Katsaus MATTI LAITINEN JA MARKKU HAKALA Selkärankareuma Selkärankareuma on krooninen sairaus, jossa esiintyy reumaattista tulehdusta erityisesti selkärangan nivelissä ja jänne-luuliitoksissa erityispiirteenään risti-suoliluunivelen tulehdus eli sakroiliitti. Sairaus aiheuttaa kroonista selkäkipua ja hoitamattomana voi johtaa selkärangan jäykistymiseen. Sen etiologia ja patogeneesi tunnetaan puutteellisesti ja diagnoosi voi olla vaikea. Näistä syistä diagnostinen viive on ollut useiden vuosien pituinen viime aikoihin asti. Tulehduksellisen selkäkivun piirteiden tunnistaminen on avoterveydenhuollossa tärkein keino erottaa reumasairauksiin liittyvä selkäkipu muista selkäkivuista. Varhaisdiagnostiikkaa on merkittävästi helpottanut risti-suoliluunivelen magneettikuvauksen kehittyminen ja yleistyminen. Uudet biologiset reumalääkkeet ovat tuoneet merkittävän lisän vaikeampien tautimuotojen lääkehoitoon. S elkäkipu on tavallisimpia avohoidon lääkärissäkäyntien syitä. Kansanterveyslaitoksen 15 64-vuotiaisiin suomalaisiin kohdistuneessa kyselytutkimuksessa vuonna 1996 naisista 33 % ja miehistä 29 % ilmoitti kärsineensä selkäkivusta tai -särystä kyselyä edeltäneen kuukauden aikana (Helakorpi ym. 1996). Selkäkivun selvittelyssä ensisijainen tavoite on kotimaisen hoitosuosituksen mukaan etsiä varoitusmerkkejä vakavista tai spesifisistä hoitoa vaativista sairauksista, joista yksi on selkärankareuma (Malmivaara ym. 1998). Yli kolme kuukautta alaselkäkipua poteneista työikäisistä arviolta 5 %:lla oireiden aiheuttajana on selkärankareuma. Näiden tapausten toteaminen on haastava ja tärkeä tehtävä. Varhaisella diagnoosilla voidaan vähentää tarpeettomia tutkimuksia ja parantaa hoitotuloksia. Luokittelukriteerit Duodecim 2005;121:1635 42 Selkärankareuma kuuluu reumatautien luokittelussa spondyloartropatioiden ryhmään. Näitä sairauksia yhdistävät useat kliiniset piirteet ja yhteys kudostyyppiin HLA-B27 (Khan 2002) (taulukko 1). Spondyloartropatia-käsitteen avulla voidaan usein tunnistaa jo varhain nivelreumasta eroava reumasairaus (Dougados ym. 1991) (taulukko 2). Taudinkuvat ovat kuitenkin heterogeenisia ja niillä on erilaisia etiologisia syitä, joten kysymys on pikemminkin oireyhtymästä kuin yhden sairauden erilaisista kliinisistä ilmenemismuodoista. Voi kestää useita vuosia, kunnes erilaistumaton varhainen spondyloartropatia voidaan selvästi luokitella johonkin alatyyppiin, kuten selkärankareumaan, psoriaasiartriittiin, reaktiiviseen artriittiin tai niveltulehdukseen, joka liittyy tulehdukselliseen suolistosairauteen. Selkärankareuman käytössä olevissa luokittelukriteereissä varman diagnoosin edellytyksenä pidetään radiologista sakroiliittia (van der Linden ym. 1984) (taulukko 3). Löydös on selvä TAULUKKO 1. Spondyloartropatioiden kliinisiä piirteitä. Radiologinen sakroiliitti, usein myös nikamatulehdus Yhteys tulehduksellisiin suolistosairauksiin Yhteys psoriaasiin Taipumus akuuttiin anterioriseen uveiittiin (iriitti) Tapausten suvuittainen kasautuminen Aortankaaren tulehdus ja sydämen sähköisen johtoradan katkos mahdollisia Ei yhteyttä reumatekijään Vahva yhteys kudostyyppiin HLA-B27 1635
TAULUKKO 2. Spondylartropatian luokittelukriteerit ESSG:n (European Spondylarthropathy Study Group) mukaan. Tulehduksellinen selkäkipu tai niveltulehdus ja yksi seuraavista: Sukulaisella todettu selkärankareuma, psoriaasi, akuutti iriitti, reaktiivinen artriitti tai tulehduksellinen suolistosairaus Psoriaasi Haavainen koliitti tai Crohnin tauti Puolta vaihtava pakarakipu Entesopatia Ripulijakso kuukauden aikana ennen niveloireiden alkua Virtsaputken tai kohdunkaulan tulehdus kuukauden aikana ennen niveloireiden alkua Sakroiliitti TAULUKKO 3. Selkärankareuman mukaillut New Yorkin luokittelukriteerit. 1. Yli kolme kuukautta kestänyt alaselän kipu ja jäykkyys, joka lievittyy liikunnalla muttei levossa 2. Lannerangan liikerajoitus sagittaali- ja frontaalitasossa 3. Rintakehän liikerajoitus verrattuna samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien viitearvoihin 4a. Molemminpuolinen vähintään asteen 2 sakroiliitti röntgenkuvassa 4b. Toispuolinen vähintään asteen 3 sakroiliitti röntgenkuvassa Kyseessä on varma selkärankareuma, jos todetaan: mikä tahansa kliininen kriteeri (1 3) ja radiologinen kriteeri 4a tai 4b Risti-suoliluunivelen natiivikuvan radiologinen luokitus: 0 = normaali, 1 = epäilyttävä, esimerkiksi ileuminpuoleinen skleroosi, 2 = ileumin ja sakrumin skleroosia, joitakin eroosioita, nivelraon epätarkkarajaisuus, 3 = huomattavia eroosioita, nivelraon kaventuminen tai ns. näennäisleveneminen tai osittainen yhteen luutuminen, 4 = nivelraon täydellinen yhteen luutuminen. natiiviröntgenkuvassa usein vasta selkäkipujen kestettyä jo vuosien ajan. Toisaalta jos röntgenkuvassa todetaan sakroiliitti, niveleen on jo ilmaantunut pysyvä muutos ja potilaan toimintakyky on voinut jo heiketä pysyvästi. Selkärankareuman tapaisessa sairaudessa, jonka etiologia on tuntematon, luokittelukriteerit perustuvat kliinisiin löydöksiin. Luokittelukriteerit sekoitetaan usein diagnostisiin kriteereihin. Luokittelukriteereitä sovelletaan kuitenkin potilasryhmiin, ja niitä tarvitaan epidemiologisissa ja kliinisissä hoitotutkimuksissa. Näissä yhteyksissä tärkeää on kriteerien hyvä spesifisyys. Diagnostisia kriteerejä sovelletaan kliinisessä työssä yksilöihin, jolloin tärkeää on hyvä sensitiivisyys. Selkärankareumalle ei ole olemassa varsinaisia diagnostisia kriteerejä; luokittelukriteerejä käytetään toisinaan virheellisesti sellaisina (van der Linden ja van der Heijde 2003). Viime kädessä spondyloartropatian ja selkärankareuman diagnoosi perustuu reumatologin kliiniseen arvioon taudin todennäköisyydestä, kun kliiniset löydökset, laboratoriokokeiden tulokset ja radiologiset löydökset yhdistetään. Selkärankareuman diagnostinen viive oireiden alusta on ollut 5 11 vuotta (Feldtkeller ym. 2003). Yksi syy tähän on se, että diagnostiikan perustana on käytetty risti-suoliluunivelten natiiviröntgenkuvausta. Selkärankareumassa esiintyvälle tulehdukselliselle selkäkivulle on tyypillistä, että oireet alkavat vähitellen ja vaivat helpottuvat liikunnan myötä. Tulehduskipulääkkeet tehoavat hyvin selkärankareumassa, joten potilas saattaa pitkittää lääkärin puoleen kääntymistä melko kauan käsikauppalääkkeiden avulla. Etiologia ja patogeneesi Kudostyypin HLA-B27 ja selkärankareuman välillä on vahvempi immunogeneettinen yhteys kuin millään muulla ihmisen sairaudella on tiettyyn kudostyyppiin. Silti HLA-B27:n patofysiologista roolia ei ole kyetty selvittämään tarkasti. Selkärankareumaa sairastavista 90 95 %:lla on tämä kudostekijä, mutta toisaalta HLA-B27-positiivisista vain 2 5 % sairastuu selkärankareumaan. HLA-B27:stä tunnetaan jo ainakin 25 alatyyppiä, joista muutamiin ei liity selkärankareuman riskiä (Maksymowych 2003). Bakteerit ovat selvä laukaiseva tekijä reaktiivisessa artriitissa, ja niillä arvellaan olevan samantapainen rooli myös selkärankareumassa. Spondyloartropatia voi esiintyä haavaista koliittia tai Crohnin tautia sairastavilla, ja selkärankareumapotilaista 40 60 %:lla on subkliininen, Crohnin tautia histologisesti ja immunologisesti muistuttava tulehdus suoliston limakalvossa (Baeten ym. 2002). Entesiitti (entesopatia, insertiitti) eli jänne-luuliitoksen tulehdus on patologis-anatomisesti spondyloartropatioille tunnusomaista. Syyrusto (fibrocartilage) onkin todennäköisimmin se kudos, johon immunologinen reaktio selkärankareumassa kohdistuu. 1636 M. Laitinen ja M. Hakala
Myös aortan seinämässä on tätä kudosta, ja immunologista ristiin reagointia on osoitettu myös ruston ja anteriorisen uvean sekä ruston ja valtimoiden keskikalvon (media) välillä (Maksymowych 2003). Entesiitistä seuraa ilmeisesti myös uudisluumuodostus, joka on keskeinen selkärankareuman aiheuttamien toiminnallisten haittojen kannalta. Esimerkiksi selkärangan jäykistyminen aiheutuu osin nikamien välisten jänne-luuliitosten uudisluumuodostuksesta, ja radiologisesti tämä ilmenee syndesmofyytteinä (luusiltoina). Esiintyvyys ja ilmaantuvuus Selkärankareuma on yleisempi miehillä kuin naisilla. Yhtä naista kohden sairastuu 2 3 miestä. Naisilla tauti voi olla oletettua yleisempi, koska se on tunnetusti usein naisilla lievempi kuin miehillä ja aiheuttaa vähäisempiä radiologisia muutoksia. Naisen selkärankareuma saattaa olla siksi vaikeammin diagnosoitavissa. Selkärankareuma alkaa lähes poikkeuksetta alle 40 vuoden iässä, vain noin 5 %:lla tätä vanhempana (Feldtkeller ym. 2003). HLA-B27:n ja selkärankareuman läheinen yhteys merkitsee sitä, että kudostyypin HLA-B27 esiintyvyys väestössä korreloi selkärankareuman yleisyyteen. Tosin Indonesian ja Sardinian väestöissä esiintyy HLA-B27:n harvinaisia alatyyppejä, jotka eivät lisää selkärankareuman riskiä. Suomessa selkärankareuman esiintyvyyden on arvioitu röntgenologisten muutosten perusteella olevan aikuisväestössä 1 %. Terveystarkastuksessa todettujen löydösten ja henkilöille aiemmin tehtyjen röntgenologisten tutkimusten perusteella selkärankareuman esiintyvyydeksi on saatu 0,15 %, mikä vastannee kliinisen taudinkuvan esiintyvyyttä. Ilmaantuvuus pysyi vuosina 1980, 1985, 1990 ja 1995 välillä 6 7/100 000. Nämä luvut on arvioitu Kansaneläkelaitoksen lääkekorvausoikeusrekisterin perusteella (Kaipiainen-Seppänen 2000). Myös Kuopio 2000 -tutkimuksessa selkärankareuman ilmaantuvuudeksi saatiin 7/100 000. Toisaalta muiden spondyloartropatioiden ilmaantuvuudeksi todettiin 46/100 000 (Savolainen ym. 2003). Kun otetaan huomioon Selkärankareuma kudostyypin HLA-B27 yleisyys suomalaisilla, nämä luvut kuvastavat ehkä vain selkärankareuman vaikeampien muotojen esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta. Liitännäissairaudet Anteriorinen akuutti uveiitti esiintyy jossakin sairauden vaiheessa 25 40 %:lla selkärankareumapotilaista. Uveiitin oireina ovat silmäkipu, valonarkuus, kyynelvuoto ja näön hämärtyminen. Tauti on usein toispuolinen. Uusiessaan se voi esiintyä kummassa silmässä tahansa. Nousevan aortan tulehdus saattaa johtaa fibroosiin ja aortan tyven läpimitan suurentumiseen. Tästä voi vaikeammassa tapauksessa seurata aorttaläpän vuoto. Sydämen sähköinen johtumishäiriö saattaa kehittyä selkärankareuman kestettyä 15 30 vuotta. Sekundaarisen amyloidoosin riski liittyy pitkään jatkuneeseen tulehdukselliseen aktiivisuuteen. Pitkälle edenneessä selkärankareumassa luusto on usein osteoporoottista. Tämä altistaa myös luutuneen rangan murtumille, joihin voi puolestaan liittyä vaikeita neurologisia komplikaatioita, kuten para- tai tetrapareesi. Kliininen tutkimus Anamneesi on tärkein lähtökohta selkärankareumaa epäiltäessä. Tulehduksellisen selkäkivun piirteet poikkeavat yleensä selvästi mekaanisesta selkäkivusta (Calin ym. 1977) (taulukko 4). Pakarakipu, joka voi olla puolta vaihtava, saattaa olla sakroiliitin ensioire. Entesiittien ensioireena saattavat olla kantapäiden aamuun painottuva kivuliaisuus tai rintakehän etuosan kiputilat. Kliinisessä tutkimuksessa etsitään niveltulehduksia, joita spondyloartropatioissa esiintyy yleensä alle viidessä isossa nivelessä. Alaraajapainotteisuus ja epäsymmetria ovat tyypillisiä. TAULUKKO 4. Tulehduksellisen selkäkivun määritelmä: ainakin neljä taulukon kriteereistä täyttyy. Selkäkipu on kestänyt vähintään kolme kuukautta Oire on alkanut alle 40 vuoden iässä Oire on alkanut vähitellen Selkäkipu helpottuu liikkuessa Selän aamujäykkyys 1637
ARTRIITIT (punainen väri) ENTESIITIT (sininen väri) Olkanivel Rintakehä - rintalasta-solisluuliitos - rintalasta-kylkiluuliitokset Selän fasettinivelet Kyynärpää - olkaluun koukistajalisäke - olkaluun ojentajalisäke Risti-suoliluunivel Selkä - okahaarakkeet Lonkkanivel Lonkan ja pakaran seutu - suoliluun harju - reisiluun iso sarvennoinen - istuinkyhmy Polvinivel Polvi - polvilumpion kärki - sääriluun kyhmy - reisiluun sisempi ja ulompi nivelnasta Kantapää - akillesjänne-kantaluuliitos - jalkapohjan kalvojänteen ja kantaluun liitos KUVA 1. Tavallisimmat artriitit ja entesiitit selkärankareumapotilailla. Olka- ja lonkkanivel ovat ns. juuriniveliä, joihin perifeerinen artriitti paikantuu useimmin. Näissä nivelissä artriitti on usein molemminpuolinen, vaikka muuten perifeeriset artriitit esiintyvät yleensä epäsymmetrisesti. Kuvioon on merkitty myös eräitä tavallisia kohtia, joissa entesiitti voi olla havaittavissa kliinisesti painoarkuutena ja joskus myös turvotuksena (rintakehä, polvi, kantapää). Entesiitit voivat olla tois- tai molemminpuolisia. Kantapään seudun entesiitti on yleisin. Arviolta kolmanneksella selkärankareumapotilaista on perifeeristen nivelten tulehduksia, lopuilla tulehduksellisuus rajoittuu risti-suoliluuniveliin ja selkärankaan (»aksiaalinen tauti»). Entesiitti eli entesopatia on nimenomaan spondyloartropatialle ominainen ilmiö (kuva 1). Entesiittiarkuudet ovat myös erotusdiagnostinen haaste fibromyalgiaa ajatellen. Daktyliitti eli makkarasormi tai -varvas on myös tyyppioire spondyloartropatioissa. Muissa reumasairauksissa sitä esiintyy vain harvoin. Sakroiliitin kliinisenä löydöksenä voi olla paikallinen palpaatioarkuus risti-suoliluunivelten seudussa. Oppikirjoissa kuvatut risti-suoliluunivelen vivutustestit voivat aiheuttaa aristusta. Selän liikkuvuus on yleensä selvästi vähentynyt. Vakiintunein tapa arvioida alaselän liikkuvuutta on Schoberin testi. Tutkittava seisoo perusasennossa, ja hänen alaselkäänsä iholle merkitään viidennen lannenikaman okahaarakkeen seutuun kynällä merkki ja toinen 10 cm siitä ylöspäin. Merkkien väli mitataan uudelleen, kun tutkitta- 1638 M. Laitinen ja M. Hakala
va tekee maksimaalisen eteentaivutuksen. Normaaliksi tulkittava tulos on yli 15 cm. Äskettäin on julkaistu kotimainen väitöskirja, joka käsittelee selkärangan liikkuvuusmittauksia ja toimintakykyindeksin määrittämistä selkärankareumapotilailla (Heikkilä 2002). Laboratoriotutkimusten merkitys melko vähäinen Laboratorioarvoista CRP-pitoisuus tai lasko voi olla suurentunut, mutta normaalit arvot eivät sulje pois selkärankareumaa. HLA-B27 kannattaa tutkia vain, jos alle 45-vuotiaalla esiintyy tulehduksellista selkäkipua ja risti-suoliluunivelten röntgenlöydös on normaali. Selkäkipuisten yleistutkimuksena se ei ole kovin hyödyllinen, sillä suomalaisista noin 14 %:lla on kudostyyppi HLA-B27. Keskieurooppalaisessa väestössä HLA-B27:n esiintyvyys on noin 8 %. Magneettitutkimuksella sakroiliitin varhaisdiagnoosiin Röntgenkuvista sakroiliitti voidaan todeta, kun luisiin nivelpintoihin on kehittynyt luuresorptiota ja subkortikaaliseen hohkaluuhun skleroosia (kuva 2). Hitaasti etenevä tulehdusprosessi on tällöin jatkunut jo vuosia. Risti-suoliluunivelten normaali röntgenlöydös ei sulje pois sakroiliittia (kuvat 3 ja 4). Myös tietokonetomografia tuo esille vasta pidemmälle edenneen taudin aiheut- KUVA 2. Sakroiliitti röntgenkuvassa. Nuolenkärjellä merkityllä puolella risti-suoliluunivelen nivelraon leveys vaihtelee, sekä suoli- että ristiluun luiset nivelpinnat ovat hämärtyneet ja epätarkkarajaiset, ja suoliluun puolella on havaittavissa vahva skleroosilisä. Vastakkaisella puolella suoliluun skleroosi korostunut, mutta nivelrako on säännöllinen. KUVA 3. Normaali risti-suoliluunivelten röntgenkuva. Nivelraot ovat tasaiset ja luiset nivelpinnat tarkkarajaisia. KUVA 4. Kuvan 3 potilaan sakroiliitti varjoainetehosteisessa T1-painotteisessa magneettikuvassa. Nuolenkärjillä merkityillä alueilla hohkaluun turvotus on tehostunut, samoin risti-suoliluunivelen nivelraon tulehduskudos (ohuet nuolet). Selkärankareuma 1639
tamat skleroosilisän ja eroosiot, eikä se osoita herkästi tulehduksen ajankohtaista aktiivisuutta. Kaikukuvauksella ei saada riittävää näkyvyyttä syvällä sijaitseviin risti-suoliluuniveliin. Näiden nivelten gammakuvaus luustohakuisella merkkiaineella tuottaa paljon vääriä positiivisia löydöksiä. Magneettikuvaus osoittaa risti-suoliluunivelten tulehdusprosessin jo alkuvaiheessa subkortikaalisen luun ja nivelruston turvotusmuutosten ilmaantuessa. Myöhemmissä vaiheissa magneettikuvaus tuo herkästi esiin tulehduksen senhetkisen aktiivisuuden (Soini ym. 2000). Nikamissa tulehdus on fasettinivelissä sekä kohdissa, joissa nikamaväliligamentit ja välilevyn (anulus fibrosuksen) pintakerros kiinnittyy nikamiin. Tulehduksen aiheuttama syöpyminen ja sitä seuraava uudisluukasvu johtavat radiologisesti havaittaviin nikamien neliöitymiseen sekä osteofyytti- ja syndesmofyyttimuodostumiin. Entesiittien kuvantamisessa röntgenkuva voi paljastaa jo syntyneet»luupiikit» eli tulehduksen seurauksena kalkkiutuneet jännerakenteet esimerkiksi kantaluun sivukuvassa. Varhaisdiagnostiikassa energiadopplerkuvaus yhdistettynä tavalliseen kaikututkimukseen on osoittautumassa lupaavaksi menetelmäksi, jonka avulla entesiittien tulehduksellinen aktiivisuus voidaan osoittaa (D Agostino ym. 2003). Milloin perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon? Jos alle 45-vuotiaalla potilaalla esiintyy tulehduksellista selkäkipua ja hän on HLA-B27-positiivinen, yleislääkäri voi tehdä lähetteen reumatologille (kuva 5). Jos potilaalla ilmenee muitakin spondyloartropatian piirteitä tai hyvin tyypillinen tulehduksellinen selkäkipu, johon tulehduskipulääke tehoaa hyvin, selkärankareuma voi olla mahdollinen, vaikka potilas olisi HLA-B27-negatiivinen. Noin 5 %:lla selkärankareumapotilaista ei ole kudostyyppiä HLA-B27. Hoito ja kuntoutus Krooninen alaselkäkipu (aksiaalisen SpA:n todennäköisyys 5 %) Posit. (59 %) Tulehduksellinen selkäkipu Kyllä (14 %) Ei (< 2 %) HLA-B27 Negat. (< 2 %) Ei lisätutkimuksia, ellei muita SpA:n piirteitä Reumatologi: - Kliiniset SpA:n piirteet (entesiitti, sukuanamneesi, uveiitti, puolta vaihtava pakarakipu, artriitit, daktyliitti, psoriaasi, IBD, hyvä vaste tulehduskipulääkkeisiin) - CRP tai lasko - HLA-B27 (jos ei vielä määritetty) - radiologinen kuvantaminen (natiivi, röntgen, magneettikuvaus) Kliininen arvio aksiaalisen SpA:n todennäköisyydestä Aksiaalinen SpA Muu diagnoosi KUVA 5. Kaavio yleislääkärille varhaisen selkärankareuman (aksiaalisen spondyloartropatian) diagnostiikkaa varten (Rudwaleit ym. 2004). Kudostyyppiä HLA-B27 etsitään vain, jos alle 45-vuotiaalla potilaalla esiintyy tulehduksellista selkäkipua (määritelmä taulukossa 4) ilman radiologista sakroiliittia tai todetaan spondyloartropatian piirteet. Sulkuihin merkitty prosenttiluku kuvaa diagnostisen todennäköisyyden muuttumista peräkkäisten testitulosten mukaan (selkäkivun toteaminen tulehdukselliseksi luetaan tässä diagnostiseksi testiksi). SpA = spondyloartropatia, IBD = tulehduksellinen suolistosairaus. Fysioterapia on keskeinen selkärankareuman hoitomuoto. Sen pitkäaikaisesta vaikuttavuudesta ei kuitenkaan ole kovin selvää tieteellistä näyttöä. Tuore Cochrane-katsaus toteaa ohjatun kotivoimistelun olevan tehokkaampaa kuin ohjaamaton ja ohjatun ryhmäliikunnan tehokkaampaa kuin ohjattu kotivoimistelu. Laitoskuntoutusjakso, jota seuraa viikoittainen ryhmäliikunta on puolestaan tehokkaampaa kuin pelkkä ohjattu viikoittainen ryhmäliikunta (Dagfinrud ym. 2004). Asentohoito kotona tarkoit- 1640 M. Laitinen ja M. Hakala
taa vatsallamakuuta 0,5 1 tunnin jaksoissa 1 2 kertaa päivittäin. Nukkuessa on syytä käyttää matalaa tyynyä ja tukevaa patjaa. Nämä toimet auttavat ryhdin säilyttämisessä. Kansaneläkelaitos kustantaa selkärankareumaan sairastuneille tietopainotteisia kuntoutuskursseja, joilla potilas saa liikuntaan ja sairauden hoitoon liittyvän kattavan ohjauksen. Tulehduskipulääkkeet lievittävät yleensä hyvin selkärankareuman aiheuttamia oireita. Ne ovat olleet selkärankareuman perushoitoa fysioterapian ohella jo vuosikymmeniä ja ovat edelleen. Niiden ei kuitenkaan ole osoitettu vaikuttavan sairauden kulkuun pitkällä aikavälillä (Maksymowych ym. 2002). Yhden raportoidun havainnon mukaan tulehduskipulääkkeen päivittäinen käyttö voisi kuitenkin hidastaa radiologisten muutosten kehittymistä (Wanders ym. 2003). Sulfasalatsiinin tehoa selkärankareuman hoidossa on selvitetty useissa tutkimuksissa. Vuosina 1986 93 julkaistiin ainakin seitsemän kontrolloitua kaksoissokkotutkimusta aiheesta. Niiden perusteella sulfasalatsiinista (2 3 g/vrk) on hyötyä selkärankareuman hoidossa. Aineistojen potilasmäärät olivat kuitenkin melko pieniä, ja tutkimuksissa oli tiettyjä metodologisia puutteita. Näiden tutkimusten pohjalta tehdyn metaanalyysin mukaan sulfasalatsiini vähentää merkitsevästi aamujäykkyyden kestoa ja vaikeusastetta sekä kipua selkärankareumassa (Ferraz ym. 1990). Sulfasalatsiinilääkityksestä selkärankareuman hoidossa on lisäksi julkaistu kaksi laajaa monikeskustutkimusta, joissa käytettiin kontrolloitua, satunnaistettua kaksoissokkoasetelmaa. Kummassakin todettiin sulfasalatsiinista olevan merkitsevää hyötyä silloin, kun tautiin liittyy perifeeristä artriittia. Aksiaalisessa tautimuodossa sulfasalatsiini ei tehonnut (Dougados ym. 1995, Clegg ym. 1996). Metotreksaatti on tehokas nivelreuman ja nivelpsoriaasin hoidossa. Lääkkeen tehoa selkärankareuman hoidossa on selvitetty puutteellisesti. Äskeisessä Cochrane-analyysissä vain kaksi tutkimusta katsottiin metodologisesti riittävän vahvoiksi meta-analyysia varten. Niissä oli yhteensä 81 potilasta. Meto treksaattiryhmissä ei ilmennyt merkitsevää hyötyä. Käytetyt annokset olivat pieniä, 7,5 10 mg viikossa. Vakavia haittavaikutuksia ei myöskään raportoitu (Chen ja Liu 2003). Katsauksen jälkeen on julkaistu vielä yksi pienehkö kontrolloitu kaksoissokkotutkimus. Pienestä lääkeannoksesta (7,5 mg viikossa) huolimatta todettiin merkitsevä hyöty metotreksaattiryhmän hyväksi potilaiden yleisvoinnin, tautiaktiivisuusindeksin (BASDAI), toimintakykyindeksin (BASFI) sekä potilaan ja lääkärin kokonaisarvion suhteen (Gonzalez-Lopez ym. 2004). Muut metotreksaatin tehoa selkärankareuman hoidossa selvittäneet tutkimukset on tehty avoimissa tutkimusasetelmissa, joten niiden perusteella ei voida tehdä luotettavia päätelmiä lääkkeen tehosta. Biologisista reumalääkkeistä TNF-α-resepto- Y D I N A S I A T Koska selkärankareuma alkaa nuorella iällä ja voi johtaa työ- ja toimintakyvyn huomattavaan heikkenemiseen, sairaudella on myös merkittäviä kansantaloudellisia vaikutuksia. Jos alle 45-vuotias käy toistuvasti vastaanotolla selkäkipujen vuoksi, tulehduksellisen selkäkivun piirteet voivat johtaa selkärankareuman jäljille. Varhainen diagnoosi parantaa sairauden ennustetta. Magneettikuvaus osoittaa sakroiliitin jo ennen kuin pysyviä muutoksia on ehtinyt kehittyä risti-suoliluuniveliin. Biologiset lääkkeet ovat merkinneet käännekohtaa selkärankareuman hoidossa: ensi kerran on ulottuvilla lääkeaineita, jotka auttavat myös selkärankareuman vaikeammissa muodoissa. Diagnostiikan ja hoitojen nopea kehitys on lisännyt mahdollisuuksia lyhentää selkärankareumalle ominaista pitkää diagnostista ja hoidollista viivettä. Selkärankareuma 1641
rin salpaajien infliksimabin ja etanerseptin teho on osoitettu monikeskustutkimuksissa, joissa on käytetty kontrolloitua, satunnaistettua kaksoissokkoasetelmaa. Sekä perifeerisiä artriitteja että aksiaalista tautimuotoa sairastavat ovat hyötyneet selvästi näistä hoidoista (Braun ym. 2002, Gorman ym. 2002). Minkään lääkehoidon ei ole toistaiseksi osoitettu estävän selkärankareuman radiologisten muutosten kehittymistä. TNF-α-reseptorin salpaajien hyvä kliininen teho on herättänyt toiveita, että tämä lääkeryhmä voisi vaikuttaa selkärankareuman kulkuun myös pitkällä aikavälillä. Biologisten lääkkeiden pitkäaikaiskäytön mahdolliset haittavaikutukset eivät ole tiedossa, ja laajaa käyttöä on estämässä lääkkeiden kalleus. Hoidot biologisilla lääkkeillä annetaan reumatologien tai reumatologiaan perehtyneiden sisätautilääkäreiden valvonnassa. Lopuksi Kaikki selkärankareumapotilaat hyötyvät varhaisesta diagnoosista ja potilasohjauksesta sekä elinikäisestä säännöllisestä voimistelusta ja liikunnasta. Valtaosa hyötyy selvästi myös säännöllisestä fysioterapiasta ja tulehduskipulääkkeistä. Osalle potilaista erityisesti niille, joilla todetaan perifeerisiä artriitteja on syytä harkita totunnaista reumalääkitystä, joko sulfasalatsiinia tai metotreksaattia. Jos sairaus näistä toimenpiteistä huolimatta jatkuu hankalasti oirehtivana, biologiset reumalääkkeet infliksimabi ja etanersepti ovat tehokkaaksi osoitettu vaihtoehto. *** Kiitokset dosentti Irma Soinille radiologisen kuvamateriaalin toimittamisesta. Kirjallisuutta Baeten D, de Keyser F, Mielants H, Veys EM. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Practise Res Clin Rheum 2002;16:537 49. Braun J, Brandt J, Listing J, ym. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002;359:1187 93. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977;237:2613 4. Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004524. DOI: 10.1002/14651858.CD004524.pub2. Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, ym. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of ankylosing spondylitis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:2004 12. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD002822. DOI: 10.1002/14651858. CD002822.pub2. D Agostino M-A, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, ym. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power doppler. Arthritis Rheum 2003;48:523 33. Dougados M, van der Linden SM, Juhlin R, ym. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218 27. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M ym. Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1995;38:618 27. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23:61 6. Ferraz MB, Tugwell P, Goldsmith CH, Atra E. Meta-analysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990;17:1482 6. Gonzalez-Lopez L, Garcia-Gonzalez A, Vazquez-Del-Mercado M, Munoz- Valle JF, Gamez-Nava JI. Efficacy of methotrexate in ankylosing spondylitis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 2004;31:1568 74. Gorman JD, Sack KE, Davis JC. Treatment of ankylosing spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor α. NEJM 2002;346:1349 56. Heikkilä S. Spinal mobility measurements and functional indices in ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis; 892, Tampereen yliopisto, Tampere, 2002. Internetissä: http://acta.uta.fi/pdf/951-44-5465-0.pdf. Helakorpi S, Uutela A, Prättälä R, Puska P. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen, kevät 1996. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 12, Helsinki 1996. Kaipiainen-Seppänen O. Krooninen niveltulehdus Suomessa. Duodecim 2000;47:1445 51. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med 2002; 136:896 907. Maksymowych WP, Breban M, Braun J. Ankylosing spondylitis and current disease-controlling agents: do they work? Best Practise Res Clin Rheum 2002;16:619 30. Maksymowych WP. Etiology and pathogenesis of ankylosing spondylitis. Kirjassa: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. toim. Rheumatology. London: Elsevier, 2003, s. 1183 92. Malmivaara A, Hämäläinen O, Kotilainen E, ym. Alaselän sairaudet. Käypä hoito -suositus. Duodecim 1998;114:2004 15, I päivitys 6.4.2001, s. 1 15. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004;63:535 43. Savolainen E, Kaipiainen-Seppänen O, Kroger L, Luosujärvi R. Total incidence and distribution of inflammatory joint diseases in a defined population: results from the Kuopio 2000 arthritis survey. J Rheumatol 2003;30:2460 8. Soini I, Viitanen J, Kautiainen H, ym. Sakroiliitin kuvantaminen selkärankareumassa. Suom Lääkäril 2000;55:4377 81. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361 8. Van der Linden S, van der Heijde D. Classification of spondyloarthropathies. Kirjassa: Hochberg MC, ym. toim. Rheumatology. London: Elsevier, 2003, s. 1149 51. Wanders A, van der Heijde D, Landewe R, ym. Inhibition of radiographic progression in ankylosing spondylitis (AS) by continuous use of NSAIDs. Arhtritis Rheum 2003;48(Suppl):S233. MATTI LAITINEN, osastonlääkäri MARKKU HAKALA, dosentti, johtava ylilääkäri markku.hakala@reuma.fi Reumasäätiön sairaala 18120 Heinola 1642