Syrjäytymisen taustoja: neuropsykiatriset häiriöt, psykopatia, kaltoin kohtelu, päihteet ja pään vammat 8.11. 2012 Hannu Lauerma tutkimusprofessori, THL vastaava ylilääkäri, Psykiatrinen vankisairaala
Koulutus, työkokemus ja sidonnaisuudet Kokemusta väkivaltaisista potilaista alk. 82. LL -87, LT, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian el, psykoterapeutti, psykiatrian dosentti, unilääketieteen erityispätevyys ja asiantuntijanimike. TEO/Valviran pysyvä asiantuntija, THL:n tutkimusprofessori. 1994 jälkeen määräaikaisena apulaisprofessorina ja professorina kolmessa jaksossa yhteensä nelisen vuotta, muutoin vankien akuutin psykiatrisen sairaalan, maan ainoan Psykiatrisen vankisairaalan vastaavana ylilääkärinä. Sivutoiminen yksityislääkäri alkaen -89, kotim. ja kv. luottamustoimia. Useiden lääke- ja kehitysyritysten tilapäisesti palkattuna luennoitsijana ja asiantuntijana, ei osakkeita eikä muita sidonnaisuuksia.
Luennon sisältö: syrjäytymisen taustatekijöitä Geneettiset riskitekijät. Varhainen vuorovaikutuksen häiriö. Traumatisoituminen. Jengiytyminen. Asosiaalisen käytöshäiriön kehittyminen asosiaaliseksi persoonallisuudeksi, psykopatiapiirteet. ADHD ym. neurokognitiiviset häiriöt. Päihdehäiriöt, erityisesti kakkostyypin alkoholismi. Lievätkin aivovauriot.
Lapsuus- ja nuoruusiän käytöshäiriöt Psykopaattisia piirteitä on havaittavissa joillain yksilöillä jo lapsuusiässä. Lapsuusiän käyttäytymishäiriöt (alku < 10 vuoden iässä) merkittävämpi vaaratekijä kuin nuoruusiän käytöshäiriö. Tytöillä käytöshäiriön myöhemmät johdannaiset monipuolisempia kuin pojilla, joilla asosiaalisuus hallitsee useimmiten jatkossakin jos oirehdinta alun perin asosiaalista.
Epäsosiaalinen persoonallisuus Krooninen sosiaalisen vuorovaikutuksen poikkeavuus: ei huomioi toisia ja loukkaa heidän oikeuksiaan. Alkaa käytöshäiriönä ennen 15 vuoden ikää, diagnosoitavissa persoonallisuushäiriöksi aikaisintaan 18 vuoden iässä. Ei esiinny ainoastaan manian tai oireisen skitsofrenian aikana.
Epäsosiaalinen persoonallisuus, diagnostiset kriteerit Vähintään kolme seitsemästä piirteestä: Sopeutumattomuus normeihin ilmenee toistuvina tekoina, jotka johtavat pidätyksiin Toistuva vilpillisyys: valehtelua ja petkuttamista huvittelu- tai hyötymistarkoituksessa Impulsiivisuus tai kyvyttömyys etukäteissuunnitteluun
Epäsosiaalinen persoonallisuus, diagnostiset kriteerit (jatkoa) Piittaamattomuus omasta tai muiden turvallisuudesta. Jatkuva vastuuttomuus ilmenee toistuvana töiden tai taloudellisten velvoitteiden laiminlyömisenä. Katumattomuus ilmenee välinpitämättömyytenä toisille aiheutetuista vahingoista tai niiden rationalisoivana selittelynä. Aggressiivisuus ilmenee toistuvina tappeluina, päällekarkauksina tai pahoinpitelyinä.
Epäsosiaalinen persoonallisuus Mitä se muille kuuluu mitä mä teen?
Epäsosiaalinen persoonallisuus Mitä se mulle kuuluu mitä mä teen?
Epäsosiaalinen persoonallisuus Kyllä nyt taas köyhälistöä niin kaikin tavoin kiusataan, sano Kaspa kun pulituuria joi.
Epäsosiaalinen persoonallisuus Esiintyvyys väestössä noin 2 %. Yleisempi alimmissa sosiaaliryhmissä ja miehillä. Hyvin yleinen vankiloissa. Kuolevat nuorina. Jotkut kypsyvät iän myötä, mutta ylikuolleisuus selittää pitkälti niukan esiintyvyyden iäkkäillä.
Asosiaalinen persoonallisuushäiriö (ASP) ja psykopatia ASP Narsistinen persoonallisuus Psykopatia
Psykopatia: naamioituva häiriö
Primaari ja sekundaari psykopatia Jako perinteinen, mutta yksimielisyyttä erottelevista seikoista ei ole. Primaari: tunnekylmyys ja hermoston poikkeava reagointitapa synnynnäisiä. Sekundaari: varhainen traumatisoituminen olennaisempaa, reagoi myös ahdistuneisuudella.
PCL-R Psychopathy Check List Revised (1985). Haetaan tietyntyyppistä asosiaalisen persoonallisuushäiriön kärjistymää, mukana kärjistyneen narsistisia piirteitä. Statushavainnot eivät riitä PCL-R:n täyttämiseen, tarvitaan kattavien asiakirjatietojen ja haastattelun yhdistäminen.
PCL-R 20 kohtaa, pisteytys 0,1 tai 2. Noin 1½-2 h haastattelua, 1 h aineiston läpikäymistä. Eri dimensioita saman kokonaisuuden sisällä (impulsiivisuus, manipuloivuus ym.) Ennustaa asosiaalista käyttäytymistä.
Missä psykopaatti luuraa?
PCL-R-pisteytykset 1. Lipevyys/ pinnallinen viehätysvoima 2. Vahvalta vaikuttava omanarvontunto 3. Stimulaation tarve/ taipumus ikävystymiseen 4. Patologinen valehtelu 5. Petkuttaminen/ manipulointi 6. Katumuksen ja syyllisyydentunteen puuttuminen 7. Tunteiden pinnallisuus 8. Kovuus ja tunteettomuus/ empatian puuttuminen 9. Loismainen elämäntyyli 10. Heikko käyttäytymisen kontrolli 11. Promiskuiteetti 12. Varhaiset käyttäytymisongelmat 13. Realististen pitkän tähtäimen päämäärien puuttuminen 14. Impulsiivisuus 15. Vastuuttomuus 16. Kyvyttömyys ottaa vastuuta omasta käyttäytymisestä 17. Useita lyhytaikaisia avo- tai aviosuhteita 18. Nuorisorikollisuus 19. Ehdonalaisen vapauden peruutus 20. Monipuolinen rikollisuus
Psykopatian biologiaa Heikko serotoniiniaineenvaihdunta. ADHD-taustaisilla poikkeavuuksia dopamiinin toiminnassa? Poikkeavasti kehittynyt hippocampusamygdalakompleksin takaosa ja prefrontaalikorteksi. Heikot kortisolivasteet, autonomisen hermoston reagointi vähäistä. Voimakas testosteronivaikutus (kohdussa)? Hidas aivosähkötoiminta, runsaasti NREM S4-unta? Vireystilan säilyttämisen vaikeus, krooninen ikävystyneisyys jos virikkeet vähäisiä.
Psykopatiaa vai sosiopatiaa?
Diagnosoida vaiko eikö? Diagnoosien asettamisen on välillä ajateltu heikentävän ennustetta. Realismia: psykopaattisia piirteitä on havaittavissa jo lapsuusiässä. Olisi ensiarvoisen tärkeää selvittää, millä interventioilla voisi olla pitkäaikaisvaikutusta. Erään analyytikon mielipide: vain pitkäaikainen sijoittaminen Kuttula-yhteisön kaltaisiin tiukkarajaisiin hoitopaikkoihin viimeistään 10-11 vuoden iässä voi auttaa. (?)
Diagnosoida vai ei? 1960-luvulla ei kaihdettu käsitteellistää eräitä käyttäytymisen muotoja lasten ja nuorten psykopatiaksi, dg. esim. constitutio psychopathica. Mm. eläinten kiduttaminen ollut perinteisesti yksi tunnusmerkki. Suomalaisessa tutkimusraportissa v. 1950 tähdennettiin huolellisen tutkimisen tärkeyttä: lapsen psykopatia-dg. vaatii huolellista sosiaalisen kentän kartoitusta ja riittävän pitkää tarkkailua suotuisassa ympäristössä.
Lapsuuden ja nuoruuden käytöshäiriö ja asosiaalinen persoonallisuus Rikoksista tuomituista nuorista 70-90 %:lla on käytöshäiriö. Noin 40 % käytöshäiriöisistä nuorista täyttää aikuisiässä antisosiaalisen persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit. Käytöshäiriöoireiden määrä näyttää vahvimmin ennustavan antisosiaalisen persoonallisuushäiriön kehittymistä. < 10 v:n iässä alkavan häiriön ennuste huonoin. Päihdeongelmat yleisiä.
Nuorten arviointiasteikot johdettu aikuisten PCL-R-asteikosta Antisocial Process Screening Device (APSD). Child Psychopathy Scale (CPS). The Youth Psychopathic Traits Inventory (YPI). The Hare P-SCAN. The Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL:YV; Forth ym. 2003) myös diagnostinen arviomenetelmä, yli 13-vuotiaille.
Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja nuorilla: Vaikeuksia tunnistaa pelkoa ja surua ilmentäviä kasvojen ilmeitä (Blair ym. 2001; Woodworth ja Waschbusch 2007) ja pelosta kertovaa ruumiinkieltä. Mantelitumakkeen vaste kuviin pelokkaista kasvojenilmeistä heikompi psykopatiapiirteisillä nuorilla kuin terveillä verrokeilla (Marsh ym. 2008; Jones ym. 2009).
Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja nuorilla: Myelinisaation häiriö ohimolohkoja ja etuaivokuorta yhdistävässä radastossa? Toiminnanohjauksen, muistin ja tunne-elämän integraatio ei toimi normaalisti. Vaikeuksia ylläpitää normaalia päiväaikaista vireystilaa (Forssman ja Frey 1953). Tyypillinen aivosähkökäyrän poikkeavuus näyttää olevan hidasaaltoaktiviteetin poikkeava lisääntyminen (Raine 2002). Autonomisen hermoston poikkeavaa vireystilaa psykopaattisilla nuorilla puolestaan ilmentävät hidas leposyke ja poikkeava ihon sähkönjohtokyky (Blair 1999; Raine 2002).
Neuroendokrinologiaa Nuorilla seerumin kortisolipitoisuus korreloi käänteisesti psykopatian asteeseen (Holi ym. 2006 ). Syljen kortisolipitoisuus pienempi psykopatiapiirteisillä (Loney 2006). Likvorin 5-HIAA matalampi. Testosteroni?
Psykopaattiset piirteet ja nuorisorikollisuus Psykopatiapiirteet ennustavat nuoruusiässä rikollisen käyttäytymisen määrää ja pysyvyyttä (Frick ym. 2003; Pardini ym. 2006) ja välineellistä väkivaltakäyttäytymistä (Frick ym. 2003). Eri tutkimuksissa 9-59 prosentilla nuorisorikollisista on kuvattu psykopaattisia piirteitä (Campbell ym. 2004 ), Suomessa viidenneksellä (Lindberg ym. 2009).
Psykopaattiset piirteet ja nuorisorikollisuus Psykopatiapiirteisillä enemmän seksuaalirikoksia, väkivaltarikoksia ja uusintarikollisuutta kuin muilla nuorisorikollisilla. Väkivaltarikokset ovat raaempia, sadistisempia, uhreille enemmän vammoja. Enemmän karkaamisia lastensuojelun osoittamista sijoituspaikoista. Psykopatiapiirteisillä, antisosiaalisesti käyttäytyvillä varhaisnuorilla on todettu muita antisosiaalisesti käyttäytyviä nuoria voimakkaampi tarve muodostaa sosiaalisia normeja rikkovia ryhmiä.
Psykopatiapiirteisten nuorten hoito Huonompi hoitomyöntyvyys ja enemmän keskeyttämisiä kuin nuorilla, joilla psykopaattisia piirteitä ei esiintynyt (Rogers ym. 1997; Falkenbach ym. 2003; O`Neill ym. 2003; Spain ym. 2004). Kahden vuoden seurantatutkimus (Caldwell ym. 2006) osoitti, että intensiivisen hoito-ohjelman läpikäyneet psykopatiapiirteiset nuorisorikolliset syyllistyivät vakavaan uusintarikollisuuteen harvemmin ja pidemmällä viiveellä kuin hoitamattomat.
Asosiaalinen persoonallisuus ja kakkostyypin alkoholismi Kakkostyypin alkoholismi: mahdollisesti noin (10-) 20 % kaikista alkoholisteista. Geneettinen tausta: taipumus periytyy ainakin isältä pojalle. Mahdollisesti geneettinen kasauma suomalaisilla (itä- ja pohjoissuomalaisilla?) Poikkeavan heikko serotoniiniaineenvaihdunta näkyy mm. 5-HIAA:n matalana pitoisuutena likvorissa.
Asosiaalinen persoonallisuus ja alkoholismi Heikko palkinto- rangaistusriippuvuus Kulkevat omia polkujaan - vankilaan Alkoholi nimenomaan keinona saada elämyksiä Alkoholi ei stimuloi ruokahalua Varhainen alkoholisoituminen Glukoosirasituskokeessa ja humalassa hypoglykemia Impulsiivisuus ja väkivaltaisuus korostuvat juovuksissa
Epäsosiaalinen persoonallisuus Kasvuolojen merkitys: Edellisessä sukupolvessa samojen geenien painolasti? Hylkäämiskokemukset? Heikko palkinto-rangaistusriippuvuus johtaa kasvatusongelmiin ja väkivaltaan lasta kohtaan? Mallioppiminen ja katkeroituminen Laitetaanko vahinko kiertämään?
Klaani tarina Sammakoiden suvusta Tauno Kaukosen romaani. Mika Kaurismäen ohjaama elokuva. Erinomainen kuvaus asosiaalisesta painolastista sosiaalisena sukurasitteena.
ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Synnynnäinen, kehityksellinen huomion keskittämisen ja hyödyttömien signaalien huomiotta jättämisen (habituaation), toiminnanohjauksen ym. häiriö. Vaikeuttaa sosiaalistumista ja oppimista. Voi johtaa syrjäytymiseen - mahdollisesti kymmenkertaistaa vankilaan päätymisen riskin.
ADHD (yllä) ja ADD (alla)
ADHD - liittyy asosiaalisuuteen ja rikollisuuteen muttei aiheuta sitä Yhteys on muiden häiriöiden välittämä: päihdehäiriöt, asosiaalinen alakulttuuri, erilaiset traumatisoitumiset. On hyvin olennaista muistaa ja tuoda esille, ettei ADHD itsessään johda rikollisuuteen eikä ole sama asia kuin psykopatia. Kuitenkin yhteinen leikkauspinta komplisoituneella ADHD:llä ja psykopatialla on. Vangeista kolmanneksella lienee ADHD-tausta, psykopaatteja on vangeista kuudesosa ja henkirikollisista kolmasosa.
ADHD koostuu useista piirteistä Olennaista toiminnanohjauksen vaikeudet. Oireet olemassa jo esikouluiässä ja aiheuttavat ongelmia ensimmäisillä luokilla. Jälkikäteinen tunnistaminen vaikeaa, sillä oireisto näyttäytyy eri elämänvaiheissa ja eri vaativuustasoilla erilaisena. Useita arviointiasteikkoja.
Diagnostiikka Seulonnat itsearvioin epäluotettavia häiriintyneessä populaatiossa. Yksiselitteistä diagnostista testiä ei ole, vaan diagnoosi on kliininen. Kliininen tutkiminen, psykologinen testaus, lapsuusanamneesi myös omaisilta. Varmistettava ettei tarkkaamattomuus ole sekundaarista muulle ongelmalle.
Asenneongelma, päihdeongelma vai neurokognitiivinen häiriö kaksi kolmesta vai kaikki?
Epidemiologiaa 2-5 % lapsista? Jatkuu aikuisuudessa n. 60 %:lla - esiintyvyys väestössä n. 1/50? Edeltää usein asosiaalisen persoonallisuuden kehittymistä Vangeista ADHD-tausta lapsuudessa > 25 %:lla? USA:ssa yleisempi kuin Euroopassa???
ADHD ja päihdehäiriöt Katsauksissa on esitetty, että 20-30 %:lla päihdehäiriöisistä olisi ADHD, ja 20-40 %:lla ADHD-potilaista jossain elämänsä vaiheessa päihdehäiriö. Mekanismina kokeilunhalu, päihteiden erityinen palkitsevuus? Liekö ainekohtaista ja piristeillä erityisen voimakasta?
Riippuvuudet tienä vilkkaan pojan kotiin?
Turmiolan Tommin serotoniinivamma? Suomalainen väkivalta assosioituu voimakkaasti ns. II-tyypin alkoholismiin, jossa on sitä selittäviä aineenvaihdunnan ominaispiirteitä. Selvä perinnöllinen alttius, varhainen ja nopea alku jos alkoholia saatavissa, alkoholi ei stimuloi ruokahalua, juominen elämyshaluista, tyypillistä aggressiivisuus. Serotoniinitoiminnan heikkous ja taipumus hypoglykemioihin.
Turmiolan apina - kaltoin kohdeltu? Ihmisellä riskitekijänä myös eräät geenivariantit
Joskus ADHD:n liitännäisinä muina kehityshäiriöinä Käytöshäiriöt Luki-häiriöt ym. erityishäiriöt Touretten oireyhtymä: Tic-oireisto ja pakkotoimia. Ei juuri vankiloissa? Aspergerin oireyhtymä: Autismispektriä
Aritmeettiset taidot ja älykkyys suomalaisilla vangeilla Noin 30% vangeista kuuluu aritmetiikassa väestön heikoimpaan yhdeksään prosenttiin. Lähes 50% vangeista kuului taitojensa osalta heikoimpaan 16%:iin väestöstä. Älykkyydeltään selvästi alle keskitason jäi lähes 20% vangeista, kielellisessä suoriutumisessa lähes 30% ja suorituspuolella noin 15% (ÄO 70-79, väestöstä 8 % alle 79). Kehitysvammaisen tasoiset hyvin harvinaisia vankiloissa, mutta heitäkin on.
Aikuisiän samanaikaissairastavuus Asosiaalinen persoonallisuus Päihderiippuvaisuudet Kaksisuuntainen mielialahäiriö Myös myönteinen kehitys aikuisuuteen mahdollinen
Luki- ja tarkkaavaisuushäiriön perinteinen hoito: motivointi
Väkivaltainen ja vaativa kohtelu johtaa ilmeisesti ongelmiin Pakottamisen ja vaativuuden aiheuttama tilapäinen aktivaatiotason ja motivaation kasvu voi joskus johtaa tilapäisiin tuloksiin. Osalla vaativuus johtaa kuitenkin hätääntymisen kautta entistä huonompiin suorituksiin. Nöyryyttävään kohteluun liittyvä häpeä johtaa vihareaktioihin ja syrjäytymiseen.
16 kalifornialaista kuolemaan tuomittua Aivovamma-anamneesi 12/16. Primaariperheessä väkivaltaa 16/16. Siihen liittyen vakavaa lapseen kohdistunutta väkivaltaa tai seksuaalista riistoa 14/16. 13/16 ylläkuvattua sijaisperheessä tai nuorille tarkoitetussa laitoksessa.
Tuoreita tutkimuksia pään traumoista vangeilla USA 2003 (county jail-vangit): 87 % elämän aikana ja 36 % edeltäneen vuoden aikana. Tuoreilla tapauksilla enemmän oireita kuin muilla. Australia 2009: 43 % vangeista kokenut tajuttomuuteen johtaneen aivovamman.
Joukamaa ja työryhmä 2010: keskushermosto-oireiset pään traumat rikosseuraamusaineistossa Kaikista (n=711) 45,6 % Yhdyskuntaseuraamusta suorittavista (n=101): 41,6 %. Naisvangeista (n=101) 45,5 %. Elinkautisvangeista (n=100) 37,0 % Sakkovangeista (n=100) 60%. Muista miesvangeista (n=309) 45,0%
Päähän kohdistuneet traumat väkivaltaisilla vs. muilla vangeilla Yleisesti ottaen monet kriminogeeniset tekijät yhteisiä väkivaltarikollisilla ja muilla vangeilla esim. heikko koulumenestys. Väkivaltarikollisilla kuitenkin hoitamatta jääneitä pään traumoja paljon yleisemmin (Leon-Carrion ja Ramos 2003).
Nuorisorikollisuus ja aivovamma: Rantakallio ym. 1992 5966 miespuolista seurattavaa, joista 22 vuoden ikään mennessä rikosrekisteri 355:llä (6,0 %). Rikollisuutta eivät ennustaneet syntymäpainon poikkeavuus, keskosuus, perinataaliset vauriot tai epilepsia. Merkittävä lisä sosiaalisten ja demograafisten muuttujien vakioinninkin jälkeenkin niillä, joilla aivovamma alle 14 v:n iässä. OR rikosrekisterille 1,9 ja väkivaltarikoksille 3,15.
Timonen ym. 2002 Pohjois-Suomen syntymäkohortti 1966, josta 5589 miestä ja 5345 naista. Aivovamma lapsuudessa tai nuoruudessa yhteydessä psykiatrisen häiriön ja rikollisuuden samanaikaiseen esiintymiseen miehillä (OR 4,1, 95% CI 1,2-13,6).
Humalajuominen väkivallan riskitekijänä Suomessa Viikoittain itsensä vahvaan humalaan juovat nuoret ovat väkivallan tekijöinä 5-7 kertaa ja uhreina 2-3 kertaa useammin kuin nuoret, jotka eivät juo alkoholia kovaan humalaan asti. Noin 80 % väkivaltarikoksista tehdään Suomessa alkoholin vaikutuksen alaisena.
Addiktioiden taustoja Alttius addiktioille vaihtelee suuresti. Tausta farmakogenetiikassa? Suhde pakonomaisiin toimintoihin yleensä? (pelihimo, seksiriippuvuus, viiltely ym.) Dopamiinijärjestelmä Opioidijärjestelmä (endorfiinit) Endokannabinoidijärjestelmä
Lääkehoidon mahdollisuudet addiktioissa Altistava neurobiologia ainakin 300 miljoonaa vuotta vanhaa tarjonnan kasvaessa ongelmat yleistyvät. Mesolimbinen mielihyvärata, dopamiinin vapautuminen accumbens-tumakkeessa. Kaikilla riippuvuutta aiheuttavilla toiminnoilla ja molekyyleillä yhteinen ehkä lukuunottamatta bentsodiatsepiineja.
Pitääkö lääkkein hoitaa? Ilmeisesti ADHD:n lääkehoito metyylifenidaatilla (Ritalin, Concerta) vähentää huumeriippuvuuden todennäköisyyttä. Kokonaisuutta ajatellen lääkehoidon merkitys addiktioissa kuitenkin toistaiseksi pieni verrattuna esim. psykoosien ja depressioiden hoitoon. Joillekin silti ratkaiseva?
Ajetaanko pirua pois Pelsepuupin avulla? Bentsodiatsepiinien osalta näin usein on. Tutkimustieto metyylifenidaatista (Ritalin, Concerta) on myönteistä, käytännössä ongelmiakin ilmenee. Vrt: buprenorfiininkin ongelmat ovat monet, kuolleisuuden väheneminen kuitenkin ilmeistä.
Onko rauhapäihteitä olemassa? Kaikki päihteet eivät lisää aggressiota niin voimakkaasti kuin alkoholi ja piristeet, mutta mm. opioidien ja bentsodiatsepiinien vieroitusoireissa rauhattomuus ja tuskaisuus voi johtaa aggressioon. Myös opioidipäihtymys altistaa väkivallalle. Myös kannabis varhentaa psykooseja ja aiheuttaa vieroitusoireita ja kognitioiden heikentymistä. Persoonallisuus vaikuttaa siihen, miten päihtymys ilmenee. Bentsodiatsepiinien muodostama hoitoperäinen ongelma on aliarvioitu.
Riippuvuuksien hoidon elementteinä: Nuorten kuolemantapauksia. Omaisten syyllisyyttä ja syyttelyä. Uskomus narkomaanien hauskasta elämästä - kateutta ja katkeruutta omista kieltäymyksistä? Narkomaniaan liittyy usein manipulointitaipumus ja hyväksikäyttösuhde hoitojärjestelmään. Malttamattomuutta ja mustavalkoista asennoitumista. Frustraatioita ja vihaa.
Hauskuusoletus ja provosoitu viha henkilökunnassa Huijatuksi tuleminen on nöyryyttävää. Potilaalla esitettyjen mielekkäiden ryhdistäytymisvaatimusten ja realististen tavoitteiden suhde on vaikea arvioida. Arvopohjan erilaisuus alakulttuureissa. Addiktioiden yksiselitteinen tulkitseminen sairaudeksi ei ole lainkaan itsestään selvää.
Missä ei sana auta siellä tarvitaan NOKIAN KUMIPAMPPUA. Suomen Gummitehdas Oy. NOKIA. (Mainos Poliisimies-lehdessä v. 1932)
Uutta tietoa tulossa Meneillään suuri vankien terveystutkimus. 90 %:lla päihde-dg, skitsofrenia diagnosoidaan kolme vuotta myöhemmin kuin väestössä yleensä. ADHD-piirteet ja lukihäiriöt moninkertaisesti yliedustettuina väestöön nähden dysleksiaa jopa 30 %:lla, huonoja lukijoita puolet. Nivoutuminen muihin psykiatrisiin häiriöihin, somaattisiin sairauksiin ja päihderiippuvuuksiin selvittelyn alla.
Keskeisiä huomioita Suomessa mm. kehitysvammaisuus, keskosuus ja Touretten oireyhtymä eivät lisää vankeuden todennäköisyyttä. Monet muut häiriöt ja poikkeamat lisäävät. Niiden synnystä ja niihin liittyvän syrjäytymisen biologisista ja sosiaalisista erityispiirteistä tulee jatkuvasti lisää tietoa. Vaikuttamismahdollisuuksia on enenevästi jos niihin halutaan panostaa. esim. alle 13-vuotiaiden tapaturmakuolleisuus on nykyisin kymmenesosa 1970-luvulla vallinneesta.
Tulevaisuudennäkymiä? Politiikkaa. Työvoimapolitiikan keinot? Päihdepolitiikan keinot? Vastikkeettoman taloudellisen tuen optimointi? Lastensuojelun, perheiden tukemisen, opetuksen ja nuorisotyön resursointi?
Tulevaisuudennäkymiä? Lääketiedettä. Tapaturmien ja siten aivovammojen vähentäminen edelleen? ADHD-diagnostiikan ja -hoidon tehostaminen? Uudet dopamiinia moduloivat lääkkeet? Huumeiden inaktivoitumiseen johtavat rokotteet? Puuttuminen bentsodiatsepiinien muodostamaan ongelmaan? Tietoa tarvitaan mahdollisuuksista ehkäistä psykopaattista kehitystä lapsuusiässä.
Medikalisaatio - aikamme sairaus? Vuoden 1686 kirkkolain avioliittoesteet Sukupuolitauti. Spitaali. Älyttömyys. Raivous. Kaatumatauti. Muu iljettävä sairaus tai vika, joka estää työnteon tai ammatin harjoittamisen.