LAPSENA JA NUORENA SYÖVÄN SAIRASTANEIDEN MYÖHÄISSEURANNAN JÄRJESTÄMINEN SUOMESSA

LAPSENA JA NUORENA SYÖVÄN SAIRASTANEIDEN MYÖHÄISSEURANNAN JÄRJESTÄMINEN SUOMESSA Mervi Taskinen, erikoislääkäri HUS Lasten ja Nuorten sairaala Maija Tarkkanen, vs. osastonylilääkäri HUS Syöpätautien klinikka Eero Jokinen, klinikkaryhmän johtaja HUS Lasten ja Nuorten sairaala Anne Haartemo, toiminnanjohtaja SYLVA ry Risto Sankila, ylilääkäri Suomen Syöpärekisteri, Syöpäjärjestöt Kim Vettenranta, osastonylilääkäri TAYS Lastentautien klinikka Tuula Lehtinen, osastonylilääkäri TAYS Syöpätautien klinikka Sari Mäkinen, johtava ylilääkäri Kangasalan terveyskeskus Sirkku Suontausta-Kyläinpää, LL Janakkalan terveyskeskus, syöpäpotilaiden edustaja Jouni Pesola, erikoislääkäri KYS Lastentautien klinikka Leena Voutilainen, osastonylilääkäri KYS Syöpätautien klinikka Matti Pietikäinen, terveysjohtaja Kuopion kaupunki Merja Möttönen, osastonylilääkäri OYS Lapset ja Nuoret) Merja Korpela, erikoislääkäri OYS Syöpätautien klinikka Sirkku Jyrkkiö, osastonylilääkäri TYKS Syöpätautien klinikka Päivi Lähteenmäki, osastonylilääkäri TYKS Lastentautien klinikka (pj) 1

SISÄLLYS 1. Sosiaali- ja terveysministeriölle s. 3 2. Johdanto s. 5 3. Selviytyminen lapsuus- ja nuoruusiän syövästä s. 8 4. Lapsuus- ja nuoruusiän syövän myöhäisvaikutukset s.12 4.1. Kuolleisuus ja sairastavuus s.12 4.2. Psykososiaalinen selviytyminen s.15 5. Kansainvälinen näkemys myöhäisseurannan tarpeesta s.18 6. Kansainvälinen näkemys myöhäisseurannan järjestämisestä s.24 7. Työryhmän ehdotukset s.29 8. Kirjallisuutta s.35 9. Liitteet s.41 2

1 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖLLE Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 16.8.2011 työryhmän laatimaan suositusta lapsena, nuorena ja nuorena aikuisena syövän sairastaneiden henkilöiden aikuisiän myöhäisvaikutusseurannan järjestämiseksi. Työn lopputuloksena tuli olla toimenpidesuositus (lääketieteellinen ja psykososiaalinen osa) mahdollisine säädösmuutosten ehdotuksineen. Resursseja myöhäisvaikutusten seurantaan ja hoidon organisointiin ei nykyjärjestelmässämme ole. Työryhmän puheenjohtajana toimi osastonylilääkäri Päivi Lähteenmäki Turun yliopistollisen keskussairaalan lasten veri- ja syöpätautien vastuualueelta. Työryhmän kokoonpano ilmenee kansilehdeltä. Työryhmä kokoontui kaksi kertaa ja puheenjohtaja työsti sen jälkeen työryhmän tuella toimenpidesuosituksen kirjalliseen muotoon. Työryhmä rajasi kohderyhmäksi tässä vaiheessa vain alle 25-vuotiaana syövän sairastaneet. Lausunto koskee sekä tulevia seurantoja, että sitä ryhmää, joka on jo vuosia ollut ilman mitään seurantaa ja joka on voimakkaasti tuonut esille nykyisen järjestelmän riittämättömyyttä. Suomen Syöpärekisterin aineiston perusteella Suomessa on tällä hetkellä noin 7000 alle 25-vuotiaana syövän sairastanutta henkilöä, joilla on yli viisi vuotta syöpädiagnoosista ja jotka ovat saavuttaneet 18 vuoden iän. Pitkäaikaisselviytyjien määrä kasvaa noin kahden prosentin vuosivauhdilla. Vain kolmannes syövästä aikuiseksi selviytyneistä henkilöistä säilyy kansainvälisten pitkäaikaisseurantaraporttien perusteella ikätovereidensa tavoin terveenä. Ylimääräinen sairastavuus ja ennenaikaisen kuoleman vaara koskettavat siis suurinta osaa kasvu- ja nuoruusiässä syövän vuoksi hoidetuista. Aikuistuva syövästä selviytynyt henkilö on vaiheessa, jolloin koulutus on kesken ja urasuunnitelmia vasta tehdään, asuinpaikka voi vaihtua toistetusti, työllisyystilanne ei ole vakiintunut, parisuhteen muodostaminen on usein kesken ja on epäselvää, minkä terveydenhuoltojärjestelmän (opiskelijaterveydenhuolto, työterveyshuolto, perusterveydenhuolto) piiriin henkilö tulee kuulumaan. Näiden ongelmien takia on erityisen tärkeää, että luodaan järjestelmä, jossa painopiste on siirtynyt lapsi- ja nuorikeskeisestä ajattelusta aikuistyyppiseen, mutta kuitenkin syöpään liittyvien ongelmien suhteen asiantuntevaan kohtaamiseen ja käsittelyyn. Myöhäisvaikutukset voivat toisaalta tulla esille vasta silloin, kun ollaan jo tuottavassa työelämässä ja monin tavoin mukana yhteiskunnassa, jolloin myöhäissairastuvuuden vaikutukset leviävät laajalle. Nykyinen terveydenhuoltojärjestelmämme ei tunnista riittävän hyvin myöhäisvaikutuksia eikä niiden ennaltaehkäisyn, varhaisen toteamisen tai hoidon tarvetta. Kansainväliset asiantuntijat ovat sitä mieltä, että syöpähoitojen päättyessä tulee suunnitella yksilöllisesti myös myöhäisseurantaan liittyvät asiat. Tulisi huomioida terveyskasvatukselliset seikat, terveyttä edistävään käyttäytymiseen ohjaaminen, seulontoihin kannustaminen, syöpähoitoihin liittyvien vuosien/vuosikymmenten viiveellä ilmenevien komplikaatioiden hoitaminen ja kunkin potilaan ikätason mukaisen psykososiaalisen tuen järjestäminen (ihmissuhteet, kouluttautuminen, työllistyminen yms.). Myöhäisvaikutusten seulonnan, seurannan ja hoidon koordinoimiseen ei ole minkäänlaista valmista terveydenhuollon resurssia olemassa. Työryhmän näkemyksen mukaan uusi toiminta tulee järjestää ja sitä varten luoda uudet resurssit ns. jaetun mallin mukaisesti yliopistosairaaloiden aikuisten syöpätautiyksikön ja perusterveydenhuollon kesken. Koska terveydenhuollon eri portaissa toimivilla ei ole riittävästi tietoa tämän ihmisryhmän terveysriskeistä, pitkäaikaisselviytyjillä tulee myös itsellään olla kattavasti tietoa sitoutuakseen yksilöllisesti suunniteltuun seurantaan. Seurantapassi, jossa on yhteenveto annetuista hoidoista sekä riskiarvioon perustuva seurantasuositus, on olennainen työkalu pitkäaikaisselviytyjän avuksi. Seurantapassi tulee luoda valtakunnalliseen elektroniseen potilaskertomusjärjestelmään sopivaksi, jotta sitä voidaan käyttää kaikissa terveydenhuollon toimipisteissä ja potilailla tulee itsellään olla myös sähköinen pääsy omiin tietoihinsa. Yliopistosairaaloihin perustettavien, sairaanhoitajavetoisten myöhäisongelmiin keskittyneiden asiantuntijayksiköiden ensisijainen tehtävä on toimia koordinoivana ja konsultoivana erikoissairaanhoidon pisteenä. Tarvittavat eri erikoisalojen tutkimus- ja hoitokäynnit tapahtuvat potilaiden lähisairaaloissa tai soveltuvin osin perusterveydenhuollossa. Asiantuntijayksikkö antaa myös konsultaatioapua muille terveydenhuollon toimijoille. Olennaista on, että alaan perehtyneen erikoislääkärin lisäksi yksikössä toimii 3

täysipäiväinen koulutettu sairaanhoitaja, joka luo ja ylläpitää kohderyhmän kaikki potilaat kattavaa potilasrekisteriä. Rekisterin avulla voidaan tunnistaa kohderyhmä, välittää tietoa potilaan myöhäisseurannan tarpeesta ja suosituksista niihin terveydenhuollon pisteisiin, joissa hän asioi ja tehdä elektronisia seurantakyselyjä niiden entisten syöpäpotilaiden tilanteesta, jotka eivät tarvitse myöhäisseurantapoliklinikan vastaanottoja. Rekisteriä voidaan käyttää hyödyksi analysoitaessa toisaalta syöpähoitojen ja toisaalta myöhäisseurantatoiminnan vaikuttavuutta. Rekisterin luomisen juridiset esteet tulee ratkaista lainsäädäntöteitse. Asiantuntijasairaanhoitaja- ja erikoislääkäriresurssin lisäksi työssä tarvitaan riittävä ja joustava kuntoutusohjauksen (sosiaalityön) ja psykiatristen tukitoimien asiantuntijapanos. Työryhmän erityinen huolenaihe on kautta syövänhoidon kentän vallitseva resurssien puute psykososiaalisen tuen antamiseen eri ikäisille potilaille. Samoin neurokognitiivisten ongelmien tunnistamisen ja kuntouttamisen asiantuntijoita on maassamme edelleen liian vähän. Syöpään sairastuminen lapsena tai nuorena on suuri kokonaisvaltainen trauma fyysisine, psyykkisine ja sosiaalisine seurauksineen. Tämä trauma eletään usein uudelleen elämän eri vaiheissa ja eri tavoin, joten traumaattisen kokemuksen vaikutukset ulottuvat pitkälle. Koordinoiva myöhäisseurantapiste voi edellä mainitun työntekijämiehityksen avulla vain tunnistaa potilaiden psykososiaalisia ongelmia sekä auttaa hoitoon ohjautumisessa. Psykososiaalisten ongelmien hoitoon ja mahdollisesti tarvittavaan kuntoutukseen tulisi resurssi järjestyä kotipaikkakuntien kautta. Keskitetyn myöhäisseurantapoliklinikkajärjestelmän hyödyt nykyisessä tilanteessa olisivat ilmeiset. Poliklinikka voisi toimia järjestelmässämme tiedonjakajana ja konsultoijana eri hoitotahoille. Kasvuiässä ja kesken aikuiseksi kehittymistä syövän sairastaneelle edut jälkiseurantapoliklinikan olemassaolosta olisivat: ajantasaisen tiedon saanti, ennaltaehkäisy ja myöhäisvaikutusten havaitseminen ajoissa, sekä ongelmien ilmaantuessa todennäköisemmin nopeampi oikea diagnosointi ja hoito, joka säästäisi terveydenhuollon resursseja potilaan polun selkeytyessä. Mervi Taskinen, erikoislääkäri HUS Lasten ja Nuorten sairaala Maija Tarkkanen, vs. osastonylilääkäri HUS Syöpätautien klinikka Eero Jokinen, klinikkaryhmän johtaja HUS Lasten ja Nuorten sairaala Anne Haartemo, toiminnanjohtaja SYLVA ry Risto Sankila, ylilääkäri Suomen Syöpärekisteri, Syöpäjärjestöt Kim Vettenranta, osastonylilääkäri TAYS Lastentautien klinikka Tuula Lehtinen, osastonylilääkäri TAYS Syöpätautien klinikka Sari Mäkinen, johtava ylilääkäri Kangasalan terveyskeskus Sirkku Suontausta-Kyläinpää, LL Janakkalan terveyskeskus, syöpäpotilaiden edustaja Jouni Pesola, erikoislääkäri KYS Lastentautien klinikka Leena Voutilainen, osastonylilääkäri KYS Syöpätautien klinikka Matti Pietikäinen, terveysjohtaja Kuopion kaupunki Merja Möttönen, osastonylilääkäri OYS Lapset ja Nuoret) Merja Korpela, erikoislääkäri OYS Syöpätautien klinikka Sirkku Jyrkkiö, osastonylilääkäri TYKS Syöpätautien klinikka Päivi Lähteenmäki, osastonylilääkäri TYKS Lastentautien klinikka (pj) 4

2. JOHDANTO Suomessa lapsuus- ja nuoruusiän syövän hoitotulokset ovat maailman huippua (Gatta ym. 2009). Sairastuneista lähes 80 % selviytyy taudistaan (kuva 1). Syövän jälkeen pitkäaikaisselviytyjiksi sanotaan henkilöitä, joilla on yli viisi vuotta diagnoosista ja vähintään kaksi vuotta hoitojen päättymisestä. Tällä hetkellä parantuneiden osuus alle 40-vuotiaassa väestössä on noin 1 henkilö 640:sta ja heidän kokonaismääränsä lisääntyy parin prosentin vuosivauhdilla. Suomen Syöpärekisterin aineiston perusteella alle 25-vuotiaana syövän sairastaneita, yli 5 vuotta diagnoosista eläneitä ja 18 vuoden iän saavuttaneita on Suomessa noin 7000 henkilöä (156/100000). Luku on noin puolet pienempi kuin synnynnäisen sydänvian vuoksi hoidettujen, aikuisiän seurantasuositusten piiriin kuuluvien määrä (Baumgartner H ym. 2010) (www.escardio.org/guidelines). Kuva 1. Viiden vuoden elonjäämisluvut lasten syöpätaudeissa diagnoosivuosien 1983-1994 mukaisesti Euroopassa (EUROCARE-aineisto). NE, Nordic countries (Tanska, Suomi, Norja, Islanti ja Ruotsi); WSE, Western and Southern Europe (Ranska, Italia, Hollanti [Eindhoven], Espanja, Sveitsi [Geneve]); EE, Eastern Europe (Viro, Puola [Krakova], Slovakia, Slovenia); GER, West Germany; UK, United Kingdom. (Gatta G et al 2005) Lapsena ja nuorena (<25-vuotiaana) syövän sairastaneet pitkäaikaisselviytyjät ovat uusi ja kasvava aikuisryhmä, jolla on huomattava myöhäissairastavuus (Oeffinger 2006; Geenen ym. 2007) ja kuolemanvaara (Möller ym. 2001). Aikuistuneilla syöpäpotilailla on sekä fyysisiä että psykososiaalisia myöhäishaittoja hoitojen jälkeen. Myöhäishaittoja koskeva kansainvälinen kirjallisuus on jo varsin laaja. Keskeistä on, että vaikutukset voivat tulla esiin vasta vuosikymmenten kuluttua annetusta syöpähoidosta ja yksilöllinen herkkyys vaihtelee merkittävästi. Nuorimpana sairastuneet ovat herkimpiä myöhäishaitoille, mutta tiettyihin syöpätyyppeihin ja hoitomuotoihin liittyy merkittäviä sairastavuusriskiä kasvattavia yksityiskohtia sairastumisiästä riippumatta. Kansainvälisesti vallitsee konsensus siitä, että lapsena ja nuorena aikuisena syövän sairastaneet tarvitsevat elinikäistä erityishuomiota, toiset säännöllisesti ja toiset vain satunnaisesti. Siirtyminen aikuisiän terveydenhuollon piiriin on osoittautunut monimutkaiseksi ja haasteelliseksi (Freyer, 2010) sekä terveydenhuoltojärjestelmän että potilaan kannalta. Aikuistuva syövästä selviytynyt 5

henkilö on vaiheessa, jolloin koulutus on kesken ja urasuunnitelmia vasta tehdään, asuinpaikka voi vaihtua toistetusti, työllisyystilanne ei ole vakiintunut, parisuhteen muodostaminen on usein kesken ja on epäselvää, minkä terveydenhuoltojärjestelmän (opiskelijaterveydenhuolto, työterveyshuolto, perusterveydenhuolto) piiriin henkilö tulee kuulumaan. Näiden ongelmien takia on erityisen tärkeää, että luodaan järjestelmä, jossa painopiste on siirtynyt lapsi- ja nuorikeskeisestä ajattelusta aikuistyyppiseen, mutta kuitenkin syöpään liittyvien ongelmien suhteen asiantuntevaan kohtaamiseen ja käsittelyyn. Myöhäisvaikutukset voivat toisaalta tulla esille vasta silloin, kun ollaan jo tuottavassa työelämässä ja monin tavoin mukana yhteiskunnassa, jolloin myöhäissairastuvuuden vaikutukset leviävät laajalle. Keskeinen kysymys on, kykeneekö nykyinen terveydenhuoltojärjestelmämme tunnistamaan oireet ja sairaudet aikanaan annetun syöpähoidon myöhäisvaikutuksiksi sekä seulomaan hoidettavat myöhäisvaikutukset ajoissa? Tilannetta hankaloittaa se, että emme todennäköisesti vielä tiedä kaikkia kasvu- ja nuoruusiässä annetun syöpähoidon myöhäisvaikutuksia, koska tietoa varsinkaan nykyaikaisimpien hoitomuotojen haitoista ei vielä ole kertynyt. Toisaalta tämä toistaiseksi suhteellisen pientä potilasjoukkoa koskeva erityistieto ei kuulu perusterveydenhuollon toimijoiden osaamisarsenaaliin. Siten olemme ajautuneet tilanteeseen, jossa myöhäisvaikutuksista kärsivä kulkee joskus hyvinkin epämääräisten oireidensa kanssa pitkän polun terveydenhuoltojärjestelmässämme ennen kuin selviää, mistä on kysymys. On myös kohtuutonta odottaa, että nuorella iällä syövän sairastaneen olisi itse hallittava suuri tietomäärä ja kokonaan vastattava omasta seurannastaan. Edelleen on huomattava, että lapsuus- ja nuoruusiällä annetun syöpähoidon vaikuttavuus on syytä huolella arvioida ja tässä arvioinnissa pitkäaikaisseuranta ja sen antamat tulokset ovat keskeisessä asemassa. Keskitetyn jälkiseurantapoliklinikkajärjestelmän hyödyt nykyisessä tilanteessa olisivat ilmeiset. Poliklinikka voisi toimia järjestelmässämme tiedonjakajana ja konsultoijana eri hoitotahoille. Tiedon keruu myöhäisvaikutuksista systematisoituisi ja helpottuisi. Kasvuiässä ja kesken aikuiseksi kehittymistä syövän sairastaneelle edut jälkiseurantapoliklinikan olemassaolosta olisivat: ajantasaisen tiedon saanti, ennaltaehkäisy ja myöhäisvaikutusten havaitseminen ajoissa, sekä ongelmien ilmaantuessa todennäköisemmin nopeampi oikea diagnosointi ja hoito, joka säästäisi terveydenhuollon resursseja. Syöpään sairastuminen lapsena tai nuorena on suuri kokonaisvaltainen trauma fyysisine, psyykkisine ja sosiaalisine seurauksineen. Tämä trauma eletään usein uudelleen elämän eri vaiheissa ja eri tavoin, joten traumaattisen kokemuksen vaikutukset ulottuvat pitkälle. Jälkiseurannan tulisi olla yksilöllisesti suunniteltua, mutta samalla myös kokonaisvaltaista. Siirtymävaiheen tulisi olla suunnitelmallisesti toteutettu siten, että kommunikaatio muuttuvien seurantapaikkojen välillä on saumatonta ja toiminta keskittyy yksilöllisten riskien pohjalta tehtyyn suunnitelmaan kunkin potilaan kohdalla unohtamatta sitä, että syöpää hoitaneiden tahojen kannalta on erityisen tärkeää, että myöhäishaittoihin liittyvä tutkimusnäkökulma pidetään mukana seurantajärjestelmässä. Lapsena ja nuorena syövän sairastaneiden joukkoa tulee käsitellä samalla tavoin kuin muita varhaisella iällä alkaneiden kroonisten sairauksien ryhmiä.( American Academy of Pediatrics, 2002). 6

Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) Syövän hoidon kehittäminen 2010-2020 työryhmämuistioon on kirjattu, että lapsena ja nuorena syövän sairastaneiden myöhäisongelmat selvitetään tarvittaessa erityistason erikoissairaanhoidon jälkiseurantayksiköissä (Hermanson ym. 2010). STM on elokuussa 2011 asettanut asiantuntijatyöryhmän suunnittelemaan tällaisten jälkiseurantayksiköiden perustamiseen liittyviä yksityiskohtia. 7

3. SELVIYTYMINEN LAPSUUS- JA NUORUUSIÄN SYÖVÄSTÄ Lapsuusiän syövän esiintyvyys on pysynyt viime vuosikymmenet Pohjoismaissa varsin vakiona. Uusien tapausten ilmaantuvuus on noin 15/100000. Diagnoosien jakauma vaihtelee iän mukana niin, että lapsuudessa leukemiat ja aivokasvaimet muodostavat suurimmat diagnoosiryhmät, kun sen sijaan nuorilla ja nuorilla aikuisilla aivokasvainten ohella lymfoomat ja kivessyöpä ovat laajimmat syöpädiagnoosiryhmät (kuva 2 A-C). Kaikissa ikäryhmissä syöpätautien ennuste on parantunut viimeisten 30-40 vuoden aikana merkittävästi (kuva 3 A-c). Kuva 2 A. Yleisimpien alle 15 vuoden iässä diagnosoitavien syöpien tapausmääriä esitettynä sukupuolittain. 8

Kuva 2 B. Yleisimpien 15-19 vuoden iässä diagnosoitavien syöpien tapausmääriä sukupuolittain. Kuva 2 C. Yleisimpien 20-24 vuoden iässä diagnosoitavien syöpien tapausmääriä sukupuolittain. 9

Kuva 3 A. 5-vuotiselossaololuvut diagnoosiaikakausittain. Vasemmanpuoleisessa kuvassa ovat leukemiat, Hodgkinin lymfooma, non-hodginlymfoomat ja keskushermoston kasvaimet. Oikeanpuoleisessa kuvassa ovat vastaavat kuvaajat neuroblastoomissa, nefroblastoomissa sekä luu- ja pehmytkudoskasvaimissa. Suomen Syöpärekisterin aineistoa. Kuva 3B. 5-vuotiselossaololuvut diagnoosiaikakausittain 15-19 vuoden iässä diagnosoitujen syöpien osalta. Vasemmanpuoleisessa kuvaajassa ovat miesten yleisimmät syövät ja oikeanpuoleisessa esitetään naisten syövät. 10

Kuva 3 C. 5-vuotiselossaololuvut diagnoosiaikakausittain 20-34 vuoden iässä diagnosoitujen syöpien osalta. Vasemmanpuoleisessa kuvaajassa ovat miesten yleisimmät syövät ja oikeanpuoleisessa esitetään naisten syövät. Taulukossa 1 on esitetty Syöpärekisterin tietoihin perustuvat luvut 18 vuotta täyttäneiden vähintään 5 vuotta syöpädiagnoosin jälkeen elossa olleiden henkilöiden määrästä Suomessa 1.1.2010. Kuvatusta joukosta 6752 henkilöä kuuluu <25-vuotiaana syöpädiagnoosin saaneiden ryhmään, mikä on jatkossa mietintömme kohderyhmä.. Taulukko 1. Pitkäaikaisselviytyjien määrä diagnoosiaikakauden ja diagnoosi-iän mukaisesti. Lkm Toteamisikäryhmä TotvuosiJako 0-15 16-19 20-24 25-29 Grand Total <1980 884 322 582 755 2543 1980-1989 936 286 525 810 2557 1990-1999 956 417 699 976 3048 2000-2005 205 360 580 760 1905 Grand Total 2981 1385 2386 3301 10053 Syöpärekisterin tietoihin pohjautuen alle 15-vuotiaana sairastetun syövän pitkäaikaisselviytyjät jakautuvat Suomessa seuraavasti: leukemian sairastaneita 26%, aivokasvaimesta selviytyneitä 23% (näistä noin 15% on varmuudella sädehoidettuja = 4% koko syöpähoidettujen joukosta), 11

lymfoomapotilaita 12% (Hodgkinin lymfoomia 5%), munuaistuumorin sairastaneita 7%, pehmytkudossarkooman jälkitiloja 6%, neuroblastoomapotilaita 5% ja luusyövästä selviytyneitä n. 4%. Pitkäaikaisselviytyjien jakauma on 15-24-vuotiaana sairastuneiden joukossa seuraava: Hodgkinin lymfoomia 20%, kivessyövän sairastaneita 13%, keskushermostokasvaimen jälkitiloja 14% (näistä noin viidennes korkean pahanlaatuisuusasteen kasvaimia), leukemioita 6%, non-hodgkin lymfoomia 6%, kilpirauhassyöpiä 9%, mahasuolikanavan syöpiä 7%, melanoomia 6%, gynekologisia kasvaimia 4%, luutuumoreita 3%, sidekudostuumoreita 2%, virtsateiden kasvaimia 2% ja rintasyövän sairastaneita 0,8%. 4. LAPSUUS- JA NUORUUSIÄN SYÖVÄN MYÖHÄISVAIKUTUKSET 4.1 Kuolleisuus ja sairastavuus Samaan aikaan Journal of Clinical Oncologyssa julkaistut raportit lapsena syövän sairastaneiden henkilöiden ennenaikaisen kuoleman vaarasta antoivat yhteneväisen arvion asiasta USA:ssa (Mertens 2001 JCO) ja Pohjoismaissa (Möller ym. 2001). Syövän sairastaneilla ennenaikaisen kuoleman vaaran todettiin olevan noin 10-kertainen ikätovereihin nähden. Ennenaikaisen kuoleman syy oli tavallisimmin perustaudin myöhäinen uusiutuminen, mutta noin viidennes kuolinsyistä liittyi toisen syövän ilmaantumiseen tai muihin syöpähoitojen pitkäaikaishaittoihin (Möller ym. 2001; Mertens ym. 2001; Mertens ym. 2009). Hudsonin (JAMA 2003) työryhmän raportissa maailmanlaajuisesti suurimmasta (N=14300) lapsena ja nuorena (0-20 vuotta) syövän sairastaneiden seurantakohortista, Childhood Cancer Survivor Studygroup (CCSS), todettiin terveysongelmien riskin (RR) olevan lapsena ja nuorena syövän sairastaneilla 2,5 kertainen sisaruksiin verrattuna, mielenterveysongelmien 1,8-kertainen, fyysisen toiminnan haittojen 5,2-kertainen, ja yleiseen aktiivisuuteen liittyvien haittojen 2,7-kertainen. Samasta aineistosta vuonna 2006 julkaistussa raportissa (Oeffinger ym. 2006) myöhäishaitoista nousivat esiin mm. nivelsairaudet, sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, toinen syöpä, kognitiiviset ongelmat, aivohalvaus ja kuulovauriot. Raportissa todettiin, että 25 vuoden kohdalla syöpädiagnoosista kroonisten terveysongelmien kumulatiivinen esiintyvyys oli 67% (33% vaikeiden tai henkeä uhkaavien ongelmien osalta). Näiden potilaiden sisaruksista vain 5% sairastui vakavasti 25 vuoden seuranta-aikana (Diller ym. 2009). Syövän sairasteneilla ongelmien esiintyvyys näytti lisääntyvän ajan kuluessa eikä tasannevaihetta näyttänyt tulevan. Vuonna 2007 julkaistiin kansallinen (N=1362) hollantilainen aineisto kansainvälisen luokituksen mukaisesti jaoteltujen myöhäishaittojen esiintyvyydestä diagnoosi- ja hoitoryhmittäin 0-18 vuoden iässä syöpään sairastuneilla, vuosina 1966-96 hoidetuilla pitkäaikaisselviytyjillä (Geenen ym. 2007). Kuvassa 4 on esitetty myöhäishaittojen vaikeusasteesta löydöksiä tautikohtaisesti (modifioitu Geenen 2007). Vain vajaa kolmannes potilaista näyttää siis selviytyvän ilman mitään myöhäishaittoja. 12

Kuva 4. Kansainvälisen haittaluokituksen (The Common Terminology Criteria for Adverse Events version 3.0) mukaisesti jaoteltujen myöhäishaittojen esiintyvyys diagnoosi- ja hoitoryhmittäin 0-18 vuoden iässä syövän sairastaneilla (modifioitu Geenen 2007). Sairastavuuden syitä on lukuisia ja yksi hankalimmista on toisen syövän kehittyminen (Reulen ym. 2011), mikä korostuu erityisesti sädehoitoa saaneilla sekä perinnöllisen syöpäalttiuden omaavilla. Meningeooma on yleinen löydös pään sädehoidon jälkeen myös suomalaisessa leukemiapotilaiden aineistossa (Banerjee ym. 2009). Kohtalaisen yleisiä kasvuiässä annettujen syöpähoitojen haittavaikutuksia ovat pituuskasvun häiriö, ylipainoisuus ja metabolisen oireyhtymän riski (Diller ym. 2009, Janiszewski ym. 2007, Taskinen ym. 2000), muut hormonijärjestelmän häiriöt (Madanat ym. 2008), fyysisen suorituskyvyn ongelmat (Järvelä ym. 2010; Järvelä ym. 2011), hedelmällisyyshäiriöt ja lisääntymislääketieteelliset erityisongelmat (Knopman ym. 2010) sekä sydämeen ja moniin muihin elimiin kohdistuva toksisuus (van der Pal ym. 2010). Lisääntymisterveyteen ja raskausaikaan liittyvät ongelmat ovat keskeisiä myös nuorena aikuisena syövän sairastaneilla (Madanat ym. 2008b; Madanat ym. 2010). Oman lapsen saamisen todennäköisyys on pienempi kuin sisaruksilla (Kuva 5). Sydämen vajaatoiminta ja monet muutkin haittavaikutukset voivat tulla ilmi vasta vuosien tai jopa vuosikymmenten viiveellä (van der Pal ym. 2010). Syöpähoidot saattavat pahentaa myös ikääntymisen myötä tulevia tauteja. Tästä on vielä kovin vähän tutkimustietoa, koska vasta muutama pitkäaikaisselviytyjä on yli 40-vuotias. 13

Kuva 5. Todennäköisyys oman lapsen saamiseen verrattuna sisaruksiin kuvattuna sairastamisiän mukaan (kiinteä viiva = vanhemmaksi tulon todennäköisyys syöpäsairauden jälkeen). (Madanat ym. 2008b) Kantasolujensiirtojen (KS) myöhäishaitoista julkaistiin (Armenian ym. 2011) CCSS-aineistoon perustuva selvitys, jossa verrattiin hematologisten sairauksien vuoksi joko konservatiivisen tai kantasolujensiirtohoidon saaneiden terveydentilaa keskenään ja kantasolujensiirtopotilaita myös sisaruksiin. Haittojen luokittelussa käytettiin samaa CTCAEv3.0 luokitusta kuin edellä kuvatussa Geenenin aineistossa. Lähes 60% KS-potilaista raportoi kaksi tai useampia terveyshaittoja ja neljännes vastaajista poti vaikeita haittavaikutuksia. Sisaruksiin verrattuna KS-potilaiden riski vakaviin terveyshaittoihin oli 8-kertainen, toiminnallisten haittojen riski oli 7,7-kertainen ja aktiivisuutta rajoittavien haittojen riski 6,3-kertainen. Konventionaalisen hematologisen hoidon saaneisiin verrattuna vastaavat riskiluvut olivat 3,9, 3,5 ja 5,8. Taulukossa 2 on kuvattu KSpotilaiden kokemien vaikeiden haittojen esiintymistä konventionaaliseen hoitoon verratun riskisuhteen mukaisessa järjestyksessä. 14

Taulukko 2. Kroonisten vakavien terveysongelmien esiintyvyys kantasolujensiirron saaneilla hematologisilla potilailla verrattuna konventionaalisen hoidon saaneisiin sekä sisaruksiin. (Armenian ym. Blood 2011;118:1413-20) Haittaluokan 3-5 ongelmat Haittaluokan 3-5 ongelmat KS-siirto Konvent. RR Sisarukset RR (N=145), % (N=7207), % (95% CI) (N=4020), % (95% CI) Uusi syöpä 6,9 3,1 8,8 (2,9-25,3) 0,8 14,5 (7,1-29,8) Hormonitoiminta 29,7 4,9 7,7 (4,2-14,3) 1,3 29,6 (21,0-41,8) Luusto/lihaksisto 2,1 0,5 7,4 (2,4-23,1) 0,05 76,5 (11,0-531,3) Mahasuolikanava 2,8 2 4,8 (1,0-21,7) 0,4 10,4 (3,5-31,1) Neurologia 9 3,9 3,8 (1,4-10,3) 1,4 6,6 (3,6-12,1) Virtsatiet/genitaalialue 1,4 0,3 2,9 (1,1-7,8) 0,05 26,4 (3,5-196,2) Sydän ja verenkierto 4,8 3,2 0,5 (0,1-2,5) 0,5 12,7 (5,4-30,0) 4.2 Psykososiaalinen selviytyminen Noin 25%:lla pitkäaikaisselviytyjistä on psykososiaalisia ongelmia (Diller ym. 2009): neurokognitiivisia vaikeuksia (erityisesti pään sädehoitoa ja/tai intratekaalilääkitystä saaneilla) (Harila ym, 2009), oppimisvaikeuksia (Harila-Saari ym. 2007; Lähteenmäki ym. 2007), ongelmia sosiaalisissa suhteissa, itsetunto-ongelmia ja ahdistuneisuutta, masennusoireita tai viitteitä posttraumaattisesta stressireaktiosta (Jim ym. 2008). Tällaiset ongelmat voivat alkaa vasta vuosien tai vuosikymmentenkin kuluttua syöpäkokemuksesta, kun henkilön elämässä on uusia haasteellisia vaiheita, joiden käsitteleminen laukaisee vanhat muistikuvat esiin. Suomalaisessa aineistossa todettiin nuorilla pitkäaikaisselviytyjillä myös verrokkeja enemmän uupuneisuutta tutkimusiän noustessa, tai jos henkilö oli sairastanut luu- tai pehmytosasarkooman tai tarvinnut tukiopetusta peruskouluiässä (Mört ym. 2011). Lapsen ja nuoren sairastuminen syöpään aiheuttaa psykososiaalisen kuorman koko perheelle. Hoito aiheuttaa poissaoloja koulusta ja opiskelupaikasta sekä eristäytymistä ikätovereista. Syövän keskushermostoon kohdistettu hoito voi aiheuttaa aivoihin haittavaikutuksia, jotka näkyvät oppimisvaikeuksina (Haupt ym. 1994, Lähteenmäki ym. 2007, Harila-Saari ym. 2007, Lähteenmäki ym. 2008, Harila ym. 2009, Bhatia ym. 2009). Keskushermoston sädehoito voi heikentää toimintoja useilla aivojen toiminnan alueilla, kuten älykkyydessä, toimintanopeudessa, oppimiskyvyssä ja muistissa, huomiointi- ja keskittymiskyvyssä sekä hahmotuskyvyssä (Bleyer ym. 1998, Hill ym.1998, Mulhern 1994, Harila ym. 2009). Sivuvaikutuksia on pyritty vähentämään sädeannoksia pienentämällä, kehittämällä sädehoitotekniikoita ja siirtämällä nuorimpien potilaiden sädehoitoa myöhemmäksi (Packer ym. 1999, Grill ym. 2001). Myös keskushermostoon suunnatun lääkehoidon jälkeen on todettu etenkin muistin ja hahmotuksen häiriöitä (Harila ym. 2009). Peruskoulun jälkeisestä lapsisyöpäpotilaiden kouluttautumisesta on tehty kaksi väestöpohjaista rekisteritutkimusta Pohjoismaissa (Koch ym. 2004, Boman ym. 2010). Sekä Ruotsissa että Tanskassa lapsena syövän sairastaneiden koulutustaso oli yhtä korkea kuin verrokeilla lukuun 15

ottamatta aivokasvainpotilaita (Koch ym. 2004, Boman ym. 2010). Aivokasvaimen sairastaneilla oli pienempi toimeentulo ja suurempi riski työttömäksi joutumiselle kuin verrokeilla. (Boman ym. 2010). Sen sijaan Iso-Britanniassa tutkitussa 10 183 selviytyjän aineistossa todettiin sädehoidetuilla aivokasvain- ja leukemiapotilailla merkitsevästi huonompi koulutustaso verrokkeihin nähden (Lancashire ym. 2010).. Yhdysvalloissa CCSS -kohortissa pitkäaikaisselviytyjien koulutustaso oli heikompi kuin sisaruksilla erityisesti aivokasvain-, leukemia- ja neuroblastoomapotilailla (Gurney 2009). Syövästä selvinneiden työllistyminen oli merkitsevästi vähäisempää ja heidän keskimääräinen ansiotasonsa jäi selvästi pienemmäksi kuin sisaruksilla. Kokonaisuutena tiedetään, että lapsena ja nuorena syövän sairastaneet ovat useammin työttömiä kuin sisarukset (Pang ym.2008) tai ikätoverit (Jóhannsdóttir ym. 2010). Tunne-elämän vaikeuksien on osoitettu ennustavan vahvasti henkilön huonompaa itsenäistä elämänhallintakykyä ja myös suurempia terveydenhuoltomenoja (Fann ym. 2012). Tiedetään, että päämäärätietoinen käyttäytyminen, järjestelmällinen toiminta, suunnitelmallisuus ja impulssien hallintakyky harvoin kypsyvät aikuismaiseen muotoonsa ennen 25 vuoden ikää, jolloin etuaivolohko vasta saavuttaa täyden kypsyyden (Giedd 2008). Kuitenkin murrosikäiset ja hieman vanhemmat nuoret aikuiset ovat kykeneviä huolehtimaan itsestään ja tekemään vastuullisiakin valintoja. Syöpäsairauteen liittyvät asiat, kuten ennenaikainen kuolevaisuuden kohtaaminen, fyysisen olemuksen muutokset, ikätovereita suurempi riippuvaisuus vanhemmista, häiriöt ja keskeytykset sosiaalisissa suhteissa, koulunkäynnissä ja työllistymisessä. sekä alentuneeseen tai menetettyyn hedelmällisyyteen liittyvät seikat ovat ainakin osalla potilaista erittäin paljon henkistä tasapainoa järkyttäviä seikkoja. Nuoret syöpäpotilaat ja pitkäaikaisselviytyjät ovat haastatteluissa kertoneet stressin ja sopeutumisongelmien liittyvän seuraaviin kategorioihin: 1) tiedon saaminen, 2) käytännön elämän järjestyminen, 3) tunne-elämän ongelmat, 4) ihmissuhteet, 5) käsitykset olemassaolosta ja uskonnollisista seikoista (Fann ym. 2012). Tiedon saamiseen liittyvät ongelmat juontavat juurensa nuoresta iästä sairastaessa, jolloin sairauteen ja hoitoon liittyvät seikat on selitetty perusteellisimmin vain lapsen/nuoren vanhemmille. Annetuista hoidoista ja niihin mahdollisesti liittyvistä myöhäishaitoista ei myöskään aina ole keskusteltu lapsen vanhetessa hänen itsensä kanssa. Toisaalta jotkut nuoret eivät halua/ tunne olevansa valmiita ottamaan kaikkea informaatiota vastaan vaikka sitä tarjotaan. Käytännön elämässä rankat syöpähoidot vaikuttavat lapsen/nuoren mahdollisuuksiin käydä normaalisti koulua ja osallistua ikätovereiden aktiviteetteihin tai harrastuksiin. Nuori syöpäpotilas joutuu usein myös palaamaan lapsuudenkotiinsa sairastuessaan. Kouluttautumiseen ja työllistymiseen liittyvät myöhäisongelmat ovat todellisia uhkia suurelle osalle pitkäaikaisselviytyjistä (vrt. edellä). Nuori voi joutua luopumaan aikaisemmista urahaaveistaan ja tekemään uusia suunnitelmia syöpähoitojen aiheuttamien, pysyväisluontoisten rajoitusten takia (D Agostino ym. 2011). Tunne-elämän ongelmien on kuvattu olevan murrosiässä ja nuorena aikuisena merkittävästi suurempia kuin myöhemmin aikuisiässä syövän sairastaneilla (Zebrak ym 2012). Nuoremmassa ikäryhmässä ahdistuneisuus ja masennusoireet ovat kohtalaisen yleisiä (Zebrak ym. 2007). Nuorisoikäisillä on lapsisyöpäpotilaita paremmat valmiudet ymmärtää sairautensa vakavuus, sekä kuoleman ja uusiutumisen mahdollisuus. Fyysiset muutokset ovat henkisesti rankkoja ja pelko oman viehättävyyden ja normaaliuden pysyvästä katoamisesta aiheuttaa häpeän tunteita, sosiaalista eristäytymistä ja käyttäytymisen taantumista. Toisaalta nuorilla on erityisen suuri tarve pyrkiä kohti kaiken kattavaa normaaliutta/ samankaltaisuutta ikätovereiden kanssa. 16

Ihmissuhteiden ongelmat juontuvat pääsääntöisesti siitä, että lapsilla ja nuorilla syöpäsairaus aiheuttaa riippuvaisuutta muista ihmisistä. Itsenäiseen elämään tottunut nuori voi joutua palaamaan vanhempien luo ja parisuhteessakin elävät henkilöt tulevat aiempaa enemmän riippuvaiseksi kumppanistaan. Toisaalta huoli läheisten jaksamisesta/ selviytymisestä painaa potilaan mieltä. Erityispiirre joidenkin pitkäaikaisselviytyjien kohdalla on toisaalta halu salata elämänkumppanilta aiempi syöpäsairaus ja sen mahdolliset haitat esimerkiksi hedelmällisyyteen liittyen, mikä on omiaan aiheuttamaan henkisiä paineita ja riittämättömyyden tunteita pitkään (Zebrack ym. 2012). Kuolemanvakavan sairauden kohtaaminen herättää kysymyksiä tapahtumien perimmäisistä tarkoituksista ja jokainen pyrkii löytämään vastauksia oman taustansa antamissa puitteissa. Kokemukset voivat kuitenkin olla myös voimavara, joka edistää henkilökohtaista kasvua (Zebrack 2012). Tanskalaiset tutkijat (Lund ym. 2011) ovat hiljattain julkaisseet systemaattisen katsauksen lapsuusiän syöpäsairauden psykososiaalisista vaikutuksista tehtyihin tutkimuksiin. Kirjoittajat kantavat huolta siitä, että kattavien johtopäätösten tekeminen julkaistuista tutkimuksista on hankalaa, koska yhteiskuntarakenteet (mm. terveydenhuolto, kuntoutusjärjestelmät, vakuutusjärjestelmät, koulujärjestelmä) ovat esim. meillä Pohjoismaissa erilaiset kuin esimerkiksi Pohjois-Amerikassa ja toisaalta monissa tutkimuksissa on metodologisia heikkouksia prospektiivisia tutkimusasetelmia on toistaiseksi kovin niukasti toteutettu. Lähes kaikki tutkimukset nimesivät kuitenkin lapsena aivokasvaimen vuoksi hoitoa saaneet henkilöt ryhmäksi, jolla on vaikeita somaattisia (Barrera ym. 2005, Koch ym. 2004, Lahteenmaki ym. 2007, Mitby ym. 2003), psykologisia (Ross ym. 2003, Schultz ym. 2007) ja sosiaalisia (Pang ym. 2008, Crom ym. 2007, Frobisher ym. 2007) myöhäishaittoja.samoin muusta syystä nuorella iällä pään alueelle sädehoitoa saaneet ovat riskiryhmä. Muissakin diagnoosiryhmissä psykososiaalisia ongelmia oli verrokkeja enemmän, mutta erot olivat pieniä. Erityisen vähän raportoitiin puhtaita psykologisia ongelmia edes intensiivisimpien hoitojen jälkeen. Ottaen huomioon lapsuusiän syöpien hoitojen pitkä kesto ja intensiivisyys, raportoitujen ongelmien vähäisyys on yllättävää. Selityksenä voi olla, että pitkäaikaisselviytyjien sopeutumismekanismit ovat kehittyneet sellaisiksi, että yksilön on vaikea itse tunnistaakaan ongelmia luomansa suojan takaa tai sitten ongelmia ei ole, koska sairauskokemus on voinut johtaa todellisiin positiivisiin kognitiivisiin muutoksiin (positive growth). Tiedetään, että syöpään sairastuminen ja sen hoito aiheuttavat erityisesti sairastuneelle, mutta myös hänen lähipiirilleen trauman. Viime vuosina tieto posttraumaattisesta oireilusta on valtavasti lisääntynyt. Pienen lapsen on mahdotonta integroida omaan sisäiseen maailmaansa kestämätöntä kokemusta ja se siirtyy symbolifunktion puuttuessa tunne- ja kehomuistiin. Trauma saattaa pysyä dissosioituneena vuosikausia trauman tapahtuman jälkeen ja joillakin se voi nousta pintaan vasta vuosikymmenienkin jälkeen tapahtumasta (Schulman 2002). Myöhäisvaikutusten psyykkisessä arvioinnissa olisi tunnettava ja tunnistettava myös traumamekanismit. 17

5. KANSAINVÄLINEN NÄKEMYS MYÖHÄISSEURANNAN TARPEESTA Syöpähoitojen myöhäisvaikutukset ja niiden todennäköisyys ovat taudista ja hoidoista riippuen hyvinkin erilaisia. Kasvu- ja nuoruusiässä annetut raskaat hoidot ja toisaalta pitkä jäljellä oleva elinaika ovat erityistekijöitä mietittäessä lapsena ja nuorena syövän sairastaneiden aikuisiän jälkiseurannan tarvetta (Nathan ym. 2011). Myöhäisvaikutusten riskin, todettujen terveysongelmien esiintymisen ja suurentuneen ennenaikaisen kuolemanvaaran vuoksi lapsena syövän sairastaneille on suositeltu systemaattista ja koko elämän mittaista seurantaa (http://www.cdc.gov/cancer/survivorship). Jos seuranta ei toteudu suunnitellusti, myöhäisvaikutusten varhainen toteaminen, ehkäisy, riskikäyttäytymisen estäminen ja haittojen optimaalinen hoito sekä myös haittavaikutuksiin liittyvä seuranta tutkimuksellisesta näkökulmasta jää toteutumatta (Freyer 2010). Kattavia seurantasuosituksia ovat julkaisseet englantilaiset (http://www.cclg.org.uk/library/19/practicestatement/ltfu-full.pdf.), skotlantilaiset (http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/76/index.html.) ja pohjois-amerikkalaiset (http://www.survivorshipguidelines.org/pdf/ltfuguidelines.pdf.) kliinikot, joista jälkimmäinen suositus kattaa myös nuorena aikuisena sairastaneiden syöpähoitoihin liittyviä yksityiskohtia ja jota kansainväliset asiantuntijat pitävät parhaana tällä hetkellä olemassa olevana suosituksena (Greenberg M ym. 2011). Kansainväliset asiantuntijat ovat sitä mieltä, että syöpähoitojen päättyessä tulisi jo suunnitella yksilöllisesti myös myöhäisseurantaan liittyviä asioita (Nathan ym. 2011). Tulisi huomioida terveyskasvatukselliset seikat, terveyttä edistävään käyttäytymiseen ohjaaminen, seulontoihin kannustaminen, syöpähoitoihin liittyvien komplikaatioiden hoitaminen ja kunkin potilaan ikätason mukaisen psykososiaalisen tuen järjestäminen (ihmissuhteet, kouluttautuminen, työllistyminen yms.). Koska perusterveydenhuollon toimijoilla ei ole riittävästi tietoa tämän ihmisryhmän terveysriskeistä, pitkäaikaisselviytyjillä tulee itsellään olla riittävästi tietoa sitoutuakseen yksilöllisesti suunniteltuun seurantaan. Seurantapassi, jossa on yhteenveto annetuista hoidoista sekä riskiarvioon perustuva seurantasuositus, on olennainen työkalu pitkäaikaisselviytyjän avuksi. Koska resurssipula syöpähoitoa antavissa keskuksissa on realismia kautta maailman, pitkäaikaisselviytyjien hoito tulee mitä ilmeisimmin järjestää ns. jaetun mallin mukaisesti syöpäkeskuksen ja perusterveydenhuollon kesken (Nathan ym. 2011). Tällä hetkellä näyttää siltä, että nykyinen järjestelmämme ei tunnista riittävästi myöhäisvaikutuksia eikä niiden ennaltaehkäisyn, varhaisen toteamisen (esim. aivokasvaimet, rintasyöpäseulonta) tai hoidon tarvetta. Seurantajärjestelmän mallina voivat toimia muiden lapsena/nuorena alkaneiden kroonisten sairauksien (esim. diabetes, synnynnäiset sydänviat, kystinen fibroosi) aikuisiän hoitosuositukset (Nathan ym. 2011), huomioiden kuitenkin se erityispiirre, että merkittävä osa syövän pitkäaikaisselviytyjistä on vielä tässä vaiheessa lähes tai kokonaan oireettomia ja seurantaa tarvitaan henkilön yksilöllisen riskiprofiilin vuoksi. Taulukossa 3 on kuvattuna asioita, jotka aikuisiän seurantaan siirtyvän pitkäaikaisselviytyjän kanssa tulisi käydä läpi sekä siirtymistä suunniteltaessa että siirtymisen tapahduttua (Nathan ym. 2011). 18

Taulukko 3. Aikuisiän seurantaan siirtyvän pitkäaikaisselviytyjän tietopaketin asialista. Fyysinen terveys ja suorituskyky Kasvu ja kehitys Terveet elämäntavat Oireiden tunnistaminen Syövän aiheuttamat terveysongelmat Mielenterveys Sopeutuminen syöpähoitojen jälkeen Oppimiskykyyn liittyvät asiat (kognitio) Psyykkiset ongelmat/oireet/ traumareagointi Tunne-elämän tasapainoisuus Päämäärien saavuttaminen Terveysongelmien aiheuttamat esteet Terveyskäyttäytyminen Alkoholinkäyttö Tupakointi Päihteiden käyttö Fyysinen aktiivisuus Ravintotottumukset Auringonotto Seksuaalinen riskikäyttäytyminen Sitoutuminen hoitoon Sitoutuminen seurantaan/seulontaan Seksuaalisuus/ lisääntymisterveys Hedelmällisyyden säilyminen Seksuaalisuuden kehittyminen Ehkäisyasiat Sukupuolitaudit Syöpähoitojen vaikutus hedelmällisyyteen ja jälkeläisiin Seksuaaliset ongelmat/toimintahäiriöt Sosiaalinen selviytyminen Seurustelu/avioituminen Ihmissuhteet Palaaminen "normaaliin" yhteiskuntaan Koulutuksen hankkiminen/ mahdollisuudet/tuen tarve Ammatinvalinnan suunnittelu Työllistyminen Terveyskasvatus Sairastetun syövän hoitotiedot Syöpähoitoon liittyvät yksilölliset terveysriskit Itsenäinen terveyteen liittyvien asioiden hoitaminen Terveyskäyttäytymisen vaikutus syövästä johtuviin riskeihin Seurantasuositukset Miten aikuisterveydenhuollossa toimitaan Miten hoitoon pääsee Vakuutusasiat/ sosiaaliturva Myöhäisvaikutusten tunnistaminen ja hoito. Myöhäisvaikutusten riski on selkeästi yhteydessä annettuun hoitoon ja myös ikä syöpädiagnoosin aikaan on merkittävä tekijä. Kasvuvaiheessa ja nuorimpana sairastuneilla riskit ovat suhteessa suurimmat. Monia muita tekijöitä tulee kuitenkin myös huomioida (kuva 6). Taulukossa 4 on kuvattu elinjärjestelmittäin esiintyviä ongelmia ja niiden tärkeimpiä riskitekijöitä sekä ajatuksia seurannasta. 19

Kuva 6. Lapsena tai nuorena syövän sairastaneen henkilön aikuisiän seurannan suunnittelussa huomioon otettavia tekijöitä. 20

Taulukko 4. Yleisimpiä nuoruusiällä annettuun syöpähoitoon liittyviä ongelmia. Elinjärjestelmä Myöhäisvaikutus Eniten riskiä Seuranta aiheuttava hoito Silmät Harmaakaihi kortikosteroidit, säännöllinen silmätarkastus sädehoito Korvat Kuulovaurio, tinnitus sisplatiini, sädehoito kuulontutkimukset Suu Karies, hampaiden kehityshäiriöt sädehoito, alkyloivat aineet (nuorella iällä) säännölliset hammastarkastukset Sydän ja verenkiertoelimistö kuiva suu Kardiomyopatia Koronaaritauti Karotissuonten kaventumat sädehoito antrasykliinit, sädehoito sädehoito sädehoito sydämen UÄ-seuranta anamneesi karotissuonten UÄ Keuhkot Virtsatiet Keuhkofibroosi, restriktiivinen tai obstruktiivinen keuhkosairaus Alentunut GFR bleomysiini, busulfaani, lomustiini, karmustiini, sädeh. sisplatiini, sädehoito thorax-rtg, keuhkofunktiotutkimukset S-krea, (kystatiini-c) Tubulusvaurio sisplatiini, Ifosfamidi S-Na,K. Mg, Pi Luusto ja lihakset Neurologia Endokrinologia Hemorraaginen kystiitti, rakkofibroosi Osteopenia/osteoporoosi Osteonekroosi (AVN) Häiriintynyt luun kasvu Neurokognitiivinen viive Leukoenkefalopatia Perifeerinen neuropatia Hypotyreoosi Kasvuhormonipuutos syklofosfamidi, Ifosfamidi, sädehoito kortikosteroidit, metotreksaatti kortikosteroidit sädehoito metotreksaatti, sytarabiini, sädehoito metotreksaatti, sytarabiini, sädehoito vinkristiini, vinblastiini sädehoito sädehoito Sukurauhasten toimintahäiriö sädehoito, alkyloivat aineet Lisääntymisterveys Infertiliteetti alkyloivat aineet, sädehoito Toinen syöpä Melanooma, rintasyöpä, sädehoito kilpirauhassyöpä, sarkoomat, suolistosyöpä, aivokasvaimet Psykososiaalinen hyvinvointi AML/MDS Posttraumaattinen stressihäiriö, vaikeudet sosiaalisissa suhteissa, erityistarpeet opiskellessa, uraan ja ammattiin liittyvät haasteet, (vakuutusongelmat) etoposidi, antrasykliinit, sädehoito syöpäkokemus, tiettyihin syövän myöhäishaittoihin liittyvät toiminnalliset vaikeudet Virtsan stixit ja partikkelit Luuntiheysmittaus Kliininen status, MRI Kliininen status Neuropsykologinen testaus Neurologinen status, MRI Neurologinen status TSH, T4v Pituuskasvun seuranta, aikuisiän KH-puutosoireet Testosteroni, estradioli, FSH, LH (inhibiini-b) Anamneesi, erikoisalan selvittely Tautikohtainen seuranta, kliininen status, mammografia tai MRI tai tähystystutkimukset Verenkuva Anamneesi, psykologin arvio, sosiaalityöntekijän arvio 21

Leukemiapotilailla (Diller 2011) on todettu, että yleisin syövän jälkeen todettava kaihimuoto on posteriorinen subcapsulaarinen katarakta, millä ei ole suurta vaikutusta näkökykyyn. Hampaiston kehityshäiriöiden riski on suurin alle 5-vuotiaana hoidetuilla ja 24 Gy tai suuremman pään alueen sädeannoksen saaneilla. Sydänongelmien suhteen raskausaika on erityisen riskialtis vaihe. Vähäisetkin oireet ovat aihe jatkotutkimuksiin. Rutiinimaisen sydänseurannan tarvitsevat kaikki yli 30 Gy rintakehän (sydän) alueen sädeannoksen saaneet erityisesti, jos hoidossa on ollut mukana myös antrasykliinejä. Aivoverenkiertohäiriöiden riski on suurin potilailla, jotka ovat saaneet pään alueelle yli 18 Gy sädeannoksen. Aikuisiän kasvuhormonipuutoksen mahdollisuus tulisi sulkea pois, jos potilaan saama pään sädeannos on 18Gy tai enemmän. Pään sädehoidon saaneille tulisi säännöllisesti tehdä myös huolellinen neurologisten oireiden kartoitus, koska meningeoomariski on merkittävä. Rintakehän alueelle sädehoitoa saaneille naisille tulee aloittaa säännölliset kuvantamistutkimukset (MRI ja aluksi myös mammografia) rintasyövän varalta 25 vuoden iästä. Psykososiaalisen toimintakyvyn arvioiminen ja tukeminen. Sopeutumishäiriöitä on kuvattu esiintyvän näillä henkilöillä suhteellisen vähän. Sen sijaan posttraumaattista oireilua (Jim ym. 2008) esiintyy. Noin 25%:lla myöhäisselviytyjistä on psykososiaalisia ongelmia: neurokognitiivisia vaikeuksia (erityisesti pään sädehoitoa ja/tai intratekaalilääkitystä saaneilla), oppimisvaikeuksia, ongelmia sosiaalisissa suhteissa, itsetuntoongelmia ja ahdistuneisuutta, masennusoireita tai viitteitä posttraumaattisesta stressioireyhtymästä. Posttraumaattinen stressioireyhtymä voi ilmetä esim. dissosiatiivisina kokemuksina, jotka tulevat mahdollisesti käsittelyyn vasta aikuisiällä. On huomioitava, että lapsena ja nuorena syöpään sairastuminen on trauma (Schulman 2002), joka tulee huomioida ja hoitaa asianmukaisesti nykytiedossa olevin keinoin. Tällaiset ongelmat voivat alkaa vasta vuosien tai vuosikymmentenkin kuluttua syöpäkokemuksesta, kun henkilön elämässä on uusia haasteellisia vaiheita, joiden käsitteleminen laukaisee vanhat muistikuvat esiin. Tällaisiin ongelmiin ja niiden hoitamiseen erikoistuneita henkilöitä tulee olla myöhäisseurantapotilaille tarjolla. Terveyskasvatusnäkökulma. Osa syövän sairastaneista lapsista ja nuorista on edelleen tietämättömiä siitä, mikä sairaus heillä on ollut, mitä hoitoja he ovat saaneet ja mitä mahdollisia myöhäishaittoja voi olla odotettavissa. Tämän ongelman korjaamiseksi on primaarihoidon ja seurannan päättyessä tärkeä laatia jokaiselle potilaalle yhteenveto (seurantapassi) diagnooseista ja annetuista hoidoista (mukaan lukien lääkkeiden ja sädehoidon annosmäärät ja antoalueet) sekä nykytiedon pohjalta tarpeelliseksi arvioidusta seurantaohjelmasta. Seurantapassin tiedot tulee käydä aikuisikään ehtineen potilaan kanssa uudelleen läpi ja varmistaa, että dokumentti on myös potilaalla itsellään eikä vain vanhemmilla tallessa. Jo ennen aikuisikää tulee potilaita säännöllisesti muistuttaa tupakoinnin ja liiallisen auringonoton sekä ylipainoisuuden riskeistä. Samoja asioita tulee muistuttaa aikuisiän seurannassa käyville, koska henkilökohtaisilla valinnoilla ja käyttäytymisellä on merkitystä yksilön sairastumisriskiä muuntavana tekijänä myös entisillä syöpäpotilailla. Seurantapotilaan taloudellisten ongelmien kohtaaminen. 22

Sosiaaliturvaan, työllistymiseen ja kouluttautumiseen liittyvät seikat ovat usein esille nousevia kysymyksiä myöhäisseurannassa. Ongelmat saattavat kasautua erityisesti sellaisille henkilöille, joilla on vaikeimpia myöhäishaittoja (neurokognitiiviset puutokset, sopeutumishäiriöt, mielenterveysongelmat). Kokonaisuutena tiedetään, että lapsena ja nuorena syövän sairastaneet ovat useammin työttömiä kuin sisarukset tai ikätoverit. Sosiaalityöntekijän asiantuntemus tulee olla tarjolla kaikille myöhäisseurannan piiriin kuuluville. Sosiaalityöntekijän tulisi olla perehtynyt erityisesti tämän potilasryhmän taustoihin ja olla myös kuntoutuksellisesti orientoitunut henkilö. Nuorena aikuisena sairastuneet (AYA = adolescent and young adult) pitkäaikaisselviytyjät tarvitsevat erityisesti tukea ja neuvoja sopivan koulutuksen loppuunsaattamiseen ja ammatinvalintaan, työnhakuun työttömyystilanteessa ja esim. asumiseen liittyvissä ongelmissa (D Agostino ym. 2011). Myös myöhemmässä aikuisuudessa ilmaantuvat pitkäaikaishaitat saattavat aiheuttaa taloudellisia ongelmia. Englannissa hiljattain tehty seurantutkimus nuorten aikuisten tyytyväisyydestä järjestettyyn seurantaan osoitti, että potilaat pitävät tärkeänä mahdollisuutta asiantuntevaan kontaktiin ja riittävän pitkä vastaanottoaika, lyhyt jonotusaika sekä kattava asioiden käsittely olivat arvostettuja seikkoja (Michel ym. 2011). 23

6. KANSAINVÄLINEN NÄKEMYS MYÖHÄISSEURANNAN JÄRJESTÄMISESTÄ Siirtyminen aikuisiän seurantaan on terveydenhuoltojärjestelmälle ja potilaalle iso haaste. Aikuistuva syövästä selviytynyt henkilö on vaiheessa, jolloin koulutus on kesken ja urasuunnitelmia vasta tehdään, asuinpaikka voi vaihtua toistetusti, työllisyystilanne ei ole vakiintunut, parisuhteen muodostaminen voi olla kesken ja on epäselvää, minkä terveydenhuoltojärjestelmän (opiskelijaterveydenhuolto, työterveyshuolto, perusterveydenhuolto) piiriin henkilö tulee kuulumaan. Näiden ongelmien takia on erityisen tärkeää, että luodaan järjestelmä, jossa painopiste on siirtynyt lapsikeskeisestä ajattelusta aikuistyyppiseen, ja erityisesti syöpään liittyvien ongelmien suhteen asiantuntevaan kohtaamiseen ja käsittelyyn. Myöhäisvaikutukset voivat myös tulla esille vasta silloin, kun ollaan jo tuottavassa työelämässä, kenties perheellisiä ja monin tavoin mukana yhteiskunnassa. Tällöin myöhäissairastuvuuden vaikutukset leviävät laajalle. Siirtymävaiheen tulisi olla suunnitelmallisesti toteutettu siten, että kommunikaatio muuttuvien seurantapaikkojen välillä on saumatonta ja toiminta keskittyy yksilöllisten riskien pohjalta tehtyyn suunnitelmaan kunkin potilaan kohdalla unohtamatta sitä, että syöpää hoitaneiden tahojen kannalta on erityisen tärkeää, että myöhäishaittoihin liittyvä tutkimusnäkökulma pidetään mukana seurantajärjestelmässä. Lapsena ja nuorena syövän sairastaneiden joukkoa tulee käsitellä samalla tavoin kuin muita varhaisella iällä alkaneita kroonisten sairauksien ryhmiä (AAP Pediatrics 2002), joskin tärkeä erottava tekijä on se, että varsinainen syöpäsairaus ei ole enää seurantaa edellyttävä tekijä, vaan hoitojen aiheuttamat potentiaaliset sairaudet (Henderson ym. 2010). Perimmäinen tarkoitus seurannan siirtymisessä lasten ja nuorten sairaanhoidosta aikuispuolelle on sen takaaminen, että aikuistuvat myöhäisselviytyjät saavat sekä lääketieteellisesti että kehitysvaihe huomioiden asianmukaista hoitoa. Tutkimusten mukaan siirtymävaihe onnistuu parhaiten, jos sitä aletaan suunnitella viimeistään vuotta aikaisemmin oletettua siirron tapahtumista, siirtyminen tapahtuu selkeästi identifioituun paikkaan ja siirtymiseen liittyy myös kirjallinen suunnitelma, josta potilas ja perhe ovat tietoisia. Myöhäisseurantapaikassa tulee olla tarjolla 1) tieto ja taito myöhäisvaikutusten tunnistamiseen ja hoitoon tai hoitoonohjaukseen, 2) valmius psykososiaalisen toimintakyvyn arviointiin ja tuen tarpeessa olevien ohjaukseen, 3) valmiudet terveyskasvatukseen huomioiden erityisesti myöhäishaittojen riskit, 4) riittävä valmius tunnistaa ja antaa ohjeita taloudellisiin ongelmiin, mikäli potilaalla sellaisia on. Kansainvälisten raporttien perusteella (Freyer 2010) lapsisyöpäpotilaiden aikuisiän myöhäisseurantaan siirtyminen tapahtuu 18-25 vuoden iässä. Se on järjestetty joko syöpäkeskustyyppisesti, avohoitomallin pohjalta tai hybridinä molemmista. Ensin mainitussa mallissa potilas jatkaa saman hoitokeskuksen piirissä myös aikuisiän seurannassa. Tällöin tiedonsiirto pediatrisesta yksiköstä aikuistoimijoille on saumatonta. Avohoitomallissa päävastuu seurannan järjestämisestä on perusterveydenhuollossa. Tämän toteuttaminen vaatii huolellisen tiedonsiirron siirtymävaiheessa ja nimetyn hoitovastuunsiirron. Hybridimallissa seurantavastuu on myös siirtynyt perusterveydenhuollon toimijalle, mutta yhteistyö syöpäkeskuksen kanssa on kiinteää (toimiva konsultaatiomahdollisuus) ja potilaan tiedot päivitetään kontrollikäyntien yhteydessä myös syöpäkeskuksen järjestelmään. Hybridimallin tärkeäksi tukitoiminnoksi on kuvattu on line toimivaa seurantapassia, jonka kautta välittyvät paitsi potilaan aiempi historia ja suositukset myös seurantapaikan konsultaatiokysymykset ja niihin saatavat 24