Eklampsia eli pre-eklampsiaan liittyvä kouristus

Alkuperäistutkimus Minna-Marja Salmi, Eeva Ekholm, Olli Polo ja Risto Erkkola Selvitimme eklampsian esiintymistä Suomessa vuosina 1990 94. Tapauksia löytyi 77, joten tilan esiintyvyys oli 2.4 kymmentätuhatta synnytystä kohti. Äideistä seitsemän ei ollut neuvolaseurannassa. Ennen kouristusta todettiin 84 %:lla äideistä vaikea preeklampsia ja 12 %:lla lievä. Vakavia komplikaatioita esiintyi kahdeksalla äidillä, mutta yksikään ei kuollut. Perinataalikuolleisuus oli 5 %. Huolimatta eklampsian vähäisestä esiintyvyydestä olisi tärkeää, että hoitohenkilökunta ja äidit osaisivat tunnistaa vaikeaan pre-eklampsiaan liittyvät oireet, jotta voitaisiin aloittaa mahdollisimman tehokas hoito ja tilanteen mukaan päättää raskaus ennen eklampsian kehittymistä. Eklampsia eli pre-eklampsiaan liittyvä kouristus uhkaa sekä äidin että sikiön terveyttä. Pre-eklampsian ja eklampsian osuus äitikuolemista on edelleen merkittävä myös länsimaissa (Douglas ja Redman 1994, The Eclampsia Trial Collaborative Group 1995). Eklampsian esiintyvyys Suomessa oli vuosina 1927 58 noin 29 tapausta kymmentätuhatta synnytystä kohden. Se oli jakson alkuvaiheessa 43/10 000 ja 1950-luvun puolivälissä 18/10 000 (Rauramo 1961). Koska kattavaa selvitystä nykytilanteesta ei ollut, halusimme tehdä sellaisen sekä tutkia eklampsian vaikutusta äidin ja sikiön ennusteeseen. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa selvitettiin retrospektiivisesti eklampsian esiintymistä Suomessa vuosina 1990 94. Pyysimme valtakunnallisesta syntymärekisteristä ja sairaaloiden poistoilmoitusrekistereistä tiedot äideistä, joilla oli diagnoosinumero 6 426 (eclampsia) tai 6 427 (eclampsia seu preeclampsia cum hypertonia arterialis). Suomen syntymärekisteristä löytyi 82 ja sairaaloiden poistoilmoitusrekistereistä 260 potilasta, joilla oli joku edellä mainituista diagnooseista. Pyysimme luettavaksemme näiden potilaiden sairauskertomukset. Niiden mukaan 36:lla syntymärekisteristä löytyneistä ja 71:llä poistoilmoitusrekistereistä löytyneistä äideistä oli diagnoosina eklampsia; muissa tapauksissa oli useimmiten kyseessä pre-eklampsia. Kaiken kaikkiaan eklampsiadiagnooseja oli tehty 27 sairaalassa yhteensä 77 äidille. Pre-eklampsiadiagnoosin perusteina olivat 20. raskausviikon jälkeen toistuvasti todettu korkea verenpaine (> 140/90 mmhg) ja siihen liittyvä valkuaisvirtsaisuus (> 0.3 g/l). Mikäli äidillä oli kohonnut verenpaine alkuraskaudessa, pre-eklampsiadiagnoosin perusteena oli valkuaisvirtsaisuuden (> 0.3 g/l) lisäksi 20. raskausviikon jälkeen ilmenevänä systolisen verenpaineen nousu vähintään 30 mmhg:llä tai diastolisen verenpaineen nousu vähintään 15 mmhg:n verran. Pre-eklampsia määriteltiin vaikeaksi, jos verenpaine oli > 160/110 mmhg tai valkuaista erittyi virtsaan enemmän kuin 5 g/vrk tai potilaalla esiintyi subjektiivisia oireita (päänsärkyä, näköoireita, ylävatsakipua, oliguriaa tai hengenahdistusta). Synnytyksen jälkeen kouristuksia saaneilla raskauden kesto on määritetty synnytyspäivän mukaan. Perinataalikuolleisuus määritettiin kuolleena syntyneiden ja ensimmäisen elinviikon aikana kuolleiden lasten osuutena kaikista syntyneistä lapsista. Lapsen kasvu määritettiin hidastuneeksi, mikäli hänen syntymäpainonsa oli alle 10 persentiilin raskauden kestoon suhteutettuna (Lubchenko ym. 1966). Tulokset on esitetty mediaaneina ja vaihteluväleinä. Tulokset Vuosina 1990 94 rekisteröitiin yhteensä 324 658 synnytystä (Suomen virallinen tilastollinen vuosikirja 1996). Syntymärekisterin ja poistorekisterien mukaan eklampsiadiagnooseja tehtiin 77. Eklampsian esiintyvyys kyseisenä ajanjaksona oli 2.4 kymmentätuhatta synnytystä kohti. Se vaihteli vuosittain välillä 2.0 2.8/ 10 000 (taulukko 1). Duodecim 1999; 115: 797 801 797

Taulukko 1. Eklampsian esiintyvyys Suomessa vuosina 1990 94. Vuosi Eklampsioita Synnytyksiä Tapauksia/ 10 000 synnytystä 1990 17 65 041 2.6 1991 13 64 877 2.0 1992 13 66 089 2.0 1993 16 64 169 2.5 1994 18 64 482 2.8 Yhteensä 77 324 658 2.4 Taulukko 2. Verenpainearvot ja vuorokausivirtsan valkuaismäärä. Mediaani Vaihteluväli n Verenpaine 1. raskaus- 120/70 96 155/50 90 63 kolmanneksella (mmhg) Suurin verenpaine- 180/112 120 230/80 140 77 arvo (mmhg) Verenpaine ennen 170/100 120 230/70 140 31 kouristusta (mmhg) Virtsan valkuais- 6 0.7 21.4 29 määrä (g/vrk) Eklampsiaan sairastuneiden äitien ikäjakauman mediaani oli 28 vuotta (vaihteluväli 18 44 v). Äideistä 9 %:lla oli todettu ennen raskautta verenpainetauti ja yhdellä oli siihen lääkitys. Aikaisempia raskauksia oli ollut 40 %:lla. Heistä kolmella oli esiintynyt aiemmassa raskaudessa pre-eklampsia ja yhdellä eklampsia. Suurin osa äideistä oli asianmukaisessa seurannassa raskauden aikana; 71 % oli käynyt äitiyspoliklinikassa, 48 % verenpaineen kohoamisen tai pre-eklampsian takia. Sairaalahoidossa preeklampsian takia oli ollut 58 %. Seitsemän äitiä (9 %) ei ollut neuvolaseurannassa, ja heistä viisi ei tiennyt raskaudestaan. Eklampsiaa edeltäneet oireet ja löydökset. Raskauden aikana verenpaine kohosi 96 %:lla äideistä yli arvon 140/90 mmhg. Nousu rekisteröitiin raskausviikolla 33 (vaihteluväli 19 42). Virtsassa oli valkuaista yli 0.3 g/l 66 äidillä. Tarkemmat tiedot potilaiden verenpaine- ja laboratorioarvoista on esitetty taulukoissa 2 ja 3. Subjektiivisia oireita esiintyi 74 %:lla äideistä (taulukko 4). Ennen kouristusta 84 %:lla ilmeni vaikea pre-eklampsia ja 12 %:lla lievä. Yhdellä äidillä verenpaine kohosi ja valkuaista erittyi virtsaan vasta kouristuksen jälkeen. Kahdella ensisynnyttäjällä pre-eklampsian diagnostiset kriteerit eivät täyttyneet, mutta koska heidän kouristuksilleen ei ollut muuta selitystä, tilaa pidettiin eklampsiana. Toisen synnytys käynnistyi raskausviikolla 31+3, ja hän sai kouristuksen ponnistusvaiheen aikana. Tätä edelsi päänsärky, ja synnytyksen jälkeen verenpaine todettiin kerran korkeaksi (140/97 mmhg). Seerumin uraattipitoisuus oli 398 µmol/l (viitealue 130 340 µmol/l), mutta muuten laboratorioarvot olivat normaalit. Toinen äideistä sai kolme kertaa kouristuksen synnytyksen aikana raskausviikolla 41+5. Ennen kouristusta hänellä esiintyi pahoinvointia ja refleksit olivat vilkkaat. Hänen verenpaineensa oli 120/84 mmhg, eikä virtsassa ollut valkuaista. Verihiutaleiden määrä oli normaali. Muista laboratorioarvoista ei ollut tietoa. Kouristuksen jälkeen rekisteröity aivosähkökäyrä oli normaali. Lääkitys. Äideistä 38 % sai verenpainelääkitystä ennen ensimmäistä kouristusta, 16 % diatsepaamia uhkaavan eklampsian vuoksi ja kaksi Taulukko 3. Tietoja eklampsiapotilaiden poikkeavista laboratorioarvoista. Määrityksen kohde Viitealue Mediaani Vaihteluväli Potilaita, joilla Potilaita, joiden poikkeava arvo arvo tiedossa Uraatti, µmol/l (130 390 ) 410 261 863 24 33 Trombosyytit, x 10 9 /l (150 400) 143 34 760 32 56 ALAT, U/l (<45) 80 4 1140 21 42 Kreatiniini, µmol/l (<100) 94 31 590 14 50 Albumiini, g/l (30 42) 20 6 57 29 33 Urea, mmol/l (1.5 4.5) 5.9 1.3 32.3 5 11 798 M-M. Salmi ym.

Taulukko 4. Eklampsiaan sairastuneiden äitien kouristusta edeltävät oireet. Potilaita Oire n % Päänsärky 51 66 Näköhäiriöt 15 19 Ylävatsakipu 18 23 Hengenahdistus 2 3 Subjektiivisia oireita 57 74 Turvotus 34 44 Pahoinvointi 21 27 Oksentelu 6 8 Vilkkaat refleksit 7 9 heistä lisäksi barbituraatteja. Kouristuksen hoitoon sai lääkitystä 71 potilasta (92 %): diatsepaamia 68 (88 %), fenytoiinia 21 (27 %) ja barbituraatteja viisi (6 %) äideistä. Kouristus. Eklampsia ilmaantui keskimäärin raskausviikolla 37 (vaihteluväli 26 42). Äideistä 33 (42 %) sai kouristuksen ensimmäisen kerran ennen synnytystä, 20 (26 %) synnytyksen aikana ja 24 (31 %) synnytyksen jälkeen. Kouristuksia oli keskimäärin yksi (1 9). Kymmenen äitiä (13 %) sai kouristuksen kotona. He olivat samanikäisiä ja heillä oli ollut aiemmin saman verran raskauksia kuin sairaalassa kouristuksen saaneilla, mutta heille eklampsia ilmaantui varhaisemmin, keskimäärin raskausviikolla 32 (26 42). Viisi heistä ei ollut neuvolaseurannassa, mutta kaksi oli ollut sairaalahoidossa preeklampsian vuoksi. Kaikilla oli vaikea pre-eklampsia ja seitsemällä oli esiintynyt päänsärkyä ennen kouristusta. Kotona kouristuksen saaneiden äitien lapsista kolme kuoli, näistä kaksi kohtuun. Sairaalassa eklampsian saaneilla äideillä raskauden kesto oli 37 (27 42) viikkoa. Vaikea pre-eklampsia esiintyi 55 äidillä (82 %), ja heistä 50:llä ilmeni subjektiivisia oireita. Sairaalassa kouristuksen saaneista 22 % oli hoidettavana aluesairaalassa, 38 % keskussairaalassa ja 40 % yliopistosairaalassa. Äideistä 71 % synnytti keisarileikkauksella. Alateitse synnytti vain kuusi niistä 53 äidistä, joilla esiintyi kouristuksia ennen synnytystä tai sen aikana. Äideistä 55 %:a hoidettiin kouristuksen jälkeen teho-osastolla 1 7 vuorokauden ajan (mediaani 1 vrk). Suurin osa oli tehohoidossa uusien kouristusten estämiseksi. Äideistä 22 % hoidettiin aluesairaalassa, 35 % keskussairaalassa ja 43 % yliopistollisessa sairaalassa. Äitien komplikaatiot. Kouristuksen jälkeen 13 äidillä (17 %) ilmeni neurologisia puutosoireita, joista suurin osa hävisi kahden vuorokauden kuluessa. Vakavia komplikaatioita esiintyi kahdeksalla äidillä (taulukko 5). Yhdenkään äidin sairauskertomuksessa ei ollut mainintaa disseminoituneesta suonensisäisestä koagulaatiosta tai munuaisten vajaatoiminnasta. Taulukko 5. Äitien vakavat komplikaatiot. Ikä Pariteetti Raskauden Kouristuksen Kouristusten Oireet Löydökset kesto, suhde lukumäärä viikkoa synnytykseen 25 G2P1 37+5 ennen 5 hahmotus-, luku- ja kirjoitus- TT: aivoiskemia vaikeudet 24 G1P0 37+3 jälkeen 4 hemianopsia TT: aivoiskemia 36 G1P0 32+5 ennen 4 5 korjaantunut näön menetys, pysyvät näköhäiriöt 34 G1P0 40+6 aikana 1 amnesia Aivojen TT- ja EEGlöydökset normaalit 27 G1P0 33+4 ennen 9 amnesia TT: aivoverenvuoto 29 G1P0 38+3 ennen 6 oikean käden toiminta EEG: huomattava heikentyi yleishäiriö 26 G4P1 33+3 ennen 9 11 muistin heikentyminen, 2 vrk:n barbituraattiuni 34 G1P0 28+1 ennen 1 metabolinen asidoosi ja keuhkopöhö TT = tietokonetomografia, GnPn = raskaudet (n), synnytykset (n). 799

Syntyneistä lapsista 35 % oli pienikokoisia raskauden kestoon nähden. Viisi lapsista kuoli, näistä kolme kohtuun. Perinataalikuolleisuus oli siten 5 %. Lisäksi neljällä lapsella havaittiin lihasjänteyden vähenemistä. Napavaltimon ph oli tiedossa vain 22 lapselta; mediaani oli 7.12 (6.90 7.41). Ennen synnytystä kouristuksen saaneiden äitien lapsista 52 % oli pienipainoisia ikään nähden ja neljä (12 %) kuoli. Pohdinta Syntymärekisteri osoittautui epäluotettavaksi äitien diagnooseja selvitettäessä. Siitä löytyi vain 72 % poistoilmoitusrekisterien ilmoittamista eklampsioista. Toisaalta syntymärekisteristä löytyi kuusi eklampsiatapausta, joita ei ollut ilmoitettu poistoilmoitusrekisteriin. Uskomme, että löydettyjen tapausten perusteella on mahdollista arvioida, minkälainen suomalainen eklampsiapotilas on ja miten hän selviää sairaudestaan, vaikka jokunen tapaus on varmasti jäänyt tutkittujen rekisterien ulottumattomiin. Eklampsian aikaisemmasta esiintyvyydestä Suomessa on tietoja vuosilta 1927 56 (Rauramo 1961). Kyseisenä ajanjaksona esiintyvyys pieneni 30 40 tapauksesta 15 20 tapaukseen kymmentätuhatta synnytystä kohti. Vähenemiseen saattoi vaikuttaa äitiysneuvolajärjestelmän kehittyminen 1940-luvulta lähtien. Nyky-Suomessa eklampsia on harvinainen; kartoituksemme mukaan sen esiintyvyys Suomessa vuosina 1990 94 oli vain 2.4/10 000 synnytystä. Samansuuruinen esiintyvyys (2.7/10 000) on raportoitu Ruotsista vuosilta 1976 80 (Möller ja Lindmark 1986). Islannissa eklampsian esiintyvyys oli vuosina 1972 81 6.3/10 000 ja vuosina 1982 91 3.0/10 000 (Geirsson ym. 1994). Isossa-Britanniassa eklampsian esiintyvyys oli vuonna 1992 4.9/10 000 (Douglas ja Redman 1994). Kehitysmaissa eklampsia on huomattavasti yleisempi; esimerkiksi Nigeriassa esiintyvyys oli vuosina 1977 86 17/10 000 (Ozumbia ja Ibe 1993). Suomalaiset äidit selvisivät eklampsiasta melko hyvin. Aineistossamme komplikaatioita oli esiintynyt 17 %:lla ja 10 %:lla ne olivat olleet vakavia. Luvut ovat verrannollisia Ruotsin 15 %:n komplikaatiotaajuuteen (Möller ja Lindmark 1986). Sen sijaan Isossa-Britanniassa peräti 35 % eklampsiaan sairastuneista äideistä on saanut vähintään yhden vakavan komplikaation (Douglas ja Redman 1994). Yllättävää oli se, ettei yhdessäkään sairauskertomuksessa ollut mainintaa eklampsiaan liittyvästä disseminoituneesta suonensisäisestä koagulaatiosta. Aiemmissa tutkimuksissa tätä on raportoitu esiintyvän 4 9 %:lla eklampsiapotilaista (Möller ja Lindmark 1986, Douglas ja Redman 1994, Geirsson ym. 1994). Vuosina 1990 94 Suomessa ei raportoitu yhtään eklampsiaan liittyvää äitikuolemaa. Islannissa ei myöskään esiintynyt eklampsiaan liittyviä äitikuolemia vuosina 1972 91 (Geirsson ym. 1994). Myös muissa länsimaissa eklampsiaan liittyvä äitikuolleisuus on pieni: Ruotsissa se on ollut 1.4 % (Möller ja Lindmark 1986) ja Isossa-Britanniassa 1.8 % (Douglas ja Redman 1994). Myös pre-eklampsiaan liittyvät äitikuolemat ovat vähentyneet. 1970-luvulla niitä esiintyi yhdeksän, 1980-luvulla enää yksi (Erkkola 1994). Perinataalikuolleisuus oli aineistossamme 5 %, mikä on samansuuruinen määrä kuin muista länsimaista raportoidut (Douglas ja Redman 1994, Geirsson ym. 1994). Se oli selvästi suurempi (17.7 %) Ruotsissa 1970-luvun lopulla (Möller ja Lindmark 1986). Omassa aineistossamme perinataalikuolleisuus oli peräti 25 % neuvolaseurannan ulkopuolella olleiden äitien lapsilla. Vastaava luku oli neuvolassa käyneiden äitien lapsilla oli 3 %. Tämä osoittaa, että suomalainen neuvolajärjestelmä pystyy hyvin poimimaan riskipotilaat ja ohjaamaan heidät asianmukaiseen jatkohoitoon. Neuvolaseurannan ohella myös vastasyntyneiden hoidon kehittyminen lienee vähentänyt eklampsiaan ja preeklampsiaan liittyvää perinataalikuolleisuutta Pohjoismaissa. Kehitysmaissa perinataalikuolleisuus on edelleen suuri (The Eclampsia Trial Collaborative Group 1995). Potilaista 74 %:lla esiintyi tyypillisiä vaikeaan pre-eklampsiaan liittyviä subjektiivisia oireita ennen ensimmäistä kouristusta. Vaikka oireet olivat osalla potilaista kestäneet pitkäänkin, vain 16 % kaikista ja 20 % oireilevista sai kou- 800 M-M. Salmi ym.

ristusta ehkäisevää lääkitystä. On mahdollista, että tehokas kouristuksia ehkäisevä lääkitys voisi edelleen vähentää eklampsian ilmaantuvuutta. Magnesiumsulfaatin on osoitettu estävän kouristuksia fenytoiinia tehokkaammin naisilla, joiden verenpaine on korkea raskauden aikana (Lucas ym. 1995) ja ehkäisevän fenytoiinia ja diatsepaamia tehokkaammin eklampsiakouristusten uusiutumisen ja komplikaatioiden kehittymisen (The Eclampsia Trial Collaborative Group 1995). Aineistomme äideistä 44 %:lla esiintyi enemmän kuin yksi kouristus. Yksikään äideistä ei saanut magnesiumsulfaattia kouristuksen estoon tai hoitoon. Aineistomme äideistä peräti 84 %:lla ja kotona kouristuksen saaneista kaikilla eklampsiaa edelsi vaikea pre-eklampsia. Sitä sairastava potilas kuuluu aina sairaalahoitoon. Koska magnesiumsulfaatti on turvallinen ja halpa lääke, on mielestämme syytä harkita sen antoa vaikeaa pre-eklampsiaa sairastaville, mikäli nopeaan synnyttämiseen ei ole mahdollisuutta. Suurin osa riskipotilaista on tehokkaan hoidon ulottuvilla; 87 % aineistomme potilaista sai ensimmäisen kouristuksen sairaalassa. Tässä lehdessä on pari vuotta sitten julkaistu ohjeet magnesiumsulfaattihoitosta (Jokimaa ja Erkkola 1997). Aineiston kaikista lapsista 33 % ja peräti 43 % ennen 37. raskausviikkoa kouristuksen saaneiden äitien lapsista oli pienipainoisia raskauden kestoon nähden. Tämä osoittaa, että eklampsia on pitkän tautiprosessin huipentuma. Vaikea pre-eklampsia on äidin ja sikiön henkeä uhkaava sairaus, jonka ainoa tehokas hoito on synnytys. Hoidon tavoitteena on estää äidin elinvauriot ja eklampsia ja turvata sikiön hyvinvointi. On tärkeää, että terveydenhuollon henkilökunta ja äidit osaisivat tunnistaa vaikeaan pre-eklampsiaan liittyvät oireet, jotta sairaalahoitoon päästään ajoissa. Potilaan subjektiivisten oireiden tunnistamisen, verenpaineen ja vuorokausivirtsan valkuaismäärän mittaamisen lisäksi on välttämätöntä seurata munuaisten ja maksan toimintaa sekä veren hyytymistekijöitä. * * * Kiitämme sairaaloita avusta tietojen keräämisessä. Kirjallisuutta Douglas K A, Redman C W G. Eclampsia in United Kingdom. BMJ 1994; 309: 1395 9. Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorder of pregnancy in Africa, Asin, latin America and the Caribbean. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 547 53. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1455 63. Erkkola R. Äitikuolleisuus Suomessa vuosina 1970 1989. Suom Lääkäril 1994; 49: 1371 5. Geirsson R, Arngrimsson R, Apalset E, ym. Falling population incidence of eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 465 7. Jokimaa V, Erkkola R. Magnesiumsulfaatti vaikean pre-eklampsian hoidossa. Duodecim 1997; 113: 155 9. Lubchenko L, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in lenght and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403 9. Lucas M J, Leveno K J, Cunningham F G. A comparison of magnesiumsulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333: 201 6. Möller B, Lindmark G. Eclampsia in Sweden, 1976 1980. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 307 14. Ozumbia B C, Ibe A I. Eclampsia in Enugu, Eastern Nigeria. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 189 92. Rauramo L. The incidence of eclampsia in Finland 1927 1958. Path Microbiol 1961; 24: 435 43. Suomen virallinen tilastollinen vuosikirja 1996. Jyväskylä: Tilastokeskus, 1996, s. 106. MINNA-MARJA SALMI, LL EEVA EKHOLM, LT, erikoislääkäri eeva.ekholm@fimnet.fi RISTO ERKKOLA, professori TYKS:n naistenklinikka 20520 Turku Jätetty toimitukselle 21.9.1998 Hyväksytty julkaistavaksi 14.1.1999 OLLI POLO, dosentti TYKS:n sisätautien klinikka 20520 Turku 801