tehostetussa palveluasumisessa

5 Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Esimerkkinä Tampereen kehittämistyö Lauri Seinelä, Vilhelmiina Lehto, Karri Vanttaja, Aino Lehmus & Jaakko Valvanne Ikääntyneen väestön palvelut: käyttö, kustannukset, vaikuttavuus ja rahoitus PROJEKTIN JULKAISU nro 5

Ikääntyneen väestön palvelut: käyttö, kustannukset, vaikuttavuus ja rahoitus Elderly people s services: use, costs, effectiveness and financing (ELSE) Projektin julkaisu nro 5 Julkaisusarjan on toimittanut Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikön ELSE-projektiryhmä: Teija Mikkola, erityisasiantuntija, projektipäällikkö Tarja Myllärinen, johtaja, projektin ohjausryhmän puheenjohtaja Hannele Häkkinen, erityisasiantuntija Päivi Koivuranta-Vaara, hallintoylilääkäri Tero Tyni, erityisasiantuntija Sami Uotinen, johtava lakimies Eevaliisa Virnes, erityisasiantuntija Kuvat: Sarri Kukkonen ISSN 2342-3757 ISBN 978-952-293-334-8 (pdf) Helsinki 2015 Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14, 00530 Helsinki Puh. 09 7711 www.kunnat.net 2

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Sisältö Esipuhe 5 1 Johdanto 7 2 Ympärivuorokautisten asumispalveluiden kehitystyö Tampereella vuosina 2000 2015 9 2.1 Palvelurakennemuutos ja moniammatillinen yhteistyö 9 2.2 Organisaation kehittäminen 10 2.2.1 Johdon informointi ja sitouttaminen 10 2.2.2 Tuottajien kanssa tehtävä yhteistyö 11 2.2.3 Yhteistyöfoorumi tuottajien kanssa: HOTKE 11 2.3 Elämänkaariasumisen mahdollistamiseen tähtäävät toimenpiteet asukkaan hoidossa 12 2.3.1 Elämän loppuvaiheen hoidon suunnittelu ja aiemmat tutkimukset 13 2.3.2 Kokemuksia Tampereen hoitoneuvottelumallista 13 2.3.2.1 Hoitoneuvottelumalli 13 2.3.2.2 Omaisten ja henkilökunnan kokemukset 15 2.3.2.3 Hoitojen suunnittelu ja julkisuus 16 2.3.3 Keskeisten sairauksien hoidon laadun varmentaminen 16 2.2.3.1 Koulutus 16 2.2.3.2 Sähköinen oppimisympäristö 17 2.3.4 Hoidon turvaaminen eri tilanteissa 18 2.3.4.1 Akuuttien sairauksien ja oireiden hoidoissa tarvittavat lääkkeet 18 2.3.4.2 Lääkityksen turvaaminen 19 2.3.5 Muut palvelut 19 2.3.6 Hygienia 20 3 Tutkimuksia tehostetun palveluasumisen toteutumisesta Tampereella 21 3.1 Asukkaiden siirrot 22 3.1.1 Siirrot ja niiden taustatekijät 22 3.1.2 Suunnittelemattomien siirtojen lääketieteelliset syyt 23 3.2 Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu 25 3.3 Omaisten käsitykset elämän loppuvaiheen hoidosta palvelukodissa ja sairaalassa 30 4 Yhteenveto ja suositukset 35 Viitteet 40 Liitteet Liite 1. Hoitoneuvottelulomake 43 Liite 2. Sopimusvuoren omaiskyselyn hoitoneuvotteluja koskevat vapaat kommentit v. 2008 44 Liite 3. PSHP:n hoitoeettisen neuvottelukunnan pöytäkirjan 3 kokouksesta 10.3.2011 46 Liitekuvio 1. Omaiskyselyn tulokset 48 Liitekuvio 2. Henkilökuntakysely, hoitoneuvottelut 48 Kirjallisuus 49 Tiivistelmä 51 Kirjoittajat 52 3

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 4

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Esipuhe Vanhustenhuollon palvelurakennemuutoksen tavoitteena on yksiportainen ympärivuorokautisen hoidon palvelujärjestelmä. Tehostetun palveluasumisen osuus ympärivuorokautisista palveluista on viime vuosina voimakkaasti lisääntynyt samalla, kun terveyskeskusten pitkäaikaisvuodeosastot ovat lähes kadonneet, vanhainkotipaikkojen määrä on vähentynyt ja kotihoitoa on vahvistettu. Tämän seurauksena palvelutalojen asukaskunta on muuttunut: useimmat heistä ovat monisairaita ja heidän toimintakykynsä on heikentynyt. Aikaisempaa heikkokuntoisemman asiakaskunnan hoitoon on liittynyt lisääntynyt päivystyspalvelujen käyttö ja asiakkaiden siirrot eri hoitopaikkojen välillä. Tässä artikkelissa Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa kuvataan Tampereel-la tehtyä kehitystyötä, jonka avulla on haettu ratkaisuja näihin palveluasumiseen liittyviin ongelmiin. Julkaisu on osa Kuntaliiton projektia Ikääntyneen väestön palvelut: käyttö, kustannukset, vaikuttavuus ja rahoitus (Elderly people s services: use, costs, effectiveness and financing ELSE), jossa selvitetään valtakunnallisten rekisteriaineistojen ja muiden tietojen avulla, kuinka ikääntyneen väestön palvelut voidaan järjestää kokonaistaloudellisesti parhaalla mahdollisella tavalla. Projektissa levitetään myös tietoa siitä, miten palvelutuotantoa kehittämällä voidaan parantaa tuottavuutta ja vaikuttavuutta. Vuosina 2014 2016 toteutettavan projektin yhteistyökumppaneina ovat Kela, STM ja Sosiaalialan Työnantajat ry. Tampereella on käytössä monituottajamalli, ja kehitystyö on kattanut koko organisaation yksittäisiin hoitokoteihin asti. Päätavoitteena on ollut tuoda hyvä hoito asukkaan luo ja näin ehkäistä tarpeettomia hoitopaikan siirtoja. Tilaajan ja tuottajan välistä yhteistyötä on kehitetty ja hoitojen suunnitelmallisuutta parannettu. Hoitokotien henkilökunnan osaamista on vahvistettu ja kehitetty niiden hoitomahdollisuuksia. Toiminnan tuloksellisuuden tutkimus osoitti, että tavoitteen mukaisesti pääosa noin 80 % tamperelaisista tehostetun palveluasumisen asukkaista kuolee palvelukodissaan. Vuoden aikana vain vajaa kolmannes asukkaista joutui siirtymään hoitopaikasta toiseen. Siirtoja vähensi hoitojen suunnitelmallisuus. Ne, joilla on lääkärin tekemä hoitosuunnitelma, kuolevat useammin hoitokodissa ja kokevat vähemmän siirtoja. Elämän loppuvaiheen hoidossa asukkaan hyvinvointi, omais- 5

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 ten huomiointi sekä hoidon suunnittelu ja toteutus arvioitiin paremmaksi hoitokodissa tapahtuneessa kuolemassa kuin sairaalakuolemassa. Samoin fyysisten ja psyykkisten oireiden esiintyminen oli vähäisempää hoitokotikuolemassa. Näin ollen päämäärä hoitojen parantamiseksi ja tarpeettomien siirtojen välttämiseksi on toteutunut vähintään kohtuullisesti. Tampereen kokemukset ovat rohkaisevia: määrätietoinen elämän loppuvaiheen hoidon kehittäminen tehostetussa palveluasumisessa johtaa kaikkien osapuolten kannalta parempaan lopputulokseen. Hyötyjiä ovat asukkaat ja heidän omaisensa, henkilöstö sekä palvelun järjestäjä. Tampereen toimintamalliin tutustumista ja sen soveltamista voi suositella lämpimästi. Hanna Tainio varatoimitusjohtaja Suomen Kuntaliitto Tarja Myllärinen johtaja, sosiaali ja terveys Suomen Kuntaliitto 6

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa 1 Johdanto Tehostettu palveluasuminen (tpa) on lisääntynyt viime vuosina nopeasti ja korvannut muita ympärivuorokautisia pitkäaikaishoidon muotoja. Hoitojaksot ovat lyhentyneet ja asukkaat ovat entistä iäkkäämpiä ja terveydentilaltaan hauraampia. Tyypillinen asukas on 83-vuotias muisti- ja sydänsairauksia sairastava nainen, jonka avun ja valvonnan tarve on ympärivuorokautista. Tehostetussa palveluasumisessa asutaan ennen kuolemaa tai siirtoa muuhun yksikköön keskimäärin alle neljä vuotta. 1 Elämän loppupuolella sairauksien aiheuttamat ongelmat lisääntyvät. Jos niiden hoitamiseen ei ole varauduttu, seurauksena on riittämätöntä hoitoa tai siirtymistä toiseen hoitopaikkaan. 2 Siirrot hoitoyksiköiden ja sairaalan välillä yleistyvät kuoleman lähestyessä. 3 Yleisimmin viimeisen elinvuoden aikana siirrytään terveyskeskuksen vuodeosastolle. Yli puolet tehostetun palveluasumisen asukkaista kuolee jossain muualla kuin omassa asumisyksikössään 4 eli palvelukodissa, joiksi näitä tehostetun palveluasumisen asumisyksiköitä tässä artikkelissa kutsumme. 5 Eniten siirtoja on viimeisen kolmen elinkuukauden aikana. Muihin ympärivuorokautisiin asumispalveluihin verrattuna erityisesti yksityisen tuottajan tarjoaman tehostetun palveluasumisen on todettu johtavan siirtojen lisääntymiseen. 6 Siirroilla on monia kielteisiä seurauksia. Iäkkäillä ihmisillä, erityisesti muistisairailla potilailla, niihin liittyy merkittävä sairaalasyntyisten komplikaatioiden, kuten akuutin sekavuustilan ja infektioiden riski. 7 Hoidon suunnittelun jatkumattomuus ja raskaat hoitotoimenpiteet myös lisäävät elämän loppuvaiheessa kustannuksia sekä heikentävät koettua elämänlaatua. 8 Lisäksi omaiset kokevat kuolemaa edeltävät epätarkoituksenmukaiset siirrot kielteisinä. 9 Epätarkoituksenmukaisia sairaalasiirtoja ja hoitotoimenpiteitä voidaan vähentää tekemällä ajoissa oikeanlainen hoitosuunnitelma yhteisymmärryksessä potilaan ja omaisten kanssa. 10 Riippumatta asuinpaikasta sairastuneelle kansalaiselle on taattava riittävä hoito. Mikäli sitä ei voida toteuttaa palvelukodissa, on siirtäminen perusteltua. Usein vakavasti sairaan iäkkään kohdalla hoitovaihtoehdot ovat kuitenkin rajalliset ja paras hyöty saadaan oireenmukaisesta, tutussa ympäristössä annetusta hoidosta. Jos hoito voidaan toteuttaa palvelukodissa, hoito siellä on perusteltua. Tämä vaatii hyvää ammattitaitoa, riittäviä välineitä, moniammatillista yhteistyötä ja hoitojen suunnittelua. 7

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 Tässä raportissa kuvaamme Tampereella vuosina 2000 2015 tehostetussa palveluasumisessa tehtyä kehitystyötä, sen myötä syntyneitä toimintamalleja sekä toiminnan arvioinnissa saatuja tuloksia. Arviointia on tehty sekä laadunseurantakyselyinä että tieteelliset kriteerit täyttävinä tutkimuksina. Vuoteen 2014 asti Tampereen kaupunki osti kaiken ikäihmisten tehostetun palveluasumisen useilta ulkopuolisilta tuottajilta. Tässä julkaisussa käsitellään sekä yksittäisen asukkaan hoitoon että monituottajamallin organisaation hallintaan liittyviä kysymyksiä. Toivomme, että Tampereen kehitysprosessin, sen aikana luotujen toimintamallien ja niiden arvioinnin raportointi innostaa myös muita kuntia kehittämään omaa tehostettua palveluasumistaan. 8

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa 2 Ympärivuorokautisten asumispalveluiden kehitystyö Tampereella vuosina 2000 2015 2.1 Palvelurakennemuutos ja moniammatillinen yhteistyö Vuonna 2000 Tampereella tuotettiin ympärivuorokautista hoivaa laitoshoitona vanhainkodeissa ja avohoitona tehostetussa palveluasumisessa monen tuottajan voimin. Vuoteen 2015 tultaessa painopiste ympärivuorokautisen hoivan tuottamisessa on siirtynyt vanhainkotihoidosta tehostettuun palveluasumiseen (ks. taulukko 1). 11 Taulukko 1. Vanhainkotihoito ja ikäihmisten tehostettu palveluasuminen Tampereella 2000 ja 2015 Ympärivuorokautiset asumispalvelut 2000 2015 Vanhainkodit 1031 paikkaa 465 paikkaa Oma tuotanto (Koukkuniemi) 822 hoitopaikkaa 465 paikkaa (650 vanhainkoti- ja 172 sairaskotipaikkaa) Yksityinen tuotanto Neljällä tuottajalla Ei ostopalvelupaikkoja viisi vanhainkotia, joissa paikkoja 209 Palveluasuminen 578 paikkaa 1147 paikkaa Ostopalvelu- ja pysyväis- 11 tuottajaa, paikkoja Yksityiset vanhainkodit muutavustusyhteisöjen tuotanto 578. Näistä 27 % eli tuneet tehostetun palvelu- 156 tehostetun palvelu- asumisen yksiköiksi. Kilpailuasumisen paikkoja. tettua tehostettua palveluasumista tarjoaa 19 tuottajaa 928 asukaspaikassa. Oma tuotanto Ei omaa tuotantoa 219 paikkaa Tehostetun palveluasumisen tuottajien suuri määrä ja varsin erilaiset toimintatavat aiheuttivat alkuvaiheessa monia ongelmia. Eri yksikköjen väliset erot olivat suuria. Toisissa yksiköissä toiminta oli päämäärätietoisesti johdettua ja eri ammattiryh- 9

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 mien välinen yhteistyö toimi, toisissa taas asukas siirrettiin muualle heti ensimmäisten ongelmien ilmaannuttua. Näin oli usein pakko tehdäkin, koska palvelukodeista puuttui mahdollisuudet tuoda hoito asukkaan luo. Lääkärin työaikaa oli käytettävissä vähän ja harvalla palvelukodilla oli oma pitkäaikainen lääkäri. Tämä johti runsaaseen muiden palveluiden käyttöön. Asukkaat sitoivat samanaikaisesti sekä asumisyksikön että sairaalan paikan. Muiden muassa näitä ongelmia alettiin ratkoa vuonna 2000 alkaneella kehitystyöllä. Kehittämistyötä ja sen johtamista varten vanhustenpalveluihin perustettiin osastonlääkärin virka, jonka tehtäväksi määritettiin palvelukodeissa tapahtuva potilastyön ja muun toiminnan kehittäminen. Tämän tehtävän nimike muuttui vuonna 2007 tehostetun palveluasumisen kehittäjäylilääkäriksi. Jokaisella tehostetun palveluasumisen yksiköllä on ollut vuodesta 2007 lähtien nimetty geriatrian erikoislääkäri, joka käy yksikössä kahden viikon välein ja on tavoitettavissa puhelimitse virka-aikana. Ilman tätä panosta vastaava toiminta ei olisi mahdollista. Jo alusta lähtien toiminnassa pyrittiin korostamaan moniammatillista yhteistyötä. Vuonna 2008 kehittäjäylilääkärin hoitajatyöpariksi tuli Ikäihmisten SAS-asiakasohjauksesta sosiaalityöntekijä, jonka tehtäviin kuului gerontologinen sosiaalityö sekä ikäihmisten palvelujen kehittämiseen osallistuminen. Sosiaalityöntekijä oli koulutukseltaan myös sairaanhoitaja, joten nimittäminen kehittäjäylilääkärin työpariksi muutoksen johtamiseen oli luontevaa. Vuonna 2011 tämä sosiaalityöntekijän virka muutettiin erikoissuunnittelijaksi ja tehtävät painottuivat enemmän ikäihmisten palveluiden kehittämiseen ja yhteistyöhön eri palveluntuottajien kanssa. Toiminnan päämääräksi asetettiin sisällöllisen elämänkaariasumisen turvaaminen ja hyvä elämän loppuvaiheen hoito jokaisessa yksikössä. 2.2 Organisaation kehittäminen 2.2.1 Johdon informointi ja sitouttaminen Jo alkuvaiheessa kehittämistyölle asetettiin selkeät tavoitteet. Tavoitteista informoitiin sekä johtavia virkamiehiä että poliittisia päätöksentekijöitä. Valtuuston asettama ikäihmisten lautakunta on käsitellyt tehostetun palveluasumisen kehittämistä koskevia kysymyksiä hyvässä yhteistyössä käytännön toteuttajien kanssa. Toiminnalla on ollut alusta asti johdon tuki. Tätä tukea on tarvittu toiminnan kehittämisen aikana sekä resursseja koskevissa että yksittäisissä sisältökysymyksissä. Tilaajayksikkö on huolehtinut käytännön toimista, joilla tavoitteet on saatu mukaan uusiin kilpailutettuihin sopimuksiin kaikkiin palvelukoteihin. Tampereella on käytössä tilaaja-tuottajamalli, jossa käytetään sopimusohjausta. 12 10

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa 2.2.2 Tuottajien kanssa tehtävä yhteistyö Kehittämistyöhön lähdettäessä jokaisen yksittäisen tuottajan kanssa käytiin keskustelut toimintamalleista ja niiden kehittämisestä. Alkuvaiheessa osa suhtautui epäillen ulkopuolelta tulevaan ohjaukseen aikaisemman varsin itsenäisen toiminnan sijaan. Yhtenäistämisen tavoitteena ei kuitenkaan ollut tasapäistäminen, vaan vahvuuksien korostaminen ja mahdollisuus monistaa toimivia malleja. Lisäksi esitettiin myös epäilyjä liiallisesta lääketieteellisestä johtamisesta palvelukodeissa. Tämä epäily esitettiin ilman tarkempaa sisältöä, mutta se kuvasti todennäköisesti ajatuksen hierarkkisesta johtamisesta moniammatillisen yhteistyön sijaan. Yhteisen käsityksen luominen toiminnan sisällöistä ja päämääristä jo alkuvaiheessa on osoittautunut tärkeäksi. Kehitystyö on sujunut alkuvaiheen epäilyjen jälkeen hyvässä, jopa innostuneessa hengessä. Ongelmatilanteilta ei kuitenkaan ole voitu välttyä. Asukkaat, omaiset ja joskus myös työntekijät ilmoittavat tuottajan toimintaan kohdistuvasta tyytymättömyydestä. Kaupungilla on ikäihmisten palveluille nimetty valvontakoordinaattori, joka vastaa ikäihmisille suunnatun palvelun laadusta yhteistyössä vanhusasiamiehen kanssa (ohjaus- ja valvontaryhmä). Vuosittain tehostetun palveluasumisen tuottajille tehdään suunnitelmallisia valvontakäyntejä ja tarpeen mukaan myös reaktiivisia tarkastuskäyntejä. Yleisimmät syyt reaktiivisille käynneille on tilaajalle tullut palaute esimerkiksi asiakkaiden huonosta kohtelusta, henkilöstömitoituksista tai muista vastaavista asioista. Ohjaus- ja valvontaryhmä raportoi valvontakäynneistään Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastolle ja tarpeen mukaan myös Valviralle. Ohjaus- ja valvontaryhmän toiminta on osa kaupungin lakisääteistä omavalvontaa. 2.2.3 Yhteistyöfoorumi tuottajien kanssa: HOTKE Alkuvaiheessa kommunikaatio tuottajien kanssa oli pääsääntöisesti kahdenkeskistä. Koska pääosa kysymyksistä käsitteli samoja aiheita, päätettiin luoda yhteistyöelin kommunikaation parantamiseksi. Tapaamiset nimettiin hoitotyön kehittämisen kokouksiksi eli HOTKE:ksi. Tapaamisiin osallistuvat asumispalveluyksiköiden hoitotyöstä vastaavat hoitajat, jotka välittävät kokousten sisällön henkilökunnalleen. Hoitajat tuovat käytännön työstä nousevia ajatuksiaan tilaajalle, joten kokoukset toimivat parhaillaan kahdensuuntaisena informaatiokanavana. Vaikka hoitajat edustavat eri tuottajia, on yhteistyö ollut hyvää. HOTKE-yhteistyöfoorumilla tilaaja ohjaa tuottajien toimintaa ja saa samalla käytännön toimijoiden näkemyksen mahdollisuudesta noudattaa näitä ohjeita. Mikäli havaitaan ongelmia, ne pyritään ratkomaan yhdessä. Kokouksissa käsitellään monia eri aihepiirejä. Hyvänä esimerkkinä on saattohoidon järjestäminen palvelukodeissa, joka vaati lääkehoidon järjestämisen, koko henkilökunnan 11

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 kouluttamisen ja toiminnan sopimisesta yhteistyötahojen (esim. yhteispäivystys Acuta, hautaustoimistot, poliisi, terveyskeskuksen omalääkäriasema) kanssa. Lisäksi kokouksessa on käsitelty muun muassa lääke- ja hoitotieteellisiä yksittäisiä kysymyksiä, opeteltu toimenpiteitä opiskelijoiden ohjaamista varten, tutustuttu uusiin haavanhoito- ja inkontinenssituotteisiin, saatu informaatiota sähköisistä tietojärjestelmistä sekä opeteltu ja kerrattu hoito- ja palvelusuunnitelman tekoa. Viimeisenä aluevaltauksena on ollut esitellä kokouksissa hoitajien tekemiä opinnäytetöitä, esimerkiksi terveyden huollon maisteritutkintoon kuuluvia pro gradu -tutkielmia. Tampereen kaupunki on kilpailuttanut tehostetun palveluasumisen, ja tuottajina on kolmannen sektorin tuottajia ja hoiva-alan yrittäjiä. Kaupungilla on myös käytössä palveluseteli tehostettuun palveluasumiseen. Lisäksi kaupungilla on viime vuosista lähtien ollut myös omaa tehostettua palveluasumista ja tehostetun palveluasumisen yhteiskunnallinen yritys. Nykytilanteessa HOTKE toimii kuten aiemmin, eli tapaamisia on koko joukolla 4 6 kertaa vuodessa. Toimijoiden vastaavat hoitajat velvoitetaan osallistumaan kokouksiin. 2.3 Elämänkaariasumisen mahdollistamiseen tähtäävät toimenpiteet asukkaan hoidossa Tehostetussa palveluasumisessa asuu iäkkäitä henkilöitä, joiden fyysinen ja henkinen toimintakyky on heikentynyt. RAI (Resident assessment insturement) mittarit osoittavat selvän muutoksen asiakkaiden siirtyessä alemmilta palveluportailta tehostettuun palveluasumiseen. Vuonna 2012 RAI:n MAPLe-luokittelun (Method for Assigning Priority Levels) mukaan 72 %:lla palveluntarve oli suuri tai erittäin suuri. Vähintään keskivaikeasta kognition häiriöstä kärsi 75 % asukkaista (ka. CPS 3,4 [0 6]) ja muistisairauksiin liittyviä käytösoireita oli yli kolmanneksella. Älyllistä toimintakykyä mittaavan CPS-mittarin perusteella muistisairaus on edennyt selvästi vaikeammalle tasolle tehostetun palveluasumisen asukkailla kuin kevyemmissä palvelumuodoissa olevilla (ks. taulukko 2). Liikkumista, ruokailua, wc:n käyttöä ja henkilökohtaisen hygienian hoidossa tarvittavaa apua mittaavassa hierarkkisessa ADL-mittarissa 67 % (ka. ADLH 3.3 [0 6]) tehostetun palveluasumisen asukkaista tarvitsi runsaasti apua vähintään kahdessa toiminnassa. Avuntarve oli selkeästi suurempi kuin kevyemmissä palvelumuodoissa olevilla (ks. taulukko 2). Virtsan tai ulosteen pidätyskyvyttömyydestä kärsi 65 %, rauhoittavia tai unilääkkeitä käytti säännöllisesti 42 % ja vuoteeseen hoidettavia oli 11 % arvioiduista. 12

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Taulukko 2. CPS & ADL eri palvelumuotojen asiakkailla Tampereella vuonna 2012. kotihoito tavallinen tehostettu palveluasuminen 13 palveluasuminen ka. ka. ka. CPS [0 6] 1,6 1,5 3,4 ADL [0 6] 0,7 0,8 3,3 2.3.1 Elämän loppuvaiheen hoidon suunnittelu ja aiemmat tutkimukset Tutkimuksissa elämän loppuvaiheena käsitetään ajanjakso 3 24 kuukautta ennen kuolemaa. Hoitolinjausten teko jää usein liian lähelle kuolemaa. 14 Tutkimuksissa terveydenhuollon henkilökunta arvioi potilaan ennusteen yleensä aina toteutunutta pidemmäksi. Pitkälle edennyttä muistisairautta sairastavan potilaan hoitolinjaksi valitaankin liian aktiivinen hoito palliatiivisen hoidon sijaan 15 ja vain noin kolmannes muistisairaista asukkaista on saattohoidossa ennen kuolemaansa. 16 Suomalaisissa hoitokodeissa vuonna 2002 elvyttämättä jättämisen päätös (DNAR-päätös, do not attempt resuscitation) oli tehty 11 %:lle kaikista asukkaista ja vaihtelu eri hoitokotien välillä oli suurta (0 79 %). 17 Samassa tutkimuksessa sairaalasiirroista pidättäytyvä päätös (DNH-päätös, do not hospitalize) oli tehty 1 %:lla asukkaista ja 3 % oli tehnyt kirjallisen hoitotahdon. 18 Asukkaiden krooniset sairaudet etenevät aiheuttaen sekä akuutteja terveydentilaan liittyviä ongelmia että hidasta hiipumista kohti kuolemaa. Pitkälle edennyttä muistisairautta sairastavilla hoitokotien asukkailla on viimeisen 18 elinkuukauden aikana runsaasti erilaisia ongelmia: keuhkokuume (vähintään kerran 41 %:lla), syömisongelmia (86 %:lla), hengenahdistusta (46 %:lla), kipua (39 %:lla), painehaavaumia (39 %:lla), agitaatiota (54 %:lla) ja aspiraatiota (41 %:lla). 19 Elämän loppuvaiheen hoitopäätökset koskevatkin pitkälti näiden oireiden hoitoa ja asianmukaisen hoitopaikan valintaa. 20 Useimpien kohdalla ongelmat ovat ennakoitavissa ja niihin voidaan varautua. 2.3.2 Kokemuksia Tampereen hoitoneuvottelumallista 2.3.2.1 Hoitoneuvottelumalli Tampereella on tavoitteena pitää jokaiselle halukkaalle tehostettuun palveluasumiseen muuttaneelle hoitoneuvottelu ensimmäisen kolmen kuukauden aikana. Kattavuus on ollut hyvä, joskaan ei täydellinen. Vuonna 2014 hoitoneuvottelut oli pidetty 82 %:lle yli kolme kuukautta asuneista asukkaista. Hoitoneuvottelut perustuvat potilaslakiin ja viranomaisohjeisiin. Lain mukaan potilaalle on annet- 13

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 tava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan (potilaslaki 5 ). Lisäksi potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan (6 ). Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Valviran ohjeessa Dnro 3214/06.00.00.01/2013 linjataan hoitosuunnitelman sisältöä ja tekemistä seuraavasti: Hoitosuunnitelman tarkoituksena on koota ja tiivistää kroonisesti sairaan ja/tai monisairaan potilaan hoitoa koskevat linjaukset, hoidon järjestäminen ja seuranta. Hoitosuunnitelman pitää löytyä potilastietojärjestelmästä helposti ja sen pitää olla saatavilla myös äkillisissä ja yllättävissä tilanteissa. Hoitosuunnitelmassa tulee myös linjata toiminta akuuteissa tilanteissa sekä elämän loppuvaiheessa. Myös elvyttämiseen tai elvyttämättä jättämiseen tulisi ottaa hoitosuunnitelmassa kantaa, kun se potilaan tilaan liittyen on perusteltua, ja asiaan liittyvät päätökset on kirjattava suunnitelmaan selkeästi. Hoitoneuvotteluun osallistuu asukkaan lisäksi hänen lähiomaisensa, palvelukodin sairaan- ja asukkaan omahoitaja sekä hoitava geriatri. Palaverin kesto on yleensä 30 60 minuuttia. Palaverissa käsitellään asukkaan terveydentilaan liittyviä kysymyksiä mukaan lukien lääkitys ja sairauksien seuranta. Lisäksi tilaisuudessa selvitetään aikaisemmin mahdollisesti tehdyn suullisen tai kirjallisen hoitotestamentin tai -tahdon sisältö. Koska pääosa palveluiden pariin tulevista sairastaa vähintään keskivaikeaa dementiaa, korostuu omaisten rooli asukkaan aikaisempien linjausten välittäjänä. Omaisten läsnäolo on tärkeä myös siksi, että hoitotahtoa noudatetaan paremmin, mikäli omainen on osallistunut sen tekemiseen. Hoitoneuvottelut ovat keskeinen menetelmä myös omaisten luottamuksen saavuttamisessa. Omaiset saavat tietoa sairauksien luonteesta ja ennusteesta. Niiden asukkaiden kohdalla, jotka eivät itse kykene ja joilla ei ole aikaisemmin tehtyjä hoidon linjauksia, lääkäri tekee hoitopäätökset saadun informaation pohjalta, lääketieteellisin perustein. Hoitopäätöksissä käsitellään muun muassa elvytysyrityksestä pidättäytymistä, keinotekoisten nesteytyksen ja rajoitteiden käyttöä, tarpeettomien sairaalasiirtojen välttämistä ja oirehoitojen antamista. Hoitoneuvottelun sisältö kirjataan sähköiseen tietojärjestelmään valmista pohjaa täydentäen (ks. liite 1). Palvelukodin sairaanhoitaja informoi neuvottelun sisällön etukäteen siihen osallistuville, jotka voivat näin valmistautua tilaisuuteen. 14

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Hoitoneuvottelu on osa asukkaan hoitosuunnitelmaa. Hoitoneuvottelu pidetään kaikille halukkaille palvelukotiin tuleville asukkaille. Tarpeen mukaan järjestetään useampi neuvottelu. Erityistä formaattia noudattava hoitoneuvottelu pidetään kuitenkin vain palvelukotiin tultaessa. Elvytyksestä ja vastaavista kysymyksistä neuvotellaan asukkaan tilan vaihdellessa ja näistä keskustellaan omaisten kanssa. Hoitosuunnitelma on lääketieteellinen suunnitelma hoitojen linjauksineen. Erikseen on palvelutarpeen mukainen suunnitelma muista asioista. Molempia päivitetään tarpeen mukaan. 2.3.2.2 Omaisten ja henkilökunnan kokemukset Suhtautuminen hoitoneuvotteluihin on ollut hyvää ja niistä saatu palaute pääsääntöisesti erinomaista. Sopimusvuoren palvelukodeissa suoritettiin sekä omaisettä henkilökuntakysely vuonna 2008, jonka yhteydessä kerättiin palaute myös hoitoneuvotteluista. Kyselyyn vastasi 75 omaista, joista 66 (88 %) oli osallistunut hoitoneuvotteluihin. Vastaajat arvioivat kysymykset asteikolla 1 10 (huonoin mahdollinen paras mahdollinen). Arvioitaessa samalla asteikolla yhteistyötä lääkärin kanssa keskiarvoksi tuli 8.6. Vastaajan ikä, sukupuoli, suhde hoidettavaan tai hoitoaika ei vaikuttanut arvioon hoidosta tai yhteistyöstä. Ne, jotka eivät osallistuneet hoitoneuvotteluihin, arvioivat yhteistyön selvästi huonommiksi kuin ne, jotka osallistuivat neuvotteluihin. (Ks. liitekuvio 1.) Vapaissa vastauksissa (ks. liite 2: Sopimusvuoren vuoden 2008 omaiskyselyn hoitoneuvotteluja koskevat vapaat kommentit) korostui tyytyväisyys mahdollisuudesta tavata lääkäri ja saada realistista tietoa läheisen terveydentilasta ja yhdessä tehtävästä tulevaisuuden suunnittelusta. Kysyttäessä kehitettäviä tai muutettavia asioita esille tuli melko vähän ehdotuksia. Ne koskivat lähinnä toivetta, että hoitotahto olisi tehty jo aikaisemmin ja joustavampaa aikataulua neuvotteluille. Henkilökunnan kyselyyn vastanneista (n = 70) pääosa oli koulutukseltaan lähi- tai perushoitajia (37), loput sairaanhoitajia (16), sosiaalialan tutkinnon suorittaneita (7) tai muun koulutuksen saaneita (10). Hoitoneuvotteluihin osallistuivat eniten sairaanhoitajat (94 %), lähihoitajista vain 20 %. Ne, jotka osallistuivat hoitoneuvotteluihin, arvioivat hyödyn työntekijälle, omaiselle ja asukkaalle paremmaksi kuin osallistumattomat (ks. liitekuvio 2). Omahoitajina toimivien perus- tai lähihoitajien osallistumista hoitoneuvotteluihin on tämän jälkeen suositeltu. Omais- ja henkilökuntakysely on toistettu kerran vuoden 2008 jälkeen. Kyselyn tulokset olivat samansuuntaiset kuin aiemmin tehdyn kyselyn. 15

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 2.3.2.3 Hoitojen suunnittelu ja julkisuus Julkisuudessa hoitotahtoon ja elämän loppuvaiheeseen liittyvät kysymykset käsitellään usein ristiriitaisesti. Toisaalta kannustetaan hoitotahdon tekemiseen, mutta siihen liittyviin rajauksiin suhtaudutaan epäillen. Mielikuvajournalismia edustava media nostaa esille tunteisiin vetoavia ahdistavia uhkakuvia. Näin kävi Tampereellakin. Vuonna 2010 tamperelainen paikallislehti nosti elämän loppuvaiheen hoitoon liittyvät hoitotahdon kysymykset esille varsin kielteisessä valossa. Lehti kyseenalaisti toiminnan eettisyyden ja hoitotahdon sisällön. Asiaa käsiteltiin useissa kirjoituksissa ja se herätti mielenkiintoa. Vaikka lähtökohta oli kielteinen, oli julkisen keskustelun lopputulos hyvä. Hoitotahdon ja -päätösten tekemistä käsiteltiin ikäihmisten lautakunnassa ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoitoeettisessä neuvottelukunnassa (ks.liite 3. PSHP:n hoitoeettisen neuvottelukunnan pöytäkirjan 3 kokouksesta 10.3.2011). Menettely todettiin molemmissa käsittelyissä erinomaiseksi eikä siihen nähty liittyvän lehden esittämiä uhkia. Hoitotahtolomakkeen sisältöä pidettiin osin vaikeana, mitä se onkin. Hoitoneuvotteluissa käytetyt fraasit ovat yleisesti käytössä olevista hoitotahtolomakkeista (Exitys Ry, Muistiliitto), joten tämä sama piirre on yleistettävissä näihin kaikkiin. Siksi korostamme toimintamallissamme asiantuntijan eli geriatrian erikoislääkärin johdolla tehtävää hoitotahtoa tai -päätöksiä. 2.3.3 Keskeisten sairauksien hoidon laadun varmentaminen Asumispalveluissa tavoitteena on täysipainoisen elämän mahdollistaminen. Terveydentilan hyvä hoito on tässä keskeistä. Mikäli sairauksia ei hoideta, seurauksena on elämänlaadun ja toimintakyvyn ennenaikainen lasku sekä asukkaan lähettäminen muihin palveluihin. Asukkaiden sairauksien erityispiirteiden ymmärtäminen kuuluu sairaanhoitajien tehtäviin, joskin myös muiden ammattiryhmien on syytä hallita näiden perusteet. Vaikka parantavaa hoitoa ei aina ole tarjolla ja rasittavista tutkimuksista ja toimenpiteistä on luovuttava, voidaan ihmistä auttaa ja oireita helpottaa. Näiden tilanteiden erottamiseen ja hoitamiseen tarvitaan hyvä ammattitaitoa ja kokemusta. 2.2.3.1 Koulutus Koko tehostun palveluasumisen henkilökunnalle on järjestetty jo usean vuoden ajan iltapäivän mittaisia koulutuksia 2 3 kertaa vuodessa tärkeimmistä aihepiireistä (taulukko 3). 16

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Taulukko 3. Koulutusten aiheet elämän loppuvaihe/saattohoito muistisairauksien, kognitiivisten ja käytösoireiden kohtaaminen ja hoito kivunhoito ummetuksen hoito hygienia ravitsemus suun terveys yleisimmät infektiotaudit akuuttien sairastumisten hoito (sydän, aivoverenkiertohäiriöt ja diabetes) ja päivystyksen käyttö iäkkään lääkehoito kuntoutus ja kuntouttava hoitotyö Kokemus on osoittanut, että vaikka tällaisella koulutuksella on osansa, se ei ole riittävää osaamisen ylläpitämiseen. Henkilökunnan osallistumisprosentti vaihtelee eri toimijoiden ja ammattiryhmien välillä. Henkilökunnan vaihtuvuus on ongelma, myös uusien työntekijöiden pitäisi pystyä hallitsemaan vaadittavat taidot ja tiedot. 2.2.3.2 Sähköinen oppimisympäristö Osaamista auttamaan kehitettiin aluksi word-dokumenttina julkaistu tehostetun palveluasumisen hoitotyön käsikirja. Se ei kuitenkaan eri syistä tavoittanut koko henkilökuntaa. Vuonna 2013 julkaistiin sähköinen Tepatampere oppimisympäristö (www.tepatampere.fi). Oppimateriaalin kokosi kehittäjäylilääkäri ja jokainen kokonaisuus käytiin läpi yhdessä vastaavien hoitajien kanssa hoitotyön kehittämisen kokouksissa (HOTKE). Tällä hetkellä materiaali kattaa 14 aihepiiriä (taulukko 4). Taulukko 4.Tepatampere-aiheet antikoagulanttihoidon toteuttaminen kuntouttava hoito diabetes lääkehoidon toteuttaminen elämän loppuvaiheen hoito muistisairaudet hoito- ja palvelusuunnitelma päivystystilanteet hygienia toimeentulo kipu ummetus kuolema palvelukodissa virtsatieinfektio Sivustossa käsitellään vuosien aikana nousseita tärkeimpiä ongelmakohtia keskittyen sairaisiin, toimintakykyään menettäneisiin iäkkäisiin ihmisiin. Varsinaisten sairaanhoidollisten aihepiirien lisäksi materiaali kattaa käytännön ohjeita esimer- 17

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 kiksi kuolemantapauksen hoitamiseen ja toimeentuloon liittyviin kysymyksiin. Oppimateriaali on jaettu perus ja syventävään tietoon. Perustiedon asiat kuuluvat kaikkien ammattiryhmien osattavaksi, syventävä tieto sairaanhoitajille ja pitkään alalla olleille. Perustiedon esityksissä kerrotaan, kuinka asukkaita seurataan ja hoidetaan, miten kirjataan ja kommunikoidaan yhdessä sovitulla tavalla. Varsinkin saattohoitoa koskevissa kysymyksissä viimeinen kohta on osoittautunut tärkeäksi. Syventävä tieto tarkentaa näitä asioita ja kertoo myös syitä, miksi näin toimitaan. Henkilökunta tenttii vuosittain kokeen, jonka hyväksyttävästä suorittamisesta saa todistuksen koulutusaineiston osaamisesta. Kokeeseen osallistuminen on ollut vapaaehtoista, mutta kaupungin valvontaryhmä tarkistaa osallistuneiden testin läpäisseen henkilökunnan määrän. Tepatampere-sivusto toimii lisäksi informaatiokanavana, joka sisältää tietoa mm. uusista koulutuksista ja ajankohtaisista asioista (esimerkiksi rokotukset). Käytännön palaute sivustostaon ollut hyvää. Vastaaville hoitajille suunnatussa kyselyssä sen merkitys oman henkilökunnan koulutuksen ja osaamistason varmistamisessa arvioitiin kiitettäväksi (8, 7 [0 10]). 2.3.4 Hoidon turvaaminen eri tilanteissa 2.3.4.1 Akuuttien sairauksien ja oireiden hoidoissa tarvittavat lääkkeet Mikäli tehostetussa palveluasumisessa pyritään välttämään turhia siirtoja, hoidot on pystyttävä järjestämään asukkaan kotona. Vaikka jokaisella asukkaalla on käytössään omat lääkkeet, on Tampereella tehostetun palveluasumisen yksiköissä käytössä myös yhteiset päivystyslääkkeet akuuttien oireiden hoitoon (ks. taulukko 5). Näitä voivat olla esimerkiksi kivut, hengenahdistus, kouristukset, kuume ja voimakas limaneritys saattohoitovaiheessa. Taulukko 5. Tehostetun palveluasumisen päivystyslääkkeet 1. Oksikodonimikstuura 10mg/ml 2. Nitrosuihke 3. Diatsepaamirektioli 4. Glykopyrroniumi (Robinyl 0.2mg/ml) 5. Mikäli yksikössä on hoidossa varfariinia käyttäviä potilaita, suositamme myös fytomenadionin hankkimista (Konakion). 6. Parasetamoli peräpuikot Laissa ei ole selvästi määritettyä ohjeistusta tehostetun palveluasumisen päivystyslääkkeiden käyttöön. Asiasta on keskusteltu Valviran, Fimean ja STM:n kanssa, joissa ollaan tietoisia ongelmasta. Mikäli näitä lääkkeitä ei olisi käytössä, potilaiden hoito ei olisi mahdollista palvelukodeissa nykyiseen tapaan. Tämä aiheuttaisi inhimillistä kärsimystä hoitamattomien oireiden ja tarpeettomien siirtojen vuoksi. 18

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Päivystyslääkkeitä voidaan hankkia palvelukotiin lääkärin kirjoittamalla pro acutore -reseptillä. Lääkekustannukset ovat sadan euron luokkaa ja lääkkeiden säilyvyys on 1 4 vuotta. Mikäli talossa hoidossa olleelta kuolleelta asukkaalta jää käyttämättä lääke, joka on tullut palvelukodin lääkevarastoon suoraan apteekista, se voidaan ottaa päivystyslääkkeeksi. Kotoa tulleet lääkkeet täytyy sen sijaan palauttaa apteekkiin. Palvelukoti ei voi myydä erillisiä annoksia lääkepakkauksista. Tämä tulkitaan Fimean mukaan lääkkeiden jakamiseksi ja myymiseksi Lääkelain kohdan 38 a (10.12.2010/1112) mukaisesti. 2.3.4.2 Lääkityksen turvaaminen Lääkkeen antamiseen liittyvät yleisimmät ongelmat liittyvät muistisairaiden asukkaiden voimakkaaseen levottomuuteen ja aggressiivisuuteen. Usein nämä tilanteet tulevat aikana, jolloin henkilökunnan määrä on vähimmillään. Tällaisessa tilanteessa henkilökunta voi pyytää ensihoitoyksikköä avuksi potilaan hoidon, lähinnä lääkityksen varmistamiseksi. Ensihoidon hoitotason yksikkö ja oma henkilökunta toteuttavat asukkaan hoidon palvelukodissa. Käytännössä tämä yhteistyö on toiminut hyvin ja sen avulla on selvitty vaikeimmista tilanteista ilman, että turvallisuudesta on jouduttu tinkimään kohtuuttomasti. Toinen ongelma liittyy suonensisäisten neste- ja lääkehoitojen antamiseen palvelukodeissa. Tampereella nämä toteutetaan geriatrin ohjaamana yhdessä kotisairaalan kanssa. Myös päivystysyksikön lääkäri (Tampereella yhteispäivystys Acuta) voi käyttää tätä mahdollisuutta. Usein hoidot voidaan toteuttaa kevyemminkin, esimerkiksi keuhkokuume voidaan tutkimusten mukaan hoitaa omassa hoitoyksikössä suun kautta annettavalla antibiootilla yhtä hyvin hoitotuloksin ja vähemmin komplikaatioin kuin suonensisäisillä hoidoilla sairaalassa. 21 Kotisairaalan henkilökunta voi auttaa myös tilanteissa, joissa palvelukodin henkilökunta ei onnistu tai se ei osaa tehdä akuuttia sairaanhoidollista toimenpidettä, kuten esimerkiksi katetrin vaihtoa. 2.3.5 Muut palvelut Monet asukkaiden sairaudet vaativat säännöllistä seurantaa. Tämän vuoksi olemme tehneet yhteistyötä esimerkiksi Fim-labin, hammashoidon ja geriatrian poliklinikan (geripolin) kanssa. Palvelukodeissa on säännöllinen laboratoriopäivä kahden viikon välein, jolloin laboratoriokeskuksen hoitaja käy ottamassa tarvittavat näytteet. Myös akuuttien tilanteiden vaatimat näytteet on mahdollista saada joko heidän tai kotisairaalan ottamana. Vuodesta 2012 lähtien palvelukodeissa on kiertänyt suuhygienisti tarkastamassa asukkaiden suunterveyden ja ohjaamassa henkilökuntaa. Tarvittaessa jatkohoidot on järjestetty hammaslääkärille. Hammas- 19

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 lääkärikäyntejä ei ole toteutettu toistaiseksi palvelukodeissa Tampereella. Silmänpaineen mittaukset tehdään myös asukkaiden luona, samoin kuin haavahoitajan palvelut. Palvelut tuottaa geripoli. Haavahoitajan palveluita käytetään yksittäisten asukkaiden hoitojen ohjaamiseen ja henkilökunnan kouluttamiseen. Asukkaat saavat kaupungin tarvikejakelusta myös subrapubiset rakkokatetrit ja PEG-letkut, jotka vaihdetaan palvelukodeissa. 2.3.6 Hygienia Hygieniaohjeet olivat toiminnan alkuvaiheessa kirjavat ja puutteelliset. Osaamisessa oli puutteita ja uusia MRSA:n tapauksia ilmaantui usein. Kaupunki osoitti tehostetun palveluasumiseen nimetyn hygieniahoitajan ja yhteistyössä tämän kanssa aloitettiin yhteisen hygieniaohjeiston luominen. Alun perin sairaalamaailmasta tullut ohjeisto muokattiin vastaamaan palvelukoteihin paremmin sopivia käytäntöjä. Jokaiseen talon nimettiin hygieniavastaavat, jotka kokoontuivat muutamia kertoja vuosittain. Koko henkilökunnalle järjestettiin hygieniakoulutusta ja aiheesta tehtiin sähköinen oppimateriaali, joka kattaa varsin hyvin yleisimmät aihepiirit (ks. taulukko 6). Hygieniahoitaja tutustui jokaisen palvelukodin käytäntöihin ja ohjeisti käytännön toimintaa. Taulukko 6. Hygieniaohjeet Mikrobit ja tartunta Saunominen Moniresistentit mikrobit Eritetahrojen poisto Ripulitaudit Tilojen siivous Käsihygienia Pyykkihuolto Suojaimien oikeaoppinen käyttö Jätteet Hoitovälineet ja -tarvikkeet Toiminta veritapaturmatilanteessa Ruokailu 20

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa 3 Tutkimuksia tehostetun palveluasumisen toteutumisesta Tampereella Vaikka ympärivuorokautisten asumispalveluiden painopistettä on siirretty tehostettuun palveluasumiseen, on palveluiden toteutumista tutkittu varsin vähän. Asukkaiden siirroista tehostetusta palveluasumisesta sairaalaan ja niiden syistä ei juuri ole olemassa tutkimustietoa. Erityisesti perusteettomista siirroista kaivattaisiin lisää tutkimusta. Siirtymä on perusteltua, jos henkilön terveydentila sitä vaatii. Usein palvelut voidaan toteuttaa kuitenkin kustannustehokkaasti ja laadukkaasti asukkaan tarpeita palvellen myös palvelukodeissa. Tarpeettomia siirtoja on Tampereella pyritty vähentämään kehittämistyön avulla (ks. taulukko 7). Työtä on tukenut tieteellinen tutkimus aihepiiristä. Taulukko 7. Tampereen kehittämistyön keskiössä olevat asiat Ongelma kehittämisen kohteena päämääränä Tarpeettomat siirrot Asukkaiden asumispalvelu- Asukkaiden elämäntehostetusta palvelu- yksikössään saaman hoidon laadun parantaminen asumisesta sairaalaan parantaminen ja tarpeettomien ja turhien kustannusten siirtojen vähentäminen vähentäminen Yksittäisten asukkaiden hoidon kehittämisen kärkihankkeena on ollut koko toiminnan ajan elämän loppuvaiheen hoitojen laadun ja suunnitelmallisuuden parantaminen. Elämän loppuvaiheeseen liittyvät asiat herättävät paitsi potilaissa, myös heidän omaisissaan kysymyksiä. Siksi oli mielestämme syytä selvittää, miten olemme omaisten mielestä onnistuneet elämän loppuvaiheen hoidossa. Kehittämisen tavoitteiden toteutumisen selvittämiseksi teimme seuraavat tutkimukset: Tehostetun palveluasumisen asukkaiden siirrot taustatekijät ja niiden syyt (Lehto ym. 2015) Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu tehostetussa palve- 21

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 luasumisessa Tampereella 2011 (Vanttaja ym. 2015) Omaisten käsitykset elämän loppuvaiheen hoidosta asumispalveluyksikössä verrattuna sairaalaan (Lehmus ym. 2015). Tutkimukset kuuluvat Tampereen Yliopiston geriatrian oppialan tutkimuskokonaisuuteen Geriatrisen palvelujärjestelmän laatu ja toimivuus. 3.1 Asukkaiden siirrot Vuonna 2012 tehostetusta palveluasumisesta muihin hoitolaitoksiin tehtyjä potilassiirtoja, niiden syitä ja taustatekijöitä selvitettiin käyttämällä Tampereen kaupungin tehostetun palveluasumisen rekisteritietoja sekä potilastietojärjestelmää. 22 3.1.1 Siirrot ja niiden taustatekijät Taulukkoon 8 on koottu tutkimustieto tehostetun palveluasumisen yksiköistä, niiden asukkaista ja heidän kokemistaan siirroista. Tulosten mukaan siirtoja koki alle kolmasosa asukkaista, joten tavoite turhien siirtojen vähentämiseksi on onnistunut ainakin kohtalaisen hyvin. Siirrot olivat kuitenkin pääsääntöisesti suunnittelemattomia. Vajaa puolessa tapauksista oli tehty hoitotahto tai hoitopäätös ennen siirtoa. Puolessa tapauksista hoitotahtoa tai hoitopäätöstä ei ollut tehty, tai sitä ei löytynyt sähköisestä potilastietojärjestelmästä. Hoitolinjaus oli tehty ennen siirtoa alle puolessa tapauksista (41 %). Vuonna 2014 tehdyssä kyselyssä yli 3 kuukautta tehostetussa palveluasumisessa asuneiden hoitojen linjaukset oli tehty 82 %:lla asukkaista. Tämä viittaisi siihen, että siirretyillä asukkailla linjauksia on tehty selvästi vähemmän kuin muilla. Hoitolinjauksen lisäksi palvelutalon henkilökunnan kommunikointi asukkaiden omaisten kanssa vähentää epätietoisuutta ja turhia sairaalasiirtoja. Potilastietojärjestelmän kirjauksista löytyi tieto yhteyttä pitävistä omaisista lähes kaikissa tapauksista (96 %). 23 Yli puolessa tapauksista (53 %) omaiseen oli otettu yhteyttä siirron yhteydessä ja se oli kirjattu potilastietojärjestelmään. Kirjaus yhteydestä omaisiin puuttui noin neljäsosassa tapauksista. Noin viidesosassa tapauksista ei siirrosta löytynyt kirjausmerkintää, joten ei myöskään saatu tietoa siitä, oliko omaisiin oltu yhteydessä asukasta siirrettäessä. Virka-ajan ulkopuolella hoitajan rooli korostuu yksiköissä. Tämän takia olisi tärkeää, että potilasasiakirjoista löytyisi merkintä hoitojen linjauksista. Ajoissa tehty hoidon suunnittelu ja kommunikointi omaisten kanssa on tärkeää pyrittäessä vähentämään tarpeettomia sairaalasiirtoja. 24 22

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa Taulukko 8. Tehostetun palveluasumisen asumisyksiköt ja niistä tehdyt siirrot vuonna 2012 Asumisyksiköitä 48 joista siirtoja tehneitä yksiköitä 35 Siirtojen lukumäärät vaihtelivat hoitoyksikköjen välillä yhdestä 37 siirtoon. Asukaspaikkoja 735 Hoitopäiviä tehostetussa palveluasumisessa 258 000 Sairaalahoitovuorokausia tehostetun 4 000 1,6 % kaikista hoitopäivistä. Sairaapalveluasumisen asukkailla lapaikkoja tarvittiin siten vuodessa 11/1000 hoidettua asukasta kohden. Asukkaita 1011 joista vähintään yhden siirron 280 Näillä henkilöillä siirtoja oli kokeneita (28 % asukkaista) keskimäärin 1,6 (1 8 siirtoa) Siirretyt 280 Keski-ikä 83 (nuorin 55-vuotias ja vanhin 102-vuotias) Sukupuoli naisia 74 % ja miehiä 26 % Hoitotahto tai -päätös 45 %:lla ilmaistuna Hoitolinjaus 41 %:lla ilmaistuna Käytännössä elvytyskielto Siirtymiset 424 Suunnittelemattomia 398 TAYS:iin siirtyneitä 91 % Käytännössä päivystyspiste Acutaan siirtyneitä Samana päivänä kotiin 15 % Merkittävin samana päivänä palanneiden siirrettyjen osuus kotiin palanneiden hoitoon lähettämisen syy oli haava. Heistä 40 % palasi kotiin samana päivänä. Kauemmin kuin yhden yön lähes ¾ siirretyistä muissa hoitolaitoksissa viettäneet Ensimmäisestä siirtopaikasta 63 % jatkohoitoon päätyneiden määrä (37 % suoraan kotiin) Siirron aikana kuolleet 34 Keskimääräinen siirron kesto 10 päivää (0 100 vrk) 3.1.2 Suunnittelemattomien siirtojen lääketieteelliset syyt Yleisimpiä syitä 25 vuonna 2012 lähettää asukas sairaalaan olivat kaatumiset, hengitysvaikeudet, yleistilan lasku ja kipu raajassa (taulukko 9). Useassa tapauksessa siirtämisen taustalla oli useampi kuin yksi taulukossa esitellyistä syistä. Esimerkiksi yleistilan laskun kanssa siirtoa oli perusteltu myös jollakin muulla syyllä suurimmassa osassa tapauksista. 23

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 Taulukko 9. Yleisimmät siirtojen syyt vuonna 2012. Syyt n % Kaatuminen tai sen epäily 78 20 Hengenahdistus tai rohinat tai hengitysvaikeudet tai limaisuus tai yskä 68 17 Yleistilan lasku tai väsymys tai voimattomuus tai voinnin huonontuminen 62 16 Kipu raajassa 61 15 Kuume 45 11 Muut kivut tai yleinen kivuliaisuus 35 9 Pahoinvointi tai oksentelu 31 8 Rintakipu tai rintatuntemukset 30 8 Tajunnantason lasku tai tajuttomuuskohtaus tai epilepsiakohtaus 27 7 Levottomuus tai sekavuus tai aggressiivisuus 24 6 Nielemisongelmat tai ongelmat syömisen ja juomisen suhteen 23 6 Haava 20 5 Puheentuoton ongelmat 13 3 Luokittelemattomat syyt 114 29 Tieto siirron syystä ei saatavilla 30 8 Tarkastelujoukkona kaikki suunnittelemattomat siirrot n = 398 Aineistosta tarkasteltiin myös sairaalassa annettuja yleisimpiä yksittäisiä diagnooseja (taulukko 10). Yleisimpiä diagnooseja olivat keuhkokuume eli pneumonia tai sen epäily sekä lonkkamurtuma tai lonkkaproteesin luksaatio. Taulukko 10. Yleisimmät yksittäiset sairaalassa annetut diagnoosit Diagnoosi n % Pneumonia tai sen epäily 50 13 Lonkkamurtuma tai lonkkaproteesin luksaatio 43 11 Sydämen vajaatoiminta 27 7 Pyelonefriitti tai sen epäily 25 6 Akuutti tai krooninen eteisvärinä tai sen epäily 20 5 Aivoinfarkti tai sen jälkitila 10 3 Tarkastelujoukkona kaikki suunnittelemattomat siirrot n = 398 Suurin osuus kuumeesta, hengitystieoireista, pahoinvoinnista, yleistilan laskusta sekä yleisestä kivuliaisuudesta kärsivistä todettiin sairaalassa keuhkokuumetta sairastaviksi. Rintakipu tai rintatuntemukset viittasivat useimmiten sydämen vajaatoimintaan. Myös hengitysoireisista neljäsosan todettiin kärsivän sydämen vajaatoiminnasta. Muita sydämen vajaatoimintaan liittyviä oireita olivat nielemi- 24

Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa sen ja puheentuoton ongelmat. Puheentuoton ongelmista kärsivät diagnosoitiin kuitenkin useammin aivoinfarkteiksi. Levottomista ja sekavista joka neljännellä, kuumeilijoista lähes neljäsosalla ja monella nielemisongelmaisella todettiin munuaisaltaan tulehdus. Monen asukkaan sairaalajakson kohdalla todettiin, ettei selkeää syytä löydetty tai diagnoosiksi asetettiin esimerkiksi epäselvä infektio. Lähes neljäsosassa siirroista kirjausta siirron diagnoosista ei löytynyt. Näistä suurin osa oli käynyt vain TAYS:ssa, jolloin potilastietojärjestelmästä ei nähty hoitojaksolla tehtyjä kirjauksia. Pisimmät hoitojaksot olivat sekavuuden tai levottomuuden takia lähetetyillä asukkailla: keskimäärin 21 päivää. Toisaalta heille oli kirjattu vähiten hoitotahtoja tai elvytyskieltoja. Hoitotahto sekavilla tai levottomilla oli kirjattu harvemmalla kuin joka viidennellä ja elvytyskielto hieman useammalla, mutta kuitenkin vain noin joka viidennellä. Siirtoja tehtiin melko tasaisesti eri viikonpäivinä. Vähiten siirtoja tehtiin perjantaisin ja eniten maanantaisin. Viikonloppuna eli lauantaina tai sunnuntaina tehtyjä siirtoja oli vajaa kolmasosa kaikista siirroista. Yli puolet siirroista tehtiin päiväsaikaan klo 7 16. Iltaisin tehtyjä siirtoja oli viidesosa. Yöaikaan kohdistui kahdeksan prosenttia siirroista. Oireet, joiden perusteella asukkaita lähetettiin toiseen hoitopaikkaan enemmän viikonloppuna kuin arkipäivinä, olivat puheentuoton ongelmat ja hengitysoireiset. Tulokset osoittavat, että pääosa päivystykseen lähettämisen syistä oli vakavia terveydentilaa uhkaavia tapaturmia tai sairauksia ja että sairaalaan lähettämisen yleisimmät syyt ovat tunnistettavissa. Siirron syynä ollut oire ei useinkaan kertonut diagnoosia, vaan yksittäisten oireiden taustalta löytyi eri sairauksia ja toisaalta tietty sairaus saattoi ilmetä monenlaisin oirein. Iäkkään akuutisti sairastuneen ihmisen arviointi on vaativaa ja oikean diagnoosin löytäminen epäspesifisten oireiden takaa edellyttää geriatrista asiantuntemusta. 3.2 Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu Vuonna 2011 tehostetun palveluasumisen piirissä oli yhteensä 934 tamperelaista vanhusta yli 30 eri asumisyksikössä. Heistä 161 menehtyi kyseisen vuoden aikana. Kuolleiden keski-ikä oli 86 vuotta ja heistä 74 % oli naisia. 85 %:lla asukkaista oli todettu muistisairaus. 26 Suurin osa (79 %) tutkimuksen asukkaista kuoli omassa tehostetun palveluasumi- 25

Ikääntyneen väestön palvelut Projektin julkaisu nro 5 sen yksiköissään. Vain noin joka viides (21 %) tehostetun palveluasumisen piirissä olleista asukkaista kuoli sairaalassa. Sairaalassa kuolleista noin joka kolmas (31 %) kuoli yliopistollisessa sairaalassa ja loput Tampereen kaupungin omissa sairaalayksiköissä. Yleisimpiä kuolinsyitä palvelukodeissa kuolleilla olivat muistisairaudet, sairaalassa kuolleilla sydän- ja verenkiertosairaudet. (Ks. taulukko 11.) Taulukko 11. Peruskuolinsyyt ja (välittömät kuolinsyyt) sairausryhmittäin kuolin paikan mukaan. Diagnoosit kaikki % TPA % sairaala % Muistisairaudet 54,0 (32,7) 62,7 (40,7) 21,9 (3,1) Sydän- ja verenkiertosairaudet 21,3 (20,0) 16,9 (16,1) 37,5 (34,4) Aivoverenkiertohäiriöt 8,0 (6,7) 8,5 (7,6) 6,3 (3,1) Syöpätaudit 6,0 (5,3) 5,9 (5,1) 6,3 (6,3) Murtumat 2,0 (1,3) 0 (0) 9,4 (6,3) Tulehdukset 0 (26,0) 0 (24,6) 0 (31,3) Keuhkosairaudet 2,0 (2,7) 0,8 (1,7) 6,3 (6,3) Kahdella kolmesta omassa hoitoyksikössään kuolleesta ei ollut yhtään siirtoa. Viimeisen tehostetun palveluasumisen piirissä eletyn vuoden aikana noin puolella (48 %) asukkaista oli siirtymisiä hoitoyksiköiden välillä. Valtaosa siirroista tapahtui päivystyksellisesti ennalta suunnittelematta ja näistä lähes jokainen kohdistui Tampereen yliopistollisen sairaalan päivystyspoliklinikalle (kuvio 1). Vain 14 % siirroista tapahtui ennalta suunnitellusti. Tällöin kyseessä oli yleensä polikliininen hoitotoimenpide (virtsarakon kestokatetrin vaihto tai verensiirto) tai siirtyminen vuodeosastolle. Kaikki siirrot viimeisen elinvuoden aikana (139 kpl) Päivystykselliset siirrot 86 % (120 kpl) yliopistosairaalan yhteispäivystys 97 % (116 kpl) sairaalaosastot (3 kpl) terveyskeskuslääkärin vastaanotto (1 kpl) Kuvio 1. Siirtymiset viimeisen elinvuoden aikana yhteensä kaikilla asukkailla Ennalta sovitut siirrot 14 % (19 kpl) poliklinikat 63 % (12 kpl) sairaalaosastot 32 % (6 kpl) suunniteltu leikkaushoito (1 kpl) 26