Tutkimus ja opetus DORIS HOLMBERG-MARTTILA, ANNI PEURA, KATJA RYYNÄNEN, JUHA PEKKA TURUNEN JA AMOS PASTERNACK Lääkärikoulutuksen ohjelma ja oppimisympäristö on luotava sellaiseksi, että siinä voivat kehittyä hyvän lääkärin ominaisuudet: humaani suhtautuminen, halu ja kyky tiedon jatkuvaan hankintaan ja kriittiseen arviointiin, hyvä ongelmanratkaisukyky, kyky yhteistyöhön ja hyvät kliiniset taidot. Hyvän lääkärin ominaisuuksia kysyttäessä vastaus vaihtelee jonkin verran sen mukaan, kuka vastaa ja missä. Kulttuurisista eroista huolimatta samat keskeiset ominaisuudet toistuvat käsityksissä hyvästä lääkäristä. Kun British Medical Journal pari vuotta sitten kysyi, mikä tekee lääkäristä hyvän, vastauksia tuli 24 maasta, ja niissä lueteltiin yli 70 ominaisuutta (Tonks 2002). Tavallisimmin mainittuja ominaisuuksia ja hyveitä olivat myötätunto, ymmärrys, empatia, rehellisyys, pätevyys, sitoutuminen ja humaanisuus. Muita mainittuja ominaisuuksia olivat rohkeus, luovuus, oikeudentaju, kunnioitus, optimismi ja armollisuus. Kun näihin vielä liitetään uteliaisuus (Fitzgerald 1999), täydentyy kuva ihannelääkäristä. On mielenkiintoista, että humaanit arvot, joissa korostuvat kuuntelemisen taito ja ihmisrakkaus, nousevat toistuvasti etusijalle tämäntapaisia selvityksiä tehtäessä. Lääkärin ammattitaidon toinen puoli, tieteelliseen tutkimukseen perustuvan tiedon ja taitojen hallinta sekä niiden kriittinen soveltaminen, kuuluu olennaisena ja perinteisenä osana lääketieteen akateemiseen perustutkintoon. Ongelmaksi on muodostumassa biotieteiden kehittymisen myötä lisääntyvä paine opettaa nopeasti karttuvaa uutta tietoa. Tutkintoon ei säädetyssä ajassa voida sisällyttää kaikkea uutta tietoa. Ratkaisuksi tarjoutuu kaksi keskeistä keinoa. Ensinnäkin on laadittava ydinopetussuunnitelma, joka sisältää vain jokaiselle lääkärille välttämättömät asiat ei esimerkiksi sellaista ainesta, joka sopii paremmin erikoistumiskoulutukseen. Ydinopetussuunnitelman on perustuttava kliinikoiden, perustutkijoiden ja opetuksen asiantuntijoiden integroituun näkemykseen. Toiseksi ohjelman on oltava rakenteeltaan ja sisällöltään sellainen, että se valmentaa opiskelijaa jatkuvaan uuden tiedon etsintään ja kriittiseen arviointiin sekä luo pohjan itseohjautuvalle elinikäiselle oppimiselle. Britannian General Medical Councilin uusin versio ohjelmajulistuksesta»tomorrow s Doctors» (Rubin ja Franchi-Christopher 2002) kiteyttää nämä keskeiset tavoitteet seuraavasti. Opinto-ohjelman mukaan lääkäriksi valmistuvien on tunnettava ympäristö, jossa he toimivat, ja tiedettävä, miten erehdykset ja virheet syntyvät ja miten ne hallitaan. Heidän on osattava soveltaa ja integroida kliiniset tieteet, perustieteet, käyttäytymistieteet ja yhteiskuntatieteet työnsä ja toimintansa pohjaksi. Tietoja ja käytännön taitoja on sovellettava potilasturvallisuutta noudattaen. Lääkärien on tunnetta- Koulutuksen ABC-kirjoitussarja Duodecim 2005;121:547 55 547
va henkilökohtaiset ja ammatilliset rajansa ja ymmärrettävä pyytää apua, kun se on tarpeen. Heidän on suojattava potilaitaan muiden tekemiltä virheiltä. Lisäksi julistuksessa korostetaan potilaiden kunnioittamista, heidän oikeuksiensa ja autonomiansa huomioon ottamista, lääkärien keskinäistä kollegiaalisuutta, moniammatillista yhteistyötä, osallistumista opettamiseen ja omasta terveydestä huolehtimista. Lääkärien koulutukseen kuuluu olennaisena piirteenä jännite tieteellisyyden ja ammattiin valmistavan muun aineksen yhdistämisestä samassa tutkinnossa. Jotta nämä molemmat tavoitteet toteutuisivat tasapuolisesti ja toisiinsa integroituina, on opinto-ohjelmat suunniteltava siten, että niissä painottuvat tiedolliset ja taidolliset tavoitteet (ns. havaittava tieto) sekä lääkärinä olemisen tavoitteet (ns. hiljainen tai kätketty tieto). Mukavin opetustilanne oli U.P:n mukana kierrolla. Joka toinen potilas ylisti häntä. Jäivät vielä lähtiessämme kertomaan, että siinä on ihminen, josta meidän kannattaisi ottaa mallia. Mukava tunnelma jokaista potilasta kohdatessa. Pedagogisia periaatteita Edellä mainittujen tavoitteiden saavuttamiseksi lääketieteen peruskoulutusta on viime vuosina uudistettu maamme kaikissa tiedekunnissa muuttamalla opetusohjelmia sekä sisällöltään että menetelmiltään. Linjakkaan ja mielekkään opinto-ohjelman lähtökohtana ovat ne asiantuntijuuden alueet, joita lääkäri työssään tarvitsee. Työelämän vaatimusten ja eri alojen uusimman tutkimustiedon pohjalta on mahdollista muodostaa kuva lääkärin ydinosaamisesta. Eri oppialojen sisäinen ja eri aloja yhdistävä ydinainesanalyysi tuottaa oppimistavoitteita ja antaa aineksia myös oppimisen arviointiin. Se, millä tavoin oppimistavoitteisiin pyritään ja oppimistuloksia seurataan, on opetustyön perustavia pedagogisia valintoja. Erilaiset käsitykset oppimisesta ja opetuksesta johtavat käytännön opetustyössä erilaisiin pedagogisiin ratkaisuihin, jotka tuottavat myös erilaisia oppimistuloksia (Tynjälä 1999). Lääkärikoulutuksessa ei nykyisin selvitä opettaja- ja oppiainekeskeisillä, pelkästään lisääntyvän tiedon jakamiseen keskittyvillä malleilla. Asiantuntijakäytäntöjen kehittämisen kannalta on pidetty lupaavina sellaisia pedagogisia menetelmiä, jotka perustuvat konstruktivistiseen käsitykseen oppimisesta ja joissa käytetään yhteistoimintaa (Tynjälä 1999). Uutta tietoa ei voi jakaa, vaan opettajan on opiskelijan ennakkokäsitykset huomioiden ohjattava opiskelijaa muodostamaan tälle merkityksellisiä ja mielekkäitä uusia tietorakenteita (Lindblom-Ylänne ja Nevgi 2003). Pelkkä mukanaolo esimerkiksi potilastilanteissa ei välttämättä johda toivottuihin oppimistuloksiin, ellei opiskelija itse pysähdy aktiivisesti työstämään näitä kokemuksiaan (esim. Rauste-von Wright ja von Wright 1994, Arseneau 1995). Konstruktiivinen näkökulma oppimiseen korostaa oppijan omaa aktiivista tiedonmuodostusta, mutta myös prosessin yhteisöllinen puoli ymmärretään (Lindblom-Ylänne ja Nevgi 2003). Monet lääketieteen käytännöt ja oppimisympäristöt ovat luonteeltaan yhteisöllisiä. Niissä tieto on muotoutunut eri toimijoiden yhteistyönä ja työyhteisöillä on paljon jaettua yhteistä tietämystä, jonka voi oppia juuri konstruktiivisen yhteisöllisen oppimisen kautta. Kun lähtökohtana on konstruktiivinen käsitys oppimisesta, keskeisessä asemassa ovat aktivoivat työskentelytavat ja erilaiset oppimistehtävät. Jos halutaan, että opiskelijat oppivat ajattelemaan eivätkä vain toistamaan, heille on järjestettävä ajattelutehtäviä, ja jos halutaan, että he oppivat soveltamaan tietojaan, on teoriaa ja käytäntöä kytkettävä toisiinsa jo opiskeluvaiheessa (Tynjälä 1999). Opiskelijalta tämä vaatii itseohjautuvuutta ja ryhmätyötaitoja. Itseohjautuvuuteen liittyy myös taito arvioida omaa osaamista ja asettaa omia tavoitteita opiskelulle (Koro 1992). Kaikissa tilanteissa, joissa lääkärit opettavat lääketieteen opiskelijoita, opitaan myös ns. hiljaista tietoa lääkärinä olemisesta. Tällainen tieto on olennainen osa asiantuntijuutta (esim. Bereiter ja Scardamalia 1993). Asiantuntijuus ei synny pelkästään tiedon ja sen käytön myötä, vaan 548 D. Holmberg-Marttila ym.
opiskelijan on lääkärikoulutuksen aikana sosiaalistuttava myös lääkärinä toimimisen kulttuurisiin käytäntöihin opettavien lääkäreiden esikuvan kautta. Tämän vuoksi opetuksessa ei tule unohtaa oppipoika-mestarityyppistä oppimista, jonka toteutuminen on vahvasti sidoksissa siihen, miten opettava seniori ymmärtää oman roolinsa. Pahimmillaan opettaja käyttää passiivisen mallioppimisen metodia, mutta parhaimmillaan hän pyrkii reflektoivaan (arviointiin ja palautteen antamiseen perustuvaan) vuorovaikutukseen opiskelijoiden kanssa, jolloin opetustilanteessa välittyy myös tiedon ja oppimisen kokemuksellinen näkökulma. Lääkärikoulutuksessa on kyse vähittäisestä tutustumisesta lääkärin työhön liittyviin tehtäviin, vaatimuksiin, käytäntöihin ja välineisiin sekä niistä muotoutuvaan yhteisölliseen toimintakulttuuriin. Jotta tämä olisi mahdollista, koulutuksen aikana tulisi tarjota mahdollisuus nk. asteittain syveneviin osallistumisen prosesseihin. Kun oppijat osallistuvat alusta asti aitoihin asiantuntijakäytäntöihin, he myös kasvavat asiantuntijayhteisön jäseniksi. On ilmeistä, että juuri korkeammat älylliset taidot opitaan tällaisen kognitiivisen oppipoika-mestarisuhteen välityksellä osallistumalla asiantuntijayhteisön toimintaan (Hakkarainen 2000). Opettajalla ja työskentelytavalla on väliä Yhdellä ainoalla oppimismenetelmällä ei voida oppia kaikkea sitä tietoa, taitoa ja ymmärrystä, mitä lääkäri työssään tarvitsee (Nikkarinen 1998). Nykyisissä lääketieteen opetusohjelmissa sovelletaankin tietoisesti pedagogisesti erilaisia työskentelytapoja, joilla pyritään saavuttamaan erilaisia oppimistavoitteita. Opettaja tekee jatkuvasti työssään myös suuria pedagogisia ratkaisuja tiedostaen tai tiedostamattaan. Hänen valinnoillaan on merkitystä oppimisessa. Siksi opettajalla pitäisi olla tietoa erilaisista oppimiskäsityksistä ja näkemys omasta tavastaan olla opettajana. Opettajan tulisi olla opettamiseen sitoutunut, valmis pedagogiseen koulutukseen sekä selvillä perusopetuksen kokonaisuudesta ja oman oppialansa osuudesta siinä. Opettajakunnalla pitäisi olla yhteinen näkemys siitä, mitä koulutuksella tavoitellaan, ja kyky sopia keinoista, joilla tavoitteet saavutetaan. Hyvä opettaja osallistuu mielekkään opinto-ohjelman suunnitteluun eri opetusmenetelmiä tarkoituksenmukaisesti soveltaen. Opettajan egoa pönkittävä»lavashow», olkoonpa kuinka loistava tahansa, ei edistä kenenkään oppimista, ellei se palvele kokonaisuutta. Ikävimpiä opetustilanteita ovat ne, joissa opettaja avoimesti osoittaa väheksyntänsä opetusta kohtaan. Luento mielletään tavallisesti behavioristisen oppimiskäsityksen mukaiseksi oppimistilanteeksi, jonka aikana opettaja pyrkii kaiken kattavasti siirtämään tietonsa opiskelijoille. Toisaalta luentokin voi olla aktivoivaa opetusta. Aktivoivassa luennossa opetus nähdään opiskelijoiden kannustamisena omaehtoiseen ajatteluun ja synteesin rakentamiseen annetun materiaalin pohjalta (Lonka ja Lonka 1991). Nykyaikaisessa lääketieteen koulutuksessa luentojen määrää, sisältöjä ja toteutustapaa on kehitetty. Luentojen osuus opetuksessa on vähentynyt, ongelmalähtöisessä opetussuunnitelmassa jopa vain noin yhteen tuntiin päivässä. Käyttöön on otettu aktivoivia menetelmiä, kuten alkukoe tai etukäteistehtävät ennen luentoa, luennoilla ohjeistetut kirjoitustehtävät, oppimispäiväkirjat ja tietopohjan kokoaminen. Vuorovaikutusta on pyritty lisäämään, mm. äänestyslaitteita käyttämällä. Luentojen sisällön kehittämisessä on pyritty siihen, että luennot ovat synteesejä ja pohdittuja katsauksia sellaisista aiheista, jotka ovat vaikeita ja joiden selvittämiseen tarvittaisiin kohtuuton määrä kirjallisuutta tai joiden tieto on pirstaleista ja hajallaan monista tietolähteistä koottavaa. Perinteisen luento-opetuksen hyviä ja mahdollisia huonoja puolia on esitetty taulukossa 1. Ryhmätyöt. Toisin kuin muussa yliopistoopetuksessa lääketiedettä on opetettu paljon myös pienryhmissä. Tavallisimmat lääketieteen opetuksessa käytössä olevat pienryhmäopetustavat on esitetty taulukossa 2. Pienryhmän kooksi on määritelty yleensä alle 15 jäsentä, keskisuu- 549
TAULUKKO 1. Perinteisen luento-opetuksen etuja ja mahdollisia haittoja. Edut Opetusta suurelle ryhmälle samalla kertaa Valmiiksi pohdittua, hyvin jäsenneltyä, ajankohtaista tietoa Kokoaa, selkiyttää, jäsentää ja auttaa muodostamaan tietorakenteita Innostava, asiaan perehtynyt ja karismaattinen luennoitsija motivoi ja edistää oppimista Haitat Ei takaa asian ymmärtämistä eikä soveltamista Tietoa ei voi sellaisenaan siirtää opettajalta opiskelijalle Väärinkäsitykset mahdollisia Oppija ei itse käsittele tietoa aktiivisesti Liikaa asiaa yhdellä kertaa Yksisuuntaista, vuorovaikutus vähäistä; tilanne on opettajan varassa Opiskelijoiden erilaisen lähtötason, tiedontarpeen, viritystilan ja ajatusten huomioon ottaminen hankalaa ren ryhmän kooksi 16 25 ja suurryhmän kooksi yli 25 30 (Hyyppä 1982, Lindblom-Ylänne ja Nevgi 2003). Pienryhmässä kaikki jäsenet voivat olla vuorovaikutuksessa keskenään ja jokaiselle muodostuu käsitys kustakin ryhmään kuuluvasta ja ryhmästä kokonaisuutena. Jäsenten lukumäärä vaikuttaa työskentelytapaan ja siihen, miten ryhmää voidaan hyödyntää, ja siksi ryhmän ihannekoko riippuu ryhmän perustehtävästä. Lääketieteessä yleisimmät ryhmäkoot ovat tilanteen mukaan vaihdellut neljästä 16 henkilöön. Ryhmän ominaisuuksien, kuten yhtenäisyyden, ilmapiirin ja johtajuuden merkitys muuttuu ryhmäkoon kasvaessa (Lindblom-Ylänne ja Nevgi 2003). Usein ryhmätyöt ovat olleet perinteisiä opetustilanteita, joissa asiantuntija opettaa tai luennoi tai kädestä pitäen näyttää ja ohjaa pientä ryhmää opiskelijoita kerrallaan oppipoika-mestariperiaatteen mukaisesti. Nykyisin pyritään entistä tiedostetummin hyödyntämään ryhmää oppimisessa. Ryhmätöissä käytetään ryhmän dynaamisten tekijöiden säätelyä yhteisen toimintakyvyn edistämiseksi ja oppimistavoitteiden saavuttamiseksi. Ryhmä on aina enemmän kuin yksilöidensä summa, ja ryhmällä on oma dynamiikkansa, joka on riippumaton ryhmän muodostavista yksilöistä (Tennant 1997). Yhteistoiminnallisessa pienryhmässä toiminta organisoidaan siten, että oppijat ottavat yhdessä vastuun toistensa oppimisesta ja omaksuvat opittavan sisällön lisäksi ryhmätyövalmiuksia ja erilaisia oppimisstrategioita. Ryhmällä on siten paitsi sisällöllinen oppimistavoitteensa myös tavoite kehittyä ryhmänä, ja siksi myös ryhmien koostumuksella ja sen vaihtamisella on merkitystä oppimisen kannalta. Yhteistoiminnallisen ryhmän periaatteita hyödynnetään mm. ongelmalähtöisessä oppimisessa. Opiskelijat pohtivat ryhmässä jotakin ongelmaa, yleensä potilastapausta ennen aihepiiriin liittyvää muuta opetusta (Barrows 1983). Tutor-ryhmässä käytävässä keskustelussa opiskelijat rakentavat selitysmallin käsiteltävälle ilmiölle tai ongelmalle (Schmidt 1983) ja aktivoivat samalla aikaisemmat aiheeseen liittyvät tietonsa. Opiskelijoille annetaan mahdollisuus etsiä itse se tieto, joka heidän täytyy omaksua voidakseen käsitellä tarkasteltavaa ongelmaa ja rakentaa siltaa teorian ja todellisuuden välille. Opiskelijat analysoivat ongelmaa lähtien olemassa olevasta tiedosta ja päätyen oppimistavoitteisiin. Ryhmäistuntojen välillä opiskelijat opiskelevat itsenäisesti käyttäen apuna kirjastoja, tietokantoja ja asiantuntijoita. Seuraavassa istunnossa kunkin oppijan yksilöllinen tieto saa sitten merkityksen sosiaalisessa vuorovaikutustilanteessa. Ongelmalähtöisessä oppimisessa ja opetussuunnitelmassa oppialojen integraatio auttaa opiskelijaa ymmärtämään esimerkiksi perustieteiden biolääketieteellisiä periaatteita, niiden taustoja ja merkityksiä tautien ja sairauksien kannalta. Ilman horisontaalista ja vertikaalista integraatiota opetussuunnitelmassa ongelmalähtöinen oppiminen on vain yksi aktivoivista oppimismenetelmistä. Oppimisen kannalta tehokkaassa ryhmätyöskentelyssä on kolme pääperiaatetta: kaikkien on osallistuttava aktiivisesti, ryhmällä on oltava spesifinen, selkeä tavoite, ja ryhmän tulee reflektoida omaa toimintaansa. Ryhmätyöllä voi 550 D. Holmberg-Marttila ym.
TAULUKKO 2. Tavallisimmat lääketieteen opetuksessa käytetyt pienryhmäopetuksen muodot. (Crosby 1997). Opettajan rooli on tällöin myös erilainen (taulukko 2). Ryhmätöissä on tärkeää oppia kokemuksesta ja sen pohjalta olla valmis muuttamaan tietoperustaa ja toimintakäytäntö- Työskentelytapa Klassinen Ongelmalähtöinen oppiminen Kliinisten taitojen opiskelu Konsultatiivinen työskentely Vuorovaikutustaitojen opiskelu Purku Kuvaus Perinteisiä mutta entistä useammin aktivoivin menetelmin jalostettuja ryhmätöitä käytetään pääosin perustieteiden opetuksessa. Näitä ovat esim. laboratorioharjoitukset, anatomian ja histologian ryhmätyöt, ruumiinavaukset ja dissektiot. Ongelmalähtöisen oppimisen periaatteita toteutetaan tutorin ohjaamissa ryhmissä, joissa opiskelijat pohtivat potilastapausta ennen aihepiiriin liittyvää muuta opetusta. Tässä keskustelussa opiskelijat rakentavat selitysmallin käsiteltävästä ilmiöstä tai ongelmasta ja aktivoivat samalla aikaisemmat aiheeseen liittyvät tietonsa ja päätyvät oppimistavoitteisiin. Tutoristuntojen välillä opiskelijat opiskelevat itsenäisesti, ja seuraavan istunnon alussa hankittu tietoa puretaan ja jaetaan (Davis ja Harden 1998). Lääkärin työhön oleellisesti kuuluvat käden taidot, anamneesin selvittäminen ja kliinisen tutkimuksen tekeminen opiskellaan pienryhmissä asiantuntijaopettajan ohjauksessa ja valvonnassa. Tiedekuntiin on perustettu kliinisten taitojen laboratorioita ja taitopajoja, joissa tutkimuksia ja toimenpiteitä harjoitellaan ensin erilaisten mallielimien ja simulaattoreiden avulla. Lääketieteen opiskelijat toimivat edelleen toinen toistensa harjoituspotilaina tietyissä tilanteissa, mutta myös muita vaihtoehtoja käytetään (Collins ja Harden 1998). Kliinisessä vaiheessa tutkitaan ja hoidetaan oikeita potilaita. Opettajan antamaa tapausesimerkkiä käsitellään hoitoon tulosta hoidon loppumiseen asti aitoa tilannetta simuloiden. Opiskelijat työskentelevät 2 3 hengen pienryhmissä vuorotellen seuraavissa rooleissa: lääkäriryhmä (ratkaisee ongelmaa), tukiryhmä (toimivat konsultteina) ja havainnoitsijaryhmä (tarkkailevat molempien ryhmien toimintaa). Metodi on suunnattu erityisesti lääkärin ongelmanratkaisutaitojen kehittämiseen, ja se simuloi asiantuntijoiden yhteistyön hyödyntämistä ongelman-ratkaisutilanteissa (Soini ja Tensing 1999). Ryhmissä analysoidaan valmiiksi videoitujen vastaanottotilanteiden vuorovaikutusta, tehdään rooliharjoituksia, videoidaan opiskelijoiden omia suorituksia ja analysoidaan niitä. Vuorovaikutusharjoituksissa käytetään potilaina mm. Helsingissä näyttelijöitä ja Tampereella potilasjärjestöjen oikeita potilaita. Kaikissa tiedekunnissa on lisätty varhaisia potilaskontakteja. Varsinkin kliinisen vaiheen opetuksessa käydään läpi opettajan johdolla opiskelijoiden kokemuksia, joita he ovat saaneet seurattuaan tai tehtyään lääkärintyötä terveydenhuollon eri toimipisteissä käytännön lääkärin valvonnassa ja etsittyään vastauksia erityiskysymyksiin. Opettajan rooli Opettaja opettaa, demonstroi ja valvoo. Opettaja tukee ja seuraa työskentelyä ja ohjaa sekä sisällöllisiin että ryhmädynaamisiin tavoitteisiin. Opiskelijan annetaan itse vaikuttaa opittaviin asiasisältöihin ja oppimismenetelmiin. Opettaja opettaa, demonstroi ja valvoo. Opettaja koordinoi, antaa ongelman ja lisätietoja (esim. laboratoriotuloksia), auttaa tiedon hakemisessa ja pysäyttää työskentelyn ongelmakohdissa pohdintaa varten. Opettaja herättää keskustelua, antaa palautetta ja käyttää tietoisesti hyväksi reflektiota. Opettaja herättää keskustelua, antaa palautetta ja käyttää tietoisesti hyväksi reflektiota. olla tiedollisia, taidollisia tai asenteita ja arvoja muokkaavia tavoitteita. Niiden perusteella valitaan työssä käytettävä metodi, koska eri menetelmillä ryhmät saadaan toimimaan eri tavoilla 551
TAULUKKO 3. Ryhmätöiden mahdollisuuksia ja uhkia. Mahdollisuudet Aktiivista oppimista: Keskustelu ryhmässä vaatii ajattelua, aktivoi aikaisempaa ymmärrystä, antaa mahdollisuuden olemassa olevan tiedon ja omien kokemusten käyttöön, avaa uusia näkökulmia. Opiskelu oppijakeskeistä. Itse ratkaistu ongelma tuo onnistumisen kokemuksen ja motivoi etsimään lisää tietoa. Selventää, luo teorioita. Ryhmissä tietämystä ja näyttöä tarkastellaan kriittisesti. Omaksuttu yksilöllinen tieto saa merkityksen sosiaalisessa vuorovaikutustilanteessa. Tukee syväoppimista: osallistuminen keskusteluun edellyttää ymmärtämistä ja kykyä soveltaa tietoa. Tukee aikuisoppimista. Kehittää itseohjautuvuutta; vastuu tietojen riittävyydestä ja oppimisesta opiskelijalla. Edistää vuorovaikutustaitoja: ryhmätyötaidot, kommunikaatiotaidot, johtajuus, järjestelykyky, päätöksentekotaito, priorisointi, ajankäyttö, ilmapiirin havaitseminen ja muiden rohkaiseminen kehittyvät. Mahdollistaa arvojen ja asenteiden tarkastelun sekä erilaisten mielipiteiden esilletulon ja käsittelyn. Kehittää ongelmanratkaisukykyä. Uhkat Opiskelijoille työläs: jos opiskelijat eivät sitoudu yhteisiin tavoitteisiin tai osallistu, ryhmä ei edistä oppimista. Ryhmälle ei anneta mahdollisuutta itsenäiseen työskentelyyn. Opiskelijat odottavat valmista tietoa tai opettaja on autoritaarinen. Ryhmässä huono oppimisilmapiiri tai henkilösuhteet solmussa. Vaatii paljon tiloja, erityisesti ryhmätyöskentelyyn sopivia. Opettajalta puuttuvat ryhmänohjaustaidot. Opiskelijoilta puuttuvat valmiudet itseohjautuvuuteen. Vaatii opettajien pedagogista koulutusta. Vaatii paljon aikaa opettajilta ja runsaasti opettajaresursseja. Ryhmätyö ja käsitellyt ongelmat erillään aidosta tilanneyhteydestä. TAULUKKO 4. Tavallisimmat seminaarityypit lääketieteen opetuksessa. Potilasseminaari Pohdintaseminaari Väittelyseminaari Palauteseminaari Tieteellinen seminaari Humanistinen seminaari Lähtökohtana potilastapaus, jota esitellään sairauskertomuksen perusteella tai potilas on mukana seminaarissa. Kaikki opiskelijat ovat saaneet selvitettäväkseen joukon kysymyksiä, jotka käydään yhdessä läpi asiantuntijoiden kanssa. Kaikki opiskelijat ovat perehtyneet aiheeseen ja valmistautuneet joko puolustamaan tai vastustamaan jotakin mielipidettä riippumatta heidän omasta näkemyksestään. Tehtävänä voi olla esimerkiksi perehtyä raskauden keskeytykseen, ja osa opiskelijoista varautuu puhumaan sen puolesta ja toinen osa sitä vastaan. Ryhmätyön purkamisen periaatteita voidaan soveltaa myös suurissa ryhmissä. Esimerkiksi Tampereella hajautetussa opetuksessa pidetään seminaareja, joissa käsitellään Etelä-Pohjanmaan terveyskeskuksissa perusterveydenhuollon jaksolla olevien opiskelijoiden päivystyksestä sairaalaan lähetettyjen potilaiden vaiheita sairaalassa ja toisaalta sairaalasta sisätautien ja kirurgian jaksoilla olevien opiskelijoiden kotiuttamien potilaiden vaiheita kotona tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Opiskelijaryhmille annetaan aiheet, joihin he perehtyvät tieteellisiä periaatteita noudattaen. Opiskelijat tuottavat selvityksistään esimerkiksi posterin. Tuotoksia voidaan käsitellä myös väitöstilaisuutta tai tieteellistä kongressia simuloivassa tilaisuudessa. Opiskelijoille annetaan tehtäväksi lukea kirjallisuutta, novelli tai kokonainen kirja, katsoa elokuva tms. ja seminaarissa keskustellaan heränneistä ajatuksista. Seminaarit soveltuvat hyvin myös eettisten ja salassapitoon liittyvien kysymysten käsittelyyn. jä. Parhaimmillaan ryhmä tarjoaa heijastuspinnan oppijan kriittisen reflektion prosessille, joka puolestaan edistää itseohjautuvuuden kehittymistä ja syväoppimista. Oppimisen kannalta on tärkeää, että ryhmän jäsenten välille kehittyy positiivinen keskinäinen riippuvuus ja että ryhmän jäsenten välinen vuorovaikutus on avointa ja suoraa (Lindblom-Ylänne ja Nevgi 2003). Ryhmätöiden mahdollisuuksia ja uhkia on pohdittu taulukossa 3. Seminaarit (taulukko 4) ovat oppimistilanteita, joihin opiskelijat osallistuvat aktiivisesti ja 552 D. Holmberg-Marttila ym.
jotka pidetään yleensä koko kurssille tai ainakin suurryhmälle. Seminaarien on tarkoitus olla keskustelupainotteisia, ja niiden lähtökohtana ovat opiskelijoiden omat esitykset, mikä kehittää esiintymistaitoja. Seminaarit edellyttävät opiskelijoilta valmistautumista ja perehtymistä asioihin etukäteen sekä osallistumista kriittisesti ja rakentavasti keskusteluun. Asiantuntijoiden rooli on kommentoida, vastata kysymyksiin, provosoida tai pitää lyhyitä tietoiskuja. Seminaarien lisäetuna luentoihin nähden on se, että niissä pystytään hyvin integroimaan eri oppialoja. Epäonnistuessaan seminaarista tulee yhden opiskelijan ja ohjaajan vaatimaton vuoropuhelu. Kliininen opetus, käytännön potilastyö. Perinteisintä kliinistä lääketieteen opetusta on ollut ja on ns. vuoteenvieriopetus. Kliinisen vaiheen opiskelijat osallistuvat sairaalan ja terveyskeskusten jokapäiväiseen työhön, jossa vanhempi ja kokeneempi opettaa ja ohjaa esimerkillään opiskelijaa. Vuoteenvieriopetus ei ole sama asia kuin ongelmalähtöinen oppiminen, vaikka lähtökohtana molemmissa on potilaan ongelma. Vuoteenvieriopetus lähtee siitä, että tiedot asiasta ovat jo olemassa ja niiden avulla pyritään nimenomaan kliiniseen ongelman ratkaisuun. Sen sijaan ongelmalähtöisen oppimisen ensisijaisena tavoitteena ei ole ongelman ratkaiseminen vaan ongelman avulla oppiminen (Boud ja Feletti 1991). Toisin sanoen ongelmalähtöisessä oppimisessa ongelma toimii impulssina tietojen hankkimiselle. Vuoteenvieriopetusta on pyritty kehittämään lisäämällä opiskelijoiden aktiivista osuutta tai yhdistämällä tätä opetusmuotoa muihin. Yksi esimerkki tästä on»task based learning», jossa oppiminen perustuu annettujen tehtävien suorittamiseen, suoritusten taustalla olevien ilmiöiden selvittämiseen ja suoritusten arviointiin (Harden ym. 1996). Vuoteenvieriopetus sopii hyvin jatkoksi edeltäneiden opintovuosien ongelmalähtöisen oppimisen istunnoille sekä anamneesi- ja statusharjoituksille. Nykyaikaisen lääketieteen opinto-ohjelman suunnittelussa on vallalla ns. spiraali ajatus: tärkeät asiat kertaantuvat vähintään kolmesti opintojen kuluessa niin, että jokaisen kertauksen yhteydessä tulee myös uutta sisältöä ja uusia näkökulmia. Toinen nykyajan suuntaus vuoteenvieriopetuksessa on sen hajauttaminen yliopistosairaaloiden ja yliopistokaupunkien terveyskeskusten ulkopuolelle, jolloin opiskelijoilla on tilaisuus nähdä ja hoitaa ns. tavallisia potilaita. Ensimmäiset elävät kontaktit oikeisiin potilaisiin ja terveydenhuollon todellisuuteen opiskelijat saavat tutustumiskäynneillä, joita he tekevät opintojensa ensimmäisestä viikosta lähtien. Tutustumiskäynnit paitsi motivoivat ja elävöittävät muuta opiskelua myös sopivat erinomaisesti perehtymiseen eri organisaatioiden rakenteisiin ja toimintaan, erityistyöntekijöiden toimenkuviin Y D I N A S I A T Onnistuneessa tutoristunnossa olin itse valmistautunut ja muut myös. Keskustelu oli vilkasta, mietittiin epäselviä asioita ja piirrettiin kaavioita ja mietittiin vaihtoehtoja. Tutor johdatteli, ei ollut liian dominoiva, antoi apua kun keskustelu katkesi mutta oli hiljaa jos eteni. Ilmapiiri oli vapaa ja ihan hauskakin. Ryhmä toimi hyvin kokonaisuutena, ei yksinpuheluita. Oppijan on muokattava tietoa ja etsittävä merkityksiä opitulle. Lääkäriksi kasvamisen malleja tarvitaan. Oppiminen ryhmässä ja ryhmältä on tehokasta silloin, kun ryhmä pystyy toimimaan erilaisia voimavaroja yhdistäen yhteisen päämäärän hyväksi. Seminaarien tavoitteista ja työskentelykulttuurista on hyvä keskustella yhteisesti heti alussa, jotta ilmapiiristä saadaan myönteinen ja oppimista edistävä. Vuoteenvieriopetus on kliinisen päättelykyvyn opettamista ja merkittävä foorumi, jolla opitaan ns. hiljaista tietoa. 553
TAULUKKO 5. Opetusmenetelmän vaikutus ns. hiljaisen tiedon kertymiseen. Luento Ryhmätyöt Seminaarit Kliininen opetus Verkko-oppiminen Parhaimmillaan nostaa esiin keskeisimmät asiat, innostaa, selkeyttää ja lisää asiaan tai alaan liittyvää arvostusta. Pahimmillaan vääristää asiaa tai antaa siitä yksipuolisen kuvan. Välittää selkeästi luennoitsijan arvomaailmaa ja asenteita. Edistää ongelmaratkaisukykyä, tiedon soveltamista ja ymmärtämistä sekä välittää ammattielämän käytäntöjä. Mahdollista ottaa esille arvot, asenteet, eettiset näkökannat ja tunteet. Edellyttää muiden huomioon ottamista. Sallii virheet ja kysymykset. Ohjaajan rooli on ratkaiseva! Vaatii ohjaajalta kykyä reflektoivaan dialogiin. Etuna oppialojen integraatio. Tuo esille eri näkemyksiä ja hoitokäytäntöjä. Edellyttää opiskelijoilta valmistautumista ja omaa panosta, joilla pyritään motivointiin ja aktiivisuuden lisäämiseen. Opettajan rooli hyvän lääkärin mallina korostuu entisestään. Ohjaajan käytöksestä ja toiminnasta välittyy asenne potilaisiin, työtovereihin, terveydenhuoltoon, tietoon, opiskeluun, moraaliin jne. Tiedon hankkiminen helppoa, mutta ongelmina voivat olla kontrollin puute ja tiedon irrallisuus. ja harvinaisempien erityispotilaiden ongelmiin. Varhaisten potilaskontaktien avulla on myös tehostettu vuorovaikutusopetusta. Hyvä esimerkki perinteisestä kliinisestä opetuksesta ovat sairaaloiden kierrot. Toinen yhtä perinteinen opetusmuoto ovat erilaiset opetusvastaanotot päivystysasemilla, terveyskeskuksissa ja sairaaloiden poliklinikoissa. Opiskelijat tutkivat ja hoitavat oikeita potilaita opettajalääkärin valvonnassa ja vastuulla. Keskeiset toimenpiteet tehdään opintojen aikana opettajien ohjauksessa niin sairaaloissa kuin terveyskeskuksissa. Tärkeimmistä toimenpiteistä opiskelijat yleensä keräävät kuittaukset ne hyväksytysti suoritettuaan esimerkiksi lokikirjaan, johon voidaan myös koota laajemminkin palautetta opiskelijan oppimisesta. Huonosti onnistuneessa tutoristunnossa tutor tuli myöhässä munkin ja kahvimukin kanssa ja hänen puhelimensa soitti useaan kertaa Säkkijärven polkkaa. Tutor veti istunnon alusta loppuun ja toimi puheenjohtajana, kirjurina ja keskustelijana ja konsultoi itseään resurssihenkilönä. Opiskelijat haukottelivat hiljaa. Verkko-oppiminen ja itseopiskelu. Entistä laajemmin ovat tulossa käyttöön verkko-opetuskurssit ja -tentit, itseopiskelupaketit sekä muu verkkomateriaali. Nykyiset lääketieteen opiskelijat ovat tottuneita portaalien ja tietokantojen käyttäjiä. He osaavat hakea verkosta kaikenlaista tietoa itsenäisesti, joten verkko-opetus on luonteva lisä opinto-ohjelmiin ja todellinen haaste mutta myös mahdollisuus opettajakunnalle. Tieto- ja viestintätekniikan opetuskäytön oletetaan helpottavan ja nopeuttavan oppimista, mutta myös verkko-oppimiseen liittyy ongelmia. Niitä ovat esimerkiksi vaikeus seurata ja kontrolloida oppimisprosessia, oheismateriaalin runsaus ja kirjava taso sekä puutteet oppimistavoitteiden ja -tehtävien yhteen sovittamisessa. Oleellisia seikkoja verkko-opetuksessa ovatkin ohjauskeinojen kehittäminen ja sen arvioiminen, missä vaiheessa opintoja ja millaisten sisältöjen oppimiseen verkko-oppimista kannattaa käyttää. Lopuksi Lääkäriksi kasvaminen tarkoittaa ammatillisen identiteetin rakentuessa tapahtuvia muutoksia opiskelijan käyttäytymisessä, tiedoissa, taidoissa, mielikuvissa, käsityksissä, havainnoissa ja uskomuksissa. Opetussairaalan hiljaisella tiedolla on suuri merkitys lääkäriksi kasvamisen prosessissa (Haas ja Shaffir 1987). Kokemuksesta syntynyttä hiljaista tietoa esiintyy itsestään selvinä pidetyissä ammattikäytännöissä, jotka saattavat herättää kysymyksiä uusissa tulokkaissa, opiskelijoissa. Tilan luominen näille kysymyksille ja niistä keskusteleminen tekevät hiljaisesta tiedosta näkyvää. Hiljaista tietoa pitäisi nykyistä enemmän hyödyntää opetuksessa, koska merkittävä osa lääkärin työn hallintaan ja asiantunti- 554 D. Holmberg-Marttila ym.
juuden kehittymiseen liittyvistä asioista opitaan roolimallien kautta. Eri opetusmenetelmät välittävät hiljaista tietoa eri tavoilla (taulukko 5). Hiljaisena tietona opiskelijoille välittyvät työskentelykulttuurin arvot ja arvostukset, muun muassa ne keskeiset ominaisuudet, jotka sisältyvät alussa kuvailtuun käsitykseen hyvästä lääkäristä. Tällaista tietoa välittävän opetuksen suunnittelu, analysointi ja näkyväksi tekeminen on koko tiedekunnan tehtävä, opiskelijoiden panosta unohtamatta. Tiedekuntien opettajien sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työntekijöiden tulisi oivaltaa vastuunsa hyvän lääkärin mallien välittäjinä. Tiedekunnilla on kokonaisvastuu opinto-ohjelman suunnittelussa ja toteuttamisessa. Kun nyt kaikissa tiedekunnissa parhaillaan tehdään ydinaines-analyysiä, sisällöllisten ja määrällisten tavoitteiden ohella on erityisen tärkeää tarkastella myös sitä, millaiset opetusmenetelmät ja työskentelytavat soveltuvat kunkin aihepiirin oppimiseen. Kirjallisuutta Arseneau R. Exit rounds: a reflection exercise. Acad Med 1995;70:684 7. Barrows H. Problem-based, self-directed learning. JAMA 1983;250:3077 80. Bereiter C, Scardamalia M. Surpassing ourselves: an inquiry to the nature and implications of expertise. Open Court, Chigago, IL 1993. Boud D, Feletti GI. The challenge of problem-based learning. London: Kogan Page, 1991. Collins JP, Harden RM. AMEE Education guide No 13: The use of real patients, simulated patients and simulators in clinical examinations. Med Teach 1998;20:508 21. Crosby J. AMEE Education guide No 8: Learning in small groups. Med Teach 1997;19:189 202. Davis MH, Harden RM. AMEE Education guide No 15: Problem-based learning: a practical guide. Med Teach 1998;21:130 40. Fitzgerald FT. Curiosity. On being a doctor. Ann Intern Med 1999;130:70 2. Haas J, Shaffir W. Becoming doctors: adoption of a cloak of competence. JAIpress, Greenwich, Conneticut 1987. Hakkarainen K. Oppiminen osallistumisen prosessina. Aikuiskasvatus 2000;2:84 98. Harden RM, Laidlaw JM, Ker JS, Mitchell HE. AMEE Education guide No 7: Task based learning: an educational strategy for undergraduate, postgraduate and continuing medical education. Med Teach 1996;18:7 13 ja 91 8. Hyyppä H. Suuren ryhmän dynamiikasta. Ryhmätyö 1982;2. Koro J. Itseohjautuvuuteen perustuva oppiminen. Kirjassa: Eskola J, toim. Johdatusta ammattikorkeakoulupedagogiikkaan. Juva: WSOY, 1992. Lindblom-Ylänne S, Nevgi A. Yliopisto- ja korkeakouluopettajan käsikirja. Vantaa: WSOY, 2003. Lonka K, Lonka I. Aktivoiva opetus. Tampere: Kirjayhtymä, 1991. Nikkarinen T. Oppimisen teoriat opetuksen kehittäjän tuki vai taakka. Duodecim 1998;114:699 703. Rauste-von Wright M, von Wright J. Oppiminen ja koulutus. Porvoo: WSOY, 1994. Rubin P, Franchi-Christopher D. New edition of tomorrow s doctors. Med Teach 2002;24:368 9. Schmidt H. Problem-based learning: rationale and description. Med Educ 1983;17:11 6. Soini H, Tensing M. Konsultatiivinen metodi roolityöskentelyyn perustuva ongelmanratkaisumenetelmä korkeakouluopiskelijoille. Kirjassa: Lapinlampi T, toim. Opetusta ja oppimista. Uutisia opetuksen kehittämisestä. Oulun yliopisto, 1999. Tennant M. Psychology of adult learning. London: Routledge, 1997. Tonks A. What s a good doctor and how do you make one? Summary of responses. BMJ 2002;325:715. Tynjälä P. Konstruktiivisen ja perinteisen oppimisympäristön vertailu yliopistossa. Aikuiskasvatus 1999;3:257 62. DORIS HOLMBERG-MARTTILA, LT, apulaisopettaja medoho@uta.fi AMOS PASTERNACK, emeritusprofessori Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto ANNI PEURA, HLL, KM Helsingin yliopisto, lääketieteellisen koulutuksen tuki- ja kehittämisyksikkö PL 63, 00014 Helsinki KATJA RYYNÄNEN, LT, työterveyslääkäri PL 36, 90015 Oulun kaupunki JUHA PEKKA TURUNEN, LT, erikoislääkäri, koulutuspäällikkö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, koulutustoimisto PL 713, 00101 Helsinki 555