Espoon kotihoidon ammatillinen laatu kirjaamisen perusteella

Transkriptio

1 Espoon kotihoidon ammatillinen laatu kirjaamisen perusteella Espoon vanhuspalvelujen tuloksellisuus projekti Osaraportti II Marja Vaarama ja Lauri Ylönen Espoon kaupunki ja Stakes Espoon kaupunki Sosiaali- ja terveystoimen julkaisuja 4/2006

2 1 Johdanto Keskeiset käsitteet ja mittarit sekä tutkimusasetelma Hoidon ja palvelujen laadun arvioinnista Hoidon ja palvelun laadun arviointi kirjaamisen perusteella Tutkimusasetelma Tutkimusaineisto Eettiset kysymykset Kirjaamisen kattavuus Asiakkaan taustatietojen, terveyden ja toimintakyvyn kirjaaminen Asiakkaiden asuinolojen ja kodin turvallisuuden kirjaaminen Toimintakykymittausten kattavuus ja tuoreus RAVA-toimintakykyindeksin vaihtelu Asiakkaiden kognitiotaso Asiakkaiden masennus Mittausten ajankohtaisuus Asiakkaiden avun tarve päivittäistoimissa kirjaamisen mukaan Avun tarve päivittäistoiminnoissa Asiakkaan terveydentilaan liittyvä ja muu avun tarve Työn ammatillinen laatu kliinisten tulosten kirjaamisen mukaan Hoidon ja palvelun tavoitteellisuus Palvelusuunnitelmien laatu Hoidon ja palvelujen tavoitteiden asettaminen

3 3.7.3 Hoidon ja palvelun muut voimavarat Yhteistyö ja tiimityö Asiakkaiden omien arvioiden ja työntekijöiden dokumentaation vertailu Asuinympäristö ja turvalaitteet Avun tarve arkiaskareisiin Avun tarve henkilökohtaisissa päivittäistoimissa Erojen merkitsevyys Yhteenveto Päätelmät Kirjallisuus Liitteet

4 1 Johdanto Tämä tutkimus on osa Espoon kaupungin ja Stakesin Espoon kotihoidon tuloksellisuuden arviointiprojektia. Projektin tavoitteena on tutkia palvelujen ja elämänlaadun välisiä yhteyksiä Espoon kotihoidon asiakkailla. Kotihoidon laatua tarkastellaan asiakkaan, ammattityön ja johtamisen näkökulmista. Projektin teoreettinen viitekehys ja välineet ovat eurooppalaisessa Care Keys -projektissa kehitettyjä. ( Samalla kun projekti tuottaa tietoa Espoon kotihoidon laadusta, se myös testaa Care Keysin malleja ja välineitä. Tämä raportti on toinen hankkeen osaraporteista. Ensimmäisessä raportissa on esitelty Espoon kotihoidon asiakkaille tehdyn haastattelututkimuksen tulokset ja niistä tehdyt päätelmät. Tässä raportissa esitellään tulokset koskien Espoon kotihoidon ammatillista laatua hoidon ja palvelun kirjaamisen perusteella. Raportti etenee siten, että aluksi esitetään osatutkimuksen viitekehys, keskeiset käsitteet, mittarit ja aineisto. Tämän jälkeen kuvataan kotihoidon laatua kirjaamisen perusteella. Työntekijöiden ja asiakkaiden arviointeja myös verrataan toisiinsa erityisesti koskien palvelutarvetta ja palvelujen riittävyyttä. Lopuksi esitetään päätelmät ja kehittämissuositukset. Tutkimusta ovat johtaneet professori Marja Vaarama Stakesista ja johtaja Jaakko Valvanne Espoosta. Analyysit on suorittanut tutkija Lauri Ylönen Stakesista ja raportin ulkoasusta on huolehtinut projektisihteeri Saara Karppinen Stakesista. Raportti on pyritty saamaan lukijaystävälliseksi, jotta mahdollisimman moni kotihoidon työntekijä ja johtaja voisi hyötyä siitä. Tulosten toivotaan antavan perustietoa Espoon kotihoidon kehittämiselle. Helsingissä heinäkuussa 2006 Marja Vaarama 4

5 2 Keskeiset käsitteet ja mittarit sekä tutkimusasetelma 2.1 Hoidon ja palvelujen laadun arvioinnista Hoidon ja palvelun hyvä laatu ovat kaikkien nykypäivän palvelun tuottajien tavoitteena ja pyrkimykset laadun kehittämiseen ja arviointiin ovat oleellinen osa nykyisten palveluorganisaatioiden strategioita. Laadun arviointi auttaa ymmärtämään ja identifioimaan kehittämisen kohteita. Laatujohtamiseen kuuluvatkin sekä tietoinen pyrkimys laatuun että laadun jatkuva arviointi. Ikääntyneiden palveluissa laadusta puhuminen on vanha, mutta laadun arviointi ja kehittäminen melko uusi asia. Ikääntyneiden kotihoito kuuluu niihin palveluihin, joiden laadun arviointiin ja kehittämiseen vasta kehitetään välineitä. Laatu voidaan määritellä hyvän mittariksi (Chambers English Dictionary 1988), ja siitä on olemassa monta määritelmää. Sosiaali- ja terveydenhuollon sanaston (1997) mukaan laatu voidaan määritellä organisaation, tuotteen, palvelun tai tietyn prosessin kykynä täyttää sille asetetut vaatimukset ja siihen kohdistuneet odotukset. Laatu ei siis tarkoita ylellistä tai kallista, vaan asetettuihin tavoitteisiin vastaamista. Siten tavoitteellinen toiminta on laadun keskeinen kriteeri. Sosiaali- ja terveyspalveluissa näitä tavoitteita asettaa moni taho, kuten kansalaiset, asiakkaat, palveluorganisaatiot, ammattihenkilöstö, palvelun rahoittajat ja poliitikot. Vaikka laatu käsitteenä ei sisälläkään myönteisiä tai kielteisiä mielleyhtymiä, jokaisella laadun määritelmällä on yhteys yksilöiden ja tiettyjen ryhmien arvoihin sekä pyrkimyksiin (Øvretveit 1998). Terveyspalvelujen laadun arvioinnissa on Donabedianin malli (1969, 1980) laajasti hyväksytty käsitteelliseksi kehikoksi. Se jakaa laadun ulottuvuudet (1) rakenteellisiin (resurssit, rakenteet) tekijöihin, (2) prosessitekijöihin (palvelun tarkoituksenmukaisuus, ammattitaito, humaanisuus ja vastaavuus asiakkaiden tarpeisiin ja (3) vaikutuksiin (asiakkaan kliininen ja toiminnallinen status, palvelutyytyväisyys, parantunut 5

6 elämänlaatu tai vähentyneet ongelmat). Ei ole syytä olettaa, etteikö tämä sopisi viitekehykseksi myös ikääntyneiden kotihoidon arviointiin. Care Keys projekti valitsi laadun arvioinnin viitekehykseksi John Øvretveitin (1998) laatuketju mallin. Hän määrittelee kokonaisvaltaisen laadun arvioinnin näkökulmiksi asiakkaan, ammattityön ja johtamisen näkökulmat. Asiakkaan näkökulmasta laatu tarkoittaa asiakkaiden kokemusta palvelun kyvystä vastata hänen tarpeisiinsa ja kohdella häntä hyvin. Ammatillinen laatu tarkoittaa työntekijöiden näkemystä palvelun kyvystä vastata asiakkaiden tarpeita ja työntekijöiden kykyä toteuttaa toimenpiteitä, joiden uskotaan olevan välttämättömiä asiakkaille. Johtamisen laadulla tarkoitetaan kaikkein tehokkainta ja tuottavinta resurssien käyttöä asiakkaiden tarpeisiin vastaamisessa annetuilla resursseilla. (ks. myös Vaarama ja Pieper 2005.) Myös Øvretveit (1998) jakaa palvelun laadun rakenne-, prosessi- ja tulostekijöihin kuten Donabedian (1969). Palvelun laatua arvioitaessa näitä tekijöitä tarkastellaan samanaikaisesti. Øvretveitin mukaan laatu muodostuukin näiden ketjusta eli vaikutusten laatu riippuu siitä, miten laadukkaat ovat toiminnan rakenteet, resurssit ja prosessit. Rakennearvioinnissa kiinnitetään huomiota mm. palvelujen integroitumiseen, hoidon jatkuvuuteen, yhteistyöhön, tiedonkulkuun, johtamiseen sekä henkilövalmiuksiin ja niiden kehittämisen organisointiin. Prosessiarviointi kohdistuu toimintaan kuten hoitoja palvelumenetelmiin, asiakkaan ja työntekijän suhteeseen sekä toiminnasta heijastuviin periaatteisiin. Tuloksilla voidaan tarkoittaa esimerkiksi vaikutuksia asiakkaan, perheen ja väestön terveydentilaan, toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Kattava laadun arviointi ottaa huomioon myös palvelun ei-toivotut tulokset kuten lisäsairaudet, komplikaatiot tai asiakkaan elämänlaadun heikentyminen. Kuva 1 havainnollistaa Care Keys tutkimuksen lähestymistapaa ikääntyneiden hoidon ja palvelun laadun arviointiin. (ks. myös Vaarama & Pieper 2005.) 6

7 Taulukko 1. Care Keys projektin palvelun laadun arviointikehikko ( Arvioinnin näkökulmat Asiakkaan laatu - mitä asiakkaat haluavat ja tarvitsevat Ammatillinen laatu - ammattihenkilöstön näkemys siitä, vastaako palvelu asiakkaan tarpeita - ammattihenkilöstön kyky valita ja tehdä toimia, joiden uskotaan olevan asiakkaalle hyödyksi Panokset, rakenteet - materiaaliset ja immateriaaliset voimavarat, laatustrategiat ja laatukäytännöt asiakkaan tarpeet, odotukset ja preferenssit työntekijöiden ammatti- ja vuorovaikutustaidot, ammatillisen työn laatukriteerit, asiakkaalle annettu aika ja palveluvalikoima, vastuuhoitaja Prosessit - palvelu- ja hoitointerventiot ja yhteistyökäytännöt osallistaminen, vuorovaikutus, kohtelu, yhteistyö, itsenäisyyden ja autonomian tukeminen, tarpeita vastaavat interventiot, omaisten osallistaminen ammatillisuus, jatkuvuus, ystävällisyys, rehellisyys, luotettavuus, luottamuksellisuus, empaattisuus, riittävä tiedottaminen, kattava tarpeiden arviointi, suunnitelmallinen ja tavoitteellinen palvelu, tarpeita vastaavat interventiot, sujuva yhteistyö omaisten kanssa Vaikutukset - muutokset asiakkaan terveydessä, toimintakyvyssä ja elämänlaadussa, jotka voivat liittyä saatuihin hoitoon ja palveluun palvelutyytyväisyys, ongelmien lieveneminen, elämänlaatu, hyvä olo, turvallisuus työn ammatillisten laatukriteerien täyttyminen, asiakkaiden tarpeita vastaava palvelu ja hoito, asiakkaan kliininen ja toiminnallinen status, ei kielteisiä vaikutuksia, palvelusuunnitelmien toteutuminen Johtamisen laatu - tehokkain ja tuottavin resurssien käyttö asiakkaiden tarpeisiin vastaamiseksi organisaation johdon asettamien rajoitusten ja ohjeiden puitteissa riittävät resurssit, hyvät ulkoiset palvelut ja tiedonkulku, yhteistyöja johtamisrakenteet, laatujärjestelmät, tarpeen arvioinnin ja palvelujen kirjaamisen välineet ei resurssien tuhlausta tai virheitä, ohjeiden ja sääntöjen noudattaminen, hyvin kohdennetut palvelu- ja hoitointerventiot ja palveluresurssit hyvä horisontaalinen ja vertikaalinen kohdennustehokkuus, oikeudenmukainen jako, kohtuulliset kustannukset/asiakas ja suorite Asiakkaan hoidon tai palvelun laatua voidaan tarkastella sekä palvelun saannin tai hoidon aikana että hoidon jälkeen. Molemmat arviointimuodot voivat sisältää asiakkaan hoitoja palvelusuunnitelman tarkastelua, asiakkaan tai omaisen haastattelua, hoitohenkilöstön haastattelua ja havainnointia sekä asiakasneuvotteluja. Asiakkaan tai omaisen havainnointia on mahdollista suorittaa vain hoidon aikana. Palvelun tai hoidon laadun 7

8 mittaamiseen voidaan käyttää joko määrällistä tai laadullista tarkastelutapaa tai molempia. (Vuori 1995.) Jotta palvelun tai hoidon laatua voidaan arvioida, tarvitaan määrittely, mitä laadulla kussakin tilanteessa tarkoitetaan. Seftonin ym. (2003) mukaan laadun arvioinnin kannalta on olennaista määritellä laatutavoitteet ja niiden rationaliteetti: 1. Avaintavoitteet tulee määritellä ja muuntaa mitattaviksi vaikutuksiksi 2. Tässä on hyvä noudattaa jakoa: panokset, prosessit, tuotokset ja vaikutukset 3. Kustannuksia tulisi arvioida systemaattisesti 4. Monitoimijainen arviointi tuottaa kokonaisvaltaisemman arvioinnin kuin yksittäisen henkilön tai ryhmän arviointi Odotettu ja toivottu palvelun tai hoidon laatu voidaan ilmaista laatuvaatimuksilla ja laatukriteereillä. Laatuvaatimus voidaan määritellä potilaan hoidon tai palvelun optimaaliseksi, saavutettavissa olevaksi tasoksi, johon toteutunutta suoritusta verrataan. Kriteeri on laadun määrittämisen perusteeksi valittu hoidon tai palvelun ominaisuus: rakenteeseen, prosessiin tai lopputulokseen liittyvä tekijä. Sellaista laatukriteeriä, jonka arvon vaihtelua seurataan ja joka osoittaa palvelun laadun vaihtelua, nimitetään laatuindikaattoriksi. (Vuori 1995, Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot 1997.) Lainsäädännön ja valtakunnallisten suositusten mukaan kotihoidon tehtävänä on kompensoida ikääntyneen toimintakyvyn rajoituksia tarjoamalla hänen tarpeisiinsa räätälöityä apua kotona asumisen tukemiseksi ja mahdollistamiseksi mahdollisimman pitkään. Kotihoidon laadusta ei kuitenkaan ole olemassa yhtä yksittäistä, yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Aiemman kansallisen ja kansainvälisen tutkimuksen perusteella (Paljärvi ym. 2003, Edebak ym. 1995, Hyvärinen ym. 1995, Larsson ym. 1998, Malin 1997, Morrow-Howell ym. 2001, Samuelsson & Brink 1997, Tenkanen 1998, Thomé ym. 2003) kotihoidon laatua asiakasnäkökulmasta mitattiin Care Keys - tutkimuksessa seuraavasti: (ks. osaraportti I) 8

9 Palvelun riittävyys, mitä mitattiin asiakkaan arvioilla saamansa avun ja ajan riittävyydestä Kotihoidon jatkuvuus, mitä mitattiin kysymyksillä nimetyn vastuuhoitajan olemassaolosta, työntekijöiden vaihtuvuudesta sekä sovittujen aikataulujen noudattamisesta Työntekijäin ammatti- ja vuorovaikutustaidot, mitä mitattiin asiakkaan arvioilla kohtelustaan, työntekijöiden ystävällisyydestä, rehellisyydestä ja luotettavuudesta sekä työntekijöiden ammattitaidosta Asiakas-työntekijäsuhteen laatu, mitä mitattiin asiakkaan arvioilla asiakastyöntekijäsuhteen luottamuksellisuudesta ja empaattisuudesta Asiakkaan itsemäärääminen ja autonomia, mitä mitattiin arvioilla palvelusopimusten pitävyydestä, riittävän tiedon saannista ja mahdollisuuksista vaikuttaa päivän kulkuun Kotihoidon yksilöllisyys (sosiaaliset tulokset), mitä mitattiin sillä, voiko asiakas pukeutua niin hyvin kuin haluaa, olla yhtä siisti kuin haluaa ja onko asiakkaan koti yhtä siisti kuin hän haluaa Kotona asumisen turvallisuus, mitä mitattiin arvioilla tarvittavien kodin muutostöiden ja turvallisuusteknologian saatavuudesta sekä asiakkaan turvallisuuden tunteesta Palvelutyytyväisyys, mitä mitattiin asiakkaan tyytyväisyydellä kotihoitoon, valmiudella suositella palvelua muille kotona asumiseensa tukea tarvitseville sekä asiakkaan esittämillä parannusehdotuksilla. Care Keys tutkimuksessa hoidon ja palvelun laadun arviointi perustuu monitoimijaiseen lähestymistapaan, sillä laatua arvioidaan asiakkaan näkökulmasta (osaraportti I), kirjaamisen perusteella (tämä raportti), kotihoidon johtajien näkökulmasta (osaraportti III) ja asiakkaiden omaisten näkökulmasta (osaraportti IV). Lisäksi tutkijat esittävät ulkopuoliset arvionsa testaamalla malleja tilastollisesti (osaraportti V). Näiden perusteella uskotaan saatavan kokonaisvaltainen kuva Espoon kotihoidon laadusta ja kehittämistarpeista. 9

10 2.2 Hoidon ja palvelun laadun arviointi kirjaamisen perusteella Hoito- ja palvelutoiminnan laatua voidaan arvioida monin tavoin, joista yksi on arviointi tutkimalla dokumentaatiota. Vaikka Suomessa tätä menetelmää on käytetty vähän, moni tutkimus osoittaa, että hoitotyön hyvä kirjaaminen on yhteydessä hyviin hoitotyön tuloksiin. Esimerkiksi Phaneuf Nursing Audit (Phaneuf 1976), Rush Medicus Nursing Process Methodology (Jelinek ym. 1974) ja sen isobritannialainen sovellus Monitor (Goldstone & Maselino-Okai 1986) ovat laadun arviointijärjestelmiä, jotka on kehitetty hoitotyön prosessin laadun arviointia varten ja joissa joko kaikki tai suurin osa arviointiin tarvittavasta tiedosta kerätään asiakas- ja potilasasiakirjoista. Nämä prosessin laadun arviointiin kehitetyt menetelmät edustavat asiantuntijoiden kehittämää tapaa, jolloin laatua arvioidaan käyttämällä mittaria, jonka perustana ovat yhden tai useamman asiantuntijan operationalisoimat hyvää hoitoa ja palvelua kuvastavat osiot (Redfern & Norman 1990). Hoidon ja palvelun dokumentoinnilla eli kirjaamisella tarkoitetaan tavallisesti tarkoitusta varten kehitetyille manuaalisesti tai elektronisesti täytettäville lomakkeille tehtävää: 1. asiakkaan tarpeiden määrittämisen dokumentointia 2. hoidon ja palvelun suunnittelun dokumentointia 3. hoidon ja palvelun toteutuksen dokumentointia 4. hoidon ja palvelun laadun arvioinnin dokumentointia Hoito- ja palvelusuunnitelma on asiakaslähtöisen hoidon ja palvelun toteutuksen työväline, joka ohjaa hoidon ja palvelun tehokasta kohdentamista ja tavoitteellista toteuttamista. Sen avulla turvataan asiakkaan hoidon ja palvelun yksilöllisyys ja jatkuvuus sekä sovitetaan yhteen asiakkaan hoito ja palvelu saumattomaksi kokonaisuudeksi. Ajantasainen, asiakkaan olennaisen tärkeisiin tarpeisiin perustuva ja riittävän tarkka kirjaaminen turvaa asiakkaalle yhtenäisen hoidon ja palvelun 10

11 työntekijöiden vaihtuessa ja työntekijöille tehokkaan kanavan tiedonvaihtoon. (esim. Hallila 1999, Päivärinta ja Haverinen 2002, Voutilainen ym ) Kirjaaminen on ammatillisen toiminnan olennainen osa ja sillä on myös juridinen perusta, sillä seuraavat lait ja asetukset sisältävät velvoitteita hoito- ja palvelusuunnitelman laatimiseen ja sisältöön: laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000), laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) sekä henkilörekisterilaki (471/1987). Hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen sisältyy myös valtakunnalliseen ikäihmisten hoitoa ja palvelua koskevaan suositukseen (Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto 2001, Vaarama ym. 2001) ja siitä on laadittu myös opas. (Päivärinta ja Haverinen 2002.) Hoito- ja palvelusuunnitelma perustuu asiakkaan tilan ja voinnin lähtötilanteen analysointiin, sekä asiakkaan tarpeiden ja voimavarojen ja keskeisten toimintakykyä heikentävien tekijöiden määrittelyyn. Care Keys projektin monitieteinen teoreettinen viitekehys korostaa palvelutarpeiden arvioinnin kokonaisvaltaisuutta niin, että siinä otetaan huomioon asiakkaan fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen, emotionaalisen, kognitiivisen ja spirituaalisen tuen tarpeet lääke- ja terveydenhoidollisten tarpeiden lisäksi. Vanhojen ihmisten toimintakyvyn tukemisessa on erityisen tärkeää kartoittaa päivittäinen toimintakyky kokonaisvaltaisesti, eli arvioinnin tulisi kattaa välinetoiminnot (IADL), henkilökohtaiset päivittäistoimet (ADL) ja vaativat päivittäistoiminnot (A-ADL) mobiliteetti mukaan lukien. Iäkkään ihmisen toimintakykyä säätelee suuresti myös hänen asuin- ja elinympäristönsä, siksi myös niiden puutteet ja rajoitteet tulisi kartoittaa ja ryhtyä toimiin esteiden poistamiseksi ja lieventämiseksi. (ks. esim. Vaarama 2004.) Kaikkiaan palvelutarpeiden kokonaisvaltaisen arvioinnin teoreettiseksi viitekehykseksi sopiikin WHO:n laaja toimintakyvyn määritelmä, minkä mukaan ihmisen toimintakyky koostuu hänen taloudellisista, fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja elinympäristönsä voimavaroista ja niiden rajoituksista. (WHO 2001.) Keskeiset tiedon hankinnan keinot ovat keskustelut asiakkaan ja tarvittaessa hänen omaisensa kanssa, asiakkaan itsenäisen selviytymisen havainnointi hoitotilanteissa sekä toimintakykymittareita hyväksi käyttäen arvioitu tieto asiakkaan toimintakyvystä ja jäljellä olevista voimavaroista. (esim. Ammerwerth ym. 2001, Ehrenberg ja Ehnfors 2001, Sloane ja Mathew 1991.) 11

12 Palvelusuunnitelman puolestaan tulisi sisältää yksilölliset tavoitteet asiakkaan hoidolle, toiminnot ja menetelmät hoidollisten ongelmien ratkaisemiseksi ja asiakkaan toimintakyvyn ylläpitämiseksi tai lisäämiseksi, sekä keinot ja aikataulut tavoitteiden saavuttamisen jatkuvaan arviointiin. Myös ehkäisevien toimien tarve tulisi kirjata palvelusuunnitelmaan. Dokumentoinnille on asetettu mm. seuraavanlaisia kriteerejä. Sen tulee olla: 1. Olennaisiin asioihin keskittyvää, selkeää ja helppolukuista 2. Kirjaamisessa tulee näkyä ero siinä, onko kyseessä asiakkaan tai hänen läheisensä näkemys vai hoitotyöntekijän käsitys, tulkinta tai arviointi kyseisestä asiasta. 3. Kirjaamisen tulee olla myös arvioivaa ja asiakirjoissa 4. Tulee esittää perusteluja käytetyille hoitotyön auttamismenetelmille. (esim. Laitinen 1998.) 5. Hyvän hoidon, asiakkaan turvallisuuden ja henkilökunnan oikeusturvan kannalta merkintöjen tulee olla oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001c). Sosiaali- ja terveysministeriön asetus 99/2001 määrittää potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä koskevat yleiset periaatteet ja vaatimukset. Care Keys projektissa korostetaan ammattityön riittävän laajaa ja yksityiskohtaista dokumentointia niin, että voidaan arvioida myös palvelujen tarvevastaavuutta. 2.3 Tutkimusasetelma Tässä osatutkimuksessa ollaan kiinnostuneita Espoon kotihoidon ammatillisesta laadusta. Koska Care Keys projekti keskittyy hoidosta ja palvelusta riippuvaisten iäkkäiden elämänlaatuun (care-related quality of life), keskeinen kysymys on, mitä roolia hoidon ja palvelun ammatillinen laatu näyttelee asiakkaan laadun kokemuksessa ja elämänlaadun muotoutumisessa. (ks. Perusoletuksena on, että kotihoidon 12

13 ammatillinen laatu ilmenee siinä, että apua annetaan riittävästi ja juuri niihin toimintoihin, joissa asiakkaalla on kompensaation tarvetta, ja tämä tehdään laadukkaasti ja asiakasta kuunnellen. Asiakkaan tarpeiden kattava kirjaaminen, tavoitteellinen hoito ja palvelu sekä hoidon hyvä kliininen tuloksellisuus ja asiakkaiden tyytyväisyys hoitoon nähdään kotihoidon laadun osoittimiksi. Kliinistä tuloksellisuutta mitataan kivun, painehaavojen, kaatumisen, unilääkkeiden käytön ja tarkoittamattoman painon laskun avulla. Asiakastyytyväisyys on raportoitu osaraportissa I ja tässä keskitytään kirjaamisen, tavoitteellisuuden ja kliinisten tulosten arviointiin. Vaikka kotihoidon ammatillisen laadun yhteys asiakkaan elämänlaatuun voikin olla epäsuora, voitaneen kuitenkin olettaa, että ammatillisesti hyvä hoito ja palvelu on myös asiakkaan mielestä hyvää, ja tuottaa todennäköisemmin hyvää elämänlaatua. Kotihoidon kirjaamisen kattavuus Tausta Terveydentila Toimintakyky Palvelusuunnitelma Profylaksit Seuranta ja arviointi Kotihoidon laadun ja kirjaamisen kehittämistarpeet Kotihoidon tavoitteellisuus Tarvearvioinnin kattavuus Palvelusuunnitelmien laatu Tavoitteiden asettaminen Tavoitteiden saavuttaminen Kliininen tuloksellisuus Erot arvioissa Asiakas-työntekijä Kuvio 1. Tutkimusasetelma Tässä osatutkimuksessa keskeiset tutkimuskysymykset ovat (kuvio 1): 1. Miten kotihoitoa kirjataan Espoossa? 2. Onko kotihoito kirjaamisen perusteella ammatillisesti hyvää ja asiakkaan tarpeita vastaavaa? 13

14 3. Onko asiakkaan ja työntekijöiden arvioissa eroja ja minkä suuntaisia mahdolliset erot ovat? 4. Miten Espoon kotihoidon kirjaamista ja laatua tulisi tulosten perusteella kehittää? 2.4 Tutkimusaineisto Tietoa kotihoidon ammatillisesta laadusta kerättiin Care Keys -projektin varta vasten tätä tarkoitusta varten kehittämällä lomakkeella (InDEX-HC), jolla tiedot poimittiin asiakkaan hoito- ja palvelukertomuksista. Instrumentin avulla poimittiin tietoa asiakkaan hoidon ja palvelujen suunnitelmasta, saadusta avusta päivittäisen kirjaamisen perusteella ja toimintakyvyn arviointimittauksista. Lisäksi instrumentti sisältää ammatillisen hoidon laadun arviointiasteikkoja, asiakkaan tunnistetiedot, taustatiedot, sekä arvion asiakkaan tilasta ja resursseista. Espoon kotihoidon osalta lomake täytettiin 111 asiakkaalta. Tiedot keräsi ja lomakkeet täydensi Espoon kotihoidon sairaanhoitaja. Muistihäiriöisten asiakkaiden osuus oli 30 henkilöä, ja muiden 81. Care Keys -projektissa määritettiin suoritetun haastattelulomakkeiden pilotoinnin perusteella haastatteluun kykeneviksi kognitiotasoltaan yli 15 MMSE-pistettä omaavat asiakkaat ja 15 pistettä tai alle määritettiin niin muistihäiriöisiksi, ettei heitä voitu haastatella. Tässä heitä kutsutaan "muistihäiriöisiksi" asiakkaiksi. Jotta annetusta kotihoidosta saataisiin asiakastasolla yksilöllisempi kuva, kerättiin tietoa myös strukturoidun päiväkirjan avulla. Päiväkirjaa täytettiin kahden viikon ajalta, ja jokaisen asiakkaan luona auttamassa käyvän tuli kirjata siihen toimenpiteensä. Päiväkirjat saatiin 99 asiakkaalta. Tuloksen mukaan yhdenkään asiakkaan luona ei käynyt tutkimusajankohtana psykologia tai psykiatrista sairaanhoitajaa, toimintaterapeuttia, fysioterapeuttia tai puheterapeuttia. Vain yhden luona kävi lääkäri ja kahden luona sosiaalityöntekijä. Espoon kotihoito oli siis pääosin lähihoitajien antamaa perushoitoa kotona. 14

15 2.5 Eettiset kysymykset Tutkimuslupa saatiin Espoon kaupungin sosiaali- ja terveystoimen Hallintopalvelut/Tieto, laatu ja kehittäminen -yksiköltä. Tutkimuslupa sisälsi luvan kerätä tietoa kotihoidon asiakkailta, asiakkaiden asiakirjoista, omaisilta, kotihoidon johtajilta ja kotihoidon rekistereistä sekä Espoon koko vanhuspalvelujen RAVA-aineistosta. Jokaiselta asiakkaalta pyydettiin ensin kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta ja omien asiakirja-aineistojensa käytöstä tutkimuksessa. Asiakkaille kerrottiin tutkimuksesta, sen tarkoituksesta, tutkimukseen osallistuvien oikeuksista, joka sisälsi oikeuden vetäytyä pois tai kieltäytyä tutkimuksesta milloin vain ja mistä syystä tahansa. Heille kerrottiin tutkimuksen vapaaehtoisuudesta, luottamuksellisuudesta ja siitä, ettei yksittäisen vastaajan vastauksia voi tunnistaa tuloksista. Haastattelija kysyi asiakkaan halukkuutta osallistua tutkimukseen ja pyysi osallistumisesta asiakkaan kirjallisen suostumuksen. Kotihoidon asiakkaan suostumus osallistua tutkimukseen jätettiin hänen kotiinsa asiakasasiakirjoihin. Asiakas sai perua haastattelun myös jälkikäteen. Dementiaa sairastavien asiakkaiden osalta prosessista vastasi Espoon kotihoito. Tutkijat sitoutuivat käsittelemään aineistoa niin, ettei tuloksista ole mahdollista tunnistaa yksittäisiä yksilöitä. 3 Kirjaamisen kattavuus 3.1 Asiakkaan taustatietojen, terveyden ja toimintakyvyn kirjaaminen Puuttuvien tietojen osuus on yksi kirjaamisen laadun kriteeri. Kirjaamisen puutteellisuus luokitellaan tässä tutkimuksessa kolmeen ryhmään ja neljään arviointiluokkaan: 15

16 Ryhmät Arviointiluokat %, - 20 % kohtuullisen hyvä % ja % puutteellinen kirjaaminen % puuttuvia havaintoja % erittäin puutteellinen kirjaaminen % huono kirjaaminen Asiakkaiden sukupuoli oli kirjattu aina, mutta tieto siviilisäädystä puuttui 42,3 prosentilta asiakkaista. Muistihäiriöisten asiakkaiden kohdalla tieto siviilisäädystä oli kirjattu muita useammin, sillä vain viiden osalta tieto puuttui. Asiakkaiden kuukausitulojen kirjaamisessa oli puuttuvia tietoja 2,7 prosenttia. Puutteita oli etenkin asiakkaan toimintakykyä kuvaavien muuttujien osalta, kuten ADL- (<50 %), IADL- (100 %), kognitio- (<50 %) ja masennuspisteiden (>70 %) osalta. Samoin puutteita oli huomattavan paljon kotihoidon ja erilaisten palvelujen tarpeen ja palvelujen saannin kirjaamisessa. Tämän mukaan asiakkaiden toimintakyvyn ja kognition, palvelutarpeen ja palvelujen saannin dokumentointi on Espoon kotihoidossa erittäin puutteellista. Sen sijaan asiakkaan sairaudet, terveydentilaan ja sairaanhoitoon liittyvä avun tarve ja saanti oli dokumentoitu erittäin hyvin. Niin avun tarve kuin saantikin oli dokumentoitu hengityksen, sydän- ja verisuonivaivojen, diabeteksen, deliriumin, masennuksen, muistin, haavojen hoidon, näön ja kuulon kohdalta siten, että puuttuvia havaintoja oli enimmillään vain 1,8 prosenttia. Yhtä tarkasti oli dokumentoitu myös asiakkaan avun tarve ja saanti koskien kommunikointia, kuivumista, painoa ja ravitsemusta, lääkitystä, palliatiivista hoitoa, kaatumisen ehkäisyä ja kivun hoitoa. Muistihäiriöisten asiakkaiden kohdalla puuttuvia havaintoja ei esiintynyt lainkaan. Myös tieto epävirallisten auttajien kuten läheisten ja omaisten osallistumisesta edellä mainittujen asioiden hoitoon oli dokumentoitu kohtuullisen hyvin, sillä näissä puuttuvia havaintoja oli 20,7 prosenttia. 16

17 Myös asiakkaan psykososiaalisia tarpeita oli kirjattu kiitettävästi. Asiakkaan avun tarve ja avun saanti koskien emotionaalista tukea, kannustamista omatoimisuuteen, sosiaalityöntekijän konsultaatiota, psykologista konsultaatiota sekä lakiasioihin liittyvää neuvontaa oli dokumentoitu siten, että puuttuvia havaintoja oli enimmillään vain 3,6 prosenttia. Osallistumisen ja harrastamisen osalta puuttuvia havaintoja oli enimmillään vain 2,7 prosenttia. Poikkeuksen muodosti hengellinen ja uskonnollinen toiminta, jota ei kirjattu ollenkaan. Läheisten osallistumisesta edellä mainittujen tarpeiden hoitamiseen ja harrastusten järjestämiseen puuttuvia havaintoja oli 14,4 prosenttia. Muistihäiriöisten ja muiden asiakkaiden välillä ei ollut mainittavaa eroa. Kotihoidon kliinisen tuloksellisuuden kirjaamista selvitettiin kysymällä unilääkkeiden käytöstä, painon laskusta, asiakkaan mahdollisesta kaatumisesta viimeisten kolmen kuukauden aikana, painehaavaumista viimeisen vuoden aikana sekä mahdollisista päivittäisiä toimintoja häiritsevistä kivuista. Näiden osalta puuttuvia havaintoja oli enimmillään vain 2,7 prosenttia. Muistihäiriöisten ja muiden asiakkaiden välillä ei ollut mainittavaa eroa. Asiakkaan sosiaalinen verkosto oli dokumentoitu hyvin, sillä vain kolmen asiakkaan kohdalla tieto puuttui. Myös yleisin epävirallinen auttaja oli kirjattu hyvin. Yhteydenpidon säännöllisyys läheisiin ja tukihenkilöihin oli kirjattu hyvin, sillä vain 15,3 prosentilla tieto puuttui. Alentuneesta kognitiotasosta kärsivien asiakkaiden yhteydenpito läheisiinsä oli kirjausten mukaan tiiviimpää kuin muilla asiakkailla. Tulosten perusteella Espoon kotihoidon dokumentointi on hoitotyön osalta hyvää, mutta asiakkaan kognition, arjen avun tarpeiden ja henkilökohtaisten päivittäistoimintojen kirjaaminen oli hyvin puutteellista, samoin näihin liittyvien palvelujen saannin kirjaaminen. Tulos viittaa vahvaan hoitotyön orientaatioon Espoon kotihoidossa, ja melko medikaaliseen näkemykseen kotihoidon luonteesta. Etenkin verrattuna asiakkaiden omissa arvioinneissa esiinnousseisiin IADL-ongelmien laajuuteen vaikuttaa niiden täydellinen ohittaminen asiakkaiden palvelutarpeiden kirjaamisessa merkilliseltä. 17

18 3.2 Asiakkaiden asuinolojen ja kodin turvallisuuden kirjaaminen Asiakkaiden asuinolot oli kirjattu hyvin, sillä enimmillään 6,3 prosentilla tieto puuttui. Lähes 80 prosenttia asiakkaista asui yksin, 16 prosenttia avio- tai avopuolison kanssa kahden ja neljä prosenttia lapsensa tai lapsenlapsensa kanssa. Muistihäiriöisten ja muiden asiakkaiden välillä oli jonkin verran eroa. Kun muistihäiriöisistä 67 prosenttia asui yksin, muiden asiakkaiden kohdalla osuus oli 84 prosenttia. Loput muistihäiriöiset asiakkaat asuivat joko puolison, lapsen tai lapsenlapsen kanssa. Normaalin kognitiotason asiakkaista kaikki, jotka eivät asuneet yksin, asuivat puolisonsa kanssa. 95 prosentilla kaikista asiakkaista oli puhelin ja he pystyivät myös käyttämään sitä, muilla puhelin puuttui tai he eivät kyenneet käyttämään sitä. Nämä 4,7 prosenttia olivat kaikki asiakkaita, jotka kärsivät alentuneesta kognitiotasosta. Kysymys kattoi myös matkapuhelimet. Puutteita WC-tiloissa tai kylpyhuoneessa 7,5 92,5 Puutteita keittiössä 100 Asunto kaukana palveluista Asunnossa tai ympäristössä muita ongelmia 32,1 42,1 67,9 57,9 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % kyllä ei Kuvio 2. Kotihoidon asiakkaiden asumisen ongelmat kirjausten mukaan (%) 18

19 Asunnon varustetasossa asiakkailla ei kirjauksen mukaan juurikaan ollut puutteita (kuvio 2). Puutteita WC-tiloissa tai kylpyhuoneessa oli vain muutamalla asiakkaalla, keittiössä ei kenelläkään. Noin kolmanneksella asiakkaista oli kirjausten mukaan kuitenkin muita ongelmia asunnossa tai sen ympäristössä. Tällaisia olivat esimerkiksi hissin puuttuminen tai huonot julkiset liikenneyhteydet. Kirjausten mukaan noin 42 prosentilla asiakkaista lähipalvelut olivat liian kaukana. Muistihäiriöisten asiakkaiden kohdalla näin oli yli puolella asiakkaista. Sen sijaan lämmitykseen, ilmastointiin tai kosteuteen liittyviä ongelmia ei ilmennyt dokumentaatiosta. Verrattuna asiakkaiden omiin arvioihin ovat työntekijöiden arviot samansuuntaisia, joskin asiakkaat kokivat hieman useammin ongelmia keittiön varustetasossa ja lähipalvelujen käytössä. 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Kiinteä turvahälytin Henkilökohtainen turvahälytin Muu turvalaite Kodin muutostyöt Ei tarvetta Tarve ja saanut Tarve, ei saanut Kuvio 3. Turvalaitteiden tarve ja saanti kirjausten mukaan (%) Erilaisten turvalaitteiden ja kodin muutostöiden tarve ja saanti vastasivat kirjauksen mukaan melko hyvin toisiaan. Suurin tarve oli kohdistunut henkilökohtaisiin turvahälyttimiin, joita kirjausten mukaan oli tarvinnut lähes kolmannes asiakkaista. Toiseksi eniten asiakkaat olivat tarvinneet kodin turvallisuutta lisääviä ja liikkumista helpottavia muutostöitä. Tämä tarve oli kirjattu melkein 15 prosentille asiakkaista. 19

20 Muistihäiriöstä kärsivien ja muiden asiakkaiden välillä ei ollut kirjausten perusteella mainittavaa eroa. Dokumentaation mukaan kaikki tarvitsevat kahta asiakasta lukuun ottamatta olivat saaneet tarvitsemansa turvalaitteet tai muutostyöt, eikä yksikään asiakas ollut saanut turvalaitetta tai kodin muutostöitä, jos hänellä ei ollut niihin tarvetta. 3.3 Toimintakykymittausten kattavuus ja tuoreus RAVA-toimintakykyindeksin vaihtelu Frekvenssi RAVA-pisteet Mean = 1, Std. Dev. = 0, N = 61 Kuvio 4. Espoon kotihoidon RAVA-indeksit (n=58) Kotihoidon asiakkaiden avuntarvetta kartoitettiin päivittäistoiminnoissa (IADL, ADL, A- ADL) tarvittavan avun, kognition ja masennuksen osalta. Kirjausten mukaan Espoon 20

21 kaupungin kotihoidolla ei ollut mitään IADL-mittaria käytössä. ADL-mittarina käytettiin RAVAa, mutta 49 prosentille asiakkaista mittausta ei oltu tehty. Kognitiota oli mitattu MMSE-mittarin avulla, ja 41,4 prosentilta tämä mittaus puuttui. Tämä saattaa johtua siitä, että MMSE mittaus tehdään vain muistihäiriötä epäiltäessä, eikä ehkä ole mieltä tehdä sitä kognitiotasoltaan hyväkuntoisille asiakkaille. Masennuksen mittaamiseen oli 10 asiakkaan kohdalla käytetty sekä geriatrista depressiomittaria (GDS) että tästä lyhennettyä GDS-15 -mittaria. Muilta asiakkailta mittaus puuttui. Ero on huomattava verrattuna asiakashaastattelun tuloksiin, joiden mukaan masennusoireita oli joka neljännellä ei-muistihäiriöisellä ja miltei joka toisella muistihäiriöisellä asiakkaalla. Niiden 57 asiakkaan RAVA-pisteet, joille mittaus oli tehty, vaihtelivat 1,29-3,65 välillä, keskiarvon ollessa 1,96. Näistä asiakkaista joka kolmas (n=17) oli vähintään keskivaikeasti dementoituneita. Miltei puolet asiakkaista oli valvotun tai tehostetun hoidon tarpeessa (2-3,5), kolmasosa tuetun hoidon (1,5-2) ja viidesosa satunnaisen hoidon tarpeessa. Vähintään keskivaikeasti dementoituneet saivat korkeampia arvoja kuin muut asiakkaat, kuten heidän pitääkin saada, sillä kognitio on yksi osa RAVA-indeksiä. Joukossa oli yksi täysin valvottua hoitoa vaativa asiakas. (taulukko 2) Taulukko 2. Espoon kotihoidon asiakkaiden RAVA-indeksien jakauma (n=57) RAVA- INDEKSIN ARVO AVUN TARVE ASIAKKAISTA % 1,29-1,49 Satunnainen 22,8 0 1,50-1,99 Tuettu hoito 29,8 3,5 2,00-2,49 Valvottu hoito 17,5 7,0 2,50-2,99 Valvottu hoito 10,5 5,3 3,00-3,49 Tehostettu hoito 17,5 12,3 3,50-4,02 Täysin valvottava 1,8 1,8 Yhteensä ,9 ASIAKKAISTA % (MMSE < 18) Asiakkaiden kognitiotaso Asiakkaiden MMSE-pisteet vaihtelivat 3-30 välillä, keskiarvon ollessa 19,22. Pääasiassa asiakkaat jakautuivat kahteen ryhmään siten, että ensimmäiset saivat pisteitä

22 väliltä ja toiset väliltä. Niistä 65 asiakkaasta, joille MMSE-arviointi oli suoritettu, 40 prosenttia kuului ensimmäiseen ja puolet toiseen ryhmään. Vaikeaa dementiaa sairastavia (0-11 pistettä) oli 12,3 prosenttia asiakkaista ja keskivaikeaa dementiaa sairastavia (12-17 pistettä) 33,8 prosenttia. Lievää dementiaa sairastavia (18-23 pistettä) oli 16,9 prosenttia Frekvenssi Kognitiopisteet (MMSE) Mean = 19,22 Std. Dev. = 6,974 N = 65 Kuvio 5. Espoon kotihoidon asiakkaiden RAVA-indeksit (n=57) Asiakkaiden masennus Masennusta oli mitattu yhdeksältä asiakkaalta Geriatrisella depressioasteikolla (GDS). Yhdeltä asiakkaalta, jolla oli hyvin vaikea kognitiivinen häiriö ja joka oli päivittäisissä toimissa täysin autettava, masennusta oli mitattu GDS-FAST -mittarilla, jolla asiakas sijoittui luokkaan 7. Seitsemän GDS:llä arvioiduista asiakkaista oli normaaleja ja kahdella oli lievä depressio. 22

23 3.3.4 Mittausten ajankohtaisuus Care Keys projektissa asetettiin kriteeriksi, että mittausten tulisi olla korkeintaan kuusi kuukautta vanhoja. Espoon kotihoidon asiakkaiden asiakirjojen tutkimus suoritettiin välisenä aikana. Lisäksi viiden dementoituneen asiakkaan tiedot kerättiin ADL-arviot olivat keskimäärin 4,5 kuukautta vanhoja (vaihtelu 0 16 kk). MMSE arviot olivat keskimäärin 5,7 kuukautta vanhoja (vaihtelu 0 21 kuukautta). Masennusta koskevat arviot olivat keskimäärin 7,8 kuukautta vanhoja (vaihtelu 0-14 kuukautta). Kun suositus on, että toimintakyky-, kognitio- ja masennusarvioinnit tulisi päivittää vähintään puolen vuoden välein, olivat kaikki masennusta koskevat arvioinnit ja osa muistakin arvioista liian vanhoja. 3.4 Asiakkaiden avun tarve päivittäistoimissa kirjaamisen mukaan Avun tarve päivittäistoiminnoissa Hoito- ja palveludokumentaation tulisi kirjata kuvaus asiakkaan avun tarpeesta liittyen henkilökohtaisiin päivittäisiin toimiin ja sellaisiin arjen askareisiin kuten kodinhoito ja asiointi. Care Keys projektissa näitä tietoja poimittiin asteikolla "ei avun tarvetta", "avun tarve vähäinen, "keskimääräinen", "suuri" ja "erittäin suuri". Kirjaamisen mukaan asiakkaiden avun tarve oli suurinta lääkityksen hankkimisen ja annostelun suhteen. Avun tarve oli suurta myös peseytymisessä ja ihon ja hiusten hoidossa. Syömisen ja juomisen suhteen yli 90 prosenttia asiakkaista ei dokumentaation mukaan tarvinnut apua, mutta näissä apua tarvitsevilla avun tarve oli suuri tai erittäin suuri. Tilanne oli samankaltainen pukeutumisen, suun ja hampaiden hoidon sekä WC:ssä käyntien suhteen. Varpaankynsien leikkaamiseen avun tarve oli kirjausten mukaan vähäinen. (kuvio 6). 23

24 Syöminen ja juominen 90,9 3,6 5,5 Peseytyminen 37,3 3,6 54,5 4,5 Pukeutuminen ja riisuutuminen 87,3 0,9 3,6 8,2 Suun ja hampaiden hoito 86,4 3,6 0,96,4 2,7 Ihon ja hiusten hoito 45,5 5,5 39,1 9,1 0,9 Varpaankynsien leikkaus 46,4 53,6 WC:ssä asiointi 86,4 0,9 3,6 3,6 5,5 Lääkitys 4,5 23,4 31,5 15,3 25,2 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % ei avun tarvetta avun tarve vähäinen keskimääräinen suuri erittäin suuri Kuvio 6. Kotihoidon asiakkaiden avun tarve henkilökohtaisissa päivittäisissä toimissa dokumentaation mukaan (%) Vähintään keskivaikeasti muistihäiriöisten ja muiden asiakkaiden avun tarve henkilökohtaisissa päivittäisissä toimissa erosivat jonkin verran. Muistihäiriöiset tarvitsivat enemmän apua kaikissa tarkastelluissa toimissa (kuvio 7). Ero on huomattava esimerkiksi syömiseen ja juomiseen tarvittavan avun osalta. 24

25 Syöminen ja juominen norm. kognitiotaso muistihäiriö 70,0 98,8 10,0 20,0 1,3 Peseytyminen norm. kognitiotaso muistihäiriö 13,3 46,3 5,0 73,3 47,5 13,3 1,3 Pukeutuminen ja riisuutuminen norm. kognitiotaso muistihäiriö 70,0 93,8 6,7 1,3 2,5 2,5 23,3 Suun ja hampaiden hoito norm. kognitiotaso muistihäiriö 63,3 95,0 6,7 20,0 2,51,3 1,3 10,0 Ihon ja hiusten hoito norm. kognitiotaso muistihäiriö 6,7 6,7 60,0 63,3 5,0 30,0 20,0 5,0 3,3 Varpaankynsien leikkaus norm. kognitiotaso muistihäiriö 3,3 62,5 96,7 37,5 WC:ssä asiointi norm. kognitiotaso muistihäiriö 73,3 91,3 3,3 6,7 5,0 2,5 16,7 1,3 Lääkitys norm. kognitiotaso muistihäiriö 6,2 13,3 32,1 13,3 38,3 73,3 16,0 7,4 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % ei avuntarvetta avun tarve vähäinen keskimääräinen suuri erittäin suuri Kuvio 7. Muistihäiriöisten ja muiden asiakkaiden avun tarve henkilökohtaisissa päivittäisissä toimissa dokumentaation mukaan (%) Kodinhoidon ja asioinnin osalta asiakkaat tarvitsivat dokumentaation mukaan eniten apua asioinnissa ja ruoan laitossa. Avun tarve raskaisiin siivoustöihin arvioitiin vähäiseksi. Pyykin pesuun, kevyisiin siivoustöihin ja muuhun kodin ylläpitoon apua tarvitsi yli puolet asiakkaista, ja nämä tarpeet oli kirjattu pääosin vähäisiksi (kuvio 8). 25

26 Ruoan laitto 32,7 5,5 13,6 21,8 27,8 Pyykin pesu 43,1 49,5 7,3 Kevyet siivoustyöt 47,7 42,2 6,4 3,7 Raskaat siivoustyöt 15,7 82,4 1,9 Muu kodin ylläpito 46,8 51,4 0,9 0,9 Kaupassa käynti ja asioiden hoito 20,0 10,0 68,2 1,8 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % ei avun tarvetta avun tarve vähäinen keskimääräinen suuri erittäin suuri Kuvio 8. Asiakkaan avun tarve kodinhoidossa ja asioinnissa dokumentaation mukaan (%) Muistihäiriöisten asiakkaiden avun tarve oli myös kodinhoidossa ja asioinnissa muita suurempi. Heistä vähintään kolme neljästä tarvitsi apua kaikissa kodinhoitoon ja asiointiin liittyvissä toimissa. Kaikki tutkimukseen osallistuneet muistihäiriöiset asiakkaat tarvitsivat ainakin vähän apua raskaissa siivoustöissä ja asioinnissa. Ruoanlaitossa avun tarve oli yleensä erittäin suuri. (kuvio 9). 26

27 Ruoan laitto Kevyet siivoustyöt Pyykinpesu Raskaat siivoustyöt Muu kodin ylläpito Kaupassa käynti ja asioiden hoito norm. kognitiotaso muistihäiriö norm. kognitiotaso muistihäiriö norm. kognitiotaso muistihäiriö norm. kognitiotaso muistihäiriö norm. kognitiotaso muistihäiriö norm. kognitiotaso muistihäiriö 42,5 7,5 6,7 3,3 23,3 57,5 3,4 79,3 57,0 23,3 21,8 17,5 21,3 66,7 38,8 34,2 63,3 75,6 100,0 63,3 34,2 3,3 96,7 27,5 13,8 56,3 100,0 11,3 3,8 17,2 3,8 5,1 13,3 2,6 1,3 1,3 2,5 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % ei avun tarvetta avun tarve vähäinen keskimääräinen suuri erittäin suuri Kuvio 9. Muistihäiriöisten ja muiden asiakkaiden avun tarve kodinhoidossa ja asioinnissa dokumentaation mukaan (%) 3.5 Asiakkaan terveydentilaan liittyvä ja muu avun tarve Eniten keskeisiin elämäntoimintoihin liittyvää avun tarvetta asiakkailla oli kirjausten mukaan lääkityksen, muistin sekä painon ja ravitsemuksen ohella myös sydämeen ja verenkiertoon liittyvissä vaivoissa. Intensiivisintä apua tarvittiin kirjausten mukaan lääkityksessä ja muistamisessa. Pienimmäksi työntekijät arvioivat avun tarpeen näköön ja painehaavaumien hoitoon liittyen. (kuvio 10). 27

28 Lääkitys 4,5 23,4 31,5 15,3 25,2 Paino/ravitsemus 54,5 9,1 5, ,9 Kuivuminen Kommunikointi Kuulo Näkö Haavan hoito / painehaavaumat 88,2 88,2 83,5 90,9 90,9 2,7 0,97,30,9 2,7 0,9 3,64,5 6,42,83,73,7 6,40,9 1,8 0 5,52,7 0,9 0 Muisti 53,6 7,3 13,6 7,3 18,2 Masennus 70 20,9 7,31,8 0 Delirium 77,3 11,8 4,5 4,51,8 Diabetes 69,4 14,4 14,4 0,9 Sydän ja verenkierto 13,5 65,8 18,9 1,8 0 Hengitys 88,2 10 1,8 0 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Ei Vähäinen Keskimääräinen Runsas Erittäin runsas Kuvio 10. Keskeisiin elämäntoimintoihin liittyvä avun tarve kotihoidon asiakkailla Kivun hoito 51,4 48,6 Kaatumisen ehkäisy 41,8 58,2 Palliatiivinen hoito 83,6 16,4 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Ei Kyllä Kuvio 11. Profylaksien tarve Espoon kotihoidon asiakkailla Kirjausten mukaan yli puolet asiakkaista ei tarvinnut kivun hoitoa. Kaatumista ehkäiseviä toimia tarvitsi reilu 40 prosenttia asiakkaista ja palliatiivista eli hoivahoitoa yli neljä 28

29 viidestä. (kuvio 11). Kivun osalta asiakkaiden oma arvio koetusta kivusta oli paljon suurempi. Palliatiivisen hoidon tarve sopii hyvin kuvaan Espoon kotihoidon asiakkaiden huonokuntoisuudesta. Lakiasioihin liittyvä konsultaatio 99,1 0,9 Psykologinen konsultaatio Sosiaalityöntekijän konsultaatio 88,9 11,1 Kannustaminen 22,4 77,6 Emotionaalinen tuki 2,8 97,2 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Ei Kyllä Kuvio 12. Ulkopuolisen konsultaation ja emotionaalisen tuen ja kannustamisen tarve Espoon kotihoidon asiakkailla Emotionaalisen tuen ja asiakkaan kannustamisen merkitys nousi hyvin esille työntekijöiden kirjauksista, sillä suurin osa tarvitsi molempiin apua. Reilu joka kymmenes asiakas tarvitsi kirjausten mukaan myös sosiaalityöntekijän konsultaatiota, mutta vain muutama lakiasioihin liittyvää konsultaatiota. Kukaan ei tarvinnut psykologista konsultaatiota. (kuvio 12). Harrastuksiin kotona tarvitsi työntekijöiden kirjausten mukaan apua reilu kymmenys kun kodin ulkopuolisiin harrastuksiin apua tarvitsi vajaa kolmannes. Myös yhteydenpidossa muihin ihmisiin apua tarvitsi kirjaamisen mukaan vain alle kymmenys. (kuvio 13) 29

30 Yhteydenpito muihin ihmisiin 91,7 8,3 Harrastukset kodin ulkopuolella 69,7 30,3 Harrastukset kotona % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Ei Kyllä Kuvio 13. Sosiaalisen tuen tarve Espoon kotihoidon asiakkailla 3.6 Työn ammatillinen laatu kliinisten tulosten kirjaamisen mukaan Kotihoidon kliinisen tuloksellisuuden mittareina käytettiin unilääkkeiden käyttöä, painon laskua, kaatumisia, painehaavaumia sekä kipuja. Runsas puolet (51,4 %) Espoon kotihoidon asiakkaista käytti unilääkkeitä, mikä oli huomattavasti yleisempää kuin muissa Care Keys -projektiin osallistuneissa maissa (42 %). Neljällä asiakkaalla paino oli laskenut kuuden kuukauden aikana, mutta näistä kaksi asiakasta oli painonpudotukseen tähtäävällä dieetillä tai terminaalivaiheessa. Care Keys -maissa dieetillä tai terminaalivaiheessa olevia asiakkaista oli suhteessa saman verran, mutta lisäksi muusta syystä paino oli pudonnut 10 prosentilla. Puuttuvia havaintoja tosin oli 70 prosenttia, joten tulos on korkeintaan viitteellinen. Joka neljäs Espoon kotihoidon asiakas oli kaatunut viimeisen kolmen kuukauden aikana, Care Keys -maissa joka kolmas. Kun painehaavaumia ei Espoon asiakkailla ollut lainkaan, oli niitä CareKeys -maissa miltei joka neljännellä. 35 prosenttia Espoon asiakkaista kärsi työntekijöiden mukaan kivusta, mutta asiakkaiden oman arvion mukaan luku oli 75 prosenttia. Yli puolella kipuja oli paljon. Care Keys -maissa kipuja oli kirjausten mukaan keskimäärin puolella (53 %) asiakkaista. 30

31 Kaikkiaan siis unilääkkeiden käyttö oli kirjausten mukaan Espoossa vertailumaita yleisempää, samoin kivusta kärsivien asiakkaiden määrä. Muilla kliinisillä laadun mittareilla Espoon kotihoito oli keskimäärin parempaa kuin vertailumaissa. Kivun suuri osuus on kuitenkin hälyttävää, samoin valtava ero asiakkaiden kokeman kivun ja työntekijöiden kivun hoidon tarpeen arvioiden välillä. Tässä on selvästi tarkistamisen paikka eli Espoossa on selvitettävä, onko kotihoidon asiakkaiden kivun hoito asianmukaista. Ellei se ole asianmukaista, tulee selvittää myös syyt tähän ja laatia tavoitteet ja määritellä keinot asian korjaamiseksi. 3.7 Hoidon ja palvelun tavoitteellisuus Tutkimuksessa selvitettiin kotihoidon tavoitteellisuutta analysoimalla yksikön hoito- ja palvelustrategiaa ja asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan liittyviä yksityiskohtia Palvelusuunnitelmien laatu Hoito- ja palvelusuunnitelmien laatua arvioitiin niiden kattavuuden ja tavoitteellisuuden suhteen. Lähes 69 prosenttia asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmista täytti seuraavat kriteerit: - hoidon ja palveluntarpeen määrittely ainakin jossakin määrin - hoidon ja palvelun suunnittelu ja tavoitteiden asettaminen - määritellyt menetelmät tavoitteiden saavuttamiseksi - tavoitteiden saavuttamisen arviointi Miltei jokaiseen (93 %) oli kirjattu myös, mitä hoitoa ja palvelua asiakkaalle annetaan, minä aikoina ja kuinka usein. Keinot asiakkaan omien voimavarojen tukemiseksi ja lisäämiseksi oli kirjattu vain 32 prosentilla, mikä viittaa siihen, ettei asiakkaiden omatoimisuuden tukeminen ollut kovin korkeassa kurssissa Espoon kotihoidossa. Toiminnot, joista asiakas selviytyy itsenäisesti ja toimet, joihin tarvitaan hoitajan apua, oli kuitenkin eroteltu kahdessa viidestä palvelusuunnitelmasta (63 %). Maininta 31

32 työntekijän ja asiakkaan yhdessä säännöllisesti tekemästä hoidon ja palvelun arvioinnista oli kirjattu 44 prosentilla asiakkaista. Vain runsaan neljäsosan kohdalla (27 %) suunnitelma sisälsi tietoa asiakkaan mieltymyksistä ja elämäntyylistä. Muistihäiriöisten asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmiin edellä mainitut kohdat oli kirjattu hieman useammin kuin muiden asiakkaiden Hoidon ja palvelujen tavoitteiden asettaminen Hoito- ja palvelusuunnitelman tulisi sisältää tietoa asiakkaan tukemisesta ainakin neljältä ulottuvuudelta: toiminnallinen tuki, joka tukee omatoimisuutta psyykkinen tuki, joka tukee yksilöllistä hyvinvointia ja kohottaa mielialaa sosiaalinen tuki, joka tukee osallistumista ja merkityksellisiä harrastuksia tukipalvelut, joiden avulla helpotetaan asiakkaan selviytymistä kotona Vain noin joka neljännen asiakkaan kohdalla suunnitelmaan on kirjattu edellä mainittujen neljän tuen ulottuvuuden tavoitteita, jotka tulisi saavuttaa seuraavan puolen vuoden sisällä (kuvio 14). Viidesosalla (21,6 %) suunnitelmaan on kirjattu keskeiset hoitotyön ennaltaehkäisevät toimet. Tällaisia toimia ovat esimerkiksi keuhkokuumeen tai painehaavaumien ennaltaehkäisy sekä painoon ja ravitsemukseen liittyvien ongelmien ennaltaehkäisy. Asiakkaan tilanteessa tapahtuvien muutosten tulisi johtaa myös hoito- ja palvelusuunnitelman tarkistamiseen ja päivittämiseen, ja suunnitelma olisi aina hyvä päivittää vähintään puolen vuoden välein. Asiakkaista noin 70 prosentin kohdalla näin myös toimittiin. Myös ennaltaehkäisevien hoitomenetelmien vaikutusta tulisi arvioida säännöllisesti, mutta tämä toteutui vain runsaan joka kymmenennen (13,6 %) kohdalla. Edellä mainittujen neljän ulottuvuuden tavoitteiden saavuttamista arvioitiin kuitenkin vain 12 asiakkaan (10,9 %) hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Kaikki nämä viisi kohtaa oli kirjattu hoito- ja palvelusuunnitelmiin hieman useammin muistihäiriöisten asiakkaiden kohdalla. 32

33 Neljän tuen ulottuvuuden tavoitteet kirjattu Keskeiset tarvittavat ennaltaehkäisevät toimet kirjattu Hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistettu ja päivitetty Arvioitu ennaltaehkäisevien hoitomenetelmien vaikutuksia Arvioitu edellä mainittujen tavoitteiden saavuttamista 30,9 73,9 78,4 86,4 89,1 69,1 26,1 21,6 13,6 10,9 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % ei kyllä Kuvio 14. Asiakkaan tukemisen neljän ulottuvuuden tavoitteiden kirjaaminen hoito- ja palvelusuunnitelmaan (%) Hoidon ja palvelun muut voimavarat Hoito- ja palvelusuunnitelman olisi hyvä sisältää tietoa myös muiden voimavarojen ja resurssien kuten muiden kunnallisten palveluiden, sosiaalityöntekijän konsultaation ja kuntoutuksen tarpeellisuudesta ja käytöstä. Vain runsaassa kolmanneksessa (36,9 %) kirjauksista tämä toteutui käytännössä. Kirjaaminen sisälsi tietoja näiden muiden palvelujen tai resurssien käytöstä tai käyttämättömyydestä vain 30,6 prosentissa tapauksista. Nämä kirjaukset puuttuivat hieman useammin muistihäiriöisten asiakkaiden dokumentaatiosta Yhteistyö ja tiimityö Yli puolet (52,3 %) asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmista sisälsi tietoa myös epävirallisesta avusta tai muista tahoista, jotka ovat osallistuneet asiakkaan hoidon ja palvelujen suunnitteluun. Tällaisia tahoja ovat esimerkiksi asiakkaan omaiset ja läheiset. 33

34 Moniammatillisen yhteistyön suunnittelu ja menetelmät puuttuivat yleensä suunnitelmista. Vain yhdeksässä prosentissa dokumenteista niistä oli maininta. Tietoja moniammatillisesta yhteistyöstä tai asiakkaan hoidosta vastuussa olevan henkilön osallistumisesta hoitokokouksiin ei ilmeisesti myöskään kirjata hoito- ja palvelusuunnitelmaan, koska vain viiden asiakkaan kohdalla (4,5 %) näin toimittiin. Vielä harvemmin tehdään merkintöjä asiakkaan tukemisesta pitämään yhteyttä muihin ihmisiin. Vain kolmen asiakkaan (2,7 %) kohdalla näin tehtiin. Myös läheisten antaman avun tarkoituksenmukaisuuden arviointia selvitettiin. Vain 11,8 prosentissa suunnitelmista kyseinen arviointi sisältyi hoito- ja palvelusuunnitelman säännölliseen arviointiin. Edellä mainitut kirjaukset löytyivät hieman useammin muistihäiriöisten asiakkaiden dokumentaatioista. Kaikkien 111 asiakkaan dokumentaatioon oli kirjattu asiakasta hoitavan lääkärin nimi. 3.8 Asiakkaiden omien arvioiden ja työntekijöiden dokumentaation vertailu Tässä osiossa vertaillaan asiakashaastattelujen ja työntekijöiden suorittaman dokumentoinnin välisiä eroja niiltä osin, kuin se on mahdollista ja järkevää. Muistihäiriöisten asiakkaiden osuus on jätetty vertailusta pois, koska heistä ei ole voitu tehdä asiakashaastattelua. Vertailun avulla on mahdollista nähdä missä määrin työntekijän ja asiakkaan käsitykset eroavat toisistaan, millä osa-alueilla ja kuinka merkitsevästi Asuinympäristö ja turvalaitteet Työntekijät arvioivat reilun kolmasosan (36 %) asiakkaista pystyvän käyttämään lähipalveluita ilman apua, kun taas asiakkaista lähes puolet (47 %) koki lähipalvelujen itsenäisen käytön vaikeaksi. Asiakkaista yli kahdeksalla prosentilla oli omien sanojensa 34