DEMENTIAA SAIRASTAVIEN HAASTEELLINEN KÄYTTÄYTYMINEN HOITAJIEN NÄKÖKULMASTA Anne Siljamo Opinnäytetyö, syksy 2003 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Siljamo, Anne. Dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen hoitajien näkökulmasta, Helsinki, syksy 2003, 52 s. 3 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, terveysala, sairaanhoitaja (AMK). Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia dementiaa sairastavien haasteellista käyttäytymistä hoitajien näkökulmasta. Suomessa ihmisten keski-ikä nousee ja dementiaa sairastavien henkilöiden määrä erilaisissa hoitolaitoksissa kasvaa, koska korkea ikä on eräs tämän sairauden riskitekijä. Dementian oireena on muistin huononemisen ohella myös haasteellinen käyttäytyminen, jota hoitajat kohtaavat omassa hoitotyössään jatkuvasti. Aineisto tähän opinnäytetyöhön kerättiin kyselylomakkeella neljän eri osaston hoitajilta. Osastoilla hoidettiin pääasiassa pitkäaikaispotilaita, mutta myös intervalli- ja lyhytaikaishoitoa oli tarjolla ja kaikki nämä osastot olivat niin sanottuja eriytymättömiä osastoja. Kaikki kyselyyn vastanneet hoitajat olivat jonkun hoitoalan koulutuksen saaneita. Tutkimus oli laadullinen tutkimus ja vastaukset analysoitiin sisällön analyysillä. Kaikki tähän opinnäytetyön kyselyyn vastanneet hoitajat olivat työssään kohdanneet dementiaa sairastavien haasteellista käyttäytymistä ja näistä oireista käyttäytymiseen liittyvät oireet koettiin haasteellisimpina. Potilaan aggressiivinen käyttäytyminen, vaeltelu, karkailu ja hoitojen vastustaminen lisäsivät hoitajien työmäärää osastoilla. Dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen lisäsi hoitajien koulutustarvetta ja ammattitaidon kehittäminen varsinkin vuorovaikutussuhteissa nousi esille vastauksissa. Hoitajat kokivat dementiaa sairastavien haasteellisen käyttäytymisen myös aiheuttavan heille uupumista ja turhautumista työssään. Tutkimuksen johtopäätöksinä voisi mainita hoitajien koulutuksen lisäämisen olevan tärkeää. Myös hoitajien työssä jaksamiseen tulisi kiinnittää enemmän huomiota, koska hoitajien oma jaksaminen edesauttaa ehkäisemään haasteellista käyttäytymistä dementiaa sairastavilla. Dementiaa sairastavien hoitoympäristön saaminen turvalliseksi ja henkilökuntamäärän oikea mitoitus auttavat osaltaan hoidon laadun parantamisessa. Asiasanat: Dementia, häiriökäyttäytyminen, kvalitatiivinen tutkimus
ABSTRACT Siljamo, Anne. Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia: nurses points of view. Helsinki, Autumn 2003, Language: Finnish, 45 pages, 3 appendices. Diaconia Polytechnic, Helsinki Unit, Degree Programme in Diagonal Social Welfare, Health Care and Education The aim of this study was to find out about the behavioural and psychological symptom nurses have met in dealing with patients with dementia. The second aim was to study how they felt about those symptoms. In this study, behavioural and psychological symptoms are also referred to as challenging behaviour. The material was collected using half-structured questionnaires given to nurses working in health care centre units. Twelve nurses are involved in this study. This study is qualitative and analysed using content analysis. In this study, it came up that all the nurses have met with behavioural and psychological symptoms in there nursing work. The symptoms which are most challenging to nurses are aggressive behaviour, wandering, escaping and resistance to nursing. Another result was that nurses were exhausted and they became frustrated in meeting patients with challenging behaviour. The nurses also expressed the need for more education on dementia and, especially, interdependencies, such as nurse/patient interaction, possible aggression and the need for pacification. The conclusions of this study are that the majority of the nurses felt that they need further education and support in their nursing work. Also the environment of the hospital units must be paid attention to, because a safe and peaceful environment helps prevent behavioural problems in people with dementia. In order to help improve the quality of nursing, there must also be sufficient nursing staff in the units. Key words: dementia, behavioural, psychological symptoms, research, qualitative analysis
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO 2 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT..6 2.1 Dementia..... 6 2.2 Dementiaa aiheuttavat sairaudet. 7 2.3 Dementian oireet.....8 2.4 Haasteellinen käyttäytyminen.9 3 TUTKIMUSTEHTÄVÄT...12 4 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN...12 4.1 Laadullinen tutkimus...12 4.2 Tutkimusmenetelmä...13 4.3 Tutkimukseen osallistuneet ja tutkimusympäristö....14 4.4 Aineiston kerääminen... 15 4.5 Aineiston sisällönanalyysi....16 4.6 Sisällönanalyysin vaiheet. 16 4.7 Tutkimuksen eettisyys..18 5 TUTKIMUSTULOKSET. 19 5.1 Hoitajien kohtaama dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen. 19 5.1.1 Käyttäytymisen oireet.19 5.1.2 Psykologiset oireet..20 5.2 Dementiaa sairastavien haasteellisen käyttäytymisen vaikutus hoitajan työhön osastolla 21 5.3 Hoitajissa heränneet tunteet kohdatessa haasteellista käyttäytymistä.22
5.4 Hoitajien omat vaikutusmahdollisuudet kohdatessa haasteellista käyttäytymistä..23 5.4.1 Hyvä vuorovaikutus hoitosuhteessa 23 5.4.2 Hoitajien ammattitaito 23 5.4.3 Hoitoympäristö...24 5.4.4 Hoitajien koulutus.. 24 6 TUTKIMUSTULOSTEN TARKASTELUA..25 6.1 Hoitajien kohtaama dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen..25 6.1.1 Käyttäytymisen oireet.25 6.1.2 Psykologiset oireet..26 6.2 Dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen hoitajien näkökulmasta 26 6.2.1 Dementiaa sairastavan haasteellisen käyttäytymisen vaikutus hoitajan työhön 27 6.2.2 Hoitajien kokemat tunteet kohdatessaan dementiaa sairastavan haasteellista käyttäytymistä.28 6.2.3 Hoitajien ammattitaito ja koulutuksen tarve...30 7 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS.32 8 POHDINTAA AIHEESTA..33 LÄHTEET 37 LIITTEET.39 Liite 1. Lupahakemus tutkimuskysymyksen suorittamiseksi Liite 2. Saatekirje vastaajille ja tutkimuskysymykset Liite 3. Esimerkki sisällönanalyysistä
1. JOHDANTO Korkea ikä lisää riskiä sairastua dementiaan. Suomessa keski-ikä nousee ja väestö vanhenee. On arvioitu, että vuonna 2000 keskivaikeaa ja vaikeaa dementiaa esiintyi noin 80000:lla henkilöllä ja noin 30000 ihmistä sairasti lievää dementiaa. Sairastuneiden määrä tulee nousemaan arviolta 128000:een henkilöön vuoteen 2030 mennessä. (Erkinjuntti, Rinne, Alhainen& Soininen. toim. 2001, 20) Dementiaa sairastavan laitoshoitoon siirtymiseen vaikuttavat erilaiset syyt. Näitä ovat dementian vaikeusaste, fyysinen toimintakyky, oheissairaudet ja haasteellinen käyttäytyminen. Tärkeimpänä pysyvään laitoshoitoon siirtymisen riskitekijänä pidetään käytösoireita.( Erkinjuntti ym. toim.2001, 502) Dementian eräänä oireena on haasteellinen käyttäytyminen, joka nimensä mukaisesti on haaste hoitajille hoitotyössä. Varsinkin eriytymättömillä osastoilla hoitajien kohtaama haasteellinen käyttäytyminen koetaan vaikeaksi. Terminä haasteellinen käyttäytyminen on ollut käytössä vasta muutamia vuosia ja tämä termi korvaa aiemmin käytetyt termit häiritsevä käyttäytyminen ja käytöshäiriöt, joita käytettiin aikaisemmin hoitotieteen ja lääketieteen tutkimuksissa. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia dementiaa sairastavan haasteellista käyttäytymistä hoitajien näkökulmasta. Hoitajat ovat tässä tutkimuksessa sairaanhoitajia, perushoitajia tai lähihoitajia ja heistä käytetään yhteisnimitystä hoitajat. Tutkimus suoritettiin terveyskeskuksen vuodeosastojen hoitajille tehdyllä kyselytutkimuksella. Kyselytutkimuksella tutkittiin millaista haasteellista käyttäytymistä hoitajat olivat työssään kohdanneet ja miten he olivat sen kokeneet. Näiden haasteellisten tilanteiden vaikutus hoitajien työhön oli myös kiinnostuksen kohteena. Opinnäytetyössäni käytin laadullista tutkimusmenetelmää ja kyselylomakkeen avulla saadut tiedot analysoin sisällönanalyysillä.
6 2.. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1 Dementia Yleisesti käytetty määritelmä dementiasta on Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen esityksen mukainen, eli dementia on älyllisten toimintojen heikentymistä. Siihen liittyviä oireita ovat muistihäiriöt, kuten uuden oppimisen vaikeus ja aiemmin opitun mieleen palauttamisen vaikeus. Siihen liittyy myös ainakin yksi seuraavista asioista, dysfasia eli kielellinen häiriö, apraksia eli tahdonalaisten liikkeiden häiriö, agnosia eli havaintotoiminnan häiriö sekä toiminnan ohjaamisen häiriö. (Erkinjuntti & Huovinen. 2001, 54-55) Dementia on Erkinjuntin ja Huovisen mukaan oire aivoja vaurioittavasta sairaudesta, se ei ole itsenäinen sairaus. Dementia johtaa henkisen suorituskyvyn alenemiseen, jolloin potilaan kyky huolehtia itsestään heikentyy jopa niin, että hän lopulta on paljolti muiden avun tarpeessa. Muistihäiriöiden lisäksi oireyhtymään kuuluu henkisen toiminnan ja muiden korkeampien aivotoimintojen heikentyminen henkilön aiempaan tasoon verrattuna. (Erkinjuntti & Huovinen. 2001, 54) Dementiassa on kyse etenevästä aivotoiminnan häiriöstä, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä. Dementia luokitellaan lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Lievässä dementiassa sairastunut henkilö tarvitsee satunnaista apua, mutta kyky itsenäiseen asumiseen on kuitenkin tallella. Keskivaikeassa dementiassa sairastunut ihminen tarvitsee apua useimmissa arkitoimissaan ja pystyy asumaan kotonaan vain toisen ihmisen säännöllisen avun turvin. Itsestään huolehtimisenkyky on sattumanvaraista ja vaaratilanteita syntyy päivittäin. Vaikeassa dementiassa päivittäiset toiminnot ovat heikentyneet niin paljon, että sairastunut tarvitsee jatkuvaa auttamista (Dementiamaailma 1/1999, 10). Erkinjuntin ja Huovisen mukaan dementia on etenevä muistihäiriö, joka vaikeuttaa arkipäiväistä suoriutumista ja joka tekee lopulta itsenäisen elämän mahdottomaksi. Vähitellen sanat unohtuvat, puhuminen ja puheen ymmärtäminen vaikeutuu, havaintokyky heikkenee ja ihminen on ikään kuin eksyksissä. Lopulta unohtuvat tuttujen esinei-
7 den käyttötarkoitukset, haarukka, veitsi ja hammasharja ovat outoja esineitä (Erkinjuntti & Huovinen. 2001, 57). 2.2 Dementiaa aiheuttavat sairaudet Erilaisia dementiaa aiheuttavia sairauksia on useita. Viramon ja Sulkavan (2001) toteavat, että yleisin dementiaan johtava tauti on Alzheimerin tauti, jota arvioiden mukaan sairastaa 65-70% kaikista keskivaikeasti tai vaikeasti dementoituneista potilaista. Toiseksi yleisin tautiryhmä on vaskulaariset dementiat, joita sairastaa 15-20% kaikista dementiapotilaista. Kolmanneksi yleisin on Lewyn kappale tauti, noin 15% dementiaa sairastavista potilaista sairastaa tätä tautia. Lisäksi noin 5%:lla dementiaa sairastavista potilaista on otsalohkoa vaurioittavia frontotemporaalisia degeneraatiota. Muita dementiaa aiheuttavia tauteja ja tiloja on useita, joista voisi mainita alkoholidementia, posttraumaattinen dementia ja Huntingtonin tauti, Pickin tauti sekä Creutzfeldt- Jakobin tauti. ( Erkinjuntti, Rinne, Alhainen & Soininen, toim. 2001, 25-26) Dementiaa pidetään yleensä vanhempien ikäryhmien tautina, mutta sitä esiintyy Juvan (2001) mukaan myös alle 65-vuotiailla henkilöillä. Varsinkin perinnölliset dementiat, kuten esimerkiksi Huntingtonin tauti ja Hakolan tauti, saattavat puhjeta jopa 35-45 vuoden iässä. Työikäisillä hankalaa haasteellista käyttäytymistä aiheuttavat sairaudet ovat yleisempiä kuin vanhemmilla ikäryhmillä. Näitä dementiaa aiheuttavia sairauksia työikäisillä ovat muun muassa frontotemporaaliset degeneraatiot ja Huntingtonin tauti. (Erkinjuntti ym. 2001, 554) Alzheimerin tauti on aivojen rappeutumissairaus, joka etenee hitaasti ja tasaisesti, yksilöllistä vaihtelua etenemisessä toki on. Alzheimerin tauti vaurioittaa sekä tiedonsiirtoverkkoja että niiden säätelyjärjestelmiä aivoissa. Tämän taudin tunnusmerkkinä on laaja-alainen, mutta valikoiva hermosolukato sisemmässä ohimolohkossa.( Erkinjuntti & Huovinen. 2001) Alzheimerin taudin tarkkoja syitä ei ole vielä pystytty selvittämään, mutta joitakin riskitekijöitä on löydetty, kuten korkea ikä, dementiaa lähisuvussa, Downin syndrooma, tietyt geenivirheet ja aiemmin sairastettu masennus. Todennäköisiä riskitekijöitä ovat
8 vakava kallovamma ja matala koulutustaso. Mahdollisia riskitekijöitä ovat esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoiminta, äidin korkea synnytysikä, toksiinit, aivoverenkiertohäiriöt ja verisuoniperäiset riskitekijät. (Erkinjuntti & Huovinen. 2001, 68) Vaskulaarisessa dementiassa verenkiertohäiriöt aiheuttavat aivokudoksen vaurioitumista. Vaskulaarisen dementian syitä ovat aivoverenkierron häiriöt, erilaiset aivoinfarktit ja valkean aineen hapenpuutteesta aiheutunut vaurio. Lisäksi syynä ovat verenvirtaukseen liittyvät vaaratekijät, aivoverenvuodot, aivoverisuonten sairaudet, verisairaudet sekä tietyt perinnölliset tekijät. (Erkinjuntti & Huovinen. 2001, 72-73) Lewyn kappale tauti on saanut nimensä mikroskooppisen pienistä Lewyn kappaleista (hermosolun sisäisistä jyväsistä), joita tavataan aivokuorella ja aivorungon alueella. Nämä taudissa havaittavat muutokset ovat patogeenisiä. Taudin puhkeamisen syytä ei tiedetä, mutta taudin edetessä muutoksia tapahtuu ainakin dopamiinia ja asetyylikoliinia välittäjäaineina käyttävissä hermosoluissa. Tällöin välittäjäaineiden määrällinen suhde häiriintyy, josta seuraa oireita. (Erkinjuntti & Huovinen. 2001,89) Frontotemporaalinen degeneraatio on yleisnimitys dementoiville sairauksille, jotka vaurioittavat nimensä mukaisesti aivojen frontaali- ja otsalohkoja. Sairauksien geneettisten taustojen kautta tämä ryhmä jakautuu useampaan sairauteen. (Erkinjuntti ym. 2001, 164) 2.3 Dementian oireet Kaikki dementiaa aiheuttavat sairaudet heikentävät ensisijaisesti sairastuneen kognitiivista eli älyllistä toimintakykyä. Dementian näkyvin oire on yleensä muistin heikkeneminen. Myös muita oireita esiintyy, kuten afasiaa eli puheen tuottamisen ja ymmärtämisen vaikeutta, agnosiaa eli hahmottamisen häiriöitä, apraksiaa eli kykenemättömyyttä suoriutua motorisista toiminnoista sekä vaikeuksia tuloksiin tähtäävissä toiminnoissa. (Dementiamaailma 1/1999, 11) Erkinjuntin ja Huovisen mukaan haasteellista käyttäytymistä tavataan 90%:lla dementiaan sairastuneista potilaista jossakin sairauden vaiheessa. Näitä ovat esimerkiksi
9 mielialan vaihtelut, aggressiivisuus ja levottomuus. (Erkinjuntti & Huovinen. 2001,178) 2.4 Haasteellinen käyttäytyminen Dementoituvan ihmisen tiedon tulkinnan vaikeutuessa hän voi reagoida ympäristöstä tai itsestä tuleviin ärsykkeisiin ulkopuolisen näkökulmasta katsottuna epätarkoituksenmukaisesti. Reagointi voi olla myös aggressiivista. Tämä koetaan usein häiritsevänä käyttäytymisenä. Tätä käyttäytymistä on alettu kutsua haasteelliseksi käyttäytymiseksi, sillä tämä nimitys kuvaa hyvin sitä haastetta, jonka dementoituneen muuttunut käyttäytyminen muille antaa. Saarenheimo totesi haasteellisen käyttäytymisen käsitteestä, että aiemmin hoitotieteessä puhuttiin dementiaa sairastavien häiritsevästä käyttäytymisestä ja suomenkielisissä lääketieteellisissä tutkimuksissa käytöshäiriöistä, mutta nyttemmin on alettu puhua haasteellisesta käyttäytymisestä. Termeissä häiritsevä käyttäytyminen ja käytöshäiriö dementoituvan toimintaa katsotaan korostetusti toisten näkökulmasta. Haasteellisen käyttäytymisen käsitteessä katsotaan myös toimintaa muiden näkökulmasta, mutta positiivisessa sävyssä. (Saarenheimo. 2003, 76-77) Ihmisen käyttäytyminen riippuu hänen kyvystään saada ja arvioida informaatiota ympäristöstään ja kokemuksistaan. Dementian takia ihmisen kognitiivinen taso heikentyy, muisti huononee ja saadun informaation merkityksen ymmärtäminen vaikeutuu. Ympäristöstä saadut vihjeet voivat olla riittämättömiä, vaikeasti ymmärrettäviä ja ne voivat muuttua jatkuvasti, jolloin dementoituvan on vaikea saada niille merkitystä. Dementoituvan käyttäytyminen voi vaikuttaa ulospäin tarkoituksettomalta, mutta tosiasiassa käyttäytyminen on tarkoituksenmukaista verrattuna siihen informaatioon, minkä hän voi hyödyntää. Ympäristön ja dementoituvan ihmisen välisen vuorovaikutuksen epäonnistumisen seurauksena voi niin ollen esiintyä erilaisia haasteellisen käyttäytymisen muotoja. (Heimonen & Voutilainen. toim.1997, 105)
10 Haasteellinen käyttäytyminen on dementiaa sairastavilla yleistä, koska aivojen laajaalainen rappeutuminen vaurioittaa myös niitä järjestelmiä, jotka säätelevät muistin lisäksi tunnetiloja ja käyttäytymistä (Erkinjuntti & Huovinen. 2001, 185). Sulkava, Viramo ja Eloniemi - Sulkava toteavat haasteellisen käyttäytymisen syntyyn vaikuttavan neurokemiallisten- ja patologisten muutosten lisäksi dementoituneen persoonallisuus ja ympäristö, missä dementoitunut elää. Myös dementoituneen muut sairaudet, aistien heikentynyt toiminta ja kommunikaatiokyky altistavat käytösoireille. (Sulkava, Viramo & Eloniemi-Sulkava. 1999, 14). Haasteellisen käyttäytymisen kehittymiseen vaikuttavat myös potilaan persoonallisuus, hänen suhteensa omaisiin ja hoitajiin, muu terveydentila ja lääkitykset sivuvaikutuksineen. Lisäksi käytösoireiden kehittymiseen vaikuttavat hoitoympäristö ja dementian luonne. (Erkinjuntti & Huovinen. 2001, 179) Dementoiviin sairauksiin liittyvän haasteellisen käyttäytymisen oireet on jaoteltu psykologisiin oireisiin ja käyttäytymisen oireisiin. Psykologisia oireita ovat masennus, ahdistuneisuus, unihäiriöt, virhetulkinnat ja aisti- ja harhaluulot. Käyttäytymiseen oireita ovat fyysinen aggressiivisuus, estoton käyttäytyminen, levottomuus ja kuljeskelu. Lisäksi huutelu, pakko-oireet, toisto-oireet ja tavaroiden keräily sekä katastrofireaktiot ja sundowning eli oireiden paheneminen iltaa kohden. (Sulkava ym.1999, 15) Liukkonen ja Laitinen (1994) ovat tehneet kyselytutkimuksen hoitohenkilökunnan näkökulmasta haasteellisesta käyttäytymisestä. Tämän tutkimuksen mukaan useimmin esiintyneitä haasteellisen käyttäytymisen muotoja olivat dementoituvan liikkumiseen liittyvät ongelmat, virtsan pidätyskyvyttömyys, pukemiseen ja riisumiseen liittyvät ongelmat. Muina haasteellisen käyttäytymisen muotoina tulivat esille toistuva kysely, levottomuus, huutelu ja pöytätapoihin liittyvät ongelmat. Edellisten lisäksi esille tuli nukkumaanmenon vaikeudet, pahantuulen puuskat, vaeltelu, ohjeiden seuraamattomuus ja epäluuloisuus. Tässä tutkimuksessa harvemmin esiintyneitä haasteellisen käyttäytymisen muotoja olivat fyysinen aggressiivisuus, ulosteilla sotkeminen, tavaroiden kuljettelu ja rikkominen sekä tapaturmat ja poikkeava seksuaalinen käyttäytyminen.
11 Puolitoista vuotta myöhemmin Liukkonen ja Laitinen tekivät seurantatutkimuksen, jonka mukaan useimmin esiintyneitä haasteellisen käyttäytymisen muotoja olivat fyysinen aggressiivisuus, kielellinen aggressiivisuus, pahantuulen puuskat ja huutelu. Seuraavina levottomuus, vaeltelu ja potilastovereiden häiritseminen. (Heimonen & Voutilainen toim.1997, 106) Käytösoireiden taustalta löytyy erilaisia syitä, kuten neurokemiallisia tekijöitä eli välittäjäaine puutoksia ja neuropatologisia tekijöitä eli hermosolujen valikoivaa rappeutumista. Ympäristöperäiset tekijät eli melu, vaihtuvat ihmiset ja ympäristön rauhattomuus ovat myös osatekijöitä haasteellisen käyttäytymisen takana. Dementoituneen persoonallisuuden piirteet ja psyykkiset syyt, kuten tunneherkkyys, heikentyneet puolustusmekanismit ja roolien murtuminen ovat myös tekijöitä, jotka vaikuttavat asiaan. Lisäksi dementoituneen ja hoitajan vuorovaikutussuhde sekä hoitajan oireet, kuten väsymys ja turhautuminen näkyvät haasteellisen käyttäytymisen taustalla (Sulkava ym. 1999, 15).
12 3. TUTKIMUSTEHTÄVÄT Hoitajat kohtaavat työssään useita dementiaa sairastavien haasteellisen käyttäytymisen muotoja. Vatajan (2001) mukaan haasteellinen käyttäytyminen kuormittaa omaisia ja hoitajia enemmän kuin kognitiiviset oireet. Haasteellinen käyttäytyminen on usein kognitiivisia oireita merkittävämpi syy joutua laitoshoitoon (Erkinjuntti ym. 2001, 94). Hoitajien näkökulman esille saamiseksi haasteellisen käyttäytymisen kohtaamisesta, opiskelija asetti kolme tutkimustehtävää. 1. Millaista dementiaa sairastavien potilaiden haasteellista käyttäytymistä hoitajat olivat kohdanneet omassa työssään? 2. Miten hoitajat olivat kokeneet kohtaamansa dementiaa sairastavien haasteellisen käyttäytymisen? 3. Mitkä olivat hoitajien omat vaikutusmahdollisuudet kohdatessaan haasteellista käyttäytymistä? 4. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 4.1 Laadullinen tutkimus Laadullisen tutkimuksen peruspiirteitä ovat Eskolan ja Suorannan mukaan aineistonkeruumenetelmä, jossa aineisto on pelkistetyimmillään tekstiä. Tutkittavien näkökulma tulee esille tutkimuksessa ja tutkimukseen osallistujat valitaan harkinnanvaraisesti. Aineistolähtöinen analyysi laadullisessa tutkimuksessa on induktiivista eli lähtee kootusta aineistosta käsin rakentamaan teoriaa. Laadulliseen tutkimukseen kuuluu myös
13 hypoteesittomuus eli tutkijalla ei ole valmiita oletuksia tutkimuksen tuloksista tai tutkimuskohteesta. (Eskola & Suoranta. 1998, 15-20) Laadullisessa tutkimuksessa pyritään kuvaamaan jotain tiettyä ilmiötä tai tapahtumaa ja ymmärtämään jotain tiettyä toimintaa, eikä siinä pyritä tilastollisiin yleistyksiin. (Tuomi & Sarajärvi.2002, 87) Juha Varton mukaan laadullisessa tutkimuksessa tutkimuksen kohteena on ihminen ja ihmisen maailma, näitä yhdessä voidaan tarkastella elämismaailmana. (Varto, 1992, 23) Hirsijärven, Remeksen ja Sajavaaran toteavat, että laadullisen tutkimuksen lähtökohtana on todellisen elämän kuvaaminen. Laadullisessa tutkimuksessa pyritään tutkimaan kohdetta mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Laadullisessa tutkimuksessa suositaan metodeja, joissa tutkittavan näkökulmat tulevat esille. Aineisto laadullisessa tutkimuksessa kootaan todellisista ja luonnollisista tilanteista ( Hirsijärvi ym. 2000, 152-155). Tässä opinnäytetyössä tutkin dementiaa sairastavien haasteellista käyttäytymistä, joka oli todellista elämää hoitajille työssään osastoilla ja tätä ilmiötä kuvattiin hoitajien näkökulmasta katsottuna. Tutkimukseen osallistujat tunsivat ilmiön ja olivat kykeneviä vastaamaan esitettyihin kysymyksiin. Aineiston käsittelyyn käytin sisällönanalyysiä ja analyysin tein sekä deduktiivisesti että induktiivisesti. Näiden edellä mainittujen seikkojen pohjalta laadullinen tutkimusmenetelmä on perusteltu. 4.2 Tutkimusmenetelmä Hirsijärvi ym. toteavat, jos haluaa saada selville, mitä tutkittavat ajattelevat kokevat tuntevat tai uskovat voi käyttää haastatteluja, kyselylomakkeita tai luonneskaaloja (Hirsijärvi ym. 2000, 172). Avoimet kysymykset antavat vastaajalle mahdollisuuden ilmaista itseään omin sanoin. Ne eivät myöskään ehdota vastauksia, jolloin esille tulee vastaajien asiaan liittyvien
14 tunteiden voimakkuus ja heidän tietämyksensä aiheesta. Avoimet kysymykset tuovat esille mikä on keskeistä ja tärkeää vastaajien ajatuksissa. Avoimet kysymykset antavat mahdollisuuden tunnistaa vastaajien motivaatioon liittyviä seikkoja. (Hirsijärvi ym. 2000, 188) Tutkimusmenetelmäksi valitsin tähän opinnäytetyöhön avoimen kyselyn, koska tällä kyselymuodolla sai parhaiten koottua tarvittavan tiedon hoitajien itsensä ilmaisemana. Ajan käytön kannalta haastattelu olisi ollut vaikeampi ja vastaajien anonymiteetti säilyi paremmin kyselytutkimuksessa. Lomakkeen kysymykset laadin itse yrittäen löytää yksinkertaiset kysymykset, joihin olisi selkeää vastata. Kysymyksillä pyrin lähestymään tutkittavaa asiaa siten, että hoitajien kokemukset tulivat mahdollisimman kokonaisvaltaisesti esille. Jokaisella kysymyksellä oli oma teemansa tutkimuskysymyksiin pohjautuen. 4.3 Tutkimukseen osallistuneet ja tutkimusympäristö Opinnäytetyöhön liittyvän kyselyn tein hoitajille, jotka työskentelivät neljällä eri osastolla eräässä terveyskeskuksessa. Kaikki kyselyyn vastaajat olivat sairaanhoitajia, lähihoitajia tai perushoitajia. Tuomen ja Sarajärven (2002) mukaan laadullisessa tutkimuksessa on tärkeää, että kyselyyn vastaajat valitaan harkitusti ja he ovat tarkoitukseen sopivia. Heillä pitäisi olla sekä tietoa, että kokemusta tutkittavasta ilmiöstä ( Tuomi & Sarajärvi. 2002, 88). Osastoilla hoidetaan pääsääntöisesti pitkäaikaispotilaita, mutta myös lyhytaikaista hoitoa tarvitsevia oli osastoilla muutamia. Yhteensä potilaspaikkoja oli kyselyhetkellä näillä osastoilla noin 128. Eri osastoilla on potilaspaikkoja vähimmillään 20 ja enimmillään 40. Potilaiden keski-ikä näillä osastoilla on yli 70 vuotta. Potilaat sairastavat monia sairauksia ja tulosyy osastolle on usein kotona pärjäämättömyys syystä tai toisesta. Dementoituminen ja omaisen lepo ovat yksi syy osastolle saapumiseen.
15 Osastot ovat ympäristöltään erilaisia, mutta laitosmaisuus on yhteinen piirre kaikilla. Huoneet ovat huoneita on myöskin tarjolla, mutta niitä käytetään mieluiten eristys osastoilla pääsääntöisesti 3 5 hengen huoneita, muutamia yhden ja kahden hengen tarpeeseen tai terminaalivaiheen hoitotarpeeseen. Opinnäytetyön tekijän oma suhde tähän aiheeseen oli työskentely osastoilla, joissa olin kohdannut haasteellista käyttäytymistä ja näin joutunut kokemaan tilanteiden haasteellisuuden myös omakohtaisesti. 4.4 Aineiston kerääminen Aloitin opinnäytetyön aineiston keräämisen hakemalla luvan kyselytutkimuksen suorittamiseen organisaation johtoryhmältä (liite 1), joka myönsikin luvan tähän kyselyyn tietyin ehdoin. Suosituksena oli, että laitoksen sijaintipaikkakunta ja vastaajien työskentelyosastot eivät ilmene tutkimusraportissa. Jaoin kysymyslomakkeet kohderyhmälle ja informoin samalla tutkimuksen tarkoituksesta ja vastasin kyselyihin tarvittaessa. Vastaajat vastasivat kyselyyn ainakin osittain omalla ajallaan ja palauttivat vastauksensa määrättyyn paikkaan. Kysely oli avoin kysely, joka tarkoittaa, että esitetyn kysymyksen jälkeen jäi tyhjä tila vastaukselle. Kysymyskaavake sisälsi neljä kysymystä (liite 2) ja vastaajat saivat vastata kirjallisesti näihin kysymyksiin. Kysymyslomakkeita jaoin kaikkiaan neljälle osastolle, jokaiselle kolme kappaletta. Vastaajat saivat vapaaehtoisesti oman kiinnostuksensa pohjalta vastata kysymyksiin. Kaikki 12 kyselylomaketta palautettiin vastattuina vastausprosentin ollessa 100%.Vastaajien henkilöllisyyden ja työskentelyosaston salassapitämiseksi vastauskaavakkeet palautettiin nimelläni varustettuun palautuskuoreen ja hain ne osastoilta sovittuna päivänä.
16 4.5 Aineiston sisällönanalyysi Tuomen ja Sarajärven mukaan sisällönanalyysi on menetelmä, jota voi käyttää kaikissa laadullisen tutkimuksen perinteissä. (Tuomi & Sarajärvi.2002, 93). Pietilän (1969) mukaan sisällön analyysi on minkä tahansa ihmisen henkisen tuotteen sisällön tieteellistä tutkimusta. Henkinen tuote voi olla puhuttua, kirjoitettua tai vaikkapa esitettyä ( Pietilä. 1969, 1). Kyngäs ja Vanhanen toteavat, että sisällönanalyysin kautta voidaan dokumentteja analysoida systemaattisesti ja objektiivisesti. Sisällönanalyysillä tavoitellaan tiivistettyä ja yleisessä muodossa olevaa kuvausta tutkittavasta ilmiöstä. Sisällön analyysillä siis pyritään saamaan tutkittavasta ilmiöstä kuvaus, joka on tiivistetyssä ja yleisessä muodossa ( Kyngäs&Vanhanen. 1999, 3). 4.6 Sisällönanalyysin vaiheet Sisällönanalyysiä voidaan toteuttaa kahdella tavalla, joko induktiivisesti eli aineistolähtöisesti tai deduktiivisesti eli käyttäen aineiston luokittelussa hyväksi jotakin aikaisempaa käsitejärjestelmää (Kyngäs & Vanhanen. 1999, 3.) Vastaukset saatuani luin ne huolellisesti läpi kertaalleen ja pyrin saamaan jonkinlaisen kokonaiskuvan vastauksista. Seuraavassa vaiheessa oli vuorossa lähestymistavan valinta aineiston sisällönanalyysiä varten ja valitsin ensimmäiseen tutkimustehtävään aluksi induktiivisen lähestymistavan, mutta yläkategorioiden muodostaessani käytindeduktiivista lähestymistapaa. Kahteen muuhun tutkimustehtävään käytin induktiivista lähestymistapaa. Tutkijan on tehtävä myös analyysiyksikön valinta, joka voi olla yksi sana, sanayhdistelmä, lause, lausuma tai ajatuskokonaisuus (Kyngäs & Vanhanen. 1999, 5). Tähän tutkimukseen valitsin analyysiyksiköksi lauseen, koska mielestäni se oli käyttökelpoisin analyysiyksikkö tulkita essee tyyppistä alkuperäisaineistoa.
17 Aineistolähtöiseen sisällönanalyysiin kuuluu pelkistämistä, ryhmittelyä ja abstrahointia. Pelkistämisellä tarkoitetaan tutkimustehtävään liittyvien ilmaisujen koodaamista. Pelkistetyt ilmaisut on kirjattu mahdollisimman tarkkaan samoilla termeillä kuin alkuperäisessä tekstissä on kirjoitettu. Ryhmittely taas tarkoittaa pelkistettyjen ilmauksien ryhmittelemistä yhteenkuuluvuuden mukaan. Samaa tarkoittavat ilmaisut on yhdistetty samaan kategoriaan ja kategorioille on annettu niiden sisältöä kuvaava nimi. Ryhmät nimetään kuvaavana käsitteenä ja näin muodostetaan alakategoriat. Alakategorioista muodostetaan yläkategorioita abstrahoimalla eli yhdistämällä saman sisältöiset kategoriat toisiinsa. Yläkategorioille annetaan nimi, joka kuvaa sen sisältöä eli niitä alakategorioita, joista se on muodostettu (Kyngäs & Vanhanen. 1999, 5-7). Aineiston sisällönanalyysin pelkistämisen tein lukemalla lause kerrallaan vastaukset ja jokaisen alkuperäisen lauseen pelkistetyn muodon kirjasin paperille. Näin muodostuneet pelkistetyt ilmaukset ryhmittelin niiden yhteenkuuluvuuden mukaan alakategorioiksi, jotka taas kirjasin paperille. Ensimmäisen kyselytutkimuksen kysymyksen kohdalla siirryin induktiivisesta lähestymistavasta deduktiiviseen lähestymistapaan, koska oli olemassa ennestään mielestäni hyvät yläkäsitteet käytössä. Muiden kyselytutkimuksen kysymysten kohdalla jatkoin induktiivisesti eli yhdistin samansisältöisiä alakategorioita yläkategorioiksi. Nämä yläkategoriat nimesin niiden sisältöä kuvaavalla nimellä. Tämän opinnäytetyön sisällönanalyysistä on esimerkki liitteenä (liite 3), josta tulee esille miten tutkija on tehnyt sisällönanalyysin ensin pelkistämällä, ryhmittämällä ja lopuksi abstrahoimalla. Koko tutkimuksen ajan kävin läpi sisällönanalyysin vaiheita ja usein varmistin asioita ja käsitteitä alkuperäisilmaisuista alkaen. Koko tutkimusprosessi oli siis tavallaan vuoropuhelua alkuperäistekstin ja analyysin ja teorian välillä.
18 4.7 Tutkimuksen eettisyys Tutkimuksen koskiessa inhimillistä toimintaa hoitotyössä, on tutkimuksen eettisyys tärkeää. Tässä tutkimuksessa hoitajat vastasivat kysymyksiin, jotka olivat saatekirjeen kera jaettu eri osastoille kirjekuorissa. Vastauskaavakkeet sai palauttaa nimettöminä samaan kuoreen ja kävin ne itse hakemassa osastoilta sovittuna päivänä. Kysymyksissä ei kysytty henkilökohtaisia tietoja eikä työskentelyosastoa. Koska itse hain osastoilta kyselylomakkeet palautuskuorissa, olin selvillä vastanneiden osastoista. Tämän eliminoimiseksi kuoret olivat identtisiä toisiinsa nähden ja niitä ei sekoittamisen jälkeen voinut erottaa toisistaan. Vastaaminen oli vapaaehtoista ja vain hoitajien omasta tahdosta riippuvaa. Ennen vastauskaavakkeiden jakoa osastoille anoin tutkimusluvan organisaation johtoryhmältä, joka myönsi luvan tähän kyselyyn elokuussa. Johtoryhmä pyysi saada valmiin opinnäytetyön tiedokseen ja säilytettäväksi heidän omassa arkistossaan. Tutkimuslupaa en laittanut opinnäytetyöhöni liitteeksi, koska siitä ilmeni tutkimuksen suorituspaikka ja organisaatio. Tutkimuslupa on opinnäytetyön tekijän hallussa ja opinnäytetyön ohjaajan tiedossa. Tutkimustulosten käsittelyssä ja julkistamisessa on huomioitu vastaajien anonymiteetti ja yksittäinen vastaaja ei ole tunnistettavissa tutkimusraportissa. Eskolan ja Suorannan mukaan on tärkeää pitää huolta luottamuksellisuuden säilyttämisestä ja anonymiteetistä tutkimusta julkaistaessa (Eskola & Suoranta. 1998, 57). Vastauslomakkeet käsittelin luottamuksellisesti ja ne eivät ole tulleet kenenkään muun tietoon tai tutkittavaksi. Vastauslomakkeet hävitin niiden käsittelyn jälkeen asianmukaisesti eli poltin, näin ollen ne eivät joudu kenenkään ulkopuolisen tarkasteltaviksi. Tutkimusraportin luovutan Diakonia-ammattikorkeakoulun kirjastoon opinnäytetyökokoelmaan.
19 5. TUKIMUSTULOKSET 5.1 Hoitajien kohtaama dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen Työssään hoitajat kohtasivat erilaista dementiaa sairastavien haasteellista käyttäytymistä. Tutkimuksessa ensimmäinen kysymys koski juuri haasteellisen käyttäytymisen muotoja, joita hoitajat ovat kohdanneet omassa työssään. Vastauksista ilmeni, että kaikki näillä osastoilla työskentelevät hoitajat olivat sitä tavanneet. Jaan tässä yhteenvedossa kyselyn tulokset kahteen yläkategoriaan eli käyttäytymisen oireisiin ja psykologisiin oireisiin, mukaellen Sulkavan ym.(1999) jakoa. 5.1.1 Käyttäytymisen oireet Hoitajien kohtaamista käyttäytymisen oireista kyselyssä esille tulivat erityisesti fyysinen aggressiivisuus ja karkailu. Muita esille tulleita oireita olivat jatkuva kysely, sotkeminen, huutaminen sekä hoitajaan takertuminen. Lisäksi mainittiin riisuutuminen paikasta riippumatta sekä tavaroiden kerääminen ja pakkaaminen. Fyysinen aggressiivisuus liittyi usein hoitojen vastustamiseen kuten esimerkiksi lääkkeiden ottoon ja hygienian hoitamiseen. Myös pukemiseen ja riisumiseen ja muihin hoitotoimenpiteisiin liittyi aggressiivisuutta. aggressiivisuutta hoitotilanteissa, potkiminen, lyöminen, nipistely ja pahin on mielestäni syljeskely Fyysisen aggressiivisuus ilmeni monilla eri tavoilla. Vastaajat kirjoittivat kohdanneensa potkimista, lyömistä, yritystä lyödä tai potkia sekä nipistelyä ja sylkemistä. Näiden lisäksi vielä puremista ja raapimista esiintyi. Verbaalinen aggressiivisuus ilmeni uhkailuna, kiroiluna, haukkumisena ja rivouksien huuteluna.
20 Moni vastaaja ilmoitti vastauksessaan myös vaeltelun, karkailun ja eksymisen olevan yleistä osastoilla. he kävelevät ympäri osastoa ja helposti eksyvät. Niiden perään on seurattava usein ja he myös ovat karkailevia Jatkuvaa kyselemistä ja hoitajaan takertumista esiintyi samoin tavaroiden keräilyä, pakkaamista ja muiden tavaroiden omimista. Sekä omia että muiden potilaiden tavaroita myös piilotettiin. Tästä oli seurauksen toisten potilaiden hermostumista ja epäluuloisuutta. Kaikenlainen sotkeminen, kuten ruualla, ulosteilla ja virtsalla teetätti ylimääräistä työtä hoitajille. Jatkuva huutaminen esiintyi myös yhtenä käyttäytymisen oireena vastauksissa. Huutaminen oli kova äänistä ja itsepintaista ja joskus jatkuvaa, tarpeetonta avun huutamista. 5.1.2 Psykologiset oireet Haasteellisen käyttäytymisen psykologisia oireita hoitajat kohtasivat erilaisia. Psykoottisena harhana varsinkin epäluuloisuus ilmeni vastauksissa. Potilas epäili jonkun varastaneen hänen tavaroitaan. Lääkkeiden ottaminen oli joskus hankalaa, koska potilas epäili hänelle annettavan myrkkyä. välillä on vaikeata esim. lääkkeitä antaa, kun he kieltäytyvät ottamasta, kun heidän mielestä ollaan antamassa myrkkyä niille Eri tilanteisiin liittyvä pelokkuus ja ahdistuneisuus tulivat muutamissa vastauksissa esille. Pelokkuus liittyi suihkuun menoon tai muuhun normaaliin toimintaan, kun potilas ei tiedä, mitä pitäisi tehdä ja kuinka toimia tilanteessa. pelokkuutta suihkutilanteissa missä on ja mihin pitäisi mennä mitä tehdä
21 Psykologisiin oireisiin liittyvät univaikeudet, kuten uni-valverytmin häiriöt ja nukahtamisvaikeudet, joita mainittiin muutamassa vastauksessa. Samoin mainittiin paperin repiminen. Syötäväksi kelpaamattoman, kuten kukkien ja paperin syöminen tuli lisäksi vastauksissa esille. Paperin repiminen ja myös sen syöminen. Huonekukkien syöminen 5.2 Dementiaa sairastavien haasteellisen käyttäytymisen vaikutus hoitajan työhön osastolla Vastausten perusteella hoitajien työhön dementiapotilaiden haasteellinen käyttäytyminen vaikutti lähinnä ajan antamisen ongelmana. Näiden potilaiden hoitamiseen kului paljon aikaa johtuen siitä, että he tarvitsivat paljon ohjausta ja keskusteluaikaa. Tämä oli hoitajien mielestä poissa muiden potilaiden hoidosta. Haasteellisesti käyttäytyvä potilas sitoi hoitajien mielestä enemmän henkilökuntaa kuin muut potilaat, johtuen aggressiivisesta käyttäytymisestä. Hoitajien oman turvallisuuden takia tarvittiin useampi hoitaja hoitamaan hygieniaa tai rauhoittamaan muuten tilannetta. Työmäärää lisäsi myös kaikenlaisten sotkujen korjaaminen. Haasteellisesti käyttäytyvien potilaiden toiminta aiheutti osastoilla levottomuutta ja pelkoa muissa potilaissa. Tästä seurauksena oli hoitajien mielestä työmäärän ja kiireen lisääntyminen. osaston ilmapiiri usein levoton ja dementiapotilaiden valvonta aiheuttaa paljon työtä, peräänkatsomista, ettei lähde osastolta Osa hoitajista kertoi vastauksessaan oman jaksamisensa vaikutuksista työhönsä suhteessa haasteelliseen käyttäytymiseen. Heidän mielestään nämä potilaat vievät hoitohenkilökunnalta paljon voimavaroja ja näin seurauksen on väsyminen. Huoli potilaan oikeuksista tuli esille vastauksissa. Haasteellisesti käyttäytyvä potilas joudutaan joskus laittamaan tuoliin kiinni tai hänellä laitetaan turvaliivit, jotta pysty-
22 tään aikaansaamaan työrauha hoitaa muita potilaita. Tähän toki tarvitaan lääkärin ja omaisten lupa, mutta hoitajat kokevat tilanteen vaikeaksi ja ikäväksi. tuntuu pahalta sitoa menevä dementikko niin, että saa työrauhan hoitaa muut potilaat Haasteena työssä on myös rauhallisen ja turvallisen ympäristön luominen dementiaa sairastaville niissä puitteissa kuin se on mahdollista. Osaston selkeys, turvallisuus, osaston koko sekä oikean huoneen valinta ovat edellytyksenä haasteellisen käyttäytymisen ehkäisemiseksi. Koulutuksen tarve nousi esille joissain vastauksissa. Hoitajat huomasivat omassa työssään tarvetta lisäkoulutukseen ja ylipäänsä tiedon saamiseen haasteellisesti käyttäytyvän dementiaa sairastavan potilaan hoidosta. 5.3 Hoitajissa heränneet tunteet kohdatessaan haasteellista käyttäytymistä Dementiapotilaiden haasteellinen käyttäytyminen aiheutti monenlaisia tunteita hoitajille. Turhautuminen oli kuitenkin päällimmäinen tunne lähes kaikilla vastanneilla hoitajilla. Turhautuminen ilmeni riittämättömyyden tunteista aina ärtymykseen asti. Hoitajat halusivat antaa aikaa näille potilaille, mutta sitä ei heidän mielestään ollut mahdollisuus antaa riittävästi. Tuli tilanteita, jolloin hoitaja koki itsensä huonoksi hoitajaksi, kun ei pystynyt haasteellista käyttäytymistä hillitsemään tai ehkäisemään. väsymystä, ahdistusta, toivottomuutta, psyykkistä voimattomuutta, kun ei ole aikaa olla ja rauhassa tehdä asioita potilaiden kanssa Hoitajat ilmoittivat kokeneensa ahdistusta sekä itsensä että omaisten suhteen. Hoitajien kokema pelko aggressiivista potilasta kohtaan ilmeni joissakin vastauksissa. Hoitajat olivat nähneet dementian eri oireita omassa työssään ja he ilmaisivat pelkonsa myös omaan kohtaloonsa, jos sairastuisivat dementiaan. Säälin ja surun tunteet nousivat joissakin vastauksissa esille.
23 Dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen aiheutti hoitajille uupumusta. Hoitajat kuvailivat jatkuvan hälyn ja varuillaanolon vaikuttavan jaksamiseen kielteisesti. Huutelusta ja jatkuvasta kyselystä hoitajat uupuivat. He tunsivat voimattomuutta ja psyykkisesti tyhjää oloa. Oma väsyminen aiheutti toivottomuutta hoitotyössä. jos on itse väsynyt ja kiire osastolla, niin silloin on vaikeampi kohdata vastusteleva, aggressiivinen potilas, tuntee itse kiukkua ja ahdistusta. Ei jaksa olla niin hyvä ja ymmärtäväinen Tämänkin kysymyksen kohdalla hoitajat mainitsivat koulutuksen tarpeellisuuden. Hoitajat totesivat tarvitsevansa koulutusta niin lääkityksestä kuin dementiasta yleensä. Hyvä ammattitaito antaa itseluottamusta, tietoja ja taitoja hoitaa haasteellisesti käyttäytyvää potilasta. 5.4 Hoitajan omat vaikutusmahdollisuudet kohdatessa haasteellista käyttäytymistä 5.4.1 Hyvä vuorovaikutus hoitosuhteessa Hoitajat kertoivat vastauksissaan vaikuttavansa dementiapotilaan haasteelliseen käyttäytymiseen parhaiten olemalla rauhallisia ja luomalla luottamuksellisen hoitosuhteen potilaisiin. Laadukkaan ajan antaminen oli heidän mielestään tärkeää. Potilaan tukeminen jäljellä olevissa fyysisissä ja psyykkisissä taidoissaan ja hänen sairautensa ymmärtäminen edesauttoivat haasteellisten tilanteiden käsittelyssä ja ratkaisemisessa. dementikot tarvitsevat rauhalliset, ammattitaitoiset hoitajat, joilla on aikaa myös istua ja jutella heidän kanssaan. Kiireiset hoitajat ja muutenkin kiireinen työtahti aiheuttaa levottomuutta dementikoissa 5.4.2 Hoitajien ammattitaito Kyselyyn vastanneiden mielestä ammattitaito dementiaa sairastavien hoitotyössä on todella tärkeää. Ammattitaitoinen hoitaja selvittää potilaan taustat ja sairauden luonteen. Hoitaja on rauhallinen ja kärsivällinen ja ohjaa ja keskustelee, antaa aikaansa ja tukeansa potilaalle.
24 yritän selvittää sairastuneen taustan ja löytää hänen elämänsä Hoitajat voivat mielestään vaikuttaa haasteelliseen käyttäytymiseen yrittämällä selvittää haasteellisen käyttäytymisen syitä, onko taustalla esimerkiksi kipu, jota potilas ei osaa sanoin kertoa tai lääkitys tai jokin muu syy. Haasteellista käyttäytymistä voidaan hoitajien mielestä ehkäistä tai lieventää järjestämällä toimintaa potilaille. Kaikenlaisen pienimuotoisenkin toiminnan tekeminen sitoo haasteellisesti käyttäytyvän potilaan mielenkiinnon muualle. Toimintana voisi olla hoitajien mielestä vaikka askartelu, muistelu, kuvien katselu ja vaikkapa tanssi. yritän keksiä toimintaa, niin ettei haasteelliselle käyttäytymiselle jää tilaa 5.4.3 Hoitoympäristö Turvallisen ja rauhallisen ympäristön luominen on hoitajien mielestä tärkeää. Hoitajat toivoivat pieniä yksiköitä ja enemmän dementian hoitoon erikoistuneita osastoja, jolloin haasteellisesti käyttäytyvänkin hoitaminen helpottuisi. dementoituneille järjestettävä asianmukainen ympäristö, ettei heitä tarvitse sijoittaa ns. sekaosastoille 5.4.4 Hoitajien koulutus Moni kyselyyn vastannut hoitaja ilmaisi koulutuksen tarpeen. Lisää tietoa dementiaa sairastavan haasteellisesta käyttäytymisestä ja ohjeita tällaisten tilanteiden ratkaisemiseksi kaivattiin. Hoitajat totesivat myös oman mielenkiinnon asiaan olevan tärkeää. enemmän opiskelua (infoa) dementiasta, saada ohjeita miten käyttäytyä erilaisissa tilanteissa
25 6. TUTKIMUSTULOSTEN TARKASTELUA 6.1 Hoitajien kohtaama dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen 6.1.1 Käyttäytymisen oireet Ensimmäisen tutkimuskysymyksen tavoitteena oli tutkia millaista haasteellista käyttäytymistä hoitajat ovat työssään kohdanneet. Vastauksista ilmeni fyysisen aggressiivisuuden esiintyminen laajasti ja aggressiivisuuden ilmenemismuotoja kuvailtiin yksityiskohtaisesti. Sulkavan ym. mukaan fyysistä aggressiivisuutta esiintyy noin 15%:lla dementiaa sairastavista potilaista, ns. katastrofireaktiota esiintyy sitä vastoin noin 60%:lla sairastuneista. Katastrofireaktio ilmenee äkillisenä, odottamattomana, tilanteeseen nähden liiallisen voimakkaana reaktiona ja usein aggressiona. (Sulkava ym. 1999) Hoitajien kohtaama dementiaa sairastavien aggressiivinen käyttäytyminen tuntuisi siis olevan yhtenevä aikaisempaan tietoon verrattuna. Vastauksissa ei kylläkään tullut ilmi oliko aggressiivisuus katastrofireaktiosta johtuvaa vai muuta jatkuvampaa aggressiota. Liukkosen ja Laitisen (1994) tutkimuksessa tuli myös esille fyysisen aggressiivisuuden painottuminen hoitajien työssä. Se oli useimmin esiintynyt haasteellisen käyttäytymisen muoto heidän tekemässään seurantatutkimuksessa. Samaisessa tutkimuksessa muita haasteellisen käyttäytymisen usein mainittuja muotoja olivat kielellinen aggressiivisuus, pahantuulenpuuskat ja huutelu. (Heimonen & Voutilainen. 1997) Nämä kaikki tulivat myös esille omassa tutkimuksessani, voimakkaimmin ehkä huutelu, joka oli hoitajien kertomana jatkuvaa ja kovaäänistä. Usein myös tarpeetonta avunhuutamista. Sulkava ym.(1999) sanovat varsinkin Alzheimerin taudissa ja vaskulaarisessa dementiassa esiintyvän jatkuvaa huutelua ja sanojen toistoa, joka voi haitata osaston toimintaa. Verrattaessa hoitajien antamia vastauksia Liukkosen ja Laitisen (1994) tutkimukseen, vaeltelu ja karkailu olivat myös tutkimustuloksessa yhteneviä. Sulkavan ym. (1999) mukaan levottomuusoireita eli siihen liittyvänä vaeltelua ja karkailua, esiintyy noin 35%:lla dementiaa sairastavista potilaista.
26 Muita käyttäytymisen oireita, joita tuli esille tässä tutkimuksessa oli hoitajia tai muita potilaita häiritsevä toiminta, kuten sotkeminen, tavaroiden keräily, piilottelu, muiden tavaroiden omiminen. Seurauksena tästä toiminnasta oli hoitajien työmäärän kasvaminen ja muiden potilaiden hermostuminen ja pelko. 6.1.2 Psykologiset oireet Sulkavan ym. mukaan ahdistuneisuutta esiintyy noin 60%:lla dementiaa sairastavista. Harhaluuloja, kuten myrkytysepäilyjä ja epäily varastamisesta, esiintyy 25%:lla sairastuneista (Sulkava ym. 1999, 21). Tässä opinnäytetyössä nämä oireet tulivat myös esille. Hoitajat kokivat haasteellisena erityisesti lääkkeiden annon, koska potilas saattoi kieltäytyä jyrkästi ottamasta lääkitystään myrkytyksen epäilyn takia. Tavaroiden kanniskelu ja piilottaminen sekä siitä aiheutuva tavaroiden katoaminen johti usein perättömiin varkausepäilyihin, joiden seurauksena haasteellinen käyttäytyminen voimistui. Univaikeudet sekä vuorokausirytmin muuttuminen koettiin vastauksissa haasteellisiksi. Risto Vatajan (2001)mukaan tutkimuksissa on tullut esille, että tyypillisin muutos unikäyttäytymisessä dementiaa sairastavilla on lisääntynyt vuoteessa vietetty kokonaisaika, jolloin unta ei riitä enää yöksi (Erkinjuntti ym. toim. 2001, 98). Psykologisiin oireisiin kuuluu lisäksi syötäväksi kelpaamattoman syöminen, jota kyselyyn vastanneet hoitajat olivat havainneet, samoin paperin repiminen ja eritteillä sotkeminen tulivat esille vastauksissa. Tämä liittyy Vatajan (2001) mukaan dementiaa sairastavan arvostelukyvyn heikentymiseen, joka näkyy sosiaalisten normien rikkomisena ja muun muassa epäsiisteytenä (Erkinjuntti ym. 2001, 98). 6.2 Dementiaa sairastavien haasteellinen käyttäytyminen hoitajien näkökulmasta Toisessa tutkimustehtävässä haettiin vastausta siihen, miten hoitajat ovat kokeneet dementiaa sairastavien haasteellisen käyttäytymisen omassa työssään. Kysymyskaavakkeen kolmella kysymyksellä hahmotettiin hoitajien käsityksiä omista tuntemuksista niin haasteellisen käyttäytymisen vaikutuksista omaan työhön kuin omista vaikutusmahdol-
27 lisuuksista toimia kohdatessa haasteellista käyttäytymistä. Haasteellinen käyttäytyminen herätti myös erilaisia tunteita hoitajissa, jotka todennäköisesti vaikuttavat sekä hoitajien jaksamiseen että haasteellisesti käyttäytyvän kohtaamiseen. Vaikka olen tässä opinnäytetyössäni jaotellut otsikot suhteellisen karkeasti, on todettava, että kaikki vaikuttaa kaikkeen eli hoitajien tunteet ja työssä jaksaminen tai uupuminen vaikuttaa työmäärään ja työmäärän lisääntyminen taas vastaavasti lisää uupumista. 6.2.1 Dementiaa sairastavien haasteellisen käyttäytymisen vaikutus hoitajan työhön Dementiaa sairastavat tarvitsivat hoitajien kokemuksen mukaan paljon aikaa lähinnä keskustelun ja ohjauksen muodossa. Hoitajien tavoitteena oli kuitenkin dementiaa sairastavan potilaan omien vielä jäljellä olevan toimintakyvyn tukeminen ja haasteellisen käyttäytymisen ennalta ehkäiseminen. Tämä aika oli hoitajien mielestä ainakin osittain pois muilta potilailta. Saarela toteaa, että erityisesti pitkäaikaishoidon puolella työskentelevät hoitajat kokevat, että heillä ei ole riittävästi aikaa huomioida toiminnassaan potilaidensa kuntoutuspäämääriä (Saarela. 1997, 11). Se, että aikaa ei ollut antaa riittävästi dementiaa sairastavalle potilaalle johti mahdolliseen haasteelliseen käyttäytymiseen ja tämä taas sitoi henkilökuntaa tilanteen rauhoittamiseksi. Hoitajien ajankäyttöä on tutkittu mm. vaikeasti dementoituneiden potilaiden hoitotyössä. Satu Meriläisen (1999) tekemässä yhteenvedossa todettiin, että eniten hoitajat käyttivät aikaa potilaan fyysisten tarpeiden tyydyttämiseen, tiedottamiseen ja potilaan voinnin havainnoimiseen. Vähiten aikaa hoitajilta jäi sosiaalisuuteen ja toiminnan järjestämiseen potilaille (Hoitotyön vuosikirja. 1999,43). Saarenheimo luetteloi muutamia huomioitavia asioita siitä, miten hoitajien tulisi suhtautua haasteelliseen käyttäytymiseen. Näitä keinoja ovat esimerkiksi rauhallinen keskustelu, potilaan huomion kiinnittäminen johonkin muuhun toimintaan ja virikkeiden järjestäminen. Lisäksi dementoituvan potilaan mielihyvän ja onnistumisen kokemusten lisääminen ja kuntouttava työote. Näiden tavoitteiden saavuttaminen on haastavaa ja vaatii ajan antamista dementiaa sairastavalle potilaalle (Saarenheimo. 2003, 79).
28 Heinonen ja Sihvonen (2000) toteavat muutamia hoitotyön käytäntöjä koskevia tutkimuksia mukaillen, että hoitajat ratkaisivat potilaan haasteellista käyttäytymistä erilaisilla tavoilla. Pääasiassa käytettiin vuorovaikutukseen ja läheisyyteen perustuvia ratkaisumalleja, kuten ajan antaminen potilaalle ja keskustelu hänen kanssaan. Nämä tutkimustulokset ovat yhteneviä tässä opinnäytetyön saatuihin tuloksiin verrattuna (Hoitotyön vuosikirja 2000, 133). Haasteellinen käyttäytyminen aiheutti levottomuutta ja pelkoa muissa potilaissa, jolloin osaston ilmapiiri muuttui levottomaksi. Tämä levoton ilmapiiri lisäsi hoitajien työmäärää. Risto Vatajan ( 1999) mukaan kärsimätön tai levoton ilmapiiri, levottomat potilastoverit tai rauhaton hoitopaikka lisäävät selvästi käytösoireita dementiaa sairastavilla potilailla (Erkinjuntti ym. 1999, 99). Hoitajien mielestä vaeltelu ja tavaroiden keräily ja piilottelu aiheuttivat ongelmia osastolla lähinnä muiden potilaiden hermostumisena ja ärsyyntymisenä joka taas puolestaan aiheutti hoitajille kiireen lisääntymistä ja tarvetta liikkumisen estämiseen. Saarenheimo (2003) toteaa myös saman tilanteen. Joskus on tilanteita, joissa halutaan vaikuttaa käyttäytymiseen, vaikka niin sanotusti oireen mieltä ei ymmärretä eli syytä levottomuuteen ei löydetä. Tällöinkin liikkumisen estämistä on tarkoin harkittava vaikka se ratkaisisi monia levottomuusongelmia dementoituneiden hoidossa. Saarenheimon mukaan toiminnan hoitotyössä tulee olla eettisesti hyväksyttävää ja sen tulle noudattaa yhteisesti hyväksyttyjä hoidon periaatteita, kuten potilaan kunnioittamista ja hänen arvokkuutensa säilyttämistä (Saarenheimo 2003, 81). Eräänä haasteellisen käyttäytymisen muotona on estoton käyttäytyminen, lähinnä tämä ilmenee eritteillä sotkemisena, joka lisäsi hoitajien työmäärää osastolla. 6.2.2 Hoitajien kokemat tunteet kohdatessaan dementiaa sairastavan haasteellista käyttäytymistä Tässä opinnäytetyössä hoitajat kuvailivat kokemiaan tunteita kohdatessaan haasteellista käyttäytymistä moninaisiksi. Eniten koettiin turhautumista ja itsensä syyllistämistä, koska vuorovaikutus potilaan kanssa ei jostain syystä onnistunut. Koettuja tuntemuksia