Katsaus JUHA SINISALO JA KARI S. VIRTANEN Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus Sydänlihaksen perfuusion gammakuvauksella on mahdollista selvittää sydämen verenkierron toimintaa. Sitä voidaan käyttää itsenäisenä tai rasitusergometriaa ja sepelvaltimokuvausta täydentävänä tutkimuksena. Se on luonteeltaan lajitteleva, mutta sen perusteella voidaan myös antaa arvio sepelvaltimotaudin ennusteesta. Oikein käytettynä sydänlihaksen perfuusiotutkimus vähentää invasiivisten tutkimusten tarvetta ja pienentää kustannuksia. Epävakaan angina pectoriksen diagnostiikassa perfuusiotutkimusta ei ole juuri käytetty Suomessa. Gammakuvauksia kannattaisi lisätä tämän ryhmän selvittelyissä. Sydänlihaksen perfuusiota voidaan tutkia isotooppien ja gammakameran avulla. Kun sydänlihas ja sen verisuonet ovat terveet, laskimoon annettu isotooppi jakautuu tasaisesti koko sydänlihakseen. Sairaaseen lihakseen tai ahtautuneiden suonten rajoittaessa verenvirtausta isotooppia kertyy puutteellisesti. Sydänlihaksen eri alueiden perfuusioeroista voidaan siis päätellä hemodynaamisia ja toiminnallisia olosuhteita. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus katsoo tilannetta eri kannalta. Sillä pystytään selvittämään verisuonten anatomia. Nämä kaksi tutkimusta ovat siis usein toisiaan täydentäviä. Isotoopit Perfuusiotutkimuksissa käytetään kahta isotooppia, 201 talliumia ja 99m teknetiumia. Tallium kulkeutuu sydänlihakseen kaliumin tapaan suorassa suhteessa perfuusion määrään. 99m Teknetiumilla leimatut kantaja-aineet sestamibi (Cardiolite) ja tetrofosmiini (Myoview) vievät teknetiumisotoopin sydänlihassoluun kumpikin omalla mekanismillaan, mutta gammakameralla kuvattu sydänlihaksen perfuusiolöydös on samankaltainen isotoopista riippumatta. Laskimoon ruiskutuksen jälkeen isotoopit jakautuvat koko kehoon. Suurin pitoisuus kertyy isotoopin mukaan sydänlihaksen lisäksi sappeen, suoleen ja kiveksiin. Injektion jälkeen otetut kuvat osoittavat sydänlihaksen verenvirtauksen alueellisen jakautumisen, ja myöhemmin (24 tuntiin saakka) talliumin avulla otetut kuvat kertovat uudelleen jakautumisesta ja sydänlihaksen elinvoimaisuudesta (viabiliteetista). Teknetiumin kantaja-aineilta puuttuu käytännössä uudelleenjakautumisominaisuus, ja tämän vuoksi niitä joudutaan antamaan rasitustutkimuksessa kahteen otteeseen, provokaation aikana ja levossa. Normaalisti sydänlihasta kuvataan sekä levossa että rasituksessa. Tällöin saadaan kaksi eri kuvasarjaa, joita verrataan toisiinsa. Terveen sydämen merkkiainejakauma on tasainen molemmissa kuvauksissa. Jos potilaalla on sepelvaltimoahtauma tai muu fysiologinen este (esimerkiksi endoteelin toimintahäiriö), merkkiainetta kertyy rasituksen aikana enemmän normaalin Duodecim 2005;121:62 70 J. Sinisalo ja K. S. Virtanen
KUVA 1. Perfuusiopuutosalueet. Ylin rivi: kuvausprojektiot. Keskirivi: rasituskuvat. Alin rivi: lepokuvat. Sydämen ala-takaseinämässä näkyy rasituksenaikainen perfuusiopuutos, joka korjautuu levon aikana (nuoli). Ahtauma on todennäköisesti oikean sepelvaltimon alueella. verenkierron omaaville suonialueille. Ahtaumien taakse isotooppia pääsee vähemmän, ja kyseinen alue näkyy kuvauksessa perfuusiopuutoksena (kuva 1). Arpialueet mutkistavat isotooppikuvien tulkintaa, koska merkkiainetta kertyy sinne puutteellisesti sekä rasituksessa että levossa. Arpi voidaan erottaa sydänlihaksen herpaantumis(stunning) tai hibernaatioalueesta talliumin»wash-out»-analyyseillä tai kuvausta seuraavan päivän uudella tallium-injektiolla (Klocke ym. Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus 2003). Kahden päivän teknetiumtutkimuksessa voidaan saada samantyyppisiä viitteitä. Isotooppilaboratorioiden käyttökokemus ja paikalliset olosuhteet määräävät suurelta osin käytettävän isotoopin. Teknetiumin runsas käyttö perustuu sen parempiin säteilyominaisuuksiin (parempi tausta-kuvasuhde) talliumiin verrattuna ja potilaan pienempään teknetiumin kokonaissäteilyrasitukseen. Toisaalta laboratoriohenkilökunnan säteilyrasitus on teknetiumia käytettäessä suurempi. 63
Eri kuormitusmenetelmät TAULUKKO 1. Farmakologisen kuormitustutkimuksen aiheet. Ortopedinen, neurologinen tai vaskulaarinen ongelma estää rasitusergometrian tekemisen EKG:ssä todettu vasen haarakatkos, kammiotahdistinhoito Beetasalpaus estää sykkeen riittävän nopeutumisen Kuormituksen tarkoituksena on aiheuttaa ja tehdä havaittaviksi sydänlihaksen mahdolliset perfuusioerot, joita vakaassa sepelvaltimotaudissa ei levossa esiinny. Se voidaan toteuttaa usealla eri tavalla. Tavallisin ja fysiologisin menetelmä on dynaaminen rasitus polkupyörällä tai juoksumatolla. Tavoitteena on saavuttaa rajoittavan oireen ilmaantuminen tai 85 % iänmukaisesta maksimisykkeestä (Beller 2003). Merkkiainetta annetaan laskimoon noin minuuttia ennen arvioitua rasituksen loppumista, jotta se ehtisi kulkeutua maksimaalisen kuormituksen aikana sydänlihakseen. Liikuntarajoitteisille potilaille tutkimusta ei aina ole mahdollista tehdä rasitusergometrialla. Tällöin sepelvaltimoita voidaan laajentaa farmakologisesti adenosiinilla tai dipyridamolilla. Molempien lääkkeiden vaikutus perustuu vastussuonten voimakkaaseen laajentamiseen. Tällöin prekapillaarisuonet laajenevat ja toisaalta oikovirtaus lisääntyy. Adenosiini voi aiheuttaa jopa epäfysiologisen»steal»-ilmiön. Muita adenosiini- tai dipyridamolikuormituksen aiheita ovat kammiotahdistinhoito ja EKG: ssä todettava vasen haarakatkos. Tahdistinpotilailla syke ei yleensä nopeudu, jolloin perfuusioreservit eivät joudu riittävälle koetukselle. Toisaalta kammiotahdistuksen tai vasemman haarakatkoksen aiheuttama septumin epätahtinen liike häiritsee perfuusiokuvauksen tulkintaa. Tällöin, kun kuvaus tehdään adenosiinistimulaation aikana, syketaajuus jää pienemmäksi ja kammion väliseinän häiritsevä liike vähäisemmäksi. Farmakologinen kuormitus saattaa olla suositeltavampi myös silloin, kun potilaalla on runsas beetasalpaus (rajoittaa sykkeen nopeutumista), jota ei voida lopettaa (taulukko 1). Adenosiinistimulaation vasta-aiheita ovat vaikea astma (adenosiini saattaa laukaista bronkusspasmin) ja Mobitz II -tasoinen AV-katkos (totaaliblokin vaara). Rajatapauksissa tutkimus voidaan tehdä annosta varovasti suurentaen, ja ongelmatilanteissa lääkevaikutus kumotaan teofylliinillä. Jos potilaalla on adenosiinin vasta-aiheita, farmakologinen kuormitus on mahdollista tehdä dobutamiinilla (ja tarvittaessa atropiinilisällä). Dobutamiini kiihdyttää sydämen supistumisvireyttä ja syketaajuutta lisäten siten hapen kulutusta. Tällöin virtaus lisääntyy normaaleissa sepelsuonissa, mutta ahtaumien takana hapen tarjonta on riittämätöntä ja sydänlihasiskemia tulee esiin samaan tapaan kuin dynaamisessa kuormituksessa. Dobutamiinin tärkein haittavaikutus ovat erilaiset nopeat rytmihäiriöt. Käytännössä dynaamisen rasituksen sekä dobutamiini- ja adenosiinitutkimusten tulokset ovat vertailukelpoisia (Klocke ym. 2003). Dynaaminen kuormitus on aina suositeltavin rasitusmuoto, jos se vain voidaan toteuttaa. Joissakin tapauksissa rasitusergometria on yhdistettävissä myös adenosiinin tai dipyridamolin antoon. Kuvausohjelmat Kuvaukset tehdään joko yhden tai kahden päivän ohjelmalla (kuva 2). Talliumia käytettäessä lepokuvaus tehdään noin kymmenen minuuttia rasituksen jälkeen. Viiveellä pyritään varmistamaan sykkeen rauhoittuminen, ja samalla pallea rentoutuu, jolloin vältytään takaseinän alueen vääriltä positiivisilta löydöksiltä (»upward greep» -ilmiö). Lepokuvaus tehdään 3 4 tunnin jälkeen, kun isotoopin uudelleen jakautuminen on saavuttanut tasapainon (Anagnostopoulos ym. 2004). Yhden päivän teknetiumtutkimus tehdään rasituksen yhteydessä annettavalla neljäsosan annoksella ja lepokuvaus kolmen neljäsosan annoksella. Kahden päivän ohjelma tehdään käyttämällä täyttä teknetiumannosta (1 000 MBq) eri päivinä tehtäviin lepo- ja rasituskuvauksiin. Yhä enemmän suosiota on saavuttanut kaksoisisotooppitutkimus. Ensin tehdään lepoku vaus talliumilla ja heti sen jälkeen rasituskuvaus tek- 64 J. Sinisalo ja K. S. Virtanen
Yhden päivän ohjelma Kuvaus 30 minuutin kuluttua Lepokuvaus 3 4 tunnin kuluttua Rasitusergometria ja isotoopin anto Kahden päivän ohjelma Kuvaus 30 minuutin kuluttua Lepokuvaus tunnin kuluttua Rasitusergometria ja isotoopin anto Seuraavana päivänä toinen isotooppiannos KUVA 2. Meilahden sairaalassa käytettävät isotooppikuvausohjelmat. Yhden päivän ohjelmaa käytetään talliumisotooppitutkimuksessa, jossa uusinta-annokselle ei ole tarvetta. Kahden päivän ohjelmaa käytetään teknetiumtutkimuksessa. netiumilla. Tällä menetelmällä saadaan parempi kate kalliille laiteinvestoinnille, kun potilasvirtaa voidaan kasvattaa. Menetelmä tosin soveltuu hyvin vain sepelvaltimotaudin seulontaan. Kuvien tulkinta Kuvien tulkinta kannattaa aloittaa kinefilmin katselulla ylävartalokuvaa pyörittäen. Filmistä voidaan nähdä liikeartefaktit ja orientoitua alustavasti perfuusiopuutosalueisiin ja lisäksi saada käsitys isotoopin jakautumisesta sydämen oikean- ja vasemmanpuoleisiin lokeroihin ja keuhkoihin. Tämän jälkeen tarkastellaan sydäntä kolmesta eri suunnasta: pysty- ja vaakasuoran pitkittäisakselin sekä lyhyen akselin suunnasta (kuva 1). Nämä suunnat ovat tuttuja sydämen kaikukuvauksen tekijöille. Kaksi ensimmäistä vastaavat sydämen kärjen suuntia ja viimeinen parasternaalista lyhyen akselin suuntaa. Kuvia tulkittaessa verrataan samaa segmenttitasoa rasituksessa ja levossa. Vain rasituskuvasta puuttuva kertymä viittaa perfuusiopuutokseen ja molemmista kuvista puuttuva kertymäalue arpeen. Perfuusiopuutosalueesta voidaan melko varmasti päätellä ahtautuneen sepelvaltimon sijainti. KUVA 3. Standardisegmentaatiossa vasen kammio jaetaan 20 (tai 17) segmenttiin. Pystysuoran pitkittäisakselin kuva jaetaan kolmeen osaan ja jokaisesta niistä otetaan ohut renkaanmuotoinen segmentti, joka jaetaan kuuteen yhtä suureen osaan. Näin saadaan sydämen vasemmasta kammiosta yhteensä 18 segmenttiä. Sydämen kärki ei näy näissä kuvissa, joten koko kammion arvioimiseksi tarvitaan vielä kaksi segmenttiä kärjestä. Näin saatua 20:tä segmenttiä voidaan käyttää ennusteen arvioinnissa. Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus 65
A B KUVA 4.»Häränsilmäkuva», jossa kolmiulotteinen sydämen vasen kammio on litistetty kaksiulotteiseksi tasokuvaksi. A) Normaali perfuusiolöydös. B) Rasituksenaikainen perfuusiopuutos (rasitus- ja suhteellisessa kuvassa näkyvä vihreä alue) sydämen ala-takaseinässä. Kuva on samasta potilaasta kuin kuva 1. Edellä mainituista kuvista on kehitetty puutosalueen laajuuteen perustuva arviointimenetelmä, jota käytetään kliinisen työn tukena. Siinä vasen kammio jaetaan 17 osaan (Cerqueira ym. 2002) (kuva 3) ja perfuusiopuutossegmenttien lukumäärästä päätellään potilaan ennuste. Tulevien sydäntapahtumien suhteen potilaat voidaan jakaa pienen, keskisuuren ja suuren riskin ryhmiin. Käytännössä pienen riskin potilaita ei tarvitse tutkia enempää, ja suuren riskin potilaat hyötyvät sepelvaltimotoimenpiteistä (Hachamovitch ym. 1996). Tulkinnassa on luonnollisesti huomioitava muutkin löydökset, kuten esitiedot ja potilaan kliininen tila. Kuvien tulkintaan käytetään laajalti myös monileikediagrammia eli ns. häränsilmäkuvaa, jossa sydämen vasen kammio on litistetty kaksiulotteiseksi tasokuvaksi (kuva 4). Häränsilmäkuormituskuvia verrataan samaan tapaan lepokuviin kuin segmenttikuvia tarkastellessa. Häränsilmäiset kuormitus- ja lepokuvat ovat normaalistettuja, ja ne eivät ole suoraan vähennettävissä toisistaan. Tästä syystä häränsilmäkuvista muodostetaan lisäksi suhteellinen kuva (lepokuvan perfuusioalueet vähennetään kuormituskuvien perfuusioalueista, ja tulos jaetaan 66 kuormituskuvien perfuusioalueilla), jolloin puutosalueen näkeminen on helpompaa. Suuren riskin potilaat voidaan löytää paitsi affisioituneiden segmenttien suuren määrän perusteella myös muista kuvien vihjeistä (taulukko 2). Kuvien tulkintaan liittyy luonnollisesti myös virheiden mahdollisuus. Oleellista on tahdistaa kuvaus EKG:llä, jolloin kuvat saadaan samassa sydämen syklissä ja kuvien»huntu» vähenee. Tulkintaa saattaa vaikeuttaa myös isotoopin kertyminen suoleen (kuva 5). Potilaan asennon muutos vaikuttaa sydämen asentoon, ja tällöin leikkeet tulevat eri kohdista, mikä haittaa tulkintaa. Isotooppia saattaa myös kertyä keuhkoihin, jolloin keuhko-sydänsuhde muuttuu. Naisilla suurikokoiset rinnat ja miehillä vahvat selkälihakset saattavat aiheuttaa sydänlihasarveksi sopivan puutosvarjon. TAULUKKO 2. Suuren riskin potilaan löydökset. Useita korjaantuvia perfuusiopuutoksia kahden tai useamman suonen alueella Laajoja puutosalueita Vasemman kammion laajeneminen kuormituksen jälkeen Vasemman kammion heikentynyt toiminta Isotoopin lisääntynyt kertyminen keuhkoihin rasituskuvissa Oikean kammion selvä kuvantuminen J. Sinisalo ja K. S. Virtanen
KUVA 5. Isotooppitutkimuksessa näkyvä artefakti. A) pysäytetty kinekuva: vasemmalla rasituskuva ja oikealla lepokuva. Huomaa ero suoleen kertyneessä isotoopissa (nuoli). B) Lepokuvassa isotooppia kertyy suoleen (nuoli), jolloin lepo- ja rasituskuvia vertailtaessa saattaa muodostua väärä käsitys rasituksenaikaisesta perfuusiopuutoksesta. A B Perfuusiotutkimusten aiheet Isoissa sarjoissa dynaamisen kuormituksen herkkyys löytää merkittävä sepelvaltimotauti on alle 70 % ja tarkkuus noin 75 %. Kuormitusisotooppitutkimuksen vastaavat arvot ovat noin 90 % (Kwok ym. 1999). Tulosten luotettavuuteen vaikuttaa Bayesin teoreeman mukaan anamneesin perusteella ja ennen rasituskoetta tehdyillä muilla tutkimuksilla havaittu sepelvaltimotaudin todennäköisyys. Esimerkiksi jos sepelvaltimotaudin todennäköisyys ennen tavanomaista rasituskoetta on noin Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus 50 %, positiivinen testitulos suurentaa todennäköisyyden 75 80 %:iin ja negatiivinen tulos jättää vielä noin 20 25 %:iin todennäköisyyden. Sen sijaan jos samalle potilaalle tehdään perfuusiotutkimus, vastaavat luvut ovat 90 % ja 10 %. Kun sepelvaltimotaudin todennäköisyys on ensin tehdyn rasitusergometrian perusteella noin 75 %, voidaan perfuusiotutkimuksella vielä kasvattaa todennäköisyyttä lähelle 100 %:a (tai pienentää sitä). Luonnollisesti niille potilaille, joilla merkittävän sepelvaltimotaudin todennäköisyys on suuri, tehdään helpommin invasiivisia tutkimuksia. Aikaa ja varoja ei kan67
TAULUKKO 3. Sydämen perfuusiotutkimuksen aiheet sepelvaltimotaudissa. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka keskisuuren riskin potilailla 12-kytkentäisessä EKG:ssä todetaan: vasemman kammion hypertrofia vasen haarakatkos pre-eksitaatio (WPW) Potilaalla on kammiotahdistin Dynaaminen kuormitus ei onnistu tai sen tulos on jäänyt epävarmaksi Epävakaan angina pectoriksen diagnostiikka Ennusteen ja riskin arviointi Toimivan sydänlihaksen arviointi (viabiliteetti) Varjoainekuvauksessa todetun merkitsevän rajalla olevan ahtauman arviointi Ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen jälkeisen uudelleen ahtautumisen arviointi WPW = Wolff Parkinson Whiten oireyhtymä Vakaa sepelvaltimotauti Sydämen perfuusiotutkimuksen tärkein aihe on sepelvaltimotaudin diagnostiikka, taudin vaikeusasteen selvittely ja ennusteen arviointi. Vakaassa sepelvaltimotaudissa isotooppitutkimus on ylivoimainen ennusteen arvioinnin väline. Isoissa tutkimuksissa on osoitettu, että pienen riskin potilailla normaaliin isotooppilöydökseen liittyy kahden vuoden seurannassa alle yhden prosentin todennäköisyys sydäntapahtumaan (Beller 2003). Toisin sanoen normaali isotooppilöydös sulkee pois merkittävän sepelvaltimotaudin ja voi lisäksi lähes antaa takuun, että infarktia ei ilmaannu seuraavien kahden vuoden aikana. Epävakaa angina pectoris nata näissä tapauksissa haaskata lajitteleviin tutkimuksiin. Isotooppitutkimus kannattaakin kohdentaa niihin potilaisiin, joilla sepelvaltimotaudin todennäköisyys on anamneesin, kliinisen tutkimuksen tai rasitusergometrian perusteella lähellä 50 %: a, ja niihin, joilla on odotettavissa tulkintaongelmia rasituskokeessa (taulukko 3). Tällöin isotooppitutkimukselle saadaan paras mahdollinen kustannus-hyötysuhde. Täysin oireettomien seulontaan ei perfuusiotutkimusta tule käyttää, koska se on osoittautunut hyödyltään kyseenalaiseksi (U.S. Preventive Services Task Force 2004). Naisilla esiintyy useammin epätyypillisiä rintakipuja kuin miehillä, joten tutkimusta edeltävä sepelvaltimotaudin todennäköisyys jää pienemmäksi eikä positiivinen rasituskoetulos välttämättä lisää sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä kovin suureksi. Lisäksi dynaamisen kuormituksen herkkyys ja tarkkuus ovat naisilla huonompia kuin miehillä (Kwok ym. 1999). Edellä mainituista syistä British Cardiac Society suositteleekin naisille isotooppitutkimusta jopa ensisijaiseksi rasitustutkimukseksi (De Bono ym. 1999). American Heart Association ei mene näin pitkälle vaan pitää naisten ja miesten perfuusiotutkimusaiheita samoina (Gibbons ym. 2002). Meilahden sairaalassa naissukupuoli on lisäaihe harkittaessa perfuusiokuvausta. Epävakaan angina pectoriksen (unstable angina pectoris, UAP) diagnostiikka perustuu potilaan oireisiin, EKG-löydökseen ja mahdolliseen pieneen sydänlihasentsyymipäästöön. Ensiapuyksiköihin tulee paljon epäselvästä rintakivusta kärsiviä, joilla UAP:n tavanomaiset kriteerit eivät täyty ja diagnoosi jää epävarmaksi. Näitä potilaita seurataan valvonnassa, joskus toistuvasti. Sepelvaltimokuvauksia tehdään osalle»turhaan», mutta myös vääriä kotiutuksia tapahtuu. Pohjois-Amerikassa käytetään lepoisotooppitutkimusta nopeuttamaan diagnostiikkaa, selkeyttämään hoitokäytäntöjä ja säästämään kustannuksia. UAP-potilaiden isotooppitutkimukset kannattaa kohdentaa niihin, joiden diagnoosi on epävarma. Ne potilaat, joilla todetaan selkeä ST-nousu tai -lasku, hoidetaan normaalin käytännön mukaan. Selvästi ei-sydänperäisestä rintakivusta kärsivät kotiutetaan minimitutkimusten jälkeen. Se potilasryhmä, jolla on tarvetta sairaalaseurantaan diagnoosin varmistamiseksi, hyötyy»kuuman vaiheen» isotooppitutkimuksesta. Tatumin ym. (1997) tutkimuksessa annettiin teknetiumruiske tunnin kuluttua sairaalaan tulosta ja lepoisotooppikuvaus tehtiin noin 90 minuuttia sen jälkeen. Isotooppitutkimuksen tulos ohjasi jatkoselvittelyjä. Jos potilaan isotooppikartta oli negatiivinen, hänet voitiin ko- 68 J. Sinisalo ja K. S. Virtanen
tiuttaa saman tien. Positiivinen isotooppilöydös johti sepelvaltimokuvaukseen. Aineiston 442 kuvatusta potilaasta 338:lla oli negatiivinen isotooppilöydös. Vuoden seurannan aikana kukaan heistä ei kuollut eikä kenellekään ilmaantunut infarktia. Potilaista 2 % tarvitsi kuitenkin ohitusleikkauksen. Sen sijaan positiivisen löydöksen ryhmässä 7 % sai seurannan aikana sydäninfarktin ja 32 % hoidettiin ohitusleikkauksella. Vastaavanlaisia tuloksia on saatu muistakin pienemmistä tutkimuksista (Wackers ym. 2002). Lepoisotooppikuvaus erottelee siis hyvin akuutin vaiheen rintakipupotilaat ennusteen mukaan. Kustannusvaikuttavuus on tullut parhaiten esille pienen ja keskisuuren riskin potilailla. Hyöty on saavutettu sillä, että varjoainekuvaus on tehty vain potilaille, joilla on ollut hyvin todennäköisesti akuutti sepelvaltimotauti. Pienen riskin potilaat on voitu kotiuttaa saman tien. Suomessakin tämäntyyppisellä menettelyllä voitaisiin säästää resursseja. Tutkimus ei sovellu niille potilaille, joilla jo tiedetään olevan sepelvaltimotauti, koska heidän rintakipunsa on hyvin todennäköisesti sepelvaltimoperäistä ja he kuuluvat jo valmiiksi suuremman riskin potilaisiin. Lepoisotooppitutkimuksella pystytään siis selvittämään, onko potilaalla akuutti sepelvaltimokohtaus. AHA/ACC-ohjeet luokittelevat lepoisotooppikuvauksen tekemisen»kuumassa vaiheessa» parhaaseen luokkaan IA, eli yleisesti suositeltaviin (Klocke ym. 2003). Kuormitusisotooppitutkimusta tarvitaan vielä lisäksi, jos halutaan sulkea pois myös vakaa sepelvaltimotauti. Lepoisotooppikuvauksen jälkeen onkin suositeltavaa tehdä polikliinisesti joko tavallinen rasituskoe tai kuormitusisotooppitutkimus. Isotooppitutkimusta voidaan käyttää myös jo stabiloituneen UAP:n ennusteen ja viabiliteetin arvioon. Se kuuluu niin ikään AHA/ ACC-ohjeiden mukaan luokkaan I eli suositeltaviin tutkimuksiin (Klocke ym. 2003). Perfuusiotutkimus hoidon ohjauksessa Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevilla potilailla on yleensä ollut rintakipuja ja näyttö iskemiasta EKG:ssä (tai dynaamisessa rasituskokeessa). Isotooppitutkimusta tarvitaan sepelvaltimokuvauksen jälkeen tilanteissa, joissa iskemianäyttö on puutteellinen ja varjoainekuvauksessa todettu verisuoniahtauma on merkitsevän rajalla. Isotooppitutkimusta käytetään ohjaamaan hoitokohteen valintaa. Pallolaajennusta ja ohitusleikkausta edeltävä isotooppitutkimus antaa arvokasta tietoa siitä, kannattaako ahtaumaa hoitaa ja onko toimintakykyistä sydänlihasta jäljellä hoidettavan suonen verisuonitus alueella. Talliumtutkimusta on pidetty kliinisessä käytössä herkimpänä viabiliteettitutkimuksena. Sydäninfarktin arpialueen revaskularisaatiosta ei tunnetusti ole hyötyä, ellei se sisällä elävää kudosta. Sen sijaan elinkelpoisen kudoksen löytyminen isotooppitukimuksella arpialueelta on aihe ohitusleikkaukselle (Klocke ym. 2003). Kaikista toimenpidettä tarvitsevista sepelvaltimoahtaumista noin 70 % hoidetaan nykyisin pallolaajennuksella. Laajennuksen jälkeen uudelleen ahtautunut suoni saattaa olla vähäoireinen, ja toisaalta ohitusleikkauksen jälkeen voi olla vaikeaa erottaa toimenpiteestä johtuvat rintakivut ja hidas toipuminen todellisesta siirretukoksesta. Isotooppitutkimusta voidaan käyttää jäännösiskemian arviointiin. Normaali isotooppilöydös määrittää ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen jälkeen potilasryhmän, jolla on erinomainen ennuste 3,5 vuoden seurannassa (Elhendy ym. 2003). Perfuusiotutkimuksen kustannusvaikutukset Isotooppitutkimuksen oikea käyttö on kannattavaa toimintaa. Useat satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että keskisuuren riskin sepelvaltimotautipotilaisiin kohdistetut isotooppitutkimukset vähentävät invasiivisia tutkimuksia ja säästävät rahaa. EMPIRE-tutkimuksessa verrattiin kahden maan neljän eri keskuksen strategioita stabiilia sepelvaltimotautia potevien tutkimisessa (Underwood ym. 1999). Keskukset jaettiin»isotooppifiilisiin» (käyttivät paljon isotooppitutkimusta) ja»isotooppifobisiin» (eivät käyttäneet isotooppitutkimusta). Ensin mainituissa strategiana oli tehdä ensin isotooppitutkimus ja päättää sen pohjalta, kannattaako tehdä 69
sepelvaltimokuvaus. Jälkimmäisessä ryhmässä sepelvaltimokuvaus tehtiin heti tai tavanomaisen rasituskokeen jälkeen. Kummankintyyppisissä keskuksissa potilaiden ennuste oli sama, mutta»isotooppifobisissa» keskuksissa tehtiin enemmän revaskularisaatioita ja kustannukset olivat suuremmat. Yhdysvalloissa tehdyssä END-tutkimuksessa verrattiin isotooppitutkimusta (sepelvaltimokuvausta edeltävänä tutkimuksena) varjoainekuvauksen herkkään käyttöön (Shaw ym. 1999). Jälleen todettiin, että isotooppitutkimuksen käyttö johti vähäisempään revaskularisaation tarpeeseen ja pienempiin kustannuksiin. Lopuksi Isotooppitutkimuksesta aiheutuu potilaalle säderasitus, joka on talliumia käytettäessä keskimäärin 22 millisievertiä (msv) ja teknetiumtutkimuksessa 13 msv. Määrät vastaavat 4 7 vuoden taustasäteilyä (henkilökohtainen tiedonanto Säteilyturvakeskuksesta). Sepelvaltimotaudin diagnostiikassa, hoidon ohjauksessa ja ennusteen arvioinnissa on perusteltua käyttää isotooppitutkimuksia. Suomessa näiden tutkimusten määrä on eurooppalaista keskitasoa; Yhdysvalloissa isotooppitutkimuksia tehdään jo 10 15-kertaisesti Suomeen verrattuna. Kirjallisuutta Anagnostopoulos C, Harbinson M, Kelion A, ym. Procedure guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging. Heart 2004;90 Suppl 1:i1 i10. Beller G.»First Annual Mario S. Verani, MD. Memorial Lecture: Clinical value of myocardial perfusion imaging in coronary artery disease». J Nucl Cardiol 2003;10;529 42. de Bono, for the Joint Working party of British cardiac Society and Royal College of physicians of London. Investigation and management of stable angina: revised guidelines 1998. Heart 1999;81:546 55. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, ym. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American heart association. Circulation 2002;105:539 42. Elhendy A, Schinkel AF, van Domburg RT, ym. Risk stratification of patients after myocardial revascularization by stress Tc-99m tetrofosmin myocardial perfusion tomography. J Nucl Cardiol 2003;10:615 22. Gibbons RJ, Balady GJ, Bicker JT, ym. ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing: a report of the American college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (Commettee on exercise testing). Internet-osoitteessa: www.acc. org/clinical/guidelines/exercise/dirindex.htm. Hachamovich R, Berman DS, Kiat H, ym. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incemental prognostic value and use in risk stratification. Circulation 1996;93:905 14. Klocke FJ, Baird MG, Berman DS, ym. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging), 2003. Internet-osoitteessa: www.acc.org/clinical/guidelines/radio/rni_fulltext.pdf. Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol 1999;83:660 6. Shaw LJ, Hachamovitch R, Berman DS, ym. The economic consequences of available diagnostic and prognostic strategies for the evaluation of stable angina patients: an observational assessment of the value of precatheterization ischemia. Economics of Non invasive Diagnosis (END) Multicenter Study Group. J Am Coll Cardiol 1999;33:661 9. Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, ym. Comprehensive strategy for the evaluation and triage for the chest pain patient. Ann Emerg Med 1997;29:116 25. Underwood SR, Godman B, Salyani S, ym. Economics of myocardial perfusion imaging in Europe the EMPIRE Study. Eur Heart J 1998;20:157 66. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004;140:569 72. Wackers FJ, Brown KA, Heller GV, ym. American society of nucler cardiology position statement on radionuclide imaging in patients with suspected acte ischemic syndromes in the emergency department or chest pain center. J Nucl Card 2002;9:246 50. JUHA SINISALO, LKT, erikoislääkäri juha.sinisalo@hus.fi KARI S. VIRTANEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala, sydäntutkimusosasto PL 340, 00029 HUS 70