Henkilökuntakyselyn raportti Käytössä olevista menetelmistä nuorten psykoosin tunnistamisessa, diagnosoinnissa ja kokonaistilanteen arvioinnista. Taustaa Nuoren ensipsykoosi-projektin tavoitteena on parantaa ja yhtenäistää psykoottisten sairausprosessien tunnistamista, tutkimista ja hoitoa sekä kuntoutusta nuoruusiässä. Viimeisen kymmenen vuoden aikana on toistuvasti kansainvälisessä kirjallisuudessa tuotu esiin psykoosien ja skitsofrenian mahdollisen varhaisen tunnistamisen ja hoidon aloittamisen keskeinen merkitys sairauden ennusteen kannalta. Nuoruusikäisellä on erityisen tärkeää mahdollisimman varhain pystyä erottamaan vaikeat pitkäkestoiset psykoottiset sairausprosessit ohimenevistä psykoottisista reaktioista. Diagnoositasolla psykoosi on on/off -ilmiö; henkilö on psykoosidiagnoosi tai sitten ei ole. Käytännön kliinisessä työssä taas psykoottisuus näyttäytyy tilanteesta toiseen vaihtelevana ilmiönä. Hoidon ja kuntoutuksen kannalta on myös oleellista saada laaja-alaisesti käsitys nuoren toimintakyvyn puutteista ja kehityksellisistä vaikeuksista. Hoitosuunnitelma tulisi tehdä tällaisen arvion jälkeen laaja-alaisena, ja siitä tulisi olla kuntouttavan otteen alusta alkaen mukana.. Tiedonkeruu Tampereen nuorisopsykiatrin poliklinikan ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Tampereen yliopistollisen sairaalan psykiatrian toimialueen Erityisen vaikeahoitoisten alaikäisten psykiatrisen tutkimus- ja hoitoyksikön (EVA) sekä nuorisopsykiatristen osastoiden ja lääkäreille, sosiaalityöntekijöille, psykologeille sekä lähi-, mielenterveys- ja sairaanhoitajille toimitettiin lomakekysely, johon heidän odotettiin vastaavan toukokuun 7 kuluessa. Kyselyssä selvitettiin, mitä viittä menetelmää kliininen henkilökunta pitää tärkeimpinä nuoren psykoosin tunnistamisessa, diagnostiikassa ja kokonaisarvion tekemisessä sekä pyydettiin nimeämään näistä tärkein. Osa vastaajista nimesi menetelmiä enemmän kuin viisi; osa ei osannut määrittää yhtä tärkeintä menetelmää vaan asetti useita. Lääkäreiden osalta kartoitettiin lisäksi muiden ammattiryhmien osaamisen hyödyntämistä diagnoosin ja hoitosuunnitelman teossa. Vastanneiden määrä jäi toivottua matalammaksi; kyselyyn vastasi 5 % (n = 59) koko kliinisestä henkilöstöstä. Lomakkeissa kysyttiin vastaajan ammattiryhmää, työkokemusta ja toimipistettä. Vastaajista lääkäreitä ilmoitti olevansa yhdeksän (5 %), sosiaalityöntekijöitä kolme (5 %), mielenterveys- tai lähihoitajia (9 %), psykologeja kahdeksan ( %) ja sairaanhoitajia 8 (8 %). Lääkäreiden, sosiaalityöntekijöiden ja psykologien osalta vastausmäärä oli erinomaista, mutta hoitohenkilökunnan edustus jäi odotetusta. Ehdoton enemmistö oli ammatissaan työskennellyt yli viisi vuotta: 8 % vastaajista. Yhdestä viiteen vuotta työkokemusta alalta omasi % ja alle vuoden 9 %. Vastaajista EVA:ssa työskenteli %, nuorisopsykiatrian osasto :llä 5 %, nuorisopsykiatrian osasto :lla 5 % ja nuorisopsykiatrian poliklinikalla 7 %. Tiedot tilastoitiin ja analysoitiin SPSS-ohjelman avulla. Käytetyt Menetelmät. Observointi American Academy of Child and Adolescent Psychiatryn (AACAP) antama hoitosuositus koskien lasten ja nuorten skitsofreniaa pitää diagnoosin tekemistä erityisen haastavana verrattuna aikuisiin. Nuorella ensidiagnoosiksi skitsofrenian saaneella potilaalla on todellisuudessa hyvinkin usein kaksisuuntainen mielialahäiriö tai persoonallisuushäiriö. Toisaalta myös traumaattisten kokemusten yhteydessä voi esiintyä psykoottisia oireita (Lönnqvist et al. ). Kirjoitusten
mukaan todellisten psykoottisten oireiden erottaminen vaatii pitkäaikaista seurantaa (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ; Lönnqvist et al. ). Yleinen seuranta, tarkkailu ja havainnointi katsottiin keräämämme aineiston mukaan pätevimmiksi arviointikeinoiksi: sitä kertoi käyttävän % henkilökunnasta. Sairaanhoitajista sitä kertoi käyttävänsä 75 % sekä lähi- ja mielenterveyshoitajista 7 %. Kaikkiaan % kliinisestä henkilökunnasta nimesi sen tärkeimmäksi menetelmäksi huomion arvoisesti mielenterveyshoitajista %, sairaanhoitajista % ja psykologeista 8 %. Pelkästään nuoren arjen seuranta osastolla katsottiin kertovan paljon nuoren tilasta. Lisäksi mielialanvaihtelujen, olemuksen, puheen ja ajatuksen hajanaisuuden sekä realiteettikyvyn huomioiminen nähtiin auttavan kokonaiskuvan luomisessa.. Potilaan haastattelu Psykoottinen potilas ei useinkaan tuo oireitaan esiin omaehtoisesti (Heinisuo et al. ). Haastattelu sekä erilaiset kyselylomakkeet ovat tästä syystäkin diagnostisesti tärkeitä. Haastattelu niin strukturoitu kuin strukturoimaton aineiston mukaan oli erityisesti lääkäreiden suosiossa psykoosia diagnosoitaessa. Lääkäreistä 89 % käytti strukturoitumatonta haastattelua ja edelleen 5 % strukturoitua haastattelua. Strukturoimattomaan haastatteluun luettiin kaikki vapaat sekä kliiniset haastattelutilanteet. Strukturoitujen haastattelujen työkaluina oli tavallisimmin Kiddie-Sads- PL sekä lisäksi BPRS ja käyttäytymisanalyysi. Strukturoitumatonta haastattelua kertoi käyttävänsä 8 % koko kliinisestä henkilökunnasta; strukturoitu haastattelu oli 5 % käytössä. Strukturoitumatonta haastattelua hyödynsi lääkärien lisäksi 88 % psykologeista ja 9 % sairaanhoitajista. Strukturoitua haastattelua tutkimuksen mukaan käytti % sairaanhoitajista sekä 9 % mielenterveys- ja lähihoitajista. Yhdeksästä lääkäristä kahdeksan nimesi potilaan strukturoimattoman haastattelun tärkeimmäksi menetelmäksi ja yksi strukturoidun. Lääkäreiden lisäksi strukturoimaton haastattelu oli myös psykologien mielestä olennaisimpia: % psykologeista katsoi sen tärkeimmäksi keinoksi psykoosiarvioissa. Kaiken kaikkiaan strukturoimaton haastattelu oli % mielestä tärkein menetelmä.. Omaishaastattelut ja -neuvottelut sekä anamneesi AACAP:n julkaisun mukaan suurimalla osalla alle 8-vuotiaana skitsofreniaan sairastuneista on ollut monen kirjavia sairautta edeltäviä oireita. Julkaisu mainitsee muun muassa eritäytyneisyyden, käytöshäiriöt, koulunkäyntivaikeudet, kielellisen kehityksen ongelmat ja kehityksen viivästymisen. Lisäksi riskiä sairastua skitsofreniaan alle 8-vuotiaana lisää, mikäli sukuhistoriasta löytyy skitsofreniaa, skitsotyyppisiä tai paranoidisia häiriöitä. Aineistomme mukaan pidettiinkin omaiskeskustelujen keskeisimpänä tehtävänä selvittää tietoja potilaan taustasta, kasvuympäristöstä, kehityksestä sekä mahdollisesta käytöksen muutoksesta. Eräät mainitsivat myös kotikäynnit. Yhteensä omaishaastatteluja ja -neuvotteluja käytti 5 % vastaajista lääkäreistä 78 %, sairaanhoitajista 57 % sekä lähi- ja mielenterveyshoitajista %. Anamnestisia tietoja, joihin sisältyi sairaskertomus, lähete sekä sukuanamneesi, piti diagnostisesti tärkeänä liki neljäsosa ( %). Ammattikunnittain täsmennettyinä sairaanhoitajista ja psykologeista 5 % katsoivat anamnestiset tiedot tärkeäksi osaksi arviota, lääkäreistä % sekä lähi- ja mielenterveyshoitajista 8 %.. Keskustelut Keskustelut olivat erityisesti sairaanhoitajien mieleen, joista % pitivät keskusteluja tärkeinä. Myös mielenterveys- ja lähihoitajat (7 %) sekä psykologit ( %) mainitsivat keskustelut tärkeänä
menetelmänä. Yhteensä % otoksen henkilökunnasta kertoi käyttävänsä keskusteluja potilaan kanssa. Aineistossamme keskusteluiksi huomioitiin muun muassa kolmiokeskustelut ja nuoren kuunteleminen. On myös huomioitava, että usea lääkäri mainitsi vastauksissaan haastattelun. Voidaan pitää todennäköisenä, etteivät lääkärit tämän vastauksen pohjalta ole halunneet lähteä erittelemään keskusteluja itsenäiseksi vastaukseksi..5 Verkostotyöskentely Yleistä verkostotyöskentelyä sekä yhteistyötä esimerkiksi koulu kanssa kannatti kolmasosa sosiaalityöntekijöistä, lähi-, mielenterveys- ja sairaanhoitajista. Lääkäreistä sen mainitsi %, sen sijaan psykologeista ei yksikään. Verkostoa kertoi käyttäneensä 5 % koko kliinisestä henkilökunnasta.. Moniammatillinen tiimityö Moniammatillista tiimityötä pidettiin hyvänä muuan muassa sen vuoksi, että sen avulla voitiin muodostaa tehtävänjako eri instanssien välillä. Hyödyllisenä menetelmänä sitä pitivät lähi- ja mielenterveyshoitajat (8 %) sekä sairaanhoitajat (7 %). Koko kliinisestä hoitohenkilökunnasta sen nimesi 9 %. Lääkäreistä tai psykologeista ei moniammatillista yhteistyötä kukaan maininnut..7 Lomakekyselyt Lomakekyselyistä yleisimmin mainittiin: PROD-seula SCL-9 NKK A-DES Yleisimmin mainittiin vastauskokonaisuus, jonka erilaiset lomakekyselyt muodostivat. Yksittäisesti mainittiin myös tulohaastattelulomake sekä itse laaditut lomakkeet. Jokainen ammattikunta kertoi käyttävänsä lomakekyselyitä psykoosidiagnoosin tekemiseen: lääkäreistä 7 %, psykologeista 8 %, sairaanhoitajista % sekä lähi- ja mielenterveyshoitajista 9 % yhteensä 9 % koko henkilökunnasta..8 Psykologin tutkimukset Psykologiset tutkimukset katsottiin hyväksi keinoksi psykoosista kärsivän nuoren arviointiin: psykologeista 88 %, lääkäreistä 5 %, lähi- ja mielenterveyshoitajista % ja sairaanhoitajista 5 % kannatti psykologisten tutkimusten tekoa. Yhteensä tämä tarkoittaa % koko otoksen henkilöstöstä. Psykologeista 5 % katsoi psykologiset tutkimukset tärkeimmäksi menetelmäksi. Osa heistä tosin yhdisti tutkimukset, haastattelun ja observoinnin; osa näki, ettei psykoosin diagnostiikassa ei ensisijalla ole psykologiset tutkimukset vaan haastattelu tai observointi..8. Psykologien käyttämät tutkimusmenetelmät Psykologien erittelemät tutkimusvälineet sekä niiden käyttöyleisyys psykoosia havainnoitaessa: Rorschach Comprehensive System 75 % MMPI 5 %
WISC-III/WAIS-III 8 % Oirekyselylomakkeet 8 % Piirrostehtävät % TAT % WCST % WMS-R % WZT % AACAP:n julkaisun mukaan psykologisia tutkimuksia ei voida käyttää spesifisenä menetelmänä skitsofrenian diagnostiikassa. Kognitiivisia tutkimuksia kuitenkin suositetaan välineeksi määriteltäessä psykoottisenhäiriön astetta ja tehtäessä hoitosuunnitelmaa, koska äly- ja muistitoimintoja vaativa suoriutuminen laskee sairauden aikana. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ). Rorchach-CS kertoo testattavan persoonallisuuden toiminnoista luomalla ongelmanratkaisu- ja päätöksentekotilanteen sekä toisaalta assosiaatiotilanteen, jonka kautta voidaan päätellä millainen on persoonalle luontainen tapa tehdä havaintoja (Ilonen et al. 997). Psykoottisella henkilöllä nämä havaintokongnitiiviset toiminnot ovat hankaloituneet, jolloin tutkimustulokset poikkeavat normaalista. Psykoosin ja skitsofrenian diagnostisena apuna Rorschach-CS on osoittautunut hyväksi menetelmäksi (Heinisuo et al. ; Ilonen et al. 997)..9 Toimintaterapeutin tutkimukset Lääkärit ( %), lähi- ja mielenterveyshoitajat (7 %) sekä sairaanhoitajat ( %) käyttivät toimintaterapeutin konsultaatiota erityisesti potilaan toimintakyvyn ja sosiaalisten taitojen arviointiin. Yhteensä 5 % vastaajista mainitsi tämän.. Lääkärin tutkimukset Lääkärin haastatteluja, arvioita ja tutkimuksia pitivät oman arvionsa luomiseen merkityksellisenä % lähi- ja mielenterveyshoitajista ja 5 % sairaanhoitajista. Yhteensä menetelmää käytti %. Eritellysti mainittiin erikoislääkärinarvio. AACAP suosittelee, että kaikilta lapsilta ja nuorilta, joilla on psykoottisia oireita, tulisi sulkea pois psykoosin elimellinen mahdollisuus neurologin konsultaatiolla ja kattavalla laboratoriotutkimuksilla. Aineiston mukaan kuitenkin vain yksi lääkäri koki tähän viittaavasti tärkeäksi aivosähkökäyrän ja tietokonetomografian käytön psykoosin kokonaisarvion teossa. Lisäksi AACAP katsoi tärkeäksi huumeseulan päihdepsykoosin sulkemiseksi (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ).. Omahoitajatyö Lähi- ja mielenterveyshoitajista 55 % sekä sairaanhoitajista % näkivät omahoitajakeskustelut ja -haastattelut tärkeäksi osaksi käsityksen luomiseksi potilaasta yhteensä 7 % koko henkilökunnasta... Potilaan fyysinen toiminta ja toimintakyky Psykoosiarvioon vaikutti potilaan toiminta (esimerkiksi kontaktikyky, itsensä ilmaisu, sosiaaliset suhteet) ja toimintakyky (arjesta ja koulusta selviytyminen). Toimintakyvyn lasku onkin hälyttävä seikka: nuoren riski sairastua psykoosiin kasvaa %, mikäli sukuanamneesista on löydettävissä skitsofreniaa ja toimintakyvyn alenema on vuoden aikana GAF-asteikolla mitattuna yli pistettä (Alenius et al. ). Toisaalta psykoottisilla nuorilla itsestään huolehtiminen unohtuu ja suoriutuminen koulussa heikkenee omaan tasoon nähden (Lönnqvist et al ). Toimintakykyä pyrittiin aineistomme vastausten perusteella tarkkailemaan toimintakykyarvioin, osastoseurannoin sekä hoitoisuusluokitukseen perustuvalla havainnoimisella.
Sairaanhoitajista 9 % käytti psykoosiarvion tekemiseen toimintakyvyn seuraamista, lähi- ja mielenterveyshoitajista % ja lääkäreistä % yhteensä koko kliinisestä henkilökunnasta 9 %.. Potilaan kanssa vuorovaikutuksessa oleminen Potilaan suhdetta muihin nuoriin ja vanhempiin sekä toimimista ryhmässä pidettiin eräinä vaikuttimina psykoottista nuorta arvioitaessa. AACAP:n mukaan nuoren kyky pitää yllä vuorovaikutussuhteita niin oman ikäisiin kuin aikuisiin laskee psykoottisella potilaalla huomattavasti. Toisaalta nuoren psykoottisuus voi tulla esiin aggressiivisena käyttäytymisenä tai ahdistusoireina, jolloin taustalta todellisuudessa löytyy kuuloharjoja tai harhaluuloja (Alenius et al. ). Näihin kiinnittivät huomiota % sairaanhoitajista, % lääkäreistä, 8 % lähi- ja mielenterveyshoitajista, ja % psykologeista eli yhteensä koko kliinisestä henkilökunnasta 9 %.. Muita mainittuja menetelmiä psykoosin tunnistamisessa Muita kuin edellä kuvattuja menetelmiä kertoi käyttävänsä % kliinisestä henkilökunnasta. Potilastietojen jatkuvaa tarkkaa kirjaamista pidettiin tärkeänä. Potilaan oirehdinnan rinnastamista psykoosioireisiin sekä toisaalta potilaan oman kertoman suhteuttamista vanhempien näkemyksiin potilaan oireista mainittiin myös huomion arvoisina seikkoina aineistossa. Psykoottisesta tilasta kertoi myös potilaan käyttämät defenssit, egon toiminta, ajantaju ja suhde realiteetteihin. Aineistossa mainittiin lisäksi lääkehoidon vasteen seuraaminen, yhteisöhoito ja piirtäminen..5 Sosiaalityöntekijöiden näkemys psykoosin tunnistamisesta, diagnostiikasta sekä kokonaisarviosta Sosiaalityöntekijöiden harvalukuisuuden (kolme vastaajaa) takia, on tilastollisesti selvempää tarkastella sosiaalityöntekijöiden tuloksia erikseen. Kaksi kolmesta sosiaalityöntekijästä ilmoitti käyttävän potilaan strukturoitumatonta haastattelua sekä omaisneuvottelua ja -haastattelua. Yksittäisiä mainintoja saivat myös verkostoneuvottelut, moniammatillinen tiimityö, lomakekyselyt, anamneesi sekä psykologiset ja toimintaterapeutin tutkimuksen. Sosiaalityöntekijät nimesivät tärkeimmiksi menetelmiksi strukturoimattoman haastattelun, psykologiset tutkimukset ja moniammatillisen tiimityön. Lääkärien käyttämät muiden ammattiryhmien arviot. Psykologi Kaikki lääkärit kertoivat hyödyntävänsä psykologia tehdessään diagnoosia ja hoitosuunnitelmaa psykoosipotilaalle. Yleisimmin mainittiin psykologintutkimukset, mutta lisäksi psykologilta haluttiin myös haastattelu ja arvio.. Omahoitaja ja sairaanhoitaja Omahoitajan tai sairaanhoitajan havainnot ottivat avuksi 7 % lääkäreistä. Erityisesti luotettiin hoitajien näkemykseen potilaan toiminta- ja vuorovaikutuskyvyistä.. Toimintaterapeutti Oma- ja sairaanhoitajien ohella lausuntoa potilaan toimintakyvystä haluttiin toimintaterapeutilta; % lääkäreitä konsultoi toimintaterapeutti psykoosipotilaan kohdalla. Eritoten potilaan sosiaalisen toiminnan arvio nähtiin tärkeäksi.
. Perhetyöntekijä Perhetyöntekijöiden arviota pyysi % lääkäreistä. Perhetyöntekijästä katsottiin olevan apua varsinkin potilaan kehityshistorian kartoittamisessa ja sukuanamneesissa..5 Sosiaalityöntekijä, moniammatillinen työryhmä, fysioterapeutti ja opettaja Lääkäreistä kolmasosa käytti hyväkseen sosiaalityöntekijän selvitystä perhetaustasta ja sosiaalisesta tilanteesta. Niin ikään kolmasosa näki moniammatillisen työryhmän näkemyksen tärkeänä. Lisäksi lääkäreistä % konsultoi fysioterapeutteja ja % opettajia potilaan koulusta. Lopuksi Kaikista käytetyimmät menetelmät olivat observointi ( %) sekä omaisneuvottelut ja -haastattelut (5 %). Vastauksista hyvin pitkälle kuvastuu ajatus, että suutari on pysynyt lestissään. Hoitohenkilökunnan vastauksissa korostuu seurannan käyttö (7 %); lääkärit hyväksikäyttävät haastattelua (89 %) ja anamnestisia tietoja (omaishaastattelut 78 % ja muut anamnestiset tiedot 7 %) diagnoosia tehdessään, kun taas psykologien työvälineinä on haastattelu (88 %), psykologiset tutkimukset (88 %) ja observointi ( %). Tehtäessä vertailua eri osastojen käyttämissä menetelmissä, on selvästi nähtävissä eroa Tampereen nuorisopsykiatrisen poliklinikan ja muiden toimipisteiden välillä. EVA:ssa sekä nuorisopsykiatrisilla osastoilla ja vastauksissa enemmistö painotti seurantaa (keskimääräisesti 77 %), kun taas poliklinikalla sitä kertoi käyttävänsä 5 %. Nuorisopsykiatrian poliklinikalla vastauksista tuli esiin haastattelun (88 %) ja lomakekyselyiden ( %) tärkeys. EVA:ssa sekä osastoilla ja haastattelua kertoi käyttävänsä keskimäärin % kliinisestä henkilökunnasta ja lomakekyselyitä %. Erot selittyy osin EVA:n ja osastojen sekä klinikan erilaisella hoitofunktiolla: EVA:ssa ja osastoilla on kyse sairaalahoidosta, kun klinikalla hoito on avohoitoa. Toisaalta myös vastaaja-aines on erilaista: EVA:ssa ja osastoilla vastaajat olivat pääosin hoitohenkilökuntaa, kun vastaavasti poliklinikalla lääkäreitä ja psykologeja. Osastojen ja välillä ei merkittäviä eroja syntynyt. Sen sijaan EVA:n ja osastojen välillä on hieman eroavaisuuksia havaittavissa. EVA:ssa % katsoi strukturoidut haastattelut hyödylliseksi menetelmäksi, osastoilla keskimäärin %; EVA:ssa % kertoi käyttävän psykologin tutkimuksia arvion teossa, osastoilla keskimäärin %. Eroja luo ehkäpä hoitoaikojen pituus, joka keskimääräisesti on EVA:ssa osastoja pidempi, sekä potilaiden erilaisuus. Mitenkään selvää eri ammattiryhmien välistä konsultaatiotottumusta menetelmiä kysyessä ei tullut esiin. Esimerkiksi vaikka jokainen lääkäri erikseen kysyttäessä kertoi hyödyntävänsä psykologin arviointia diagnoosia ja hoitosuunnitelmaa tehdessä, kuitenkin vain 5 % mainitsi sen käyttämiensä menetelmien joukossa. 5 Lähteet Alenius, Heidi; Hermanson, Elina; Jousimaa, Jukkapekka; Kunnamo, Ilkka; Teikari, Martti; Varsonen Helena (Toim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki. Kustannus Oy Duodecim. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescent with schizophrenia. Washington DC: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,. Heinisuo, Anna-Maria; Ilonen, Tuula; Jalava, Elvi; Karlsson, Linnea; Luutonen, Sinikka; Ranta, Klaus; Svartsjö, Raili; Svirtskis, Tanja; Salokangas, Raimo K. R. Varhain. Turku. Finepress Oy. s. 9,
Ilonen, Tuula; Tuimala, Pentti; Uhinki, Ailo. Rorschach mustetahratestin kehittyminen Exnerin analyysi- ja tulkintajärjestelmäksi. Lääkärilehti, /997, s. 7. Lönnqvist, Jouko; Heikkinen, Martti; Henriksson, Markus; Marttunen, Mauri; Partonen, Timo. Psykiatria. Helsinki. Kustannus Oy Duodecim. s. 5 5 LIITE Diagrammi Ammatti 8 9 8 lääkäri sosiaalityöntekijä mielenterveyshoitaja/lähihoitaja psykologi sairaanhoitaja Ammatti
Digrammi Käytetyt menetelmä 7 8 5 5 7 9 7 Observointi Keskustelu Verkosto Strukturoimaton haastattelu Strukturoitu haastattelu Omaisneuvottelut ja -haastattelut Moniammatillinen tiimityö Psykologin tutkimukset Lomakekyselyt Omahoitajatyö Vuorovaikutus Lääkärin tutkimukset Toimintaterapeutin Anamneesi Potilaan fyysinen toiminta ja toimintakyky Muut Menetelmä Diagrammi Tärkein menetelmä 5 5 5 8 5 Observointi Strukturoimaton haastattelu Strukturoitu haastattelu Omaisneuvottelu ja -haastattelu Keskustelu Moniammatillinen tiimityö Lomakekysely Psykologin tutkimukset Lääkärin tutkimukset Omahoitatyö Potilaan fyysinen toiminta ja toimintakyky Vuorovaikutus Muut Tärkein menetelmä
Diagrammi Psykologien käyttämät psykologiset tutkimukset 5 MMPI Rorschach-CS TAT WISC-III/WAIS-III WZT Oirekyselylomakkeet WCST Piirrostehtävät WMS-R Psykologiset tutkimukset Diagrammi 5 Lääkärien käyttämät konsultaatiot 8 9 Psykologi Omahoitaja/sairaanhoitaja Toimintaterapeutti Perhetyöntekijä Fysioterapeutti Lääkärien käyttämät konsultaatiot Opettajat Sosiaalityöntekijä Moniammatillinen työryhmä