Tulehduksellisen suolisairauspotilaan alueellinen hoitoprosessi Valkeakosken aluesairaalassa

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2010 Tulehduksellisen suolisairauspotilaan alueellinen hoitoprosessi Valkeakosken aluesairaalassa Maarit Salo Elina Alm Tarja Harjula Ritva Kannisto Merja Vaittinen Anna-Liisa Karvonen Marja Hyöty Merja Herranen-Kallio Tuuli Löfgren

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2010 Tulehduksellisen suolisairauspotilaan alueellinen hoitoprosessi Valkeakosken aluesairaalassa Maarit Salo, Elina Alm, Tarja Harjula, Ritva Kannisto, Merja Vaittinen Anna-Liisa Karvonen, Marja Hyöty, Merja Herranen-Kallio ja Tuuli Löfgren Tampereen yliopistollinen sairaala Valkeakosken aluesairaala Tampere 2010

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 Tampere ISSN 1238-2639 (painettu) ISSN 1797-1225 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-667-160-7 (nid.) ISBN 978-951-667-161-4 (PDF) Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2010

KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Tulehduksellisen suolisairauspotilaan alueellinen hoitoprosessi Valkeakosken aluesairaalassa Kirjoittaja/kirjoittajat: Maarit Salo, Elina Alm, Tarja Harjula, Ritva Kannisto, Merja Vaittinen, Anna-Liisa Karvonen, Marja Hyöty, Merja Herranen-Kallio ja Tuuli Löfgren Julkaisun numero: Kokonaissivumäärä: 2/2010 16 s. +verkko liitteet ISSN 1238-2639 (painettu) ISBN 978-951-667-160-7 ISSN 1797-1225 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-667-161-4 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Aiheen valinta ja perustelu: Kroonisen tulehduksellisen suolisairauksien (IBD) tautiryhmään kuuluvat haavaista paksusuolentulehdusta (colitis ulserosa), välimuotoista koliittia tai Crohnin tautia sairastavat potilaat. Vuosittainen taudin ilmaantuvuus Suomessa on noin 20/100 000, vallitsevuus 200-300/ 100 000. Tulehduksellinen suolistosairaus on suurin yksittäinen potilasryhmä Valkeakosken aluesairaalan gastroenterologisella poliklinikan seurannoissa. Potilasmäärä on hoidon porrastuksen myötä lisääntynyt (yhteensä 125 -> 349 vuosina 2006-2009). Nämä potilaat pysyvät suolitautinsa suhteen pysyvästi vuosittaisissa poliklinikan seurannoissa. Tästä syntyy haastetta, jotta rajalliset työpanosresurssit tähän saadaan vastaamaan. Potilaan hoitoon osallistuu useampi hoitotaso terveyskeskuksesta/työterveydestä aina eri erikoissairaanhoidon erikoisaloihin asti. Yhteistyö on usein yhteensovittelua potilaan hoidon onnistumiseksi saumattomasti. Samoja toimintoja tehdään usealla hoitoportaalla, jolloin mahdollisuus päällekkäisiin toistotutkimuksiin ja ylimääräisiä kustannuksiin lisääntyy. Projekti käynnistettiin, jotta näihin haasteisiin pystyttäisiin paremmin vastaamaan. Menetelmät: Käynnistämisvaiheessa laadittiin projektille SWOT-analyysi. Siinä kartoitettiin vahvuudet, heikkoudet ja mahdollisuudet sekä uhkakuvat projektin onnistumiselle. Ongelmien täsmentämiseen ja analyysiin käytettiin nykytilan kuvausta kalanruotomallinnuksella sekä prosessikuvausta. Sisäisten ja ulkoisten asiakkaiden kartoituksen pohjalta syntyi käsitys nykytilasta ja tarpeista uudistukseen. Alueen terveyskeskusten IBD-tietotasoa ja tarpeita koulutuksesta kartoitettiin kirjallisella lääkärikyselyllä. Vuodeosaston henkilökunnan heikkouksia ja vahvuuksia kartoitettiin kirjallisella, nimettömällä seurantatutkimuksella. Myös poliklinikan puhelutoimintaa seurattiin ennen ja jälkeen toteutetun piltottihankkeen. Näistä selvityksistä saatiin projektia varten ongelmakohdat ja laadittiin projektin tavoitteet. Tulokset: Projektissa täsmennettiin ohjeita lähettäville lääkäreille. IBD-potilaan ohjausta lisättiin ennen poliklinikalle tuloa, käynnin aikana ja sen jälkeen. Lisäksi gastroenterologisen poliklinikan ja sisätautiosastojen toimintatapoja yhdenmukaistettiin. Työaikajärjestelyillä saatiin varattua aikaa potilaiden puheluja varten ja mahdollistettiin akuuttiaikojen mahdollisuus. Jatkoseurantaväleistä ja -kokeista laadittiin kirjalliset ohjeet, jotka lähetettiin jatkohoitopaikkaan. Lisäksi alueen terveyskeskuksiin järjestettiin paikallisesti koulutusta ja yksittäinen alueellinen koulutuspäivä oli myös TAYS:ssa asiaan liittyen. Projektin jatko-osa: Vuoden 2009 aikana alueellisen projektin tuomia tietoja ja kokemuksia laajennettiin IBD-potilaan hoitoketjuohjeiksi, jotka tulivat myös Terveysporttiin koskemaan koko Pirkanmaan sairaanhoitopiiriä. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei vastaa kirjoittajien esittämistä mielipiteistä, eikä julkaisu muodosta PSHP:n virallista kantaa. Ydintermejä indeksointia varten: Tulehduksellinen suolistosairaus, Crohnin tauti, Colitis ulserosa, Alueellinen hoitoprosessi, Valkeakosken aluesairaala, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/julkaisusarja Julkaisu tilattavissa http://www.juvenes.fi/verkkokauppa/ http://granum.uta.fi/granum Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupasta: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. 020 760 0392 Julkaisu indeksoituna osoitteessa: http://www.terkko.helsinki.fi/medic

5 SISÄLLYSLUETTELO 1 YLEISPIIRTEET... 7 1.1 Aiheen valinta ja perustelu... 7 1.2 Projektiryhmän kokoonpano... 7 1.3 Organisaatiorajojen ylittäminen... 7 1.4 Asiakaslähtöisyys... 8 1.5 Moniammatillisuus... 8 1.6 Johdon sitoutuminen... 8 1.7 Aikataulu... 9 2 NYKYTILAN KARTOITUS JA SUUNNITTELU... 9 2.1 Ongelman määrittely... 9 2.2 Asiakkaiden määrittely... 10 2.3 Laatutyökalujen käyttö... 10 2.4 Tavoitteiden ja hypoteesin määrittely... 10 3 KEHITTÄMISTOIMENPITEET... 11 3.1 Kehittämistoimenpiteiden yhteys analysoituun dataan... 11 3.2 Korjaavien toimenpiteiden kuvaus... 12 3.3 Korjaavien toimenpiteiden kokeilu... 13 4 KOKEILUN TULOKSET... 14 4.1 Vaikutukset toimintatapaan... 14 4.2 Vaikutukset asiakkaalle... 14 4.3 Taloudelliset vaikutukset... 14 5 TULOSTEN VAKIINNUTTAMINEN... 15 5.1 Uuden toimintamallin vakiinnuttaminen... 15 5.2 Julkistaminen... 15 6 VERKKOLIITTEET... 16

6

7 1 YLEISPIIRTEET 1.1 Aiheen valinta ja perustelu Kroonisen tulehduksellisen suolisairauksien (IBD) tautiryhmään kuuluvat haavaista paksusuolentulehdusta (colitis ulserosa), välimuotoista koliittia tai Crohnin tautia sairastavat potilaat. Vuosittainen ilmaantuvuus on noin 20/100 000, vallitsevuus 200-300/ 100 000. Sairauden tavallisin puhkeamisikä on 20 35-vuotiaana, toinen sairastumishuippu on yli 60- vuotiailla. Muut gastroenterologiset sairausryhmät on rajattu tämän projektin ulkopuolelle. Vuonna 2007 Valkeakosken aluesairaalan gastroenterologisella poliklinikalla kävi seurannassa yhteensä 267 tulehduksellista suolistosairauspotilasta. Ikävaihtelu potilailla oli 16 89 vuotta. Vastaanottokäyntien lisäksi potilaille tehdään määräajoin kontrollitähystyksiä taudin laajuuden, vaikeusasteen ja mahdollisten dysplastisten limakalvolöydösten arvioimiseksi. Lisäksi kirje- ja soittokontrollit liittyvät potilaan hoidon toteutukseen. Pääosin potilaan hoito tapahtuu gastroenterologisella ajanvarauspoliklinikalla, mutta taudin pahenemisvaiheita hoidetaan myös päivystyksellisesti sisätautisilla vuodeosastoilla. Potilaan tautitilanteesta riippuen hoitoon osallistuvat myös konsultaation perusteella TAYS:n erityisasiantuntijat. Potilaat jäävät tautinsa kanssa pysyvästi aluesairaalan seurantoihin, elleivät muuta asuinpaikkaansa aluesairaalan ulkopuolelle tai tauti edellytä seurantaa TAYS:ssa. Tämä usean toimijan yhteistyö on usein vaativaa yhteensovittelua potilaan hoidon onnistumiseksi saumattomasti. Samoja toimintoja tehdään usealla hoitoportaalla, jolloin mahdollisuuus päällekkäisiin toistotutkimuksiin ja ylimääräisiin kustannuksiin lisääntyy. Toisaalta, ellei avopuolella ole selkeää ohjeistusta toivottujen tutkimusten ja kontrollikäyntien toteuttamisesta, voi osa tärkeistä välikontrolleista ja -kokeista jäädä toteutumatta. Erityisesti tähän projektilla pyritään saamaan parannusta. 1.2 Projektiryhmän kokoonpano Projektipäällikkö Maarit Salo Projektisihteeri Elina Alm Muut jäsenet: Tarja Harjula ja Ritva Kannisto Laadunohjaaja Merja Vaittinen Asiantuntijajäsenet: Anna-Liisa Karvonen, Marja Hyöty, Merja Herranen-Kallio, Tuuli Löfgren Projektin ohjausryhmä: Laadun tukiryhmä Projektin omistaja: Seppo Ojanen 1.3 Organisaatiorajojen ylittäminen Oireisen IBD-potilaan hoitoon hakeutuminen tapahtuu lähilääkärille (työterveyteen, terveyskeskukseen, opiskelija- ja kouluterveydenhuoltoon tai yksityislääkärille). Käynnillä lääkäri määrittelee hoidon tarpeen ja kiireellisyyden sekä tekee tarvittaessa lähetteen erikoissairaanhoitoon Valkeakosken aluesairaalaan. Osa potilaista tulee tutkimuksiin päivystyksellisesti, jolloin potilaan hoidon tarpeen arvioi sairaalan päivystävä lääkäri ensiavussa. Ajanvarauksellisesti tutkimuksiin tulevan potilas-asiakkaan hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arvioi gastroenterologi lähetteen perusteella. Hoitoon osallistuvat tarvittaessa myös aluesairaalan ensiapu- ja sisätautipoliklinikka sekä sisätautien vuodeosastot. Laboratoriokeskus ja Alueellinen kuvantamiskeskus osallistuvat kiinteästi myös potilashoidon

8 toteutukseen. Aluesairaalan ravitsemusterapeutti antaa tarvittaessa konsultaation perusteella oman osuutensa IBD-potilaan ohjauksiin. Yhteistyö Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisasiantuntijoiden (sisätautigastroenterologian-, gastrokirurgian-, reuma-, silmätautientai äitiyspoliklinikka) kanssa tapahtuu konsultaation perusteella. Pääosin IBD-potilaan jatkoseurannasta vastaa gastroenterologian poliklinikka, mutta osa välikontrolleista tapahtuu omalääkärillä/lähettävällä lääkärillä tarvittavine seurantakokeineen. Vaikka IBD-potilaan prosessikuvaus tehtiin Valkeakosken aluesairaalan näkökulmasta, samantyyppisiä hoitokäytäntöjä noudatetaan myös sairaanhoitopiirin muissa sairaaloissa. Vastaavanlaisten paineiden ja toiveiden ristiaallokossa pyritään kokonaisvaltaiseen ja jouheasti toimivaan hoitoketjuun IBD-potilaan hoidon edistämiseksi. 1.4 Asiakaslähtöisyys Potilaan omat ja mahdollisten omaisten näkökohdat pyritään huomioimaan hoitoa suunniteltaessa. Potilaan yksilöllisyyttä ja itsemäärämisoikeutta kunnioitetaan hoitosuunnitelmaa tehtäessä. Tarpeet määritetään haastattelemalla ja havainnoimalla potilasta. Omaisilta/läheisiltä saatu taustatatieto auttaa kokonaiskuvan hahmottamisessa. Hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointiin vaikuttavat anamneesissa saadut tiedot, potilaan nykytila, aiemmat sairaudet ja lääkitykset sekä tehdyt laboratorio- ja kuvantamislöydökset. Potilasasiakkaan hoidossa sovellamme Käypä hoito-suosituksia ja olemassa olevia hoitokäytäntöjä. Päätös kiireettömän erikoissairaanhoidon tarpeesta perustuu STM:n julkaisemiin valtakunnallisiin kiireettömän hoidon kriteereihin. Tällä taataan hoidon yhdenvertaisuus ja tasalaaatuisuus potilasasiakkaalle. Poliklinikkapalvelun laatumittauksien tuloksia pystytään jossain määrin käyttämään tukena potilastyytyväisyyttä arvioitaessa. 1.5 Moniammatillisuus Perusterveydenhuollon edustajana toimi prosessissa Kangasalan terveyskeskuksesta Tuuli Löfgren. Lisäksi teimme haastattelututkimuksen alueen terveyskeskuslääkäreille, jossa omalääkärien toiveita ja tarpeita laajemmalti kartoitettiin. Valkeakosken aluesairaalasta mukana olivat sekä gastroenterologian poliklinikalta että sisätautien vuodeosastolta, lääkäri ja sairaanhoitaja molemmista. Ravitsemusterapeutin osallistuminen projektiin koettiin tärkeäksi. TAYS:n erityisasiantuntijoita edustivat gastrokirurgi Marja Hyöty ja sisätautigastroenterologi Anna-Liisa Karvonen. Projektin laadunohjaajana toimi kirurgisella vuodeosastolla Valkeakosken aluesairaalassa työskentelevä sairaanhoitaja Merja Vaittinen. 1.6 Johdon sitoutuminen Projekti käynnistyi Valkeakosken aluesairaalan johtavan lääkärin Seppo Ojasen aloitteesta. Hän nimesi projektipäälliköksi Maarit Salon, jonka johdolla projektiryhmä koottiin. Projekti otettiin yhdeksi aluesairaalan v. 2008 kehitysprojektiksi. Projektille myönnettiin rahoitus aluesairaalan kehittämisrahoista. Laadun tukiryhmä auttoi käynnistysvaiheessa ja nimesi projektille laadunohjaajaksi Merja Vaittisen. Työaikajärjestelyillä pyrittiin ryhmäläiset vapauttamaan projektipäivien ajaksi hoito- ja vastaanottotyöstä. Projektirahoituksen avulla vastaavasti saatiin työvoimavajausta kompensoitua sijaisjärjestelyin. Sairaanhoitopiirin osallistuminen omalta osaltaan projektiin oli tärkeää. Gastroenterologian vastuualuejohtajan Pekka Collinin aloitteesta TAYS:ssa järjestettiin alueellinen koulutuspäivä 6.10.2008. Koulutuspäivän aiheena oli Saumaton hoitoketju IBD-potilaille Pirkanmaalla.

9 Koulutuspäivä tuki osaltaan myös projektimme tavoitteita IBD-tietoisuuden lisäämiseksi ja saumattomuuden takaamiseksi. 1.7 Aikataulu Projektin ennalta suunniteltu aikataulu piti hyvin. Ensimmäisellä tapaamisella jaoimme projekti eri osaprojekteihin, nimettiin näihin vastuuhenkilöt ja luotiin aikataulutavoitteet. Kukin vastuuhenkilö huolehti oman osuutensa suorittamisesta. Kesäkauteen emme varanneet projektitöitä. Aikataulutus ja seuraavat kokoukset varattiin kevät- ja syyskaudeksi etukäteen. Näin sijais- ja työaikajärjestelyin projektipäivät mahdollistettiin ennakkosuunnitelmien mukaisesti (verkkoliite 1). 2 NYKYTILAN KARTOITUS JA SUUNNITTELU 2.1 Ongelman määrittely Vuonna 2007 Valkeakosken gastroenterologian poliklinikalla seurannassa oli yhteensä 267 IBD-potilasta. Kokonaiskontaktimäärä on tässä ryhmässä yli 600 kontaktia/vuosi (sisältäen vastaanottokäynnit, kirjeet, soitot ja lisätutkimukset). Tämä on suurin yksittäinen Valkeakosken aluesairaalan gastroenterologian poliklinikalla seurannassa oleva potilasryhmä. Ryhmän subjektiivisten kokemusten, prosessikuvausten, mittaustulosten ja haastatteluaineiston perusteella kriittiseksi kohteiksi muotoutuivat seuraavat kohdat: 1. ylimääräinen viive ennen lähetteen tekoa erikoissairaanhoitoon 2. puutteelliset lähetetiedot 3. resurssien riittämättömyys gastroenterologian poliklinikalla 4. puheluliikenteen selkiytymättömyys gastroenterologian poliklinikalla 5. potilaan puutteellinen tietous omasta sairaudestaan, yhteydenottomahdollisuudesta 6. omalääkärien vaihteleva tietous IBD-taudista, lääkityksistä ja seurannoista 7. hoitohenkilökunnan ja lääkäreiden vaihtuvuus ja tietotaidon erilaisuus 8. selkiytymätön ravitsemusterapeutin erityisosaamisen käyttö 9. hoidonporrastuksen rajojen häilyvyys

10 2.2 Asiakkaiden määrittely Valkeakosken aluesairaalan gastroenterologian poliklinikan asiakkaat määriteltiin sisäisiin ja ulkoisiin asiakkaisiin. Sisäisinä asiakkaina olivat lähettävä lääkäri, potilas ja hänen omaisensa sekä gastroenterologian poliklinikalla suoranaisessa suhteessa toimivat vaikuttajat aluesairaalan sisällä. Ulkoiseksi asiakasryhmäksi koottiin muut aluesairaalan työhön vaikuttavat ryhmät ja tahot, jolla on vaikutusta asiakashoidon kannalta (verkkoliite 2). 2.3 Laatutyökalujen käyttö Käynnistämisvaiheessa laadittiin projektille SWOT-analyysi (verkkoliite 3). Siinä kartoitettiin vahvuudet, heikkoudet ja mahdollisuudet sekä uhkakuvat projektin onnistumiselle. Ongelmien täsmentämiseen ja analyysiin käytettiin nykytilan kuvausta kalanruotomallinnuksella (verkkoliite 4) sekä prosessikuvausta (verkkoliite 5). Erillinen prosessikuvaus laadittiin lähtötilanteesta sekä päivystyksellisesti (verkkoliite 6) että kiireettömän hoidon kautta tutkimuksiin tulevalle IBD-potilaalle (verkkoliite 7). Sisäisten ja ulkoisten asiakkaiden kartoituksen pohjalta syntyi käsitys nykytilasta ja tarpeista uudistukseen. Näistä tuloksista selkeytyi kohdat, johon pyrittiin pilottihankkeessa muutosta tekemään. Ennen pilottihanketta valitsimme kohteet, jolla mittasimme muutoksen vaikutusta toimintaamme. Gastroenterologian poliklinikalla teimme puhelinliikenneseurannan, jossa viikon ajan seurattiin IBD-potilaisiin liittyviä puhelinluita (verkkoliite 8). Selvityksen perusteella teimme parannussuunnitelman, jota toteutettiin pilottihankkeen aikana. Puhelinseuranta toistettiin seurantajakson jälkeen. Vuodeosastolla kartoitettiin hoitohenkilökunnan osaamista ja valmiuksia IBD-potilaan hoidon toteutuksessa ennen ja jälkeen pilottihankkeen (verkkoliite 9). Lisäksi lähetimme kirjallisen kyselyn kohdennetusti kaikille Kangasalan terveyskeskuksen lääkäreille sekä muiden terveyskeskusten gastroenterologian "vastuulääkäreille" IBDtautitietämyksestä ja yhteistyömahdollisuuksista (verkkoliite 10). 2.4 Tavoitteiden ja hypoteesin määrittely Prosessikuvauksen, haastattelututkimusten ja mittaustulosten perusteella löytyivät seuraavat ongelmakohdat, joista luotiin tavoitteet pilottiprojektille: Täsmennetään lähetekäytäntöä: mitä tutkittu ennen lähettämistä, mitä tietoja lähetteessä tulee olla Potilaan viive hoitoon pääsyyn minimoidaan Potilas oppii tuntemaan tautinsa, osaa toimia oireiden lisääntyessä Saadaan resursseja oireisten potilaiden hoitoon, stabiilin vaiheen välikontrolleja siirretään terveyskeskukseen Omalääkäreillä tietoutta potilaan hoidosta ja välikontrollitarpeista lisätään Varataan aikaa (puhelin)konsultaation, luodaan siihen työaikaresurssia Yhdenmukaistetaan IBD-potilaan hoitokäytäntöjä Ravitsemusterapeutin konsultaatiokäytäntöä selkiytetään Jotta rajatut resurssit saadaan kohdennettua, tulee aiempaan käytäntöön tehdä muutoksia. Resursseja luodaan siirtämällä stabiilissa vaiheessa olevien IBD-potilaiden seurantakäyntejä ja turvakokeita avoterveydenhuoltoon. Avoterveydenhuollon lääkäreille laaditaan selkeät

11 kirjalliset ohjeet seurannasta ja tarjotaan mahdollisuus puhelinkonsultaatioon. Näin saadaan hoitoresursseja oireisille IBD-potilaille, jotka vaativat erikoissairaanhoidon välitöntä/kiireellistä hoitokontaktia. Seurantatähystykset tapahtuvat edelleen jatkossa gastroenterologian poliklinikalla, niitä ei ole tarkoitus siirtää avoterveydenhuoltoon. Ravitsemuskysymykset liittyvät kiinteästi IBD-potilaan arkeen. Tähän paras asiantuntija on ravitsemusterapeutti. Tietyt kriteerit täyttäville potilaille tarjotaan aktiivisesti mahdollisuutta ravitsemusterapeutin konsultaatioon. 3 KEHITTÄMISTOIMENPITEET 3.1 Kehittämistoimenpiteiden yhteys analysoituun dataan Tuuli Löfgreniltä Kangasalan terveyskeskuksesta ja kyselytutkimuksessa alueen terveyskeskuslääkäreiltä saimme käsityksen nykyisistä kirjavista lähetekäytännöistä, jatkoseurantakontrollien toteutusmahdollisuuksista ja -toiveista. Yksittäisellä terveyskeskuslääkärillä on vaihteleva kokemus IBD-taudeista, niiden hoidosta ja seurantakokeista. Lähetetietojen, aiemmin potilaalle tehtyjen tutkimusten ja -löydösten sekä lääkitystietojen puutteellisuus vaikuttaa potilaan hoitoprosessin käynnistymisnopeuteen ja laajuuteen. Tämän vuoksi päällekkäisiä tutkimuksia tehdään ja potilaan hoitoon pääsy pitkittyy. Myös avoterveydenhuoltoon tarkoitetut epikriisit ja kirjalliset jatkohoito-ohjeet jäävät osin saamatta. Tehdyn puheluseurannan perusteella havaitsimme selkeitä puutteita käytännöissämme. Potilaspuhelut pääsääntöisesti tulivat puhelinajan ulkopuolella. Tällöin muu hoitotyö keskeytyi puhelun ajaksi. Jos potilaspuhelut tulivat sovittuun soittoaikaan, näihin ei muiden töiden vuoksi päästy asianmukaisesti vastaamaan. Potilaalla ei ollut yhtenäistä ohjeita, mihin yhteystietoon otetaan tarvittaessa kontaktia ja mihin aikaan. Myös sisäisiin puheluihin ei ollut yhteysnumeroa, joka toimisi yhdellä puhelulla. Tämä johti useisiin turhiin puheluihin eri puhelinnumeroihin gastroenterologian poliklinikalla. Poliklinikkapalvelun laatumittauksien tuloksia pystytään jossain määrin käyttämään tukena potilastyytyväisyyttä arvioitaessa. Mittauksissa kritiikkiä on saanut vastaanottokäynnin keston aika-arviopuute ja varattujen aikataulujen pettäminen. Hoitohenkilöhaastattelun ja prosessikuvauksen perusteella havaittiin nykytilan kirjavuus. Päivystävien lääkäreiden IBD-tautitietoisuus on eritasoista. Tästä johtuen myös IBD-potilaan hoito-ohjeistus vuodeosastoille vaihtelee ja hoitomääräykset osastolla paikoin puutteellisia. Tehtyjen haastatteluiden ja seurantatietojen perusteella ravitsemusterapeutin erityisasiantuntemuksen hyväksikäyttö jää satunnaiseksi sekä osastotyössä että poliklinikalla. Hoitohenkilökunnan ravitsemustietouden puutteellisuus ja asianmukaisen ravitsemushoidon toteutuminen IBD-potilaan hoidossa on ongelma, johon pyritään pilotissa saamaan muutosta.

12 3.2 Korjaavien toimenpiteiden kuvaus Lähetteen saapuessa poliklinikalle ohjelmoidaan tietojen perusteella tarvittavat lisätutkimukset, välttäen päällekkäisyyksiä. Pyydetään lähettäviltä lääkäreiltä tehtyjen tutkimusten tulokset etukäteen, jotta ne ovat käytettävissä potilaan tullessa käynnille. Potilaalle lähetetään etukäteen esitietolomake, jonka hän tuo tullessaan täytettynä poliklinikalle. Siinä tarkistetaan potilaan yhteystiedot, lääkitykset, allergiat sekä aiemmin mahdollisesti tehdyt tutkimukset ja tulokset. Potilaan tietämystä suolitulehdustaudistaan lisätään potilasohjauksin. Sitä varten resursoidaan hoitajatyöpanosta. Potilasta sitoutetaan omaan hoidon toteutukseen saamiensa ohjeiden mukaisesti. Stabiilissa vaiheessa olevien potilaiden välikontrolleja siirretään avoterveydenhuoltoon, johon potilasta itseään kehotetaan ottamaan yhteyttä. Jatkohoitopisteeseen lähetetään kirjalliset seurantaohjeet kokeista ja lääkityksistä. Lisäksi potilas saa toimintaohjeet ja yhteystiedot sairausoireiden mahdollisesti lisääntyessä. Kirjalliset ohjeet jatkoseurantaväleistä ja -kokeista lähetetään jatkohoitopisteeseen. Omalääkäreiden tietoisuutta lisätään IBD-taudeista alueellisella koulutuspäivällä ja myöhemmin terveyskeskuksiin toteutettavalla jalkautumishankkeella. Poliklinikkapalvelun laatumittauksien perusteella saatujen palautteiden perusteella teimme muutokset kutsukirjeeseen, jossa tieto käynnin kestosta ilmoitetaan. Mikäli potilaalle varattu vastaanottoaika ei pidä, tiedotamme potilaalle mahdollisesta viivytyksen kestosta. Solusalpaajalääkehoitoa saaville potilaille täytettiin lääketurvakortti, jossa on kirjattuna potilaan nykylääkitys, tarvittavat laboratoriokokeet ja niiden ajankohdat. Noin vuoden ajan turvakokeiden seuranta tapahtuu gastroenterologian poliklinikalla, mutta tämän jälkeen seuranta pääsääntöisesti siirtyy avoterveydenhuoltoon. Tästä potilasta informoidaan jo hoidon aloitusvaiheessa ja myös potilasta sitoutetaan oman hoitonsa toteutukseen. Kortista löytyy myös asianmukaiset yhteystiedot, johon sekä omalääkäri että potilas voi tarvittaessa olla yhteydessä. Kokonaan uusi liittymänumero avattiin gastroenterologian poliklinikalle sisäisiin puheluihin. Puhelinnumerosta tiedotettiin puhelinkeskusta, osastoja sekä potilaiden ilmoittautumispistettä. Numerotieto laitettiin sisäiseen puhelinluetteloon ja viikkotiedotteessa kerroimme uudesta yhteystiedosta. Vastaavasti yksi puhelinliittymä keskitettiin täysin potilaspuheluihin. Siihen vastaamiseen varattiin hoitajille päivittäin tunti aikaa ja tehtiin työjärjestelyt tämän turvaamiseksi. Muina aikoina puhelinnumerossa oli päällä nauhoite, joka tiedotti soittoajasta. Sisätautiosastoilla yhtenäistimme IBD-potilaan hoitokäytäntöjä. Hoitohenkilökunnan omatoiminen rooli IBD-potilaan hoidossa korostui. Potilaan osastolletulovaiheessa vastaanottava hoitaja tarkisti ja tarvittaessa ohjelmoi ravitsemukseen, lääkityksiin ja perustutkimuksiin liittyvät seikat. Tähystystutkimukseen liittyviä ohjeita tarkennettiin. Hoitoohjeista tehtiin kirjalliset dokumentit M-asemalle. Ravitsemusterapeutin kanssa laadittiin kriteerit, jolloin potilaalle tulisi tarjota mahdollisuutta konsultaatiokäyntiin. Tämä käynti voi tapahtua sekä polikliinisesti että osastojakson aikana. Tämä mahdollisuus liitettiin kiinteästi mukaan potilaan muuhun hoito-ohjaukseen. Ravitsemusterapeutti laatii myös materiaalia M-asemalle, josta se on kaikkien saatavilla.

13 3.3 Korjaavien toimenpiteiden kokeilu Pilottiprojekti otettiin käyttöön samanaikaisesti sekä sisätautisilla vuodeosastoilla että gastroenterologian poliklinikalla 29.9. - 9.11.2008. Tätä ennen järjestimme kaksi tiedotustilaisuutta alkavasta pilottihankkeesta hoitohenkilökunnalle ja lääkäreille. Lääkäreiden tiedotuksesta vastasi pääosin Maarit Salo, hoitajien ohjauksesta ja tiedotuksesta Maarit Salo, Elina Alm ja Tarja Harjula. Hyvissä ajoin ennen pilottijaksoa Elina Alm teki muutokset gastroenterologian poliklinikan varauspohjaan. Siinä huomioitiin työaikajärjestelyt, joilla taattiin hoitajille mahdollisuus potilaspuheluiden vastaanottamiseen. Tätä varten vaihdettiin iltapäivän viimeiset tähystysajat lääkärin vastaanottoajoiksi ja vapautuva hoitajaresurssi siirtyi tästä soittoajan potilaspuheluihin. Vastaavasti kaksi vastaanottoaikaa vaihdettiin tähystysajoiksi riittävän tähystyskapasiteetin turvaamiseksi. Sovittuna päivittäisinä potilassoittoaikoina oli aina hoitajaresurssi tätä toimintaa varten. Muina aikoina potilaspuhelinnumeroon pyöri nauhoite, joka tiedotti potilassoittoajasta. Poliklinikan osastonhoitaja Anu Korhonen organisoi uuden puhelinliittymän teknisestä keskuksesta. Tämä liittymä varattiin talon sisäisiä puheluita varten. Uudesta liittymästä tiedotimme sairaalan viikkotiedotteessa. Puhelinkeskusta, ilmoittautumispistettä ja osastoja informoitiin uudesta numerosta, joka myös liitettiin sisäiseen puhelinluetteloon. Tuoreen IBD-potilaan ensikäyntiä varten pyrittiin varamaan ohjausresurssia. Hoitaja vapautettiin ohjauksen ajaksi muusta hoitotyöstä. Kutsukirjeessä kehotettiin potilaita varaamaan jo etukäteen riittävästi aikaa käyntiä varten. Lisäksi kirjeen mukaan liitettiin esitietolomake, jonka potilas täytti jo kotona valmiiksi. Kaavake toimi samalla lisäapuna potilashaastattelussa käynnin yhteydessä. Vuodeosastotyössä vastaanottavan hoitajan roolia ja omatoimisuutta lisättiin. Ravitsemushoidon asianmukainen toteutus käynnistettiin jo potilaan tullessa osastolle. Lisäksi hän varmistaa, että riittävät perustutkimukset tulovaiheessa otetaan. Tähystykseen liittyvien tyhjennysohjeita tarkistettiin ja korostettiin hoitohenkilökunnan roolia hyvän tyhjennyksen onnistumiseksi. Jokaiselle potilaalle tarjottiin ennen tähystystä mahdollisuus esilääkitykseen, josta oli valmiit ohjeet. Vastuuhenkilönä osaston ohjeiden toteutuksessa oli osastonlääkäri Ritva Kannisto ja sairaanhoitaja Tarja Harjula. Ravitsemusterapeutti Merja Herranen-Kallio teki kirjalliset ohjeet ravitsemushoidon toteutuksen tueksi. Seurantatutkimukset uusittiin pilottijakson jälkeen 10.11. - 23.11.2008: puhelinseuranta gastroenterologian poliklinikalla (vastuuhenkilönä Elina Alm), hoitohenkilökuntahaastattelu vuodeosastoilla (vastuuhenkilönä Tarja Harjula) sekä ravitsemusterapeutin toimintaseuranta. Tulokset koottiin yhteen 24.11. - 30.11.2008.

14 4 KOKEILUN TULOKSET 4.1 Vaikutukset toimintatapaan Projektin aikana yhteistyö sairaalan sisällä helpottui ja IBD-potilaan hoito yhdenmukaistui. Myös yhteydet alueen terveyskeskuksiin paranivat yhteyslääkäreiden kautta. Päällekkäisen työn määrä väheni. Poliklinikan ja osastojen toimintatapoja yhdenmukaistettiin. Samoja hoitolinjoja pystyttiin paremmin toteuttamaan kirjallisten ohjeiden mukaisesti lääkäri- ja hoitohenkilöstö mahdollisesti vaihtuessakin. Puhelinliikenne rauhoittui, kun annetusta puhelinnumerosta tavoitettiin heti oikea henkilö. Ylimääräiset puhelut numerosta toiseen vähenivät. 4.2 Vaikutukset asiakkaalle Asiakkaan tietoisuus sairaudestaan parantui subjektiivisen arvioinnin perusteella. Asiakas sai ohjeet toimenpiteistä oireiden lisääntyessä. Asiakkaalle annettiin yhteysnumero, joihin tarvittaessa ottaa yhteyttä. Asiakkaat saivat mittaustulosten perusteella soittoaikaan kiinni hoitajan paremmin kuin aikaisemmin. Ajoissa saadut lisäohjeet nopeuttivat pahenemisvaiheesta toipumista ja vähensivät asiakkaiden lääkärissäkäyntitarvetta. Asiakkaan omatoimisuus lisääntyi, subjektiivisten kokemusten perusteella haettiin enää tukea asiaakkaan tekemille muutoksille. Tähystykset onnistuivat paremmin, joka näkyi parempana tutkimuksiin valmistautumisena ja onnistuneempina tyhjennystuloksina. Kaikille asiakkaille tarjottiin mahdollisuutta esilääkitykseen tähystystä varten. Lääkityksen avulla tutkimus onnistui kivuttomimmin ja tähystystulokset olivat paremmat. Tätä kysyttiin kultakin tähystyspotilaalta toimenpiteen jälkeen. Erityisesti osastolta tutkimuksiin tulevien monisairaiden potilaiden tähystystulokset paranivat. Poliklinikkapalvelun laatumittarilla mitattuna asiakastyytyväisyys parani. 4.3 Taloudelliset vaikutukset Potilaan aiemmat tutkimustulokset avopuolelta tarkistettiin ennen lähetteen ohjelmoimista. Turhia ja päällekkäisiä tutkimuksia ja kustannuksia siten vältettiin. Pilottihankkeen myötä hoitajan puhelinohjausten määrä lisääntyi. Tämä kuitenkin tuki asiakkaan omahoitoisuutta ja vähensi vastaanottokäyntien tarvetta. Puhelinkeskustelussa hoitajan kanssa ratkesivat pääosa potilaan ongelmista ja tarve lääkäripuheluihin väheni. Mikäli hoitajapuhelussa ongelma ei ratkennut, varattiin asiakkaalle lääkärin soittoaika lähipäiville. Mirandaan ohjelmoidut lääkäripuhelut tulivat kirjattua sairaskertomukseen ja myös kuntalaskutuksessa huomioitua. Hoitajalle taattiin työrauha potilaspuheluiden ajaksi muuttamalla muuta työaikapohjaa vähemmän hoitajaresurssia vaativaksi.

15 5 TULOSTEN VAKIINNUTTAMINEN 5.1 Uuden toimintamallin vakiinnuttaminen Ennen pilotin toteutumista arvioitiin omaa työtä kriittisesti prosessikuvausten ja vuokaavioiden perusteella. Tästä tehtyjen päätelmien perusteella nostettiin pilottihankkeeseen ongelmakohdat, joihin lähdettiin muutosta hakemaan. Tulokset pilottijaksosta olivat erinomaiset. Myönteisten vaikutusten siivittämänä pilottikäytäntöä jatketaan uudeksi toimintamalliksi. 5.2 Julkistaminen Projektin tulokset ja kokemukset julkistetaan aluesairaalan sisäisenä koulutuksena sekä lääkäreille että hoitajille ensi vuoden aikana. Valkeakosken aluesairaalan johtoryhmää on pidetty koko projektin aikana ajan tasalla kunkin välivaiheen osalta. Alueen kaikkiin terveyskeskuksiin tarjottiin mahdollisuutta IBD-tautitietouden päivitykseen. Ylilääkäreiden kanssa sovittiin etukäteen kevääksi 2009 kuhunkin terveyskeskukseen oma koulutusaika, johon lääkäri-sairaanhoitaja -työpari gastroenterologian poliklinikalta lähtee. Valkeakosken aluesairaalassa kokoontui 10.10.2008 VALS alueellinen hoitoketju- kokous 2008. Maarit Salo osallistui siihen kertomalla IBD-projektin nykytilasta ja meneillään olevasta pilottihankkeesta. Kokouksessa saatiin myös ohjeita Terveysporttiin tulevasta alueellisen IBD-hoitoketjun laatimisesta. Projektin tuottamaa tietoa ja tuloksia hyödynnetään ohjeistusta laadittaessa. Tämä tullaan tekemään yhteistyössä alueen terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon kanssa. Lisäksi tapaamisessa heräsi ajatus alueen terveyskeskuksiin suunnatusta IBD-ketjulähettikoulutuksesta. Se käynnistetään yhteistyössä yleislääketieteen, TAYS:n ja alueen terveyskeskusten kanssa vuoden 2009 aikana. Sairaanhoitopiirin kanssa yhteistyö tapahtui osin asiantuntijajäsenten kautta. He työpanoksellaan osallistuivat myös Terveysporttiosuuden laadintaan. Viime kädessä projektin tuoma tietämys hyödyttää jatkossa kaikkia IBD-potilaiden hoitoon osallistuvia ja ajaa myös koko Pirkanmaan sairaanhoitopiirin asiaa.

16 6 VERKKOLIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Liite 9 Liite 10 Hankkeen aikataulutus Sisäiset ja ulkoiset asiakkaat SWOT-analyysi Kalanruotokaavio IBD-potilaan vaiheista aluesairaalassa Tulehduksellisen suolistosairauspotilaan hoitoprosessi Valkeakosken aluesairaalassa, kirjallinen prosessikuvaus Päivystyksellisen tulehduksellisen suolistotulehduspotilaan hoitokaavio Ajanvarauksellisen tulehduksellisen suolistotulehduspotilaan hoitokaavio Ennen pilottia ja sen jälkeen tehdyn IBD-asiaa koskevien puheluiden tulos Sisätautiosastojen henkilökunnan haastattelu IBD-potilaiden hoidosta/ käytännöistä Alueen terveyskeskuslääkäreille tehty kirjallinen kyselytutkimus IBDtautiin liittyvistä käytännöistä ja toiveista Verkkoliitteet ovat luettavissa ja tulostettavissa osoitteessa www.pshp.fi/julkaisusarja, vuoden 2010 julkaisut, julkaisun numero 2 verkkoliitteet.

JAKELU Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, tieteellinen kirjasto Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri, tietopalvelu Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, kirjaamo Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, tieteellinen kirjasto Vaasan sairaanhoitopiiri, tieteellinen kirjasto Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, toimi- ja palvelualuejohtajat Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, vastuualuejohtajat Tampereen yliopistollinen sairaala, ylilääkärit Tampereen yliopistollinen sairaala, ylihoitajat Helsingin yliopiston kirjasto Pirkanmaan ammattikorkeakoulu/terveysala, kirjasto Pirkanmaan Maakuntakirjasto Seinäjoen ammattikorkeakoulu, terveysalan yksikkö, kirjasto Sosiaali- ja terveysministeriö, kirjasto STAKES, tietopalvelu Suomen kuntaliiton kirjasto Tampereen ammattiopisto, kirjasto Terveystieteiden keskuskirjasto UKK-instituutti, kirjasto Varastokirjasto, luettelointi Valkeakosken aluesairaalan terveyskeskusten ylilääkärit Valkeakosken ja Vammalan aluesairaalan sekä Ylä-Pirkanmaan terveydenhuoltoalueen sisätautiylilääkärit ja ravitsemusterapeutit

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000, 33521 TAMPERE puh. (03) 311 611 faksi (03) 311 64042 Toimituskunta Kehitysjohtaja Erkki Wuolijoki Ylihoitaja Hannele Hiidenhovi Ylilääkäri Kari J. Mattila Asiantuntijalääkäri Hanna Tainio Toimitussihteeri Pirjo Heikkilä, puh. 03 311 66105 ISSN 1238-2639 (painettu) ISSN 1797-1225 (verkkojulkaisu) ISBN 978-951-667-160-7 (nid.) ISBN 978-951-667-161-4 (PDF)