Miten diagnosoin ja hoidan maahanmuuttajan tuberkuloosin 18.5.2016 el Iiris Rajalahti
Sidonnaisuudet viimeisen 2 v ajalta LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Päätoimi Erikoislääkäri, keuhkoklinikka TAYS Sivutoimi Projektilääkäri Filha ry Tutkimus ja oppiminen Apuraha TB tutkimukseen ja opintomatkaan 2015-16 (Nummelan säätiö Tampereen tuberkuloosisäätiö) Osallistuminen kansainväliseen koulutustilaisuuteen lääkeyrityksen kustantamana (Novartis, Mundipharma, GSK) Muut sidonnaisuudet THL:n Tuberkuloosin torjunnan valtakunnallisen asiantuntijaryhmän jäsen 2 13.6.2016
Elävästä elämästä 3 13.6.2016
TB tapausten ikäryhmät ja alkuperä 300 250 200 Keski-ikä 52 v Suomalaiset 70 v. Ulkomaalaiset 29 v. 150 Ei tietoa Ulkomaalainen Suomalainen 100 50 0 0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75- Yht. THL - Hanna Soini 8.4.2016 4 13.6.2016
TB tapausten syntymämaat Maa n % Suomi 150 55,4 Somalia 33 12,2 Etiopia 6 2,2 Irak 6 2,2 Thaimaa 5 1,8 Vietnam 5 1,8 Viro 5 1,8 Afganistan 4 1,5 Filippiinit 4 1,5 Nepal 4 1,5 Gambia 3 1,1 Intia 3 1,1 Kenia 3 1,1 Pakistan 3 1,1 Venäjä 3 1,1 Mali 2 0,7 Myanmar 2 0,7 Bangladesh 1 0,4 Etelä-Afrikka 1 0,4 Iran 1 0,4 Kamerun 1 0,4 Kongo 1 0,4 Nigeria 1 0,4 Ruotsi 1 0,4 Sambia 1 0,4 Senegal 1 0,4 Serbia 1 0,4 Syyria 1 0,4 Turkki 1 0,4 Ukraina 1 0,4 Ei tietoa 16 5,9 Yhteensä 271 THL - Hanna Soini 8.4.2016 5 13.6.2016
Tautimuodot Muita tuberkuloosin paikkoja sydän, silmä, korva, paiseet eri puolilla vartaloa tai raajoissa, keskushermosto, virtsatiet, sukuelimet Duodecim oppiportti TB ja maahanmuuttajat 6 13.6.2016
Oireet ilmenevät siellä missä tauti on ja kehittyvät yleensä hitaasti viikkojen kuluessa Keuhkotuberkuloosin oireita Pitkittynyt yskä (>3 viikkoa) Liman nousu keuhkoista Veriset yskökset Rintakipu, hengenahdistus Muun tuberkuloosin oireita Imusolmuke kaulalla, märkäpaise Nivelkipu, selkäkipu, vatsakipu Päänsärky, sekavuus, oksentelu Yleisoireita Kuumeilu Yöhikoilu Tahaton laihtuminen Väsymys Ruokahaluttomuus 7 13.6.2016
Lapsen tuberkuloosin oireita voi olla.. Oireeton Väsymys, kärttyisyys Itkuisuus, apatia Huono ruokahalu Kasvun taantuma Vatsakivut Pitkittynyt hengitystieinfektio Yskä Yöhikoilu Imusolmuke kaulalla Päänsärky, pahoinvointi, tajunnantason lasku 8 13.6.2016
Lasten tuberkuloosi o Keuhkojen ulkopuoliset tautimuodot tavallisia o Pienet rokottamattomat lapset sairastuvat herkemmin yleistyneeseen tautimuotoon ja aivokalvotulehdukseen o Pieni lapsi voi mennä nopeasti huonoon kuntoon o Primaari-infektio, etsi aina taudin lähdettä o Mikrobiosoitukset jäävät usein negatiiviseksi o Pienten lasten tuberkuloosi ei tartu o Kysy onko lapsi altistunut tuberkuloosille 9 13.6.2016
Raskaus ja tuberkuloosi Raskaus voi lisätä tuberkuloosin aktivoitumisen riskiä Tuberkuloosin oireet voivat olla lievempiä ja tulla vasta synnytyksen jälkeen voimakkaammin esille Äidin hoitamaton TB on riski omalle lapselle ja muille vastasyntyneille Ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön alipainoisuuden riski kaksinkertainen Sikiön tai vastasyntyneen kuolemanriski kuusinkertainen TB tulee poissulkea rtg-kuvalla ennen synnytystä, jos raskaana oleva on altistunut TB:lle tai on kotoisin suuren TB ilmaantuvuuden maasta 10 13.6.2016
Maahanmuuttajien TB oireita Pirkanmaalla o o o o Paisemuutokset selässä, ei aristusta Sitkeä ihomuutos sääressä 55-vuotias nainen, sitkeää kurkkutuntemusta ja yskää 27-v rintatuntemusta, tykytystä, heikotusta ja huimausta Tuberkuloosiin liittyy monenlaisia tunteita ja stigmaa - hylätyksi tulemisen pelko, syyllisyys, häpeä, leimautuminen - oireita voidaan piilotella tai vähätellä 11 13.6.2016
Tuberkuloosin epäily ja tutkimukset Epäile tuberkuloosia jos maahanmuuttajalla on tuberkuloosiin viittaavia oireita tai epäselviä sairauden oireita erityisesti jos maahanmuuttaja on turvapaikanhakija tai pakolainen lähtöisin (itse tai kotiväki) suuren TB ilmaantuvuuden maasta tai asunut siellä asunnoton, syrjäytynyt immuunipuutteinen (esim TNF alfasalpaajahoito, hoitamaton hiv) Tutkimukset avoterveydenhuollossa Kattava anamneesi ja status Keuhkojen röntgenkuvaus kaikilta Yskösten TB värjäys- ja viljelytutkimukset x 3, Hiv-AgAb Tilanteen mukaan märkä- ja kudosnäytteistä Tb värj+vilj, PAD PVK, La, CRP, alat, afos, U-KemSeul tilanteen mukaan 12 13.6.2016
Keuhkotuberkuloosi Yleisin ilmenemismuoto Tartunnan leviämisen kannalta tärkein tautimuoto 13 13.6.2016
Ysköstutkimukset Yskösten TB-värjäys ja -viljely x 3 3 näytettä, koska bakteereja erittyy ysköksiin epäsäännöllisesti värjäyksen tulos saadaan vuorokaudessa jos yksikin värjäysnäyte on positiivinen, potilas on selkeästi tartuttava viljelyaika 2-4 vk, viljely varmistaa diagnoosin, mahdollistaa lopullisen lääkeherkkyystestauksen sekä genotyypityksen tartunnanjäljitystoimia varten Kuva : Kirsi Valve Ysköskeräysohje eri kielillä (suomi, englanti, kiina, somali, dari, arabia, venäjä): http://tuberkuloosi.fi/apua/ohjeita-tutkimuksiin 14 13.6.2016
Tuberkuloosiin viittaavia histopatologisia löydöksiä Ziehl-Neelsen-värjäys: haponkestäviä sauvoja Erilaisia granuloomia samalla potilaalla granulomatoottinen tulehdus kaseaationekroosia Langerhansin jättisolut Nature Reviews Microbiology 2009;7: 845-55 15 13.6.2016
TB-epäily miten toimitaan? Ysköksen TB värjäys on pos tai thx-kuvassa on vahva TB epäily Tee lähete ja soita sairaalan keuhkolääkärille ja sovi siirrosta keuhkoosastolle eristyshuoneeseen jatkoselvityksiin ja hoitoon Yskösten värjäykset ovat neg, mutta thx-kuvassa on TB epäily I kiireellinen lähete keuhkoklinikkaan Thx-kuva normaali, epäily muusta TB:sta I-II kiireellinen lähete infektiosairauksien pkl:lle I-II kiireellinen lähete korvapkl:lle (kaulan imusolmuke) Lapsella epäillään tuberkuloosia Soita lasten infektiolääkärille tai lasten päivystäjälle ja tee lähete Kaikissa tapauksissa voi aina soittaa ja kysyä neuvoa sairaalan keuhkolääkäri, infektiolääkäri tai lasten infektiolääkäri 16 13.6.2016
Tuberkuloosin epäily ja tutkimukset Epäile tuberkuloosia jos maahanmuuttajalla on tuberkuloosiin viittaavia oireita tai epäselviä sairauden oireita ja erityisesti jos potilas on turvapaikanhakija tai pakolainen lähtöisin (itse tai kotiväki) maasta, jossa TB on yleinen tai on asunut siellä asunnoton, syrjäytynyt immuunipuutteinen (esim TNF alfasalpaajahoito, hoitamaton hiv) Tutkimukset avoterveydenhuollossa Tutkimukset erikoissairaanhoidossa tilanteen mukaan Kattava anamneesi ja status Keuhkojen röntgenkuvaus Yskösten TB värjäys- ja viljelytutkimukset x 3, PCR, Hiv-AgAb Biopsia-, kudos- ja nestenäytteet (TB värjäys, viljely ja PCR, PAD) CT- ja HRCT-, UÄ- ja MRI-kuvantamiset (vartalo, pää, luusto), bronkoskopia 17 13.6.2016
Laboratoriotestien käyttö HIVAgAb otetaan kaikilta TB potilailta TB värjäys- ja viljelytutkimukset erite- ja kudosnäytteistä dg perusta Pikatestillä varmistetaan aiheuttaja (M.tuberculosis vai ympäristömykobakteeri) ja testataan resistenssiä aina värjäyspositiivisesta näytteestä aina kun epäillään lääkeresistenttiä tautia Gene Xpert MTB/RIF (TbNhO), RIF resistenssi Geno Type MTBDRplus viljelystä (THL), INH ja RIF resistenssi Geno Type MTBDR sl viljelystä (THL), FQ ja aminoglyk resistenssi Genotyypitys tehdään kaikista viljelykannoista tartuntaketjujen selvittämiseksi (THL) IGRA-testi TB diagnostiikassa lapsilla WGS kokogenomisekvensointi jatkossa (THL)? 18 13.6.2016
TbNhO-testin käyttö TB epäilyssä Tays:ssa Värjäyspositiivinen näyte RIF (MDR) resistenssin mahdollisuus Värjäysnegatiivinen näyte ja vahva TB epäily Myös indusoiduista yskösnäytteistä Bronkuslima ja BAL kun ysköksiä ei nouse, tai kun värjäys on negatiivinen ja tehdään bronkoskopia Imusolmukenäytteet, myös EBUS Muut kudosnäytteet, likvor Clin Infect Dis 2016 Luetkemeyer et al. 638 US potilasta 1 yskös:herkkyys värjäys pos 97%, negat 59%, NPV 99,7% 2 ysköstä: herkkyys värj pos 100%, värjäys negat 71% 19 13.6.2016
Hoidon perusperiaatteet Potilas sitoutuu hoitoon paremmin, kun hän ymmärtää ja hyväksyy hoidon Järjestetään aikaa kuunnella ja keskustella Tulkki mukaan, oikea kieli ja sukupuoli Kysytään mitä potilas tietää sairaudesta ja sen hoidosta Kysytään potilaan tuntemuksista, ajatuksista ja odotuksista hoidon suhteen Tutustutaan potilaan elämäntilanteeseen ja kulttuuritaustaan, ja miten ne vaikuttavat hoitoon Annetaan tietoa taudista, oireista, tutkimuksista ja lääkehoidosta ja sen haittavaikutuksista Annetaan kirjallinen potilasohje omalla äidinkielellä 20 13.6.2016
Tuberkuloosin lääkehoito Lääkeannokset määritetään painon mukaan Lääkehoito aloitetaan 5 lääkkeellä: INH, RIF, PZA, EMB, SM, jatkohoito INH+RIF jos ei todeta resistenssiä Tarkista aina herkkyystulokset ennen hoidon keventämistä Tablettilääkkeet päivittäin ja injektiolääke x5/vk D-vitamiini 20 ug x 1 kaikille potilaille Hoitoaika 6kk, meningiitti, luusto, miliaari-tb 12 kk Lääkkeet annetaan kaikille potilaille valvotusti = potilaskeskeinen tuettu lääkehoito Tutkimukset ja hoito ovat potilaalle maksuttomia Duodecim oppiportti 21 13.6.2016
Kotieristysmahdollisuus 22 13.6.2016
Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin lääkehoito Pääsääntöisesti samat lääkkeet kuin keuhkotuberkuloosissa Keskushermostotuberkuloosi: harkinnanvaraisesti FQ tai etionamidi EMB tilalle, paremman CNS-penetration takia Luu / niveltb: harkinnanvaraisesti FQ EMB tilalle paremman luupenetration takia Keskushermosto-, miliaari- ja luutuberkuloosi, laaja-alainen tauti: 3 lääkettä jatkohoidossa Kirsi Valve 23 13.6.2016
Steroidihoito ja kirurginen hoito tuberkuloosissa Steroidihoito Meningiitti Perikardiitti Vaikea yleistauti Pleuriitissa tilanteen mukaan IRIS-reaktiossa tilanteen mukaan Kirurginen hoito Empyeema Sydämen tamponaatio Likvorkierron tukos Selkäydinkompressio, instabiili nikama, neurologiset oireet Uretrastriktuura MDR-TB tilanteen mukaan 24 13.6.2016
Yleisimpiä: o Lääkkeiden haittavaikutuksista pahoinvointi, ihon kutina ja punoitus, kuumeilu, maksaarvojen nousu Vaikeita haittavaikutuksia mm: o optikusneuriitti, kuulo- ja tasapaino-ongelmat, voimakkaat verenkuvamuutokset, vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, psyyken reaktiot, Stevens-Johnson-syndrooma Vähäiset haittavaikutukset: oireenmukainen lääkitys Voimakkaat haittavaikutukset: lääkityksen tauotus Vaikeat haittavaikutukset: lääkityksen tauotus ja aiheuttavan lääkkeen lopetus katso lääkeapuri 25 13.6.2016
Muista että rifampisiini heikentää muiden lääkkeiden tehoa ks Sfinx E-pillerit Varfariini Kortisoni Opiaatit Klaritromysiini Sienilääkkeet Tietyt hiv-lääkkeet 26 13.6.2016
Hoitoon sitoutuminen Potilaan hoitoon sitoutumista ei pysty varmuudella ennustamaan Potilaan motivaatio ja sitoutuminen vaihtelee aina pitkän hoidon aikana 27 13.6.2016
Tekijöitä jotka heikentävät potilaan hoitoon sitoutumista Potilas ei usko lääkityksen parantavan Sairauden tai oireiden tunne on hävinnyt Pitkä ja vaativa hoito Päihteiden käyttö, mielenterveysongelma Huono luottamussuhde hoitajaan Hoidon tukemisen ja motivoimisen puute Kielimuuri, kulttuurilliset tekijät 28 13.6.2016
Oman kulttuurin tavat voivat olla suojaavia tai haitallisia Haitallisia TB:n polttohoidot Uskomushoidot, esim maksaan vaikuttavat yrttihoidot Hylkääminen, eristäminen Suojaavia tai neutraaleja Perhekeskeisyys, yhteisöllisyys, uskonnollisuus Ruokavaliot, päihteettömyys Talismaanien käyttö Kuva: Duodecim oppiportti 29 13.6.2016
Lopuksi Epäile herkästi tuberkuloosia maahanmuuttajalla Ota aina keuhkojen rtg-kuva kun epäilet tuberkuloosia Kerää yskösnäytteet vaikka kuvamuutokset lausutaan arviksi Ota runsaasti näytteitä dg ja herkkyystestauksen varmistamiseksi Pyydä näytteistä aina pikatesti resistenssin seulomiseksi (RIF-INH) Aloita hoito viidellä ensilinjan lääkkeellä, tarkista herkkyystilanne aina ennen lääkityksen keventämistä Käytä aina asioimistulkkia Varaa potilaan kohtaamiseen ja hoitoon aikaa - ole utelias! Lue: Lääkärilehden teemanumero 12-13/2016, etenkin Maahanmuuttajien seulottavat infektiot, s 885-892, K.Valve Tutustu: Duodecim oppiportti Tuberkuloosi ja maahanmuuttajat sekä tuberkuloosi.fi - sivusto 30 13.6.2016
Maailman TB päivä 2016 31 13.6.2016