Neuropsykologian hyödyntäminen psykiatristen

Katsaus MERVI ANTILA JA ANNAMARI TUULIO-HENRIKSSON Kognitiiviset muutokset kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli bipolaarihäiriö on vakava ja pitkäaikainen psykiatrinen sairaus, jolle on tyypillistä maanisten ja depressiivisten jaksojen toistuva vaihtelu. Toipuminen jaksojen välillä ei aina ole täydellistä, vaan osalla potilaista sairaus kroonistuu ja erilaiset toimintakyvyn häiriöt jäävät lääkehoidosta huolimatta pysyviksi. Myös erilaiset sairauteen liittyvät kognitiiviset muutokset ovat joillakin potilailla pysyviä. Akuuttivaiheessa kognitiiviset muutokset saattavat olla jopa yhtä vakavia kuin skitsofreniapotilailla. Sairauden oireettomassa vaiheessa ilmenee muutoksia erityisesti kielellisessä muistissa, oppimisessa ja toiminnanohjauksessa, mikä vaikuttaa potilaan työ- ja toimintakykyyn kaikilla elämänalueilla. Neuropsykologian hyödyntäminen psykiatristen potilaiden tutkimuksessa ja hoidossa on lisääntymässä. Jo 1900-luvun alussa Kraepelin erotti skitsofrenian ja maanis-depressiivisen psykoosin toisistaan sen perusteella, että skitsofreniaan liittyi pysyviä älyllisen toiminnan muutoksia, kun taas jälkimmäisessä mahdolliset kognitiiviset häiriöt näyttivät korjaantuvan mielialaoireiden hävitessä. Osin tästä totunnaisesta näkemyksestä johtuu se, että kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön eli bipolaarihäiriöön liittyvistä kognitiivisista muutoksista on tehty suhteellisen vähän tutkimusta skitso freniaan verrattuna. Suurin osa tutkimuksista on keskittynyt sairauden akuuttivaiheeseen, jolloin erilaisten mieliala- ja motivaatiotekijöiden erottaminen suoriutumisesta saattaa olla vaikeaa. Vasta viime aikoina oireettomienkin potilaiden neuropsykologiset tutkimukset ovat lisääntyneet. Tutkimustulosten vertailtavuutta ja tulkintaa hankaloittavat vielä monet menetelmälliset ongelmat, mutta on olemassa näyttöä siitä, että osalla bipolaarihäiriöpotilaista esiintyy kognitiivisia muutoksia (Martínez-Arán ym. 2000). Duodecim 2005;121:1401 8 Kognitiiviset muutokset oirekuvassa Bipolaarihäiriön diagnostisiin oirekriteereihin (Isometsä 2001) sisältyy sekä masennus- että maniavaiheessa monia kognitiivisia oireita, joista suurin osa ilmenee vireystilassa, tarkkaavaisuudessa ja toiminnanohjauksessa. Masennusvaiheessa tyypillisiä oireita ovat vireyden heikkeneminen, tarkkaavuuden pitkäjänteisen ylläpidon vaikeudet, psykomotorinen hidastuminen ja toiminnanohjauksen ongelmat. Jopa yksinkertainen päätöksenteko saattaa olla vaikeaa. Maniavaiheessa ilmenee usein vireyden lisääntymistä, tarkkaavuuden ylläpidon hankaluutta häiriöherkkyyden vuoksi, impulssien kontrolloinnin vaikeutta ja psykomotoriikan nopeutumista. Myös päätöksentekokyky on heikentynyttä, kun potilas ei pysty suunnittelemaan ja ennakoimaan toimintaansa. Bipolaarihäiriön akuuttivaiheessa havaitaan monenlaisia kognitiivisia häiriöitä (Murphy ja Sahakian 2001), mutta tutkimusten perusteella on vaikea muodostaa bipolaarihäiriöpotilaille spesifistä kognitiivista oireprofiilia. Kognitiivis- 1401

ten oireiden laajuus, laatu sekä tausta mekanismit sairauden synnyssä ja kulussa ovat vielä epäselviä. Oirekuva vaihtelee, eikä kaikilla potilailla esiinny kognitiivisia muutoksia. Vaihtelevia tuloksia tutkimuksissa aiheuttavat myös muut bipolaarihäiriöön liittyvät tekijät: lääkehoito, päihteiden käyttö ja muut häiriöt voivat vaikuttaa kognitiivisiin toimintoihin. Kuten skitsofreniassa myös Bipolaarihäiriössä on todennäköisesti kyse laajojen on todennäköi- bipolaarihäiriössä hermoverkkojen toimintahäiriöstä, jolloin muutokset hermoverkkojen sesti kyse laajojen kognitiivisissa toiminnoissa toimintahäiriöstä, saattavat näkyä hyvinkin jolloin muutokset epäspesifisinä. kognitiivisissa toiminnoissa saattavat näkyä hyvinkin epäspesifisinä (Bearden ym. 2001, Strakowski ym. 2004). Yleisimmin muutokset ovat havaittavissa sairauden oirekriteereihinkin kuuluvilla alueil la toiminnanohjauksessa ja tarkkaavuudessa sekä muistitoiminnoissa (Quraishi ja Frangou 2002). Vaikka muutoksia havaitaan yleisimmin sairauden akuuttivaiheessa, osalla potilaista muutokset ovat pysyviä ja näkyvät myös sairauden oireettomassa vaiheessa. Kognitiivinen suoriutuminen ja sairauden kulku Kognitiiviset oireet, jotka ilmenevät samanlaisina riippumatta häiriön ajankohtaisesta oirekuvasta ja esiintyvät kaikissa vaiheissa, liittyvät mahdollisesti enemmän sairauden pysyviin piirteisiin. Kognitiiviset häiriöt ovat yleensä selvempiä akuuttivaiheessa ja lievempiä oireettomassa (Bearden ym. 2001). Potilailla, joilla on ollut useampia sairastumis- tai sairaalajaksoja, kognitiivisia häiriöitä havaitaan myös oireettomassa vaiheessa (Zubieta ym. 2001). Myös psykoottisten oireiden esiintyminen on yhteydessä vakavampiin kognitiivisiin muutoksiin (Martínez-Arán ym. 2004a). Tutkimuksia bipolaarihäiriöpotilaiden kognitiivisten oireiden mahdollisesta etenemisestä sairauden aikana on tehty vähän. Vaikka osalla oireettomista potilaista ilmenee kognitiivisia muutoksia, ei tiedetä, ilmenevätkö oireet ennen sairauden puhkeamista vai onko kyse sairauden aiheuttamista muutoksista. Se, että useampia sairausjaksoja läpikäyneillä potilailla ilmenee enemmän kognitiivisia oireita, voi viitata siihen, että muutokset johtuvat toistuvien jaksojen aiheuttamista suorista vaikutuksista aivoihin (esim. hyperkortisolemiahypoteesi) (van Gorp ym. 1998). Mahdollisesti kyse on sairauden vakavammasta muodosta, johon liittyy sekä useampia kognitiivisia oireita että enemmän sairausjaksoja. Seurantatutkimuksia on tehty vähän, mutta muutamassa poikkileikkaustutkimuksessa on verrattu sairauden eri vaiheessa olevia potilaita keskenään (Dixon ym. 2004, Martínez-Arán ym. 2004b). Vaikka akuuttivaiheen potilailla ilmenee useita kognitiivisia häiriöitä, ei viimeaikaisissa tutkimuksissa ole havaittu eri vaiheessa olevien potilaiden välillä suuria eroja. Martínez-Aránin ym. (2004b) tutkimuksessa ainoa erottava piirre masennusvaiheen, maniavaiheen ja oireettomien potilaiden välillä oli masennusvaiheen potilaiden muita heikompi suoriutuminen sanasujuvuustehtävässä. Tämä ilmeni ainoana erottavana piirteenä myös toisessa tutkimuksessa (Martínez-Arán ym. 2002). Martínez-Arán ym. (2004b) havaitsivat kaikkien potilaiden suoriutuvan terveitä heikommin kielellistä muistia vaativissa tehtävissä ja toiminnanohjauksessa riippumatta sairauden vaiheesta. Kielellinen oppiminen, oppimisstrategioiden käyttö ja viivästetty mieleen pa lautus oli kaikilla potilailla heikentynyttä. Vaikka eroja potilaiden välillä ei juuri ilmennyt, akuuttivaiheen potilailla häiriöitä todettiin useammissa toiminnoissa; he erosivat terveistä myös esimerkiksi tunnistamismuistissa. Dixonin ym. (2004) tutkimuksessa maaniset potilaat suoriutuivat heikosti lähes kaikissa toiminnanohjauksen tehtävissä, kun taas masennusvaiheen potilaat ja oireettomat eivät eronneet toisistaan selvästi. Kaikki potilaat suoriutuivat terveitä heikommin aloitteellisuutta, strategista ajattelua ja impulssikontrollia vaativista tehtävistä. Eroja potilaiden välillä ei näissä tutkimuksissa juuri havaittu, mutta aineistot olivat suhteellisen pieniä, mikä vaikeuttaa erojen havaitsemista. Erot saattavat olla kuitenkin kliinisesti merkittäviä. 1402 M. Antila ja A. Tuulio-Henriksson

TAULUKKO 1. Kognitiivisten toimintojen heikentyminen bipolaarihäiriön eri vaiheissa terveisiin verrokeihin nähden (yleisimmät löydökset). Maniavaihe Masennusvaihe Oireeton vaihe Toiminnanohjaus ja tarkkaavaisuus Wisconsinin korttienlajittelutesti Stroop väri-sanainterferenssi CPT (reagointivirheitä»false alarms») Kielellinen muisti Työmuisti WAIS-R/WMS-R: Numerosarjat (taaksepäin) Oppiminen ja oppimistrategioiden käyttö Välitön ja viivästetty mieleenpalautus Tunnistusmuisti WMS-R: Looginen muisti Näönvarainen muisti WMS-R: Visuaalinen toistaminen Psykomotoriikka Visuomotorinen koordinaatio, sorminäppäryys Grooved Pegboard Test Toiminnanohjaus ja tarkkaavaisuus Wisconsinin korttienlajittelutesti Stroop väri-sanainterferenssi Trail Making A ja B Sanasujuvuus (foneeminen ja semanttinen) CPT (reagoimatta jättämisiä) Kielellinen muisti Työmuisti WAIS-R/WMS-R: Numerosarjat (taaksepäin) Oppiminen ja oppimistrategioiden käyttö Välitön ja viivästetty mieleenpalautus Tunnistusmuisti WMS-R: Looginen muisti Näönvarainen muisti WMS-R: Visuaalinen toistaminen Psykomotoriikka Visuomotorinen koordinaatio, sorminäppäryys Grooved Pegboard Test WAIS-R: Merkkikoe Toiminnanohjaus ja tarkkaavaisuus Wisconsinin korttienlajittelutesti Stroop väri-sanainterferenssi Trail Making (useammin A-osa) Sanasujuvuus (useammin semanttinen) CPT (reagoimatta jättämisiä) Kielellinen muisti Työmuisti WAIS-R/WMS-R: Numerosarjat (taaksepäin) Oppiminen ja oppimisstrategioiden käyttö Välitön ja viivästetty mieleenpalautus Näönvarainen muisti Tuloksissa vaihtelevuutta Psykomotoriikka WAIS-R: Merkkikoe CPT = Vigilanssitesti, WAIS-R = Wechslerin uusittu aikuisten älykkyystesti, WMS-R = Wechslerin uusittu muistiasteikko Vertailututkimuksissakin havaitut kielellisen muistin ja oppimisen vaikeudet ovat yleisin oireettomilla potilailla ilmenevä löydös (Quraishi ja Frangou 2002, Glahn ym. 2004). Lisäksi toiminnanohjaus heikentyy usein (Quraishi ja Frangou 2002). Kielellisen muistin ja toiminnanohjauksen vaikeudet näyttäisivätkin olevan nykytiedon perusteella selkeimpiä sairauden vaiheesta riippumattomia piirteitä (Glahn ym. 2004). Osa mieleen painamisen ja oppimisen ongelmista saattaa kuitenkin selittyä potilaiden tiedonkäsittelyn hitaudella (Kieseppä ym. 2005). Vaikka muistin alueista kielellisen muistin vapaa viivästetty mieleenpalautus on useimmiten heikentynyt oireettomilla potilailla, tunnistusmuisti toimii yleensä normaalisti (Bearden ym. 2001). Osa bipolaaripotilaiden muistivaikeuksista saattaakin selittyä toiminnanohjauksen ongelmilla kuten masennuksessa: mieleen painamisen ja Kognitiiviset muutokset kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä muistista haun vaikeutumisena (vrt. Kalska ja Kähkönen 2004). Tulokset visuaalisen muistin vaikeuksista ovat vaihdelleet eri tutkimuksissa ja riippuneet enemmän käytetyistä testeistä (Quraishi ja Frangou 2002). Akuuttivaiheessa ilmenevät tarkkaavuuden ylläpidon ja jakamisen vaikeudet korjaantuvat ainakin osittain oireettomassa vaiheessa (Martínez-Arán ym. 2000, Quraishi ja Frangou 2002). Toisaalta tarkkaavuuden ylläpidossa voi olla oireettomillakin potilailla ongelmia (Clark ja Goodwin 2004). Vaikeuksia ilmenee erityisesti monimutkaisemmissa tarkkaavuuden joustavaa jakamista vaativissa tehtävissä (esim. Trail Making) (Quraishi ja Frangou 2002). Tarkkaavuusongelmat voivat oireettomassa vaiheessa olla niin lieviä, että tarvittaisiin sensitiivisempiä testejä, jotta ne havaittaisiin (Martínez-Arán ym. 2000). Lievätkin tarkkaavuusvaikeudet saatta- 1403

vat vaikuttaa muuhun kognitiiviseen suoriutumiseen ja toimintakykyyn, joten niiden havaitseminen on tärkeää. Bipolaarihäiriöpotilailla ei tavallisesti esiinny yleisen älyllisen suorituskyvyn heikkenemistä (Quraishi ja Frangou 2002). Jos sitä kuitenkin esiintyy, se on yleensä lievää, liittyy akuutin manian oirekuvaan ja ilmenee näönvaraisissa Bipolaarihäiriöpotilailla oireet ilmenevät siis useammin muilla monimutkaisemmilla kognitiivisen toiminnan alueilla kuin älykkyydessä, eikä perustoimintojen häiriöitä yleensä havaita. päättelytehtävissä. Totunnaisesti onkin ajateltu, että bipolaarihäiriöön liittyisi»oikean aivopuoliskon oirekuva», joka näkyisi näönvaraisen älyllisen suorituskyvyn suhteellisena heikkenemisenä kielelliseen suoriutumiseen verrattuna. Vaikka teorialle löytyy tukea aivovaurioiden jälkeisistä oirekuvista, ajatus on myös kyseenalaistettu, ja bipolaarihäiriössä oireet viittaisivat paremminkin molemminpuoliseen tai aivokuoren alapuoliseen oirekuvaan (Bearden ym. 2001). Bipolaarihäiriöpotilailla oireet ilmenevät siis useammin muilla monimutkaisemmilla kognitiivisen toiminnan alueilla kuin älykkyydessä, eikä perustoimintojen häiriöitä yleensä havaita. Visuaaliset ja kielelliset perustoiminnot ovat yleensä säilyneet (Quraishi ja Frangou 2002). Rakenteellisten ja toiminnallisten aivomuutoksien yhteys kognitiivisiin toimintoihin Bipolaarihäiriöön liittyvistä aivojen rakenteellisista ja toiminnallisista muutoksista on eri tutkimuksissa saatu vaihtelevia ja osin ristiriitaisia tuloksia (Pearlson 1999, Bearden ym. 2001, Strakowski ym. 2004). Vaikka useimmissa tutkimuksissa on havaittu aivomuutoksia, niitä ei esiinny kaikilla potilailla (Bearden ym. 2001). Yleisimmät muutokset ilmenevät otsalohkojen, limbisen järjestelmän ja tyvitumakkeiden alueilla (Bearden ym. 2001, Strakowski ym. 2004). Näiden muutosten merkitys sairauden synnyssä, kulussa ja erityisesti mielialaoireiden ja kognitiivisten häiriöiden taustalla on vielä epäselvä. Syvällä valkeassa aineessa ilmenevät vauriot ovat tyypillisiä bipolaarihäiriöpotilaille (Pearlson 1999, Bearden ym. 2001). Valkean aineen vaurioita havaitaan useimmiten otsalohkojen alueella ja iäkkäimmillä potilailla, mutta myös sairauden alkuvaiheessa saattaa esiintyä vastaavia muutoksia (Bearden ym. 2001). Lisäksi Kieseppä ym. (2003) havaitsivat kaksosaineistossaan valkean aineen vähenemistä vasemman otsalohkon alueella sekä bipolaarihäiriöstä kärsivillä että heidän terveillä parikeillaan. Vaikka ikä ja sairausjaksojen toistuvuus saattavat selittää osan muutoksista, löydösten perusteella näyttäisi siltä, että valkean aineen muutokset liittyisivät myös sairauden syntyyn ja geneettiseen alttiuteen eikä kyse olisi ainoastaan aivojen»arpeutumisesta» toistuvien sairausjaksojen aikana. Valkean aineen vaurioiden esiintyminen on yhteydessä erityisesti vaativampien kognitiivisten toimintojen heikkenemiseen (Bearden ym. 2001). Otsalohkon alueelle painottuvat vauriot sopivat yhteen toiminnanohjauksen vaikeuksien kanssa. Valkean aineen vaurioiden lisäksi bipolaarihäiriöpotilailla esiintyy jossain määrin aivokammioiden laajenemista (Pearlson 1999), joka on tyypillistä myös skitsofreniapotilaille ja saattaa olla yhteinen tekijä psykoosihäiriöiden taustalla (Bearden ym. 2001). Myös aivokammioiden suuremman laajenemisen on osoitettu olevan yhteydessä heikompaan kognitiiviseen suoriutumiseen bipolaarihäiriöpotilailla. Rakenteellisia muutoksia on havaittu myös aivokuoressa ja sen alapuolisilla alueilla. Useat tutkimukset ovat osoittaneet muutoksia ohimolohkoissa, mantelitumakkeessa ja tyvitumakkeissa, sekä koon kasvua että pienenemistä (Bearden ym. 2001, Strakowski ym. 2004). Pienellä osalla potilaista on havaittu myös harmaan aineen vähenemistä. Toiminnallisia kuvantamistutkimuksia on tehty bipolaarihäiriöpotilailla suhteellisen vähän, ja osin menetelmällisten erojen ja ongelmien vuoksi niissä on saatu vaihtelevia tuloksia. Yleisimmät muutokset aivojen toiminnassa ilmenevät masennusvaiheessa verenkierron vähenemisenä etuotsalohkojen alueella ja limbisessä järjestelmässä (Bearden ym. 2001). Vastaavilla alueilla on havaittu maniavaiheessa lisääntynyttä veren- 1404 M. Antila ja A. Tuulio-Henriksson

kiertoa (Blumberg ym. 2000). Aivojen toiminnallista poikkeavuutta on havaittu myös oireettomilla potilailla heidän suorittaessa kognitiivista työmuistitehtävää, ja heidän suoriutumisensa on ollut heikompaa kuin verrokeilla (Adler ym. 2004). Erityisesti tyvitumakkeiden aktivoituminen on poikkeavaa terveisiin verrokkeihin nähden. Aivoalueiden poikkeava aktivoituminen voi viitata siihen, että bipolaarihäiriöpotilaat käyttäisivät tehtävässä erilaisia fysiologisia tai kognitiivisia strategioita kuin verrokit (Adler ym. 2004). Tuoreimmassa katsauksessaan Strakowski ym. (2004) esittävät, että bipolaarihäiriön taustalla olisi häiriö aivokuoren alapuolisten rakenteiden (aivojuovio, talamus), etuotsalohkon ja siihen kiinteästi yhteydessä olevan limbisen järjestelmän välisten hermoverkkojen toiminnassa. Tämä etuotsalohko-aivojuovio-talamussilmukka säätelee emotionaalista, kognitiivista ja sosiaalista toimintaa. Bipolaarihäiriössä ilmenevien oireiden taustalla olisi siten etuotsalohkojen heikentynyt säätelyvaikutus aivokuoren alapuolisiin rakenteisiin ja mediaalisiin temporaalisiin alueisiin (mantelitumake ja hippokampus), mikä näkyisi muun muassa tunteiden säätelyn vai keutena. Todennäköisesti näiden ratojen toimintahäiriö on myös kognitiivisten oireiden taustalla. Sairauden kognitiiviset endofenotyypit Kognitiiviset muutokset kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä TAULUKKO 2. Bipolaarihäiriöpotilaan kognitiiviseen suorituskykyyn vaikuttavia tekijöitä. Sairausjaksojen (erityisesti maniajaksojen) lukumäärä Sairaalahoitojen lukumäärä Sairauden kesto Psykoottisten oireiden esiintyminen Lääkehoito: lääkeyhdistelmät, määrä ja laatu Muiden häiriöiden (erityisesti päihdehäiriöiden) samanaikainen esiintyminen Mielialahäiriön jäännösoireet (erityisesti depressiivisyys) Tutkimalla bipolaarihäiriöpotilaiden terveitä kaksosparikkeja tai muita lähisukulaisia voidaan selvittää mahdollisia sairauteen liittyviä mutta sen puhkeamisesta riippumattomia piirteitä eli niin sanottuja endofenotyyppejä (Gottesman ja Gould 2003). Kognitiivisia muutoksia pidetään yhtenä mahdollisena endofenotyyppimuotona skitsofreniassa, jossa niitä havaitaan myös joillakin terveistä perheenjäsenistä. Tämä viittaa yhteisiin sairaudelle altistaviin geneettisiin tekijöihin. Bipolaari häiriön neuropsykologiasta on julkaistu vasta yksittäisiä perhetutkimuksia. Yleisimmät muutokset bipolaarihäiriöpotilaiden terveillä perheenjäsenillä ilmenevät kielellisessä muistissa ja vaihtelevassa määrin toiminnanohjauksen alueilla (Glahn ym. 2004). Muutokset esiintyvät usein niissä kognitiivisissa toiminnoissa, joissa ilmenee muutoksia myös sairauden oireettoman vaiheen aikana. Tuoreessa suomalaisilla kaksosilla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että naispuolisilla bipolaarihäiriöpotilailla ja heidän terveillä naispuolisilla kaksosparikeillaan ilmenee terveisiin kaksosiin verrattuna heikkenemistä kielellisessä oppimisessa ja muistiaineksen viivästetyssä vapaassa mieleen palautuksessa (Kieseppä ym. 2005). Kielellisen muistiaineksen viivästetty vapaa mieleenpalautus on havaittu terveillä perheenjäsenillä heikoksi muissakin tutkimuksissa (Glahn ym. 2004). Toisaalta on saatu myös sillä tavoin poikkeavia tuloksia, että kielellinen työmuisti sekä visuospatiaalinen lyhyt- ja pitkäkestoinen muisti ovat olleet terveillä perheenjäsenillä heikentyneitä, mutta kielellinen muisti on ollut normaali (Ferrier ym. 2004). Kuinka spesifisiä nämä kognitiiviset muutokset bipolaarihäiriön oirekuvassa ovat, on vielä epävarmaa. Vertailututkimukset eri mielenterveyshäiriöistä kärsivillä ja heidän terveillä sukulaisillaan auttaisivat selventämään, liittyvätkö kognitiiviset muutokset spesifisesti tiettyyn sairauteen ja mitkä ovat mahdollisesti yleisiä altistavia piirteitä psykiatristen häiriöiden taustalla. Kognitiiviset muutokset skitsofreniaan ja yksisuuntaiseen masennukseen verrattuna Skitsofreniassa ja yksisuuntaisessa masennuksessa esiintyy usein erilaisia kognitiivisia muutoksia (ks. Tuulio-Henriksson ym. 2000, Kalska ja Kähkönen 2004). Epäselvää on, miten näissä sairauksissa ilmenevät kognitiiviset muutokset 1405

eroavat toisistaan tai bipolaarihäiriössä ilmenevistä. Eri mielenterveyshäiriöistä kärsivien välistä vertailua hankaloittaa vaikeus kontrolloida eri taustamuuttujia, esimerkiksi häiriön vakavuusastetta. Bipolaarihäiriöpotilaat suoriutuvat yleensä skitsofreniapotilaita paremmin sairauden oireettomassa vaiheessa, kun taas akuuttivaiheessa kognitiiviset oireet saattavat olla yhtä vaikeita. Erityisesti maniavaiheessa toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden ja muistin vaikeudet voivat olla jopa yhtä vakavia kuin skitsofreniapotilailla (Quraishi ja Frangou 2002). Yksi- ja kaksisuuntaisesta masennuksesta kärsivien kognitiivinen suoriutuminen on osittain yhtä heikentynyttä (Quraishi ja Frangou 2002), mutta masennusvaiheen bipolaaripotilailla on havaittu enemmän vaikeuksia erityisesti tarkkaavuuden ylläpidossa sekä kielellisen muistin välittömässä ja viivästetyssä mieleen palautuksessa kuin yksisuuntaisesta häiriöstä kärsivillä (Murphy ja Sahakian 2001, Mitchell ja Malhi 2004). Ongelmat neuropsykologisten tutkimusten tulkinnassa Bipolaarihäiriöpotilailla tehtyjen neuropsykologisten tutkimusten tulkintaa ja vertailtavuutta vaikeuttavat monet menetelmälliset tekijät (Murphy ja Sahakian 2002, Quraishi ja Frangou 2002). Aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole aina eroteltu sairauden eri vaiheissa olevia vaan heitä on tarkasteltu yhtenä ryhmänä. Tyypillistä on myös ollut tarkastella yksi- ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä potevia yhdessä. Pienet ryhmäkoot, ryhmien heterogeenisuus ja lääkehoidon huono kontrollointi aiheuttavat osaltaan vaihtelevia tuloksia. Bipolaarihäiriöön liittyy usein muita häiriöitä, mikä vaikeuttaa luotettavaa diagnosointia ja lisää heterogeenisuutta myös neuropsykologisissa tutkimustuloksissa. Päihdehäiriö on bipolaarihäiriön yhteydessä hyvin yleinen ja voi aiheuttaa jo yksinään erilaisia kognitiivisia muutoksia (van Gorp ym. 1998, 1999), mutta se ei selitä kaikkia muutoksia. Useilla bipolaarihäiriöpotilailla on estolääkitys, ja lääkehoidossa käytetään usein monien lääkkeiden yhdistelmiä (Leinonen 1999). Tulokset mielialalääkkeiden vaikutuksesta kognitiivisiin toimintoihin ovat olleet jonkin verran ristiriitaisia, ja esimerkiksi litiumhoidon on osoitettu joko heikentävän tai parantavan kognitiivista suoriutumista, mikä usein edellyttää lääkeannoksen tarkkaa säätämistä potilaan toimintakyvyn kannalta optimaaliseksi (Pachet ja Wisniewski 2003). Lisäksi on esitetty, että subkliiniset oireet saattavat selittää osan oireettomassa vaiheessa esiintyvistä kognitiivisista muutoksista (Ferrier ym. 1999). Yksi kritiikin kohde on ollut neuropsykologisten testien luokittelu ja se, mitä toimintoa testit mittaavat. Monet käytetyistä testeistä mittaavat useaa kognitiivista toimintoa, ja niiden määrittäminen vain tiettyä toimintoa mittaavaksi voi olla harhaanjohtavaa. Eri tutkijat saattavat myös määrittää testien mittauskohteet eri tavoin. On esitetty, että tietyt testit saattavat olla sensitiivisempiä bipolaarihäiriöpotilaiden tutkimisessa kuin toiset, jolloin testivalikoimaan täytyy kiinnittää erityistä huomiota (Quraishi ja Frangou 2002). Y D I N A S I A T Kognitiiviset häiriöt ovat yleensä selvempiä bipolaarihäiriön akuuttivaiheessa ja lievempiä oireettomassa vaiheessa. Kielellisen muistin, oppimisen ja toiminnanohjauksen vaikeudet näyttävät olevan selkeimpiä sairauden vaiheesta riippumattomia piirteitä. On tärkeää havaita bipolaarihäiriöpotilailla lievätkin tarkkaavuusvaikeudet, sillä ne voivat vaikuttaa muuhun kognitiiviseen suoriutumiseen ja toimintakykyyn. Maniavaiheessa toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden ja muistin vaikeudet saattavat olla jopa yhtä vakavia kuin skitsofreniapotilailla. 1406 M. Antila ja A. Tuulio-Henriksson

Kognitiivisen suoriutumisen merkitys toimintakyvylle Osalla bipolaarihäiriöpotilaista toimintakyky heikkenee pysyvästi (Zarate ym. 2000). Oireettomilla potilailla toiminnanohjauksen, kielellisen muistin ja oppimisen heikentymisen onkin osoitettu olevan yhteydessä psykososiaalisen toimintakyvyn ja työkyvyn huonontumiseen (Zubieta ym. 2001, Martínez-Arán ym. 2004a). Erilaisten kliinisten tekijöiden kuten sairauden keston, jaksojen tai hoitojen lukumäärän ei ole havaittu olevan suoraan yhteydessä toimintakyvyn heikkenemiseen, mutta toisaalta nämä tekijät liittyvät kognitiivisiin häiriöihin. Pitempään sairastaneilla esiintyy enemmän muistivaikeuksia, hi tautta ja tarkkaavuuden häiriöitä (Martínez-Arán ym. 2004a). Myös itsemurhayritysten ja sairaalajaksojen lukumäärällä voi olla yhteyttä kognitiivisiin häiriöihin. Erityisesti maanisten jaksojen toistuminen näyttää liittyvän kognitiivisen suorituskyvyn heikentymiseen, joten niiden ehkäiseminen hoidon avulla olisi tärkeää myös toimintakyvyn säilymisen kannalta (Martínez-Arán ym. 2004a). Neuropsykologia bipolaarihäiriöpotilaiden hoidossa Kognitiiviset muutokset kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä Neuropsykologian soveltaminen bipolaari häiriöpotilaiden kliinisessä tutkimuksessa ja hoidossa on vielä melko vähäistä. Sen hyöty hoidon yksilöllisessä suunnittelussa ja toteutuksessa voi kuitenkin olla tulevaisuudessa merkittävä. Neuro psykologisen tutkimuksen hyödyntäminen erotusdiagnostiikassa on vielä vaikeaa, koska bipolaarihäiriölle ei ole löydetty spesifistä kognitiivista oireprofiilia. Emotionaalisen tekijän lisäys kognitiiviseen tehtävään saattaa kuitenkin erotella erityyppistä mielialahäiriötä potevat toisistaan sekä muista psykiatrisista ja neurologisista potilaista (Murphy ja Sahakian 2001). Neuropsykologisten tutkimusten avulla pystytään arvioimaan potilaan kognitiivisen suorituskyvyn muutoksia heikkouksia ja vahvuuksia sekä oireiden laatua ja laajuutta. Niiden perusteella on mahdollista arvioida myös työ- ja toimintakykyä sekä suunnitella yksilöllisesti hoitoa ja sen sopivinta muotoa. Neuropsykologisen kuntoutuksen hyödyllisyydestä skitsofreniapotilaiden kognitiivisten oireiden hoidossa on alustavaa näyttöä (Tuulio-Henriksson ym. 2000), mutta bipolaarihäiriöpotilaille tällaista kuntoutusta ei ole tiettävästi juuri annettu eikä sen tehoa tutkittu heidän osaltaan. Tarkkavuuden, toiminnanohjauksen ja muistitoimintojen kuntoutus saattaisi kohentaa myös bipolaarihäiriöpotilaiden toimintakykyä. Kognitiivisen suorituskyvyn arviointi voisi olla mukana, kun potilaalle valitaan sopivaa psykoterapiamuotoa tai psykoedukaation toteuttamistapaa, jos esimerkiksi oppimiskyvyssä on puutteita. Kognitiivisilla häiriöillä on vaikutusta myös muun hoidon tehoon. Bipolaarihäiriöpotilaan hoidossa on tärkeää huomioida, että erityisesti akuuttivaiheessa potilailla esiintyy joskus huomattavia neuropsykologisia vaikeuksia, jotka vaikeuttavat ohjeiden vastaanottoa, ymmärtämistä ja muistamista. Huonon hoitomyöntyvyyden taustalla voivat siten olla esimerkiksi kielellisen oppimisen ja muistin vaikeudet. Myös lääkehoidon valinnassa erilaisten kognitiivisten vaikeuksien huomioiminen on tärkeää. Psykoottisten oireiden hoidossa uudet psykoosilääkkeet voivat olla parempia, sillä ne parantanevat myös kognitiivisia toimintoja (MacQueen ja Young 2003). Olantsapiinin yhdistäminen litiumiin voi tehostaa mahdollisesti myös maniajaksojen ehkäisyä (Vieta 2004). Maniajaksojen ehkäisy lääkehoidon ja psykoedukaation avulla on bipolaarihäiriöpotilaan hoidossa tärkeää, sillä näiden jaksojen toistuminen uhkaa pahentaa kognitiivisia oireita ja heikentää toimintakykyä kokonaisuutena. Tieto kognitiivisten häiriöiden mahdollisesta esiintymisestä myös oireettomassa vaiheessa auttaa hoitavaa lääkäriä ja potilasta oireiden hallinnassa ja uusien sairausjaksojen ennakoinnissa (Lam ym. 2001). Lopuksi Bipolaarihäiriöön liittyvien kognitiivisten muutosten tutkimus on lisääntymässä. Sairauden oireettomassa vaiheessa ja potilaiden terveillä su- 1407

kulaisilla havaitut vaikeudet toiminnanohjauksessa ja kielellisessä muistissa viittaavat siihen, että nämä häiriöt ovat sairauden oireista riippumattomia piirteitä ja liittyvät sairaudelle altistaviin tekijöihin. Sairauden suhteen riskiryhmään kuuluvilla henkilöillä, kuten bipolaarihäiriöpotilaiden lapsilla, tehtävät seurantatutkimukset olisivat tärkeitä kognitiivisen oireprofiilin ja sen taustamekanismien selventämisessä (Chang ym. 2003). Altistavien kognitiivisten häiriöiden löytäminen voi auttaa sairauden geneettisen etio logian selvittämisessä, kun kyseisiä häiriöitä käytetään kvantitatiivisina muuttujina geneettisissä kytkentäanalyyseissa. Kirjallisuutta Adler CM, Holland SK, Schmithorst V, Tuchfarber MJ, Strakowski SM. Changes in neuronal activation in patients with bipolar disorder during performance of a working memory task. Bipolar Disord 2004;6:540 9. Bearden CE, Hoffmann KM, Cannon TD. The neuropsychology and neuroanatomy of bipolar affective disorder: a critical review. Bipolar Disord 2001;3:106 50. Blumberg HP, Stern E, Martinez D, ym. Increased anterior cingulate and caudate activity in bipolar mania. Biol Psychiatry 2000;48:1045 52. Chang K, Steiner H, Dienes K, Adleman N, Ketter T. Bipolar offspring: a window into bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;53:945 51. Clark L, Goodwin GM. State- and trait-related deficits in sustained attention in bipolar disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004;254:61 8. Dixon T, Kravariti E, Frith C, Murray RM, McGuire PK. Effect of symptoms on executive function in bipolar illness. Psychol Med 2004;34:811 21. Ferrier IN, Stanton BR, Kelly TP, Scott J. Neuropsychological function in euthymic patients with bipolar disorder. Br J Psychiatry 1999; 175:246 51. Ferrier IN, Chowdhury R, Thompson JM, Watson S, Young AH. Neurocognitive function in unaffected first-degree relatives of patients with bipolar disorder: a preliminary report. Bipolar Disord 2004; 6:319 22. Glahn DC, Bearden CE, Niendam TA, Escamilla MA. The feasibility of neuropsychological endophenotypes in the search for genes associated with bipolar affective disorder. Bipolar Disord 2004;6:171 82. Gottesman II, Gould TD. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am J Psychiatry 2003;160:636 45. Isometsä E. Kaksisuuntaiset mielialahäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 174 95. Kalska H, Kähkönen S. Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa. Duodecim 2004;120:1738 44. Kieseppä T, van Erp T-GM, Haukka J, ym. Reduced left hemispheric white matter volume in twins with bipolar I disorder. Biol Psychiatry 2003;54:896 905. Kieseppä T, Tuulio-Henriksson A, Haukka J, ym. Memory and verbal learning functions in twins with bipolar-i disorder, and the role of information-processing speed. Psychol Med 2005;35:205 15. Lam D, Wong G, Sham P. Prodromes, coping strategies and course of illness in bipolar affective disorder a naturalistic study. Psychol Med 2001;31:1397 402. Leinonen E. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön muuttuva lääkehoito. Duodecim 1999;115:1911 7. MacQueen G, Young T. Cognitive effects of atypical antipsychotics: focus on bipolar spectrum disorders. Bipolar Disord 2003;5:53 61. Martínez-Arán A, Vieta E, Colom F, ym. Cognitive dysfunction in bipolar disorder: evidence of neuropsychological disturbances. Psychother Psychosom 2000;69:2 18. Martínez-Arán A, Vieta E, Colom F, ym. Neuropsychological performance in depressed and euthymic bipolar patients. Neuropsychobiology 2002;46:16 21. Martínez-Arán A, Vieta E, Colom F, ym. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: implications for clinical and functional outcome. Bipolar Disord 2004(a);6:224 32. Martínez-Arán A, Vieta E, Reinares M, ym. Cognitive function across manic or hypomanic, depressed, and euthymic states in bipolar disorder. Am J Psychiatry 2004(b);161:262 70. Mitchell PB, Malhi GS. Bipolar depression: phenomenological overview and clinical characteristics. Bipolar Disord 2004;6:530 9. Murphy FC, Sahakian BJ. Neuropsychology of bipolar disorder. Br J Psychiatry 2001;178:120 7. Pachet AK, Wisniewski AM. The effects of litium on cognition: an updated review. Psychopharmacol 2003;170:225 34. Pearlson GD. Structural and functional brain changes in bipolar disorder: a selective review. Schizophr Res 1999;39:133 40. Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2002;72:209 26. Tuulio-Henriksson A, Ilonen T, Pirkola T, Lönnqvist J. Neuropsykologia skitso frenian tutkimuksessa ja hoidossa. Duodecim 2000;116:1453 8. Strakowski SM, DelBello MP, Adler CM. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a review of neuroimaging findings. Mol Psychiatry 2004;6:466 72. van Gorp WG, Altshuler L, Theberge DC, Wilkins J, Dixon W. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients with and without prior alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1998;55:41 6. van Gorp WG, Altshuler L, Theberge DC, Mintz J. Declarative and procedural memory in bipolar disorder. Biol Psychiatry 1999;46:525 31. Vieta E. Olanzapine in bipolar disorder. Exp Opin Pharmacother 2004; 5:1613 9. Zarate CA, Tohen M, Land M, Cavanagh BS. Functional impairment and cognition in bipolar disorder. Psychiatr Q 2000;71:309 29. Zubieta J, Huguelet P, O Neil RL, Giordani BJ. Cognitive function in euthymic bipolar I disorder. Psychiatry Res 2001;102:9 20. MERVI ANTILA, PsM, psykologi, tutkija mervi.antila@ktl.fi ANNAMARI TUULIO-HENRIKSSON, FLV (väit.), psykologi, tutkija Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki 1408