Mari Vatanen KOHDUNPOISTOPOTILAAN HOITOPROSESSIN KUSTANNUSTEHOKKUUDEN PARANTAMINEN

Mari Vatanen KOHDUNPOISTOPOTILAAN HOITOPROSESSIN KUSTANNUSTEHOKKUUDEN PARANTAMINEN 120/2008

KESKI SUOMEN SAIRAAHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄN JULKAISUJA 120/2008 KOHDUNPOISTOPOTILAAN HOITOPROSESSIN KUSTANNUSTEHOKKUUDEN PARANTAMINEN Mari Vatanen Keski Suomen sairaanhoitopiiri Jyväskylä 2008 Julkaisuaika: 18.8.2008 sivumäärä: 126 ISSN: 1236 5297 tilaukset: KSSHP, Tieteellinen kirjasto puh. 014 2691378 ISBN 13:978 952 5416 31 2 (NID.) elektronisena: www.ksshp.fi/julkaisusarja ISBN 13:978 952 5416 32 9 (PDF)

TIIVISTELMÄSIVU Julkaisun nimi: Kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kustannustehokkuuden parantaminen Tekijät: Mari Vatanen Sivumäärä: Julkaisun luokitus: 97+ 29 liites. alueelliset hoito ohjelmat kehittämisprojektien loppuraportti selvitykset ja muut tutkimukset muut Tiivistelmäteksti: Pro graduni aihe on kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kustannustehokkuuden parantaminen. Tutkimukseni päätavoitteena on määritellä optimoitu hoitoprosessi potilaan lähetteen saapumisen ja potilaan leikkauksen jälkeisen uloskirjautumisen väliselle ajalle. Tavoitteenani on, että kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kehittäminen vaikuttaisi myös koko Keski Suomen sairaanhoitopiirin leikkaustoimintaan. Tutkimukseni viitekehys esittelee tuotantotaloutta, teknisen tehokkuuden kehittämistä prosessijohtamisen keinoin ja toimintoperusteista kustannuslaskentaa prosessijohtamisen työkaluna. Viitekehyksen pääpaino on tuotantotaloudellisissa näkökulmissa ja toimintoperusteisen kustannuslaskennan hyödyntämisessä. Viitekehys on pyritty rakentamaan niin, että teorian esittelyn yhteydessä on esitelty myös teorian soveltamista käytännössä. Tutkimukseni suoritin havainnoimalla Naistentautien poliklinikan ja vuodeosaston toimintaa, keskustelemalla Naistentautien poliklinikan ja vuodeosaston henkilökunnan ja potilaiden kanssa, haastattelemalla Naistentautien poliklinikan ja vuodeosaston henkilökuntaa sekä keräämällä Naistentautien vastuuyksikön käytössä olevia kirjallisia ohjeita. Tutkimukseeni valittujen potilaiden hoitoprosessien etenemistä seurasin kellotuslomakkeiden avulla yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa. Edellä mainittujen tutkimusmenetelmien lisäksi tein potilaille potilastyytyväisyyskyselylomakkeen, jossa pyysin potilaita arvioimaan, kuinka heidän hoitonsa onnistui. Yhteensä seurasin tutkimuksessani kymmentä potilasta, joista viisi tuli Naistentautien vastuuyksikköön erikoislääkärin lähetteellä ja viisi terveyskeskuslääkärin lähetteellä. Pro gradu tutkimustyöni aihe osoittautui todella mielenkiintoiseksi. Viitekehystä kirjoittaessani minulle selvisi, kuinka paljon yhteistä loppujen lopuksi löytyy teollisuudesta ja erikoissairaanhoidosta vaikka ne loppujen lopuksi ovatkin kaksi aivan eri toimialaa. Toimintojen taustalla vaikuttavat teoriat ja realiteetit ovat kuitenkin hyvin samanlaisia. Saavutin työlleni asettamani tavoitteet mielestäni hyvin, ja uskon, että työstäni on konkreettista hyötyä. Onnistuin dokumentoimaan Naistentautien vastuuyksikön tekemät kehittämistoimet, ja uskon, että laajemmin käytettynä leikkausta edeltävä tutkimuskäynti auttaisi leikkausjonojen lyhentämisessä. Tulosten käytettävyyttä vaikeuttaa kuitenkin se, että erikoissairaanhoito ja teollisuus eivät kuitenkaan ole täysin vertailukelpoisia, sillä erikoissairaanhoidon elektiivinen leikkaustoiminta on matkailun tapaan paketoitavissa, mutta päivystysluonteinen toiminta ei. Tulosten käytettävyyttä vaikeuttaa myös se, että erikoissairaanhoito muuttuu koko ajan

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 1.1 Tutkimuksen tavoitteet ja rajaus... 4 1.2 Tutkimusongelmat... 5 1.4 Tutkimuksen rakenne... 7 2 TUOTANTOTALOUS JA JOHDON LASKENTATOIMI TERVEYDENHUOLLOSSA... 9 2.1 Terveydenhuollon tuotantotaloutta... 10 2.1.1 Tuotantostrategiat... 12 2.1.2 Tehokkuuden mittaaminen... 14 2.1.3 Keskeneräinen potilas... 15 2.2 Teknisen tehokkuuden parantaminen prosessijohtamisen avulla... 16 2.2.1 Tarkastelun lähtökohtana koko prosessi... 17 2.2.2 Nykytilan kartoitus ja tunnistettujen ongelmakohtien syiden selvittäminen... 18 2.2.3 Toiminnan jatkuva kehittäminen ja mittaaminen... 19 2.3 Toimintoperusteinen kustannuslaskenta prosessijohtamisen työkaluna... 20 2.3.1 Toimintoperusteisen kustannuslaskennan periaatteet... 21 2.3.2 Toimintoperusteisen kustannuslaskennan lähtökohtana ovat toiminnot... 22 2.3.4 Toimintojohtaminen... 26 3 KOHDUNPOISTOPOTILAIDEN HOITOPROSESSIT KESKI SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ... 28 3.1 Keski Suomen sairaanhoitopiiri... 28 3.2 Yleistä kohdunpoistopotilaiden hoitoprosessista... 29 3.2.1 Lähetteen käsittely... 30 3.2.2 Tutkimuskäynti poliklinikalla... 32 3.2.3 Leikkausta edeltävä tutkimuskäynti vuodeosastolla... 33 3.2.4 Vuodeosastojakso... 36 3.3 Potilas A:n hoitoprosessi... 41 3.4 Potilas B:n hoitoprosessi... 43

3.5 Potilas C:n hoitoprosessi... 45 3.6 Potilas D:n hoitoprosessi... 46 3.7 Potilas E:n hoitoprosessi... 48 3.8 Potilas F:n hoitoprosessi... 50 3.9 Potilas G:n hoitoprosessi... 53 3.10 Potilas H:n hoitoprosessi... 55 3.11 Potilas I:n hoitoprosessi... 57 3.12 Potilas J:n hoitoprosessi... 59 3.13 Muut huomiot... 61 4 HOITOPROSESSIEN YHTEENVETO... 66 4.1 Lähetteen käsittely... 66 4.3 Leikkausta edeltävä tutkimuskäynti vuodeosastolla... 71 4.4 Vuodeosastojakso... 74 4.5 Optimoitu hoitoprosessi... 78 5 JOHTOPÄÄTÖKSET... 83 6 PÄÄTÄNTÖ... 93 LÄHTEET... 95

1 1 JOHDANTO Tutkimukseni sai alkunsa keskusteluista, jotka kävin Keski Suomen sairaanhoitopiirin talousjohtaja Matti Häyrysen kanssa. Mietimme useita aiheita, ja lopulta päädyimme yleisesti leikkaustoiminnan kehittämiseen ja leikkausjonojen lyhentämiseen kustannuslaskennan avulla. Operatiivisen toimialueen toimialuejohtaja Helena Sundströmin avustuksella tutkimukseni aiheeksi muodostui lopulta kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kustannustehokkuuden parantaminen, sillä hän valitsi tutkimukseni kohteeksi Naistentautien ja synnytysten vastuualueen. Valintaan vaikutti se, että Naistentautien ja synnytysten vastuualue on kautta aikojen ollut aktiivisesti mukana erilaisissa kehittämisprojekteissa, ja on muutenkin kehittänyt oma aloitteisesti toimintaansa. Esimerkiksi joulukuussa 2007 Helena Sundström ja kätilö Siw Nykänen vastaanottivat Amnesty Internationalin Suomen osaston vuosittaisen kynttiläpalkinnon RAISEK hoitoketjusta. RAISEK Raiskauksen ja/tai seksuaalisen väkivallan kohdanneen naisen hoidon kehittäminen Keski Suomessa on moniammatillinen toimintamalli, jonka tavoitteena on varmistaa, että seksuaalisen väkivallan uhrit saavat tarvitsemaansa ammattiapua, ja että asiakkaita kohdellaan yhdenvertaisesti. (Ruuska 2007, 4). Osaston ylilääkäri Arja Kurosen kanssa valitsimme Naistentautien ja synnytysten vastuualueen potilaista kohdunpoistopotilaat tutkimukseni kohderyhmäksi, sillä naistentautien erikoisalalla kohdunpoistoleikkaukset ovat yleisiä. Kohdunpoistoleikkauksia tehdään Suomessa vuosittain vajaat 10 000 kappaletta (Opaskirjanen kohdunpoistoleikkauksesta 2006, 7). Riikosen (2008a) mukaan Keski Suomen sairaanhoitopiirissä kohdunpoistoleikkauksia tehdään vuosittain 250 300 kappaletta. Tehtyjen toimenpiteiden määrä on mahdollistanut sen, että kohdunpoistopotilaiden hoitoon on muodostunut tietyt rutiinit, joita on tarpeen vaatiessa mahdollista kehittää. Jos leikkaustoimenpiteeksi olisi valittu toimenpide, joka tehdään vain muutaman kerran vuodessa, ei tutkimuksellani olisi suurta merkitystä, sillä muutaman potilaan hoitoprosessien kustannustehokkuuden parantamisella ei saavutettaisi suuria kustannussäästöjä. Lisäksi lähtökohta tutkimukselleni olisi ollut vaikeampi, sillä ilman lääketieteen tuntemusta on mielestäni mahdotonta kehittää toimintamallia täysin tyhjästä. Jo olemassa olevan toimintamallin arvioinnin ja tutkimisen kautta toimintamallia voi kehittää myös henkilö, jolla ei ole lääketieteen tuntemusta. Samalla on kuitenkin todettava, että jo olemassa olevan toimintamallinkaan kehittämistyö ei olisi mahdollista ilman lääketieteen ja hoitotyön ammattilaisten apua. Toimiva hoitoprosessi vaikuttaa toimintojen tehokkaan hyödyntämisen myötä alentavasti leikkausjonoihin ja kustannuksiin. Kustannussäästöt ovat tärkeä tavoite sairaanhoitopiirille, sillä sairaanhoitopiirin omistajat eli kunnat ovat taloudellisessa ahdingossa, eikä niiden taloudellinen tilanne enää salli viime vuosien tasoista reaalikasvua palveluissa, vaikka väestö vanhenee, ja on aikaisempaa sairaampaa.

2 Toisaalta lääketiede tuottaa jatkuvasti uusia mahdollisuuksia diagnosoida ja hoitaa sairauksia. Kustannusten nousun leikkaamiseksi Keski Suomen sairaanhoitopiirissä onkin vuonna 2005 laadittu vuosille 2006 2010 vakauttamisohjelma, joka perustuu sopimusohjausneuvotteluiden tuloksiin. Vakauttamisohjelman tavoitteena on leikata sairaanhoitopiirin menojen kasvua jäsenkuntien talouden mahdollistamalle kasvu uralle. (Toiminta ja taloussuunnitelma vuosille 2007 2009, 4; Toiminta ja taloussuunnitelma vuosille 2008 2010, 4). Leikkausjonojen lyhentäminen on tavoitteena henkilöasiakkaiden eli potilaiden palvelun parantamisen takia, mutta myös siksi, että erikoissairaanhoitolain muutos hoitoon pääsyn turvaamisesta tuli voimaan 1.3.2005. Lain muutos edellyttää, että potilaan hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta erikoissairaanhoitoon. Kohtuullisen ajan ja enintään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu, on hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi katsottu erikoissairaanhoito järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen. (Erikoissairaanhoitolaki 1989). Käytännössä lain muutos toteutuu niin, että kaikki potilaat, lukuun ottamatta päivystysluontoisia potilaita, tarvitsevat lähetteen lääkäriltä päästäkseen hoidettavaksi erikoissairaanhoitoon. Lähettävä lääkäri arvioi mihin yksikköön potilas lähetetään. Erikoissairaanhoitoa harjoittava sairaala käsittelee lähetteen kolmen viikon kuluessa sen saapumisesta, ja ilmoittaa tämän kolmen viikon kuluttua potilaalle kirjallisesti mahdollisista tutkimuksista ja tutkimusaikatauluista sekä esimerkiksi leikkausjonoon asettamisesta, mikäli se lähetteen perusteella on mahdollista. Jos potilaan tilaa ei ole mahdollista arvioida ja suunnitella lähetteen perusteella, potilas kutsutaan sairaalan poliklinikalle tavallisimmin yhdestä kahteen kuukauden kuluessa. (Hoitoon pääsyn turvaaminen erikoissairaanhoidossa 2007; Tilanne Keski Suomen sairaanhoitopiirissä 2007). Lakia kuitenkin rikotaan vasta, kun hoitoa ei ole aloitettu kuuden kuukauden kuluessa hoidon tarpeen arvioinnista. Jos potilaan oma erikoissairaanhoidon palvelun tuottaja ei pysty hoitamaan tätä määräajassa, on palvelun tuottajan järjestettävä hoitomahdollisuus muualla, joko toisessa erikoissairaanhoidon yksikössä tai yksityisellä palveluntarjoajalla (Terveydenhuollon palvelu paranee 2004, 2). Näiden palveluiden järjestäminen on monesti sairaanhoitopiirille kalliimpaa kuin hoitopalvelujen tuottaminen itse. Siksi onkin sairaanhoitopiirin ja sen omistajien etujen mukaista, että ne potilaat, jotka on hoidon porrastuksen perusteella tarkoitus hoitaa, pystytään hoitamaan itse. Tämä edellyttää resurssien lisäksi oman toiminnan tehostamista esimerkiksi toimivien hoitoprosessien avulla. Esimerkiksi Pohjois Savon sairaanhoitopiirissä toimivia hoitoprosesseja on mietitty, ja hoitojonoja on vähennetty pääasiassa kolmen toimenpidekokonaisuuden avulla. Tärkein

3 toimi on ollut Kuopion yliopistollisen sairaalan oman toiminnan tehostaminen. Toinen kokonaisuus on ollut talkoot muiden sairaanhoitopiirien kanssa. Kolmas toimintamalli on ollut yksityisten hoitomahdollisuuksien käyttäminen. Hoitojonojen purussa on onnistuttu, mutta sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin Jorma Penttisen mukaan jatkotoimenpiteet ovat tarpeen, jotta leikkausjonot eivät jatkossa taas kasvaisi. Penttisen mukaan leikkausjonojen välttämiseksi kustannustehokkuutta on lisättävä, ja esimerkiksi leikkaussalit pitää ottaa entistäkin tehokkaampaan käyttöön lyhentämällä potilaiden vaihtoaikoja järkevällä suunnittelulla ja ennakoinnilla. Lisäksi peruutusten tapahtuessa tilalle on hankittava uusi potilas. (Seppälä 2005, 49). Vaikka tutkimukseni aiheena on kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kustannustehokkuuden parantaminen, on samalla syytä tehdä läpinäkyviksi ne asiat, jotka on jo tehty ja hyväksi koettu sekä niiden vaikutukset prosessin toimivuuteen. Hoitoprosessin dokumentoinnista ja kehittämisestä hyötyvät siten sekä Naistentautien vastuuyksikkö että muut Operatiivisen toimialueen vastuualueet. Naistentautien vastuuyksikkö pystyy tutkimukseni perusteella halutessaan ja tarvittaessa kehittämään toimintaansa, ja muut vastuualueet voivat halutessaan hyödyntää dokumentoituja tietoja, jotta heidän ei tarvitse aloittaa kehittämistoimintaansa aivan alusta. Hoitoprosessin kustannustehokkuuden parantamisen lisäksi tutkimuksestani on myös muuta hyötyä. Toimiva hoitoprosessi on tietenkin koko sairaalan etu, mutta se on myös potilaan etu. Toimiva hoitoprosessi helpottaa potilaan elämää monella tavalla, joista selvin on se, että onnistunut leikkaus parantaa potilaan terveydentilaa ja elämänlaatua. Hyötyjä voi kuitenkin tulla ennen leikkaustakin. Esimerkiksi sillä, kestääkö tutkimuskäynti poliklinikalla tai leikkausta edeltävä tutkimuskäynti vuodeosastolla kaksi tai viisi tuntia, on vaikutusta potilaan elämään. Vanhan sanonnan mukaisesti aika on rahaa, ja aikaa vievä tutkimuskäynti saattaa esimerkiksi vähentää potilaan saamaa palkkaa työstään. Aika on itsestäänkin arvokasta, ja potilaalla on luultavasti parempaakin tekemistä kuin odottaminen. Potilaan myötä toimivan hoitoprosessin hyödyt tavoittavat myös potilaan työnantajan, joka hyötyy lyhyemmistä poissaoloajoista. Syksyn 2007 palkkaneuvottelut toivat tutkimukselleni uuden näkökulman sairaanhoitopiirin tuottavuuden ja hoitajien työpanoksen myötä. Työntekijäjärjestö Tehy ja kunta alan työnantajajärjestö Kunnallinen työmarkkinalaitos solmivat työehtosopimuksen, jonka arvioidaan johtavan siihen, että terveydenhuollossa on jatkossa tultava toimeen pienemmällä hoitajamäärällä, koska kunnilla ei ole varaa palkata henkilökuntaa kuten ennen. Palkkaratkaisulla pyritään edistämään terveydenhuollon tuottavuutta, sillä Tehyn jäseniä kannustetaan tekemään töitä pienemmällä työntekijämäärällä. Jos hoitohenkilökunnan määrä pysyy ennallaan tai vähenee nykyisestä vuoteen 2010 mennessä, Tehyn jäsenet saavat kahden prosentin lisäkorotuksen. (Kärki 2007, 3). Tavoitteeseen pääsyssä auttaa hoitoprosessien kehittäminen, sillä hoitoprosessit vaikuttavat suoraan tarvittavan henkilökunnan määrään, ja sitä kautta sairaanhoitopiirin tuottavuuteen. Toiminnallisia tehostamistapoja

4 löytyy myös hoitohenkilökunnan sisäisestä sekä lääkärien ja hoitajien välisestä työnjaosta (Claramunt 2007, 10). Kaiken kaikkiaan palkkaneuvottelut johtivat siihen, että työpaikoilla on entistä enemmän mietittävä, miten työt jaetaan, sillä työnantajalle tulee jatkossa kalliiksi käytäntö, jossa sairaanhoitaja tekee esimerkiksi sairaala apulaisen tai sihteerin töitä sen sijaan, että keskittyisi varsinaiseen potilastyöhön. (Hara 2007, 3). 1.1 Tutkimuksen tavoitteet ja rajaus Tutkimukseni päätavoitteena on määritellä optimoitu hoitoprosessi potilaan lähetteen saapumisen ja potilaan leikkauksen jälkeisen uloskirjautumisen väliselle ajalle. Tutkimukseni päätoimintoja ovat lähetteen käsittely, tutkimuskäynti poliklinikalla, leikkausta edeltävä tutkimuskäynti vuodeosastolla ja vuodeosastojakso. Erityistä huomiota kiinnitin osaston ylilääkäri Arja Kurosen pyynnöstä poliklinikalla tehtävän tutkimuskäynnin ja vuodeosastolla tehtävän leikkausta edeltävän tutkimuskäynnin osalta siihen, mihin potilaan ja henkilökunnan aikaa kuluu. Tämä on tärkeä näkökulma siksi, että potilasta pyydetään varaamaan runsaasti aikaa tutkimuskäynteihin, mutta varsinaiset tutkimukset kestävät kuitenkin varsin vähän aikaa. Tämä johtuu siitä, että tutkimuskäynti sisältää monta eri tapahtumaa monen eri toimijan toimesta. Toimijoiden välinen sujuva yhteistyö säästäisikin paljon kaikkien osapuolien aikaa. Tutkimuksessani mittasin hoitoprosessien eri vaiheiden läpimenoaikoja ja nopeuksia, koska esimerkiksi Haverilan, Uusi Rauvan, Kourin & Miettisen (2005, 357) mukaan nopea läpäisyaika pienentää kustannuksia. Yhteenveto kellotusten tuloksista on liitteenä yksi. Tutkimusaineiston perusteella laadin optimoidun hoitoprosessin, jonka poikkeamille laskin kustannukset. Samalla testasin sairaanhoitopiirin käytössä olevan, toimintoperusteiseen kustannuslaskentaan perustuvan laskentajärjestelmän. Käytännössä optimoitu hoitoprosessi ei kuitenkaan tule aina olemaan mahdollista toteuttaa kolmesta eri syystä. Ensimmäinen syy on se, että kohdunpoistopotilaita tulee Naistentautien vastuuyksikköön kahta eri reittiä eli joko terveyskeskuslääkärin tai erikoislääkärin kautta. Näiden potilasryhmien hoitoprosessit eroavat toisistaan siten, että terveyskeskuslääkärin lähetteellä tulevien potilaiden hoitoprosessi alkaa tutkimuskäynnillä poliklinikalla, kun taas erikoislääkärin lähetteellä tulevien potilaiden hoitoprosessi alkaa leikkausta edeltävällä tutkimuskäynnillä vuodeosastolla. Tämä johtuu siitä, että vain erikoislääkäri voi tehdä leikkauspäätöksen. Toinen syy on se, että kohdunpoistoleikkaus voidaan tehdä kolmella eri tavalla, riippuen siitä, mikä on lääketieteellisesti järkevintä. Kahden leikkausmenetelmän jälkeinen normaali hoitoaika vuodeosastolla on yhden päivän ja kolmannen leikkausmenetelmän jälkeinen normaali hoitoaika vuodeosastolla on kolme päivää. Kolmas syy on se, että potilaat ovat yksilöitä, oli kyse sitten henkisestä tai fyysisestä terveydentilasta. Nämä erot on potilaita hoidettaessa otettava huomioon, jotta potilas saadaan terveeksi. Optimoitu hoitoprosessi

5 onkin laadittu pelkästään kustannusten näkökulmasta, ja muiden tehtäväksi jää sen sovittaminen käytäntöön. Huolimatta edellä mainituista ongelmakohdista, määrittelen tutkimuksessani vain yhden optimoidun hoitoprosessin, vaikka optimoituja hoitoprosesseja voisi myös olla kaksi hoitoketjujen perusteella tai neljä hoitoketjujen ja leikkausmenetelmien perusteella. Näiden vaihtoehtoisten toimintatapojen kohdalla perustelen, miksi mahdollisuuksien mukaan, olisi kustannustehokasta, jos niidenkin kohdalla noudatettaisiin optimoitua hoitoprosessia. Laskelmissa käyttämäni kustannukset olivat vuoden 2007 toteutuneita kustannuksia, jotka koostuivat vastuuyksikön ulkoisista ja sisäisistä kustannuksista. Tavoitteenani on, että kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kehittäminen vaikuttaisi myös koko Keski Suomen sairaanhoitopiirin leikkaustoimintaan. Tähän tavoitteeseen ei tulla pääsemään tämän tutkimusprosessin aikana, sillä keskityn tässä tutkimuksessa kuitenkin vain yhden vastuuyksikön yhteen hoitoprosessiin. Pitemmällä aikavälillä koko sairaanhoitopiirin leikkaustoiminnan kehittäminen on kuitenkin mahdollista tämän tutkimuksen tuoman tiedon avulla. Kuten edellä mainitsin, Naistentautien ja synnytysten vastuualue on kehittänyt aktiivisesti toimintaansa. Osa tästä kehitystyöstä tulee työssäni dokumentoitua, ja sen myötä tietoa pääsevät hyödyntämään myös muut vastuualueet. 1.2 Tutkimusongelmat Tutkin työssäni seuraavia tutkimusongelmia. Tutkimukseni pääongelma on Miten Naistentautien vastuuyksikön kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kustannustehokkuutta voidaan parantaa?. Tutkimukseni osaongelmia ovat Millaisia kustannussäästöjä Naistentautien vastuuyksikön kohdunpoistopotilaan hoitoprosessin kustannustehokkuuden parantaminen tuo?, Tuottaako toimintoperusteiseen kustannuslaskentaan perustuva laskentajärjestelmä ja siihen liittyvät sovellukset tutkimusongelmiin liittyvien asioiden kannalta oleellista ja oikeata tietoa? ja Mitä opittavaa muilla vastuualueilla on Naistentautien vastuuyksikön kohdunpoistopotilaan hoitoprosessista? Tutkimuksen edetessä tuli tarpeelliseksi vastata myös kysymykseen Miten tällaisen tutkimuksen voi tehdä paremmin?. 1.3 Tutkimusmenetelmät ja tiedon keruu Tutkimukseni on suunnittelutieteellinen, konstruktiivinen tutkimus, sillä tutkimukseni tarkoituksena on sekä luoda tietämystä suunnittelua ja toteutusta varten että parantaa nykyisen toimintamallin suorituskykyä ja kustannustehokkuutta. Lisäksi tutkimukseni lopputuloksena on Bungen (1967, 132) määritelmän mukaan ohje suorittaa määrätyt

6 toimenpiteet annetussa järjestyksessä tiettyä tarkoitusta varten. Suunnittelutieteellisessä tutkimuksessa on kaksi lähestymistapaa, jotka ovat rakentaminen ja arviointi. Nämä kaksi näkemystä yhdistyvät toimintatutkimuksessa ja työssäni, joten tarkemmin sanottuna tutkimukseni on toimintatutkimus. Oleellista toimintatutkimuksessa on, että tutkija toimii kiinteässä yhteistyössä niiden kanssa, joiden ongelmasta on kyse, ja että tutkija osallistuu tutkittavan kohteen toimintaan. Toimintatutkimuksessa on viisi vaihetta, jotka ovat diagnosointi, suunnittelu, toteutus, arviointi ja oppiminen. Vaiheet käydään tarvittaessa läpi useita kertoja. Käytännössä toimintatutkimuksessa suoritetaan yhden tai useamman kerran ensin tarvittavan muutoksen toteuttamista ja sitten saavutetun muutoksen arviointia. (Järvinen & Järvinen 2004, 103, 128 129). Käytännössä selvitin kappaleessa 1.2 mainitut tutkimusongelmat havainnoimalla Naistentautien poliklinikan ja vuodeosaston toimintaa, keskustelemalla Naistentautien poliklinikan ja vuodeosaston henkilökunnan ja potilaiden kanssa, haastattelemalla Naistentautien poliklinikan ja vuodeosaston henkilökuntaa sekä keräämällä Naistentautien vastuuyksikön käytössä olevia kirjallisia ohjeita. Kaikkia toimintatutkimuksen vaiheita työstäni ei kuitenkaan löydy, sillä työni kehittämisehdotukset jäävät Naistentautien vastuuyksikön toteutettavaksi, kuten myös toteutuksen arviointi ja siitä oppiminen. Tutkimukseeni valittujen potilaiden hoitoprosessien etenemistä seurasin kellotuslomakkeiden avulla yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa. Kellotuslomakkeisiin määrittelin kellotettavat toiminnot yhteistyössä laskentaekonomi Erkki Rosalan ja osaston ylilääkäri Arja Kurosen kanssa. Kellotuslomakkeiden perusteella laskin toimintojen läpimenoajat ja nopeudet eli kuinka kauan potilailla kului aikaa tietyissä toiminnoissa tai kuinka kauan aikaa he joutuivat toimintojen välillä odottamaan. Liitteenä kaksi on kellotuslomake, jonka tein poliklinikalla tapahtuvaa tutkimuskäyntiä varten. Samalle lomakkeelle kirjasin kaikkien potilaiden lähetteiden käsittelyihin liittyvät päivämäärät. Liitteenä kolme on vuodeosastolla tapahtuvaa leikkausta edeltävää tutkimuskäyntiä varten tehty kellotuslomake. Leikkauspäivää varten tehty kellotuslomake on liitteenä neljä. Samalle lomakkeelle kellotin myös potilaiden kotiutumispäivien toiminnot. Kellotuslomakkeet täytin pääosin itse, mutta sain lisäksi apua Naistentautien poliklinikan ja vuodeosaston henkilökunnalta sekä Anestesia ja leikkaushoidon vastuuyksikön leikkausosaston ja heräämön henkilökunnalta. Apu tuli tarpeeseen monesta eri syystä. Tein kellotukset hoitajien kansliasta käsin, jonne hoitajat ilmoittivat, kuinka hoitoprosessi etenee potilaideni kohdalla. Tämä oli järkevintä, sillä potilaat olisivat kokeneet läsnäoloni tutkimushuoneessa epämukavaksi. Tutkimuksen alussa sovittiin myös, että en mene potilaan mukaan leikkaussaliin. Tämän takia leikkausosaston ja heräämön henkilökunnan apua tarvittiin muutamien kellotustietojen saamiseksi. Lisäksi jouduin jättämään muutaman potilaan kotiutumisen väliin henkilökohtaisista tai töihin liittyvistä syistä johtuen.

7 Kellotuslomakkeiden lisäksi tein hoitajien käyttöön liitteenä viisi olevan päiväkirjalomakkeen, johon he pystyivät kirjaamaan potilaalle tehtyjä hoitotapahtumia vuodeosastohoidon ajalta. Varsinaisen kellotuslomakkeen koin vuodeosastohoidon ajalta mahdottomaksi toteuttaa, sillä eri potilaat sairastavat ja toipuvat eri lailla, ja kaipaavat sen myötä huomiota eri tavalla. Vaikka joitakin perustoimintoja, kuten verenpaineen ja kuumeen mittaus, on olemassa, totesin mahdottomaksi sen, että olisin vuodeosastolla vuorokauden ympäri jopa viiden päivän ajan. Päiväkirjalomake muodostuikin tässä tilanteessa jonkinlaiseksi kompromissiksi. Ajan myötä kävi kuitenkin selväksi, että kaikki hoitajat eivät täyttäneet päiväkirjalomaketta tunnollisesti. Jokaisen potilaan kohdalla merkintöjä oli tehty, mutta ei jokaisesta vuorosta. On myös mahdollista, että ohjeeni olivat epäselvät. Päiväkirjalomakkeiden avulla kuitenkin muodostui kuva hoitajien työstä, joten siltä osin päiväkirjalomakkeet täyttivät tehtävänsä. Lisäksi piti kuitenkin löytää toinen tapa selvittää potilaiden aiheuttama resurssikulutus vuodeosastolla. Kappaleessa 3.2.4 sivulla 43 esitelty hoitoisuuspiste ratkaisi tämän ongelman. Edellä mainittujen tutkimusmenetelmien lisäksi tein potilaille liitteenä kuusi olevan potilastyytyväisyyskyselylomakkeen, jossa pyysin potilaita arvioimaan, kuinka heidän hoitonsa onnistui. Yhteensä seurasin tutkimuksessani kymmentä potilasta, joista viisi tuli Naistentautien vastuuyksikköön erikoislääkärin lähetteellä ja viisi terveyskeskuslääkärin lähetteellä. Potilastyytyväisyyskyselylomakkeen täytti yhdeksän potilasta. Potilas I ei lomaketta täyttänyt, sillä hän perui leikkauksen leikkausta edeltävän tutkimuskäynnin jälkeen. Potilastyytyväisyyskyselylomakkeiden vastaukset yhdistin omiin havaintoihini. Erityisesti kiinnitin huomiota vastauksiin, jotka olivat muuta kuin paras mahdollinen, ja potilaiden omiin kommentteihin. 1.4 Tutkimuksen rakenne Tutkimukseni viitekehys alkaa yleisellä tuotantotalouden kuvauksella. Tämän jälkeen kerron, kuinka teknistä tehokkuutta on mahdollista kehittää prosessijohtamisen keinoin. Viitekehyksen viimeinen osa esittelee toimintoperusteisen kustannuslaskennan prosessijohtamisen työkaluna. Viitekehyksen pääpaino on tuotantotaloudellisissa näkökulmissa ja toimintoperusteisen kustannuslaskennan hyödyntämisessä. Viitekehys on pyritty rakentamaan niin, että teorian esittelyn yhteydessä on esitelty myös teorian soveltamista käytännössä. Viitekehyksen perusideasta johtuen työssä käytetyt lähteet ovat pääosin suomenkielisiä, sillä työn aihealueena on suomalainen terveydenhuolto, jota käsitellään pääosin vain suomalaisessa kirjallisuudessa. Lisäksi työssä on käytetty mahdollisuuksien mukaan englanninkielisiä lähteitä. Viitekehyksen jälkeen esittelen lyhyesti Keski Suomen sairaanhoitopiirin, josta siirryn varsinaisen tutkimusaineiston esittelyyn. Ensimmäiseksi kerron yleisesti

8 kohdunpoistopotilaiden hoitoprosessista, jonka jälkeen esittelen tutkimukseni kohteena olevien potilaiden hoitoprosessit. Tutkimusaineiston loppuun keräsin tutkimuksen aikana tekemäni huomiot, jotka eivät suoranaisesti liittyneet kohdunpoistopotilaiden hoitoprosesseihin, mutta jotka auttoivat tutkimusongelmien ratkaisemisessa. Tutkimusongelmien ratkaisemisen aloitin vetämällä yhteen eri hoitoprosessit, ja laatimalla niiden perusteella optimoidun hoitoprosessin. Tämän jälkeen vastasin tutkimusongelmiin yksitellen.

9 2 TUOTANTOTALOUS JA JOHDON LASKENTATOIMI TERVEYDENHUOLLOSSA Artikkelissaan Terveydenhuollon tuotantotaloutta Teknillisen korkeakoulun professori Paul Lillrank toteaa, että usein väitetään, ettei terveydenhuoltoa voida verrata autotehtaaseen, eikä sen tehokkuutta tule mitata. Päivystyksessä tapahtuneen kuuden tunnin odottamisen jälkeen mielipide kuitenkin usein muuttuu. Silloin paikalle kaivataan lisää henkilökuntaa, johon köyhtyvillä kunnilla ei kuitenkaan ole varaa. Oppimismielessä onkin syytä silloin katsoa sitä autotehdasta. Täysin vertailukelpoisista kohteista ei kuitenkaan ole kyse, sillä niiden tarkoitukset, vaikutukset ja toimintaympäristöt ovat erilaiset. Yleisemmällä tasolla leikkaussalilla ja konepajalla, terveyskeskuksella ja vähittäiskaupalla sekä hoivalaitoksella ja konferenssihotellilla on kuitenkin paljon yhteisiä piirteitä toiminnanohjauksen kannalta. Terveyspalveluiden kysyntä noudattaa samankaltaisia säännönmukaisuuksia kuin elintarvikkeiden tai vaatteiden kysyntä. Vastaavasti sairaalassa on tuotantokapasiteettia, jonka käyttöastetta voi ihmetellä. Potilaan hoitoprosessi voidaan puolestaan kuvata ajassa etenevänä tapahtumasarjana samalla tavalla kuin asiakkaan tilauksen käsittelyä yrityksessä. (Lillrank, Kujala & Parvinen 2004,6; Lillrank 2005, 46). Hansen & Mouritsen mainitsevat artikkelissaan (ks. Hopper, Northcott & Scapens (toim.) 2007, 3), että johdon laskentatoimea pidetään usein ongelmana toiminnanohjaukselle, koska sitä pidetään liian hierarkkisena ja talouteen suuntautuva. Lisäksi johdon laskentatoimen katsotaan suuntautuvan liiaksi standardeihin ja kontrolleihin päin. Näiden ominaisuuksien katsotaan sopivan huonosti toiminnanohjauksen muuttuvaan, jatkuvan kehityksen ilmapiiriin. Tämä johdon laskentatoimen ja toiminnanohjauksen välinen jännite on johtanut siihen, että jotkut esittävät, että johdon laskentatoimi pitäisi irrottaa toiminnanohjauksesta. Johdon laskentatoimea ei kuitenkaan pidä unohtaa, sillä se tuottaa arvo ja määräluvuin ilmaistuja tietoja, joita johto voi käyttää hyväkseen tehdessään päätöksiä ja ohjatessaan toimintaa (Haverila et al. 2005, 162). Hansenin ja Mouritsenin mukaan (ks. Hopper et al. (toim.) 2007, 22) mukaan johdon laskentatoimella ja toiminnanohjauksella on paljon yhteistä, sillä toiminnanohjauksessa on kyse muustakin kuin ei taloudellisista arvoista. Esimerkiksi standardikustannuslaskentajärjestelmää käytetään prosessien kehittämisen katalysaattorina. Johdon laskentatoimi myös tuottaa taloudellista tietoa liittyen joustavuuteen ja aikaan. Oli kyseessä minkä alan tuotanto tahansa, yksi keskeisimmistä tuotannon tavoitteista on kustannustehokkuus. Tuotannon kokonaiskustannukset pyritään minimoimaan muun

10 muassa resurssien tehokkaalla käytöllä. Muita tuotannon tavoitteita ovat laatu, aika ja joustavuus. Laatu on sitä, että palvelu vastaa asiakkaan sille asettamia vaatimuksia. Tuotantoprosessista pyritäänkin poistamaan kaikki mahdolliset virhelähteet, sillä virheet lisäävät kustannuksia. Nopea läpäisyaika on tavoitteena, koska kokemuksesta on havaittu, että läpäisyajan lyhentäminen tehostaa prosesseja, parantaa toiminnan laatua, ja pienentää kustannuksia. Joustavuudella puolestaan tarkoitetaan sitä nopeutta ja kustannustehokkuutta, jolla tuotantoprosessi voidaan muuttaa. (Haverila et al. 2005, 357). Vaikka kaikki edellä mainitut tavoitteet ovat yleisimmin käytössä teollisuudessa, soveltuvat ne myös terveydenhuollon käyttöön. Kuten johdannossa totesin, kunnat ovat taloudellisessa ahdingossa, joten niiden on oltava kaikessa toiminnassaan kustannustehokkaita. Kustannustietoisuuden lisäämisessä johdon laskentatoimi onkin avainasemassa. Terveydenhuollossa on tärkeä pyrkiä laatuun, sillä muu kuin laadukas suoritus voi pahimmillaan johtaa potilaan kuolemaan. Pienimmätkin virheet on pyrittävä poistamaan niiden aiheuttamien lisäkustannusten takia. Samasta syystä prosessien läpimenoaikoihin on kiinnitettävä huomiota. Terveydenhuollon perustoimintaan kuuluu joustavuus, sillä potilaat on hoidettava, kun siihen on tarve. Joustava toiminta on myös tehtävä kustannustehokkaasti. Keski Suomen keskussairaalassa tähän pyritään vuoden 2008 alussa toimintansa aloitteen nopean vasteen yksikön, Novan, avulla, jonka tarkoituksena on nopeuttaa päivystyspotilaiden hoitoa. Novan tavoitteena on, että mahdollisimman moni potilas siirtyy päivystyskäynnin jälkeen mahdollisimman pian kotiin, avohoitoon, kotisairaalaan tai terveyskeskuksen vuodeosastolle helpottaen näin keskussairaalan vuodeosastojen paineita, ja vähentämällä samalla erikoissairaanhoidon kustannuksia. (Lantto Tolvanen 2008, 6). 2.1 Terveydenhuollon tuotantotaloutta Miksi terveydenhuollossa kaivattaisiin tuotantotaloutta? Terveydenhuollon ongelmana ei ole resurssien puute, eikä hoitosuoritteiden laatukaan herätä merkittävää tyytymättömyyttä. Kaikesta tästä huolimatta kansalaisten ja asiantuntijoiden keskusteluissa kuitenkin välittyy kuva kriisistä, sillä hoitoon pääsy on niin merkittävä ongelma, että sen ratkaisemiseksi piti muuttaa lakia. Lisäksi hoitokapasiteetin käytössä esiintyy suurta vaihtelua. Teknisin termein voidaankin sanoa, että tuote on hyvä, mutta tuotanto ja jakelu takkuilevat. Ongelmat eivät ole uusia, vain terveydenhuoltoon liittyviä, ja niitä selvittelemään onkin syntynyt tuotantotaloudeksi kutsuttu tieteenala. Tuotantotalouden tutkimuksen kohteena on arvoa tuottavien toimintojen ohjaus ja palveluja tuottavien organisaatioiden taloudellinen suunnittelu, ja sen tavoitteena on saada mahdollisimman paljon toivottuja vaikutuksia aikaan rajallisten resurssien avulla. (Lillrank et al. 2004, 5; Lillrank 2005, 46).

11 Parvinen, Lillrank ja Ilvonen (2005, 23 24) vertaavat kirjassaan terveydenhuoltoa matkailuun, koska molemmissa toiminnan kohteena ovat ihmiset, molemmissa käytetään sekä yksinkertaista että monimutkaista tekniikkaa, ja molemmissa sattuma ja ennustamattomat olosuhteet voivat vaikuttaa lopputulokseen. Itse en osaa kuvitella aikaa, jolloin matkailu oli kallista, vaativaa ja erityisosaamista edellyttävä toimi. Jokainen matka koostui osasuoritteista, joita tuottivat eri palveluntuottajat. Näiden osasuoritteiden yhteen sovittaminen ei ollut kaikille mahdollista, ja matkasta saattoi tulla yhtä monimutkainen ja pitkäkestoinen kuin keskivaikeasta erikoissairaanhoidon potilasepisodista. 1970 luvulla matkailuelinkeino kuitenkin muuttui täydellisesti, kun lomamatkoista paketoitiin yksinkertaisia prosessituotteita, joita pystyi ostamaan yhdeltä luukulta sovittuun hintaan, sovituilla rakenneosilla ja erilaisilla lisukkeilla. Kaikki matkanjärjestämiseen liittyvä kaoottisuus ja problematiikka paketoitiin siististi turistille näkymättömiin. Samalla lailla voidaan terveydenhuollon yksinkertaisempi puoli eli perusterveydenhuollon ja tavallisten elektiivisten toimenpiteiden prosessit paketoida määrämuotoisiksi, yhdeltä luukulta tilattaviksi palvelutuotteiksi. Teollisessa tuotannossa korkeaan tuottavuuteen pyritään pitkälle viedyllä tehtävänjaolla, erikoistumisella ja tehokkailla tuotantomenetelmillä (Haverila et al. 2005, 351). Terveydenhuollossa on hyödynnetty samoja menetelmiä: hoitajien ja lääkäreiden välillä on selkeät tehtävänjaot, ja lääkärit ja hoitajat ovat erikoistuneet omiin erikoisaloihinsa. Myös tuotantomenetelmät ovat tehokkaita, sillä lääketiede kehittyy jatkuvasti. Miksi nämä toimenpiteet eivät kuitenkaan johda korkeaan tuottavuuteen? Voisiko yksi syy olla terveydenhuollon jopa näennäinen monimutkaisuus? Esimerkiksi kuulolaitteen tarpeen määrittely, hankinta ja sovitus kuuluvat julkiseen terveydenhuoltoon. Potilas ei maksa kuulolaitteen ja sen sovituksen kaikkia kuluja, mutta joutuu sen sijaan usein odottamaan kauan aikaa. Normaalitapauksissa kuulolaite on kuitenkin verrattavissa silmälaseihin, joiden hankintaan useimmiten riittää käynti optikolla. Esimerkki herättääkin kysymyksen, mikä on kuulolaitteen ja silmälasien ero oikeasti, tekninen monimutkaisuus vai rahoitustapa? (Parvinen et al. 2005, 22 23). Yksinkertaisimmillaan tuottavuus mittaa resurssien ja suoritteiden välistä suhdetta eli sitä, millä tehokkuudella tuotantojärjestelmä muuttaa panoksia tuotoksiksi. Samalla periaatteella voidaan tarkistella myös suoritteiden ja vaikutusten välistä suhdetta eli vaikuttavuutta. Terveydenhuollon tuottavuus on kehittynyt uuden teknologian ja uusien organisaatiokeksintöjen myötä. Esimerkiksi päiväkirurgia perustuu sekä aiempaa täsmällisempään anestesiaan että tähystyskirurgiaan, joka mahdollistaa leikkaustoimenpiteiden tekemisen pienemmän leikkaushaavan kautta. Toisaalta esimerkiksi Hyvinkäällä kokeiltu ja Jyväskylässä käytössä oleva Leikkaukseen kotoa eli LEIKO järjestelmä on puhtaasti hallinnollinen innovaatio, jossa potilaita ei kutsuta sairaalaan turhan aikaisin ennen leikkausta. Terveydenhuollon tuottavuus ja sen potentiaali hautautuvat kuitenkin kasvavan kysynnän alle, jolloin syntyy käsitys alituisesta resurssipulasta. (Lillrank et al. 2004, 20 21).

12 Terveydenhuoltojärjestelmien kansainvälinen vertailu kertoo, että järjestelmien perustyypit, amerikkalainen yksityinen vakuutuspohjainen, pohjoismainen verorahoitteinen ja keskieurooppalaiset sekajärjestelmät kärsivät kaikki kysynnän hallitsemattomasta kasvusta, prosessien sekavuudesta ja tehottomuudesta. Ei voida siis olettaa, että jokin suuri yksittäinen järjestelmän muutos toisi sellaisenaan ratkaisua. Tilanteessa katseet kääntyvätkin olemassa olevien resurssien käyttöön. Valtiovarainministeriön ylin johto on toistuvasti epäillyt, ettei terveydenhuoltojärjestelmä toimi tehokkaasti. Epäily perustuu siihen, että resursseja on vajaakäytössä samalla, kun hoitoon pääsy takkuilee. Epäilyn todentamista haittaa se, ettei terveydenhuollon nykyinen kustannuslaskenta tarjoa mahdollisuuksia kattavan tehokkuusanalyysin tekemiseen. (Lillrank et al. 2004, 18 19). 2.1.1 Tuotantostrategiat Haverilan et al. (2005, 364 365) mukaan tuotantostrategialla tarkoitetaan tuotantojärjestelmään liittyviä pitkän aikavälin tavoitteita, ja keskeisiä keinoja, joilla näihin tavoitteisiin pyritään. Tuotantostrategia määritellään yrityksen kokonaisstrategian perusteella, ja siihen liittyvät päätökset ovat tärkeitä, koska investoinnit tuotantolaitoksiin ja tuotantojärjestelmiin ovat yleensä suuria, ja niihin sitoudutaan vuosikymmeniksi. Tuotantoa koskevia strategisia päätöksiä voidaan tarkastella monesta eri näkökulmasta. Kaksi keskeisintä tavoitetta ovat kuitenkin yrityksen kilpailukyvyn ylläpito sekä toiminnan jatkuvuuden turvaaminen osaamista ja kyvykkyyttä kehittämällä. Vaikka Haverilan et al. (2005) kirja käsitteleekin teollisuustaloutta, soveltuvat samat opit myös terveydenhuoltoon, kuten käy ilmi käsitellessä keskeisiä tuotantostrategisia kysymyksiä. Seuraavia asioita pidetään Haverilan et al. (2005, 365 367) mukaan keskeisinä tuotantostrategisina kysymyksinä, jotka yrityksen on ratkaistava parhaaksi katsomallaan tavalla. 1. Tuotantomuodot 2. Yrityksen prosessin laajuus ja toteutusperiaatteet 3. Tuotantolaitosten ja varastojen sijaintipaikkapäätökset 4. Kapasiteetin mitoitus ja muutosten toteutus 5. Tuotantoteknologia 6. Tuoteteknologia 7. Henkilöstö 8. Keskeiset tuotannonohjaus ja kehittämisperiaatteet Tuotantomuoto määrittelee tuotantojärjestelmän toiminnan perusteet sekä toiminnanohjauksen tavoitteet. Koska tuotantomuodot määräytyvät pitkälti tuotteen

13 ominaisuuksien, tuotantomäärien sekä valitun jakelutien perusteella, yrityksen mahdollisuudet vaikuttaa harjoittamaansa tuotantoon ovat rajalliset. (Haverila et al. 2005, 365). Tämä pätee myös terveydenhuoltoon, sillä terveydenhuollossa ei voida esimerkiksi valmistaa tuotteita varastoon, eikä puolivalmisteita voida varastoida. Tämä johtuu Lillrankin mukaan siitä, että terveydenhuollossa on kyse palvelusta, joka on aineetonta. Niinpä umpisuolia ei voida leikata varastoon, eikä kysyntähuippuihin voida varautua kasvattamalla varastoa. Tästä seuraa, että kapasiteetti on mitoitettava niin, että sitä on aina riittävästi, muttei liikaa. (Ks. Lehtonen (toim. ) 2004, 187 ). Yrityksen prosessin laajuus ja toteutusperiaatteet liittyvät siihen, että yrityksen ei tavallisesti kannata toteuttaa itse kaikkia toimintoja. Yrityksen onkin päätettävä, mitkä toiminnot ja prosessit se hoitaa itse, ja mitä palveluita se ostaa muualta. (Haverila et al. 2005, 365). Näin on myös terveydenhuollossa. Hoito on porrastettu perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Lisäksi yliopistolliset keskussairaalat hoitavat vaikeimmat tapaukset. Hoidon porrastus tarkoittaa käytännössä esimerkiksi sitä, että Keski Suomen sairaanhoitopiirissä ei ole tarkoituskaan hoitaa kaikkia sairauksia. Erikoissairaanhoitolain muutos on lisäksi aiheuttanut sen, että sairaanhoitopiirin on tarkemmin mietittävä, mitä se tekee itse, ja mitä se ostaa muualta. Sijaintipaikan valinnalla pyritään kehittämään yhteistyötä asiakkaan, toimittajan tai yhteistyökumppanin kanssa. Sijaintipaikan valintaan vaikuttavat myös mahdollinen aluetuki, soveltuvan työvoiman saatavuus ja sijoituspaikan muut erityisominaisuudet. (Haverila et al. 2005, 365 366). Terveydenhuollossakin joudutaan tekemään sijaintipaikkapäätöksiä. Esimerkiksi Keski Suomen sairaanhoitopiiri lakkauttaa vuoden 2008 aikana yhden psykiatrisista sairaaloistaan. Lehtien yleisöpalstoilla on myös keskusteltu siitä, kuinka monta näytteenottopistettä laboratoriopalvelut tarvitsevat, ja missä niiden pitäisi sijaita. Yrityksen pitää määritellä, miten sen oma valmistuskapasiteetti mitoitetaan suhteessa kysyntään. Kapasiteetti on tuotantokykyä kuvaava mittari, joka ilmoittaa tuotantoyksikön enimmäissuorituskyvyn aikayksikössä, ja se voidaan mitoittaa kysyntää suuremmaksi, kysyntää keskimäärin vastaavaksi tai kysyntää pienemmäksi. Valintaan vaikuttavat muun muassa kapasiteetin hinta, alihankintojen saatavuus ja hinta, tuotteen varastointimahdollisuudet sekä asiakkaiden toimituskyvylle asettamat vaatimukset. (Haverila et al. 2005, 366, 399). Myös terveydenhuollossa joudutaan miettimään kapasiteetin riittävyyttä esimerkiksi leikkaussalien kohdalla. Tuotanto ja tuoteteknologialla vaikutetaan huomattavasti yrityksen kilpailukykyyn. Automaatiolla ja uusilla valmistusmenetelmillä voidaan kehittää tuotantoa varsin monipuolisesti, sillä uusin tuotantoteknologia on tavallisesti tehokkainta ja laadukkainta. Uutta teknologiaa käyttämällä voidaan myös kehittää tuotteen ominaisuuksia, sillä tuoteteknologian ja ominaisuuksien kehittäminen vaatii usein tuotantoteknologian

14 uudistamista. Kaikenlaisen teknologian käyttöönotto edellyttää koneiden ja laitteiden hankinnan lisäksi henkilökunnan osaamisen kehittämistä. (Haverila et al. 2005, 366 367). Uusinta teknologiaa tarvitaan myös terveydenhuollossa, jossa siitä hyötyy esimerkiksi laboratoriotoiminta. Ja jos näytteenkäsittely nopeutuu uusimman teknologian avulla, hyötyvät siitä myös potilaita hoitavat lääkärit ja hoitajat. Pitkällä aikavälillä yrityksen menestys riippuu keskeisesti henkilöstön ominaisuuksista, sillä henkilöstön taidot, kyvyt ja motivaatio määrittelevät yrityksen toiminnan tehokkuuden ja sen kehityspotentiaalin. Työsuhteet ovat monesti pitkäaikaisia, joten henkilöiden valintaan on kiinnitettävä erityistä huomiota. Työntekijöiden henkilökohtaisen osaamisen ja motivaation kehittäminen onkin tärkeää yrityksen kyvykkyyden ja kilpailukyvyn kannalta. (Haverila et al. 2005, 367). Näin on myös terveydenhuollossa, jossa esimerkiksi joillakin lääkäreillä on sellaista osaamista aikaisemman työkokemuksen ja koulutuksen johdosta, jota sairaalan muilla lääkäreillä ei ole, ja se mahdollistaa tiettyjen leikkauksien tekemisen. Jos tämä lääkäri vaihtaa työpaikkaa, ei näitä leikkauksia voida enää tehdä itse, vaan ne pitää ostaa muilta terveydenhuollon toimijoilta. Lisäksi terveydenhuolto on alana sellainen, joka kehittyy jatkuvasti, ja kehityksessä mukana pysyminen vaatii motivoituneita työntekijöitä. Tuotannonohjausperiaatteilla tarkoitetaan tuotannon ohjausmenetelmiä, tuotantojärjestelmien toteutusperiaatteita sekä tuotannon organisaatiorakennetta. Tuotannon kehittämisperiaatteet puolestaan määrittelevät tavoitteet ja keinot, joita käytetään yrityksen tuotannon kehittämisessä lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. (Haverila et al. 2005, 367 368). Erilaisia periaatteita on käytössä myös terveydenhuollossa. Esimerkiksi Keski Suomen sairaanhoitopiirissä on organisaatiorakenteen avulla määritelty, mitkä toimijat kuuluvat päätoimintoja tukeviin toimintoihin. Tähän Tukipalvelujen toimialueeseen kuuluu esimerkiksi Teknisen huollon vastuualue. 2.1.2 Tehokkuuden mittaaminen Huolimatta terveydenhuollon eri tavoitteista, vaikutteista ja toimintaympäristöstä, terveydenhuolto voidaan alistaa tehokkuustarkastelulle autoteollisuuden tapaan. Tehokkuustarkastelu tehdään resurssien, tuotantojärjestelmän ja suoritteiden suhteen. Tuotanto organisaation ja suoritteiden välinen suhde on tekninen tehokkuus. Teknistä tehokkuutta lasketaan kapasiteetin käyttöasteella. Tunnuslukuja voivat olla esimerkiksi potilaskäynnit per lääkäri tai leikkausyksikön toteutunut saliaika prosentteina käytettävissä olevasta ajasta. Resurssien ja suoritteiden välistä suhdetta kutsutaan taloudelliseksi tehokkuudeksi, jota voidaan mitata esimerkiksi toimenpiteiden määrällä suhteessa kustannuksiin. Resurssien ja tuotanto organisaation rakenteen suhdetta kutsutaan allokatiiviseksi tehokkuudeksi. Suhdeluku kertoo, miten tehokkaasti resurssit on sijoitettu ja ryhmitelty, ja sen keskeisin mittari on palvelujen saatavuus suhteutettuna kapasiteetin käyttöasteeseen. (Lillrank 2005, 46 47).

15 Edellä mainitut kolme tehokkuuden tyyppiä vaativat erilaisia toimenpiteitä. Tässä työssä keskitytään lähinnä teknisen tehokkuuden parantamiseen, mikä edellyttää prosessi ja laatujohtamista. Teknisen tehokkuuden parantaminen vaikuttaa kuitenkin myös muihin tehokkuustarkastelun osa alueisiin. Tekniseen tehokkuuteen liittyy esimerkiksi se, että potilasvirrassa esiintyvät säännönmukaisuudet tunnistetaan. Lisäksi ajanvarausta ja kapasiteetin kuormitusjärjestelmää on kehitettävä siten, että toimenpiteiden virta olisi tasaista, ja hukka aika vähäistä. Taloudelliseen tehokkuuteen liittyy kysymys sisäisestä työnjaosta. Esimerkiksi sillä on väliä, minkä osaamis ja hintatason henkilöstö tutkii ja hoitaa potilasta missäkin vaiheessa. Allokatiiviseen tehokkuuteen liittyvät ratkaisut ovat yleensä kauaskantoisempia, sillä ne liittyvät hoitojärjestelmän rakenteisiin. Tehokkuustarkastelussa tärkeintä on, että kehityskohteet yhdistetään takaisin toimintaympäristöönsä ja tavoitteisiinsa eli terveydenhuollon tapauksessa esimerkiksi lääketieteellisiin tekijöihin. (Lillrank 2005, 47). Läpäisyaika kuvaa kokonaisaikaa, jonka toimintaketju vaatii. Tavallisimmin läpäisyajalla tarkoitetaan kokonaisläpäisyaikaa eli aikaa, joka kuluu tilauksen saamisesta toimitukseen tai valmistuksen läpäisyaikaa eli aikaa, joka kuluu valmistuksen aloittamisesta tuotteen valmistumiseen. Läpäisyaika ei kuvaa tuottavuutta tai tuotteen vaatimaa valmistusaikaa, sillä tavallisesti valtaosa läpäisyajasta on odotusaikaa, ja työnvaiheajat muodostavat vain murto osan kokonaisajasta. Lyhyillä läpäisyajoilla on monia positiivisia vaikutuksia yrityksen toimintaan ja kilpailukykyyn. Toiminnan aikajänteiden lyhentämistä onkin tullut yksi keskeisimmistä tuotannon kehittämisen tavoitteista. (Haverila et al. 2005, 401). 2.1.3 Keskeneräinen potilas Tehokkuustarkastelujen heikoin lenkki on, miten suoritteet määritellään. Yksinkertaisin tapa on laskea vain yksittäiset tapahtumat. Yksinkertaisin tapa ei kuitenkaan ole se paras tapa, sillä se mahdollistaa laskennan tulosten manipuloinnin esimerkiksi potilaita juoksuttamalla ja turhia hoitoja määräämällä. Terveydenhuollon tehokkuustarkastelut olisivatkin pätevämpiä, jos yksittäisten tapahtumien sijasta voitaisiin käsitellä kokonaisia hoitoepisodeja, jolloin vain laatuvaatimukset täyttävät ja loppuun saakka käsitellyt tapaukset laskettaisiin. Erilainen tarkastelutapa on tietenkin tarpeen esimerkiksi saattohoitoon, mutta muuten, sikäli kuin episodimääriin liittyisi taloudellisia kannustimia, terveydenhuollolle syntyisi vahva kannuste lyhentää sisäisiä jonoja, ja vähentää keskeneräisten potilaiden määrää. (Lillrank 2005, 47). Vastaava tarve huomattiin myös teollisuudessa, jossa ihmeteltiin, miksei tulosta synny, vaikka koneet pyörivät täysillä, ja kapasiteetti oli kattoon saakka käytössä. Syntyi mittari keskeneräinen tuotanto (KET), joka ilmaisee, miten paljon keskeneräisiä, puolivalmiita tuotteita makaa tuotantojärjestelmässä, ja mitä tällainen makuuttaminen maksaa.

16 Terveydenhuoltoon voidaan soveltaa vastaavaa käsitettä keskeneräinen potilas (KEP). Terveydenhuollossa potilaan aika mielletään ilmaiseksi ja rajattomaksi. Niinpä potilaan aika on se, mikä pannaan joustamaan, kun tuotanto takkuilee. Keskeneräinen potilas aiheuttaa kuitenkin suoria ja epäsuoria kustannuksia useille eri toimijoille, sillä potilas kärsii kivusta, särystä, toiminnallisista rajoituksista ja epävarmasta tulevaisuudesta johtuen heikentyneestä elämänlaadusta. Hoidon pitkittyessä elämänlaatu voi entisestään laskea. Tämä johtaa siihen, että työntekijä itse, hänen työnantajansa ja koko kansantalous kärsivät poissaolojen aiheuttamasta tuotantotappiosta. Terveydenhuoltojärjestelmä puolestaan joutuu käyttämään resursseja jonojen hallintaan ja odotuksen aikana syntyneiden tai pahentuneiden ongelmien hoitamiseen. (Lillrank et al. 2004, 29 30, 110, 115). Keskeneräinen potilas mahdollistaa tehokkuuden kehittämisen. Autotehtaiden esimerkit ovat osoittaneet, että keskeneräisen tuotannon määrän vähentäminen parantaa taloudellista ja teknistä tehokkuutta, ja että nopea toimitusaika lisää asiakkaiden tyytyväisyyttä. Terveydenhuollossakin on oletettavaa, että potilaat haluavat päästä hoitoon mahdollisimman nopeasti, eivätkä he halua hoitoepisodin kestävän kauemmin kuin mitä se on lääketieteellisesti perusteltua. Tämän olettamuksen perusteella on helppo määritellä, mikä potilaalle tuottaa arvoa. (Lillrank 2005, 47). Maksimoitu tekninen tehokkuus ja KEP logiikka eivät kuitenkaan sulje pois toisiaan, vaan niiden välillä vallitsee optimointiongelma: molemmat tulisi saada toimimaan yhteen mahdollisimman hyvin. Teknisen tehokkuuden maksimointi johtaa keskeneräisten potilaiden määrän kasvamiseen. Keskeneräisten potilaiden minimointi puolestaan johtaa kapasiteetin käyttöasteen vaihteluihin ja saatavuusongelmiin. (Lillrank et al. 2004, 111). 2.2 Teknisen tehokkuuden parantaminen prosessijohtamisen avulla Pyrin työssäni kustannustehokkuuden lisäämisen prosessijohtamisen keinoin. Laatu on tärkeä asia, mutta en kuitenkaan esittele laatujohtamista viitekehyksessä, koska koen asian niin, että en voi työlläni suoraan parantaa laatua, koska en tunne lääketiedettä. Prosessien kehittämiseen kuitenkin pystyn yhteistyössä lääketieteen ja hoitotyön ammattilaisten kanssa, ja sen sivutuotteena tulee laadun parantuminen. Terveydenhuollossa prosessijohtaminen keskittyy potilaalle arvoa tuottaviin asioihin, ja hoitoketjun toimintaa tarkastellaan kokonaisuutena, sen sijaan, että pyrittäisiin yksittäisten resurssien käytön maksimoimiseen. Ennen kaikkea kyse on teknisen tehokkuuden ja KEP logiikan optimoimisesta (Lillrank et al. 2004, 112). Toiminnan kehittäminen muuten kuin prosessilähtöisesti johtaa helposti jonkin osa alueen optimointiin, joka puolestaan harvoin johtaa asiakkaan tai koko organisaation kannalta hyvään lopputulokseen. Prosessijohtamisessa tärkeintä on resurssien sovittaminen toiminnan tarpeisiin, mikä edellyttää sitä, että resurssien kuten salit, osastot ja