Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2009 AKU-Pirkanmaa: Kuvantamisen alueelliset palvelumallit Anne-Maarit Selinummi Seppo Soimakallio Väinö Turjanmaa
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2009 AKU-Pirkanmaa: Kuvantamisen alueelliset palvelumallit Anne-Maarit Selinummi Seppo Soimakallio Väinö Turjanmaa Pirkanmaa sairaanhoitopiiri Alueellinen kuvantamiskeskus Tampere 2009
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISSN 1238-2639 (painettu) ISSN 1797-1225 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-667-144-7 (nid) ISBN 978-951-667-145-4 (PDF) Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2009
KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: AKU-Pirkanmaa: Kuvantamisen alueelliset palvelumallit Kirjoittaja/kirjoittajat: Anne-Maarit Selinummi, Seppo Soimakallio ja Väinö Turjanmaa Julkaisun numero: Kokonaissivumäärä: 2/2009 30 s ISSN 1238-2639 (painettu) ISBN 978-951-667-144-7 ISSN 1797-1225 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-667-145-4 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: AKU-Pirkanmaa projekti selvitti Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä terveyskeskuksille edullisimman toimintamallin siirryttäessä perinteisestä kuvantamisesta täysin digitaaliseen toimintamalliin. Toimintamallin hyvyyttä tarkasteltiin ensisijaisesti potilaan hoitoprosessin onnistumisen ja sujuvuuden kannalta, mutta myös henkilöstön toiminnan sekä talouden näkökulmista. Testattuja toimintamalleja oli neljä: ensimmäinen perustui perinteiseen täysin itsenäiseen, erilliseen terveyskeskuksen itse järjestämään toimintaan; toisena ääripäänä sairaanhoitopiirin radiologiseen yksikköön sulautettu toiminta; kaksi muuta mallia perustuivat keskitettyyn arkistoon ja terveyskeskuksen omaan kuvaustuotantoon, mutta mallit erosivat lääkärin lausuntojen osalta. Toisessa mallissa lausunnot tilattiin ulkopuoliselta konsultilta, toisessa mallissa lausunnot tuotti Alueellinen kuvantamiskeskus. Käynnistysvaiheessa terveyskeskusten päättäville virkahenkilöille esiteltiin hanke ja pyydettiin halukkaita terveyskeskuksia osallistujiksi. Halukkaat löytyivät nopeasti, kun Alueellinen kuvantamiskeskus tarjoutui järjestämään yhteisen tarjouskilpailun digitaalisten kuvantamislaitteistojen ja arkistointijärjestelmien hankkimiseksi. Digitalisointi onnistui erinomaisesti: yhteensä kymmenen terveyskeskusta hankki laitteistot tarjouskilpailussa parhaaksi arvioidun vaihtoehdon mukaisesti. Tämä mahdollisti nopeat asennukset sekä yhtenäiset tietojärjestelmät sekä toimintatavat. Projektin tuloksena luotiin terveyskeskuksille yksi, yhtenäinen malli liittyä kuvantamisarkistoon, joka mahdollistaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen kuvantamistutkimusten vaihdon vuorokauden ympäri eri rekisterinpitäjien välillä. Malli mahdollistaa myös julkisten ja yksityisten toimijoiden yhteistyön. Edullisimmaksi vaihtoehdoksi osoittautui hajautettu kuvaus keskitetty arkistointi toimintatapa. Mallin mukaan kukin toimija vastaa kuvantamistoiminnasta tutkimusten tuottamisen osalta. Kaikki arkistoivat fyysisesti samaan digitaaliseen arkistoon, mutta loogisesti rekisterinpitäjittäin eroteltuun arkistoon, josta kuvanjakelu kullekin asiakkaalle järjestetään suostumuksen hallinnan kautta. Hajautettu kuvaus keskitetty arkistointi todettiin kustannuksiltaan edullisimmaksi. Se tarjoaa terveyskeskukselle vapauden järjestää palvelunsa parhaaksi katsomallaan tavalla. Kaikki suunnitteluvaiheessa mukana olleet keskukset toteuttivat omat ratkaisunsa hajautettu kuvaus keskitetty arkistointi mallin mukaisesti jo ennen kuin projekti oli saatettu päätökseen. Yhteisesti nähtiin, että käytännössä se oli ainoa mahdollinen toteuttamismalli Pirkanmaan alueella. Julkaisun liitteet ovat luettavissa osoitteessa: http://www.pshp.fi/julkaisusarja/ Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei vastaa kirjoittajien esittämistä mielipiteistä, eikä julkaisu muodosta PSHP:n virallista kantaa. Ydintermejä indeksointia varten: kuvantaminen, arkistointi, PACS, asiakastyytyväisyys, alueelliset palvelut, kanta-arkisto Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/julkaisusarja Julkaisu tilattavissa http://www.juvenes.fi/verkkokauppa/ http://granum.uta.fi/granum Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupasta: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. 020 760 0392 Julkaisu indeksoituna osoitteessa: http://helecon.lib.hkkk.fi/medic/
5 SISÄLLYSLUETTELO 1. Johdanto 7 2. Järjestäytyminen 8 2.1 Johto- ja ohjausryhmä 8 2.2 Projektiryhmä 8 2.3 Kunnat 9 2.4 Tavoite 9 3. Selvitystyöt ja menetelmät 11 3.1 Digitointi: kuvaaminen ja kuvien jakelu 11 3.2 Tietoliikenne 11 3.3 Kuvausprosessi 11 3.4 Tietoturva ja suostumuksenhallinta 12 3.5 Arkisto 12 3.6 Kustannukset 13 3.7 Asiakastyytyväisyys 16 4. Tulokset 17 4.1 Digitointi: kuvaaminen ja kuvien jakelu 17 4.2 Tietoliikenne 17 4.3 Kuvausprosessi 18 4.4 Tietoturva ja suostumuksenhallinta 20 4.5 Arkisto 20 4.6 Kustannusselvitys 21 4.7 Asiakastyytyväisyys 23 5. Johtopäätökset 24 5.1 Digitointi: kuvaaminen ja kuvien jakelu 24 5.2 Tietoliikenne 24 5.3 Kuvausprosessi 25 5.4 Tietoturva ja suostumuksenhallinta 25 5.5 Arkisto 26 5.6 Kustannusselvitys 27 5.7 Asiakastyytyväisyys 27 6. Yhteenveto 28 7. Verkkoliitteet 30
6
7 1. Johdanto Lääketieteellisten, diagnostisten tutkimuspalvelujen järjestelmät on vuosikymmenen aikana digitalisoitu. Erityisesti tämä koskee lääketieteellistä kuvantamista, jossa koko ketju "lähetteestä lausuntoon" on mahdollista digitalisoida. Digitaalisen tekniikan ansioista lähetteestä-lausuntoon ketjua voidaan ajallisesti merkittävästi lyhentää, mikä parantaa potilaiden hoitoprosessia. Vuosituhannen alussa Pirkanmaan useimmat terveyskeskukset tuottivat radiologiset palvelut perinteisellä, analogisella tekniikalla. Nämä laitteistot olivat suurimmalta osalta tulleet teknisen käyttöikänsä iltaan. Terveyskeskusten oli siten tehtävä päätös, miten uusi digitaalitekniikka otetaan käyttöön. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Alueellinen kuvantamiskeskus (AKU) liikelaitos perustettiin 1.9.2004. Sairaanhoitopiirin strategian ja alueellisen yhteistoimintasuunnitelman mukaan liikelaitoksen tehtäviin kuului alueellisten kuvantamispalvelujen tarjoaminen. Liikelaitoksen perustamisvaiheessa tutkittiin erilaisia kuvantamispalveluiden tuotantomalleja, mutta liikelaitos aloitti toimintansa tuottaen palveluja ainoastaan sairaanhoitopiirille. Tämä johtui siitä, ettei liikelaitoksella perustamisvaiheessa ollut tarjota terveyskeskuksille todellisia vaihtoehtoja perinteisen mallin tilalle, kun sen omakin tuotanto alussa nojautui osaksi perinteiseen analogiseen tekniikkaan. Liikealaitoksen oma digitalisaatioprojekti saatettiin loppuun vuoden 2005 aikana. Tuolloin todettiin, että liikelaitos voi aloittaa palvelujen tarjoamisen myös Pirkanmaan alueen terveyskeskuksille. Liikelaitoksen selvittäessä, mitä palveluja terveyskeskuksille voidaan tarjota, kävi ilmi, ettei useista Suomessa tehdyistä selvityksistä ja tutkimuksista huolimatta kuvantamispalvelujen tuottamista Pirkanmaan kaltaisessa ympäristössä ollut toteutettu missään muualla. Tämän vuoksi liikelaitos teki Sosiaali- ja terveysministeriölle AKU-Pirkanmaa hanke-ehdotuksen. Periaatteena oli, että liikelaitos tarjoaa palveluja lähtien kuntien omista tarpeista siten, että terveyskeskus voi vapaasti valita itselleen parhaan vaihtoehdon. Kuvantamispalveluiden eri mallien soveltuvuus käytäntöön sairaanhoitopiirissä hanke aloitettiin 6.6.2006. Hankkeen tavoitteena oli selvittää Aluellisen kuvantamiskeskuksen liikelaitoksen (AKU) mahdollistamien erilaisten palvelumallien soveltuvuutta tehokkaan hoitoketjun toteuttamiseksi. Palveluita tarkasteltiin alueen, potilaan ja talouden näkökulmasta. Palvelumallien sisältö on määritelty Työsuunnitelman (verkkoliite 1.) kappaleessa 2. Hankkeen tavoitteena oli toteuttaaa kolme erilaista tuottamistapaa yhteistyössä Pirkanmaan alueen terveyskeskusten kanssa. Hankkeeseen osallistuvat terveyskeskukset valittiin niiden halukkuuden mukaan. Hankkeeseen on vuonna 2007 anottu Sosiaali- ja terveysministeriöltä (STM) hankesuunnitelman muutosta koskien hankkeen toteutusaikataulua, ja poikkeuksia työsuunnitelman kohtiin Tavoite 3 ja 4. Hankesuunnitelman muutosanomus on verkkoliitteenä 2. STM on hyväksynyt muutokset.
8 2. Järjestäytyminen 2.1 Johto- ja ohjausryhmä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin johtaja Rauno Ihalainen nimesi projektin johtajaksi Väinö Turjanmaan ja siirsi hänelle toimivallan hankkeeseen liittyvissä asioissa. Lisäksi hän nimesi hankkeen johto- ja ohjausryhmän, jonka tehtävänä oli seurata, ohjata ja johtaa projektiryhmän toimintaa. Hankkeen projektipäällikkönä toimi Seppo Soimakallio. 2.2 Projektiryhmä Johto- ja ohjausryhmän jäseninä toimivat: kunnanjohtaja Markku Raiskinmäki, Ruovesi ylilääkäri Kalevi Saloranta, Virtain terveyskeskus kaupunginjohtaja Pauli Ihamäki, Akaa ylilääkäri Sari Mäkinen, Oriveden terveyskeskus toimitusjohtaja Väinö Turjanmaa, Alueellinen kuvantamiskeskus vastuualuejohtaja Seppo Soimakallio, Alueellinen kuvantamiskeskus Sairaanhoitopiirin johtaja nimesi hankkeelle johtoryhmän esittämän projektiryhmän, joka vastasi hankkeen käytännön selvitystöistä ja niiden organisoinnista. Projektiryhmän kokouksiin kutsuttiin tarvittaessa eri alojen asiantuntijoita sekä projektissa mukana olevia henkilöitä. Projektiryhmän jäsenet olivat: vastuualuejohtaja Seppo Soimakallio, Alueellinen kuvantamiskeskus tietojärjestelmäpäällikkö Antti Jokela, PSHP sairaalainsinööri Anne-Maarit Selinummi, Alueellinen kuvantamiskeskus sairaalainsinööri Juha Aalto, PSHP kuvantamiskoordinaattori Tero Lehtonen, Alueellinen kuvantamiskeskus ylilääkäri Sari Mäkinen, Oriveden terveyskeskus röntgenhoitaja Riitta Salunen, Ruoveden terveyskeskus
9 2.3 Kunnat Hankkeessa oman suostumuksensa mukaisesti mukana olevat kunnat olivat Orivesi, Ruovesi, Virrat sekä Lempäälä. Näiden kuntien terveyskeskukset olivat mukana hankkeessa eri palvelumallien edustajina. Kuvassa 1. on terveyskeskusten edustamat palvelumallit suhteessa kuvantamiskeskukseen. Kuva 1 Palvelumallit ja niitä edustavat terveyskeskukset 2.4 Tavoite Hankkeen tavoitteena on selvittää kuvantamisen liikelaitoksen mahdollistamien erilaisten palvelumallien soveltuvuus tehokkaan hoitoketjun toteuttamiseksi tarkasteltuna palveluita alueen, potilaan ja talouden näkökulmasta.
10 Liikelaitoksen mahdollistamat yllämainitut palvelumallit ovat: Terveys- Keskus 1 Terveyskeskus 2 AKU 3 AKU Terveys- Keskus 4 Valtakunnan arkisto 1. Terveyskeskus digitoi oman kuvantuotantojärjestelmänsä ja tarvitsee siihen arkistopalveluja, joita liikelaitos tarjoaa. Arkistopalvelut sisältävät silloin kuvien säilytyksen myös pitkäaikaisarkistossa. 2. Terveyskeskus digitoi oman toimintansa ja liikelaitos tarjoaa terveyskeskuksen omistamilla tiloilla ja laitteilla radiologin konsultaatiopalvelut sekä kuvien arkistoinnin. 3. Liikelaitos tuottaa röntgenpalvelut ja arkistoinnin terveyskeskukselle maksaen tiloista, laitteista ja henkilöstön työvoimapanoksesta yhteisesti sovitun korvauksen. 4. Vertailuna käytetään aiemmin digitalisoitua terveyskeskuksen röntgenyksikköä, joka toimii täysin itsenäisesti.
11 3. Selvitystyöt ja menetelmät 3.1 Digitointi: kuvaaminen ja kuvien jakelu Selvitystyöt: kuvauslaitteet kuvauskäytännöt ja kuvausarvot kuvien jakelu (digitaalisuus) monitorit Ennen projektin alkua terveyskeskusten röntgenit olivat vielä analogisia ja tulostus perustuu filmitulostukseen. Hankkeen toteutus edellytti digitalisointia, kuvan toteuttamista digitaalisessa muodossa, kuvansiirron mahdollisuutta sekä arkistointia digitaalisessa muodossa. 3.2 Tietoliikenne Selvitystyöt: tietoliikenneyhteydet o kuntien sisällä o naapurikuntien välillä o TAYS:aan Hankkeen selvitystöihin kuului selvittää sujuvaan kuvankatseluun tarvittavien tietoliikenneyhteyksien vähimmäisnopeudet. Tietoliikenneyhteyksien muodostaminen tai parantaminen ei kuulunut projektin tehtäviin. 3.3 Kuvausprosessi Selvitystyöt: Työnkulku vuokaaviot järjestelmien yhteensopivuus o Effica, Mediatri AKU:n järjestelmät o kuvat (terveyskeskukset Agfa-PACS) palveluiden toteutus o lausunnot o UÄ-kuvaukset
12 Työnkuluista tehtiin prosessikuvaukset jokaisessa mukana olevassa terveys-keskuksessa sekä ennen digitointia että sen jälkeen. Tiedot kuvauksia varten saatiin haastattelemalla terveyskeskusten röntgentoiminnasta vastaavaa henkilökuntaa Hankkeen tavoite 3 -kohdassa on poikettu alkuperäisestä suunnitelmasta STM:n suostumuksen mukaisesti. Alkuperäisen suunnitelman mukainen vaihtoehto toteutettiin laskennallisella simulaatiolla. Suunnitelmana oli tuottaa radiologipalveluita Oriveden ja Ruoveden terveyskeskuksille AKU:n toimesta koko vuoden 2007 ajan, mutta koska sähköisen konsultaatio-lähete-palaute -järjestelmä saatiin käyttöön vasta lokakuussa 2007 PSHP:n Miranda-Oberon päivityksen myötä, jouduttiin radiologikonsultaatioiden tuottamisaikaa supistamaan vain yhdeksi testikuukaudeksi (marraskuu 2007) ja supistamaan palveluiden tarjoamista vain yhdelle terveyskeskukselle (Orivesi). Toiminnan supistamiseen yhdeksi toimintakuukaudeksi vaikutti myös radiologiresurssien rajattu määrä AKU:ssa. Hankkeessa radiologisten konsultaatioiden kustannukset lasketaan kuitenkin sekä Oriveden että Ruoveden kohdalla koko vuoden tuotantomäärillä ja AKU:n hinnoilla niiden kustannusvaikutuksen selvittämiseksi. 3.4 Tietoturva ja suostumuksenhallinta Selvitystyöt: tietoturvavaatimukset (laki) suostumuksenhallinta (laki) tietoturvaan ja suostumuksenhallintaan sopivat atk-ratkaisut Hankkeen puitteissa selvitettiin sekä nykyisten lakien että tulevien lakiuudistusten vaatimuksia usean eri rekisterinpitäjän yhteiskäytössä olevalle arkistolle. Vaatimukset otettiin huomioon arkistoinnin ja kuvanjakelun toteutuksessa (kappaleet 4.3 ja 4.5). 3.5 Arkisto Selvitystyöt: arkiston tekniset, taloudelliset ja juridiset vaatimukset Arkistoratkaisun valitseminen oli yksi keskeisimmistä selvitystyön osista. Arkistoratkaisun täytyi mahdollistaa kuvien siirtyminen arkistoon eri yksiköistä, niiden säilyttäminen sekä siirto takaisin terveyskeskukseen tai mahdolliseen jatkohoitopaikkaan katseltaviksi. Arkistointiin liittyvät salassapitoasiat, lokitiedoston toteutus sekä arkiston käyttö ja vastuuasiat ja niiden kustannukset kuuluivat myös selvitettäviin asioihin.
13 3.6 Kustannukset Selvitystyöt AKU:n kustannukset o hinnoittelu kustannuslaskenta terveyskeskuksissa AKU-Pirkanmaa hankkeeseen kuului kustannusselvitys eri palvelumallien kustannuksista sekä analogisen ja digitaalisen toiminnan kustannusvertailu. Kustannuslaskennan laskentamallin (verkkoliite 3) suunnittelussa on ollut mukana asiantuntija Tampereen teknillisestä yliopistosta. Alueellisessa kuvantamiskeskuksessa on tehty vuosien 2005 ja 2006 aikana kustannuslaskenta kaikissa yksiköissä, jonka tuloksia voidaan käyttää vertailutietona. Kustannuslaskennan tarkoituksena oli selvittää röntgentoiminnan yksikkökustannukset. Kustannuslaskenta tehtiin erikseen natiiviröntgenkuvauksille, ultraäänitutkimuksille ja radiologipalveluille. Terveyskeskusten röntgentoiminnan kustannukset käytiin läpi kustannuslajeittain. Laitteet Analogisten kuvauslaitteiden poistot arvioitiin sillä oletuksella, että kukin terveyskeskus hankkii tänä päivänä vastaavantasoiset laitteet kuin sillä laiterekisterin mukaan oli käytössään. Laitteiden uushankintahinnat määritettiin sairaalainsinööri Juha Aallon asiantuntija-avulla. Laitekanta oli suurelta osin poistettu kuluneiden toimintavuosien aikana, joten kirjanpidon mukaisia kustannuksia ei voitu tässä yhteydessä käyttää. Vertailtavuuden vuoksi kaikilla resursseilla kuitenkin tulee olla jokin kustannus. Digitaalisten laitteiden hankintahintana käytettiin sekä kuvaus- että levykuvantalaitteiden tarjouskilpailun (luku 4.1) perusteella hankittujen laitteiden hintatietoja yleisimmällä laitekokoonpanolla. Keskimääräiset vuosittaiset huolto- ja kunnossapitokustannukset arviotiin asiantuntijan avulla sisältäen määräaikaishuollon, vikahuollot keskimäärin, sekä varaosat. Lisäksi kuvauslaitteiden osalta huomioitiin yksi röntgenputken vaihto laitteen elinkaaren aikana, ja levykuvantalaitteen osalta päivityskustannukset elinkaaren aikana. Asiantuntija-apua käytettiin myös korvaamaan kirjanpidon käyttämät poistoajat todellisimmilla potentiaalisilla käyttöajoilla, jolloin kustannukset jakaantuivat tasaisesti koko laitteen käyttöiälle. Kaikille terveyskeskuksille käytettiin samoja poistoaikoja.
14 Tilat Tilakustannuksiin sisältyvät kiinteistön ja puhtaanapidon kustannukset. Tilakustannukset laskettiin sekä toteutuneiden kustannusten että arvioitujen neliökustannusten (13 /m 2 ) perusteella. Neliökustannusten arvioinnissa käytettiin apuna aiemmin tehtyjä röntgentoiminnan kustannusselvityksiä, joihin tehtiin inflaatiokorjaus, minkä lisäksi huomioitiin kuntien yleinen hintataso. Kustannuslaskenta tehtiin kahdella eri tavalla, jotta vertailussa eivät korostu kuntien ja terveyskeskusten erilaiset tiloihin kohdistuvat kustannukset ja tavat vyöryttää niitä röntgentoiminnalle. Arkisto Arkiston kustannukset muodostuvat tutkimuskohtaisesta käyttökustannuksesta sekä vuosittaisesta ylläpitokustannuksesta. Lisäksi huomioitiin aluearkistoon liittymisestä perittävä maksu, joka sisältää rajapinnan muodostamisen aluearkiston ja terveyskeskuksen potilastietojärjestelmän välille aluearkiston suunnasta. Liittymiskustannukset jaettiin kymmenen vuoden ajalle, koska arkistosta on tarkoitus muodostaa pysyvä ratkaisu, joka ei vaadi lähivuosina lisäinvestointeja terveyskeskuksilta. Lempäälän osalta arkistokustannuksiin sisältyi vain heidän palveluna hankkimansa levytilan vuosittaiset kustannukset. Tästä johtuen arkistokustannuksia vertailtaessa on otettava huomioon, että Lempäälän arkistopalvelu ei sisällä samaa toiminnallisuutta kuin AKU:n aluearkisto. Tutkimusmäärät Kustannuslaskennassa käytetyt tutkimusmäärät on saatu terveyskeskusten potilastietojärjestelmien tilastoinnista. Laskennassa käytettiin kokonaistutkimusmäärän lisäksi jaottelua natiiviröntgentutkimuksiin ja ultraäänitutkimuksiin. Laitekustannuksia laskettaessa natiivitutkimusten määrästä vähennettiin ortopantomografiat. Radiologin lausumien tutkimusten määränä käytettiin radiologin laskutuksesta ja potilastietojärjestelmistä kerättyä lukumäärää. Ruoveden ja Oriveden terveyskeskuksista radiologin sanelemat tutkimukset käsiteltiin tutkimusnimikkeittäin, jotta vertailu AKU:n hinnastoon vastaa vuosittaista palvelun ostotarvetta. Henkilöstökustannukset Terveyskeskuksista Virroilla ja Lempäälässä työskenteli kaksi röntgenhoitajaa, Ruovedellä ja Orivedellä yksi röntgenhoitaja. Röntgenhoitajat eivät päivystä, eivätkä työskentele iltaisin tai viikonloppuisin missään mukana olevassa terveyskeskuksessa. Henkilöstökustannukset on laskettu käytetyn työajan mukaan. Röntgentoimintaan kohdistettava työaika on laskettu prosentteina kokonaistyöajasta, jos röntgenhoitajat tekevät muuta kuin kuvantamiseen liittyvää työtä. Natiiviröntgentutkimuksille kohdistettiin suoraan 15 minuuttia ja ultraäänitutkimuksille 30 minuuttia hoitajan työaikaa, joka sisältää kuvaamiseen liittyvän toiminnan mukaanlukien potilastietojen kirjaamisen. Aika-arviossa käytettiin pohjana AKU:ssa vuonna 2005 tehtyä ajankäytönseurantaa.
15 Konsultaatiokustannukset koostuvat radiologille kirjanpidon mukaan maksetuista palkkioista. Radiologi käy kerran viikossa Orivedellä ja Lempäälässä ja kahden viikon välein Ruovedellä ja Virroilla. Radiologilla ei ole sijaista loma-aikojen yms. varalle, mikä tällöin harventaa käyntejä. Ultraäänitutkimusten yksikkökustannuksiin ei ole sisällytetty radiologin palkkiota. Ratkaisuun päädyttiin, koska radiologin palkkio vaihtelee tutkimuskohteesta riippuen, jolloin yksikkökustannuksiin sisältyvä palkkio ei vastaa toteutuneita kustannuksia kuin sen tutkimuksen osalta, jonka hintaa laskennassa käytettäisiin. Lisäksi otettiin huomioon, että radiologikustannukset perustuvat terveyskeskusten ja yksityisen palveluntarjoajan väliseen sopimukseen, jolloin hintatietojen julkaiseminen raportissa ei ole tarkoituksenmukaista. Tietojärjestelmäkustannukset Tietojärjestestelmiin liittyvät kustannukset erotettiin muista palveluiden ostoista. Koska kustannusten määrä riippui suuresti käytössä olevasta potilastietojärjestelmästä ja siihen kyseisenä vuonna kohdistuneista investoinneista, päädyttiin myös näiden kustannusten osalta laskemaan tulokset sekä toteutuneiden että yhtenäistettyjen keskimääräisten kustannusten avulla. Vyörytykset Jokaisen terveyskeskuksen hallinnon vyörytykset laskettiin sekä toteutuneilla röntgentoiminnalle osoitetuilla hallinnon kustannuksilla että yhtenäistetyllä mallilla, jossa kunkin terveyskeskuksen vyörytyskustannuksiksi arvioitiin kahdeksan prosenttia toimintakuluista. Yhtenäistämiseen päädyttiin, jotta terveyskeskusten keskenäinen vertailu olisi mahdollista niin, etteivät terveyskeskusten erilaiset toimintatavat kustannusten kohdistamisessa vaikuttaisi merkittävästi tulokseen. AKU:n vyörytykset AKU:lta kohdistettiin Oriveden röntgentoiminnalle kustannukset samoilla perusteilla kuin AKU:n yksiköille normaalisti. AKU:n hallinnon kustannukset ja laskennalliset erät kohdistettiin palkkojen suhteessa ja AKU:n tietohallinnon kustannukset tutkimusmäärien suhteessa. Vyörytetyistä kustannuksista erotettiin RIS-järjestelmän käytöstä aiheutuneet kustannukset, koska niitä ei aiheuttamisperiaatteen perusteella voi kohdistaa lainkaan terveyskeskustoiminnalle. AKU:n tietohallinnon osuus sisältää arkistoinnista syntyvät kustannukset, jolloin niitä ei erikseen käsitelty tutkimus-kohtaisena arkistointimaksuna.
16 3.7 Asiakastyytyväisyys Selvitystyöt: ennen digitointia o lääkärit - toiminnan joustavuus - tutkimusten saatavuus (odotusajat) - kuvan tulkinta (itse/lausunnot) - tyytyväisyys laatuun - konsultaatiomahdollisuus (päivystys) - lähete - lausuntoliikenne aika, laatu, tyytyväisyys palvelukokonaisuuteen o potilaat - odotusajat -palvelu -saatu info kuvista - vaikutus hoitoon samat tutkimukset myös digitoinnin jälkeen Asiakastyytyväisyyttä tutkittiin hankkeeseen liittyen kahdessa vaiheessa: Tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tarkoituksena oli selvittää terveyskeskusten röntgenyksiköiden toimintaa hankeen käynnistysvaiheessa. Tutkimus toteutettiin marrasjoulukuussa 2006. Kohderyhminä olivat potilaat, terveyskeskusten lääkärit ja röntgenhoitajat. Tutkimuksen toisen vaiheen tarkoituksena oli selvittää näkemykset hankkeessa toteutettujen digitointitoimenpiteiden jälkeen. Tutkimuksen toinen vaihe toteutettiin joulukuun 2007 ja helmikuun 2008 välisenä aikana. Tutkimuksen kohderyhmät olivat samat kuin ensimmäisessä vaiheessa.
17 Asiakastyytyväisyys tutkimuksen toteutti projektiin palkattu asiantuntija. Tyytyväisyystutkimuksen lisäksi radiologisen lähetteestä-lausuntoon -prosessin läpimenoajasta kerättiin tiedot kaikista mukana olevista terveyskeskuksista kahden viikon ajanjaksolta joulukuussa 2007. 4. Tulokset 4.1 Digitointi: kuvaaminen ja kuvien jakelu Terveyskeskusten röntgenlaitekanta vaati uusimista ennen digitointia. Alueellinen kuvantamiskeskus ja PSHP:n materiaali- ja hankintatoimisto järjestivät kunnilta saatujen valtuutuksien perusteella laitteiden tarjouskilpailun koko Pirkanmaata varten. Tarjousten vertailua varten koottiin työryhmä, jossa oli edustajat AKU:sta, terveyskeskuksista ja PSHP:n laitetekniikasta. Kuvauslaitteita tarjosi viisi yritystä, joista työryhmä päätyi esittämään hankittavaksi Oriola Oy:n tarjoamaa PHILIPS:n laitteistoa. Kymmenen terveyskeskusta on käyttänyt hyväkseen puitesopimusta laitteiston uusimisessa. Samanaikaisesti järjestettiin tarjouskilpailu kuvantamisen digitoimiseen vaadittavasta levykuvantalaitteistosta. Edellä mainittu työryhmä tutustui tarjouksiin ja teki hankintaesityksen AGFA OY:n levykuvantalaitteistosta. Terveyskeskuksissa selvitettiin syksyllä 2006 PSHP:n laitetekniikan avustuksella käytössä olevien monitorien tila ja tehtiin tarvittavat laiteuusinnat, jotta monitorit on saatu digitaalisten kuvien tulkinnan vaatimalle tasolle. Levykuvantalaitteen tarjoukseen sisällytettiin myös optio radiologityöasemien hankkimisesta, jota terveyskeskukset ovat käyttäneet hyväkseen oman tarpeensa mukaisesti. Hankkeen terveyskeskuksista radiologin työaseman hankkivat Ruovesi ja Orivesi. Lempäälässä työasema on ollut käytössä vuodesta 2005. Laiteasennukset ja digitointi tehtiin Ruovedellä, Orivedellä ja Virroilla loka-marraskuun 2006 aikana. Asennuksiin liittyen järjestettiin käyttökoulutusta sekä varmistettiin tarvittavat tietoliikenneyhteydet terveyskeskusten ja TAYS:n välillä. Laitehankinnat eivät kuuluneet hankkeeseen, mutta niiden toteutus oli edellytys hankkeen tavoitteiden saavuttamiselle. Kuvien jakelua varten otettiin käyttöön keskitetty arkisto, jonka kuvanjakelun toimintaperiaate on kuvattu verkkoliitteessä 5. Arkiston ominaisuuksia on kuvattu tarkemmin luvussa 4.5. 4.2 Tietoliikenne Tietoliikenneyhteyksien tarvitsema kapasiteetti niin terveyskeskusten sisällä kuin terveyskeskuksista TAYS:aan selvitettiin vuonna 2006. Lähes kaikki yhteydet olivat vaadittavalla tasolla, jonka lisäksi yhteyksiä tarvittaessa parannettiin. Käyttäjien kokemukset ja tehdyt vasteajan mittaukset ovat osoittaneet tietoliikenneyhteydet toimiviksi ja kapasiteetiltaan riittäviksi.
18 4.3 Kuvausprosessi Työnkulusta ennen digitointia ja sen jälkeen tehtiin vuokaaviot ja sanalliset prosessikuvaukset kaikista hankkeessa mukana olevista terveyskeskusten röntgenyksiköistä. Lisäksi kuvattiin hankkeeseen liittyvät alaprosessit kuten konsultaatio ja käyttötuki- ja tiedotusprosessi. Prosessikuvaukset ovat verkkoliitteessä 4. Järjestelmien väliset liittymät otettiin käyttöön jo vuonna 2006 siirryttäessä digitaaliseen toimintatapaan. Liittymät ovat olleet käytössä koko digitaalisen toiminta-ajan ja saaneet käyttäjiltään positiivista palautetta käytettävyydestään. 4.3.1 Muutokset toiminnassa hankkeen aikana Henkilöstö Henkilöstön määrä terveyskeskusten röntgenosastoilla pysyi samana hankkeen aikana. Virroilla ja Lempäälässä työskentelee kaksi röntgenhoitajaa, Orivedellä ja Ruovedellä yksi. Ajanvaraus Natiiviröntgentutkimusten osalta ajanvaraus oli ennen digitointia käytössä vain Orivedellä. Digitoinnin jälkeen myös Ruovedellä otettiin käyttöön ajanvaraus, mutta digitoinnilla ei ole ollut merkitystä tässä toimintatavan muutoksessa. Ajat varaa pääasiassa röntgenhoitaja, mutta ajan voi antaa myös lääkäri tai vastaanoton hoitaja, joilla on käytössään sama sähköinen ajanvarauslista kuin röntgenhoitajalla. Päivystystutkimukset ja suoraan vastaanotolta tulevat kirjataan seuraavalle vapaalle ajalle ajanvarauslistalle. Ultraäänitutkimuksiin on ajanvaraus kaikissa terveyskeskuksissa. Ajat varaa röntgenhoitaja. Toimintamallissa ei ole tapahtunut muutosta hankkeen aikana. Ilmoittautuminen Ilmoittautumiskäytännöt ovat pysyneet hankkeen aikana samoina kaikissa terveyskeskuksissa. Virroilla asiakas ilmoittautuu poliklinikan toimistoon, muissa suoraan röntgeniin. Lähetteet Oman terveyskeskuksen lähetteet tulevat kaikissa terveyskeskuksissa sähköiseen potilastietojärjestelmään. Paperilla saapuvat lähetteet röntgenhoitaja kirjaa potilastietojärjestelmään. Toiminnassa ei ole tapahtunut muutosta hankkeen aikana. Vertailukuvat ( vanhat kuvat ) Vuonna 2006 Orivedellä, Virroilla ja Ruovedellä haettiin aina vanha kuvakuori, johon uudet filmikuvat liitettiin. Lempäälässä kuvat ovat digitaalisessa muodossa kesästä 2005
19 asti. Siellä vanhat filmikuvat haettiin ainoastaan niistä potilaista, joilta ei löydy sähköisessä muodossa olevia kuvia, tai jos tiettyjä filmikuvia tarvitaan vertailuun. Digitoinnin jälkeen terveyskeskuslääkärit katsovat digitaalisessa muodossa olevat vertailukuvat suoraan AKU:n aluearkistosta. Kuvakuoret haetaan vain tarvittaessa. Kirjaus tutkimuksen jälkeen Kaikissa terveyskeskuksissa tutkimukset kirjataan tehdyiksi tilastointia varten. Kirjaamiskäytäntö ei ole muuttunut hankkeen aikana. Radiologin lausunnot Kaikissa terveyskeskuksissa radiologi lausuu vain erikseen pyydetyt kuvat. Virroilla terveyskeskuslääkärit katsovat mahdollisesti lausunnolle tulevat kuvat ensin yhdessä meetingissä, ja tekevät lausuntopyynnön vasta sen jälkeen. Nämä käytännöt eivät ole muuttuneet hankkeen aikana. Radiologi käy kerran viikossa Orivedellä ja Lempäälässä, ja kahden viikon välein Ruovedellä ja Virroilla. Radiologi lausuu käynneillään natiivikuvia, sekä tekee ultraäänitutkimukset. Tähän käytäntöön ei tullut muutoksia hankkeen aikana. Lausuntojen osalta röntgenhoitajien valmistelutöihin kuului ennen digitointia mm. lähetteen tulostaminen ja kuvien laittaminen valmiiksi pinoihin sekä kuvien arkistointi lausunnon jälkeen. Nykyisessä toimintamallissa valmistelutyöt ovat vähentyneet sähköisen kuva-arkiston myötä. Kokeiluna toteutettu AKU:n radiologipalveluiden käyttö on kuvattu erillisenä prosessikuvauksena liitteessä 4. Tällöin radiologi lausui natiivikuvat etätyönä TAYS:ssa, jolloin sekä lähete että palaute liikkuivat sähköisesti toimipisteiden välillä, ja kuvat olivat katsottavissa suoraan AKU:n arkistosta. Ultraäänitutkimuksia AKU:n radiologi kävi tekemässä terveyskeskuksessa kerran viikossa, kuten nykyisessä toimintamallissa. Sanelujen kirjoittaminen Virroilla sanelut kirjoittaa konekirjoittaja, Orivedellä työterveyshuollon vastaanottavustaja, Ruovedellä ja Lempäälässä pääsääntöisesti röntgenhoitaja. Sanelujen kirjoituskäytännössä ei ole tapahtunut muutosta hankkeen aikana.
20 4.4 Tietoturva ja suostumuksenhallinta Käyttöönotettu arkisto täyttää tietoturvavaatimukset ja mahdollistaa suostumuksenhallinnan arkiston käyttöliittymällä. Suostumuksenhallinta eri rekisterinpitäjien välillä on toteutettu Neagen Oy:n suostumuksenhallintajärjestelmällä, jonka toiminnallisuudessa on otettu huomioon sekä käyttäjien toivomukset, että lakien vaatimukset. Kuva toteutetusta mallista verkkoliitteessä 5. AKU:n aluearkistopalvelu sisältää lokitietokannan (verkkoliite 5). Sen avulla rekisterinpitäjät voivat valvoa tietojärjestelmien käyttöä lain edellyttämällä tavalla. Lokitietokantahaun voi käynnistää asianomistajan rekisterinpitäjälle tekemä kysely, sisäinen valvonta tai viranomainen. Valvontapyyntö osoitetaan suoraan rekisterinpitäjälle, hankkeen tapauksessa terveyskeskukselle, jolloin se käynnistää lokitietojen tarkastusprosessin, johon vaaditaan osallistuja sekä terveyskeskuksesta että AKU:sta. 4.5 Arkisto Hankkeen aikana AKU otti käyttöön AKU-AluePACS arkiston. AKU:n arkistojärjestelmää laajennettiin Agfan Impax 6 sovelluskokonaisuudella, johon kuuluu Neagen Oy:n lokitietokanta ja kuvanlataajaominaisuudet. Impax 6 mahdollistaa eri rekisterinpitäjien kuvien hallitun arkistoinnin ja erillään pidon. Arkistossa olevat kuvat ovat käytössä välittömästi kuvauksen jälkeen, mikä nopeuttaa hoitoprosessin läpimenoaikaa. Keskitetty arkisto ja siihen liittyvä suostumuksenhallinta mahdollistavat kuvien katselun sähköisesti yli organisaatiorajojen asiakkaan suostumuksella. Tämä mahdollistaa mm. kiireellisissä tapauksissa viiveettömän kliinikko- tai radiologikonsultaation saamisen keskussairaalasta. Aluearkisto on vuosina 2007 ja 2008 laajennut myös hankkeen ulkopuolisten terveyskeskusten käyttöön. Vuonna 2007 mukaan ovat liittyneet Etelä-Pirkanmaan terveydenhuollon kuntayhtymä, Kangasalan seudun terveyskeskus, ja Nokian terveyskeskus. Vuonna 2008 keväällä mukaan ovat liittyneet Parkano ja Hämeenkyrö joiden lisäksi neuvotteluja on käyty useiden toimijoiden kanssa sekä yksityisellä että julkisella sektorilla. Vertailuterveyskeskuksena projektissa toiminut Lempäälä on tehnyt päätöksen liittyä AKU aluearkiston asiakkaaksi joulukuusta 2008 lähtien. Aluearkisto on perustettu pysyvään käyttöön. Tukipalvelut kuuluvat aluearkiston palvelukokonaisuuteen. Palvelut sisältävät kuvantamisarkiston käyttötuen ja teknistä tukea vikakohteen määritystilanteissa. Käyttötukeen kuuluu myös virheiden, kuten kuvaustilanteessa tallennettujen väärien tietojen korjaus sekä järjestelmän testaus ja päivitysprojektien koordinointi. Periaatteena on, että terveyskeskuksen sisällä käyttäjiä tukevat omat atk-tukihenkilöt. AKU tarjoaa käyttötukea atk-tukihenkilöille ja röntgenhoitajille. Sekä käyttötuki että tiedotus tapahtuvat samaa toimintamallia noudattaen. Toimintamalli on kuvattu prosessikaaviona verkkoliitteessä 4. Terveyskeskus ja AKU huolehtivat yhteyden-pidosta omiin ulkoisiin kumppaneihinsa. Suora järjestelmätoimittajien välinen yhteistyö on välttämätöntä mm. käyttöönottovaiheessa. Kuva 2 kuvaa aluearkiston käyttötuen (AKU palvelutiskin) toimintaperiaatetta.
21 Kuva 2 Kuvantamisarkiston käyttötukipalvelut terveyskeskuksille 4.6 Kustannusselvitys AKU:ssa tehtiin kustannuslaskenta arkistointi- a konsultaatiopalveluiden toteuttamisesta terveyskeskuksille. Palvelut on hinnoiteltu kustannuslaskennan perusteella. Oriveden, Ruoveden ja Virtain terveyskeskukset ovat hankkineet sopimuksen mukaan arkistointipalvelut kuvantamiskeskukselta, jonka lisäksi AKU tuotti radiologipalvelut Oriveden terveyskeskukselle marraskuun 2007 ajan. Radiologipalvelut osoittautuivat AKU:n tuottamina edullisemmiksi kuin yksityisiltä palveluntarjoajilta ostettuina (Taulukko1).
22 Taulukko 1. Radiologipalveluiden eri tuotantotapojen kustannusvertailu Orivesi oma tuotanto Orivesi AKU:n tuotantona Ruovesi oma tuotanto Ruovesi AKU:n tuotantona Virrat Lempäälä Natiiviröntgenlausuntoja kpl 553 553 151 151 95 1497 Natiiviröntgenlausuntojen kustannukset ( ) 8876 6654 2848 1840 1805 22455 UÄ tutkimuksia kpl 662 662 254 254 268 500 UÄ tutkimusten kustannukset ( ) 34815 30812 14222 9769 12527 22707 Radiologikustannukset yhteensä ( ) 46270 39865 19649 12929 14332 45162 Natiiviröntgentutkimusten yksikkökustannuksiin vaikuttaa merkittävästi tuotantomäärä. (Taulukko 2) Taulukko 2. Yksikkökustannukset ennen ja jälkeen digitalisoinnin. Kustannukset yhtenäistetty vertailua varten. Orivesi Ruovesi Virrat Lempäälä Natiiviröntgentutkimukset Rtg lukumäärä 2005 2662 2282 3707 6004 Rtg kustannukset/tutkimus 2005 ( ) 34,20 33,84 28,35 19,60 Rtg lukumäärä 2007 3370 2152 3220 6159 Rtg kustannukset/ tutkimus 2007 ( ) 26,90 38,73 34,93 22,63 Ultraäänitutkimukset UÄ Lukumäärä 2005 469 489 231 552 UÄ kustannukset/ tutkimus 2005 ( ) 40,05 37,88 47,41 32,39 UÄ lukumäärä 2007 662 254 268 500 UÄ kustannukset/tutkimus 2007 ( ) 31,71 54,26 52,32 35,67 *Yhtenäistystä käytetty tilakustannuksissa ja hallinnon vyörytyksissä. Tarkempi tieto yhtenäistyksestä kappaleessa 3.6
23 Radiologiset tutkimukset AKU:n tuottamana ovat yksikkökustannuksiltaan suuremmat kuin terveyskeskuksen omana toimintana (Taulukko 3.) Muiden hankkeen terveyskeskusten kustannuslaskennan tulokset ovat verkkoliitteessä 3. Taulukko 3. Natiiviröntgenkuvausten kustannukset eri tuotantomallilla Oriveden terveyskeskuksessa vuonna 2007 Vuosi 2007 Toteutuneet kustannukset omana tuotantona ( ) Yhtenäistetty laskentamalli omana tuotantona ( ) Simuloitu toteutuneet kustannukset AKU:n toiminta Simuloitu yhtenäistetty laskentamalli AKU:n toimintana Tuotantomäärä 3370 3370 3370 3370 (josta ortopantomografioita) 0 0 0 0 Tilat 2,42 2,66 2,42 2,66 Palveluiden ostot 1,70 1,88 2,03 2,25 (josta tietojärjestelmäpalveluita) 0,19 0,44 0,19 0,44 Vyörytykset 0,98 1,09 5,36 5,36 Henkilöstökustannukset 9,64 9,64 8,98 8,98 Hoitotarvikkeet 0,02 0,02 0,02 0,02 Laitteet 7,71 7,71 7,71 7,71 Arkisto 3,75 3,75 Muut 0,15 0,15 0,15 0,15 YHTEENSÄ 26,36 26,90 26,86 27,57 4.7 Asiakastyytyväisyys Aineiston kokonaismääräksi tuli ensimmäisessä vaiheessa 126 vastannutta henkilöä potilaiden osalta. Lisäksi neljän terveyskeskuksen henkilökunnasta vastasi 24 henkilöä. Tutkimuksen toisessa vaiheessa potilasvastauksia oli 202 ja henkilökunnan vastauksia 22. Haastattelujen ja tutkimuslomakkeiden lisäksi tietoa kerättiin potilaskertomusarkistosta kahden viikon ajanjaksolta jokaisesta terveyskeskuksesta. Tämä aineisto oli kooltaan 460 tutkimusta. Asiakastyytyväisyystutkimuksen raportti on kokonaisuudessaan verkkoliitteenä 6. Tutkimuskäytännöissä ei tapahtunut olennaista muutosta digitoinnin ansiosta. Potilaat kävivät tutkimuksissa pääosin samana päivänä tai viimeistään kahden päivän kuluessa. Sen sijaan tutkimuksen läpimeno nopeutui digitoinnin myötä kaikissa kolmessa digitoidussa yksikössä, ja kontrolliyksikössä pysyi ennallaan. Potilaat olivat erittäin tyytyväisiä saamaansa palveluun röntgenissä sekä ennen että jälkeen digitoinnin. Kaiken kaikkiaan potilaiden antama yleisarvosana röntgentoiminnasta on kaikissa yksiköissä yli 9/10 molemmilla kerroilla.
24 Lääkäreiden ja hoitajien osalta käytännön toiminnassa digitointi helpotti tilannetta ja lähetteen tekeminen sekä ajanvaraus koetaan helpoksi. Samoin natiivikuvien saanti virka-aikana toteutui nopeasti. Röntgentutkimusten kirjaamisessa on vaihtelua piirin alueella, osa menee röntgenlehdelle, osa yleiseen sairaskertomukseen. Digitoinnin myötä henkilökunta oli tyytyväinen kuvien saatavuuteen ja kuvan laatuun. Röntgentoiminnan tyytyväisyysaste on noussut digitoinnin myötä henkilökunnan keskuudessa. 5. Johtopäätökset 5.1 Digitointi: kuvaaminen ja kuvien jakelu Röntgenlaitteiden digitointi on välttämätöntä modernille terveyskeskustoiminnalle. AKU-Pirkanmaa hankkeen aikana toteutettu yhteishankinta osoittautui onnistuneeksi menetelmäksi laitekannan uusimiselle. Yhteishankinnassa kaikkien terveyskeskusten ei tarvinnut käyttää omia voimavaroja hankintaprosessin läpivientiin ja tarjousten ja laitteiden vertailuun, mikä oli erityisen tärkeää pienille terveyskeskuksille. Erikoissairaanhoidon asiantuntija-avun hyödyntäminen keskitetysti mahdollisti mm. tutustumisen tarjottuihin laitteisiin niiden referenssikohteissa. Yhteishankinnan avulla saavutettiin Pirkanmaan alueelle yhtenäinen laitekanta, josta tulee useita etuja. Yhtenäinen laitekanta helpottaa käyttötukea ja mahdollistaa neuvojen kysymisen toisista terveyskeskuksista. Lisäksi sijaisuuksien tekeminen ja muu henkilöstön siirtyminen terveyskeskuksesta toiseen on helpompaa, kun aikaa ei tarvitse käyttää laitteiden käyttökoulutukseen, vaan voidaan keskittyä terveyskeskuksen toimintatapoihin perehdyttämiseen. Merkittävimmät edut terveyskeskusten toiminnan kannalta projektissa saavutettiin yhteisen arkiston avulla. Kuvien jakelun sähköistyminen ja automatisointi AKUaluePACSin avulla mahdollistaa sen, että kuvat ovat aina käytettävissä oikeaan aikaan oikeassa paikassa, jolloin vertailukuvien katsominen ja vanhojen kuvien käyttö jatkohoidossa vähentää merkittävästi uusintakuvausten tarvetta ja näin myös potilaan säteilyannosta. 5.2 Tietoliikenne Pirkanmaalla oli jo ennen projektin aloittamista käytössä varsin kattavat tietoliikenneyhteydet terveyskeskusten ja PSHP:n välillä. Tietoliikenneyhteyksiä on ennen kuvanjakelua käytetty mm. laboratoriopalveluiden toteutuksessa sekä sähköisten lähetteiden ja palautteiden välityksessä. Terveyskeskusten ja PSHP:n yhteydet olivat pääosin jo valmiiksi tarpeeksi nopeat kuvien välitykseen, joten parannustarpeet projektin aikana olivat pienet. Projektin aikana varmistettiin, että yhteydet sekä PSHP:iin että terveyskeskusten sisällä ovat riittävät ja suositeltiin parannuksia, mikäli ne nähtiin tarpeelliseksi. Tietoverkkojen parannukset eivät kuuluneet projektiin. Niille olisi tullut lähitulevaisuudessa tarve myös kuvaustoiminnan ulkopuolisista syistä.
25 Projektin aikana todettiin, että tietoliikenneyhteydet vaativat toimivaa yhteistyötä eri toimijoiden välillä. Yhteyksien avaaminen vaatii oikein ajoitettuja toimenpiteitä AKU:ssa ja terveyskeskuksessa molempien osapuolien tietoverkkotoimittajien toimesta. Tähän yhteistyöhön kehittyi projektin aikana malli, jota on voitu hyödyntää myös myöhemmin AKU-aluePACS asiakkaiksi ryhtyneiden terveyskeskusten kanssa. Projektin aikana todettiin, että jokaiseen pisteeseen ei tarvittu huippunopeita yhteyksiä. Kuvien katselu onnistuu myös hitaammilla yhteyksillä, jos toiminta voidaan sopeuttaa kuvien latautumisen hitauteen esim. ennakoinnilla. Kuvien jakelu CD:llä on myös mahdollinen toimintatapa tarpeen vaatiessa. 5.3 Kuvausprosessi Kuvaustoiminnan perusprosessi pysyi samana digitoinnin jälkeen. Sillä ei myöskään ole vaikutusta, onko kuvaustoiminta AKU:n tuottamaa vai terveyskeskuksen omaa toimintaa. Suurimmat muutokset tapahtuivat kuvien kuljettamisessa. Digitaalisessa toiminnassa röntgenhoitajalla ei ole enää siirtymävaiheen jälkeen tarvetta hakea vanhoja filmikuvia kuvavarastosta kuin poikkeustapauksissa. Kuvat ovat heti kuvauksen jälkeen lääkärin käytettävissä, jolloin hän voi tutustua niihin jo ennen vastaanottoaikaa myös päivystystapauksissa. Lisäksi vertailukuvien käyttö on helppoa (kappale 5.5). AKU:n tuottamana radiologipalveluiden prosessi erosi merkittävästi normaalisti käytössä olevasta toimintatavasta erityisesti natiivitutkimusten konsultaatiolausuntojen osalta. Natiivilausunnot olivat AKU:n palveluna saatavissa nopeammin noin vuorokauden sisällä, kun nykyisellä toimintatavalla lausunnon odotusaika saattaa venyä maksimissaan seitsemään vuorokauteen. Ultraäänitutkimusten osalta eroa ei ole. Natiivilausuntojen prosessia arvioitaessa on huomioitava, että toimintatavalla konsultaatioiden saanti on mahdollista myös muista PSHP:n yksiköistä, jonka vuoksi sitä ei ole voitu räätälöidä pelkästään radiologilausuntoja varten. 5.4 Tietoturva ja suostumuksenhallinta Suostumuksenhallinta mahdollistaa toisen rekisterinpitäjän kuvien katselun asiakkaan suostumuksella, mikä on merkittävää käytännön työssä. Terveyskeskuksissa pystytään tällöin katsomaan vertailukuvia keskussairaalasta tai toisesta terveyskeskuksesta, mikä luo myös uusia mahdollisuuksia terveyskeskuksien yhteistyöhön tulevaisuudessa. AKU-Pirkanmaa hankkeen ratkaisuissa on käytetty kaupallisia tietojärjestelmäratkaisuja, joissa on käytössä kansallisesti määritellyt standardit ja koodistot. Järjestelmien toimittajat kehittävät tuotteitaan kansainvälisten standardien (Dicom 3 ja HL7) suositusten mukaisesti.
26 AKU-Pirkanmaa hankkeen tietojärjestelmäratkaisuissa on otettu huomioon tiedon käyttöä ja luovutusta koskevat kansalliset suositukset. Alueellinen toiminta usean eri rekisterinpitäjän yhteisessä toimintaympäristössä asettaa erityistarpeita tietosuojan toteuttamiselle. Hankkeen puitteissa tehtiin rajapintoja eri terveydenhuollon potilastietojärjestelmien välille. Rajapinnat ovat CDA R2:n mukaisia, mikä takaa niiden hyödynnettävyyden myös hankkeen ulkopuolella. Hankkeessa käytössä olevien toimintamallien ja arkkitehtuuriratkaisuiden käyttöä on mahdollista laajentaa tulevaisuudessa pyrittäessä kohti kansallista sähköistä potilaskertomuspalvelua. 5.5 Arkisto AKU-Pirkanmaa hankkeessa luotiin todellinen alueellinen toimintamalli, joka otettiin jo käyttöön myös hankkeen ulkopuolisissa terveyskeskuksissa. Alueellinen kuvantamiskeskus tarjoaa Pirkanmaan terveyskeskuksille arkistopalveluita, jotka sisältävät operatiivisen arkiston lisäksi tulevaisuudessa tietojen siirron valtakunnalliseen kantaarkistoon sekä kuvanjakelun. Arkistointipalveluun kuuluu olennaisena osana lokitietokannan ylläpito ja suostumuksenhallinta, jotka ovat tärkeitä komponentteja vaatimusten täyttämiseksi. AKU:n aluearkisto tarjoaa terveyskeskuksille helpon ratkaisun huolehtia lakien noudattamisesta potilaan kuvaustietoja käsiteltäessä. Suurimmat hyödyt asiakkaiden ja palveluiden saatavuuden kannalta saavutettiin keskitetyn arkiston käyttöönoton myötä. Kuvat ovat käytössä välittömästi kuvauksen jälkeen, mikä nopeuttaa hoitoprosessin läpimenoaikaa. Keskitetty arkisto ja siihen liittyvä suostumuksenhallinta mahdollistavat kuvien katselun sähköisesti yli organisaatiorajojen asiakkaan suostumuksella. Tämä mahdollistaa mm. kiireellisissä tapauksissa viiveettömän konsultaation keskussairaalasta. Tästä on merkittävää hyötyä myös potilaan siirtyessä jatkohoitoon, jolloin aiemmin otetut kuvat ovat suoraan käytettävissä vertailukuvina. Potilaan uusintakuvaustarve, ja sen myötä potilaan saamat säteilyannokset pienenevät. Keskitettyä arkistoa käytettäessä kuvat ovat aina oikeaan aikaan oikeassa paikassa, eikä hoito viivästy kuvia odotettaessa. Keskitetty arkisto tuo terveyskeskuksille ratkaisuja myös tulevaisuuden haasteisiin. Kansallisen kuva-arkiston käyttöönotto vaatii röntgentutkimusten digitaalisuutta, niiden tietojen verifiointia yms, mikä on haasteellista pienille terveyskeskuksille, joissa oma osaaminen tietoteknisissä asioissa voi olla melko rajoittunutta. AKU on sitoutunut huolehtimaan, että keskitettyyn arkistoon arkistoitavat tutkimukset täyttävät tulevaisuudessa myös kansallisen arkiston vaatimukset. AKU:n tekemiin sopimuksiin sisältyy myös tutkimusten vienti tulevaisuudessa Kansalliseen arkistoon. Kansallinen arkisto ei todennäköisesti tule olemaan operatiivinen PACS, joten tarvetta AKU:n tarjoamille arkistopalveluille on myös KANTA-arkiston käyttöönoton jälkeen.
27 5.6 Kustannusselvitys Kustannusselvitys osoitti, että röntgentoimintaa tarkasteltaessa yksikkökustannuksiin vaikuttaa merkittävimmin yksikön tutkimusmäärä ja kiinteät kustannukset, ei niinkään palveluiden tuottamiseen käytetty toimintamalli. Radiologipalvelut osoittautuivat AKU:n tuottamina edullisemmiksi kuin yksityisiltä palveluntarjoajilta ostettuina. AKU:n tuottaman palvelun ongelma on resurssien vähyys, jonka vuoksi AKU:n ei ole tällä hetkellä mahdollista tarjota radiologien palvelua terveyskeskuksille. Tämä huomioitiin myös laskettaessa radiologikustannuksia AKU:n osalta, siten että terveyskeskustoiminnalle ei voitu osoittaa aikaa radiologien normaalista työajasta, vaan toiminta toteutettiin lisätyönä. Tämän vaikutus radiologitoiminnan kustannuksiin on nostava, mutta selvitystä tehtäessä pidettiin tärkeänä, että palvelun tuottomahdollisuudet ja kustannukset ovat realistiset. Koko toiminnan itsenänäisesti tuottava Lempäälän terveyskeskus osoittautui yksikkökustannuksiltaan edullisimmaksi. Arkistokustannukset ovat huomattavan pienet verrattuna AKU:n tarjoamaan palveluun, mutta on huomioitava, että arkistopalvelun sisältö on erilainen. Kustannuslaskennassa on mukana Lempäälästä vain palvelinkustannukset, jotka ovat ainoat selkeästi omasta arkistosta aiheutuvat kustannukset. Tallennustila palvelimella on kuitenkin vain kuvadatan säilytyspaikka, eikä ratkaise pitkäaikaisarkistoinnin, lokitietojen hallinnan, kuvien siirron toiselle osapuolelle, ja siitä syntyvän suostumuksen hallinnan tarvetta. Tulevaisuudessa kansallisen kuva-arkiston käyttöönotto tulee todennäköisesti myös vaatimaan merkittäviä investointeja arkistoinnin itse järjestävältä terveyskeskukselta. Näistä arkistoinnin sisällön eroavaisuuksista johtuen arkistoinnin osuus kustannuksista ei osoita parasta toimintamallia arkistoinnin kannalta. Kokonaistaloudellisin ratkaisu oli malli 2, jossa terveyskeskus kuvaa itse röntgentutkimukset, mutta ostaa arkistointi ja radiologipalvelut ulkopuolelta. Tulokseen päädyttiin vertaamalla Oriveden oman tuotannon ja AKU:n toiminnan sekä Ruoveden toiminnan yksikkökustannuksia. Edullisimpaan ratkaisuun pääseminen kuitenkin edellyttää, että terveyskeskuksessa on kuvaustoimintaa tarpeeksi, jotta käyttämätön kapasiteetti jää pieneksi. Tämä ei täyty Ruoveden kohdalla, jonka vuoksi sen yksikkökustannuksista ei voi suoraan tehdä johtopäätöstä sen edustaman tuotantomallin kannattavuudesta. 5.7 Asiakastyytyväisyys Asiakastyytyväisyyden näkökulmasta voidaan todeta potilaiden olleen tyytyväisiä röntgentoimintaan sekä ennen että jälkeen digitoinnin. Yleisarviossa ei olennaista muutosta ole tapahtunut. Henkilökunnan osalta on kuitenkin todettava käytännön muutos digitoinnin myötä, joka on koettu positiivisena niin käytännön tilaamisen, tuottamisen kuin lausuntojenkin osalta. Röntgentoiminnan nopeus ja kuvanlaatu ovat selvästi parantuneet digitoinnin myötä. AKU:n tarjoamien radiologipalveluiden koettiin olevan vain hieman parempia kuin nykyinen käytäntö. Tietojärjestelmien yhteen sovittaminen lähinnä tekstiliikenteen
28 osalta on erittäin kankea ja vaikea ja aiheuttaa käytännön toteutuksessa ongelmia, jotka heijastuvat myös henkilöstön tyytyväisyyteen. Sen sijaan kuvaliikenne ja tietosuoja koettiin hyvin toimiviksi ja niihin oltiin tutkimustulosten perusteella tyytyväisiä. Henkilökunnan mielestä terveyskeskuksen röntgentoiminnassa kaivataan tulevaisuudessa parempaa lausuntojen saatavuutta sekä konsultaatiokäytäntöä. Kaikkien mielestä kuvan tulkinnan koulutusta tarvitaan koko ajan. Hyvänä asiana koetaan paitsi radiologian konsultaatiomahdollisuutta myös kliinikon suoraa konsultointia kuvien avulla. Tärkeimpinä asioina röntgentutkimustoiminnassa koettiin potilaan palveleminen ja nopeus. Säteilyrasituksen merkitys oli erittäin matala. Potilastietojärjestelmien kehittäminen niin, että suoraan siitä päästään röntgenkuvien katseluun on koettu erittäin tärkeäksi. 6. Yhteenveto AKU-Pirkanmaa hankeen tarkoituksena oli selvittää neljän eri toimintamallin soveltuvuus käytäntöön eri näkökulmista tarkasteltuna. Keskeinen seikka toiminnan kehittämiselle oli röntgentoiminnan digitointi, joka mahdollistaa kuvaliikenteen ja kuvien arkistoinnin digitaalisessa muodossa. Tämä on välttämätöntä myös liityttäessä tulevaan valtakunnan arkistoon. Paikallisesti digitointi on selkeästi positiivinen asia niin kuvan laadun, säteilyannoksen kuin toiminnankin kannalta. Kun mietitään parasta kuvantamispalvelun mallia terveyskeskuksille, voidaan hankkeen perusteella todeta, että nyt käytössä oleva "Hajautettu tuotanto, keskitetty arkisto" on paras. Se on tällä hetkellä myös käytännössä ainoa toteututtamiskelpoinen vaihtoehto. Keskitetyn organisaation on hyvin vaikea vastata terveyskeskuksien henkilöstö yms. tarpeisiin, kun työpisteessä on vain yksi työntekijä. Hajautetun tuotannon etu on myös se, että talodelliset vastuut tutkimusten lukumäärien ja konsultaatioiden osalta pysyvät paremmin kontrollissa. Kun käytössä ei ole pohjaton reservi, vaan terveyskeskus joutuu arvioimaan tarkkaan kuinka paljon palveluja tarvitaan. Keskitetty arkisto tuo monia etuja. Sen mahdollistama rekisterinpitäjien välinen kuvanjakelu on merkittävä lähetteestä-lausuntoon prosessia parantava tekijä. Kuvanjakelu, suostumuksen hallinta, lokitietokanta sekä yhteys KANTA-arkistoon ovat vaativia toimintoja, joihin pienellä tai keskisuurella terveyskeskuksella ei ole omaa erikoisosaamista. Keskitetyn arkiston kustannukset ovat terveyskeskukselle liittymisestä saakka selvät, mikä mahdollistaa luotettavamman talouden suunnittelun ja budjetoinnin. Arkistoon myöhemmin liittyneiden terveyskeskusten kohdalla huomattiin yhtenäisestä laitekannasta olevan merkittävää etua laitetoimittajien tuntiessa toistensa järjestelmät jo etukäteen. Oriveden mallin toteutus alkuperäisen suunnitelman mukaan estyi monien seikkojen vuoksi, eikä sen käyttöönottoa voida tulevaisuudessakaan tehdä ilman pitkäaikaista suunnittelua. Ruoveden mallin ongelma on radiologiresurssien riittävyys AKU:ssa, johon ei ole tulevaisuudessa ole todennäköisesti luvassa sellaista helpotusta, joka mahdollistaisi sinällään hyvin toimivan ja taloudellisen mallin käyttöönoton. Lempäälä on vuoden 2008 aikana tehnyt päätöksen liittyä AKU-aluearkiston asiakkaaksi, mikä osaltaan todistaa keskitetyn arkiston paremmuutta terveyskeskuksen omaan arkistoon