Hyvinvoiva ja osallistuva ikäihminen Raportti Ikäihminen toimijana -hankkeen Oulunkaaren toiminnallisesta osakokonaisuudesta 2013 2014 Hanna Siltakoski 7.10.2014
Sisällysluettelo Johdanto... 3 1. Oulunkaaren lähtökohdat Ikäihminen toimijana -hankkeeseen... 4 2. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteet... 5 3. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden toteutus ja viestintä... 7 4. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tulokset... 10 5. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden arviointi... 13 6. Pohdinta... 15 Liite 1 Vanhuspalvelusuunnitelman toiminnanohjauskalenteri... 16 Liite 2. Asiakkaiden tiedote päivätoiminnan muutoksesta... 19 Liite 3. Oulunkaaren vanhuspalveluiden palveluohjausprosessin nykytilan kartoitus... 20 Liite 4. Henkilöstön tiedote - esimerkki... 35 Liite 5. Vanhuspalvelusuunnitelman toimintamalli... 36 Liite 6. Kuntouttavan päivätoiminnan toimintamalli... 39 Liite 7. Päivätoiminnan yhteisretken kutsu... 42 Liite 8. Palveluohjausprosessin toimintamalli... 43 Liite 9. Vastuutyöntekijän toimintamalli luonnos... 45 Liite 10. Vanhuspalveluiden odotusaikojen julkaisun toimintamalli... 51
3 Johdanto Ikäihminen toimijana vanhuspalvelulain toimeenpanoa Pohjois-Suomessa -hankkeen toimintaaika on 1.7.2013 31.10.2014. Hanke koostuu Lapin, Kainuun, Kuusamon ja Oulunkaaren toiminnallisista osakokonaisuuksista. Hankkeen hallinnoijana toimii Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä ja toteuttajana Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus. Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymälle valtionavustusta 750 000 euroa. Hankkeen kokonaiskustannukset ovat 1 000 000. Hankkeessa mukana olevien kuntien osuudeksi tulee 250 000. Oulunkaaren toiminnallinen osakokonaisuuden kustannukset on 88 000. Hankkeessa keskitytään vastaamaan 1.7.2013 vanhuspalvelulain (laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn turvaamisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012) velvoittamiin haasteisiin. Hankkeen kehittämisen ydin muodostuu kolmesta kehittämistavoitteesta: 1) Ikääntyvän kuntalaisen omatoimisuuden ja arjessa selviytymisen tukeminen, 2) Kiireen kesytys toiminnan ohjauksella, palveluohjauksella ja työhyvinvoinnin lisäämisellä kotiin annettavissa palveluissa sekä 3) Strateginen johtaminen ja alueellinen suunnittelu. Oulunkaaren osakokonaisuuden kehittämiskokonaisuuksiksi muotoutui vanhuspalvelusuunnitelman laatiminen, palveluohjaus ja neuvontamallin luominen sekä kuntouttavan päivätoiminnan mallintaminen. Oulunkaarella toiminnan suunnittelussa on keskitytty konkreettisiin ja oleellisiin kehittämistarpeisiin, joita voidaan lyhyen aikavälin aikana toteuttaa ilman suurempia rakenteellisia muutoksia, olemassa olevin välinein ja henkilöstöresurssein. Oulunkaaren tavoitteena on suunnitelmallisuuden ja monialaisen yhteistyön kautta tarjota ikääntyneille kuntalaisille ja heidän omaisille vaikuttavia, hyvinvointia tukevia ja asiakaslähtöisiä palveluita. Tavoitteena on hyödyntää myös sähköisiä teknologisia mahdollisuuksia. Kehittämistehtävän suunnittelusta vastaa Oulunkaaren alueella osakokonaisuuden projektipäällikkö. Keskeisenä ajatuksena hankkeen käynnistymisessä on saada kehittäjätyöntekijät, vanhuspalveluista vastaava johto, esimiehet sekä iäkkäät kuntalaiset (asiakkaat ja omaiset) mukaan hanketyöhön ja luoda sitä kautta yhteys kehittämistarpeiden ja palveluiden tuottamisen välille.
4 1. Oulunkaaren lähtökohdat Ikäihminen toimijana -hankkeeseen Oulunkaaren kuntayhtymän yhtymähallitus päätti keväällä 2013 (YhtHall 120, 21.8.2013) Ikäihminen toimijana vanhuspalvelulain toimeenpano hankkeeseen osallistumisesta. Asiakaslähtöisyys, varhaisen tuen palvelujen vahvistaminen sekä teknologian hyödyntäminen ovat olleet Oulunkaaren painopistealueita kotiin annettavien palveluiden kehittämisessä. Yhtymänhallituksen päätöksen mukaan vanhuspalvelulain toimeenpanohankkeessa yhdistyy Oulunkaaren strategia sekä ikälain mukaiset tavoitteet. Oulunkaaren kuntayhtymä on ottanut vuonna 2010 vastuun, Iin, Pudasjärven, Utajärven ja Vaalan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ja tuottamisesta. Simon kunta on liittynyt kuntayhtymään alkuvuodesta 2011. Vuonna 2013 Oulunkaaren kuntayhtymän alueella on n. 28 000 asukasta. Kuntayhtymän tehtävänä on mm. toimia palvelukuntayhtymänä jäsenkuntien järjestettäväksi säädettyjen sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisten palvelujen järjestäjänä ja tuottajana. Oulunkaaren kuntayhtymä on asettanut strategiset tavoitteet vuosille 2011 2016. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tavoitteena on keskittyä asiakaslähtöisiin palveluihin, osaamiseen ja hyvinvointiin, tasapainoiseen talouteen sekä alueelliseen vaikuttavuuteen. Vanhuspalveluiden suuntaviivoiksi strategiassa on määritelty turvalliset asumisympäristöt, toimintakyvyn tukeminen, osallistaminen sekä ikäihmisten kotona asumisen mahdollistaminen asiakaslähtöisesti. Nämä strategiset lähtökohdat toimivat muun muassa Ikäihminen toimijana- hankkeen Oulunkaaren toimintalinjojen määrittäjänä. Oulunkaaren kuntayhtymän toimintaa ohjaa palvelujen järjestämissuunnitelma (2011 2013), joka pohjautuu kuntayhtymän strategiaan ja siinä esitettyihin linjauksiin. Järjestämissuunnitelmassa tarkastellaan palvelujärjestelmän nykytilaa sekä kehittämistarpeita. Täsmennetyt toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet kuvataan vuosittain laadittavissa kuntakohtaisissa järjestämissopimuksissa. Ikälain toimeenpanohankkeen toimintalinjoja tarkasteltaessa huomioitiin myös vahvasti kuntien kanssa tehtävien järjestämissopimusten sisältöä ja tavoitteita.
5 2. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteet Oulunkaaren kuntayhtymän Ikäihminen toimijana hankkeen toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteet ja toimenpiteet on määritelty syksyn 2013 aikana Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden toimintasuunnitelmassa jatkumona Ikäihminen toimijana hankkeen yhteisiin toimintalinjoihin ja tavoitteisiin. Oulunkaaren toiminnan lähtökohdat rakentuvat Oulunkaaren strategiatyö sekä vanhuspalvelulain ohjaamana. Oulunkaaren Ikäihminen toimijana- toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteet on esitelty alla olevassa kuviossa. Oulukaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteena on ikääntyneen kuntalaisen osallisuuden vahvistaminen, kotona asumisen tukeminen ohjausja neuvontapalveluiden, kuntouttavan päivätoiminnan sekä teknologisten ratkaisujen avulla. Strateginen johtaminen ja alueellinen suunnittelu Kirjataan suunnitelma toimenpiteistä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi. Kiireen kesytys palveluohjauksella kotiin annettavissa palveluissa Palveluohjauksen kehittäminen/toimintamalli ja sen jalkautus Hoito- ja palvelusuunnitelmien käyttöönoton vahvistaminen Ikääntyvän kuntalaisen omatoimisuuden ja arjessa selviytymisen tukeminen Päivätoiminnan kehittäminen Ohjaus- ja neuvontapalveluiden kehittäminen (teknologia) Kuvio 1. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteet Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista astui voimaan 1.7.2013 (980/2012). Oulunkaaren ikälain toimeenpanohankkeen osakokonaisuuden tavoitteet määrittyvät vanhuspalvelulain mukaan seuraavasti. Strateginen johtaminen ja alueellinen suunnittelu Vanhuspalvelulain 5 :n mukaan ikääntyneen väestön suunnitelmassa on painotettava kotona asumista ja kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä sekä ikääntyneiden osallistamista. Suunnitelma tulee olla osa kunnan strategista suunnittelua. Vanhusneuvostojen tulee olla aktiivisesti mukana sen toteuttamisessa. Suunnitelman hyväksyy kunnanvaltuusto ja se on tarkistettava valtuustokausittain. Oulunkaaren tavoitteena on kirjata sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi osana kuntien omia vanhuspalvelusuunnitelmia yhteistyössä kuntien hyvinvointityöryhmien sekä vanhusneuvostojen kanssa.
6 Kiireen kesytys toiminnan ohjauksella, palveluohjauksella ja työhyvinvoinnin lisäämisellä kotiin annettavissa palveluissa Ikälain 12 :n mukaan kunnan on järjestettävä hyvinvointia edistäviä neuvontapalveluita ikääntyneen terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukevasti. Lain 15 :n mukaan kunta on myös vastuussa, että iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumistaan tukevien palvelujen tarve selvitetään kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa. Oulunkaaren tavoitteena on luoda ja jalkauttaa palveluohjaus- ja neuvonta malli, joka tukee hyvinvoivaa ikääntynyttä sekä rakentaa palvelutarpeen arvioinnin malli, jonka avulla ikääntynyt saa voimavarasekä asiakaslähtöisen arvion mahdollisista palvelun tarpeista. Ikääntyvän kuntalaisen omatoimisuuden ja arjessa selviytymisen tukeminen Vanhuspalvelulain 12 :n, ikääntyvän kuntalaisen omatoimisuuden ja arjessa selviytymisen tukemisen mukaan, kunnan ei ole järjestettävä ikääntyvällä kuntalaiselle päivätoimintaa. Lakia ja Oulunkaaren strategiaa tulkiten päivätoiminnan vaikuttavuutta on pidetty merkityksellisenä keinon ikääntyneen kotona asumisen, omatoimisuuden sekä arjessa selviytymisen tukimuotona. Oulunkaaren tavoitteena onkin luoda vaikuttava kuntouttavan päivätoiminnan malli, jonka tarkoituksena on tukea kotona asuvia ikääntyneitä sekä korostaa heidän mahdollisuutta osallisuuteen hyvinvointia tukevasti. Sähköisten palveluiden kehittäminen osana hankkeen tavoitteista ikälain 12 mukaisesti kuntalaisen omatoimisuutta tukien, on myös osa Oulunkaaren palveluohjaus- ja neuvonnan kehittämisen kokonaisuutta. Tavoitteena on monipuolistaa ja tarjota ikääntyneelle kuntalaiselle kehittyvän palvelutarjonnan kautta mahdollisuus hyödyntää sähköisiä palveluja esimerkiksi ikääntymiseen liittyvään ohjaukseen ja neuvontaan.
7 3. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden toteutus ja viestintä Ikäihminen toimijana- hankkeen Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden henkilöstöresurssi kohdentui ajalle 2.9.2013 31.10.2014. Oulunkaaren kokonaiskehittämistyötä toteutettiin täysiaikaisella projektipäällikön toimeksiannolla. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden kehittämistyön ohjauksesta vastasi Oulunkaaren toimihenkilöistä koostunut ydinjoukko, joka vuoden aikana muuntui tarpeen, tavoitteiden ja toiminnan mukaan, sekä henkilöstövaihdoksien vuoksi. Yhteistyö Ikäihminen toimijana hankkeen Oulunkaaren osakokonaisuuden projektipäällikkö on kutsuttu hankeaikana säännöllisesti mukaan Oulunkaaren vanhuspalveluiden johtoryhmään. Tarpeen mukaan on myös kokoonnuttu eri aihealueiden ympärille tarvittavalla operatiivisen tason työntekijäjoukolla. Ikäihminen toimijana- hanke on saanut vahvistusta ja vertaistukea kehittämistoimintaan kesän 2014 aikana myös osallisuudesta Oulunkaaren kehittämistiimiin, jonka toiminta on otettu käyttöön elokuusta 2014 lähtien. Kuva 1. Vanhuspalveluiden johtoryhmän kokous Oulunkaaren osakokonaisuudessa on tehty laaja-alaista ja monipuolista yhteistyötä eri toimijoiden kanssa läpi hankeajan. Vanhuspalvelusuunnitelman työstämisen yhteydessä yhteistyö kuntien hyvinvointityöryhmien edustajien kanssa sekä vanhusneuvostojen ja eri eläkeläisjärjestöjen kanssa on korostunut koko hankkeen läpi kestäväksi voimavaraksi. Vanhuspalvelusuunnitelman kirjaamisen jälkeen yhteistyötä on jatkettu luontevasti vanhuspalvelusuunnitelman tavoitteiden mukaisesti, jolloin vanhusneuvostot toimivat kehittäjäasiakkaina uusia palvelumuotojen testausvaiheessa. Vanhusneuvostoilta on pyydetty mm. käyttäjäkokemuksia sähköisen omahoitopalvelun sekä palveluoppaiden sisällöstä ja käytettävyydestä. Uusia yhteistyömuotoja ja kumppaneita on tavoiteltu mm. yhteistyökyselyn muodossa. Toukokuussa 2014 hankkeen toimesta toteutettiin kysely Oulunkaaren alueella toimiville järjestöille, yhdistyksille ja yrityksille. Kysely lähetettiin 135 eri toimijalle sähköisenä tai kirjeitse saatuihin postiosoitteisiin. Lisäksi kysely oli julkisesti esillä ja vastattavissa kuntien ja Oulunkaaren sähköisillä kotisivuilla. Kyselyyn saatiin kaikkiaan 23 vastausta, viiden kunnan alueelta kuukauden aikana. Kyselyn alhainen vastaustulos herätti ajatuksen kuntakohtaisista yhteistyötapaamisista, jotka lopulta järjestettiin yhteistyössä Hyve- johtamisen kartta hankkeen sekä kuntien kanssa.
8 Kuva 2. Yhteistyötilaisuus Iissä 26.8.2014 Kuntakohtaiset yhteistyötapaamiset järjestettiin elokuun lopulla 2014. Paikalle oli kutsuttu paikallisia toimijoita henkilökohtaisilla kutsuilla sekä yleisillä ilmoituksilla. Tilaisuudet olivat menestyksellisiä ja viiteen tilaisuuteen saapui paikalle kaikkiaan 100 toimijaa. Tilaisuuksien antina oli yhteistyöverkostojen vahvistaminen ja uusien luominen sekä uusien toimintamuotojen löytyminen alueilla asuvien ikääntyneiden hyväksi. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden kehittämistoiminnat pyrittiin toteuttamaan mahdollisimman luontevasti osana vanhuspalveluiden omaa kehittämistoimintaa. Alla olevassa kuviossa on kuvattu kehittämistoiminnoissa käytetyt menetelmät ja toteutuneet työskentelymuodot. Vanhuspalvelusuunnitelma Yhtymähallituksen päätös suunnitelman kirjaamisesta, työryhmästä sekä ohjauksesta Työryhmä koostui Oulunkaaren osalta nimetyistä henkilöistä, kuntien hyvinvointityöryhmien edustajista ja vanhusneuvostoista. Palvelutuotantolautakunta toimi ohjaavana elimenä. Yhteiset etätapaamiset ja suunnitelman työstämisen vaiheet kirjattu toiminnanohjauskaavioon (Liite 1.) Työmuotoina on käytetty palavereja sekä sähköpostikommentointia suunnitelman kirjaamisen luonnosvaiheessa Projektipäällikkö on osallistunut vanhusneuvostojen kokouksiin ja kirjannut kommentit ja suunnitelmaan sisällytetyt toimenpide-ehdotukset Päivätoiminta Päivätoiminnan henkilöstön säännölliset yhteistyötapaamiset 4-6vk välein etäyhteydellä Maaliskuussa 2014 pidetty päivätoiminnan henkilöstön toiminnallinen koulutuspäivä, henkilökunta koulutti toinen toisiaan. Kuntakohtaisten kehittämistoimintasuunnitelmien tavoitteiden, toimenpiteiden, aikataulujen ja vastuuhenkilöiden kirjaaminen Asiakkaiden tiedotus kehittämistoiminnasta (esim. liite 2.) Yhteinen päivätoiminnan asiakaskysely toukokuussa 2014, asiakkaat vastasivat kyselyyn paperisesti, jonka tiedot syötettiin webropoliin. Ohjaus- ja neuvontapalvelut Tammikuussa 2014 nykytilan kartoituksen ja aikataulutuksen kirjaaminen (Liite 3.) Projektipäällikön kuntakierrokset; asiakkaiden, henkilöstön sekä esimiesten ja palveluohjaajien tapaamiset tammikuussa 2014 Olemassa olevien palveluohjausmallien tarkastelu ja analysointi Palveluohjaukseen tulevien puheluiden sisällön ja määrän seuranta helmikuussa 2014 Palveluohjaajien, esimiesten, omahoitopalvelun palveluntuottajien kanssa yhteiset tapaamiset toiminnan sisällöstä Vanhuspalveluiden johtoryhmän linjaukset palveluohjauksen mallista keväällä 2014 Kuvio 2. Oulunkaaren kehittämistoiminnoissa käytettyjä menetelmiä ja toimintamuotoja
9 Sisäinen ja ulkoinen viestintä Kehittämishankkeen viestintää on toteutettu Oulunkaarella sekä ulkoisesti, että sisäisesti. Visuaaliseen viestintään on kiinnitetty Oulunkaaren alueella huomiota enenevissä määrin hankkeen edetessä. Sisäistä viestintää on toteutettu esimerkiksi henkilöstötiedotteilla, joita on hankkeen edetessä säännöllisesti toimitettu henkilöstölle tiedoksi. (Liite 4) Viestintää on toteutettu Oulunkaaren henkilöstölehdessä sekä myös perinteisen sähköpostijakelun kautta sisäisesti asiaankuuluvalle henkilöstölle. Viestinnässä on Oulunkaarella kiinnitetty myös huomiota kuntalaisten tiedottamiseen. Vanhuspalvelusuunnitelmasta tehtiin kuntalaisille suunnattu esite, jossa kerrotaan suunnitelman sisällöstä, esitettä on jaossa kunnan eri toimipisteissä. Myös muita esitteitä ja oppaita on asiakkaiden ja henkilökunnan toiveista tehty ja otettu käyttöön syksyllä 2014. Hankkeen kuluessa Oulunkaaren viestinnän asiantuntijan työpanosta ja osaamista on hyödynnetty runsaasti. Tiedottajaa on hyödynnetty tiedotteiden laatimisessa, julkaistavissa kirjoituksissa, visuaalisen ilmeen, esitteiden, kuvien ja sähköisen materiaalin laatimisessa. Kaikkia Oulunkaaressa tehtyjä kehittämistoimia on myös viestitetty tiedotusvälineille, joiden aktiivisuuden mukaan on saatu julkisuutta niin kuntien paikallislehdissä, kuin radiokanavilla (Yle Oulun ja Radio Pookin haastattelut). Erityisesti yhteistyötilaisuudet ikääntyneiden hyväksi, päivätoiminnan kehittäminen sekä palveluohjauskokonaisuuden aloitus on kiinnittänyt tiedotusvälineiden huomion. Hanketta ja sen toimia on viestitty myös Oulunkaaren alueella asuville jaettavassa Oulunkaaren toimittamassa omassa lehdessä.
10 4. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tulokset Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tulokset ovat suoraan yhdistettävissä hankkeen alussa asetettuihin tavoitteisiin. Oulunkaaren osalta hankkeessa saavutettiin alkuperäisiä tavoitteita laajempia toimenpiteitä ja toimintamalleja, jotka syntyivät luontevasti toimintaa kehitettäessä. Alla olevissa kuviossa on kirjattu hankkeen tulokset verraten asetettuihin tavoitteisiin. Tavoite: Kirjataan suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi Tulos: Sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi 2014 2017 on kirjattu. Oulunkaaren yhtymävaltuuston päätös 11, 28.5.2014: Suunnitelma on hyväksytty. Suunnitelmaa jalkautetaan esitteen muodossa kuntalaisille eri tilaisuuksissa sekä esittelyjen yhteydessä. Suunnitelmaan kirjattuja tavoitteita ja toimenpiteitä hyödynnetään vuotuisten kuntien ja Oulunkaaren välisissä järjestämissopimuksissa. Liite 5. Toimintamalli Vanhuspalvelusuunnitelman esite Kuvio 3. Oulunkaaren vanhuspalvelusuunnitelma Oulunkaaren vanhuspalvelusuunnitelman kirjaamisen yhteydessä Oulunkaaren vanhuspalveluihin linjattiin keväällä 2014 vanhuspalveluiden tiekartta vuoteen 2020. Tiekartta toimii vanhuspalveluiden laajempien linjausten ohjaavana asiakirjana, jota vanhuspalvelusuunnitelmaan kirjattujen tavoitteiden ja toimenpiteiden avulla toteutetaan. Tavoite: Kuntouttavan päivätoiminnan mallin luominen ja jalkauttaminen Tulos: Oulunkaaren kuntouttavan päivätoiminnan toimintamalli ja päivätoiminnan vaikuttavuuden arvioinnin malli on tehty. Liite 6. Mallia on sovellettu kuntakohtaisesti. Oulunkaaren alueella toimii kuntouttava päivätoiminta yhdenmukaisen toiminnan pohjalta, suunnitelmallisesti. Oulunkaaren alueella päivätoiminnan asiakkaiden kuntoisuuden mittaaminen yhteneväisesti, toimiva-testit ja esite. Yhteinen päivätoimintojen retkipäivä kuntouttavan päivätoiminnan asiakkaille on järjestetty. Osallistujia oli 110 viiden kunnan alueelta. Liite 7. Kutsu retkelle Päivätoiminnan yhteisretki Virpiniemestä 27.2014 Kuvio 4. Oulunkaaren kuntouttavan päivätoiminnan kehittäminen
11 Oulunkaaren kuntouttavan päivätoiminnan lähtökohtana oli yhteisen toimintamallin rakentaminen. Tuloksena syntyi toimintamalli, sisältäen toiminnan tavoitteet, toimintakäytänteiden, yhteisten toimintakyvyn mittausten ja vaikuttavuuden arvioinnin kokonaisuus. Yhteistyö kuntien päivätoiminnan henkilöstön säännöllisten yhteistyötapaamisten muodossa loi yhdessä tekemisen henkeä, vertaistukea ja osan henkilöstön yksin tekemisen tunne hälveni. Kehittämistoiminnan edetessä nousi henkilöstöltä tarve pohtia päivätoiminnan vaikuttavuutta ja sen osoittamista asiakkaille sekä kuntapäättäjille. Tavoitteellinen ja suunnitelmallinen toiminta on merkittävässä asemassa valtakunnallistenkin tavoitteiden kanssa ikääntyvien kotona asumisen tukemiseksi. Tästä pohdinnasta syntyi ajatus vaikuttavuuden arviointimallin työstämiseen, jonka henkilöstö itse pohti ja suunnitteli. Vaikuttavuuden arvioinnin malli otetaan päivätoiminnassa käyttöön viimeistään alkuvuodesta 2015. Tavoite: Ohjaus- ja neuvontapalveluiden ja palvelutarpeen arvioinnin ja hoito- ja palvelusuunnitelmien kehittäminen hyödyntäen sähköisiä asiointikanavia. Tulos: Oulunkaaren yhteinen ohjaus- ja neuvontapalveluiden toimintamalli on kirjattu, Liite 8. Sähköinen omahoitopalvelu, palveluoppaat ja esitteet on otettu käyttöön 15.9.2014 alkaen. Kuntakohtaiset toimintakäytännöt, työnjaot, lomakkeet, yhteinen toimintamalli on otettu käyttöön 15.9.2014 alkaen. Palvelutarpeen arvioinnin lomake on otettu testikäyttöön syksyllä 2014, sisältäen vastuutyöntekijän toimintaohjeen ja arviointilomakkeen. Liite 9. Ohjaus- ja neuvontapalveluiden esite Hoito ja palvelusuunnitelmien kirjaamisen malli työstetty. Testikäytössä. Kuvio 5. Palveluohjaus- ja neuvonta sekä palvelutarpeen arvioinnin ja palvelusuunnitelmien kirjaaminen Oulunkaaren palveluohjaus- ja neuvonnan kehittämisen kokonaisuuteen istutettiin palvelutarpeen arvioinnin, palvelusuunnitelmien ja vastuutyöntekijän tarpeen määrittely. Toimintaa kehitettäessä ja nykytilan kartoituksen yhteydessä huomioitiin kokonaisuus, jota palveluohjaajat työssään toteuttavat.
Tulokseksi saatiin monta eri mallia ja ohjeistusta, joiden kautta asiakkaan ohjaus- ja neuvontapalvelut nivoutuvat saumattomasti yhteen mahdollisen palvelutarpeen arvioinnin, vastuuhoitajan määrittely sekä omahoitajuuden kanssa. Kokonaisuutta työstettiin yhdessä henkilöstön kanssa ja yhteisen Oulunkaaren prosessin kirjauksen jälkeen tehtiin kuntakohtaiset määritykset, kuka ja mitä missäkin kunnassa tekee, jotta kokonaiskuva asiakkaalle päin on samanlainen kunnasta riippumatta. Seuraavassa kuviossa on vielä kirjattu muita hankkeen aikana syntyneitä tuloksia, mm. yhteistyömalli eri toimijoiden kesken sekä odotusaikojen julkaisun malli. 12 Tavoite: Uusien yhteistyömuotojen rakentaminen ikääntyneiden hyvinvoinnin turvaamiseksi Tulos: Kuntakohtaiset yhteistyötilaisuudet järjestetty Oulunkaaren, kuntien, järjestöjen ja yksityisten palveluntuottajien välillä Yhteistyötahojen ja yhteisen näkemyksen löytyminen ikääntyneiden hyväksi Uusien yhteistyötoimintamuotojen ideoiminen ja olemassa olevien toimintamuotojen vahvistaminen Yhteistyötilaisuuksista käytännön poimintoja: - Yhteisiä tapaamisia/kokoontumisia järjestöillä, kokoontumisia myös sivukylillä, ikääntyneillä mahdollisuus osallistua - Vapaaehtoistyön yhdistäminen, järjestöt yhdistävät voimat vapaaehtoistyössä monipuolisempi ja laajempi verkosto ikääntyneille, esim. ystäväpalvelua - Nuorten ja ikääntyneiden tarpeiden yhdistäminen esim. kuntien työpajatoiminnan hyödyntäminen pienkotiavun tehtäviin - Kansalaisopiston seniorizumba - kurssi palvelutaloon, avoin kaikille Tavoite: Vanhuspalveluiden odotusaikojen julkaisu toteutuu lain edellytysten mukaan Tulos: Odotusaikojen julkaisun toimintamalli on kirjattu. Liite 10 Toimintamalli otettu käyttöön tammikuussa 2014 Kuvio 6. Oulunkaaren vanhuspalveluiden yhteistyötilaisuudet ja odotusaikojen julkaisu
13 5. Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden arviointi Ikäihminen toimijana hankkeen Oulunkaaren toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteet on toteutunut tavoitteiden mukaisesti. Vanhuspalvelussuunnitelma on kirjattu ja otettu käyttöön, päivätoiminnan yhteinen toimintamalli luotu ja otettu käyttöön sekä palveluohjauksen ja neuvonnan toimintamalli ja sähköisen asioinnin vahvistaminen on käyttöönotettu. Hoito- ja palvelusuunnitelmien osaamisen vahvistaminen sekä palvelutarpeen arvioinnin prosessi on vielä vaiheessa, mutta työskentelyaikaan suhteutettuna toiminnan kehitys saatu oikeaan suuntaan ja toimintaohjeet ja mallit kokeiluvaiheessa. Hankkeen toimenpiteiden ja tulosten arviointia on toteutettu pääsääntöisesti Oulunkaaren oman arviointimallin mukaisesti. Osavuosikatsausten yhteydessä on kirjattu liikennevaloin toiminnan kehitys esimiesten ja palvelujohtajien tasolta. Pääsääntöisesti kaikki hankkeen tavoitteet on kirjattu kuntien ja Oulunkaaren välisiin järjestämissopimuksiin, joiden toteutumista arvioidaan neljännesvuosittain osavuosikatsausten yhteydessä. Alla olevassa kuviossa esimerkki osavuosikatsauksen toiminnan arvioinnista. Kuvio 7. Oulunkaaren toiminnan arviointia osavuosikatsauksissa - esimerkki Kokonaisuudessaan Oulunkaaren hankkeessa tehdyt toimenpiteet ovat saaneet hyvää palautetta niin henkilöstöltä, kuntien edustajilta, kuin asiakkailtakin. Kehittämistoiminta on ollut hyvin intensiivistä ja toimintaa on lähdetty rakentamaan suoraan olemassa oleviin toimintakäytäntöihin. Irrallisia toimintoja on pyritty välttämään ja asiakkaiden sekä henkilöstön mielipiteitä on kuultu läpi hankeajan. Hanketyötä on pyritty koko kehittämiskaaren aikana viemään eteenpäin osana koko Oulunkaaren vanhuspalveluiden kehittämistoimintaa. Uusia kehitettäviä asioita, kuten muis-
tiasiakkaan hoitopolun määrittäminen nousi asiakkailta ja henkilöstöltä jatkokehittämisideaksi. Ikähminen toimijana hankkeen päättyessä Oulunkaari jatkaa kesken jääneitä toiminnan suunnitteluja SenioriKaste hankkeessa, jossa mm. tavoitteena on ikääntyneiden kotona asumisen tukeminen ja aivoterveyden edistäminen. Muistiasiakkaan hoitopolun, hoitoja palvelusuunnitelmien, vanhusneuvostojen roolin vahvistaminen sekä palvelutarpeen arvioinnin prosessien jatkokehitystyö saa siis luontevan jatkumon. Oulunkaaren vanhuspalvelusuunnitelmaan on kirjattu vanhusneuvostojen arviointiosuus vanhuspalvelusuunnitelman tavoitteiden toteutumisesta. Loppuvuodesta 2014 tullaan Oulunkaarella vielä toteuttamaan arviointikysely vanhusneuvostoille, miten suunnitelmaan kirjatut toimenpiteet ja tavoitteet ovat heidän mielestään toteutuneet ja mihin tulisi asiakkaan ja osallisuuden näkökulmasta edelleen jatkotyöstää asioita. Oulunkaaren hankeaikana toteuttama päivätoiminnan asiakastyytyväisyyskysely on osa Oulunkaaren vuotuista toiminnan arviointia asiakaskyselyiden pohjalta. Päivätoiminnan asiakaskyselyn vastausprosentti oli vaikuttava (94 %) ja tulos lähes yhtä mairitteleva. Lähes kaikki asiakkaat olivat tyytyväisiä olemassa olevaan toimintaan. Kunnissa, joissa päivätoiminnan sisältöä oli suurimmin muutettu ja saunapalvelu lopetettu, koettiin päivätoiminnan muutos negatiivisena asiana. Toiminnan sisällön ja tavoitteiden saavuttamisen turvaamiseksi tehdyt ja toteutetut toimenpiteet oli tarpeen kuitenkin toteuttaa. Pääasiallisesti hankeaikana tehty kehitystyö on ollut yhdessä tekemistä. Ikäihminen toimijana -hankkeen projektipäällikön toimenkuva on ollut tukea ja koordinoida olemassa olevin resurssein ja taloudelliset raamit huomioiden kehittämistoimenpiteitä, joita itse henkilöstö on toteuttanut. Kehittämistoiminta on haluttu pitää käytännönläheisenä, mutta myös saavuttaa tuloksia, jotka vaikuttavat suoraan ikääntyneiden kuntalaisten hyvinvointiin. Hankkeen taustalla kulkenut punainen lanka ja Oulunkaaren yhteinen tahto hyvinvoivasta ikääntyneestä on ottanut muutaman askeleen eteenpäin Ikäihminen toimijana hankkeen myötävaikutuksella. 14
15 6. Pohdinta Oulunkaaren kuntayhtymässä on vanhuspalveluiden kehittämistyötä tehty kuntayhtymän perustamisesta lähtien. Kuntayhtymän strateginen suunnittelu ja kuntien väliset järjestämissuunnitelmat ovat tukeneet vanhuspalvelulain toimeenpanoa vahvana taustavoimana, jonka avulla Ikälain toimeenpanohankkeeseen valikoitujen kehittämiskohteiden suunnittelu ja jalkautustyö on sujunut tavoitteiden mukaisesti. Sitoutunut ja motivoitunut henkilöstö, hyvät yhteistyötahot ja ketterä organisaatio on mahdollistanut kokonaisvaltaisen ja suunnitelmallisen kehitystyön. Oulunkaaren hankkeen aikana toteuttama vanhuspalvelusuunnitelma on osa laajempaa kuntayhtymän vanhuspalveluiden tiekarttaa, joka ohjaa vanhuspalveluiden tavoitteita vuoteen 2020 saakka. Ikäihminen toimijana hankkeen kautta Oulunkaari sai yhteistyössä kuntien kanssa linjattua konkreettisia tavoitteita ja toimenpiteitä, joilla tuetaan hyvinvoivaa ja kotona asuvaa ikäihmistä sekä turvataan ikääntyneen merkityksellinen ja hyvä loppuvaiheen elämä. Ohjaus- ja neuvontapalveluiden kehittämisen kautta on pystytty vastaamaan kuntalaisten toiveisiin ja toteuttamaan monitahoiset ohjaus- ja neuvontapalvelut, joiden kautta ikääntynyt, hänen omainen tai muu yhteistyö taho saa tarvitsemansa ohjauksen tai tuen. Osaava henkilöstö ja hyvien olemassa olevien toimintamallien kautta on pystytty rakentamaan asiakkaalle ohjaus- ja neuvontapalveluiden kokonaisuus sähköisiä palveluita hyödyntäen. Päivätoiminnan vaikuttavuuden arvioinnin ja kuntouttavan toiminnan kehittämistyön kautta on saatu myös konkreettisia välineitä, joiden avulla mahdollistetaan ikääntyneiden kotona asumista koko Oulunkaaren alueella. Yhteistyötilaisuuksissa rakennettujen yhteistyökuvioiden sekä jatkotyöskentelymahdollisuuksien kautta Oulunkaaren vanhuspalvelut ovat vahvassa nosteessa vanhuspalveluiden kehittämistyön saralla. Ikäihminen toimijana hankkeessa aloitetut kehittämistoimenpiteet saa jatkoa Seniorikaste-hankkeessa. Hankkeessa jatkotyöstetään mm. ohjaus- ja neuvontapalveluiden jalkauttamista palvelutarpeen arvioinnin sekä hoito ja palvelusuunnitelmien laadun näkökulmasta. Ikäihminen toimijana -hanke on tukenut osaltaan Oulunkaaren strategista ja operatiivista työtä kuntalaisten hyvinvoinnin edistämiseksi. Hankkeen toimenpiteiden myötä Oulunkaaren omistajakuntien yhteistä tahtotilaa ikäihmisten kotona asumisen tukemiseksi on saatu vahvistettua. Ikäihminen toimijana -hankkeeseen on onnistuneesti kytketty myös Oulunkaaren kuntayhtymän muut meneillään olevat vanhuspalveluiden kehittämishankkeet (esim. Hyve johtamisen kartta -hanke sekä SenorioKaste-hanke).
Liite 1 Vanhuspalvelusuunnitelman toiminnanohjauskalenteri Ikäihminen toimijana hankkeen vapa-suunnitelmatyöryhmän toiminnanohjauskalenteri 2013 2014 Päivä Teema/Aihe Osallistujat Sisältö Selvitettävät asiat Aikataulutus 24.9.2013 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi - työryhmä Hilkka Karttunen Kyllikki Syrjäpalo Matti Vähäkuopus Hanna Siltakoski Vanhuspalvelusuunnitelman laatimisen aloittaminen. Bensmarkkaus vanhuspalvelusuunnitelmista ja strategioista. Tehtävien jakaminen, Suunnittelutyön käynnistäminen ja aikataulutuksesta sopiminen. Suunnitelman sisällön arviointi ja jatkotyöskentelystä sopiminen. Kuntien hyte-työryhmien edustajien kutsuminen seuraavaan ohjausryhmän tapaamiseen 30.9.2013 Suunnitelman teoreettiset lähtökohdat ja sisällyksen kirjaaminen 30.9.2013 mennessä 15.10.2013 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi - työryhmä Hilkka Karttunen Kyllikki Syrjäpalo Matti Vähäkuopus Hanna Siltakoski Jaana Tähtinen Kerttu Mehtälä Ulla Maija Paukkeri Riitta Räinä Vanhuspalvelusuunnitelman sisällön läpikäyminen ja linjauksista sopiminen. Kuntien ohjausryhmän jäsenten kuuleminen ohjausryhmän työskentelystä sopiminen. Suunnitelman sisällön tarkastelu ja kommentointi. Aikataulutuksen määrittely. Vanhusneuvostojen kannanottojen lisääminen ja jatkostyöskentelyn selvittäminen Vanhusneuvostoihin yhteydenotot ja jatkotyöskentelystä sopiminen lokakuu 2013 Suunnitelman kirjallisen tuotoksen eteneminen; materiaalia 30.10 palaveriin 30.10.2013 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi työryhmä Hilkka Karttunen Kyllikki Syrjäpalo Matti Vähäkuopus Hanna Siltakoski Vanhuspalvelusuunnitelman läpikäymistä. Tavoitteiden asettelun pohtimista hyvin- Kaikkien kuntien hyvinvointikertomusten painopistealueiden nostaminen suunnitelmaan yh- Suunnitelman työstäminen kommenteille 12.11 2013 palaveriin sekä vanhusneuvostoille
17 12.11.2013 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi työryhmä 20.11.2013 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi - palvelutuotantolautakunnan ohjausryhmä Jaana Tähtinen Kerttu Mehtälä Ulla Maija Paukkeri Riitta Räinä Hannele Karhu Hilkka Karttunen Kyllikki Syrjäpalo Matti Vähäkuopus Hanna Siltakoski Jaana Tähtinen Kerttu Mehtälä Tytti Määttä Riitta Räinä Hannele Karhu Palvelutuotantolautakunta vointikertomusten hyödyntämisen lähtökohdat suunnitelmassa. Suunnitelman työstämistä, vanhusneuvostojen kannanottojen syventämistä. Yhteisten linjojen hakemista ja arvokeskustelun nostaminen. Suunnitelman arviointiosuuden työstäminen Vanhuspalvelusuunnitelman esittely ja kommentointikierros suunnitelman luonnoksesta teneväisesti Taloustiedot. Oulunkaaren arviointimallin hyödyntäminen suunnitelman arvioinnissa Sanamuotojen käyttö suunnitelmassa ja termien avaaminen tarkennus taloustilanteeseen kommentoitavaksi Suunnitelman kirjallisen tuotoksen stilisointi palvelutuotantolautakunnan kommentoitavaksi 20.11.2013 kokoukseen Suunnitelman uudelleen lähettäminen palvelutuotantolautakunnan jäsenille kommentoitavaksi 21.11.2013 25.11.2013 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi työryhmä 11.12.2013 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi - palvelutuotantolautakunnan ohjausryhmä Hilkka Karttunen Kyllikki Syrjäpalo Matti Vähäkuopus Hanna Siltakoski Jaana Tähtinen Kerttu Mehtälä Jouko Roivainen Riitta Räinä Hannele Karhu Palvelutuotantolautakunta Suunnitelman työstämistä ja jatkokeskustelua teemoista, vanhusneuvostojen roolista, arviointikeinoista ja aikataulutuksesta Vanhuspalvelusuunnitelmaluonnoksen kommentointi ohjausryhmän toimesta. Keskustelua ja luonnoksen sisällön tarkennusta Aikataulutuksen täsmentäminen. Arviointikeinojen syventäminen tavoitteiden Ohjausryhmän asettamien muutosten muokaaminen edelleen arviointikohdan tarkentaminen Suunnitelman uudelleen lähettäminen palvelutuotantolautakunnan jäsenille kommentoitavaksi 11.12.2013 kokoukseen Suunnitelman lähettäminen viimeiselle kommenttikierrokselle palvelutuotantolautakunnan jäsenille ti 7.1.2014
18 7.1.2014-5.2.2014 12.2.2014 Palvelutuotantolautakunnan ohjausryhmän kommentit suunnitelman muutoksiin Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi - Yhtymähallitus Palvelutuotantolautakunnan jäsenet Oulunkaaren Yhtymähallitus Vanhuspalvelusuunnitelmaluonnoksen kommentointi ohjausryhmän toimesta. Sähköisiä kommentteja luonnoksen sisältöön liittyen Yhtymähallitus hyväksyy vanhuspalvelussuunnitelman Ohjausryhmän tarkennuksien kirjaaminen Suunnitelma valmis yhtymävaltuuston listalle Suunnitelma hyväksytty valmistautuminen yhtymävaltuuston päätöksentekoon 28.5.2014 Oulunkaaren kuntayhtymän sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi - Yhtymävaltuusto Oulunkaaren yhtymävaltuusto Yhtymävaltuusto hyväksyy vanhuspalvelussuunnitelman Vanhuspalvelusuunnitelma hyväksytty yhtymävaltuustossa
Liite 2. Asiakkaiden tiedote päivätoiminnan muutoksesta 3.12.2013 Hyvä Simon Päivätoiminnan asiakas ja omainen! Simon päivätoimintaan tehdään muutoksia tammikuusta 2014 lähtien. Simon kunta ja Oulunkaaren kuntayhtymä ovat yhdessä päättäneet päivätoiminnan kehittämisestä. Päivätoiminnan päivän sisältöä tullaan hiukan muuttamaan ja osa asioista pysyy ennallaan, kuten sijainti, asiakkaat, hoitajat, ateriat ja hinta. Kuntouttava päivätoiminta tulee sisältämään tiistaisin ja keskiviikkoisin yksilöllisen suunnitelman mukaan: - Ohjattua liikunnallista toimintaa - Ryhmäjumppaa - Muistia virkistäviä harjoituksia - Virike- ja laulutuokioita - Mukavaa yhdessäoloa Kuntouttavan päivätoiminnan tarkoitus on parantaa ja ylläpitää asiakkaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Se tukee ja auttaa selviytymistä päivittäisissä toimissa omassa kodissa tavoitteellisesti. Päivätoiminta tarjoaa tarvittaessa myös päivähoitomahdollisuuden ja vapaapäivän omaishoitajille. Päivätoimintapäivän sisällä on mahdollisuus kylvetyspalveluun tukipalveluna, jos asiakkaan tilanne näin vaatii. Kylvetyspalvelun tarpeesta ja sen järjestämisestä keskustellaan yhdessä asiakkaan, omaisten ja kotihoidon kanssa yksilöllisesti, palvelusuunnitelman mukaisesti. Kuljetuspalvelu päivätoimintaan toimii entiseen tapaan, tarpeen mukaan. Olkaa yhteydessä, jos päivätoiminnan sisällön muutos herättää kysymyksiä! Ystävällisesti, Sari Vitikka, Palveluesimies Hanna Siltakoski, Projektipäällikköä Simon kotihoito Ikäihminen toimijana - hanke Oulunkaaren kuntayhtymä Oulunkaaren kuntayhtymä puh. 08 587 56346 puh. 050 436 6593
Liite 3. Oulunkaaren vanhuspalveluiden palveluohjausprosessin nykytilan kartoitus Oulunkaaren kuntayhtymän vanhuspalveluiden palveluohjauksen ja -neuvonnan kehittäminen Nykytilan kartoitus 1.1.2014 15.3.2014 Sisältää: Tiivistelmä Kuntakohtaiset nykypalveluohjausprosessit Kuntakohtaiset SWOT analyysit Asiakasmääräarvion seurannan tulos 20
Mitä palveluohjauksessa ja -neuvonnassa voidaan vielä kehittää? Tiivistelmä Vanhuspalvelulaki astui voimaan Suomessa kesällä 2013. Vanhuspalvelulain 12 mukaan kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestö hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukevia neuvontapalveluja. Lain 15 mukaan kunnat vastaavat siitä, että iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumista tukevien palvelujen tarve selvitetään kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa. Oulunkaaren kuntayhtymä on sosiaali- ja terveysministeriön rahoittaman Ikäihminen toimijana hankeen kautta lähtenyt kehittämään Oulunkaaren vanhuspalveluiden palveluneuvontaa ja -ohjausta lain vaatimalle tasolle. Tämä asiakirja sisältää palveluohjauksen nykytilan arviointia, Oulunkaaren kuntayhtymän tammi helmikuussa 2014 olevat palveluohjaus ja neuvonta prosessit kuntakohtaisesti sekä SWOT- analyysin palveluohjauksen ja neuvonnan kehittämisen tueksi. Nykyisen palveluohjausmallin toimintaa arvioitaessa on myös kerätty kahden viikon seurannalla uusien asiakkaiden palveluohjauksen ja neuvonnan määriä ja tarkasteltu yhteydenottojen sisältöjä teemoittain kehittämistyön tueksi. Nykytilaa arvioitaessa Oulunkaaren kuntayhtymän alueella asiakkaiden palveluohjaus ja neuvonta toimii eri toimintamalleilla kunnasta riippuen. Osassa kunnissa on nimetyt palveluohjaajat, jotka vastaavat asiakkaiden palvelutarpeen arvioinneista, hoito ja palvelusuunnitelmista, toimivat jo osittain vanhuspalvelulain 17 mukaan asiakkaiden vastuuhoitajina. Osassa kunnissa palveluohjausta antaa henkilö joka vastaa puheluun; kotisairaanhoitaja, esimies, kotihoidon henkilöstö. Oman työn ohessa toteutetaan arviointeja, ohjausta ja neuvontaa. Nykymallin tarkastelun jälkeen, henkilöstön kanssa käytyjen keskustelujen, SWOT analyysin yhteenvedon sekä kuntien vanhusneuvostoilta saatujen kannanottojen perusteella Oulunaaren kuntayhtymään on tarve lähteä kehittämään yhteneväistä palveluohjaus ja neuvonta mallia. Toimintamallia suunniteltaessa on huomioitava asiakaslähtöisyys sekä ikääntyvät palvelun käyttäjät. Mallin tulee olla selkeä ja asiakkaiden tulee saada tarvitsemansa palvelu/ohjaus/ neuvonta yhden yhteydenoton perusteella. Henkilöstön osaamista tulee hyödyntää ja edelleen tukea lisäkoulutuksilla. Palveluohjausta ja neuvontaa antavan henkilön tulee olla saavutettavissa puhelimitse sekä ajoittain myös henkilökohtaisesti. Henkilöstön työnkuvat tulee tarkastella ja kirjata auki, kuka tekee mitä. Teknologian 21
hyödyntäminen nähdään positiivisena mahdollisuutena. Selkeän toimintamallin ja jokaisen prosessiin kuuluvan jäsenen toiminnan kuvauksella, tehtävien määrittelyn avulla saadaan aikaan toimiva palveluohjaus ja -neuvonta Oulunkaaren ikääntyneille kuntalaisille yhteistyössä kuntien kanssa. Pudasjärven palveluohjausmalli uusille asiakkaille tammikuussa 2014: Asiakas, Omainen, viranhaltija: Huomaa ikääntyneen kuntalaisen mahdollisen palveluntarpeen Yhteydenotto palveluohjaajaan Marja Lahdenperä Arkisin 8-16, puhelimitse Yhteydenotto sosiaaliohjaaja Tuula A. Tolkkinen omaishoidontuen asioissa Arkisin 8-16, puhelimitse Yhteydenotto kotisairaanhoitoon palveluesimies tai kotisairaanhoitaja Arkisin 8-16, puhelimitse Palveluohjaaja arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta eteenpäin. Palveluohjaaja sopii arviointikäynnin asiakkaan kanssa ja toteuttaa sen sovittuna ajankohtana itse tai työparin kanssa riippuen asiakkaan tarpeesta Sosiaaliohjaaja sopii kotikäynnin omaishoidontuen tarpeen selvittämiseksi. Arvioi myös osan tukipalvelujen tarpeesta Yhteydenoton aikana arvioidaan asiakkaan palveluntarve. Kotisairaanhoitajalla mahdollisuus tehdä palvelutarpeenarviointi, jos kyseessä pelkkä sairaanhoidollinen tarve Asiakas ohjataan palveluohjaajan palvelutarpeen arviointiin, jos yhteydenoton aikana ilmenee tarve palvelun tarpeesta Puheluun vastannut arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta eteenpäin olemassa olevan tiedon mukaan Palveluohjaaja avaa asiakkaan palvelurivit. Palveluesimies tekee palvelupäätöksen kotihoidon ja tukipalvelujen myöntämisestä. Omaishoidontukiasiakkaat käsitellään sosiaaliohjaajan esityksestä työryhmässä ja palvelujohtaja tekee päätöksen. Sos.huol. lak. kuljetuspalvelupäätökset sekä palvelusetelipäätökset tekee palveluohjaaja. Palvelujohtaja tekee pitkäaikaishoidon ja tehostetun palveluasumisen päätökset SAS- työryhmän arvioinnin ja käsittelyn perusteella. 22
Simon palveluohjausmalli tammikuussa 2014: Uudet asiakkaat Asiakas, Omainen, viranhaltija: Huomaa ikääntyneen kuntalaisen mahdollisen palveluntarpeen Yhteydenotto palveluohjaajaan Arkisin 8-16, puhelimitse Yhteydenotto palveluesimieheen Arkisin 8-16, puhelimitse Yhteydenotto kotihoitoon klo 8-21 Palveluohjaaja arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta Palveluohjaaja sopii arviointikäynnin asiakkaan kanssa ja toteuttaa sen sovittuna ajankohtana itse tai työparin kanssa riippuen asiakkaan tarpeesta Ohjaa yhteydenoton palveluohjaajalle tai sopii itse arviokäynnin ajankohdan. Palvelusesimies arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta eteenpäin. Ohjaa yhteydenoton palveluohjaajalle tai arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta Yhteydenoton aikana arvioidaan asiakkaan palveluntarve. Kotisairaanhoitajalla mahdollisuus tehdä palvelutarpeenarviointi, jos kyseessä pelkkä sairaanhoidollinen tarve Palveluohjaaja avaa asiakkaan palvelurivit tekee palvelupäätöksen kotihoidon ja tukipalvelujen myöntämisestä sekä ja sosiaalihuoltolainmukaiset kuljetuspalvelupäätökset. Palvelujohtaja tekee tehostetun palveluasumisen päätökset SAS- työryhmän arvioinnin ja käsittelyn perusteella sekä omaishoidontuen päätöksen palveluohjaajan esityksestä. 23
Iin palveluohjausmalli tammikuussa 2014: Uudet asiakkaat Asiakas, Omainen, viranhaltija: Huomaa ikääntyneen kuntalaisen mahdollisen palveluntarpeen Yhteydenotto kotisairaanhoitajalle tai muistivastaanotolla Arkisin 8-16 Yhteydenotto palveluesimieheen Arkisin 8-16, puhelimitse Yhteydenotto kotihoitoon klo 8-21 Yhteydenoton aikana arvioidaan asiakkaan palveluntarve. Kotisairaanhoitajalla mahdollisuus tehdä palvelutarpeenarviointi, jos kyseessä pelkkä sairaanhoidollinen tarve Sairaanhoitaja arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta. Tarvittaessa ohjaa pemin palvelutarpeenarviointikäynnille Pem sopii arviointikäynnin asiakkaan kanssa ja toteuttaa sen sovittuna ajankohtana itse tai työparin kanssa riippuen asiakkaan tarpeesta Ohjaa ja neuvoo asiakasta puhelimitse Puheluun vastannut arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta. Tarvittaessa ohjaa pemin /sh:n palvelutarpeenarviointikäynnille Ohjaa ja neuvoo asiakasta puhelimitse Palvelusesimies tai sairaanhoitaja avaa asiakkaan palvelurivit. Pem tekee palvelupäätöksen kotihoidon ja tukipalvelujen myöntämisestä sekä ja sosiaalihuoltolainmukaisesta kuljetuspalvelusta. Palvelujohtaja tekee pitkäaikaishoidon ja tehostetun palveluasumisen päätökset SAS- työryhmän arvioinnin ja käsittelyn perusteella sekä omaishoidontuen päätöksen palveluesimiehen esityksestä. 24
Vaalan palveluohjausmalli tammikuussa 2014: Uudet asiakkaat Asiakas, Omainen, viranhaltija: Huomaa ikääntyneen kuntalaisen mahdollisen palveluntarpeen Yhteydenotto kotisairaanhoitajalle Arkisin 8-16 Yhteydenotto palveluesimieheen Arkisin 8-16, puhelimitse Yhteydenotto kotihoitoon 24h/vrk Yhteydenoton aikana arvioidaan asiakkaan palveluntarve. Kotisairaanhoitajalla mahdollisuus tehdä palvelutarpeenarviointi, jos kyseessä pelkkä sairaanhoidollinen tarve Sairaanhoitaja arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta. Tarvittaessa ohjaa pemin palvelutarpeenarviointikäynnille Pem sopii arviointikäynnin asiakkaan kanssa ja toteuttaa sen sovittuna ajankohtana itse tai työparin kanssa riippuen asiakkaan tarpeesta Ohjaa ja neuvoo asiakasta puhelimitse Puheluun vastannut arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta. Tarvittaessa ohjaa pemin /sh:n palvelutarpeenarviointikäynnille Ohjaa ja neuvoo asiakasta puhelimitse Palvelusesimies tai sairaanhoitaja avaa asiakkaan palvelurivit. Pem tekee palvelupäätöksen kotihoidon ja tukipalvelujen myöntämisestä ja sosiaalihuoltolainmukaisesta kuljetuspalvelusta. Palvelujohtaja tekee pitkäaikaishoidon ja tehostetun palveluasumisen päätökset SAS- työryhmän esityksen perusteella arvioinnin ja käsittelyn perusteella sekä omaishoidontuen päätöksen palveluesimiehen esityksestä. 25
Utajärven palveluohjausmalli tammikuussa 2014: Uudet asiakkaat Asiakas, Omainen, viranhaltija: Huomaa ikääntyneen kuntalaisen mahdollisen palveluntarpeen Yhteydenotto kotisairaanhoitajalle Arkisin 8-16 Yhteydenotto palveluesimieheen Arkisin 8-16, puhelimitse Yhteydenotto kotihoitoon klo 8-21 Yhteydenoton aikana arvioidaan asiakkaan palveluntarve. Kotisairaanhoitajalla mahdollisuus tehdä palvelutarpeenarviointi, jos kyseessä pelkkä sairaanhoidollinen tarve Sairaanhoitaja arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta. Tarvittaessa ohjaa pemin palvelutarpeenarviointikäynnille Pem sopii arviointikäynnin asiakkaan kanssa ja toteuttaa sen sovittuna ajankohtana itse tai työparin kanssa riippuen asiakkaan tarpeesta Ohjaa ja neuvoo asiakasta puhelimitse Puheluun vastannut arvioi ja ohjaa puhelimitse asiakasta. Tarvittaessa ohjaa pemin /sh:n palvelutarpeenarviointikäynnille Ohjaa ja neuvoo asiakasta puhelimitse Palvelusesimies tai sairaanhoitaja avaa asiakkaan palvelurivit. Palveluesimies tekee palvelupäätöksen kotihoidon ja tukipalvelujen myöntämisestä sekä sosiaalihuoltolainmukaisesta kuljetuspalvelusta. Palvelujohtaja tekee pitkäaikaishoidon ja tehostetun palveluasumisen sekä omaishoidontuen päätökset SAS- työryhmän arvioinnin ja käsittelyn perusteella Avokuntoutusohjaaja Ritva Leinonen vastuutyöntekijänä omaishoidontuen prosessissa. 26
Yhteenveto Oulunkaaren palveluohjausprosesseista tammi- helmikuussa 2014 - Oulunkaaren kuntahtymän kunnissa on erilaisia palveluohjausprosessimalleja - Selkeimmät erot ovat Simossa ja Pudasjärvellä, jossa palveluohjauksesta pääasiallisesti vastaavat nimetyt palveluohjaajat - Iissä, Utajärvellä ja Vaalassa ei ole nimettyjä palveluohjaajia. Yhteydenotot ja palvelutarpeenarviointi tapahtuu omien töiden ohella Palveluesimiehen ja kotisairaanhoitajan toimesta. - Palveluohjausta ja neuvontaa antavat toimivat koulutuksen ja kokemuksen muodostamalla toimintavavalla. Erillisiä toimintaohjeita, kaavakkeita, mittareiden käytön ohjeita arviokäynneille ei ole yhdenmukaistettu - Palveluohjaajilla perehtyneisyys ko. asiaan laajempaa ja perehtyneenpää, muun työn ohessa tehtävät ohjaus- ja neuvonta saattavat jäädä eritasoisiksi, jolloin osaamista on vahvistettava ja perustehtävää kirkastaa vanhuspalvelulaki huomioiden - Palvelujen aloituksen, asiakasseurannan ja päätöksentekoon välillä on monia käytänteitä, samoin asiakaslaskutuksen seurannassa - Kotisairaanhoidon kertakäyntiasiakkaiden määrä on korkea. Kotisairaanhoito arvioi kunnassa kertakotisairaanhoidon asiakkuudet, jääkö asiakkaille ns. palvelu päälle? Pohdittavaksi jää, jos asiakkaalla säännöllisesti käydään jakamassa esim. lääkkeet ja seurataan esim. verenpainetta, onko hän ole silloin säännöllisen hoidon asiakas? - Asiakastasolle asti ei ole eriytetty palveluohjauksen ja -neuvonnan rajaa Vanhuspalvelulain mukaisen 15 palvelutarpeen selvittämisestä - Kiinteitä palvelupisteitä/ määriteltyjä aikoja palveluohjaukseen ja neuvontaan ei ole muodostettu - Lähes kaikkien kuntien päivätoiminnassa toteutetaan palveluohjausta ja -neuvontaa, kuten Iissä, Pudasjärvellä, Simossa ja Utajärvellä
Palveluohjauksen ja -neuvonnan kuntakohtainen SWOT analyysi Tammikuussa 2014 Oulunkaaren vanhuspalveluiden esimiesten ja henkilöstön kokemukseen perustuva SWOT analyysi nykyisestä palveluohjaus ja neuvonta mallista kuntakohtaisesti Simo Vahvuudet Heikkoudet - Asiakkaiden tuntemus / luottamus - Palveluprosessin tuntemus - Palvelutarpeenarvioinnin osaaminen - Verkostotyö - Moniammatillisuus Mahdollisuudet - Kotiuttamisprosessi/tiedonkulku - Ei tarkasti määriteltyä palveluohjausprosessia Uhat - Toimintojen yhdistymiset - Taloudellinen tilanne - Toimintojen yhdistyminen 28
Ii Vahvuudet - Ajantasainen tilannearvio - Palveluohjaus ja asiakkaan kokonaistilanteen kartoitus >palvelut liikkeelle nopeallakin aikataululla Mahdollisuudet - yhteistyön tiivistäminen - ennalta ehkäisevä merkitys>varhainen puuttuminen - osaamisen vahvistamista Heikkoudet - Henkilöstön kuormitus ei erillistä palveluohjaajaa - Koulutustarve - Vastaanottotaitojen ja käytäntöjen vahvistamistarve, vastanottotilanne/vastaanottaja ->vastaanottamisen häiriöt Uhat - Jääkö kiireen tai muun ulkoisen tekijän vuoksi olennaista huomiotta eikä vastata avun tarpeeseen - pääseekö viesti läpi - Haastaviin tilanteisiin/asiakkaisiin vastaaminen ->omat tiedot/taidot vastaanottajalla, riittävä varautuminen ja tieto haastavissa tilanteissa toimimisesta Vahvuudet Pudasjärvi Heikkoudet - kokemus - osaaminen - eri palveluiden tuntemus - yhteistyön sujuminen, Mahdollisuudet - työnjako kotihoidossa (useammalle tiedotus uudesta asiakkaasta, varmistuksen tarve) - puhelinaikaa vaikea järjestää (ei aina saavutettavissa) Uhat - Sähköiset palvelut - Taloudellinen tilanne 29
Vahvuudet - Alueen ja asiakkaiden vahva tuntemus - Yhteistyön toimivuus, monikanavaisuus - Yhteisöllisyys - Innostunut ja sitoutunut henkilöstö Mahdollisuudet - Teknologian hyödyntäminen - Motivoituneen henkilöstön innovatiivisuus ja kehittämismyönteisyys Vaala Heikkoudet - Ei määriteltyä/kirjattu toimintatapaa - Yhteydenottajalla monta vaihtoehtoa, johon voi ottaa yhteyttä Uhat - Pienen yksikön haavoittuvaisuus Vahvuudet Utajärvi Heikkoudet - Kotisairaanhoidon ja osaston välinen yhteistyö toimivaa - Moniammatillinen palveluohjaus mm. kotisairaanhoito ja fysioterapia hyödynnettävyys Mahdollisuudet - Rajoja rikkomalla saadaan moniammatillisuutta hyödynnettyä vielä enemmän - Prosessin selkiytymisen myötä kokonaisuuden parempi hallittavuus - Osaava ja motivoitunut henkilökunta - Tiedonkulku, miten ja kenelle tieto kulkee - Ei selkeää prosessia - Palveluohjauksen lähtökohtana joskus asiakkaan/omaisen vaatimukset eikä niinkään asiakkaan todellinen palvelun tarve Uhat - Osaaminen muutaman ihmisen kohdalla - Pienen yksikön haavoittuvuus 30
Palveluohjauksen SWOT analyysien koonti Vahvuudet Oulunkaari Heikkoudet - Osaaminen, kokemus - Alueen, asiakkaiden, yhteistyökumppaneiden tuntemus - Sitoutuminen ja motivaatio asiakaslähtöiseen työhön Mahdollisuudet - Vanhuspalvelulaki - Teknologian ja sähköisten palvelujen hyödyntäminen - Toimintojen yhdenmukaistaminen vertaistuki - Työajan kohdentuminen paremmin - Palveluohjausprosesseja ei ole määritelty loppuun saakka - Palvelutarpeenarvioinnit monitasoisia, eri sisältöisiä - Palveluohjausprosessi haavoittuvainen ja henkilösidonnainen Uhat - Taloudelliset raamit - Asiakkaiden ja omaisten palveluntarpeen kasvu ja monipalveluasiakkaiden määrän kasvu Swot analyysien perusteella voi todeta eri alueella olevan erilaisia haasteita nykyisen palveluohjauksen ja neuvonnan prosesseissa. Pääasiassa kunnissa olemassa oleva osaaminen ja kokemus, alueen, asiakkaiden ja yhteistyökumppaneiden tuntemus parantaa ohjauksen ja neuvonnan laatua ja tuo turvallisuuden tunnetta. Kaikissa kunnissa on olemassa palveluohjauksen prosessi, joka kuntakohtaisesti on erilainen. Prosesseja ei ole välttämättä kirjattu auki loppuun saakka, asiakkaan ensimmäisestä yhteydenotosta palvelujen käynnistymiseen sakka. Osaaminen kunnissa on muutamien henkilöiden varassa, jolloin vertaistuen näkökulmaa on hyvä hyödyntää Oulunkaaren osalta jatkossa. Yhteneväisiä arviointikäytäntöjä ei ole sovittu, jolloin arvioinnin ovat monitasoisia ja sisältöisiä, palveluun pääsyn kriteerit ovat yhdenmukaiset. Mahdollisuuksina nähdään teknologian ja sähköisten palveluiden hyödyntämistä sekä kollegiaalisen vertaistuen mahdollisuutta. Myös työnajan tehokkaampi käyttö nähdään mahdollisuutena. Palveluohjauksen uhkana nähdään taloudellinen tilanne sekä asiakkaiden ja monipalveluasiakkaiden palvelutarpeen kasvu. 31
Palveluohjauksen ja -neuvonnan seuranta 2 viikon ajan (27.1.2014 9.2.2014) Oulunkaaren kuntayhtymän vanhuspalveluiden kotihoidossa on seurattu kahden viikon ajan uusien asiakkuuksien puheluiden määrää ja sisältöä. Puhelut on kirjattu liitteenä olevaan taulukkoon (Liite 1). Puheluita ovat vastaanottaneet kunnasta riippuen kotihoidon palveluesimies, palveluohjaaja, sairaanhoitaja, henkilöstö/tiimipuhelin: Puhelujen määrä Palveluohjaus/ Palvelutarpeen arviointi Tukipalvelut Sairaanhoito: verikokeenotto/haavanhoito/lääkehoito Omaishoito Apuvälineet Muisti asiakkaat Yhteensä Ma 27.1 3 1 3 1 2 10 Ti 28.1 1 1 2 Ke 29.1 1 3 1 1 1 1 8 To 30.1 1 1 2 4 Pe 31.1 1 1 1 3 La 1.2 0 Su 2.2 1 1 Ma 3.2 4 1 5 Ti 4.2 2 1 4 Ke 5.2 1 1 To 6.2 1 1 Pe 7.2 1 1 2 La 8.2 0 Su 9.2 0 Yhteensä 15 6 6 6 1 6 41 32
Yllä oleva palveluohjauksen ja -seurannan taulukko on suuntaa antava. Olettamuksena on, etteivät kaikki puheluita vastaanottaneet henkilöt ole tietoja kirjanneet tai palauttaneet pyydettyyn ajankohtaan mennessä. Vastauslomakkeita tai vastauksia palautui helmikuun loppuun mennessä 12kpl. Viiden kunnan alueella on lomakkeita toimitettu arvion mukaan 20:lle. Lomakkeen ensimmäisen viikon puheluiden määrät (28kpl) olivat huomattavasti suuremmat, kuin toisen viikon määrät (13kpl). Onko puheluiden määrän vaihtelu viikossa ollut näin huomattava, vai onko kaikkia puheluita kyselyn loppuvaiheessa kirjattu, tai toimitettu yhteen koottavaksi. Asiasta ei ole varmuutta. Puheluita on tullut päivittäin, joka osoittaa puhelimen merkityksellisyyden asiakaspalvelussa, palveluohjauksessa ja -neuvonnassa. Puhelut koskivat pääsääntöisesti palveluohjausta tai palvelutarpeen arviointia. Tukipalveluiden, sairaanhoidollisten, omaishoidon ja muistiasiakkaiden yhteydenottoja oli saman verran seurantajaksolla. Apuvälineasiaa kyseli vain yksi asiakas kahden viikon aikana. Puheluita tuli arkena lähes päivittäin. Maanantaina tuli enemmän yhteydenottoja. Viikonloppuna ei tullut kuin yksi yhteydenotto, kiireellinen sairaanhoidon toimenpidepyyntö. Pääsääntöisesti seurannasta käy ilmi, että myös uusien asiakkaiden puheluiden määrä on lähes päivittäistä ja tähän lisätään kotihoidon arjen kaikki olemassa olevien asiakkaiden puhelut. Asiakkaan näkökulmasta katsottuna hänellä on mahdollisuus ottaa yhteyttä kotihoitoon päivittäin ja myös kiireellisissä tapauksissa ilman rajoittavia puhelinaikoja. Asiakkaiden puheluneuvonnan ja yhteydenottojen rinnalle on mahdollista toteuttaa kuntakohtaiset neuvonta- ja palvelupisteet, joissa asiakkaalla olisi puhelimen sijaan mahdollisuus kasvokkain tavata palveluohjausta ja -neuvontaa toteuttava ammattihenkilö. Osa palveluohjauksesta ja - neuvonnasta on mahdollista toteuttaa myös sähköisen asiointikanavan kautta, jota mahdollisesti Oulunkaaren alueella tullaan jatkossa kehittelemään. Pääsääntöisesti kerätyn puhelinpalautteen perusteella on ohjaus- ja neuvontapalveluita monipuolistamalla mahdollista ohjata kuntakohtaiset puhelut eriteltyjen palveluohjaus ja -neuvonta puhelinnumeroiden / numeron alle. Puheluun vastaajalla on hyvä olla laaja-alainen käsitys olemassa olevista palveluista, tukimuodoista, palveluun pääsyn kriteereistä sekä positiivinen suhtautuminen moniammatillisuuteen ja verkostoitumiseen. Puheluiden sisältöjä tarkastellessa laaja- alainen tuntemus vanhuspalveluista on välttämätön ja yhteistyötahojen tuottamat mahdollisuudet oltava esillä ja hyödynnettävissä. 33
Mitä palveluohjauksessa ja neuvonnassa voidaan vielä kehittää? Oulunkaaren kuntayhtymän kuntien kotihoidon henkilöstön, esimiesten ja palveluohjaajien kanssa on keskusteltu tammi-helmikuussa 2014 edellä kirjatuista kuntakohtaisista palveluohjausmalleista, mikä kunnissa toimii ja mitä kehittämistarpeita on ilmennyt arjen työn ja asiakkaan näkökulmasta. Kehittämistarpeissa on kirjattu myös kuntien vanhusneuvostojen esittämiä kannanottoja palveluohjauksen kehittämiseen. Yksi puhelinnumero josta saa avun Palvelu/ohjauspiste, jossa voi käydä juttelemassa tai vaikka pyytää apua kelan lomakkeen täyttämisessä Palvelusuunnitelmien kirjaaminen miten ja mitä kirjataan/ kuka kirjaa ja milloin kirjaa Miten, mihin ja mitä kirjataan? Omahoitajuus mitä tarkoittaa, mitkä ovat omahoitajan tehtävät? Asiakas Löydän haluamani tiedot helposti ja vaivattomasti Yhtenäiset kaavakkeet Oulunkaaren alueella Palveluohjauksen prosessi on kirjattu auki Saattohoitoasiakkaan palvelupolku Kotihoidon työntekijä Minun ei asiakkaana tarvitse soitella ympäri kaupunkia etsien oikeaa henkilöä vastaamaan minun moniin kysymyksiin Tietopankki, josta löytyy oman alueen palvelut, yrittäjät, yhdistykset ja vapaaehtoistoimijat Palveluohjaaja/ kotisairaanhoitaja Saa keskittyä asiakkaan kanssa tehtävään työhön, ilman puhelimen jatkuvaa soimista Miten työ järjestetään tasapuoliseksi / Ajanvarauskirjojen hyödyntäminen / Tiimit Osaamisen hyödyntäminen, mitä ja miten muualla arvioidaan palvelun tarvetta, yhteiset mittarit ja arviointirunko 34 Hyvinvointia tukevat kotikäynnit yhteinen toimintamalli
Liite 4. Henkilöstön tiedote - esimerkki Tiedote 1/2014 Vanhuspalveluiden palveluohjauksen kehittäminen - Kesällä 2013 voimaan astunut vanhuspalvelulaki velvoittaa kuntia järjestämään ikääntyneille kuntalaisille asianmukaista palveluohjausta, selvittää ikääntyneen palvelutarpeen ja nimeämään tarvittaessa ikääntyneelle vastuutyöntekijän - Tammikuussa 2014 on aloitettu Oulunkaaren yhteisen palveluohjaus ja neuvontamallin kehittämistyö lain vaatimalle tasolle - Tavoitteena on luoda palveluohjausmalli, joka on asiakasystävällinen, helppo ja toimiva. Uuden palveluohjausmallin tavoitteena on myös tuoda lisää työrauhaa kentälle ja aikaa hoitaa olemassa olevia asiakkaita. - Kehittämistyön suunnitteluvaiheeseen osallistuvat kotihoidon esimiehet, kuntien mahdolliset palveluohjaajat ja kuntakohtaisesti määritetyt kotihoidon henkilöstön edustajat - Kevään 2014 aikana tarkastellaan kotihoidon prosesseja, kuka tekee mitä. Palveluohjausmallia suunniteltaessa otetaan kuntakohtaiset vahvuudet huomioon. - Palveluohjausta ja -neuvontaa laajennetaan myös Oulunkaaren omahoito -palveluun keväällä 2014 - Tavoitteena on syksyllä 2015 kokeilla uuden palveluohjausmallin toimivuutta Lisätietoja: Hanna Siltakoski Ikäihminen toimijana- hanke hanna.siltakoski@oulunkaari.com puh: 050 436 6593
Liite 5. Vanhuspalvelusuunnitelman toimintamalli Oulunkaaren sosiaali ja terveyspalveluiden suunnitelman ikääntyneen väestön tukemiseksi 2014 2017 toimintamalli Taustaa Vanhuspalvelulain 5 mukainen suunnitelman ikääntyneen väestön tukemiseksi sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta on tehty ja hyväksytty Oulunkaaren yhtymävaltuustossa 2014 osana kuntien omaa suunnitelmaa ikääntyneen väestön tukemiseksi. Näin edettiin Päätös suunnitelman toteuttamisesta ja työryhmän nimeäminen Suunnitelman aikatauluttaminen ja yhteistyötahojen työskentelytavoista sopiminen Sisällön tuottamisesta ja toimintatavoista sopiminen sekä tiedon keruu Suunnitelman kirjaaminen Suunnitelman hyväksyminen Suunnitelman tiedotus ja käytäntöön vieminen Yhteistyössä Kunnat Vanhusneuvostot kuntalaisten edustajina Kuntien hyvinvointityöryhmien edustajat Suunnitelman tekoon nimetty työryhmä Palvelutuotantolautakunta ohjaava elin Yhtymähallitus ja -valtuusto päätöksenteko Suunnitelma sisältää Suunnitelman lähtökohdat Nykytilan selvitys Painopistealueet Tavoitteet ja toimenpiteet Arviointi Vanhuspalvelusuunnitelma pohjautuu Oulunkaaren strategiaan, järjestämissuunnitelmaan ja sopimuksiin, hyvinvointikertomuksiin sekä vanhuspalveluiden tiekarttaan. Suunnitelman tavoitteiden toteutumista ja vaikuttavuutta arvioidaan Oulunkaaren vuotuisen toiminnan arvioinnin mallin mukaan. Jatkoaskeleet Vanhuspalvelusuunnitelmaa jalkautetaan, tiedotetaan mm. omalla esitteellä sekä toimenpiteisiin ryhdytään tavoitteiden saavuttamiseksi. Vuotuisiin järjestämissopimuksiin kirjataan vanhuspalveluille kuntien ja Oulunkaaren yhdessä sopimat tavoitteet ja toimenpiteet, joiden toteutumista seurataan toiminnan, talouden ja vaikuttavuuden näkökulmasta. Vanhusneuvostoilta kerätään palaute suunnitelman toteutumisesta vuosittain. Vuoden 2017 aikana suunnitelma päivitetään.
Esimerkkejä Oulunkaaren suunnitelman tavoitteista ja toimenpiteistä Vanhuspalvelusuunnitelman tavoitteet ja toimenpiteet on jaoteltu Oulunkaaren värikoriteeman mukaisesti: vihreän kori hyvinvointia tukevaa, keltainen kori kotona asumista tukevaa ja punainen kori elämänlaatua ja hyvinvointia tukevaa asumis- ja hoivahoitoa. Pääpaino tavoitteissa ja toimenpiteissä on vihreän korin palveluissa. Hyvinvointi ja yhteisöllisyys Tavoite Toimenpide Ikääntyneet ja iäkkäät voivat vaikuttaa osallistumalla Vanhusneuvostojen vaikuttamismahdollisuutta avataan ja toimintaa tuetaan Kuntalaistiedottamisen kehittäminen mm. lehtiin, internetsivuille, palveluopas Kuntalaiskeskusteluun osallistutaan eri foorumeissa; ikääntyneiden tapahtumissa, yhteistyössä järjestöjen, yhdistysten ja seurakuntien kanssa Koti toimivana asumisympäristönä Tavoite Toimenpide Ikääntynyt saa asiakaslähtöistä ja tarkoituksenmukaista palvelua saumattomasti ja joustavasti Palvelutarpeen arviointi toteutetaan ammattitaitoisesti ja Oulunkaaren kuntayhtymän yhdenmukaisin kriteerein, asiakaslähtöisyys huomioiden Perhehoidon käynnistäminen ja toimintamallin jalkauttaminen Kehitetään vastuutyöntekijän roolia sekä toimintatapoja ja jalkautetaan vastuutyöntekijän toimintamalli Elämänlaatua ja hyvinvointia tukeva asumispalvelu ja hoivahoito Tavoite Toimenpide Ikääntyneen asumispalvelut ovat tarkoituksenmukaiset Palvelutarpeenarvioinnin ja SAStyöryhmän avulla oikea-aikainen hoidon porrastus asiakasnäkökulma huomioiden Hoivahoidon tarkoituksenmukaisuus lääketieteellisestä syystä Omaiset osallistuvat aktiivisesti ikääntyneen hoidon suunnitteluun ja palvelusuunnitelmien tekemiseen tarpeen vaatiessa. Ikääntyneiden ja iäkkäiden terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen lisääntyy Matalankynnyksen neuvontapalvelutoiminnan käynnistäminen Muistisairauksien oikea-aikainen tunnistaminen, hyödyntäen muistihoitajien vastaanottoa hyödyntäen Henkilöstö työskentelee laadukkaasti, innostuneesti ja motivoituneesti ikääntyneiden parissa Tiedolla johtaminen: asiakaslähtöisiä palveluita ja hyvää henkilöstöjohtamista tuetaan ja kehitetään edelleen. Kuntouttava työote huomioidaan läpi koko vanhuspalveluprosessin Ikääntynyt asuu turvallisesti ja kokee merkityksellisyyttä asumispalvelu- ja hoivahoitoyhteisössä Asumis- ja hoivahoito palveluissa huolehditaan riittävästä henkilöstöresurssista valtakunnallisten suositusten mukaisesti. Saattohoitomallia kehitetään ja henkilöstöä koulutetaan Kotona asuminen, kuntoutumisen edistäminen ja ikääntyneiden osallisuus 37
Oulunkaaren vanhuspalvelusuunnitelman jalkauttamisen esimerkkejä Oulukaaren vanhuspalvelusuunnitelmaa on jalkautettu keväästä 2014 alkaen. Suunnitelmaa on tiedotettu tiedostusvälineiden kautta sekä tehty esite kuntalaisille ja heidän omaisille tiedoksi vanhuspalveluiden tavoitteista vuosille 2014 2017. Yhteistyötilaisuudet Tavoite: Ikääntyneet ja iäkkäät voivat vaikuttaa osallistumalla Toteutus: Oulunkaari toteutti yhteistyössä kuntien kanssa yhteistyötilaisuuksia ikääntyneiden hyväksi. Tilaisuuksien tarkoituksena oli löytää uusia yhteistyömuotoja eri toimijoiden kesken, joilla pystytään tukemaan ikääntyneiden kotona asumista ja hyvinvointia Tilaisuudet toteutettiin joka kunnassa ja paikalle oli kutsuttu järjestöjen sekä yrittäjien edustajia. Tilaisuudet koettiin tarpeellisiksi ja kaikkiaan oli 100 osallistujaa. Tilaisuuksista kerättiin olemassa olevia käytäntöjä ja uusia innovatiivisia yhteistyömuotoja sekä tutustuttiin muihin alueella toimiviin tahoihin Tilaisuuksista kerätty materiaali toimitetaan osallistujille ja Oulunkaaren esimerkillä lähdetään toteuttamaan suunnitelmia. Yhteistyötilaisuuksia pidetään jatkossa vuosittain, vanhusneuvostojen ja kuntien kokoon kutsumana. Vanhusneuvostojen yhteistyö ja toiminnan tukeminen Tavoite: Ikääntyneet ja iäkkäät voivat vaikuttaa osallistumalla Toteutus: Vanhusneuvostojen roolia ja asemaa kunnissa sekä Oulunkaaren yhteistyötahona on lähdetty tukemaan vuoden 2014 aikana. Vanhusneuvostot on otettu mukaan kehittämistyöhön aktiivisesti mm. ohjaus- ja neuvontapalveluiden kehittäjäasiakkaina Vanhusneuvostojen keskinäistä yhteistyötä on tuettu ja kutsuttu koolle yhteisen näkemyksen löytämiseksi Vanhusneuvostojen yhteiset toimintasäännöt sekä kuntien ja Oulunkaaren roolien, velvollisuuksien ja oikeuksien määritykset ovat tekeillä Yhteisten toimintalinjojen käyttöönotto toteutuu vuoden 2015 aikana Vastuutyöntekijän roolin ja tehtävien määrittäminen Tavoite: Ikääntynyt saa asiakaslähtöistä ja tarkoituksenmukaista palvelua saumattomasti ja joustavasti Toteutus: Vastuutyöntekijän roolia, tarkoitusta ja tehtäviä on tarkasteltu vanhuspalveluiden johtoryhmässä sekä tulevien vastuutyöntekijöiden kanssa Vastuutyöntekijät ja heidän tehtävänkuva on määritelty Vastuutyöntekijän toimintaohje kirjattu, sisältää tehtävän, toimenkuvan, vastuutyöntekijän tarpeen Oulunkaarella Toimintaohje on otettu käyttöön syksyllä 2014 ja sitä tarkennetaan tarpeen mukaan ennen lopullista käyttöönottoa tammikuussa 2015 Palvelutarpeen arvioinnin yhteyteen on tehty vastuutyöntekijän tarpeen määrittelyn lomake, jonka mukaan vastuutyöntekijän tarve kirjataan aina asiakkaan hoito ja palvelusuunnitelmaan syyskuusta 2014 alkaen 38
Liite 6. Kuntouttavan päivätoiminnan toimintamalli IKÄIHMISTEN KUNTOUTTAVA PÄIVÄTOIMINTA Oulunkaaren toimintamalli. Tarkoitus ja tavoitteet Toiminta on kuntouttavaa ja hyvinvointia tukevaa fyysisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista lähtökohdista. Toiminta edesauttaa ikääntyneen kotona asumista ja osallisuutta, mahdollistaa sosiaalisiin suhteisiin ja kokonaisvaltaiseen hyvinvointiin Henkilöstö Kuuden päivätoimintayksikön henkilöstön etäyhteistyötapaamiset 4-6vk välein Hhenkilöstön osaamisen hyödyntäminen, tiedon jakaminen ja vertaistuki Toiminnan arviointi: Rava ja Toimivatestit Yhteiset koulutukset ja toiminnan suunnittelu Säännölliset asiakaspalautekyselyt Päivä sisältää Yhteinen kokoontuminen/ päivän aloitus Fyysinen toiminnallisuus (Esim. kuntosaliharjoittelu, jumppa, tuolitanssi) Lounas Sosiaalinen ja kognitiivinen toiminnallisuus (Esim. yhteiset laulu, peli, kädentaidot) Kahvit Päivän päätös Tarvittaessa asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelman mukaiset kotisairaanhoidon palvelut mahdollista toteuttaa päivän aikana Yhteiset periaatteet Kaikilla ikääntyneillä on mahdollisuus osallistua toimintaan Matala kynnys yhteydenotto riittää ei hakemuksia ei jonoja Toiminta suunnitelmallista ja tavoitteellista Vuotuinen toiminnan suunnittelun malli ryhmätavoitteet yksilötavoitteet Toimintaympäristön muutosmahdollisuus ei paikkaan sidottua toimintaa Päivätoiminnan vaikuttavuuden arviointimalli: asiakaskohtainen sekä päivätoiminnan kokonaisuus huomioiva Jatkoaskeleet Toiminnan jatkokehittämistä sivukylille toteutetaan vuoden 2015 aikana ryhmämuotoisena, esim. etäyhteyksien kautta. Toiminnan arviointia toteutetaan loppuvuodesta 2014 alkaen. Toiminta on kehittyvää ja asiakkaiden tarpeista koostuvaa. Yhteistyötä tehdään monialaisesti, esim. järjestöjen, yrittäjien, seurakunnan sekä kunnan kanssa.
Ikäihmisten kuntouttava päivätoiminta Toiminnan vaikuttavuuden arviointimalli 40
Ikäihmisten kuntouttava päivätoiminta Vuotuisen toiminnan suunnittelu malliesimerkki (3kk) Tavoite: Ikääntyneen kotona asumisen tukeminen monipuolisten toimintojen avulla ja osallistamalla Syyskuu 2014 Tavoite/teema: Luonto Löydetään ja hyödynnetään luonnon materiaalien kautta voimavaroja, joita voi hyödyntää myös kotona omatoimisesti Vk. 36 Tuolijumppa metsäretki ja muistelu metsä/marjaretkistä Vk. 37 Marjojen poiminta ja leivonta sekä luontoaiheiset muistipelit Vk. 38 Luontokuvat/ metsäaiheinen tietokilpailu Vk. 39. Luontoaiheinen käsillä tekeminen /pajukorit Lokakuu 2014 Tavoite/teema: Kulttuuri Osallistamisen kautta kulttuuri tutuksi muistoja toimintaa musiikin ja tanssin kautta vk.40 Kulttuurikävely sisällä (virtuaalikierros museossa) Vk.41 Runot Vk. 42 Toivekonsertti Vk.43 Kotimainen elokuva Vk. 44 Kansalaisopiston yhteistyö vierailu ja osallistavaa musisointia ja tanssikulttuuria Marraskuu 2014 Tavoite/teema: Tiedotusvälineet Mitä tiedotusvälineitä oli ennen miten maailma on muuttunut? Osallistamalla tiedotusvälineet tutuiksi Vk. 45 Muistelua - tiedotusvälineet Vk. 46 Päivätoiminnan oman lehden suunnittelu käynnistyy Vk.47 Oman lehden materiaalin keräämistä, kokoamista, kuvaamista, kirjaamista Vk. 48 Valmiin lehden tarkastelu Toiminnan yksikkökohtainen suunnittelu toteutetaan kahdesti vuodessa, syksyllä ja talvella yhdessä asiakkaiden ja henkilöstön kanssa. 41
Liite 7. Päivätoiminnan yhteisretken kutsu Tervetuloa Päivätoimintojen yhteisretki Tervetuloa mukaan Oulunkaaren kuntouttavan päivätoiminnan yhteisretkelle viihtymään, osallistumaan ja nauttimaan hyvästä seurasta! Aika: Keskiviikkona 27.8.2014 klo 11 15 Paikka: Virpiniemen liikuntaopisto, Haukipudas Ohjelmassa: Lounas; Lohikeitto Yhteisiä mietteitä kuntouttavasta päivätoiminnasta Ohjattua toimintaa Lähtökahvit Oulunkaaren kuntayhtymän Ikäihminen toimijana- hanke vastaa ohjelman ja ruokailujen kustannuksista. Retkelle lähtijät vastaavat matkakuluista itse. Lisätietoa sekä ilmoittautumiset päivätoiminnan henkilöstölle. Tervetuloa!
Liite 8. Palveluohjausprosessin toimintamalli IKÄIHMISTEN OHJAUS- JA NEUVONTA Oulunkaaren toimintamalli. Tarkoitus ja tavoitteet Kohdentaa ikääntyneille kuntalaisille ja heidän omaisille ohjaus- ja neuvontapalveluita ikääntymiseen liittyen monipuolisesti, asiakaslähtöisesti ja tarkoituksenmukaisesti. Ikääntyneellä kuntalaisella on mahdollisuus saada ohjausta ja neuvontaa matalan kynnyksen periaatteella ja hänelle sopivalla tavalla. Taustatyö Nykytilan kartoitus ja mm. ohjaus- ja neuvontapuheluiden seuranta 2vk ajan Kuntalais- ja henkilöstöideoiden kerääminen Olemassa olevien toimintamallien tarkastelu Oulunkaaren palveluohjausmallin rakentaminen asiakkaan näkökulmasta Kuntakohtaisten ratkaisujen ja toimintakäytäntöjen rakentaminen yhdessä henkilöstön kanssa Sähköisen asiointikanavien rakentaminen ja testaus tiedon keruu ja yhteistyö eri toimijoiden kanssa Yhteiset periaatteet Asiakas saa ohjausta ja neuvontaa tasavertaisesti asuinalueesta riippumatta Ohjaus- ja neuvonta on aina voimavaralähtöistä ja hyvinvointia tukevaa a Asiakasta ohjataan voimavarojen mukaan monipuolisesti eri toimijoiden pariin mm. järjestöyhteistyö, kuntien ja yksityisten palvelujen tuottajat Asiakas saa ohjauksen ja neuvonnan yhden luukun - periaatteella Ohjausta ja neuvontaa Kuntakohtaiset ohjaus- ja neuvontanumerot Kuntakohtaiset SenioriPisteet: Sähköinen asiointi: Omahoito ja www.oulunkaari.com Kuntakohtaiset palveluoppaat: painetussa ja sähköisessä muodossa Hyvinvointia tukevat kotikäynnit Ohjaus- ja neuvontapalveluiden vaikuttavuutta seurataan toiminnan käynnistymisestä lähtien, mm. asiakasmäärien kirjaus Jatkoaskeleet Ohjaus- ja neuvontapalveluita kehitettään edelleen ja henkilöstöä koulutetaan. Asiakasmääriä seurataan ja tehdään tarvittaessa muutoksia esim. SenioriPisteen aukioloihin. Palveluoppaat päivitetään vuosittain ja sähköistä asiointia kehitetään edelleen. Hyvinvointia tukevien kotikäyntien toimintamalli kirjataan ja yhdenmukainen toiminta alkaa vuonna 2015. Palvelutarpeen arvioinnin arviointia runkoa jatkotyöstetään SenioriKaste hankkeessa vuosina 2015 2016.
IKÄIHMISTEN OHJAUS- JA NEUVONTAPALVELUT Esimerkkejä Oulunkaaren palvelujen sisällöistä Ohjaus- ja neuvontanumero Kuntakohtainen palveluohjaaja vastaa ma-pe klo 9-15 Ohjausta ja neuvontaa tarpeen mukaan kuntien palveluihin tai avustaa löytämään apua myös muilta palveluntarjoajilta Palvelutarpeen arviointi puhelimitse ja tarvittaessa alustavan kotikäynnin sopiminen tilanteen arvioimiseksi SenioriPiste Avoinna joka kunnassa tiettyinä aikoina ilman ajanvarausta Palveluohjaaja antaa yleistä ohjausta ja neuvontaa ikääntymiseen liittyen Ohjaa ravitsemukseen, liikkumiseen, virkistäytymiseen sekä kotona asumiseen liittyvissä asioissa Avustetaan erilaisten tukihakemusten täytössä ja opastetaan sähköisten palveluiden, kuten Omahoidon käytössä Tarvittaessa tukee myös ikäihmisten omaisia ja tekee yhteistyötä eri toimijoiden kanssa 44 Oulunkaaren Omahoito Sähköinen asiointipalvelu myös vanhuspalveluissa Voi lähettää kysymyksiä ikääntymiseen liittyvissä asioissa oman alueen palveluohjaajalle Voi hakea sähköisesti omaishoidontukea, kuljetuspalvelua sekä ympärivuorokautista asumispalvelua Palveluopas Sisältää ajankohtaista tietoa ikääntyneille ja heidän omaisille kunnan, järjestöjen ja Oulunkaaren palveluista sekä yleisimpien virastojen ja julkisten tahojen yhteystietoja Julkaistaan sekä paperisena, että sähköisenä Päivitetään vuosittain: saatavilla terveysasemilta, SenioriPisteistä, päivätoiminnasta sekä kotihoidosta