 5 8 ja lopetusvaiheeseen 2 4 käyntiä. Terapia on aina aikarajattu ja vaiheet ovat samat (taulukko 1). Aloitusvaiheessa terapeutti kartoittaa potilaan oireet ja antaa niistä selkeän palautteen. Hän tuo selkeästi esille, että masennus on sairaus, joka ei ole potilaan oma syy ja josta voi toipua. On tärkeää tuoda esille potilaalle myös sairaan/toipilaan rooli: ennen kuin oireet helpottavat, potilaan ei pidä vaatia itseltään täyttä selviytymistä kaikissa rooleissaan. Toinen aloitusvaiheen tehtävä on suhteiden kartoitus (interpersonal inventory). Keskeistä on kartoittaa potilaan sekä hänen läheisensä odotuksia toisilleen sekä niiden toteutuminen. Aloitusvaiheessa kerätyn tiedon pohjalta terapeutti ja potilas määrittelevät yhdessä ongelma-alueen, johon terapiatyöskentelyssä keskitytään. Ongelmaalueet pyritään määrittelemään yhteen tai korkeintaan kahteen seuraavista: suru (läheisen menetys ja komplisoitunut suruprosessi), interpersonaaliset rooliristiriidat (puolison, lasten, sukulaisten tai työtovereiden kanssa), roolimuutokset (esim. opiskelemaan lähtö, lapsen syntymä, eläkkeelle jäänti, avioero, työttömyys tai vakava sairaus), interpersonaalinen arkuus (yksinäisyys ja eristäytyneisyys tai elämäntapahtumien puute). Keskivaiheessa terapeutin tehtävänä on auttaa potilasta käymään läpi ongelma-alueen asioita. Aloituskysymys jokaisella keskivaiheen istunnolla on: Miten asiat ovat sujuneet sitten viime tapaamisemme?. Se auttaa potilasta suuntaamaan ajatuksensa ajankohtaisiin kokemuksiin ja hän voi vastata tähän avoimeen kysymykseen joko kuvaamalla mielialaansa tai tapahtumia. Terapeutti pitää mielessä nämä molemmat puolet ja tekee tarkentavia kysymyksiä niin, että mielialavaihtelujen ja tapahtumien yhteydet voivat tulla ymmärretyksi. Tämän tunnin aloituksen jälkeen terapiatunti jatkuu yleensä ongelman yleisestä tarkastelusta 2620

tieteessä Taulukko 1. Yhteenveto interpersonaalisen psykoterapian vaiheista. ALOITUSVAIHE Oireiden kartoitus Nimen antaminen oireille ja psykoedukaatio Sairaan/toipilaan roolin antaminen Interpersonaalisten suhteiden kartoitus Keskeisen ongelma-alueen määrittely yhdessä potilaan kanssa Interpersonaalisen psykoterapian työtavoista kertominen ja hoitosopimuksen sisällön määrittely. Tavoitteiden asettelu KESKIVAIHE: TYÖSKENTELY ONGELMA-ALUEELLA Suru rohkaistaan potilasta ajattelemaan menetystä keskustellaan siitä, mitä kuolemaa ennen ja sen jälkeen tapahtui luodaan kuvaa menetetystä ja suhteesta kaikkine puolineen tutkitaan kuolemaan assosioituneita tunteita rohkaistaan suuntautumaan muiden ihmisten pariin Interpersoonalliset rooliristiriidat autetaan ristiriidan havaitsemisessa. nostetaan esiin ristiriidoissa toistuvia rakenteita autetaan tekemään uusia valintoja, miten toimia ristiriitojen ratkaisemiseksi muokataan vääristyneitä kommunikointitapoja ja parannetaan kommunikaatiotaitoja Roolimuutokset autetaan arvioimaan vanhaa roolia ja tutkitaan siihen liittyviä tunteita, sekä myönteisiä että kielteisiä realisoidaan uuden roolin vaatimuksia rohkaistaan sosiaalisen tuen vastaanottamiseen, etsimiseen ja uudessa roolissa tarvittavien taitojen hankkimiseen Interpersonaalinen arkuus menneiden suhteiden monipuolinen kartoittaminen suhteissa toistuvien esteiden tutkiminen keskustelu terapeuttiin kohdistuvista tunteista ja odotuksista ja niiden yhteydet muihin suhteisiin rohkaistaan uusien suhteiden luomiseen LOPETUSVAIHE Lopettamiseen liittyvien tunteiden käsittely Oiremuutosten arviointi Interpersonaalisten suhteiden muutoksista keskustelu Tulevaisuuden stressitilanteiden kartoitus ja selviämiskeinojen pohtiminen Jatkohoidon tarpeen arviointi 16 Wilfley D, MacKenzie R, Welch R, Ayres, V, Weissman, M. Interpersonal psychotherapy for group. New York: Basic Books 2000. 17 van Schaik DJ, van Marwijk HW, Beekman AT, de Haan M, van Dyck R. Interpersonal psychotherapy (IPT) for late-life depression in general practice: uptake and satisfaction by patients, therapists and physicians. BMC Fam Pract. 2007;13;8:52. 18 Schramm E, van Calker D, Dykierek P ym. An intensive treatment program of interpersonal psychotherapy plus pharmacotherapy for depressed inpatients: acute and long-term results. Am J Psychiatry 2007;164:768 77. potilaan odotuksiin ja havaintoihin ja vaihtoehtoisten tapojen käsittelyyn. Jos mahdollista kunkin tunnin tavoitteena on löytää uusia käyttäytymistapoja, joita potilasta rohkaistaan kokeilemaan viikon aikana ennen seuraavaa tapaamista. Lopetusvaiheessa terapeutin on tärkeää ottaa huomioon terapian loppumiseen liittyviä tunteita ja tukea potilasta itsenäiseen selviytymiseen. Mahdollisten käyntikohtaisten lyhyiden arviointien lisäksi lopussa arvioidaan hoidon tulosta oireiden, elämänmuutoksesta selviämisen ja ihmissuhteiden muutoksen kannalta. Itsenäiseen selviytymiseen tuetaan mm. tulevaisuuden stressitilanteita kartoittamalla ja selviytymiskeinoja pohtimalla. Hoidon tavoitteena on, että potilas oppii käsittelemään itsenäisesti ja sosiaalisen verkostonsa tuella elämänsä kriisi tilanteita. Jos oireet ovat selkeästi lievittyneet ja stressitekijät helpottuneet, voidaan hoito päättää. Mikäli stressitekijät aiheuttavat merkittävän uudelleen sairastumisen uhan, on mahdollista sopia harvempijaksoisesta ylläpitotai tukihoidosta. Muu jatkohoito tulee kyseeseen, jos oireet eivät ole lievittyneet riittävästi tai elämäntilanteen vaikeus sitä edellyttää. Ongelma-alueet Interpersonaalisen psykoterapian ongelmaalueet toimivat potilaan ja terapeutin yhteisenä ongelmien hahmottamisen ja ymmärtämisen alustana. Niillä on osittain yhtenevät, mutta myös omat työskentelystrategiansa. Suru fokuksena tulee kyseeseen, kun masennusoireiden alkamiseen on liittynyt läheisen kuolema. Tällöin oman elämän jatkaminen ja surun läpikäyminen on jostain syystä estynyt. Masennukseen johtava suru on jollain tavalla komplisoitunut. Hoidon tavoitteena on helpottaa suruprosessia muistelemalla ja myös auttaa potilasta vähitellen kiinnostumaan muista elämässä merkittävistä asioista ja ihmissuhteista. Terapeutin tehtävänä on rohkaista potilasta ajattelemaan menetystä. Masennukseen johtaneessa surussa kuolemaan on usein yhdistynyt tunteita, joista ihminen on vain osittain tietoinen. Muistelun ja tunneilmaisun lisäksi myös toiminnallinen puoli on tärkeää. Erilaiset rituaalit auttavat siinä, kuinka hyvästellä läheinen. Terapeutti rohkaisee potilasta näiden mahdollisuuksien käyttöön ja keskustelee potilaan kanssa niistä kokemuksista, joita ne tuovat esille. Interpersonaalisella rooliristiriidalla tarkoitetaan tilannetta, missä potilaalla ja vähintään yhdellä hänelle merkityksellisellä henkilöllä on toisistaan poikkeavat odotukset keskinäiselle suhteelle. Tyypillistä kaikille masennukseen liittyvillä rooliristiriidoille on ristiriitojen toistuminen, pitkittyminen ja huono kommunikointi. Potilaalla on usein tunne, ettei mitään ole tehtävissä. Toivottomuus laajenee helposti kaiken kattavaksi kokemukseksi, ettei elämästä voi selvitä. Terapian lähtökohta on kuitenkin, että ihminen kehittyy koko elämänsä ajan läheisissä 2621

19 Blom MB, Jonker K, Dusseldorp E ym. Combination treatment for acute depression is superior only when psychotherapy is added to medication. Psychother Psychosom 2007;76:289 97. 20 Morris J. Interpersonal psychotherapy in child and adolescent mental health services. Clin Psychol Psychother 2012;19:141 9. 21 Karlsson H, Säteri U, Markowitz JC. Interpersonal psychotherapy for Finnish community patients with moderate to severe major depression and comorbidities: A pilot feasibility study. Nord J Psychiatry 2011;65:427 32. 22 Löyttynen AM, Koponen H, Kontunen J, Lehtonen J, Marttunen M. Introducing interpersonal psychotherapy (IPT) to psychiatric outpatient care: early experiences in training therapists and treating depressed outpatients. Psychiatria Fennica, 36th to 39th annual volume. Helsinki: Psychiatria Fennica Oy 2008:78 88. 23 Bowlby J. A Secure Base. Clinical applications to attachment theory. London: Tavistock/Routledge 1988. 24 Kontunen J, Karlsson H, Larmo A. Interpersoonallinen psykoterapia. Depression fokusoitu hoitomenetelmä. Helsinki: Edita 2007 25 Cuijpers P, Geraedts AS, van Oppen P, Andersson G, Markowitz JC, van Straten A. Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2011;168:581 92. 26 Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman MM. A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry 2004;61:577 84. 27 Reynolds C, III, Frank E, Dew M ym. Treatment of 70+ year olds with recurrent major depression. Excellent short-term but brittle long-term response. Am J Geriatr Psychiatry 1999;7:64 9. 28 Reynolds C, III, Dew M, Pollock B ym. Maintenance treatment of major depression in old age. New Engl J Med 2006;354:1130 8. 29 Champion L. Social Relationships and Social Roles. Clinical Psychol Psychother 2012;19:113 23. 30 O Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A. Efficacy of interpersonal therapy for postpartum depression. Arch Gen Psychiatry 2000;57:1039 45. 31 Mulcahy R, Reay R, Wilkinson R, Owen C. A randomised control trial for the effectiveness of group interpersonal psychotherapy for postnatal depression. Arch Womens Ment Health 2010;13:125 39. 32 Murphy R, Straebler S., Basden S, Cooper Z, and Fairburn C. Interpersonal psychotherapy for eating disorders. Clin Psychol Psychother 2012;19:150 58. 33 Frank E, Kupfer DJ, Thase ME ym. Two-year outcomes for inter personal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62:996 1004. suhteissaan ja erityisesti silloin kun tärkeän ihmissuhteen repeämät tulevat korjatuiksi. Kun fokus on interpersonaalisissa ristiriidoissa, hoidon tavoitteet ja toimintatavat riippuvat ristiriidan asteesta. Kun ristiriitojen käsittely on käynnissä, terapeutin tehtävä on tukea ja ohjata jo menossa olevaa prosessia. Kun suhde on umpi kujassa, terapeutin keskeinen tehtävä on saada keskustelu ensin käyntiin ja sitten tukea potilasta niin, että keskustelu voi edetä. Mikäli suhde on päättynyt ristiriitaan ja on peruuttamattomasti ohi, terapeutin tehtävä on auttaa potilasta suhteen luopumisen suremisessa. Roolimuutoksella fokuksena tarkoitetaan tilannetta, jossa masennuksen alkamiseen liittyy elämänmuutos, josta potilas ei ole kokenut selviytyneensä tai selviytyvänsä. Roolimuutokset liittyvät sekä normaaliin elämänkulkuun (siirtyminen opiskelemaan tai työelämään, lapsen saaminen, eläkkeelle jääminen) että epätoivottuihin elämänmuutoksiin (avioero, työttömyys, vammautuminen). Roolimuutostilanteessa terapeutti auttaa potilasta arvioimaan realistisesti vanhaa roolia ja auttaa tutkimaan siihen liittyviä tunteita. Menneestä on usein vaikea luopua. Usein ihmisellä on taipumus idealisoida vanhaa roolia ja vähätellä sen kielteisiä puolia. Uuteen rooliin taas saattaa liittyä paljon kysymyksiä elämänmuutoksen kohtuuttomuudesta. Mitä pitemmälle terapia etenee, sitä enemmän painopiste siirtyy tulevan roolin vaatimuksiin ja niistä selviämiseen. Terapeutti tukee potilasta uudessa roolissa tarvittavien taitojen hankintaan. Tukiverkoston omaksuminen on uudessa roolissa tärkeää. Se näyttää usein puuttuvan ihmisiltä, joiden masennuksen taustalla on roolimuutos. Interpersonaalinen arkuus tai interpersonaaliset puutteet tulee hoidon fokukseksi, kun potilaan masennus liittyy läheisten suhteiden puuttumiseen. Osa arkuudesta kärsivistä potilaista ei ole ehkä koskaan aikuisiällä muodostanut kestäviä ja läheisiä ihmissuhteita. Tämä ongelma-alue poikkeaa muista siinä, että vaikeus on usein kestänyt kauan, eikä siihen liity välttämättä akuuttia stressitekijää. Interpersonaalisen arkuuden ongelma-alueella työskentely poikkeaa muiden ongelma-alueiden työskentelystä. Koska ajankohtaisia ihmissuhteita ei välttämättä ole, tutkitaan aikaisempia suhteita ja niissä toistuneita kohtaamisen esteitä. Terapiassa painotetaan myös enemmän sitä, miten terapiasuhteessa esiin tulevaa kommunikointia voisi siirtää terapian ulkopuolisiin suhteisiin. Tutkimuksia terapian eri käyttöalueilta Vuonna 2011 julkaistussa meta-analyysissa (25) interpersonaalinen psykoterapia todettiin akuutin masennuksen hoidossa jokseenkin yhtä tehokkaaksi kuin serotoniinin takaisinoton estäjiin (SSRI) perustuva lääkehoito. Kaksi eniten masennuksen hoidossa tutkittua terapiamuotoa (interpersonaalinen ja kognitiivis-behavioraalinen terapia) osoittautuivat yhtä tehokkaiksi. Interpersonaalinen psykoterapia yhdistettynä lääkehoitoon osoittautui paremmaksi kuin pelkkä lääkehoito. Työryhmä totesi, että interpersonaalisen psykoterapian tehosta yksisuuntaisen masennuksen hoidossa on selkeä näyttö. Toisessa tutkimuksessa (26) terapiaryhmän masennusoireet vähenivät selkeästi enemmän kuin tavanomaista hoitoa saaneiden. Myös sosiaalinen toimintakyky parani terapiaryhmässä enemmän. Interpersonaalisen psykoterapian sovellettavuuden kannalta tässä tutkimuksessa oli merkittävää se, että tutkimus toteutettiin kouluterveydenhuollossa ja alhaisista sosioekonomisista olosuhteista tulevien nuorten keskuudessa ja että oppilashuollon henkilöstö voitiin kouluttaa terapian käyttöön. Terapiamuoto on osoitettu vaikuttavaksi myös vanhuksilla (27). Yli 70-vuotiaiden ikäryhmässä lääkehoidon merkitys ylläpitohoitona ja masennuksen uusiutumisten estäjänä näytti kuitenkin korostuvan (28). Hollannissa tehdyssä tutkimuksessa (17) todettiin, että ikääntyneet perusterveydenhuollon potilaat olivat motivoituneita inter personaalisen psykoterapian mukaiseen hoitoon ja yleislääkärit suhtautuivat tähän psykoterapeuttiseen hoitoon myönteisesti ennen kaikkea sen aikarajatun ja strukturoidun luonteen vuoksi. Sosiaalisten roolien muutokset eri elämänvaiheissa ovat usein yhteydessä masennukseen ja huomion kiinnittäminen niihin on hoidossa keskeistä (29). Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa oli 120 synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsivää potilasta, interpersonaalista psyko terapiaa saaneiden masennusoireet vähenivät huomattavasti, kun taas odotuslistan potilaiden oireissa ei tapahtunut suuria muutoksia (30). Toisessa ryhmämuotoisessa hoitotutkimuksessa todettiin oireiden vähentymisen lisäksi myönteisiä vaikutuksia potilaan suhteessa 2622

tieteessä 34 Frank E, Levenson J. Interpersonal Psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association 2011. 35 Weissman M, Klerman G. Interpersonal counseling for stress and distress in primary care settings. Kirjassa: Klerman G, Weissman M. New applications of interpersonal psychotherapy. Washington D.C.: American Psychiatric Press 1993;295 318. 36 Weissman M, Verdeli H. Interpersonal psychotherapy: evaluation, support, triage. Clin Psychol Psychother. 2012;19:106 12. 37 Bass J, Neugebauer R, Clougherty KF ym. Group interpersonal psychotherapy for depression in rural Uganda: 6-month outcomes: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:567 73. 38 Bolton P, Bass J, Betancourt T ym. Interventions for depression symptoms among adolescent survivors of war and displacement in northern Uganda: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:519 27. 39 Constantino M, Adams M, Pazzaglia A, Bernecker S, Ravitz P, McBride C. Baseline patient characteristics as predictors of remission in interpersonal psychotherapy for depression. Psychother Res 2013;23:190 200. 40 Leiman, M. Vaikuttavuustutkimuksen pulmallisuus psykoterapiassa. Duodecim 2004;120:2645 53. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heikki Katila: tekijänpalkkio ( Kustannus Oy Duodecim). Jarmo Kontunen: apuraha väitöskirjatyöhön (Suomen Kulttuurirahasto). vauvaan ja puolisoon, kun hoitoa verrattiin tavanomaiseen hoitoon (31). Psykoterapian käyttöä puoltaa tässä elämänvaiheessa myös se, että masennuslääkkeiden käytöllä on rajoituksensa. Syömishäiriöissä interpersonaalisen psykoterapian tutkimukset ovat painottuneet bulimian hoitoon. Vertailevia tutkimuksia 75 potilaan aineistolla interpersonaalisen psykoterapian, käyttäytymisterapian ja kognitiivis-behavioraalisen terapian välillä on tehty 1990-luvulta lähtien. Tutkimuksissa näytti hoidon loppuvaiheessa siltä, että kognitiivis-behavioraalinen terapia olisi vaikuttavampi, mutta 1 ja 6 vuoden seurannoissa interpersonaalinen ja kognitiivisbehavioraalinen terapia osoittautuivat yhtä tehokkaiksi. Käyttäytymisterapialla vastaavia tuloksia ei saavutettu hoidon lopussa eikä seurannassa, mikä kertoisi siitä, että kyseessä oli interpersonaalisen ja kognitiivis-behavioraalisen terapian spesifi hoitovaikutus (32). Interpersonaalisen psykoterapian kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon käytettävästä sovellutuksessa käytetään nimeä interpersonaalinen ja sosiaalisten rytmien terapia. Näyttää siltä, että erityisesti potilaan kyky lisätä sosiaalisten rytmien säännöllisyyttä akuuttihoidon aikana on yhteydessä oireiden uusiutumattomuuteen 2 vuoden seurannassa (33). Interpersonaalista psykoterapiaa on alustavasti testattu myös muidenkin häiriöiden hoidossa (34). Kun masennusoireiluun liittyy ahdistushäiriö, terapian tulokset ovat olleet heikompia, mutta parantuneet, kun terapiaan on lisätty siihen paremmin ahdistusoireisiin sopivaa psykoedukaatiota ja kognitiivis-behavioraalisia strategioita. Sen lisäksi, että tätä terapiamenetelmää on tutkittu eri oireryhmissä sekä yksilö- ja ryhmämuotoisena, sitä on myös sovellettu eri hoitojärjestelmissä. Muun terveydenhuollon kuin mielenterveystyön käyttöön on kehitetty lyhyempi neuvontatyyppinen versio (interpersonal counseling, IPC) (35). Neuvonta on suunniteltu alun perin ei-psykiatrisille potilaille, joilla on lievempää depressiivisyyttä tai uupumisoireita. IPC sisältää yleensä 6 istuntoa. Myrna Weissman ja Helen Verdeli ovat kehittäneet perusterveydenhuollon käyttöön vieläkin lyhyemmän, kolme käyntiä sisältävän intervention (IPT-EST: evaluation, support, triage). Sen tarkoitus on tukea potilasta hoitoon tulon vaiheessa, kartoittaa mahdollisia laukaisevia tekijöitä masennusoireille ja auttaa tarpeenmukaisen hoidon valinnassa (36). Yksi osoitus terapian laajasta sovellettavuudesta ovat tutkimuksinakin julkaistut hankkeet hyvin niukkojen terveydenhuollon resurssien maissa. Ugandan maaseudulla toteutetuissa verrokkitutkimuksissa on voitu todeta ryhmämuotoisen terapian voivan auttaa monia menetyksiä sotien ja HIV:n vuoksi kokeneita ihmisiä (37,38). Näiden tutkimusten perusteella voidaan todeta, että perusajatus läheisten ihmissuhteiden keskeisestä merkityksestä masennuksen synnyssä ja siitä toipumisessa on yleismaailmallinen ja siihen perustuva hoito laajasti sovellettavissa. Soveltaminen kliiniseen käytäntöön Ratkaisevinta potilaiden ohjaamisessa interpersonaaliseen psykoterapiaan on, kuten muissakin psykoterapeuttisissa hoidoissa, potilaan oma motivaatio. Kokemustemme mukaan monille potilaille on helpompi motivoitua aikarajattuun hoitoon kuin aikarajaamattomaan. Potilaan ominaisuudet, kuten suhteellisen turvallinen kiintymyssuhdetyyli ja sosiaalinen tukiverkosto parantavat hoitoennustetta (39). Päinvastaisessakaan tapauksessa nämä eivät kuitenkaan ole poissulkukriteerejä. Terapian kannalta oleellista on yhteisesti rakentuva kuva ongelmaalueesta, joka on yhteydessä oireiluun. Kokemuksemme viittaavat siihen, että interpersonaalinen psykoterapia on omaksuttavissa hyvin suomalaiseen psykiatrian avohoitoon (21,22). Tutkimushankkeissa kokeneet avohoidon työntekijät ovat oppineet terapian toimintatavat lyhyen teoriakoulutuksen (2 4 päivää) ja työnohjauksen avulla. He ovat olleet myös tyytyväisiä saadessaan käyttöönsä lisätyövälineen potilaiden hoitoon. Kliinikoille ehkä ongelmallisinta on oppia aikarajattua työskentelyä: joillekin työskentelytapa istuu lähes välittömästi, suurelle osalle työskentely avautuu työnohjauksen kautta ja joidenkin työskentelytottumuksiin aikarajattu ja fokusoitu terapia ei tunnu sopivan. Sekä tutkimusprojekteista että muista koulutusprojekteista saamamme kokemukset ovat vahvistaneet sitä, että interpersonaalinen psykoterapia on hyvä ensivaiheen hoito, josta moni saa riittävän avun. Niissä tapauksissa, joissa terapia ei riitä, se voi toimia perustana terapeuttisen yhteistyösuhteen muodostumiselle ja jatkohoitoon ohjaamiselle. 2623

Epätyydyttävät kiintymyssuhteet ilmenevät usein psykiatrisina oireina. Suomessa interpersonaalisen psykoterapian koulutuksia on järjestetty lähinnä sairaanhoitopiirien tilauksesta. Kouluttajina ja työnohjaajina ovat toimineet Dynaamisen ja interpersonaalisen psykoterapiayhdistyksen (www.dipy.fi) psykoterapeutit, jotka ovat oppineet menetelmän käyttöä terapian keskeisen kehittäjän, John Markowitzin koulutuksissa. Interpersonaalinen psykoterapia vastaa tämän ajan haasteeseen näyttöön perustuvista hoidoista lääketieteessä. Vaikka tutkimukset ovat osoittaneet menetelmän vaikuttavaksi, näyttöön perustuvan tutkimuksen ja psykoterapian kliinisen käytännön välinen suhde on edelleen ongelmallinen. Psykoterapia on kah- den tai useamman ihmisen vuorovaikutusta, jossa osapuolet vaikuttavat toisiinsa. Kysymys ei ole siten mekanistisista eikä yhdensuuntaisista muutoksista. Lopputulos ei ole suoraan määriteltävissä terapiasisällön tai terapeutin toiminnan pohjalta (40). Siksi jatkossa tarvitaankin lisää kriittisiä tutkimuksia terapiaprosesseista ja tarkempia vastauksia yhteensopivuuskysymyksiin: ketkä potilaat hyötyvät, kenen hoidossa ja millaisista terapeuttisista menettelytavoista. n Kiitokset Kirjoittajat haluavat kiittää LL Perttu Kontusta käsikirjoituksen rakentavasta kritiikistä. English summary www.laakarilehti.fi > in english Interpersonal psychotherapy delves into problems in social interaction 2624

tieteessä english summary Heikki Katila M.D., specialist in psychiatry, docent Psykiatrinen Palvelukeskus Solvum Oy Ltd heikki.katila@solvum.fi Jarmo Kontunen Interpersonal psychotherapy delves into problems in social interaction Interpersonal Psychotherapy (IPT) was originally developed for research purposes for the treatment of major depression. In 1984 Klerman et al. (7) developed a manual for its clinical application. Ever since, the use of IPT has broadened to include a variety of specified diagnoses and to patients with a variety of interpersonal problems. IPT is a structured and time-limited (3 4 months) form of psychotherapy. It focuses specifically on interpersonal relationships with the goal of helping patients to reduce symptoms and to improve their interpersonal functioning. This article presents a review of the background theory and clinical application of IPT. Several studies have shown the effectiveness of IPT, and our experience in Finland shows that it is also suitable for application in Finnish psychiatric out-patient clinics. 2624a