ANTIKOAGULAATIOHOIDON KEHITTÄMISMAHDOLLISUUDET KUOPION JA LOHJAN KAUPUNGEISSA 5.5.2015
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 1/20 SISÄLTÖ TEKIJÄT... 2 TIIVISTELMÄ... 3 1 JOHDANTO... 4 2 AINEISTO JA MENETELMÄT... 5 2.1 SELVITYKSEN TOTEUTUS... 5 2.2 ANTIKOAGULAATION HOITOVAIHTOEHDOT: VARFARIINI JA SUORA ANTIKOAGULANTTI... 6 2.3 SELVITYKSESSÄ MALLINNETUT ANTIKOAGULAATIOHIODON PROSESSIT... 7 2.4 TTR-ARVO VARFARIINIHOIDON TOTEUTUMISEN ARVIOINNISSA INR-ARVON LISÄKSI... 8 2.5 KUSTANNUSKOMPONENTTIEN JA YKSIKKÖKUSTANNUSTEN MÄÄRÄYTYMINEN... 9 3 TULOKSET... 11 3.1 ANTIKOAGULAATIOHOIDON JÄRJESTÄMISMUOTO... 11 3.2 ERI ANTIKOAGULAATIOHOITOPROSESSIEN POTILASKOHTAISET VUOSIKUSTANNUKSET... 12 3.3 SUORA ANTIKOAGULANTTI VAIHTOEHTOISENA HOITOMUOTONA... 14 4 JOHTOPÄÄTÖKSET... 16 LÄHTEET... 19 LIITTEET... 20 LIITE 1: TYÖAJANSEURANTA LOHJALLA... 20
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 2/20 TEKIJA%T Fredrik Herse, KTM Nordic Healthcare Group Pekka Kallionpää, KTM Nordic Healthcare Group Riikka-Leena Leskelä, TkT Nordic Healthcare Group Nordic Healthcare Group on Suomen johtava sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiseen erikoistunut yritys. Konsernin liiketoiminta-alueet ovat johdon konsultointi, erikoisalakohtainen benchmarking ja parhaat käytännöt sekä työkalut. Tyypillisimpiä asiakkaita ovat sairaanhoitopiirit, kunnat, yhdistykset, säätiöt ja yksityiset yritykset.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 3/20 TIIVISTELMA% Tässä selvityksessä mallinnettiin antikoagulaatiohoidon prosessi perusterveydenhuollon avohoidossa ja kotihoidossa Kuopion ja Lohjan kaupungeissa, minkä avulla määritettiin antikoagulaatiohoidosta aiheutuvat potilaskohtaiset vuosikustannukset. Kustannusten lisäksi tavoitteena oli selvittää resurssien kulutus antikoagulaatiohoidossa sekä löytää keinoja, miten voidaan vähentää antikoagulaatiohoitoon käytettävää resurssia ja pienentää hoidosta aiheutuvia kokonaiskustannuksia. Kokonaiskustannuksilla tarkoitetaan tässä tutkimuksessa vain perusterveydenhuollossa tapahtuvan antikoagulaatiohoitoprosessin kustannuksia. Esimerkiksi komplikaatioiden aiheuttamia lisäkustannuksia ei ole otettu huomioon eikä terveystaloustieteellisiä kokonaisvaikutuksia ole arvioitu. Kustannukset jaettiin suoriin (työntekijöiden palkat, lääkkeet, laboratorion näytteenotto) ja epäsuoriin (potilaan matkakustannukset ja ansionmenetys). Antikoagulaatiohoito voidaan toteuttaa joko varfariinilla tai niin kutsutulla suoralla antikoagulantilla. Varfariinihoidossa olevien potilaiden lääkitystä on säännöllisesti seurattava laboratoriokokein, mikä vaatii merkittävästi aikaa ja voimavaroja sekä hoitavalta henkilökunnalta että potilaalta. Suora antikoagulantti ei sen sijaan vaadi jatkuvaa tiivistä seurantaa, jolloin säästetään hoitoresursseja ja kustannuksia. Suora antikoagulantti on kuitenkin potilasta kohden vuodessa keskimäärin 404 euroa perinteistä varfariinihoitoa kalliimpaa, kun komplikaatioiden kustannuksia eikä sivu- ja kerrannaisvaikutuksia huomioida. Ei ole kuitenkaan tarkoituksenmukaista verrata suorien antikoagulanttien aiheuttamia lääkekustannuksia keskimääräiseen varfariinihoitoon. Suorat antikoagulantit ovat vaihtoehtona, kun perinteinen varfariinihoito ei ole tarkoituksenmukainen hoitomuoto esimerkiksi hoidollisesti tai potilaan näkökulmasta. Kuopion ja Lohjan kaupungin näkökulmasta suora antikoagulantti on lähes poikkeuksetta varfariinihoitoa edullisempi vaihtoehto ja lisäksi sen avulla voidaan vapauttaa hoitajaresursseja tuottavampaan työhön sekä säästää laboratoriokustannuksissa. Toisaalta Kelan ja potilaan maksuosuudet nousevat potilaasta riippuen. Parhaan hoitomuodon valitsemiseksi on tärkeää tunnistaa potilasryhmiä, joille suora antikoagulantti on sekä kustannustehokkaampi että hoidollisesti tarkoituksenmukaisempi vaihtoehto. Kustannustehokkuuden, resurssien käytön ja potilastyytyväisyyden kannalta tällaisia erityisiä ryhmiä ovat tutkimuksen mukaan esimerkiksi potilaat, jotka eivät saavuta hoitotasapainoa varfariinilääkityksellä, työikäiset, Kelan matkakorvausta saavat eläkeläiset sekä uudet eteisvärinää sairastavat potilaat. Varfariini on edelleen kannattava hoitomuoto potilailla, jotka saavuttavat hoitotasapainon ja pysyvät siinä. Kuopiossa ja Lohjalla voidaan antikoagulaatiohoidon kehittämistyöllä vapauttaa hoitajaresursseja ja säästää kunnalle aiheutuvissa kustannuksissa sekä parantaa potilastyytyväisyyttä. Kehitystyötä tehdään tehostamalla varfariinihoitoa ja hyödyntämällä nykyistä enemmän suoria antikoagulantteja. Identifioidut kehitystoimenpiteet ovat: perinteisen varfariinihoidon prosessin tehostaminen käyttöönottamalla yhtenäinen ohjeistus potilaiden siirtäminen perinteisestä varfariinihoidosta omahoitoon potilaita siirtäminen perinteisestä varfariinihoidosta suoralla antikoagulanttilääkityksellä toteutettavaan hoitoon. Kuopiossa pikamittareiden nykyistä suurempi hyödyntäminen kotihoidossa Suoran antikoagulantin nykyistä suurempi hyödyntäminen uusien hoidon aloittavien eteisvärinäpotilaiden kanssa Arvioitu säästö edellä mainituilla toimenpiteillä Kuopion kaupungille voi olla taloudellisesti jopa 400 000 euroa. Osa säästöstä toteutuu vapautuneina hoitajaresursseina (jopa neljä henkilötyövuotta) varfariinihoidosta. Lohjalla voidaan saavuttaa 130 000 euron säästö, jossa on mukana 0,5 vapautunutta hoitajahenkilötyövuotta.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 4/20 1 JOHDANTO Pitkäaikainen antikoagulaatiohoito on Suomessa perinteisesti toteutettu varfariinilla. Kelan tilastoissa vuonna 2014 varfariinista lääkekorvauksia saaneita oli yli 180 000 henkilöä, joista suurin osa vaatii jatkuvaa laboratoriomonitorointia INR-tutkimuksella (International Normalized Ratio). Vuodesta 2008 korvausta saaneiden henkilöiden määrä on kasvanut keskimäärin 5,0 % vuodessa. Jokaisella lääkkeen jatkuvalla käyttäjällä hoitotasapainon saavuttaminen ja ylläpito edellyttävät INR-arvon toistuvaa, säännöllistä seurantaa. Antikoagulaatiohoito nykyisessä muodossaan varfariinilla toteutettuna vaatiikin kunnan terveydenhuollon avopalveluilta paljon aikaa ja resursseja erityisesti sairaanhoitajilta. Tulevaisuudessa terveydenhuollon tarve kasvaa ja resurssien saatavuus on entistäkin haasteellisempaa. Kehittämällä antikoagulaatiohoitoa voidaan sairaanhoitajien ja lääkäreiden aikaa vapauttaa muuhun kliiniseen toimintaan, jonka avulla pystytään tarjoamaan ennaltaehkäiseviä palveluita. Resurssien käytön ja kustannusten optimoimiseksi on tarpeellista hahmottaa antikoagulaatiohoidon vaatima aika sekä hoidosta aiheutuva kustannusten jakautuminen suoriin ja epäsuoriin kustannuksiin. Suoria kustannuksia ovat esimerkiksi lääkitys ja työntekijöiden palkka; epäsuoria puolestaan potilaiden matkakustannukset näytteenottoon sekä siitä aiheutuva ansionmenetys. Uusien lääkeaineiden, nk. suorien oraalisten antikoagulanttien, kehittymisen ja käyttöönoton myötä antikoagulaatiohoidon hoitokäytännöt ovat muuttumassa. Antikoagulaatiohoidon aiemmissa tutkimuksissa on keskitytty ensisijaisesti varfariinihoidon kokonaiskustannusten ja kustannusvaikuttavuuden arviointiin. Tutkimusten avulla varfariinilla toteutettavaa antikoagulaatiohoidon prosessia on kehitetty, mutta vain vähän on kiinnitetty huomiota resurssien käyttöön, tarkoituksenmukaiseen hoitoon sekä potilaille parhaiten soveltuvan hoitomuodon (varfariinilla vai suoralla antikoagulantilla toteutettu hoito) tai hoitoprosessin (perinteinen vai omahoitona toteutettu varfariinihoito) valitsemiseen. Tässä selvityksessä mallinnettiin antikoagulaatiohoidon prosessi perusterveydenhuollon avohoidossa ja kotihoidossa. Tehdyn mallinnuksen avulla määritettiin antikoagulaatiohoidosta aiheutuvat potilaskohtaiset kustannukset. Tavoitteena oli selvittää antikoagulaatiohoidon nykytila (prosessit) ja resurssien kulutus prosessin eri vaiheissa sekä löytää keinoja, miten vähentää antikoagulaatiohoitoon käytettävää resurssia ja pienentää hoidosta aiheutuvia kokonaiskustannuksia. Kokonaiskustannuksilla tarkoitetaan vain mallinnetun perusterveydenhuollon jatkuvan hoitoprosessin kustannuksia eikä esimerkiksi komplikaatioiden aiheuttamia lisäkustannuksia ole sisällytetty eikä terveystaloustieteellisiä vaikutuksia arvioitu.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 5/20 2 AINEISTO JA MENETELMA%T 2.1 SELVITYKSEN TOTEUTUS Selvityksessä mallinnettiin antikoagulaatiohoidon prosessi erikseen Kuopion ja Lohjan kaupungeille. Tutkimuksen haluttiin valita mukaan kaksi hoitokäytännöiltään riittävän erilaista kuntaa; Kuopiossa ollaan vasta yhdenmukaistamassa toimintaa ja ottamassa omahoitoa käyttöön, kun Lohjalla ollaan kehitystyössä pidemmällä. Mallinnuksen avulla määritettiin antikoagulaatiohoidon eri vaiheisiin käytetty sairaanhoitajien ja lääkäreiden työpanos sekä arvioitiin potilaskohtaiset vuosittaiset kokonaiskustannukset huomioiden myös epäsuorat kustannukset potilaiden matkakustannukset ja ansionmenetys. Samalla tavoin toteutettu mallintaminen molemmille kaupungeille mahdollistaa kaupunkien vertailukelpoisuuden. Prosessia ja käytänteitä on arvioitu ensisijaisesti haastatteluiden avulla. Tutkimusta varten haastateltiin henkilöitä usealta organisaation eri tasolta ylilääkäreistä ja palvelupäälliköistä sairaanhoito-avustajiin ja lähihoitajiin. Selvityksen aikana haastateltiin yhteensä 21 työntekijää. Suurimman yksittäisen ryhmän muodostivat terveyskeskuksissa antikoagulaatiohoitoa päivittäin tekevät lääkäri-hoitajatyöparit. Käytännön työtä tekevien henkilöiden haastatteluilla päästään pureutumaan toteutuneiden ja olemassa olevien käytänteiden tutkimiseen ja arviointiin pelkän tilastollisen tutkimuksen sijaan. Kuopiossa hoitajien ja lääkäreiden käyttämä aika perustuu yksinomaan haastatteluissa saatuihin vastauksiin; Lohjalla suoritettiin sairaanhoitajien osalta työajanseuranta laboratorionäytteenottojen tulkintaan, kirjaamiseen ja tulosten potilaalle ilmoittamiseen käytetystä ajasta. Haastatteluiden ja Lohjan työajanseurannan lisäksi on hyödynnetty kirjallisuutta mm. potilaiden keskimääräistä hoitotasolla pysymistä arvioitaessa. Selvityksen toteutus ja fokusalueet on esitetty alla Kuviossa 1. Kuviossa esitetyt kustannuskomponentit on tarkemmin kuvattu osiossa 2.4. Kustannuskomponentit ja yksikkökustannusten määräytyminen. KUVIO 1. Selvityksen toteutus ja fokusalueet
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 6/20 2.2 ANTIKOAGULAATION HOITOVAIHTOEHDOT: VARFARIINI JA SUORA ANTIKOAGULANTTI Antikoagulaatiohoito voidaan toteuttaa joko varfariinilla tai niin kutsutulla suoralla antikoagulantilla. Varfariinihoidossa olevien potilaiden lääkitystä on säännöllisesti seurattava laboratoriokokein, mikä vaatii merkittävästi aikaa ja voimavaroja sekä hoitavalta henkilökunnalta että potilaalta. Suorien antikoagulanttien etuna on, että jatkuvaa tiivistä seurantaa ei tarvita. Kuviossa 2 on kuvattu varfariinilla toteutettavan ja suoran lääkityksen hoitoprosessit: KUVIO 2. Antikoagulaatiohoidon hoito varfariinilla ja suoralla antikoagulantilla. Varfariinin tärkeimmät edut ovat antikoagulaatiovasteen havainnoiminen laboratorioseurannalla lääkkeenottoajasta riippumatta ja vastalääkitysmahdollisuus. Varfariinin vaikutus voidaan kumota vuotokomplikaatioiden tai esimerkiksi leikkauksen yhteydessä k-vitamiinilla tai jääplasmalla. Lisäksi varfariini on potilaalle suorilta kustannuksiltaan merkittävästi suoraa antikoagulanttia edullisempi vaihtoehto. Haittoja puolestaan ovat jatkuva INR-kontrollien tarve ja yksilöllinen annosvaste sekä ruokavalion, alkoholin ja lääkkeiden vaikutus annosvasteeseen. Hoitotasapainon saavuttaminen ja ylläpito edellyttävät INR:n seurantaa aluksi 1-2 kertaa viikossa ja myöhemmin normaalisti 3-4 viikon välein. Annoksen muutos näkyy INR-tuloksessa 2-5 vuorokauden kuluttua. Suositellut hoitotasot ovat 2,0-3,0 eteisvärinässä sekä laskimotromboosin estossa tai hoidossa ja 2,5-3,5 tekoläppäpotilaalla sekä suuren tromboosiriskin yhteydessä (Puhakka 2011). Hoitotason heittelehtiessä komplikaatiot lisääntyvät ja suuren käyttäjämäärän vuoksi verenvuotokomplikaatiot ovat melko tavallisia potilailla. Yli puolet säännöllisessä varfariinihoidossa olevista potilaista on yli 75-vuotiaita (Kela), joilla suurella osalla on monimuotoisia sydän- ja verisuonisairauksia, kuten sydämen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine tai sepelvaltimotauti, mikä lisää komplikaatioriskiä (Fimea 2012). Varfariinille vaihtoehtoinen tapa toteuttaa antikoagulaatiohoito on suora antikoagulanttilääkitys. Uusien oraalisten antikoagulanttien kehitystyön tavoitteena on ollut löytää varfariinille turvallinen, tehokas ja mahdollisimman kohdespesifinen vaihtoehto. Uusista lääkkeistä on Suomessa toistaiseksi vähän käyttökokemusta verrattuna useaan muuhun Euroopan maahan. Uusien lääkkeiden etuina ovat vaikutuksen nopea alku, rutiininomaisen laboratorioseurannan tarpeettomuus sekä ruokavalion, alkoholin tai lääkkeiden vaikuttamattomuus annosvasteeseen. (Lassila et al. 2011). Lisäksi laajoista kliinisistä tutkimuksista on saatu näyttöä suorien antikoagulanttien tehosta ja turvallisuudesta varfariiniin verrattuna (ks. Connolly ym. 2009; Granger ym. 2011; Patel ym. 2011).
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 7/20 Uusien lääkkeiden haittana voidaan pitää vastalääkkeen puuttumista. Vaikutusta ei pystytä toistaiseksi kumoamaan, mikä saattaa vaikeuttaa potilaan hoitoa erityistilanteissa (Lassila et al. 2011). Uusien antikoagulaatio-hoitoon käytettävien lääkkeiden hinta ja lääkebudjettivaikutus on myös käyttöä rajoittava tekijä. Lääkkeiden hinnat ja niiden Kela-korvattavuus ovat jatkuvassa muutoksessa, mutta uusien lääkkeiden käyttö maksaa nykyisillä säännöksillä potilaalle itselleen merkittävästi enemmän kuin varfariinin käyttö, jos pelkästään lääkkeen hinta otetaan huomioon. Uusien antikoagulanttien vaikutusta ei tarvitse rutiininomaisesti seurata laboratoriotutkimuksilla, mutta erityistilanteiden varalta tulisi olla keinoja mitata lääkevastetta. Suoran antikoagulantin vuosittaiset lääkehoidon kokonaiskustannukset potilasta kohden ovat n. 1100 euroa potilaasta riippumatta, koska lääkkeen hinnan lisäksi muita kuluja ei käytännössä ole. Kun lasketaan hinta potilaan menetetylle ajalle, laboratoriokustannuksille, lääkäri- ja hoitohenkilökunnan työajalle, koulutukselle sekä lääkkeelle, perinteinen varfariinihoito maksaa aiempien tutkimusten arvioiden perusteella 500-1200 euroa vuodessa potilasta kohden tarkastelutavasta riippuen (Hallinen ym. 2014; Vienonen 2014; Heino 2014). 2.3 SELVITYKSESSÄ MALLINNETUT ANTIKOAGULAATIOHOIDON PROSESSIT Tutkimuksessa arvioitiin neljää toisista eroavaa hoitoprosessia, jotka mallinnettiin kustannusanalyysin pohjaksi: 1) Perinteinen perusterveydenhuollon avohoidon varfariinihoito 2) Varfariinilla toteutettava omahoito 3) Varfariinilla toteutettava kotihoito sekä 4) Suoralla antikoagulaatiolääkityksellä toteutettu hoito KUVIO 3. Perusterveydenhuollon avohoidon varfariinilla toteutettava perinteinen hoito ja omahoito. NHG Consulting Oy Y-tunnus 2343454-9
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 8/20 Kuviossa 3 on esitetty esimerkki perinteisestä varfariinihoidon prosessista, jossa potilaat käyvät itsenäisesti laboratoriossa INR-näytteenotossa keskimäärin 2-4 viikon välein. Prosessi on jaettu kolmeen vaiheeseen: aloitusvaiheeseen, hoitotasapainoon ja tihennettyyn seurantaan. Varfariinihoidon aloitusvaiheessa INRtasapainoa seurataan jopa 1-2 kertaa viikossa vähitellen näytteenottoväliä pidennetään, hoitotasapainon saavuttaminen kestää tyypillisesti 4-6 viikkoa, mutta osa potilaista ei saavuta hoitotasapainoa lainkaan. Hoitotasapainossa olevilla potilailla INR-arvoa seurataan keskimäärin neljän viikon välein, tihennetyssä seurannassa tyypillisesti 1-2 viikon välein. Lääkäri tai hoitaja tulkitsee näytteenoton tulokset ja useimmiten hoitaja soittaa tulokset potilaalle. Potilaan ollessa hoitotasapainossa (INR-näytteenoton tulos 2,0-3,5 hoitoindikaatiosta riippuen) lääkitykseen ei tarvitse tehdä muutosta; jos INR-arvo ylittää tai alittaa suosituksen tai erikseen määrätyn raja-arvon on potilaalle määritettävä uusi lääkeannostus sekä kontrolliväliä tihennettävä. Omahoidossa olevat potilaat käyvät INR-näytteenotossa kuten perinteisessäkin hoidossa, mutta INRnäytteenoton tulokset ilmoitetaan potilaalle automaattisesti tekstiviestillä sen sijaan, että hoitaja ilmoittaa tuloksista. Hoitotasapainossa olevilla potilailla omahoitojärjestelmä säästääkin erityisesti hoitajaresursseja, koska tulosten ilmoittaminen ei vaadi erillistä hoitajilta puhelinsoittoa potilaalle kuin poikkeustapauksissa. Kotihoidossa INR-näytteenotto toteutetaan kotikäynnin yhteydessä joko pikamittarilla tai suoninäytteellä. Laitteen käytön kustannukset muodostuvat laiteinvestoinneista ja näytteenottoliuskoista sekä laitteen käyttökoulutuksesta ja kalibroinnista. Pikamittarilla suoritetun näytteenoton tulkitseminen ja potilaan ohjeistaminen voidaan tehdä välittömästi. Jos INR-seuranta toteutetaan suoninäytteiden avulla, näyte viedään tai lähetetään laboratorioon tutkittavaksi ja potilaalle ilmoitetaan myöhemmin tuloksista sekä annetaan jatkolääkityksestä ohjeistus. 2.4 TTR-ARVO VARFARIINIHOIDON TOTEUTUMISEN ARVIOINNISSA INR-ARVON LISÄKSI Varfariinihoidon toteutumisen arviointiin on kehitetty myös TTR-arvo (Time in Therapeutic Range). Yksittäisten INR-näytteenottojen sijaan tarkastellaan laskennallista INR-arvoa jokaiselle hoitopäivälle, minkä avulla voidaan määrittää aika hoitoalueella eli TTR. TTR voidaan laskea potilaskohtaisesti tai esimerkiksi hoitoyksikkökohtaisesti arvioitaessa potilaiden varfariinihoidon toteutumista. Toistaiseksi TTR-arvo lasketaan pääsääntöisesti manuaalisesti, mutta potilaskohtaiseen TTR:n laskemiseen käytettyä aikaa ei arvioitu tässä selvityksessä. TTR sopii sekä vakiintuneen hoidon seurantaan että hoidon laadun mittariksi. Varfariinihoidon arvioidaan toteutuvan hyvin, kun TTR-arvo ylittää 70 % eli INR-arvo on yli 70 % ajasta hoitotasolla (Käypä hoito). Varfariinihoidon toteutumisesta on tehty useita tutkimuksia sekä Suomessa että kansainvälisesti, mutta vain vähän on kiinnitetty huomiota hoidon tarkoituksenmukaisuuteen. Esimerkiksi vuonna 2012 toteutetussa suomalaisessa tutkimuksessa HUS-alueen kunnissa 63,6 % INR-mittaustuloksista oli hoitoalueella ja 77,5 % laajennetulla hoitoalueella (Helin et al. 2012). Oulussa tehdyssä tutkimuksessa vuonna 2011 varfariinihoidossa olevilta potilailta otettiin keskimäärin 15,9 INR-koetta vuodessa. Koetuloksista 63,8 % oli hoitotasolla ja 77,6 % laajennetulla hoitotasolla. 54,7 %:lla tutkimuksen potilaista varfariinihoito oli hyvällä tasolla eli TTR > 70 %. Parhaiten hoitotasolla olivat 70 80-vuotiailta potilailta mitatut INR-tulokset (Leskelä et al. 2013). Halisen (2013) mukaan TTR-arvon pitää olla suurempi kuin 60 %, jotta varfariinihoito hyödyttää potilasta. Hallisen ym. (2014) tutkimuksen mukaan noin puolet potilaista sai sellaista varfariinihoitoa, jonka hyötyä, kustannusvaikuttavuutta tai laatua voidaan pitää vähintäänkin epätyydyttävänä. Yhteenvetona edellisten tutkimusten perusteella voidaan todeta, että n. 65 % mittaustuloksista voidaan arvioida olevan hoitotasolla. Hoidon taso kuitenkin vaihtelee potilaiden kesken erittäin paljon: n. 55 % potilaista on hoitotasapainossa suurimman osan aikaa (TTR > 70 %), mutta osa potilaista ei hyödy hoidosta ollenkaan. Potilaiden antikoagulaatiohoitoa pitääkin tarkastella kokonaisuutena eikä pelkästään seurata edellistä mittaustulosta. Antikoagulaatiohoito on suunniteltava nykyistä yksilöllisemmin sekä arvioitava onko varfariinihoito
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 9/20 vai suora antikoagulantti tarkoituksenmukaisempi hoitomuoto huomioiden kokonaiskustannusten lisäksi potilaan elämäntilanne ja omat hoitoon liittyvät toiveet. 2.5 KUSTANNUSKOMPONENTTIEN JA YKSIKKÖKUSTANNUSTEN MÄÄRÄYTYMINEN Antikoagulaatiohoidosta aiheutuvat kustannuskomponentit on jaettu suoriin (työntekijöiden palkat, lääkkeet, laboratorion näytteenotto) ja epäsuoriin (potilaan matkakustannukset ja ansionmenetys). Koulutuksesta ja tietojärjestelmistä aiheutuvat kustannukset on sisällytetty palkka- ja näytteenottokustannuksiin. Yksikkökustannuksia arvioitaessa on käytetty kaupunkikohtaisten tietojen ohella julkisia tilastoaineistoja: sekä työntekijöiden palkkakustannukset että potilaiden ansionmenetys on arvioitu THL:n Terveydenhuollon yksikkökustannukset 2012 -julkaisun avulla. Palkkakustannukset on inflaatiokorjattu Tilastokeskuksen palkkatilastojen avulla vastaamaan vuotta 2014. Matkakustannukset perustuvat keskimääräiseen Kelan matkakorvaustilastoista laskettuun kustannukseen ja paikallisen julkisen liikenteen matkojen hintoihin. Kuviossa 4 on esitetty potilaskohtaisen kokonaiskustannuksen muodostaminen eri kustannuskomponenteista sekä kuvan jälkeen yksityiskohtaiset kuvaukset hyödynnetystä tausta-aineistosta kustannusten määrittämisessä. Tarkasteluun ei ole sisällytetty mahdollisten komplikaatioiden aiheuttamia kustannuksia. Toisin sanoen potilaskohtainen vuosikustannus huomioi vain jatkuvasta lääkityksestä sekä sen seurannasta ja toteuttamisesta aiheutuvat kustannukset. KUVIO 4. Kuopion kaupungin yksikkökustannukset ja kustannuskomponentit perinteisessä varfariinihoidossa Matkakustannus: Julkisen paikallisliikenteen matkalipun hinta (meno + paluu). Kelan matkakorvauksen saajille on käytetty Kelan tilastoimaa keskimääräistä kustannusta sekä saajien osuutta.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 10/20 Ansionmenetys: Arvioitu kirjallisuuden perusteella työikäisten osuus antikoagulaatiohoidossa olevista potilaista ja heille 1h ansionmenetystä laboratorio- tai vastaanottokäyntiä kohden. Työikäisten INR-mittausten osuudeksi on arvioitu 19 % HUS:n aineiston perusteella (Helin et al. 2012). Yhden tunnin keskimääräinen ansionmenetys on 21 eur (Kapiainen et al. 2014). Lääkehoidon kustannus: Lääkkeen annostus Käypä hoito -suosituksen mukaan ja lääkkeen myyntihinta Kelan tietokannasta. Valtioneuvosto on antanut asetuksen lääketaksasta, jonka mukaan lääkkeen vähittäishinta määräytyy. Tässä tutkimuksessa on käytetty lääkkeiden hintalautakunnan terveystalousselvityksiä käsittelevän ohjeen mukaan lääkkeen hintana arvonlisäverotonta vähittäismyyntihintaa. Työpanos: Lääkärin ja hoitajan kuhunkin prosessivaiheeseen käyttämä arvioitu työaika (arvio perustuu haastatteluihin ja Lohjan osalta itse suoritettuun työajan seurantaan). Työvoiman tunti- ja suoritekustannus perustuu vuoden 2014 tasolle inflaatiokorjattuihin THL:n julkaisemiin terveydenhuollon yksikkökustannuksiin vuonna 2011 (Kapiainen et al. 2014). INR-mittaukset: Mittausten yksikköhinnat perustuvat Islab:n ja HUSlab:n laboratoriohinnastoihin. Mittausmäärä on prosessimallinnuksen avulla saatu keskimääräinen vuosittainen potilaskohtainen mittausmäärä. Muut kustannukset: Muita kustannuksia, joita tässä selvityksessä ei ole huomioitu varfariinihoidon kokonaiskustannuksiin ovat komplikaatioista aiheutuvat kustannukset; esimerkiksi aivohalvaukset ja verenvuodot. Laskelmissa ei ole myöskään arvioitu kardioversion kustannuksia eri antikoagulaatihoitoa saavilla potilailla. Kardioversiota ei voida toteuttaa suunnitellusti, jos varfariinipotilas on huonossa hoitotasapainossa ja se siirtyy uuteen ajankohtaan. aiheuttaen lisäkustannuksia sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Lisäksi potilaille ja omaisille aiheutuu aineettomia kustannuksia, joita ei ole arvotettu (esim. potilaan vaiva hoidon opettelusta, omaisten antama tuki varfariinipotilaalle sekä ruoka-aine ja lääkeinteraktioiden aiheuttama vaiva).
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 11/20 3 TULOKSET 3.1 ANTIKOAGULAATIOHOIDON JÄRJESTÄMISMUOTO Kuopiossa varfariinihoito perusterveydenhuollossa on toteutettu perinteisen mallin mukaan: pääsääntöisesti potilaat käyvät laboratoriossa INR-näytteenotossa eikä potilailla itsellään ole pikamittareita käytössä. Perustilanteessa joko hoitaja tai lääkäri tulkitsee näytteenoton tulokset ja hoitaja soittaa potilaalle yhtenäinen ohjeistus työnjaosta puuttuu. Haastatteluita tehtäessä Kuopiossa ei ollut vielä omahoitoa käytössä, mutta omahoitopilotti aloitettiin tammikuussa 2015 sekä samalla valmisteltiin yhdenmukaista varfariinihoidon prosessia ja ohjeistusta henkilöstölle. Selvityksen tekohetkellä työnjako lääkärien ja hoitajien kesken vaihteli työpareittain sekä tilanteen mukaan, sillä kaupungin tasolla ei ollut yhtenäistä ohjeistusta työnjaosta. Hoitaja-lääkärityöparit jakoivatkin vastuuta ja työtä pääasiassa hoitajan osaamistason ja sen mukaan, kenellä sattui olemaan aikaa Kotihoidossa INR-mittaus suoritetaan pääosin suonensisäisesti yksittäisillä alueilla on kuitenkin käytössä pikamittarit. Suonensisäisesti otetut näytteet on kuljetettava laboratorioon ja potilaalle on ilmoitettava myöhemmin näytteenoton tuloksista ja hoito-ohjeista. Lohjan antikoagulaatiohoitoon verrattuna merkittävimmät erot ovat omahoitojärjestelmä, ajankäyttö INRtulosten tulkintaan ja ilmoittamiseen perinteisessä varfariiniprosessissa sekä kotihoidossa pikamittareiden systemaattinen hyödyntäminen. Kuviossa 5 on esitetty varfariinihoidon toteutuksen eroavaisuus Kuopiossa ja Lohjalla. KUVIO 5. Varfariinihoidon toimintamalli Kuopiossa ja Lohjalla.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 12/20 3.2 ERI ANTIKOAGULAATIOHOITOPROSESSIEN POTILASKOHTAISET VUOSIKUSTANNUKSET Antikoagulaatiohoidon kustannukset perinteisessä varfariinihoidossa potilasta kohden ovat Kuopiossa vuodessa keskimäärin 633 euroa (oletuksella, että INR-näytteenotoista 65 % hoitotasapainossa) tihennetyn seurannan kustannus potilasta kohden on 888 euroa (INR-näytteenotto 2 viikon välein) ja hoitotasapainossa olevan 495 euroa (INR-näytteenotto 4 viikon välein). Lohjalla keskimääräinen perinteisessä varfariinihoidossa olevan potilaan vuosikustannus on 614 euroa eli n. 3 % Kuopiota alhaisemmat. Kuviossa 6 on esitetty keskimääräiset potilaskohtaiset vuosikustannukset hoitomuodoittain Kuopiossa ja Lohjalla. Näytteenottokustannukset ovat Kuopiossa Lohjaa edullisemmat, mutta hoitohenkilöstö käyttää enemmän aikaa näytteenottojen tulkintaan ja tulosten potilaalle ilmoittamiseen, mikä selittää pääosan kustannuserosta. Tutkimuksen tuloksia tulkittaessa on huomioitava, että Kuopiossa hoitohenkilöstön varfariinihoitoon käytetty aika perustuu haastatteluihin, mutta Lohjalla työajanseurantaan. Omahoitopotilaan kustannus Lohjalla on keskimäärin 521 euroa vuodessa eli ~18 % alhaisemmat verrattuna Kuopion perinteisen varfariinipotilaan keskimääräiseen vuosikustannukseen. Omahoidon pienempi kustannustaso perustuu kuitenkin ensisijaisesti valikoituun potilasjoukkoon, jolla on keskimääräistä vähemmän INRmittauksia (haastatteluiden perusteella arviolta n. 85 % mittauksista hoitotasapainossa). Kuviossa 6 on esitetty omahoidon kustannukset vertailukelpoisina tihennetyn seurannan ja hoitotasapainossa olevan potilaan prosesseille. Kotihoidossa keskimääräinen potilaskohtainen kustannus Kuopiossa on 543 euroa. Lohjalla kotihoidon varfariinihoito pystytään toteuttamaan jopa yli 17 % edullisemmin Kuopioon verrattuna. Ero johtuu suoninäytteiden pidempään viemästä näytteenottoajasta ja erillisestä tarpeesta ilmoittaa näytteenoton tuloksista jälkikäteen potilaalle. Kustannusero on todellisuudessa arvioitua suurempi, koska kotihoidossa toteutettavan varfariinihoidon kustannuksiin ei ole huomioitu INR-näytteiden laboratorioon kuljettamisen aiheuttamia kustannuksia. KUVIO 6. Antikoagulaatiohoidon potilaskohtaiset vuosikustannukset keskimäärin (65 % mittauksista hoitotasapainossa).
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 13/20 Kuopiossa avohoidon potilaan keskimääräisistä vuosikustannuksista (Kuvio 6) suorien kustannusten (hoitohenkilöstön työpanos, INR-näytteenotto ja lääkkeet) osuus on lähes kaksi kolmannesta. Kolmannes, 210 eur, aiheutuu hoidon vaatimasta työpanoksesta ja on täten kunnalle suora kustannus. Lisäksi kunta maksaa INR-näytteenoton 148 euroa, joten kunnan suora kustannus on 358 euroa eli 56 % kokonaiskustannuksista. Potilaalle ja Kelalle suoria kustannuksia (lääkkeet) hoidosta koituu ainoastaan 30 euroa, mikä on alle 5 % vuosikustannuksista. Epäsuoria kustannuksia (matkat, ansionmenetys) kertyy vuosittain potilaalle ja Kelalle keskimäärin 245 euroa, mikä on lähes 40 % kokonaiskustannuksista. KUVIO 7. Tihennetyn seurannan ja hoitotasapainon kustannukset. Kuviossa 7 on esitetty erillisinä perinteisen varfariinihoidon tihennetyn seurannan ja hoitotasapainossa olevien potilaiden keskimääräiset vuosikustannukset. Hoitotasapainossa olevien potilaiden välillä ei ole merkittävää kustannuseroa, joten ensisijaisen tavoitteen pitäisi olla kehittää ei-hoitotasapainossa olevien potilaiden hoitoa. Kuopiossa INR-näytteenotto on edullisempaa, mutta hoitajien ja lääkäreiden työpanos on suurempi. Omahoidon tihennetyssä seurannassa on huomioitava, että sairaanhoitajien ei ole oletettu käyttävän aikaa INRtuloksien tulkitsemiseen ja jatkotoimenpiteiden potilaalle ilmoittamiseen.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 14/20 3.3 SUORA ANTIKOAGULANTTI VAIHTOEHTOISENA HOITOMUOTONA Suora antikoagulantti on kuitenkin potilasta kohden vuodessa keskimäärin 404 euroa perinteistä varfariinihoitoa kalliimpaa, kun komplikaatioiden kustannuksia eikä sivu- ja kerrannaisvaikutuksia huomioida. Suoraa antikoagulanttia ei ole kuitenkaan tarkoituksenmukaista verrata keskimääräiseen varfariinihoitoon, vaan nähdä vaihtoehtona, kun perinteinen varfariinihoito ei ole tarkoituksenmukainen hoitomuoto esimerkiksi hoidollisesti tai potilaan näkökulmasta. Uusista lääkkeistä hyötyvät hoidollisesti eniten ne, joiden varfariinihoitoa ei onnistuta turvallisesti toteuttamaan, jolloin sekä vuoto- että tukosvaara ovat uhkana. Suoraa antikoagulanttia käyttävillä potilailla aivoverenvuodon suhteellinen riski laskee 52 % verrattuna varfariinia käyttäviin potilaisiin. (Ruff ym. 2014). Aivoverenvuoto saattaa aiheuttaa aivohalvauksen tai johtaa kuolemaan yhden aivohalvauksen elinikäiset kustannukset ovat n. 86 000 euroa (Meretoja 2012). Kuopion ja Lohjan kaupunkien kustannusten näkökulmasta suora antikoagulantti on lähes poikkeuksetta varfariinihoitoa edullisempi vaihtoehto, sillä lääkekustannukset eivät kohdistu kaupungeille, ja sen avulla voidaan vapauttaa hoitajaresursseja muuhun tuottavampaan työhön sekä säästää laboratoriokustannuksissa. Mahdollisimman tarkoituksenmukaisen ja tehokkaan hoitomuodon määrittämiseksi potilaan näkökulmasta on tärkeää tunnistaa potilasryhmiä, joille suora antikoagulantti on sekä kustannustehokkaampi että hoidollisesti tarkoituksenmukaisempi vaihtoehto. Kustannustehokkuuden, resurssien käytön ja potilastyytyväisyyden kannalta tällaisia erityisiä ryhmiä ovat esimerkiksi potilaat, jotka eivät saavuta hoitotasapainoa varfariinilääkityksellä, työikäiset potilaat sekä Kelan matkakorvausta saavat eläkeläiset. Kuviossa 8 on esitetty edellä mainittujen potilasryhmien kustannukset. Työikäisten keskimääräinen kustannus on todennäköisesti tässä arvioitua korkeampi, sillä työikäisillä aiempien tutkimusten (Leskelä et al. 2013; Helin et al. 2012) perusteella INRmittauksista on hoitotasapainossa alle 60 % kustannusten määrittämisessä käytetyn 65 %:n sijaan. KUVIO 8. Suoran antikoagulantin ja eri potilasryhmien kustannukset.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 15/20 Suora antikoagulantti on taloudellisesti edullisempi hoitomuoto verrattuna varfariinihoitoon silloin, kun INRnäytteenottoja on tehtävä useammin kuin 10 vuorokauden välein. Kuviossa 9 on kuvattu mittausten lukumäärän eli INR-näytteenottofrekvenssin (ts. hoitotasapainossa oloajan) vaikutus varfariinihoidon potilaskohtaiseen vuosikustannukseen. KUVIO 9. INR-seurantavälin vaikutus varfariinihoidon potilaskohtaiseen vuosikustannukseen.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 16/20 4 JOHTOPÄÄTÖKSET Kuopiossa voidaan antikoagulaatiohoidon kehittämistyöllä vapauttaa hoitajaresursseja ja säästää kunnalle aiheutuvissa kustannuksissa sekä parantaa potilastyytyväisyyttä. Kehitystyötä tehdään tehostamalla varfariinihoitoa sekä hyödyntämällä nykyistä enemmän suoria antikoagulantteja. Identifioidut kehitystoimenpiteet ovat: perinteisen varfariinihoidon prosessin tehostaminen käyttöönottamalla yhtenäinen ohjeistus potilaiden siirtäminen perinteisestä varfariinihoidosta omahoitoon potilaita siirtäminen perinteisestä varfariinihoidosta suoralla antikoagulanttilääkityksellä toteutettavaan hoitoon. Kuopiossa pikamittareiden nykyistä suurempi hyödyntäminen kotihoidossa Suoran antikoagulantin nykyistä suurempi hyödyntäminen uusien hoidon aloittavien eteisvärinäpotilaiden kanssa Kuviossa 10 on esitetty Kuopion ja Kuviossa 11 Lohjan kaupungin antikoagulaatiohoidon säästöpotentiaali. Aiempien tutkimusten mukaan n. 45 %:lla potilaista varfariinihoito ei ole hyvällä tasolla eli TTR < 70 % (Leskelä et al. 2013). Potentiaali on arvioitu niin, että nämä 45 % hoidettaisiin suoralla antikoagulantilla, 20 % potilaista saataisiin omahoidon piirin, ja 35 % potilaista jatkaisi perinteisessä avohoidossa. Arvioitu säästö Kuopion kaupungille olisi jopa 400 000 euroa. Saavutettu säästö vastaa n. 40 % antikoagulaatiohoidon kaupungin arvioiduista nykyisistä vuosikustannuksista. Potilaista 45 %:n siirtäminen suoran antikoagulantin piiriin vapauttaa jopa kolme hoitajahenkilötyövuotta. Potilaista 20 %:n siirtyminen omahoitoon vapauttaa 0,5 1 hoitajahenkilötyövuotta. Yhteensä edellä mainitulla tavoitteella voidaan siis vapauttaa jopa neljä hoitajahenkilötyövuotta toisiin tehtäviin. Miljoonaa euroa vuodessa KUVIO 10. Arvio Kuopion kaupungin antikoagulaatiohoidon nykyisistä kustannuksista ja säästöpotentiaalista 3 %:n prevalenssilla.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 17/20 Perinteisen varfariiniprosessin kustannuksiin ja resurssinkulutukseen voi vaikuttaa tehostamalla prosessia sekä ohjeistamalla yhtenäisen työnjaon lääkärin ja hoitajien välillä. Omahoitoon siirtyminen vapauttaa hoitajan työpanosta, mutta ei välttämättä vähennä hoidon kokonaiskustannuksia merkittävästi. Mahdolliset ohjelmistoihin liittyvät maksut voivat kasvattaa omahoidon kustannuksia suhteessa perinteiseen hoitoprosessiin, jos kiinteä vuosikustannus suhteessa omahoidon potilasmäärään on liian suuri. Jotta omahoitopalvelu ei kasvattaisi kokonaiskustannuksia, omahoitopalvelu saa Kuopiossa maksaa enintään 3,5 euroa yhtä INR-näytettä kohden. Lohjan kaupungille vastaavalla laskelmalla säästö olisi n. 130 000 euroa, mikä vastaa n. 30 % arvioiduista kaupungin nykykustannuksista. Käytännössä säästö saavutettaisiin kasvattamalla suoran antikoagulaatiohoidon osuutta. Saavuttamalla tavoitteet voidaan vapauttaa 0,5 hoitajahenkilötyövuotta. Miljoonaa euroa vuodessa KUVIO 11. Arvio Lohjan kaupungin antikoagulaatiohoidon nykyisistä kustannuksista ja säästöpotentiaalista 2,5 %:n prevalenssilla. Resurssien vapauttamisen maksimointi ja kustannusten merkittävä lasku edellyttävät uudenlaista potilasohjausta: huonossa hoitotasapainossa olevat potilaat pitäisi ohjat suorille lääkkeille, hyvässä hoitotasapainossa olevat omahoitoon kyvykkyyden sallimissa rajoissa. Lisäksi hyvässä hoitotasapainossa olevista potilaista suositellaan etsittäväksi ryhmiä, joille on kokonaiskustannusten näkökulmasta tarkoituksenmukaista ehdottaa hoitoa suoraan antikoagulantilla. Myös uusille potilaille on esiteltävä eri hoitomuodot sekä niiden hyvät ja huonot puolet päätöksenteon tueksi. Lääkärien tietoisuus suoran antikoagulanttien käyttöönotossa vaihtelee ja selkeää yhtenäistä toimintaohjeistusta ei ole. Haastatteluiden perusteella suoraan lääkitykseen siirtyminen tapahtuu useimmiten potilaan aloitteesta. Soveltuvien potilaiden tunnistamista varten suositellaan kehitettäväksi jatkuva prosessi: esim. TTR:n hyödyntäminen ja suorasta antikoagulantista hyötyvien potilasryhmien identifiointi sekä automaattinen poiminta. Poimintaa varten suositellaan rakennettavaksi automaattinen järjestelmä, joka hyödyntää nykyisiin
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 18/20 potilastietojärjestelmiin kerättyä tietoa. Tutkimusprojektin tulosten seurauksena Lohjalla on jo aloitettu kehittämään potilaiden seurantakäytäntöjä. Hoitajat esimerkiksi välittävät INR-tuloksia nykyisin puhelimien lisäksi tekstiviestien avulla ja hoitajien koulutusta on lisätty. Jatkossa INR-koulutuksen lisäksi tarjotaan myös TTRlaskemisen koulutusta. Lisäksi on mahdollista, että hoitotulosten parantamiseksi toiminta keskitetään aiempaa pienemmälle hoitajajoukolle. Käypä hoito -suosituksen (2014) mukaan valinta varfariinin ja suorien antikoagulanttien välillä tehdään yksilöllisesti, huomioiden edut ja haitat sekä potilaan toiveet. Päivitetyn hoitosuosituksen mukaan suorat antikoagulantit ovat hyvä valinta useille uusille potilaille, lyhytaikaiseen hoitoon (esim. rytminsiirron yhteydessä) ja potilaille, joille varfariini ei sovellu esim. allergian takia, INR -seuranta ei onnistu, tai TTR on <70 % hyvästä hoitokomplianssista huolimatta (Käypä hoito -suositus 2014). Kuopiossa ja Lohjalla jatkotoiminnan kannalta on tärkeintä arvioida tarkoituksenmukaisin lääkitysvaihtoehto potilaalle kokonaisuus huomioiden: potilaat jotka eivät saavuta hoitotasapainoa määrätyssä ajassa siirretään varfariinihoidosta suoraan antikoagulanttilääkitykseen. Työikäisille, uusille potilaille sekä muille identifioiduille kalliille potilasryhmille kerrotaan heti hoito aloitettaessa suorasta antikoagulantista vaihtoehtona perinteiselle varfariinihoidolle.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 19/20 LÄHTEET Armstrong, E., Lassila, R. (2010) Antikoagulaatiohoidon edistysaskelia ja huolenaiheita. FINNANEST 43, 41-45. Connolly, S.J., Ezekowitz, M.D., Yusuf, S. ym. (2009) Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med; 361:1139-51. Granger, C.B., Alexander, J.H., McMurray, J.J. ym. (2011) Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med; 365:981-92. Halinen, M. (2013) Tyydyttävän hoitotasapainon raja varfariinihoidossa. Suomen Lääkärilehti 9/2013, 674-676. Hallinen, T., Soini, E.J., Asseburg, C. ym. (2014) Warfarin treatment among Finnish patients with atrial fibrillation: retrospective registry study based on primary healthcare data. BMJ Open; 4:e004071. Heino, E. (2014) Eteisvärinään varfariini vai kalliimpi antikoagulantti? Mediuutiset 10.2.2014. Helin, T. Metso, T. Holvitie, J. Valtonen, K. Lassila, R. Mäki, T. Joutsi-Korhonen, L. (2013) TTR kuvastaa varfariinihoidon laatua. Suomen Lääkärilehti, 38/2013, 2384-2385 Helin, T. Metso, T. Lassila, R. Mäki T., Joutsi-Korhonen L. (2012). INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydenhuollossa. Suomen Lääkärilehti, 20/2012, 1569-1574 Kapiainen S., Väisänen A., Haula T. (2014). Terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2011. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. Tampere: Suomen Yliopistopaino Oy Käypä hoito-suositus (2014). Eteisvärinä. Duodecim 14.2.2014. Lassila, R. Armstrong, E. Halinen, M. Albäck, A. Asmundela, H. Backman, J. Groundstroem, K. Joutsi- Korhonen, L., Kalliokoski, A. (2011) Uusien antikoagulanttien hallittu käyttöönotto. Suomen Lääkärilehti 38/2011, 2753-2762 Leskelä, R., Schmidt, M., Hirsso P., Kettunen R., Tähtinen, T., (2013). Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa. Suomen lääkärilehti, 20/2013, 1481-1485a Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea (2012). Dabigatraanin hoidollinen ja taloudellinen arvo eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoitona aivohalvausten ja systeemisten veritulppien ehkäisyssä varfariiniin verrattuna. Fimea kehittää, arvioi ja informoi julkaisusarja 4/2012. Meretoja, A. (2012) Aivohalvaus kallis kansansairautemme. Duodecim 2012;128:139-46. Ruff, CT., Giugliano, RP., Braunwald, E. ym. (2014) Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014, 383, 955 62 Patel, M.R, Mahaffey, K.W., Garg, J. ym. (2011) Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med; 365:883-91 Puhakka, J. (toim.), THL (2011) Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Ohjeistus varfariinihoidon toteutuksesta. Tampere: Tampereen Yliopistopaino Oy Vienonen, M. (2014) ANTIKO-hanke vastaa väärään kysymykseen. Suomen Lääkärilehti, 3/2014, 122 Lisäksi tietolähteinä on käytetty Käypä hoito -suosituksia sekä Kansaneläkelaitoksen ja Tilastokeskuksen ylläpitämiä julkisia tilastoja sekä tutkimuksen aikana suoritettuja haastatteluita.
Antikoagulaatiohoidon kehittäminen Kuopiossa 20/20 LIITTEET LIITE 1: TYÖAJANSEURANTA LOHJALLA Lohjalla sairaanhoitohenkilöstö toteutti työajanseurannan: yhteensä 31 henkilöä suoritti viikon mittaisen havaintojakson. Seurantaan osallistuneet henkilöt olivat sairaanhoitajia ja terveyskeskusavustajia. Työntekijä kirjasi itsenäisesti päivän aikana tehtyjen INR-tulkintojen määrän sekä käytetyn kokonaisajan. Osa työntekijöistä eritteli ajankäytön kirjauksiin ja soittoihin tai arvioi sanallisesti, mihin käytetty aika prosessia kului. INR-tuloksia tulkittiin yhteensä 101 havaintopäivänä. Havainnot sisältävät 416 INR-tuloksen tulkintaa ja ilmoittamista. Sairaanhoitaja tarkistaa keskimäärin 4,2 INR-näytettä päivässä Hoitohenkilöstö käytti INR-tulosten seuraamiseen, tulkintaan ja potilaalle ilmoittamiseen yhteensä n. 34 tuntia eli INR-mittausta kohden keskimäärin 4,9 minuuttia. Huomionarvoista on, että tarkasteltava aika on tehokasta backoffice-työskentelyä eli aika ei sisällä esimerkiksi taukoja. Alla olevassa kuviossa on esitetty havaintojen jakauma. NHG Consulting Oy Y-tunnus 2343454-9