Kotihoidon laatu ja tuloksellisuus Espoossa

Kotihoidon laatu ja tuloksellisuus Espoossa Espoon vanhuspalvelujen tuloksellisuus projekti Loppuraportti ja suositukset Marja Vaarama Espoon kaupunki ja Stakes Espoon kaupunki Sosiaali- ja terveystoimen julkaisuja 7/2006

2 1 Johdanto... 3 2 Tutkimuksen tavoitteet ja menetelmät lyhyesti... 4 2.1 Tausta ja teoreettinen viitekehys... 4 3 Care Keys -projektin tulokset lyhyesti... 8 3.1 Hoivasta riippuvaisen elämänlaadun malli... 8 3.2 Kotihoidon laadun avainmuuttujat... 10 4 Espoon tulokset lyhyesti... 13 4.1 Kotihoidon ja subjektiivisen elämänlaadun välinen yhteys... 13 4.2 Asiakaslaadun ja ammatillisen laadun ulottuvuudet... 16 4.3 Espoon kotihoidon vahvuudet ja kehittämishaasteet... 17 4.3.1 Asiakaslaatu... 17 4.3.2 Omaispalaute... 19 4.3.3 Espoon kotihoidon ammatillinen laatu kirjaamisen mukaan... 20 4.3.4 Kotihoidon johtamisen laatu... 22 5 Kehittämissuositukset... 24 5.1 Kehittämisen osa-alueet... 24 5.2 Kehittämistyön menetelmät ja aikajänne... 26 5.3 Millainen olisi sosiokulttuurinen kotihoidon toimintamalli?... 27 LIITTEET... 31 Kirjallisuus... 37

3 1 Johdanto Tämä raportti kokoaa lyhyesti yhteen Espoon kaupungin ja Stakesin Espoon vanhusten kotihoidon tuloksellisuuden arviointiprojektin tulokset ja kehittämissuositukset. Projektin tavoitteena on ollut tutkia kotihoidon laatua ja vaikuttavuutta asiakkaiden tarpeisiin vastaamisessa ja heidän elämänlaatunsa tukemisessa, identifioida nykyisen kotihoidon vahvuudet ja heikkoudet, sekä tuottaa suosituksia Espoon kotihoidon kehittämiseksi. Tutkimus on perustunut eurooppalaisen Care Keys - projektin teoreettiseen viitekehykseen, missä kotihoidon laatua on tarkasteltu moniäänisesti asiakkaan, ammattityön ja johtamisen näkökulmista. (ks. www.carekeys.net). Samalla kun projekti on tuottanut tietoa Espoon kotihoidosta, se on myös testannut Care Keysin malleja ja välineitä. Tutkimuksesta on julkaistu tähän mennessä neljä raporttia: Espoon kotihoidon asiakasraportti (osaraportti I), kotihoidon laatu kirjaamisen perusteella (osaraportti II), kotihoidon johtamisen laatu (osaraportti III) ja omaistutkimuksen tulokset (osaraportti IV). Tässä raportissa tulokset kootaan yhteen ia niitä peilataan Care Keys projektin viiden maan (Suomi, Ruotsi, Saksa, Englanti ja Viro) tuloksiin, joihin Espoon arvot eivät sisälly. Lopuksi esitetään suositukset Espoon kotihoidon kehittämiseksi. Tutkimusta ovat johtaneet professori Marja Vaarama Stakesista ja johtaja Jaakko Valvanne Espoosta. ATK-analyysit on suorittanut tutkija Lauri Ylönen Stakesista. Kuten tutkimuksen edelliset niin myös tämä loppuraportti on pyritty saamaan lukijaystävälliseksi, jotta mahdollisimman moni kotihoidon työntekijä ja johtaja voisi hyötyä siitä. Tulosten toivotaan antavan käyttökelpoista tietoa Espoon kotihoidon kehittämiselle. Helsingissä 30. syyskuuta 2006 Marja Vaarama

4 2 Tutkimuksen tavoitteet ja menetelmät lyhyesti 2.1 Tausta ja teoreettinen viitekehys Nykyisin tutkijayhteisössä vallitsee yksimielisyys siitä, että elämänlaatu on moniulotteinen, monimutkainen ja dynaaminen käsite, ja että elämänlaatu vaihtelee yksilöittäin ja elämänkulun eri vaiheissa. Myös Care Keysissä elämänlaatua lähestyttiin moniulotteisesti kuvion 1 kuvaamalla tavalla, eli elämänlaadun nähtiin koostuvan yksilön fyysisestä ja psyykkisestä toimintakyvystä, sosiaalisista suhteista ja sosiaalisesta hyvinvoinnista sekä yksilön toimintakyvyn ja ympäristön välisestä yhteensopivuudesta. Lawtonin (1983; 1991) mallia mukaillen, mitä huonokuntoisempi ikääntynyt on, sitä tärkeämpää hänelle on oikea-aikainen ja hänen tarpeisiinsa räätälöity ympäristön tuki, mihin hän sisällytti niin fyysisen ja emotionaalisen ympäristön kuin avun, palvelun ja hoidonkin. Elämänlaadun neljä ulottuvuutta Fyysinen Fyysinen toimintakyky Psyykkinen Psyykkinen hyvinvointi Elämänlaatu Sosiaalinen Sosiaaliset verkostot & osallistuminen Ympäristö Ympäristön soveltuvuus ja tuki, ml. palvelut Kuvio 1. Elämänlaadun ulottuvuudet

5 Care Keys -tutkimuksen viitekehys oli monitieteinen ja perustui hyvinvoinnin tuotanto - lähtökohtaan. Siinä keskeisenä ajatuksena on, että palvelujen tuloksellisuuden kriteerinä on niiden kyky tuottaa, tukea tai ylläpitää asiakkaan hyvinvointia ja vähentää hänen pahoinvointiaan ja lieventää hänen ongelmiaan. Keskeinen työväline oli Jon Övretveitin (1998) mallista edelleen kehitetty laatumatriisi, joka mahdollisti kokonaisvaltaisen, moniulotteisen ja monitoimijaisen laadun arvioinnin. (Taulukko 1) Taulukko 1. Care Keys -laatumatriisi (Vaarama & Pieper 2005, Vaarama, Pieper & Sixsmith 2007 painossa) Arvioinnin näkökulmat Asiakkaan laatu Ammatillinen laatu Johtamisen laatu Panokset, rakenteet Asiakkaan voimavarat, tarpeet ja odotukset Ammattitaito, laatukriteerit, standardit, välineet, motivaatio Missio, tavoitteellisuus, resurssit, määritellyt työprosessit, verkottuminen, johtamistapa, säännöllinen seuranta ja arviointi, välineet (tarpeen arviointi, dokumentointi), laillisuus, yhteistyö Prosessit Vaikutukset Neuvotteleva vuoropuhelu ja vuorovaikutus sinäisyyden lieventyminen, Elämään tyytyväisyys, yk- asiakkaan ongelmien lieventyminen, kanssa, osallistaminen, koettu elämänlaatu (fyysinen, psyykkinen, sosiaali- voimaannuttaminen, kohtelu, responsiivinen nen, ympäristö) palvelu Kattava tarpeen arviointi, laadukkaat palvelusuunnitelmat, tietoon perustuvat käytännöt, tiimityö, tavoitteellisuus, joustavuus, ystävällisyys, jatkuvuus Resurssien käyttö ja työn organisointi, tavoitteelliset ja määritellyt toiminta- ja yhteistyöprosessit, arviointi, konfliktien ratkaisu, kehittäminen ja kehittyminen Ammatillisten kriteerien täyttyminen, asiakkaan ongelmien ratkaisu tai lieventyminen, asiakaslaatu ja kliiniset tulokset Vaikuttavat ja oikein kohdentuvat palvelut, oikeudenmukainen jako, järkevä työnjako Care Keys -projektin tavoitteena oli kehittää malleja ja välineitä ikääntyneiden pitkäaikaishoidon laadun mittaamiseen niin, että välineet soveltuisivat käytettäviksi myös pitkäaikaishoidon käytännöissä ja huonokuntoisten asiakkaiden kanssa. Myös säännöllinen

6 kotiapu ja kotihoito määriteltiin pitkäaikaishoidoksi. Taustalla oli ensinnäkin se tosiasia, että vaikka ikääntyneiden elämänlaatu on etenkin viime vuosikymmenellä ollut lisääntyvästi tutkimuksen kohteena ei tutkimus juurikaan ole kohdistunut pitkäaikaishoidon asiakkaiden elämänlaatuun ja pitkäaikaishoidon tuloksellisuuteen asiakkaiden elämänlaadun tuottajana. Toiseksi, vaikka terveydenhuollossa elämänlaatu on jo kauan hyväksytty tuloksellisuuden mittariksi ei pitkäaikaishoidossa ole nähtävissä samaa yksimielisyyttä, vaikka juuri siellä elämänlaadulla tuloksellisuusmittarina voidaan katsoa olevan erityinen merkitys, koska asiakkaat eivät juuri "parane". Neljänneksi, vaikka pitkäaikaishoidonkin laadusta puhutaan paljon, sen määrittely on kirjavaa ja puutteellista, eikä pitkäaikaishoidolle ole yleisesti hyväksyttyjä laatukriteereitä tai standardeja. Myös pitkäaikaishoidon johtaminen kaipaa tutkimuksellista tukea kehittyäkseen. Nämä pätevät myös kotihoitoon, vaikka kaikki kotihoito ei olekaan pitkäaikaista. Kuten Care Keys - tutkimuksessa, niin myös Espoon tutkimuksessa kotihoidon asiakkaiden elämänlaatua mitattiin maailman terveysjärjestön (WHOQoL Group 1998) lyhyttä elämänlaadun mittaria (WHOQoL-Bref) käyttäen (suomenkielisen version laatinut Marja Vaarama WHO:n luvalla). Lisäksi käytettiin Philadelphia Geriatric Center Morale Scalea (PGCMS, Lawton 1975). Kotihoidon asiakaslaadun (asiakkaiden kokema laatu) mittarit olivat (Paljärvi ym. 2004): Palvelun koettu riittävyys (20 % puute hälytysrajana) Kotihoidon jatkuvuus (vastuuhoitaja, vaihtuvuus, aikataulut) Työntekijäin ammatti- ja vuorovaikutustaidot (kohtelu, ystävällisyys, rehellisyys, luotettavuus, ammattitaito) Asiakas - työntekijäsuhteen laatu (luottamuksellisuus, empaattisuus) Asiakkaan itsemäärääminen ja autonomia (palvelusopimusten pitävyys, riittävä tiedon saanti, mahdollisuudet vaikuttaa päivänsä kulkuun) Kotona asumisen turvallisuus (kodin muutostyöt, turvallisuusteknologia, kokemus turvallisuudesta) Palvelutyytyväisyys (tyytyväisyys kotihoitoon, valmius suositella, parannusehdotukset)

7 Ammatillista laatua arvioitiin kirjauksista tarkastelemalla: asiakkaan tarpeiden määrittämisen dokumentointia hoidon ja palvelun suunnittelun dokumentointia hoidon ja palvelun toteutuksen dokumentointia hoidon ja palvelun laadun arvioinnin dokumentointia hoidon ja palvelun tulosten dokumentointia Espoossa kirjaamisen laadun kriteereiksi asetettiin seuraavat: alle 10 % puuttuvia havaintoja = erittäin hyvä kirjaaminen 10 19 % puuttuvia havaintoja = hieman puutteellinen kirjaaminen 20 49 % puuttuvia havaintoja = puutteellinen kirjaaminen 50 69 % puuttuvia havaintoja = hyvin puutteellinen kirjaaminen 70 100 % puuttuvia havaintoja.= erittäin puutteellinen kirjaaminen Johtajille suunnatun kyselyn tavoitteena oli selvittää kotihoidossa käytössä olevia laadunhallinnan järjestelmiä, johtamiskäytäntöjä sekä johtajien arvioita johtajuuden tuloksellisuudesta. Johtajakyselylomakkeella (Mandex) kerättiin tietoa palveluorganisaatiosta, henkilöstöstä, resursseista, johtamisstrategioista ja laatujohtamisesta. Lisäksi lomakkeessa kysyttiin vastaajan subjektiivista arviota yksikön toiminnasta. Erillisellä lomakkeella selvitettiin myös kustannuksiin ja tuotoksiin liittyviä tietoja. Espoon kotihoidon tutkimus toteutettiin 1.1.2005 31.8.2006. Siinä analysoitiin kotihoidon asiakkaiden kokemaa laatua omaisten arvioimaa laatua ammatillista laatua johtamisen laatua Tieto kerättiin Care Keys- tutkimuksen validoiduin mittarein haastattelujen, havainnoinnin, kyselyjen ja asiakaspäiväkirjojen avulla, täydennettynä kotihoidon tietojärjestelmästä kerätyillä tiedoilla. Tulokset analysoitiin frekvenssi- ja korrelaatioanalyysien ja mahdollisuuksien mukaan faktori- ja regressioanalyysien avulla. Espoossa johtajakyselylomake jaettiin neljään eri lomakkeeseen: kotihoidosta vastaavalle ylimmälle johdolle, aluetason lomake viiden suuralueen kotihoidosta vastaaville johtajille sekä tiimitason lomakkeet

8 kotihoidon tiimien vetäjille. Lisäksi talous- ja henkilöstöosastolle suunnatussa lomakkeessa selvitettiin resursseja ja tuotoksia kaikkien eri alueiden ja tasojen osalta. Vastaukset talouslukuihin ja kotihoidon tuotoksia (asiakasmäärää, kotihoidon käyntien määrää) koskeviin lukuihin saatiin koko Espoon osalta, mutta henkilöstöluvut myös eri alueiden tasoilta. 3 Care Keys -projektin tulokset lyhyesti 3.1 Hoivasta riippuvaisen elämänlaadun malli Care Keys tutkimuksen tulokset vahvistavat elämänlaadun neljän ulottuvuuden (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja ympäristö) tärkeyden myös ikääntyneille asiakkaille. Tulokset nostivat esiin 37 kotihoidon asiakkaiden elämänlaatuun vaikuttavaa avaintekijää em. neljältä ulottuvuudelta. (ks. Vaarama & Tiit 2007 painossa). Näitä ovat: koettu terveys, fyysinen toimintakyky, etenkin liikuntakyky psyykkinen toimintakyky, sopeutuminen omaan ikääntymiseen, itsetunto, pystyvyys sosiaaliset verkostot, osallistuminen, mielekkäät aktiviteetit asunto ja sen toimivuus ja esteettömyys lähipalvelut, lähiympäristön esteettömyys, julkisen liikenteen saatavuus riittävät taloudelliset voimavarat riittävät tukipalvelut ja kotihoito hoidon ja palvelun responsiivisuus, palvelutyytyväisyys Tulokset vahvistavat, että myös kotihoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaiden elämänlaadulle ovat koettu terveys, psyykkinen hyvinvointi ja taloudellinen turvallisuus tärkeitä. Tulokset nostavat myös esiin toisten avusta riippuvaisuuden erityisehdot elämänlaadulle: kotihoidon iäkkäillä asiakkailla korostuvat riittävä apu ja avun vastaavuus koettuihin tarpeisiin ja odotuksiin, sopeutuminen omaan ikääntymiseen sekä sosiaaliset verkostot ja mielekkään tekemisen tarve vielä silloinkin, kun henkilö on hyvin huonokuntoi-

9 nen. Lisäksi tulokset nostivat esiin objektiivisten elinolojen ohella muuttuvien tilanteiden (esimerkiksi oma tai puolison akuutti sairastuminen) muodostaman riskin ja siten elämänlaadun muuttuvan muodon: se ei ole staattinen tila vaan dynaaminen prosessi. Tulokset myös toivat esiin, että verrattuna pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaisiin, psykososiaalista tukea, rohkaisua ja tukea ja kannustusta mielekkääseen toimintaan oli kotihoidon asiakkaille tarjolla huomattavasti harvemmin, vaikka heillä sen koettu tarve oli suuri. (Vaarama & Tiit 2007). Nämäkin tulokset osoittavat, miten moniulotteinen ja monimutkainen asia elämänlaatu vanhuusiässä on. Tulokset vahvistavat, että Lawtonin (1983; 1991) "yksilön ja ympäristön välisen suhteen tasapainon" (person-environment-fit) malli on myös kotihoidossa tärkeä lähtökohta, koska se auttaa ymmärtämään huonokuntoisten vanhusten tilannetta ja näkemään mahdollisen preventiivisen potentiaalin ja osoittamaan kompensaation paikat. Care Keys -projekti myös kehitti ja testasi Lawtonia soveltaen laajennetun mallin pysyvästi ulkopuolisesta avusta riippuvaisten vanhusten elämänlaadun tarkasteluun kotihoidossa ja laitoshoidossa, ja suosittelee sen käyttämistä viitekehyksenä silloin, kun kyse on pitkäaikaishoidossa olevien vanhusten elämänlaadun arvioinnista tai tutkimisesta, jotta heidän erityisyytensä tulee riittävästi otettua huomioon. (Vaarama, Pieper & Sixsmith 2007, painossa). Malli tarjoaa kokonaisvaltaisen viitekehyksen vanhojen ihmisten kompetenssien ja tarpeiden arvioinnille ja palvelusuunnitelmien teolle.

10 3.2 Kotihoidon laadun avainmuuttujat Kotihoidon laadun moniääniseen arviointiin Care Keys -tutkimus tuotti 10 avainmuuttujaa asiakaslaadusta (taulukko2), 14 avainmuuttujaa ammatillisesta laadusta (taulukko 3) ja 10 avainmuuttujaa kotihoidon johtamisen laadusta (taulukko 4). (Vaarama & Tiit 2007, ks. myös www.carekeys.net). Näitä muuttujia suositellaan käytettäväksi kotihoidon laadun arvioinnissa täydentämään geriatrisia laadunarvioinnin järjestelmiä. Taulukko 2. Kotihoidon asiakaslaadun avainmuuttujat 1. Asiakas voi pitää itsensä yhtä puhtaana kuin hän haluaa 2. Asiakas voi pukeutua yhtä hyvin kuin hän haluaa 3. Asiakkaan koti on yhtä puhdas kuin hän haluaa 4. Asiakas nauttii aterioista 5. Työntekijät ymmärtävät hyvin asiakasta ja hänen tarpeitaan 6. Jos asiakkaalla on huolia, hän kokee, että työntekijät kuuntelevat häntä 7. Työntekijät tekevät asiat, jotka asiakas haluaa tehdyiksi 8. Asiakas voi mennä sänkyyn ja nousta ylös hänelle sopivaan aikaan 9. Asiakas on tyytyväinen kotihoitoon 10. Asiakas on valmis suosittelemaan palvelua myös muille Avainmuuttujat 1-4 liittyvät IADL -tarpeiden tyydyttämiseen, 5-6 asiakkaan ja työntekijän väliseen vuorovaikutukseen, 7-8 asiakkaan itsemääräämiseen ja kontrolliin ja 9-10 asiakkaan tyytyväisyyteen saamaansa palveluun. Kaikkiaan nämä asiakkaiden elämänlaatua eniten kohottaneet laadun osatekijät kuvaavat sitä, miten tärkeää on, että kotihoito on responsiivista eli vastaa asiakkaan tarpeisiin ja yksilöllisiin toiveisiin. Vaikka kaikkiin ei voitaisikaan vastata, on asiakkaan toiveita kuunneltava ja otettava ne aina vakavasti, sekä pyrittävä neuvottelevan vuoropuhelun avulla löytämään toteutettavissa oleva kompromissi.

11 Taulukko 3. Kotihoidon ammatillisen laadun kirjaamisen avainmuuttujat 1. IADL -toimintakyky kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan (HPS) 2. ADL- ja A-ADL toimintakyky kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan (HPS) 3. Kognitiopisteet kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan (HPS) 4. Depressio kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan (HPS) 5. Hoito- ja palvelusuunnitelmaan (HPS) on kirjattu arvio asiakkaan kokemasta kivusta 6. Tarpeet sosiaalisella, psyykkisellä ja ympäristödimensioilla kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan (HPS) 7. Hoito- ja palvelusuunnitelma (HPS) sisältää arvion asiakkaan avun tarpeesta em. toimintoihin 8. HPS:aan on kirjattu asiakkaan saama epävirallinen apu 9. HPS:ssa on määritelty profylaksit 10. Asiakkaan ja työntekijän tehtävä on eritelty HPS:ssa 11. Arviointi ottaa riittävästi huomioon asiakkaan preferenssit 12. HPS on tavoitteellinen 13. HPS dokumentoi tiimityön strategioita, metodeja ja niiden toteutumista 14. HPS raportoi asiakkaan tilan muutoksia ja muuttuu niiden mukana Ammatillisen laadun avainmuuttujat 1-6 kuvaavat kokonaisvaltaisen tarpeen arvioinnin ja kirjaamisen merkitystä. Muuttujat 7-12 nostavat esiin yksilökohtaisen palvelusuunnitelman merkityksen, missä otetaan huomioon myös asiakkaan preferenssit ja voimavarat sekä määritellään ehkäisevät toimet, erityisesti kaatumisen ehkäisy. Muuttuja 13 korostaa sitä, miten tärkeää on asettaa tiimityölle selkeät tavoitteet ja määritellä strategiat jo palvelusuunnitelmassa, ja lisäksi kirjata siihen myös tiimityön toteutumista käytännössä. Muuttuja 14 tuo esiin palvelusuunnitelman ajan tasalla pitämisen tärkeyden. Kaikkiaan nämä asiakkaan elämänlaatuun myönteisimmin vaikuttaneet ammatillisen työn osatekijät korostavat: 1. huolellisen ja kaikki elämänlaadun neljä dimensiota kattavan palvelutarpeiden ja asiakkaan voimavarojen kartoittamisen tärkeyttä hyvän kotihoidon lähtökohtana 2. huolellisen ja tavoitteellisen palvelusuunnitelman laatimista asiakkaan tarpeisiin vastaamiseksi 3. ehkäisevien menetelmien ja tiimityön suunnittelun tärkeyttä jo palvelusuunnitelmavaiheessa 4. näiden toteutumisen kirjaamista.

12 5. Listaan tulee vielä lisätä kliiniset hoitotyön tulokset. Näitä ovat kipu, unilääkkeiden käyttö, painehaavat, kaatumiset ja tarkoittamaton painon lasku. Taulukko 4. Kotihoidon johtamisen laadun avainmuuttujat 1. Palvelujen yksiselitteinen tavoite on tukea asiakkaan autonomiaa ja elämänlaatua, ja kaikki toimintojen suunnittelu lähtee tästä 2. Johtamisen tavoitteena on, että käytännön interventiot ja työprosessit ovat aina ja jokaisen asiakkaan kohdalla tavoiteorientoituneita, ja tälle on määritelty rakenteet ja prosessit 3. Kivun hoidolle on määritelty rakenteet ja tavoitteet 4. Profylaksien käytölle on määritelty rakenteet ja prosessit (erityisesti kaatumisen ehkäisy) 5. Asiakas ja epäviralliset auttajat osallistuvat hoidon suunnitteluun ja tälle on laadittu rakenteet ja määritelty prosessit 6. Asiakkaat ryhmitellään eri hallinnollisiin tarveryhmiin tai erityisryhmiin kunkin erityistarpeiden huomioon ottamisen varmistamiseksi 7. Kotihoidon työntekijöiden määrä on riittävä 8. Ulkopuolisia resursseja käytetään tavoitteellisesti hyväksi 9. Palvelut toimitetaan sovittuun aikaan ja työ organisoidaan tätä silmällä pitäen 10. Työntekijöiden kanssa käydään tavoitteelliset kehityskeskustelut ja uudet työntekijät perehdytetään huolellisesti Johtamisen avainmuuttujista nousee esiin yhteisen ja selkeän mission tärkeys. Care Keysmaista parhaisiin tuloksiin asiakkaiden elämänlaadun tukemisessa pääsivät sellaiset yksiköt, jotka olivat asettaneet selkeästi tavoitteekseen asiakkaiden autonomian ja riippumattomuuden tukemisen ja rakentaneet toimintansa ja prosessinsa tätä tavoitetta toteuttamaan. Kyse ei ollut vaatimuksesta autonomiaan ja riippumattomuuteen, vaan riippuvaisenkin asiakkaan palvelemisesta niin, että hän saattoi toteuttaa itsemääräämistään. Toiseksi nousee esiin laadun rakenteiden merkitys: määritellään avaintavoitteet, prosessit, tulosmuuttujat ja seuranta niin, että kaikki työntekijät ovat niistä tietoisia (kirjallinen laatustrategia). Kolmantena korostuu yhteistyö ja yhteistoiminta resurssien käytön tehostamiseksi, tiedonkulun parantamiseksi ja yhteisen strategian toteuttamiseksi. Jatkuvuuden turvaaminen vaatii hyvää työn organisointia. Missio ja tavoitteet taas eivät siirry toiminnaksi, ellei jokainen työntekijä sisäistä niitä ja arvioi jatkuvasti omaa työtään. Uudet työntekijät on siksi perehdytettävä hyvin ja vanhat on pidettävä mukana säännöllisin ke-

13 hityskeskusteluin, joissa aidosti etsitään keinoja jatkuvaan motivointiin ja kasvuun, sekä annetaan myös tunnustusta hyvästä työstä. 4 Espoon tulokset lyhyesti 4.1 Kotihoidon ja subjektiivisen elämänlaadun välinen yhteys Espoon aineiston koko (n=80+30) asetti rajoitukset sille, miten paljon aineistoa oli mahdollista analysoida monimuuttujamenetelmin. Espoon asiakkaiden elämänlaadun yhteyksiä tarkasteltiin ensin korrelaatioanalyysin avulla (liitetaulukko 1). Elämänlaadun mittareina käytettiin WHO:n globaalia mittaria ("Millaiseksi arvioitte elämänlaatunne, 0-5 skaala), WHO:n neljän elämänlaadun ulottuvuuden (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja ympäristö) mittareita sekä näistä muodostettua summamuuttujaa (WHOQoLSumma). Summamuuttuja muodostettiin, koska se oli tilastollisilta ominaisuuksiltaan parempi kuin globaali muuttuja. Korrelaatioanalyysin mukaan tarkasteltujen tekijöiden merkitys asiakkaiden elämänlaadulle oli tärkeysjärjestyksessä seuraava (tekijä vaikutti useimmalle elämänlaadun osa-alueelle): 1. Myönteinen asenne omaan ikääntymiseen 2. Vähäinen koettu yksinäisyys, hyvä subjektiivinen terveys, riittävä tiedon saanti ja riittävän puhdas koti 3. Vähäinen levottomuus, naissukupuoli, työntekijät antoivat asiakkaalle riittävästi aikaa, työntekijät tekivät asiat, jotka asiakas halusi tehdyksi, työntekijät ymmärsivät asiakasta ja hänen tarpeitaan, työntekijät olivat ystävällisiä, asiakas saattoi pukeutua haluamallaan tavalla, HPS oli päivitetty säännöllisesti ja ulkopuolisia resursseja käytettiin hyväksi palvelujen järjestämisessä 4. Työntekijät noudattavat sovittuja aikatauluja, työntekijät ovat hyvä työssään, asiakas on yhtä puhdas kuin haluaa, asiakas suosittelisi palvelua muille, reklamaatio-ohjeistus toimii hyvin

14 5. Työntekijä kuuntelee asiakkaan huolia, asiakas voi ruokailla haluamaansa aikaan, asiakas on tyytyväinen hoitoon, vähäinen unilääkkeiden käyttö, vähäinen kipu kirjausten mukaan, palvelu vastaa tarvetta. Elämänlaadun summamuuttujaa (WHOQoLSumma) mallinnettiin seuraavaksi askeltavan regressioanalyysin avulla (taulukko 5). Mallin selitysaste 0,406 on varsin korkea suhteessa aineiston kokoon. Heikko lähipalvelujen saatavuus ja miessukupuoli alensivat koettua elämänlaatua ja myönteinen suhtautuminen omaan ikääntymiseen ja tyytyväisyys kotihoitoon lisäsivät sitä. Tuloksen mukaan hyvällä kotihoidolla ja helpottamalla lähipalvelujen saantia voidaan tukea asiakkaiden elämänlaatua. Millainen tahansa palvelu ei tähän kykene, vaan asiakkaan tulee olla tyytyväinen palveluun. Tulos korostaa kotihoidon responsiivisuuden tärkeyttä, ja on yhtenevä Care Keysin viiden maan tulosten kanssa. Espoossa miesasiakkaiden elämänlaatu on heikko ja siihen tulisi kiinnittää huomiota. Taulukko 5. Elämänlaatua selittävät tekijät Espoon kotihoidossa (WHOQoL Summa) B R2 Vakio 62,72 Myönteinen suhtautuminen omaan ikääntymiseen 2,07 0,205 Mies -6,16 0,110 vaikeus käyttää lähipalveluja -2,45 0,093 Tyytyväisyys kotihoitoon 2,12 0,062 R2 = 0,406 Tuloksen mukaan hoidon laadulla on yhteys asiakkaiden elämänlaatuun, joten seuraavaksi tarkasteltiin korrelaatioanalyysin avulla sitä, mistä ominaisuuksista tämä hyvälaatuinen ja elämänlaatua tukeva kotihoito koostuu. Analyysi nosti esiin kahdeksan tärkeää asiakaslaadun osatekijää (taulukko 6). Vaikka yksittäiset muuttujat ovat osin erilaiset kuin Care Keysin viiden maan asiakaslaadun avaintekijät, tuloksen suunta on sama: asiakkaiden toiveet huomioonottava ja ammattitaitoinen palvelu, asiakkaan arvostava ja ystävällinen kohtelu, ymmärtäväisyys, kuuntelu, rehellisyys ja luotettavuus sekä asiakkaan ja kodin puhtaudesta huolehtiva kotihoito tuottaa parhaat hyvinvointivaikutukset asiakkaille.

15 Taulukko 6. Asiakaslaadun ja asiakastyytyväisyyden väliset yhteydet Espoon kotihoidossa. Korrelaatioanalyysi. Laadun osatekijä Asiakkaan tyytyväisyys hoitoon Työntekijät tekevät asiat, jotka asiakas haluaa, 478** Työntekijät ovat hyviä työssään, 455** Työntekijät kohtelevat asiakasta arvostavasti ja kunnioittavasti, 375** Työntekijät ovat ystävällisiä,356** Asiakkaan koti on yhtä puhdas kuin hän haluaa,332** Työntekijät ovat rehellisiä ja luotettavia,305** Työntekijät ymmärtävät asiakasta ja tämän tarpeita,229* Asiakas on yhtä puhdas kuin hän haluaa,223* * p<0,05; ** p<0,01 Koska myönteinen suhtautuminen omaan vanhenemiseen lisäsi analyysien mukaan merkittävästi asiakkaiden elämänlaatua tarkasteltiin seuraavaksi sitä, onko sillä yhteyttä kotihoidon laatuun. Asiakastyytyväisyydestä muodostettiin dikotominen muuttuja siten, että "erittäin tyytyväinen" -vastaus sai arvon yksi ja muut arvon nolla. Tämän jälkeen uutta dikotomista muuttujaa tarkasteltiin askeltavan logistisen regressioanalyysin avulla (taulukko 7). Taulukko 7. Asiakkaan suhteutumista omaan ikääntymiseen selittävät tekijät Espoossa Logistinen regressio Exp (B) Työntekijät ovat hyviä työssään 5,33 Asiakkaan koti on yhtä puhdas kuin hän haluaa 2,45 Tuloksen mukaan asiakkailla, joiden mielestä työntekijät ovat hyviä työssään, on yli viisinkertainen todennäköisyys olla erittäin tyytyväisiä hoitoon verrattuna asiakkaisiin, joiden mielestä työntekijät eivät ole hyviä työssään. Tämä kertoo siitä, miten tärkeää on, että asiakas kokee työntekijät ammattitaitoisiksi. Asiakkailla, joiden koti on aina niin puhdas kuin asiakas haluaa on reilusti yli kaksinkertainen todennäköisyys olla tyytyväisiä hoitoon kuin asiakkailla, joiden koti ei ole ikinä yhtä puhdas kuin asiakas haluaa. Työntekijöiden on siis syytä kiinnittää huomiota asiakkaiden kodin siisteyteen asiakkaan toivo-

16 malla tavalla. Jos toiveet ovat kohtuuttomia, on pyrittävä neuvottelemalla löytämään yhteinen lopputulos. 4.2 Asiakaslaadun ja ammatillisen laadun ulottuvuudet Kotihoidon laadun osatekijöitä analysoitiin vielä faktorianalyysin avulla keskeisten laadun ulottuvuuksien identifioimiseksi. (liitetaulukot 2 ja 3). Asiakaslaadun osalta saatiin seitsemän faktoria eli laadun ulottuvuutta, jotka nimettiin seuraavasti: 1. Työntekijöiden ammattitaito 2. Työntekijöiden empaattisuus ja asiakkaiden toiveisiin vastaaminen 3. Kotihoidon jatkuvuus 4. Hoitosuhteen luottamuksellisuus 5. Asiakkaan hygieniasta ja ulkonäöstä huolehtiminen 6. Ruokailun miellyttävyys 7. Itsemäärääminen Ammatillisen laadun faktoreiksi saatiin seuraavat: 1. Hoito- ja palvelusuunnittelun laadukkuus 2. Osallistava laadun arviointi 3. Yhteistoiminta ja yhteistyö 4. Kotihoidon tavoitteellisuus (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen, ympäristö) 5. Kliiniset tulokset (kipu, unilääkkeet) 6. Tiimityö 7. Omaisten osallistaminen Tulokset ovat yhtenevät Care Keysin viiden maan tulosten kanssa: kotihoidolla voidaan tukea asiakkaan sopeutumista omaan vanhenemiseensa ja hänen elämänlaatuaan, jos palvelu on asiakaslähtöistä ja kunnioittaa hänen autonomiaansa, on ammattitaitoista, ystävällistä ja empaattista, ja vastaa myös asiakkaan puhtauden ja kodin siisteyden tarpeisiin.

17 Ammatillinen laatu ollakseen hyvää edellyttää laadun rakenteita ja avainprosessien määrittelyä, mihin kuuluvat palvelusuunnitelmat ja palvelun tavoitteellisuus, tiimityö ja yhteistoiminta, omaisten osallistaminen ja laadun arviointi niin, että myös asiakkaan preferenssit otetaan huomioon. Keskeisiä ovat: missio, asiakaslähtöisyys, laadun rakenteet ja prosessit ja laadun johtaminen. 4.3 Espoon kotihoidon vahvuudet ja kehittämishaasteet 4.3.1 Asiakaslaatu Koska asiakastyytyväisyystutkimuksen tulokset on esitetty yksityiskohtaisesti raportissa I, tässä esitetään vain lyhyt yhteenveto kehittämisehdotusten taustaksi. Espoon kotihoidon vahvuuksia ovat: 1. Asiakkaiden tyytyväisyys terveyteensä ja kohderyhmään suhteutettuna keskimäärin hyvä ja Care Keys -maiden keskiarvoa parempi koettu elämänlaatu. Tämä pätee myös muistihäiriöisten asiakkaiden havainnoituun (QUALID) elämänlaatuun. Myös masennus oli Espoon asiakkailla muita maita vähäisempää, vaikka sitä toki ilmenikin. 2. Asiakkaat pitävät kotihoidon laatua kaikilla mittareilla mitattuna keskimäärin hyvänä ja jopa erittäin hyvänä. 3. Työntekijät ovat asiakkaiden mielestä yleensä ystävällisiä, rehellisiä, luotettavia ja heidän vuorovaikutustaitonsa ovat pääasiassa hyvät. 4. Asiakkaat ovat tyytyväisiä saamaansa palveluun ja suosittelisivat yleensä palvelua myös muille. Espoon kotihoidon kehittämishaasteita ovat (taulukko 8): 1. Asiakkaiden yksinäisyys 2. Kaikissa toiminnoissa on alipalvelua, erityisesti siivousavussa, asiointiavussa, ulkona liikkumiseen auttamisessa ja harrastuksiin tukemisessa, joissa palveluvajetta koki joka kolmas - joka viides asiakas (20-30 %) 3. Asiakkaat eivät aina saa riittävästi tietoa omahoitajastaan ja hoidostaan 4. Työntekijöiden vaihtuvuus on paikoin melko suurta 5. Työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaidoissa on hienoista parantamisen varaa

18 Taulukko 8. Espoon kotihoidon ongelmallisimmat seikat asiakaspalautteen mukaan Fyysinen toimintakyky 1. Asiakkaiden päivittäistä toimintaa haittaava kipu Kotihoidon palveluvajeet 1. Riittämätön apu raskaisiin siivoustöihin (21 %) ja kevyisiin (18 %) = 39 % 2. Riittämätön apu ulkona liikkumiseen (23 %) 3. Riittämätön apu WC:ssä asiointiin ja henkilökohtaiseen hygieniaan (18-22 %) 4. Riittämätön työntekijältä saatu aika (21 %) 5. Riittämätön apu syömiseen ja juomiseen (19 %) 6. Riittämätön apu kaupassa käyntiin ja asiointiin (18%) 7. Riittämätön apu pyykinpesuun ja ruuanlaittoon (8 % kumpikin) Kotihoidon jatkuvuus 1. Vain 35 % tiesi, että heillä on nimetty vastuuhoitaja 2. Työntekijöiden vaihtuvuus (28%) Työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaidot ja hoitosuhteen laatu 1. Asiakkaan arvostava ja kunnioittava ei toteudu aina (23 %) 2. Työntekijöiden ammattitaito ei aina hyvä ( 37 %) 3. Työntekijät eivät aina kuuntele asiakasta (40 %) Asiakkaan preferenssien huomioon ottaminen ja itsemäärääminen 1. Asiakkaat eivät aina saa palveluja, joista on sovittu (24 %) 2. Asiakkaan koti ei aina yhtä puhdas kuin asiakas haluaisi (20%) 3. Asiakas ei aina voi pukeutua niin hyvin kuin haluaisi (18 %) 4. Asiakas ei aina saa riittävästi tietoa hoidostaan (10%) 5. Asiakas ei aina voi suunnitella päivänsä kulkua itse (10 %) Ympäristötekijät 1. Ongelmia asunnossa (10 %) 2. Ongelmia lähipalvelujen saavutettavuudessa (30 %) 3. Tarvitsee asunnon muutostöitä mutta ei saa (5%) 4. Tarvitsee henkilökohtaista turvaranneketta mutta ei saa (5%) Parannusehdotusten yleisyys 1. Lähes puolet asiakkaista katsoi, että kotihoidossa on jotain parannettavaa Lukumääräisesti eniten ongelmia asiakkaat kokivat arjen avun ja henkilökohtaisen hygienian hoidon riittävyydessä, asiakkaiden preferenssien huomioon ottamisessa, itsemääräämisen toteutumisessa ja asunnon ja lähipalvelujen saatavuuden ongelmissa. Prosentu-

19 aalisesti laajinta asiakasjoukkoa koskettavat siivousavun riittämättömyys, tietämättömyys omasta vastuuhoitajasta, työntekijöiden vaihtuvuus, ammattitaidon puutteet ja epäempaattisuus hoitosuhteessa sekä ongelmat lähipalvelujen saatavuudessa. (taulukko 8) Asiakkaat tarvitsivat myös emotionaalista ja kannustamista, sekä jonkin verran myös sosiaalityön konsultaatiota. 30 % tarvitsi apua harrastuksiin kodin ulkopuolella ja 18 % yhteydenpitoon muihin ihmisiin. Näihin tarpeisiin ei aina voitu vastata. Huolimatta puutteista Espoon kotihoidon vanhusasiakkaat olivat tyytyväisiä palveluun. Tulos on tyypillinen tämän päivän yli 80-vuotiaiden sukupolvelle, sillä heillä on kovia nähneen elämänhistoriansa myötä taipumus arvioida asioita sen perusteella, että "huonomminkin voisi olla" (ns. downward comparison). Tuloksen perusteella Espoon kotihoidon asiakastyytyväisyys on kuitenkin keskimäärin hyvä. Usein tyytyväisyystutkimuksissa on 20 % tyytymättömien rajaa pidetty eräänlaisena ylärajana, minkä yli menevät arvot indikoivat laadun ongelmia. Espoossa tämä arvo ylitettiin 12 tarkastellusta 23 asiasta eli yli puolessa. Lisäksi kolmessa asiassa oltiin lähellä rajaa. Arvio on kriittinen, koska esimerkiksi työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaidoissa ja hoitosuhteen laadussa raja on vedetty siihen, että näiden tulisi olla aina hyviä ja että "yleensä hyvä" ei riitä. 4.3.2 Omaispalaute Omaisten arviot Espoon kotihoidon laadusta on esitetty osaraportissa III, joten tässä ne nostetaan esiin vain tiivistetysti. (taulukko 9). Vahvuudet omaisten mukaan 1. Omaisten arviot kotihoidon laadusta olivat myönteisiä, mutta kriittisempiä asiakkaisiin verrattuna. Tulos tavallinen muistakin tutkimuksista. 2. Erityisesti hyvää oli työntekijöiden ammattitaito ja heidän tapansa kohdella asiakasta kunnioittavasti ja arvostavasti.

20 Kehittämishaasteet omaisten mukaan 1. Tiedon kulku omaisille riittämätöntä 2. Työntekijöillä liian vähän aikaa asiakkaille 3. Siivousavun, ulkona liikkumisessa ja harrastustoimintaan osallistumisessa avustamisen vähyys 4. Työntekijöiden vaihtuvuus Taulukko 9. Espoon kotihoidon laadun keskeiset ongelmat (heikko arvo 20 % tai enemmän) asiakkaiden omaisten arvioiden mukaan 1. Riittämätön siivousapu 2. Riittämätön apu pukeutumiseen ja henkilökohtaisen hygienian hoitoon 3. Riittämätön apu ulkona ja kotona liikkumiseen 4. Riittämätön apu harrastustoimintaan osallistumiseen 5. Hoitajien kiire 6. Omaisille tiedottaminen heikkoa 7. Työntekijöiden ammattitaito ei aina hyvä 8. Työntekijät eivät aina ymmärrä hyvin asiakkaiden tarpeita 9. Asiakkaan koti ei ole aina puhdas 10. Kodin muutostöiden ja turvalaitteiden saanti ei aina toimi 11. Asiakkaan ongelmia lähipalvelujen satavuudessa ei aina oteta huomioon 4.3.3 Espoon kotihoidon ammatillinen laatu kirjaamisen mukaan Tässä kappaleessa esitetään ammatillisen laadun keskeisimmät vahvuudet ja kehittämishaasteet tiivistetysti. Tulokset on esitelty tarkemmin osaraportissa II. Ammatillisen laadun/ kirjaamisen vahvuudet 1. Espoon kotihoito vaikuttaa hoitotyön osalta kivun hoitoa lukuun ottamatta hyvältä, joskin toimii varsin medikaalisen ja välineellisen mallin mukaan 2. Työntekijät tunnistavat hyvin muistihäiriöisten asiakkaiden erityistarpeet 3. Asiakkaiden terveydentila, psykososiaaliset tarpeet ja asuinolot, sekä hoidon kliininen tuloksellisuus kirjataan hyvin

21 Ammatillisen laadun/ kirjaamisen kehittämishaasteet 1. Asiakkaan toimintakykyarviot puuttuvat usein kirjauksista, etenkin arkitoimintojen (IADL) osalta 2. Hoidon tavoitteellisuus ja tavoitteiden saavuttamisen arviointi on vähäistä (palvelusuunnitelmat eivät ole tavoitteellisia) 3. Moniammatillisuus toteutuu harvoin 4. Hoito- ja palvelusuunnitelmia ei arvioida ja päivitetä hyvän hoidon ja palvelun suositusten mukaisesti 5. Asiakkaiden osallistaminen palvelujen suunnitteluun on vähäistä. 6. Työntekijöiden kirjaukset asiakkaan avun tarpeesta eroavat liian paljon asiakkaan omista näkemyksistä erityisesti arjesta selviytymisen tarpeissa Seuraavassa on listattu Espoon kotihoidon ammatillisen laadun kriittisimmät kehittämishaasteet (heikko arvo 20 % tai enemmän) kirjaamisen mukaan, joihin tulee kiinnittää erityistä huomiota. IADL -toimintakyvyn kirjaaminen puuttuu kokonaan Kognition ja masennuksen kirjaaminen puutteellista Edellisten mittaamisen frekvenssi ja seuranta epäsäännöllistä Hengellisen ja uskonnollisen toiminnan kirjaaminen puuttuu kokonaan Asiakkaan omien voimavarojen tukemisen ja lisäämisen kirjaaminen puutteellista Asiakkaiden preferenssien kirjaaminen puutteellista Ero asiakkaan ja työntekijän näkemyksillä asiakkaan avun tarpeesta samansuuntainen, mutta työntekijät arvioivat avun tarpeen paljon pienemmäksi Vaikka kliinisen tuloksellisuuden mittarit eivät aineistosta johtuen nousseetkaan kipua lukuun ottamatta avainindikaattoreiksi, ovat ne merkittävä ammatillisen laadun mittari. Kotihoidon kliinisen tuloksellisuuden mittareina käytettiin unilääkkeiden käyttöä, painon laskua, kaatumisia, painehaavaumia sekä kipuja. Espoon kotihoidossa asiakkaat käyttivät runsaasti unilääkkeitä ja heillä oli paljon kipuja. Asiakkaiden kaatumiset olivat kohtuullisella tasolla. Painon laskua esiintyi vain vähän ja painehaavaumia ei lainkaan.

22 4.3.4 Kotihoidon johtamisen laatu Tässä kappaleessa esitetään johtamisen laadun keskeisimmät vahvuudet ja kehittämishaasteet. Johtamisen laadun tulokset on tarkemmin esitelty osaraportissa IV. Johtamisen vahvuudet 1. Espoon kotihoidon johtaminen on tavoitteellista, sillä tavoitteita asetetaan niin asiakastyytyväisyyden, työprosessien toimivuuden, voimavarojen käytön kuin yhteistyönkin osalta. 2. Asiakkaat saavat suunnitellun määrän käyntejä 3. Johtajien oma arvio johtamisestaan myönteinen 4. Espoon alueiden välillä ei suuria tai järjestelmällisiä eroja, mikä kuvaa hoidon laadun tasaisuutta ja asiakkaiden tasavertaista asemaa palvelun saannissa koko Espoon alueella. Johtamisen kehittämishaasteet: 1. Espoon kotihoidon resurssit olivat johtajien mukaan keskinkertaiset 2. Vaikka asiakkaat saivat lähes suunnitellun määrän käyntejä, he eivät saaneet suunniteltua määrää tunteja. Tulos viittaa työntekijöiden kiireeseen. 3. Vaikka resurssit kohdennettaisiin uudestaan, ei nykyistä tarvetta onnistuta tyydyttämään nykyresurssein, eli nykyresurssit eivät ole riittävät suhteessa tarpeeseen. 4. Ei käytössä selkeää ja järjestelmällistä laadunhallintajärjestelmää, laadunhallinta koostuu enemmänkin sovituista käytännöistä. 5. Talous-, henkilöstö- ja tuotostietojen hankala saatavuus 6. Työntekijöiden sairaspoissaolot Seuraavassa on listattu Espoon kotihoidon johtamisen laadun kriittisimmät heikkoudet (heikko arvo 20 % tai enemmän), joihin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Laadunhallintajärjestelmän puute Ehkäiseviä toimia koskevien ohjeiden puute Asiakkaiden liikuntakyvyn tukemisen ohjeiden puute Määrällisten resurssien (lievä) alimitoitus Suunnitellut käynnit asiakkaalle toteutuvat hyvin, mutta aika ei

23 Yhteistyö erikoissairaanhoidon ja kunnan ulkopuolisten tahojen kanssa ei toimi hyvin Johtajien mukaan oli mahdollista tuottaa parempia palveluja joillekin asiakkaille huonontamatta muiden palveluja - eli tehostamisen varaa on Työntekijöiden sairaspoissaolot ja suuret vaihtelut alueiden välillä Johtamista ei voitu analysoida monimuuttujamenetelmin liian pienen otoskoon ja varianssin puutteen vuoksi, mutta Care Keys -tulosten voidaan olettaa pätevän myös Espoossa. Espoon kotihoidon johtaminen tähtää tavoiteorientoituneisiin interventioihin ja työprosesseihin, mutta tavoite toteutuu kirjaamisen mukaan heikosti. Myös tavoitteena oleva asiakkaan ja epävirallisten auttajien osallistuminen hoidon suunnitteluun toteutuu varsin puutteellisesti. Edelleen, palvelujen periaatteeksi on määritelty asiakkaan autonomian tukeminen ja tavoitteeksi on asetettu profylaksien käyttö. Kuitenkaan esimerkiksi haittaavan kivun ehkäisylle ei ole asetettu tarpeellisia rakenteita ja tavoitteita, mikä näkyy myös asiakkaiden heikossa kivun hoidossa. Palvelut kuitenkin toimitetaan johdon mukaan sovittuun aikaan. Työntekijöiden määrä on kohtuullinen, mutta johtajat pitävät resursseja keskinkertaisina, eikä ulkopuolisia resursseja käytetä tavoitteellisesti hyväksi, vaikka niiden tuoman lisäavun turvin asiakkaiden elämänlaatua voitaisiin mahdollisesti parantaa. Kiitettävää on, että työntekijöiden kanssa käydään kehityskeskusteluja. Talousja henkilöstöluvut olivat vaikeasti saatavilla ja niiden saatavuuteen tulisi kiinnittää huomiota. Tulosten perusteella johtamisen laatutavoitteiden ja kotihoidon todellisuuden välillä on kuilu. Yleensä tällainen tulos viestii siitä, että tavoitteet eivät ole yhteisesti jaettuja, eivätkä työntekijät välttämättä tiedä, mitä heiltä odotetaan. Espoossa haasteena onkin tämän kuilun umpeen kurominen. Siihen sopiva menetelmä olisi osallistava jatkuva laadun kehittämisen prosessi (CQI) laatujohtamisen muotona.

24 5 Kehittämissuositukset 5.1 Kehittämisen osa-alueet Niin Care Keysin kokonaistulokset kuin Espoon tuloksetkin kertovat, että asiakkaiden elämänlaatu, kotihoidon laatu ja johtamisen laatu ovat kaikki yhteydessä toisiinsa: johtaminen luo edellytykset hyvän kotihoidon toteuttamiselle, ja vaikuttaa siten sekä palvelun laatuun että asiakkaiden elämänlaatuun. Laadun kokonaisvaltainen kehittäminen edellyttää siksi Care Keysin tapaista "moniäänistä" laadun arviointia ja kehittämistä. Tulosten mukaan seuraavantyppisiin asioihin tulisi kiinnittää huomiota Espoon kotihoidon kehittämisessä: Asiakasnäkökulma eli kotihoidon riittävyys ja responsiivisuus o tiedostetaan ja hyväksytään ongelmat, jotka tämä Espoon asiakkaita luotettavasti edustava tutkimus on nostanut esiin o kotihoidon työmuotojen kehittäminen: masennuksen ja yksinäisyyden riskin tunnistaminen, psykososiaalisen tuen kehittäminen, palveluohjauksen kehittäminen o määritellään tavoitetaso, mihin palvelulla pyritään eli "Mitä haluamme saavuttaa?" (CK/Espoon asiakaslaadun avainindikaattorien tavoitearvot) o priorisoidaan tavoitteet ja asetetaan niiden saavuttaminen aikajanalle o sovitaan arvioinnin mittarit ja arviointipisteet (em. avainindikaattorit) o Espoon nykyiset laatukriteerit voivat toimia pohjana, mutta niitä on kehitettävä edelleen ja erityisesti niitä on konkretisoitava Kotihoidon ammatillisen laadun rakenteet ja prosessit o palvelutarpeiden arvio laajennetaan kaikki neljä elämänlaadun osa-aluetta kattavaksi, siihen panostetaan koska se nähdään hoitoketjun kriittisenä vaiheena, missä tehdään perusteet jakopäätöksille. Asiakkaan oma arvio perustana.

25 o HPS:t laaditaan tavoitteellisiksi ja yksilöllisesti räätälöidyiksi yhdessä asiakkaan kanssa o Empaattinen, asiallinen ja riittävä tiedottaminen asiakkaalle o Dialogimuotona neuvotteleva vuoropuhelu o Kirjaamisen perustaksi CK 14 ammatillisen laadun mittaria sekä kliiniset mittarit o Seuranta näillä mittareilla, säännöllinen arviointi Kotihoidon johtaminen ja resurssit o määritellään yhteinen missio o sovitaan yhdessä tavoitteet o Resurssivajeiden, sairaspoissaolojen ja täydentävien resurssien analyysi o Työn uusi organisointi niin, että tavoitteet voidaan saavuttaa ja päästä kiireestä o Jatkuvuuden varmistaminen ja työntekijöiden vaihtuvuuden minimointi o Huomiota työntekijöiden ammattitaidon ja empaattisen otteen tukemiseen o Laaditaan yhteistyössä yhteinen ja kaikkien tiedossa oleva kirjallinen laatustrategia o Sovitaan yhteiset mittarit o Talous-, henkilöstö- ja tuotostietojen saatavuus helpommaksi Omaisnäkökulma o kiinnitetään enemmän huomiota omaisille tiedottamiseen o omaiset otetaan mukaan hoitoa suunniteltaessa ja arvioitaessa aina kun relevanttia o omaisia tuetaan heidän hoitotyössään, erityisesti raskasta hoitotyötä tekeviä.

26 5.2 Kehittämistyön menetelmät ja aikajänne Menetelmiksi esitetään seuraavia: 1. Missioksi asiakkaiden autonomian ja elämänlaadun tukeminen - tämän konkretisointi toteutettaviksi tavoitteiksi ja toimenpiteiksi 2. Sosiokulttuurinen vanhuskuva kotihoidon perustaksi 3. Care Keysin laatumatriisi työkaluksi, mahdollisesti myös MAssT ja/tai MAssT- D 4. Care Keysin avainmittarit käyttöön ja lisäksi Espoossa tarvitaan kokonaisvaltainen hoitotyön laadun arvioinnin- ja kirjaamisen järjestelmä 5. Jatkuva laadun kehittäminen (CQI) menetelmäksi kaikissa kotihoidon esimiestiimeissä ja alueilla - Breaktrough series -malli yhdistettynä FOCUS PDAmenetelmään 6. Esimerkiksi 3-vuotinen kehittämishanke, jossa asteittain parannetaan laatua kaikilla kolmella laatumatriisin ulottuvuudella ja samalla luodaan yhteinen laatukäsikirja Espoon kotihoitoon 7. Talous- ja suoritetietojen saannin helpottaminen selvitetään 8. Tutkimuksella selvitetään muutokset vuoteen 2005 verrattuna uudella, edustavalla asiakashaastattelulla, testataan avainmuuttujat uudelleen ja selvitetään myös edellisestä otoksesta poistuneiden hoitopolut 9. Ehdotetaan myös interventiotutkimusta esimerkiksi yhdellä kotihoidon alueella, missä konstruoidaan uusi, sosiokulttuuriseen ja voimavaralähtöiseen vanhuskuvaan perustuva kotihoidon malli ja sen toteuttamiseen tarvittava sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyömalli uuden toimintamallin konkretisoinniksi ja sen kustannusvaikuttavuuden arvioimiseksi.

27 5.3 Millainen olisi sosiokulttuurinen kotihoidon toimintamalli? Care Keysin teoreettisessa tutkimuksessa käytiin elämänlaatumallien lisäksi läpi myös keskeiset hoivan teoriat samoin kuin laatujohtamisen teoriat. Keskeiseksi elämänlaadun neljän ulottuvuuden kannalta osoittautui Bowers'in ym. (2001) luokitus hoivan tehtävistä. Hänen alun perin 3-luokkaisesta jaottelustaan kehitettiin Care Keysissa systeemianalyysin avulla neliluokkainen malli vastaamaan elämänlaadun neljään ulottuvuuteen. (Taulukko 10) Taulukko 10. Elämänlaatua tukevan, asiakaslähtöisen hoidon ja palvelun peruselementit (Vaarama ym. 2007, tulossa) Elämänlaadun ulottuvuus Fyysinen toimintakyky Psyykkinen hyvinvointi Sosiaaliset suhteet ja identiteetti Ympäristö ja voimavarat Hoidon ja palvelun tehtävä Autonomian, omatoimisuuden, mobiliteetin tukeminen Emotionaalinen tukeminen ja rohkaisu Sosiaalinen tuki Tukipalvelut, asunnon/asuinympäristön muutostyöt, taloudellinen apu Systeemiteoriaa apuna käyttäen Care Keysissä päädyttiin myös johtamisen osalta seuraaviin neljään avaintekijään (Vaarama, Pieper & Sixsmith 2007, painossa): 1. Hoidon ja palvelun missio määritellään taulukon 10 lähtökohdista 2. Tavoitteiden saavuttamiselle ja perustehtävien toteuttamiselle määritellään avainprosessit ja työ organisoidaan niin, että se tukee tavoitteen saavuttamista. 3. Resurssit ja tavoitteet ovat tasapainossa eli ei aseteta epärealistisia tavoitteita ja tavoitteita asetettaessa määritellään aina resurssit ja prosessit joilla niihin päästään 4. Yhteistyölle (tiimityö, yhteistyö ja yhteistoiminta) on rakenteet ja tavoitteena on hyvä tiedonkulku sekä integroitu palvelujärjestelmä 5. Määritellään myös seurannan ja arvioinnin prosessit ja menetelmät.

28 Care Keysin tulokset vahvistavat, että hoidolla ja palvelulla on mahdollista tukea ja parantaa vanhusasiakkaiden elämänlaatua, kunhan se perustuu vanhojen ihmisten oman äänen kuulemiseen. Care Keysin suosituksen mukaan vanhusten koti- ja laitoshoidon tulisi perustua pikemminkin sosiokulttuuriseen kuin medikaaliseen vanhuskäsitykseen. Jälkimmäinen näkee vanhuuden voittopuolisesti menetysten aikana ja päätöksenteossa korostuu professionaalinen superioriteetti, mikä saattaa johtaa siihen, että päätetään asiakkaan yli tai ohi ja jätetään hänen mielipiteensä kuulematta "asiantuntemattomana" tai "epärealistisena" tai muusta vastaavasta syystä, koska asiantuntija kuitenkin tietää paremmin. Sosiokulttuurinen vanhuskäsitys taas korostaa pitkän elämänkokemuksen omaavan vanhan ihmisen ainutlaatuisuutta palvelujen asiakkaana, voimavaralähtöistä ajattelua ja moniammatillista vanhustyötä, mukaan lukien gerontologinen sosiaalityö, lääkkeettömät hoidot ja kulttuuriset työmuodot. Sosiokulttuuriseen vanhuskäsitykseen perustuvan vanhustyön peruselementeiksi voidaan katsoa seuraavat: 1. Kulttuurinen näkökulma (a) Ikääntyneen oman autonomian, itsemääräämisen ja toimintakulttuurin kunnioittaminen: koti on vanhan ihmisen koti, vaikka sinne tuotaisiinkin hoitoa, apuvälineitä ja palvelua (b) Palvelu toteutetaan myös käytännössä niin, että se tukee ikääntyneen asiakkaan autonomiaa ja omatoimisuutta (c) Asiakkaan omat tarvearviot, käsitykset ja suunnitelmat ovat palvelusuunnitelman pohjana, ammattihenkilöstö ja asiakas määrittelevät yhdessä hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteet, toimet, vastuut ja yhteistyön muodot neuvottelevassa vuoropuhelussa (d) Ei tarkastella yhtä ongelmaa kerrallaan vaan asiakkaan koko tilannetta 2. Sosiaalinen näkökulma (a) palvelun avulla tuetaan asiakkaan sosiaalista identiteettiä ja asiakkaan sosiaalisten verkostojen jatkuvuutta (b) perhe, omaiset ja läheiset mukaan aina kun mielekästä (c) lähiverkoston voimavarat arvioidaan ja niitä hyödynnetään aktiivisesti niin kuin siitä asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa sovitaan

29 (d) myös muu asiakkaan sosiaalinen pääoma arvioidaan ja sitä hyödynnetään yhdessä sovitulla tavalla 3. Prosessinäkökulma (a) elämänlaatu nähdään prosessina, johon vaikuttavat niin palvelut kuin tapa palvellakin sekä asiakkaan muuttuvat tilanteet (b) asiakkaan tilanne ja avun tarve vaihtelevat ja palvelut reagoivat tähän - joustavuus, yksilöllisyys ja oikea-aikaisuus avainsanoina (c) kriittisiin tilanteisiin reagoidaan nopeasti 4. Arjen näkökulma (a) Hoito ja tukipalvelut tukevat asiakkaan arjessa selviytymistä (b) Tuet ja avut räätälöidään yksilöllisesti (c) Asiakas itse voi vaikuttaa mahdollisimman paljon palvelunsa sisältöön 5. Voimaannuttaminen (a) Arvioidaan, tunnistetaan ja aktivoidaan asiakkaan omia voimavaroja ja valtaistetaan hänet osallistumaan itseään koskevaan päätöksentekoon (b) Psykososiaalinen tuki, emotionaalinen tuki ja rohkaisu (c) Kulttuuriset työmuodot 6. Moniammatillisuuden näkökulma (a) Laadukas kotihoito edellyttää moniammatillista osaamista: tiimin saatavilla tulisi olla geriatrin, gerontologisen sosiaalityön ja psykogerontologian sekä kulttuuristen työmuotojen osaamista. Erityisesti palvelutarpeiden arvioinnissa ja palvelusuunnitelmien laadinnassa tarvittaisiin nykyistä enemmän myös sosiaalityön panosta. Sosiokulttuurinen vanhustyö perustuu vanhenemisen tutkimuksen uusimman tiedon hyödyntämiseen ja yhteistyöhön vanhusasiakkaan kanssa laadun jatkuvaksi kehittämiseksi. Eloniemi-Sulkavan ym. (2006) kehittämä dementoituneiden vanhusten omaishoidon tukemisen malli on hyvä esimerkki sosiokulttuurisesta toimintamallista, mikä lisäksi on osoitettu myös kustannusvaikuttavaksi. Sosiokulttuurisen työotteen käyttöönotto edellyttää lähinnä asennemuutosta: vanhusasiakas nähdään kumppanina kohteen sijasta. Care Keys -maista englantilaisilla asiakkailla oli paras elämänlaatu lieneekö osaltaan johtu-

30 nut siitä, että heillä oli tutkimusmaista sosiokulttuurisin asenne vanhuksiin: arvostava, neuvotteleva, hienotunteinen, itsemääräämistä kunnioittava.

31 LIITTEET Liitetaulukko 1. Taustatekijöiden, hoidon laadun, ammatillisen laadun ja johtamisen yhteydet asiakkaiden elämänlaatuun korrelaatiolla mitattuna Muuttuja WHOQoL Summa Global QoL WHO Fyysinen WHO Psyykkinen WHO Sosiaalinen WHO Ympäristö Asenne ikääntymiseen,453**,378**,544**,282*,444** Yksinäisyys,348**,370**,422**,325** Levottomuus,365**,344**,322** Mies -,332** -,246* -,349** Taloudellisia -,317** -,233* ongelmia Hyvä koettu,433**,245*,520**,456** terveys Ikä,261* Työntekijät,273*,268* noudattavat sovittuja aikatauluja Työntekijöillä,317**,421**,382** on tarpeeksi aikaa asiakkaalle Työntekijät antavat,315**,337**,245*,299** tarpeeksi tietoa Työntekijät,230*,268* ovat hyviä työssään Työntekijät tekevät,228*,378**,247* asiat, jotka asiakas haluaa Työntekijät,255*,278*,338** ymmärtävät asiakasta ja tämän tarpeita Työntekijät,250*,236*,397** ovat ystävällisiä Työntekijät,255*,233*,289** kohtelevat asiakasta arvostavasti ja kunnioittavasti Mikäli asiakkaalla,278* on huo- lia, työntekijä kuuntelee Asiakas voi syödä halua-,290**