Valtimoverenkierron mittaaminen Sorjo Mätzke HUS Kuvantaminen
Verisuonipuuston toiminta Valtimot, laskimot, kapillaarit Elastisuus Autoregulaatio! Seinämän alhainen trombogeenisyys
Arterian seinämä elastisia säikeitä endoteeli sileälihassoluja
Valtimoahtauman syitä Ateroskleroosi Ateroskleroosi Ateroskleroosi Trombi, Embolus Kompressio Anomaalinen suonen kulku, hematooma, tuumori, kysta, ulkoinen kompressio jne
Arteriamuutokset Ateroskleroosi aiheuttaa paitsi jäykistymistä myös ahtaumaa Ateroskleroosin etenemisnopeus vaihtelee ja eteneminen eri tahtista eri paikoissa suonipuustoa
taudin eteneminen ikä taipumus tromboosi rasitus 1 4,3-10,9 trauma infektio sydäninsuffisienssi hyytymishäiriö diabetes hypertensio tupakka dyslipidemia munuaisinsuffisienssi
Ateroskleroosin patogeneesista Ateroskleroosi koostuu monista osatekijöistä Lisääntynyt shear stress pyörrettä erityisesti haarautumiskohdissa endoteelisolut muuttavat muotoaan, läpäisevyys lisääntyy Endoteelivaurio ja -dysfunktio LDLn kertyminen intimaan Inflammaatioreaktio Hyytyminen
Endoteeli Tuottaa sekä vasodilatoivia (prostanoideja, typpioksidia ym) että vasokonstriktorisia (endoteliini, angiotensiini II) aineita Toimii verihiutaleita aktiivisesti hylkivänä pintana Vaikuttaa inflammaatioon Osallistuu verisuonten kasvun säätelyyn
Lipoproteiinit: LDL LDLn kerryttyä intimaan: Oxidoituminen lipoxygenaasien toimesta Inflammatorinen reaktio (endoteelisolut tuottavat adheesiomolekyylejä ja monosyytit kertyvät intimaan) sileälihassoluja siirtyy intimaan, muuntuvat, tuottavat kollageenia LDL: lipolyysi, oxidoituminen, proteolyysi ja aggregoituminen Muunneltu LDL ehkäisee endoteelisolujen typpioksidimuodostusta heikentynyt autoregulaatio/vasodilaatio Muunneltu LDL myös päätyy makrofaageihin ja muodostaa niiden kanssa rasvakertymiä ( fatty streaks )
Aterogeneesi
Plakki Kasvaa ensin ulospäin Sitten alkaa ahtauttaa suonta Koon kasvaessa sen keskelle muodostuu nekroosia Nekroosi sisältää runsaasti kudosfaktoria Sileälihassolut tuottavat sidekudosta stabiloidakseen plakin Solut muuntuvat osteoblastityyppisiksi ja plakki kalkkeutuu
Hyytyminen Virtauksen heiketessä, seinämän vaurioissa, plakin revetessä Trombosyyttiaggregaatio Hyytymisjärjestelmän aktivaatio
Veren hyytyminen Virtaus - laminaarisuus - nopeus Seinämä -Trombogeenisyys -Vauriot -Endoteelifunktio Veri hyytymisominaisuudet - viskositeetti
Eri riskitekijöiden vaikutus ateroskleroosin syntyyn ja etenemiseen Diabetes Tupakka Dyslipidemia Ikä Ateroskleroosi Dormandy 1999
Diabetes ja ateroskleroosi Pääsääntöisesti distaalisten suonten makrovaskulaarinen tauti kaikissa ikäryhmissä riski 1,5-4 kertainen Nuoremmissa ikäryhmissä jopa 10 kertainen Kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavista ⅓ ½ on diabeetikkoja
Diabeettisen suonitaudin Autoregulaation aleneminen Aterogeneesi mekanismit Hyytymisjärjestelmän häiriöt: kudosfaktori, Faktori V, verihiutaleiden aktivaatio Antitrombiini II ja Proteiini C, verihiutaleiden stabilisaatio Suoniston jäykistyminen ja mediaskleroosi
Diabetes ja (suurten ja keskisuurten) suonten autoregulaatio Hyperglykemia + Insuliiniresistenssi Happiradikaalit Endoteelin enos tuotto Vasodilatoivat prostanoidit Verisuonten supistuminen lisääntyy Verisuonten laajeneminen huononee Endoteliini Vasokonstriktoriset prostanoidit Angiotensiini II
Diabetes ja plakkimuodostus kollageenintuotanto sidekudoksen ikääntyminen Vähemmän sileälihassoluja plakissa kuin eidiabeetikoilla - migraatio huonontunut Plakki-instabiliteettia
Diabetes ja mediaskleroosi Kollageenin ikääntymisen lisääntyminen matrix metalloproteinaasien vaikutuksesta Elastiinin muodostuminen hidastunut hyperglykemiasta johtuen Suonten paksuneminen Lopuksi kalkkeutuminen
Muut komplikaatiot: Neuropatia Sensorinen neuropatia paine ja kipu jää havaitsematta Haavoja syntyy Niitä ei huomata ja ne jäävät hoitamatta Autonominen neuropatia Vaskulaarinen autoregulaatio huononee + Sydämen funktio huononee + Perifeerisiä AV-shuntteja aukeaa Kudoksen nutritio huononee Paine kudoksessa lisääntyy
Muut komplikaatiot alaraajaverenkierron kannalta: Nefropatia ja retinopatia Munuaisinsuffisienssi itsenäinen ateroskleroosin riskitekijä Retinopatia aiheuttaa näkökyvyn heikkenemistä lisää loukkaantumisvaaraa ja haavojen lisääntymistä sekä heikentää haavojen havaitsemista
Diabetes ja mikrosirkulaatio Autosympatektomia lisää verenkiertoa pienissä suonissa Paine nousee, kudosnutritio vähenee Endoteelin permeabiliteetti lisääntyy Inflammaatio ja basaalimembraanin paksuuntuminen (heikentää kudoshapetusta) Kudosvaurio ja mahdollisesti myös hermovaurio
Oireiden ilmaantuminen Iskemiaa ja oireita esiintyy kun hapentarve ja - tarjonta eivät kohtaa Ateroskleroosi Sairaan valtimopuuston tromboosi Terveen valtimopuuston embolia
Mitä tapahtuu iskemiassa Hapen puute + Muun nutritiivisen verenkierron puute Anaerobinen metabolia metaboliatuotteiden kumuloituminen Endoteeli tuottaa typpioksidia suoni laajenee Vastus laskee Reperfuusio
Ateroskleroosin klassifikaatio Koronaaritauti NYHA II/III NYHA IV AMI Cerebrovaskulaari- TIA PRIND aivonen tauti infarkti Perifeerinen klaudikaatio lepokipu haava/ gangreena valtimotauti Fontaine II Fontaine III Fontaine IV
Critical Leg Ischaemia (CLI) lepokipu haava gangreena amputaatio
Kriittisen alaraajaiskemian kehitys 300 oireetonta potilasta 100 klaudikaatiopotilasta ottaa yhteyttä lääkäriin 100 klaudikaattoria joilla oireita muttei ota yhteyttä lääkäriin 75:llä klaudikaatio pysyy samana tai paranee 25:llä klaudikaatio pahenee 4:lle tulee CLI 5 klaudikaattoria kehittää CLIn 1:lle tulee CLI
Valtimoverenkierron tutkimisen indikaatioista Koko valtimopuuston tila Erotusdiagnoosi Leikkausmahdollisuudet/-indikaatio/-riski Liitännäissairaudet Tavoitteena jalan säilyttäminen omatoimisuus elämänlaatu/oireiden lievitys kustannukset
Alaraajojen verenkierron Anamneesi Oireet tutkiminen. Pulssien palpaatio Lämpötila Ihonväri, kynnet ja karvoitus, haavat Ratschowin koe
Alaraajojen verenkierron tutkiminen II Nilkkapaineet - ABI Varvaspaineet - TBI PVR TFI Juoksumattorasitus Reaktiivinen hyperemia-testi Segmenttipaineet Mikrosirkulaation tutkiminen Duplex-doppler Angiografia Magneettiangio
Paineenmittaukseen tarvitaan Verenpainemansetti Anturi, jolla rekisteröidä verenkierron ilmaantuminen mansettipainetta laskettaessa
Paineenmittaus
Paineenmittausmenetelmät CW-Doppler Elohopeavenymämittari Fotopletysmografia-anturi Laser-Doppler flowmetria Oskillometria
CW-Doppler - joka suoni mitattavissa erikseen - signaalin voimakkuus ja laatu - vain suuret suonet
Doppler signaali (anturin kulma) kulma < 45 kulma 60 kulma 80 kulma 90
45º 60º D f = 2 f t v cos θ C 0º 90º 180º 270º 360º 450º 540º 630º
ABIt CLI potilailla kokemattomien mittaajien mittaamana 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 vessel
Elohopeavenymämittari Eli strain gauge plethysmography Nilkka- ja varvaspaineet Myös pulsoimaton virtaus Vaatii paljon kokemusta Suomessa myynnissä yhdistettynä laser-doppler flowmetriaan
Fotopletysmografia-anturi Sekä nilkka- että varvaspaineet Vaatii pulsoivan virtauksen Helppo käyttää Matalia paineita ei saa mitattua
Laser Doppler Havainnoi kaikkien suonten verisolujen liikettä: arteriolit, venulit, kapillaarit, shuntit Perfusion units Vaikuttavia tekijöitä: kudoksen ominaisuudet, laserin aallonpituus, kuitujen etäisyys toisistaan, mittauspaikka Mittaussyvyys noin 0,5-1mm Provokaatiokokeita
Oskillometrinen mittaus
Oskillometrisesta mittauksesta yleisesti käytössä verenpainemittauksissa Perustuu osin laskenta algoritmein määritettyyn painearvoon Riittävä seulontamielessä Tarkkuus ei riitä sairaalatason mittauksiin
Klaudikaatiopotilaan tutkiminen Nilkkapaineen mittaukset Segmenttipaineet Reaktiivinen hyperemia Juoksumattorasitus
Erotusdiagnoosi Klaudikaatio Spinaalistenoosi/ hermokompressio Artriitit Lonkka-artroosi Bakerin kysta Venöösi klaudikaatio Aitiopaineoireyhtymä
Juoksumattorasitus Paineet ensin levossa lyhyt rasitus (esim. 2 min, 3.2 km/h 10 astetta) paineenmittaus rasituksen jälkeen
Eri painemittausarvojen painoarvo Nilkkapaineet Varvaspaineet PVR perusmittaus tärkeä lisäinformaatio valheenpaljastaja
Paineenmittauksen virhelähteitä Mediaskleroosi kovettaa suonet Ei välttämättä tarkoita sitä että suonet olisivat ahtautuneet Mittausarvot ovat kuitenkin virheelliset Arvot voivat vaihdella riippuen esim mansetin lokalisaatiosta, ei mitään tekemistä paineen muutosten kanssa Muita virhelähteitä suonipasmit, vapina, laiteviat, lämpötila yms.
PVR = Pulse volume recording Pulssiaallon mittaaminen
PVR Pulse Volume Recording = pulssiaallon tilavuuden rekisteröinti
Pulssiaallon syntyminen
Pulssiaallon eteneminen
TFI = transfer function index
Fourier-analyysi
Pulssiaallon uusi tuleminen Tonometria