Tutkimus ja opetus Martina Torppa Perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittäminen Espoossa Terveydenhuollon täydennyskoulutusta ohjaavat lainsäädäntö ja henkilöstön tarve pysyä ajan tasalla. Moniammatillisuus muodostaa erityisen haasteen täydennyskoulutukselle varsinkin perusterveydenhuollossa. Espoon sosiaali ja terveystoimessa on syksystä 2004 lähtien kehitetty systemaattisesti työnantajan tarjoamaa perusterveydenhuollon moniammatillista ja oppijalähtöistä täydennyskoulutusta. Kehitystyön pedagoginen tausta pohjaa aikuisen oppimisen teorioihin, ja työssä pyritään vakiinnuttamaan oppimista edistävän organisaatiokulttuuria, jossa täydennyskoulutus liitetään läheisesti organisaation strategiseen johtamiseen ja laatutyöhön. Duodecim 2006;122:571 7 T erveydenhuollon täydennyskoulutus on perus tai jatkokoulutuksen jälkeistä aikuiskoulutusta. Englanninkielisessä kirjallisuudessa esiintyy kaksi erilaista aiheeseen liittyvää termiä: continuous professional development (CPD) ja continuous medical education (CME). Viimeksi mainittu liitetään tavallisesti muodolliseen täydennyskoulutukseen, kuten kongresseihin, symposiumeihin, luentoihin tai muihin opetustapahtumiin (Cantillon ja Jones 1999). CPD taas on ammattilaisen tietojen, taitojen ja asenteiden kehittämistä niin muodollisessa koulutuksessa kuin epävirallisissa yhteyksissä (Bennett ym. 2000). Termiin yhdistetään myös terveydenhuollon nykyinen moniammatillinen luonne (Peck ym. 2000). Tarkkaa rajaa käsitteiden välillä ei ole, ja niiden käytössä esiintyykin päällekkäisyyttä (Cantillon ja Jones 1999). Suomessa laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) edellyttää ammattitaidon jatkuvaa täydentämistä. Asetus 1194/2003 määrittelee täydennyskoulutuksen suunnitelmalliseksi koulutukseksi, joka perustuu väestön terveystarpeisiin ja muuttuviin hoitokäytäntöihin sekä terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutustarpeeseen. Ammatillisen täydennyskoulutuksen tarkoitus on pitää työntekijä kehityksen tasalla niiden ammattitehtävien hoitamisessa, jotka kuuluvat hänen toimeensa tai ammattiasemaansa (Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus 2004). Kansalliseen terveyshankkeeseen liittyvän valtioneuvoston periaatepäätöksen mukaan terveydenhuoltohenkilöstölle tulee järjestää täydennyskoulutusta työnantajan kustannusvastuulla peruskoulutuksen pituuden, työn vaativuuden ja toimenkuvan muuttumisen mukaan keskimäärin 3 10 päivää vuodessa. (Sosiaali ja terveysministeriö 2002). Vuonna 2002 voimaan tulleet kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain täydennyskoulutusta koskevat säännökset (992/2003 ja 993/2003) velvoittavat terveydenhuollon toimintayksikköjä huolehtimaan henkilöstönsä riittävästä osallistumisesta täydennyskoulutukseen. Vuodesta 2004 lähtien kuntien sosiaali ja terveydenhuollon valtionosuudet ovat sisältäneet lisärahoitusta myös täydennyskoulutuksesta aiheutuvia kustannuksia varten (Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus 2004). Myös keskeiset lääkärijärjestöt ovat ottaneet kantaa täydennyskoulutukseen. Suomen Lääkäriliitto on julkaissut suosituksen täydennyskou 571
lutuksesta (www.laakariliitto.fi/koulutus/taydennys/ suositus.html). Vuonna 2002 perustettu lääkärien ammatillisen kehittämisen arviointineuvosto on antanut suosituksen täydennyskoulutuksen järjestämisestä ja julkaissut oppaan täydennyskoulutuksen järjestäjälle. Arviointineuvoston mukaan täydennyskoulutuksen järjestämisessä on keskeistä, että se on koordinoitua, kattavaa ja tavoitteellista ja tuottaa valmiuksia oman toiminnan jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen. Täydennyskoulutuksen järjestäjänä voivat toimia monet tahot, mm. työnantaja (www.arviointineuvosto.fi). Terveydenhuoltojärjestelmän kannalta täydennyskoulutus liittyy terveydenhuollossa läheisesti laadun parantamiseen ja organisaatioiden kehittämiseen. Parhaimmillaan ammatillinen täydennyskoulutus on osa strategista johtamista oppivassa organisaatiossa (Watkins ja Marsick 1993), jonka rakenteet tukevat työntekijöiden jatkuvaa ammatillista kehittymistä (Fox ja Bennett 1998). Espoon kehittämishankkeen taustaa Espoossa alkoi syksyllä 2004 perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittämishanke, jonka tavoitteena on luoda uudenlaiset moniammatillisen täydennyskoulutuksen rakenteet. Hankkeeseen liittyy kiinteästi yhteistyö Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHDOn kanssa. Espoon terveyspalvelut ja ROHTO solmivat yhteistyösopimuksen syksyllä 2004. Samaan aikaan perustettiin Espoon terveyspalveluihin myös tilapäinen koulutusylilääkärin toimi. Koulutusylilääkärin tehtäväksi tuli vastata täydennyskoulutuksen suunnittelun ja kokonaisuuden sekä ROHTO pajojen koordinaatiosta ja toimia yhdyshenkilönä ROHTO keskukseen. ROHTO keskus on sosiaali ja terveysministeriön alainen itsenäinen toimintayksikkö, joka edistää rationaalista lääkehoitoa kokoamalla ja välittämällä lääkehoitoa edistävää tietoa ja saattamalla sitä käytännön toiminnaksi. Ensisijainen kohderyhmä ovat perusterveydenhuollon lääkärit, jotka määräävät valtaosan lääkkeistä. ROHTO keskus on solminut yhteistyösopimuksen tähän mennessä seitsemän sairaanhoitopiirin kanssa (www.rohto.fi). Pääkaupunkiseudulla lähtökohdat ovat HUS piirin laajuuden takia toisenlaiset ja ROHTO toiminta oli mielekästä käynnistää ensin yhden suuren kaupungin kanssa. Espoo on Suomen toiseksi suurin kaupunki. Vuonna 2005 siellä asui noin 227 000 ihmistä eli 4,3 % koko maan väestöstä (www.espoo.fi/ tieto). Espoon peruspalvelut on jaettu hallinnollisesti neljään tulosyksikköön: päivähoitopalveluihin, perhe ja sosiaalipalveluihin, vanhuspalveluihin ja terveyspalveluihin. Hallinnollisesti vastaanottotoimintaa on 12 terveysasemalla. Henkilöstön nykyiset lukumäärät ammattiryhmittäin käyvät ilmi taulukosta 1. Täydennyskoulutuksen kehittämisen kannalta organisatoriset järjestelyt ovat haaste: miten saadaan eri yksiköissä toimivat potilaan hoitoon osallistuvat toimijat parhaalla tavalla osallisiksi täydennyskoulutuksesta. Espoossakin moniammatillisen täydennyskoulutuksen kohderyhmässä on kaikkiaan noin 1 700 perusterveydenhuollon ammattilaista. Tämän lisäksi täytyy huomioida erikoissairaanhoidon ammattilaiset, jotka ovat Taulukko 1. Perusterveydenhuollon toimijat Espoossa vuonna 2005. Tulosyksikkö Lääkäreitä ja hammaslääkäreitä Sairaan- ja terveydenhoitajia Lähi, perus ja apuhoitajia Muita terveydenhuollon ammattilaisia Yhteensä Terveyspalvelut 120 91 69 89 369 Vanhuspalvelut 13 245 510 55 823 Perhe- ja sosiaalipalvelut 7 156 113 276 Suun terveydenhuolto 90 109 26 225 Kaikki 1693 572 M. Torppa
kiinteän yhteistyön osapuolia samojen potilaiden hoidossa. Kehittämishankkeen tavoitteet ja täydennyskoulutuksen pedagoginen viitekehys Espoossa täydennyskoulutuksen kehittämishankkeessa asetettiin tavoitteiksi hahmottaa moniammatillisen täydennyskoulutuksen kokonaiskoordinaatiota, integroida täydennyskoulutus organisaation rakenteisiin, edistää työn kautta oppimista ja tiimityötä sekä nivoa täydennyskoulutus laadun kehittämiseen. Täydennyskoulutuksen pedagogiseksi viitekehykseksi valittiin aikuisen oppimisen teoria, jonka mukaan aikuisen oppiminen on aktiivista toimintaa (Slotnick ym. 2002). Käytännössä tämä tarkoitti siirtymistä mahdollisimman paljon pois didaktisesta, opetuskeskeisestä koulutuksesta. Pyrkimyksenä oli sellaisen oppimisympäristön vakiinnuttaminen, jossa omien käytäntöjen ja niiden taustalla olevien henkilökohtaisten teorioiden tarkastelu ja ymmärtäminen on mahdollista. Näin arveltiin päästävän täydennyskoulutuksen tärkeimpään tavoitteeseen eli opitun jalostumiseen käytännön muutoksiksi, joilla tähdätään parhaan mahdollisen hoidon tuottamiseen potilaille (Fox ja Bennett 1998). Täydennyskoulutuksen suunnittelu ja toteutus kehittämishankkeessa Täydennyskoulutuksen kokonaissuunnittelusta huolehti koulutusylilääkäri. Suunnittelutyössä oli hyödyllistä tarkastella asiaa jakamalla täydennyskoulutus erilaisiin tasoihin. Seuraavassa esitetään strategia, jonka pohjalta täydennyskoulutusta suunniteltiin ja toteutettiin. Tämän lisäksi järjestettiin kerran vuodessa paikallisen erikoissairaanhoidon kanssa yhteinen koulutusiltapäivä, Jorvin terveyskeskuslääkäripäivät. Nämä tilaisuudet suunnitteli ja toteutti molemmista osapuolista koottu työryhmä sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tarpeet huomioiden. Koko organisaatiota koskevasta koulutuksesta vastasi koulutusylilääkäri. Sen suunnittelussa pyrittiin ottamaan huomioon työntekijöiden kartoitetut koulutustoiveet ja tarpeet, organisaatiosta lähtevät koulutustarpeet sekä yhteiskunnassa ja alueen väestössä esiintyvät ilmiöt. Tämä koulutus suunniteltiin enimmäkseen moniammatilliseksi. Koulutusylilääkärin lukukausittain koostamat organisaation koulutusohjelmat käsiteltiin vielä ennen toteuttamista esimiespalaverissa. Koko organisaation koulutustilaisuudet toteutettiin kerran kuukaudessa nk. isoina kokouksina ja sijoitettiin työohjelmiin aikaisemmin vakiintuneisiin ajankohtiin. Terveysasemilla työyksikön jäsenillä on yhteisiä koulutustarpeita ja toiveita. Niitä kehityshankkeessa kartoittivat työyksiköiden koulutusyhteyshenkilöt kyselyillä ja havainnoiden. He myös koostivat keräämänsä tiedon pohjalta kausittain alueelliset koulutusohjelmat. ROH TO pajat integroitiin osaksi alueellisia koulutuksia. Yksilöllisellä tasolla työntekijöiden koulutustarpeet ja toiveet tulivat esille arjen työssä, palautteissa sekä kehityskeskusteluissa. Yksilöllinen koulutus toteutettiin henkilökohtaisten oppimissuunnitelmien mukaisesti oman esimiehen kanssa sopien. Kaikki koulutustilaisuudet ja niissä pidetyt esitykset koottiin Espoon intranetiin kalenteriin, jonka koulutusylilääkäri rakensi. Sisäiseen koulutuskalenteriin kerättiin lisäksi tietoja pääkaupunkiseudun ei kaupallisesta tarjonnasta ja yliopistojen koulutustarjonnasta, ja sisäiseen koulutuskalenteriin oli linkitetty myös lääkäreiden koulutuskalenteri. Koulutusylilääkäri piti myös yhteyttä muiden kuin lääkäreiden ammattiryhmän koulutusyhdyshenkilöihin, ja koulutuskalenteriin kerättiin myös hoitohenkilökunnan koulutustilaisuudet. Koulutuksen toteutuminen, palaute ja kehittämisideat Jorvin terveyskeskuslääkäripäivät järjestettiin uuden täydennyskoulutusjärjestelmän aikana kaksi kertaa. Molempien tilaisuuksien suunnittelu sujui hyvässä yhteishengessä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken, ja tilaisuudet saivat runsaasti kiitosta. Palaute kerättiin kirjallisena heti tilaisuuksien lopussa. Perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittäminen Espoossa 573
Ensimmäisellä kerralla kielteinen palaute koski samanaikaisia tilaisuuksia, joten toisella kertaa ohjelma rakennettiin siten, että jokainen saattoi osallistua kaikkiin oppimistilaisuuksiin. Palautteissa erityistä kiitosta sai perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisten työnjakoasioiden käsittely. Päivillä käsitelty Espoon terveyspalvelujen ja Jorvin yhteinen ORPO hanke eli ortopedisen potilaan hoitopolkuja selkiyttävä yhteistyö toi kliinisen opin lisäksi esille hoidon prosessuaalisen puolen. Terveyskeskuslääkäripäivien lisätavoitteena oli tutustuttaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkäreitä toisiinsa. Tuttuuden on koettu helpottavan yhteistyötä ja yhdessä sovittujen toimintakäytäntöjen toteutumista. Ns. isojen kokousten koulutusaiheet on esitelty taulukossa 2. Näistä koulutuksista on kerätty toistaiseksi vain osallistujaluettelot ja suullista palautetta. Aikaisemmin kuukausikokoukset olivat puhtaasti lääkärikokouksia. Niiden muuttuminen moniammatillisiksi ja se, että aiheet ensimmäisen puolen vuoden aikana olivat hallinnollisia ja organisatorisia, ei toiminut kaikilta osin. Tilaisuudet sinänsä saivat hyvää palautetta, mutta moniammatillinen keskustelu, vuoropuhelu organisaation johdon kanssa ja laajempi orientaatio terveydenhuoltojärjestelmän ilmiöihin täydennyskoulutuksessa vaatii vielä opettelua. Etenkin lääkärit ovat valitelleet, etteivät he työkiireiden takia ehdi osallistua kuukausittaisiin koulutustilaisuuksiin. Palautteen kerääminen suullisena loppukeskusteluissa ja muiden tilaisuuksien yhteydessä ei tunnu riittävältä; tulevaisuudessa tarjotaan mahdollisuutta antaa vapaamuotoista palautetta myös sähköpostilla. Terveysasemien koulutuskalenterit kerättiin kehityshankkeen myötä ensimmäistä kertaa yhteen. Tämä aiheutti uudenlaisen aikataulupaineen alueiden koulutusvastaaville. Uudistuksen yksi tavoite, osallistuminen koulutukseen yli aluerajojen, toteutui osittain, enemmän hoitajien kuin lääkäreiden piirissä. Palautteen kerääminen ja arviointi muiden kuin ROHTO pajojen osalta alueellisesta koulutuksesta oli vaihtelevaa. Yhteistyössä ROHTO keskuksen kanssa systemaattisesti toteutetut ROHTO pajat olivat Espoossa uutta. Espoossa ROHTO oli ja on paitsi rationaalisen lääkehoidon edistämistä myös uudenlaisen oppimiskulttuurin juurruttamista terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. ROHTO pajat ovat 2 3 tunnin kestoisia oppimisen työpajoja. Niissä paneudutaan itse valitun aihepiirin ongelmiin, hyödynnetään osallistujien osaamista, tieteellistä näyttöä, hoitosuosituksia, sairaanhoitopiirin asiantuntijaosaamista ja hoitoketjuja sekä vertailutietoa lääkekäytännöistä (Mäkinen ym. 2005). Pajoissa opitaan käsiteltävästä aiheesta, sovitaan yhtenäisiä toimintakäytäntöjä (»talon tapa») ja etsitään keinoja toiminnan muutoksen seurantaan. ROHTO pajojen aiheet liittyvät lääkehoitoihin, ja tilaisuudet pyritään Espoossa toteuttamaan moniammatillisina. Käytännössä ROHTO keskus koulutti Espooseen ROHTO paikalliskoordinaattorilääkärit, jotka alkoivat toteuttaa pajatoimintaa. He kartoittavat paikalliset tarpeet, suunnittelevat pajat ja toteuttavat pajat. Espoon ROHTO aluekoordinaattorina toimi koulutusylilääkäri, joka koordinoi kokonaisuutta. ROHTO keskuksen Taulukko 2. Niin sanotut isot kokoukset Espoossa keväällä 2005. Aika Aihe Kohderyhmät 19.1.05 Sähköinen potilaskertomus (Effica) työvälineenä Lääkärit 16.2.05 Hoitoon pääsyn turvaaminen (lakiuudistus) Lääkärit, hoitajat, hammaslääkärit ja hammashoitajat 16.3.05 Laatuverkostotyö Espoossa Lääkärit, hoitajat, fysioterapeutit, hammaslääkärit ja hammashoitajat 20.4.05 Jorvin terveyskeskuslääkäripäivä Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit Ortopedista oppia 18.5.05 Näyttöön perustuva lääketiede Lääkärit ja hoitajat 15.6.05 Terveyskeskuslääkärin tehtävät Lääkärit 574 M. Torppa
rooli on koulutus ja materiaalituen antaminen. ROHTO toiminta otettiin yleensä hyvin vastaan. Keväällä 2005 järjestettiin yhteensä 13 pajaa, joihin osallistui kaikkiaan 266 ammattilaista (taulukko 3). Osallistuneiden jakauma ammattiryhmittäin oli seuraava: 112 lääkäriä, 151 sairaan tai terveydenhoitajaa ja kolme apteekkiammattilaista. ROHTO pajoista kerättiin systemaattisesti osallistujapalaute (taulukko 4). Yleisen arvioinnin osassa kysyttiin lisäksi, mitä konkreettisia muutoksia tilaisuuden perusteella aiotaan toteuttaa. Tutkimusnäytön mukaan ne Taulukko 3. Espoon ROHTO-pajat keväällä 2005 (yhteensä 276 tilaisuutta). Paikka Aika Aihe Osallistujia Espoon keskus 26.1.05 Poskiontelotulehdus 18 23.3.05 Vanhusten monilääkitys 14 Espoonlahti 1.3.05 Antikoagulanttihoito 29 1.4.05 Vanhusten monilääkitys 26 Leppävaara 2.2.05 Astma 24 2.3.05 Bentsodiatsepiinit 24 terveyskeskuksessa 13.4.05 Poskiontelotulehdus 18 4.5.05 Päänsärky 24 1.6.05 Kipulääkkeiden käyttö 28 Matinkylä Olari 2.3.05 Poskiontelotulehdus 18 6.4.05 Vanhusten monilääkitys 17 27.4.05 Ylähengitystieinfektiot 10 Tapiola 9.3.05 Poskiontelotulehdus 16 Yhteensä 266 Taulukko 4. Espoon ROHTO-pajojen osallistujapalaute keväällä 2005 kymmenestä pajasta 155 osallistujalta. Prosenttiosuus ilmoittaa luokkien 4 ja 5 (samaa mieltä) yhteenlaskettujen vastausten osuuden kaikista vastauksista. Kysymys Samaa mieltä (%) Aihe oli kiinnostava 95 Tilaisuudelle määriteltiin tavoitteet 76 Käsittelytapa soveltui aiheeseen 88 Ajankäyttö oli tehokasta 83 Kuuntelimme toisiamme 89 Tilaisuus oli työni kannalta hyödyllinen 89 Sovimme jatkotoimista yhdessä 69 muutokset, joihin osallistuja koulutustilaisuudessa sitoutuu, pääosin myös toteutetaan käytännössä (Dolcourt 2000). Pajoja on järjestetty enimmäkseen terveysasemakohtaisesti hyödyntäen yhdellä asemalla tehtyä suunnittelu ym. työtä muillakin asemilla. Näin on voitu tarjota henkilökunnalle koulutuksellista tasa arvoa ja hyödyntää kerran tehty suunnittelutyö moninkertaisesti. Moniammatillisuuden periaatteen mukaisesti Espoossa koulutetaan parhaillaan ROHTO hoitajia työpareiksi paikalliskoordinaattorilääkäreille. Vuosittaiset kehityskeskustelut toteutuivat Espoossa hyvin. Kehityskeskustelut ovat työntekijän ja esimiehen välisiä luottamuksellisia tilaisuuksia. Niissä kertyy esimiesten tietoon runsaasti koulutustoiveita ja tarpeita, jotka olisi hyödyllistä koota nimettöminä yhteen. Näin voitaisiin löytää organisaatiossa olevia yhteisiä koulutustarpeita ja käyttää tätä tietoa hyväksi täydennyskoulutuksen kokonaissuunnittelussa. Henkilökohtainen, oppijaa aktiivisuuteen kannustava kansiotyyppinen oppimissuunnitelma on hyvä työkalu täydennyskoulutuksen seurannassa. Espoon täydennyskoulutuksessa pyrittiin noudattamaan läpinäkyvyyden ja yhteistyön periaatteita. Koulutuskalenteri toi koulutusten järjestäjä ja rahoitustahot näkyviksi ja kaikkien ammattiryhmien ulottuville. Se rakennettiin intranetiin, jota kaikki ammattilaiset eivät ole tottuneet käyttämään rutiinimaisesti. Intranet tarjosi kuitenkin laajemman kohderyhmän ja paremman teknisen hallinnan kuin potilastietojärjestelmään lisätty koulutuskalenteri. Koulutuskalenterin pitäminen ajan tasalla, tunnetuksi tekeminen ja aktiivisen käytön varmistaminen vaativat edelleen työtä. Ihanteellista olisi, jos koulutuskalenteriin saataisiin rakennettua sähköinen ilmoittautumisjärjestelmä, jonka kautta voitaisiin myös kerätä tilaisuuksista palautetta ja tuottaa osallistumistodistukset koulutuskansiota varten. Pohdinta Oppivassa organisaatiossa toimintaa kehitetään jatkuvasti toiminnasta ja tuloksista saadun tie Perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittäminen Espoossa 575
y d i n a s i a t Terveydenhuollon täydennyskoulutus on paitsi tarpeellista myös lakisääteistä toimintaa. Moniammatillisuus terveydenhuollossa asettaa haasteen myös täydennyskoulutukselle. Espoossa toteutettiin perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittämishanke, jossa moniammatillisuus, työn kautta oppiminen ja aikuisen oppimisen teoria otettiin lähtökohdiksi toimintakäytäntöjen muuttumiseen tähtäävälle täydennyskoulutukselle. Vuoden aikana Espoossa hahmottui terveydenhuollon moniammatillisen täydennyskoulutuksen kokonaisuus, joka on integroitu osaksi organisaation rakenteita. Täydennyskoulutus on organisaatioiden kehittämistä ja osa strategista johtamista, jonka koordinointiin ja organisointiin tarvitaan työhön nimetty henkilö. don pohjalta (Senge 1990). Täydennyskoulutuksen ja laadun kehittämisen liittäminen toisiinsa organisaation tasolla ei ole suomalaisessa terveydenhuollossa kovin tavallista. Työpaikoilla täydennyskoulutuksessa saadun opin soveltaminen käytännön toimintaan on ollut vaihtelevaa. Terveydenhuollossa vaikuttaa edelleen myös hierarkkinen ajattelu ja aito moniammatillinen tiimi ja kehittämistyö vaatii opettelua. Organisaatiot ovat ympäristöstään ja omaksumastaan kulttuurista riippuvaisia, ja syvälle käyvä muutos (asenteet ja uskomukset) aiheuttaa aina myös vastarintaa (Heinänen ja Brommels 2005). Organisaation uudistumista edistää henkilökunnan sitoutuminen käynnissä olevaan muutokseen. Espoonkin hankkeessa oli mukana kahdeksan lääkäriä ja 12 hoitajaa, jotka olivat kiinnostuneita koulutuksen kehittämisestä. Ulkopuolisena»konsulttina» toimi ROHTO keskus, joka nähdään puolueettomana ja ammatillisesti hyväksyttävänä toimijana. Vuoden aikana Espoossa hahmottui terveydenhuollon moniammatillisen täydennyskoulutuksen kokonaisuus, joka on integroitu osaksi organisaation rakenteita, ja sitä tukemaan on perustettu koulutuskalenteri. Moniammatillisuutta ja pedagogista osaamista tukemaan organisoitiin ROHTO lääkärien koulutuksen rinnalle myös ROHTO hoitajien koulutus. Saadun palautteen mukaan koulutustilaisuuksiin on oltu enimmäkseen tyytyväisiä. Kohderyhmän tyytyväisyys on toki tärkeää, mutta viime kädessä täydennyskoulutuksessa tavoitteena on toimintakäytäntöjen muuttuminen ja potilaiden parempi hoito. Lääkäreiden täydennyskoulutuksen vaikuttavuutta tarkastelevan systemoidun katsauksen mukaan 70 % koulutustilaisuuksista on vaikuttanut lääkäreiden toimintatapoihin ja 48 % parantanut hoitotuloksia. Vaikuttavimmat koulutusmuodot perustuvat osallistujien aktiiviseen rooliin, ja niissä käytetään monia erilaisia menetelmiä (Davis ym. 1995). Didaktisen luento opetuksen on todettu muuttavan vähiten toimintakäytäntöjä (Davis ym. 1999). Espoossa valitut työn kautta oppimista ja tiimityötä edistävät pedagogiset mallit ja toimintatavat tuntuvat tässä valossa asianmukaisilta. Espoossa täydennyskoulutuksen nivominen laadun kehittämiseen ei kaikilta osin ole vielä toteutunut. Toiminnasta kerätyn tiedon hyväksi käyttäminen koulutuksen suunnittelussa, mitattavien tavoitteiden asettaminen ja niihin pääsyn seuranta edellyttävät koulutustilaisuuksien tiivistä integrointia organisaation strategiaan, tavoitteisiin ja johtamiseen. Moniammatillisen täydennyskoulutuksen vaikuttavuudesta ei ole tutkimustietoa (Zwarenstein ym. 2000), ei myöskään terveydenhuollon täydennyskoulutuksen kustannus vaikuttavuudesta. Kustannusten arvioimiseen ja lopputuloksen mittaamiseen liittyy monia ongelmia (Brown ym. 2002). Täydennyskoulutus osana organisaation ja toimintakäytäntöjen kehittämistä edellyttää resursointia ja kokonaisuuden koordinaatiota. 576 M. Torppa
Nämä varmisti alkuvaiheessa Espoossa osa aikainen koulutusylilääkäri. ROHTO keskuksesta saatu menetelmä, koulutus ja materiaalituki edisti myös merkittävästi tavoitteiden saavuttamista. Toiminnan vakiinnuttamisen edellytyksenä on koko organisaation ja johdon sitoutuminen sovittuihin tavoitteisiin ja toimintatapoihin. Täydennyskoulutuksella voidaan myös edistää työntekijöiden hyvinvointia ja työssä jaksamista (Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus 2004). Tämäkin on tärkeää täydennyskoulutuksen kehittämisessä. * * * Artikkelia ovat kirjoitusvaiheessa kommentoineet johtaja Taina Mäntyranta ja terveyspalvelujen johtaja Tuula Heinonen joille kiitos yhteistyöstä. Kirjallisuutta Bennett NL, Davis DA, Easterling Jr WE, ym. Continuing medical education: a new vision of the professional development of physicians. Acad Med 2000;12:1167 72. Brown CA, Belfield CR, Field SJ. Cost effectiveness of continuing professional development in health care: a critical review of the evidence. BMJ 2002;324:652 5. Cantillon P, Jones R. Does continuing medical education in general practice make a difference? BMJ 1999;318:1276 9. Davis D, O Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behaviour or health care outcomes? JAMA 1999;282:867 74. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700 5. Dolcourt J. Commitment to change: a strategy for promoting educational effectiveness. J Cont Educ Health Proff 2000;20:156 63. Fox RD, Bennett N. Continuing medical education: Learning and change: implications for continuing medical education. BMJ 1998;316:466 8. Heinänen T, Brommels M. Organisaation kehittäminen terveyskeskuksen tarina. Kirjassa: Kumpusalo E, Ahto M, Eskola K, Keinänen-Kiukaanniemi S, Kosunen E, Kunnamo I, Lohi J, toim. Yleislääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2005, s. 525 43. Mäkinen R, Helin-Salmivaara A, Mäntyranta T. Rohto-toiminnalla ryytiä ja ryhtiä terveyskeskustyön kehittämiseen. Kunnallislääkäri 2005;20:46 8. Peck C, McCall M, McLaren B, Rotem T. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. BMJ 2000;320:432 5. Senge Peter M. The fifth discipline, the art & practice of the learning organization. Currency / Doubleday 1990. Slotnick HB, Mejicano G, Passin SM, Bailey A. The epidemiology of physician learning. Med Teach 2002;24:304 12. Sosiaali- ja terveysministeriö 2002. Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Hyväksytty Valtioneuvostossa 11.4.2002. Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:3. Watkins K, Marsick V. Sculpting the learning organisation: lessons in the art and science of systematic change. San Fransisco: Jossey Bass, 1993. Zwarenstein M, Reeves S, Barr H, Hammick M, Koppel I, Atkins J. Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.:CD002213. DOI:10.1002/14561858. CD002213. Martina Torppa, LL, erikoislääkäri, koulutusylilääkäri, assistentti martina.torppa@helsinki.fi Espoon kaupunki, sosiaali ja terveyspalvelut, Kilon terveysasema PL 2126, 02070 Espoon kaupunki ja Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos PL 41, 00014 Helsingin yliopisto Perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittäminen Espoossa 577