ALKUPERÄISTUTKIMUS Uunisilakan, kotikaljan ja ripulioksennustaudin epidemiologinen yhteys Vesa Jormanainen, Mikael Artala, Matti Jahkola, Leena Maunula, Juhani Tiili ja Timo Sahi Heinäkuussa 1996 Helsingin Santahaminassa selvitettiin kenttäepidemiologisin menetelmin vatsatautiryvästymää. Kyselylomaketutkimuksessa löydettiin 43 tapausta, joista 26:ssa potilas oli hakeutunut terveyspalvelujen piiriin. Epidemiologiset tiedot viittasivat yhteiseen ruokalähteeseen, ja taudin itämisajaksi määritettiin noin 30 tuntia. Pahoinvointi, ripuli, oksennukset, mahakipu ja krampit sekä kuume olivat yleisimmät oireet. Ruokanäytteistä tai sairastuneiden ulostenäytteistä ei löydetty ruokamyrkytysbakteereja. Potilaiden veriarvot viittasivat virusinfektioon. Virusetiologiaa ei kuitenkaan pystytty osoittamaan, sillä vain yksi myöhäisen oireilijan ulostenäyte tutkittiin virusten osalta, eikä siitä löydetty viruksia elektronimikroskopialla (rota- tai adenoviruksia) eikä kalikivirus- tai astrovirus-rt-pcr -menetelmällä. Uunisilakoiden nauttiminen lisäsi sairastumisriskiä. Kotikaljan juominen muovasi uunisilakoiden syömisen ja sairastumisen välistä yhteyttä. Ryvästymää selvitettäessä opittiin, että näytteitä tulee kerätä riittävästi (10 15) heti tutkimuksen alussa eri kohteista (ruoka, vesi, ihminen), jotta epidemian aiheuttaja voidaan osoittaa. Heinäkuussa 1996 Santahaminan varuskunnassa Helsingissä selvitettiin vatsatautiryvästymä, jonka todennäköisesti aiheutti sairastuneen ruokalatyöntekijän ja ruoan mukana välittynyt virus. Infektiotautien kenttäepidemiologiset tutkimukset aloitetaan yleensä nopeasti (Gregg ym. 1996). Näin myös tässä tapauksessa: torstaina 4.7.1996 kello 15.15 kenttätutkijoille (VJ ja MA) ilmoitettiin, että Santahaminasta oli lähetetty edellisenä päivänä Keskussotilassairaalaan (KSS, Helsinki) 11 potilasta oksentelun, ripuloinnin, kuumeen, vatsakramppien ja»voipuneen» yleistilan vuoksi. Koska tautia ei ollut esiintynyt edeltävinä viikkoina, työhypoteesina pidettiin ruokamyrkytystä. Aineisto ja menetelmät Ilmoitustietoja täydennettiin haastattelemalla heti varuskunnan terveysaseman ja ruokalan henkilökuntaa. Perjantaiaamuna toimitettiin ruokanäytteet mikrobiologisiin tutkimuksiin. Sekä KSS:ssa että kolmessa perusyksikössä (komppaniat A, B ja C) hoidettavana olleita potilaita haastateltiin perjantaiaamuna, ja kyselylomakkeet täytettiin pääosin samana päivänä. Perjantai-iltapäivällä oletettiin aiheuttajaksi virustatapausten ja yksikön A verrokkien lomaketietojen perusteella. Yksikössä B maanantaiaamuna 8.7. tutkitun oireisen, löysäulosteisen varusmiehen tuore ulostenäyte toimitettiin elektronimikroskopiaan (C.-H. von Bonsdorff, Haartman-instituutti) ja bakteriologiseen tarkistusviljelyyn (M. Jahkola, Kansanterveyslaitos). Samasta ulostenäytteestä tutkittiin vielä marraskuussa kaliki- ja astrovirukset RT-PCRmenetelmällä (käänteiskopiointi-pcr). Duodecim 114: 769 775, 1998 769
K y s e l y l o m a k k e e t. Epidemiologiset tiedot viittasivat yhteiseen lähteeseen, jonka löytämiseksi kerättiin kyselylomakkein tiedot todennäköisimmän itämisajan (30.6. 2.7.1996) aikana nautituista ruokalajeista. Henkilötiedoista tallennettiin nimikirjaimet, syntymäaika, perusyksikkö sekä tupa. Tiedot oireista pahoinvointi, mahakipu (»krampit» tai vastaavat), oksennukset, ripuli, kuume, päänsärky, lihassärky ja nivelsärky tallennettiin»kyllä-ei»-vastauksina. Mikäli henkilö ilmoitti jonkin oireen tai useita oireita, häntä pyydettiin ilmoittamaan oireiden alkamispäivämäärä sekä -kellonaika. Mikäli oireilu oli jo loppunut, häntä pyydettiin ilmoittamaan loppumispäivämäärä sekä -kellonaika. Kyselylomakkeessa vastaaja alleviivasi ne ruoat, joita hän oli nauttinut kullakin aterialla. Mikäli henkilö ei ollut nauttinut kyseistä ateriaa, hän yliviivasi ateriaa koskevan lokeron ruokalajeineen. Ruokavastaukset tallennettiin kaksitasoisesti (ruokailu ja ruokalaji)»kyllä-ei»-vastauksina (juomat ja levitteet mukaan luettuina 88 ruokalajia). Tiistain 2.7. päivällisellä tarjottujen edellisen päivän päivällisen uudelleen lämmitettyjen uunisilakoiden syömistä kysyttiin erikseen. Kyselylomakevastaukset tallennettiin ja analysoitiin Epi Info -ohjelmalla (Dean ym. 1995). T a p a u k s e n k r i t e e r i t täytti jokainen mies, joka oli varusmiespalveluksessa Helsingin Santahaminassa yksikössä A, B tai C sekä oli syönyt Santahaminan ruokalassa 1. 2.7.1996 ja sairastunut oireiseen vatsatautiin (ripuli ja/ tai oksennus) 1. 7.7.1996. T i l a s t o l l i s e t m e n e t e l m ä t. Kuvaileva analyysi perustui absoluuttisiin lukumääriin, osuuksiin (%) ja keskilukuihin (keskiarvo ja mediaani). Epidemian kehittyminen kalenteriajassa kuvattiin tapauksina ajan funktiona (tapausaikakuvio, epidemic curve) oireiden alkamisajankohtien perusteella. Koska kaikkia ruokailijoita ei tavoitettu, päätettiin suorittaa kaltaistamaton tapaus-verrokkitutkimus, jossa ruokalajin ja sairastumisen tilastollisen yhteyden vahvuus laskettiin OR-arvona (odds ratio). X 2 -testissä käytettiin Yatesin korjausta, ja p-arvo laskettiin Fisherin tarkalla testillä. Vaikutuksen muovautumista (effect modification) ja sekoittuneisuutta (confounding) tutkittiin laskemalla OR-arvoille Mantel-Haenszelin ositteittain painotettu luku. Tulokset taulukoitiin Dickerin (1996) esitystä soveltaen. Koska tapauksia löydettiin kahta tietä (puolustusvoimien terveydenhuollon vuodeosastohoito sekä kyselylomake), laskettiin tapausten todennäköinen kokonaislukumäärä soveltamalla»capturerecapture»-menetelmää (Chandra Sekar ja Deming 1949, Cates ym. 1978, Stroup 1994, Hook ja Regal 1995), ja käyttämällä SSS1-ohjelmaa (Stroup ym. 1994). Tulokset Oireet ja löydökset. Kyselylomaketutkimuksen perusteella 43 varusmiestä täytti tapauksen kriteerit. Sairastuneiden ja terveiden verrokkien kyselylomakkeessa ilmoittamat kliiniset oireet on esitetty taulukossa 1. Potilaan oireilu alkoi tyypillisesti pahoinvoinnin tunteena, ylävatsatuntemuksilla ja mahan»kiertämisellä». Viimeistään T a u l u k k o 1. Sairastuneiden varusmiesten ja verrokkien oireet. Oire Sairastuneet Verrokit n % n % Pahoinvointi 35 81 13 8 Ripuli 35 81 0 0 Vatsakipu, krampit 33 77 13 8 Oksennukset 32 74 0 0 Kuume 28 65 1 1 Päänsärky 24 56 20 12 Lihassärky 12 28 10 6 Nivelsärky 6 14 5 3 Yhteensä 43 100 167 100 toisen tunnin aikana hän oksensi useita kertoja. Oksentelun jälkeen 2 4 tunnin kuluessa ilmaantui vesiripuli: suoli oli tyhjennettävä aluksi 10 30 minuutin välein (pakonomainen tarve). Ripulointitaajuus laantui ensimmäisten tuntien jälkeen, ja ripulointia kesti tyypillisesti 1 3 vuorokautta. Ripuliin tai oksennuksiin potilaat eivät haastatteluissa liittäneet havaintoja verestä eivätkä muiden elinten (kuten hermoston) oireita. Kukaan potilaista ei ollut uinut luonnonvesissä eikä juonut pintavesiä sairastumista edeltäneiden kahden viikon aikana, eikä vatsatautia ollut esiintynyt sukulaisilla tai ystäväpiirissä. Keskussotilassairaalan vuodeosastolla hoidettujen 11 potilaan seerumin CRP-pitoisuus ja veren valkosolujen kokonaismäärä olivat keskimäärin viitearvoja suuremmat, ja veren lymfosyyttien absoluuttinen lukumäärä ja niiden osuus valkosoluista olivat keskimäärin viitearvoja pienemmät (taulukko 2). Sekä KSS:ssa hoidettujen että myöhäisen oireilijan kertaalleen viljellyissä ulosteissa ei havaittu salmonellaan, kampylobakteeriin, yersiniaan, shigellaan, Staphylococcus aureukseen, Bacillus cereukseen tai Clostridium perfringensiin viittaavia bakteriologisia löydöksiä. Myöhäisen oireilijan ulosteesta ei löydetty elektronimikroskopialla taudinaiheuttajiksi sopivia viruksia, kuten rota- tai adenoviruksia. Useita kuukausia myöhemmin kalikivirus-rt-pcr-testissä (G2- genoryhmän alukkeet) ja astrovirus-rt-pcr-testissä todettiin negatiiviset löydökset. 770 V. Jormanainen ym.
T a u l u k k o 2. Keskussotilassairaalassa hoidettujen varusmiesten veriarvoja. Potilas S-CRP B-Hkr B-Leuk B-Lymf B-Lymf B-Tromb B-eos mg/l % x 10 9 /l x 10 9 /l % x 10 9 /l x 10 9 /l (<10) (40 60) (4.0 10.0) (0.9 4.5) (20 45) (150 400) (<400) 1 50 42 8.6 0.8 9 217 121 2 69 45 7.4 1.3 18 201 121 3 38 45 14.2 0.4 3 195 198 4 16 49 10.5 0.7 7 249 99 5 47 44 7.9 0.6 9 1 22 6 47 49 12.5 0.5 9 217 44 7 44 44 7.8 0.6 7 241 99 8 28 46 12.8 0.7 6 211 231 9 41 46 17.0 0.8 5 225 1 10 47 40 7.1 0.9 13 223 88 11 51 40 10.2 0.8 8 216 121 Keskiarvo 44 45 10.5 0.7 9 220 114 Mediaani 47 45 10.2 0.8 8 217 99 1 Tieto puuttuu tai määritystä ei tehty Tautiryvästymän kehittyminen. Kyselylomaketutkimuksella tavoitettiin 84 % komppanian A, 50 % komppanian B:n ja 80 % komppanian C vahvuudesta. Oireiseen vatsatautiin sairastui komppaniassa A 17 % (attack rate, AR) kyselylomakkeen täyttäneistä, komppaniasta B 10 % ja komppaniasta C 26 %. Tapausten lukumäärä ajan funktiona (epidemic curve) viittaa yhteiseen lähteeseen (kuva 1). Ensimmäinen potilas alkoi oireilla tiistaina 2.7. kello 8 ja viimeinen sunnuntaina 7.7. kello 16. Puolet potilaista (mediaani) alkoi oireilla keskiviikkoon 3.7. kello 15 17 mennessä. Myöhään (7.7.) ilmaantunut tapaus oletetaan poikkeukselliseksi (outlier). Laskettaessa 24 tunnin jaksoissa eteen- ja taaksepäin tapaus-aikakuvion huipusta (3.7. kello 15 17) todettiin, että 90 % tapauksista (37/41) ilmaantui 48 tunnin kuluessa tiistain päivällisestä. Ruokalan kesätyöntekijä sairastui keskiviikkoiltana 3.7. nautittuaan ruokalassa maanantaina päivällisen, tiistaina aamupalan sekä keskiviikkona päivällisen. Työntekijä ei ollut syönyt uunisilakoita eikä juonut kotikaljaa maanantain päivällisellä. Hän osallistui edeltävänä viikonloppuna 29. 30.6. tilaisuuteen, johon osallistuneista ainakin yksi muu sairastui vatsatautiin. Tapaus-verrokkitutkimus. Maanantaina ja tiistaina aamiaisilla, lounailla, päivällisillä ja iltapaloilla tarjottiin 83 ruokalajia. Tartunnan välittymiseen todennäköisimmin liittyneistä ruokalajeista (taulukko 3) valittiin analysoitaviksi uunisilakat ja kotikalja. Uunisilakoita syöneiden riski sairastua oli syömättä jättäneisiin verrattuna suurempi molempina päivinä sekä kotikaljaa juoneiden että juomatta jättäneiden joukossa. Lisäksi sairastumisriski oli tiistaina suurempi kuin maanantaina. Kotikaljan juominen muovasi (effect modification) uunisilakoiden syömisen ja oireisen vatsataudin välistä yhteyttä. Uunisilakoiden nauttimiseen liittyi annos-vastevaikutus: uunisilakoita vain ensimmäisellä päivällisellä nauttineiden riski (OR) sairastua oireiseen vatsatautiin oli seitsenkertainen ja sekä ensimmäisellä että toisella päivällisellä uunisilakoita nauttineiden riski 80- kertainen uunisilakoita syömättömiin verrattuna (taulukko 4). Havaitut tapaukset ja tapausten todennäköinen kokonaismäärä. Oma-aloitteisesti puolustusvoimien terveydenhuollon palvelujen piiriin hakeutui 26 sairastunutta (herkkyys 58 %), kyselylomakkein löydettiin 43 tapausta (herkkyys 96 %) ja kumpaakin järjestelmää käyttämällä löytyi 98 % todennäköisistä tapauksista (n=45). Uunisilakan, kotikaljan ja ripulioksennustaudin epidemiologinen yhteys 771
Sairastuneita 12 10 8 6 4 2 Päivällinen Päivällinen 0 24 9 18 3 12 21 6 15 24 9 18 3 12 21 6 15 24 9 18 Klo 1.7 2.7 3.7 4.7 5.7 6.7 7.7 Päivämäärä K u v a 1. Sairastuneiden varusmiesten määrät (n = 41, tieto puuttuu kahdesta) oireiden alkamisajankohdan funktiona. Uunisilakoiden ja kaljan valmistamisen vaiheet. Tulotarkastuksessa 25.5. moitteettomat silakat siirrettiin pakastevarastoon. Keittäjän mukaan edellisen päivän (30.6.) työntekijä huolehti valmistavista toimenpiteistä, ja silakat olivat valmiina kylmiössä maustettuina. Maanantaina 1.7. silakoiden päälle kaadettiin kymmenen minuutin aikana vesi-voisulaseos ja niitä kypsennettiin uunissa tunnin ajan. Kypsennyksen jälkeen valmistuserä siirrettiin päivällissaliin. Uunisilakat, jotka eivät olleet tarjolla, olivat ruokasalin kuumakaapeissa kello 16:n ja 18:n välisen ajan. Jäljelle jääneet viisi vuokaa siirrettiin jäähdytyskaappiin. Seuraavana päivänä (2.7.) jäähdytetyt uunisilakat olivat jäähdytyskaapista pois otettaessa»tosi kylmiä» (kaapin yläosa oli umpijäässä). Silakat lämmitettiin uudelleen uunissa, ja niiden ympärillä ollut neste kiehui tunnin. Uudelleen lämmitettyjä silakoita syötiin vain noin kymmenen annosta (näytettä ei ole tallessa). Keittäjä itse söi»useita silakoita kylmänä» saamatta oireita. Tarjotun kotikaljan valmistuserästä saatiin vähän yksilöityjä tietoja. Yleensä kaljaerä tehdään itse ruokalassa. Kaljaerän valmistus aloitetaan kuumentamalla pieni määrä vettä ja maltaat, minkä jälkeen seosta haudutetaan padassa noin 2.5 tunnin ajan. Tarvittava (lopullinen) vesimäärä, sokeri, kaljauute ja hiiva lisätään, jolloin seoksen lämpötila on laskenut noin 37 asteeseen. Seos siirretään pystöihin (sokeri ja siirappi valmiina), joissa seos käy huoneenlämmössä seuraavaan päivään, minkä jälkeen se siirretään kylmiöihin. Ruoan mikrobiologiset tutkimukset. Puolustusvoimissa jätetään elintarvikkeiden omavalvontajärjestelmän mukaisesti osa edellisten päivien ruoista jääkaappilämpötilaan säilytettäväksi mahdollista tutkimustarvetta varten. Alkuviikon ruokanäytteiden mikrobiologisissa tutkimuksissa (Helsingin kaupungin ympäristölaboratorio) ruokanäytteissä ei kasvanut ruokamyrkytysbakteereja ja bakteerimäärät olivat yleensä jopa alle laskentarajan. Pohdinta Tavanomaisin kenttäepidemiologisin menetelmin havaitsimme, että heinäkuun alussa 1996 kuumeiseen, ilmeiseen viruksen aiheuttamaan ripuli- ja oksennustautiin sairastuneiden joukossa uunisilakoiden syöminen oli lisännyt sairastumisriskiä ja samanaikainen kotikaljan nauttiminen oli muovannut uunisilakoiden syömisen ja sairastumisen yhteyttä. Vatsatautiin sairastuneiden kliiniset oireet (potilaista 74 % oli oksentanut ja 65 %:lla oli esiintynyt kuumetta) ja verenkuvan löydökset viittaavat 772 V. Jormanainen ym.
T a u l u k k o 3. Ruoka-aineiden nauttiminen varusmiesjoukossa ja sairastumistaajuus 1.7. 2.7.1996 (attack rate). Ateria Nauttineet Nauttimattomat Ruoka-aine Sairaita Terveitä Yht. AR Sairaita Terveitä Yht. AR OR LV Maanantai 1.7. L Kotikalja 9 17 26 35 22 110 132 17 2.65 0.94 7.41 P Uunisilakat 26 72 98 27 4 37 41 10 3.34 0.99 12.0 P Piimä 3 3 6 50 27 106 133 20 3.93 0.58 27.0 P Kotikalja 8 13 21 38 22 96 118 19 2.69 0.88 8.14 Tiistai 2.7. A Marjat 22 61 83 27 15 88 103 15 2.12 0.95 4.73 L Kotikalja 9 15 24 38 26 134 160 16 3.09 1.10 8.38 P Kotikalja 7 13 20 35 23 115 138 17 2.69 0.85 8.38 P Uunisilakat 1 10 7 17 59 16 121 137 12 10.80 3.17 37.9 AR = attack rate = 100 x [(Sairaat) / (Yht.)] OR = odds ratio LV = 95 %:n luottamusväli (Cornfield) A = Aamiainen L = Lounas P = Päivällinen 1 = Edellisen päivän päivälliseltä uudelleen lämmitetty virusetiologiaan. Ruokanäytteiden ja potilaiden ulostenäytteiden tutkimukset eivät tukeneet bakteerietiologiaa. Tapaus-aikakuvion perusteella taudin todennäköinen itämisaika oli noin 30 tuntia. Epidemiologiset tiedot viittaavat tyypillisesti»pienten pyöreiden virusten» kuten kalikivirusten aiheuttamiin tautiryvästymiin (Kaplan ym. 1982, Hedberg ja Osterholm 1993).»Kaplanin kriteerien» mukaan tautiryvästymä on todennäköisesti Norwalk-tyyppisen viruksen aiheuttama, mikäli 1) ulostenäytteissä ei todeta ruokamyrkytysbakteereja, 2) yli puolet sairastuneista oksentelee, 3) taudin itämisaika on keskimäärin 24 48 tuntia ja taudin kesto keskimäärin 12 60 tuntia (Kaplan ym. 1982). Kriteerit ovat osoittautuneet varsin herkiksi ja tarkoiksi väestötasolla. Kalikiviruslöydöksen jääminen varmistuksetta ei sulje pois kyseistä virusta tautiryvästymän aiheuttajana. Näyte saatiin varsin myöhäisessä vaiheessa, ja se tutkittiin RT-PCR-menetelmällä useiden kuukausien kuluttua. Lisäksi yleensä tarvitaan useita näytteitä, jotta positiivisen löydöksen todennäköisyys olisi riittävän suuri. Norwalk-virus, ensimmäinen ihmisestä löydetty kalikivirus, löydettiin oksennus- ja ripulitautipotilaiden ulosteesta elektronimikroskopiassa vuonna 1972 (Kapikian ym. 1972), vaikka sen aiheuttama kliininen tila kuvattiin jo vuonna 1929 (Zahorsky 1929). Virusta ei ole koskaan kyetty kasvattamaan soluviljelmässä. Kalikivirukset ovat pieniä, halkaisijaltaan 27 32 nanometriä RNA-viruksia, joiden on epäilty aiheuttavan noin kolmanneksen muista kuin bakteeriperäisistä ripuli- ja oksennustautiryvästymistä (Benenson 1995, Vesikari 1996). Virusten ainoa tunnettu isäntä on ihminen (Kapikian ja Chanock 1990). Kalikivirusgastroenteriitin tyypillinen itämisaika on 24 48 tuntia, mutta se voi vaihdella välillä 10 50 tuntia (Benenson 1995, Kohn ym. 1995, Luthi ym. 1996). 1970-luvun lopulla selvitettiin vuoden aikana varusmiesten ripulitautien etiologiaa ulosteen elektronimikroskopialla ja seerumin vasta-ainemäärityksin (Meurman ym. 1978). Tutkimusjakson aikana ilmaantui 60 ripulipotilasta, joiden taudin syiksi todettiin rotavirus (10 potilasta) tai adenovirus (2). Syytä ei saatu selville valtaosalla ripulipotilaista: selvittämättä jääneissä tapauksissa ripuli kesti keskimäärin kaksi päivää, oksentelua esiintyi 68 %:lla, kuumetta 68 %:lla ja hengitystieoireita 18 %:lla potilaista. Selvittämättä jääneiden tapausten epidemiologiset piirteet viittaavat»pieniin pyöreisiin viruksiin», kuten kalikiviruksiin (Kaplan ym. 1982, Kohn ym. 1995). Ruotsin ensimmäistä ruuan välittämää (Andersson ym. 1995) kalikivirusryvästymää selvitet- Uunisilakan, kotikaljan ja ripulioksennustaudin epidemiologinen yhteys 773
T a u l u k k o 4. Uunisilakoiden ja kotikaljan nauttiminen varusmiesjoukossa ja sairastumistaajuus 1.7. 2.7.1996. Ravintoaine Nauttimispäivä Sairaita Terveitä Yht. OR LV Uunisilakat Ei ma eikä ti 1 32 33 1 Vain ma 13 59 72 7.05 0.89 151 Vain ti 0 0 0 0 Sekä ma että ti 10 4 14 80 6.81 2219 Tieto puuttuu 19 72 91 8.44 1.11 176 Yhteensä 43 167 210 Kotikalja Ei ma eikä ti 16 80 96 1 Vain ma 0 3 3 0 0 12.5 Vain ti 1 2 3 2.5 0 38.8 Sekä ma että ti 7 12 19 2.92 0.87 9.66 Tieto puuttuu 19 70 89 1.36 0.61 3.03 Yhteensä 43 167 210 OR = odds ratio LV = 95 %:n luottamusväli ma = maanantai ti = tiistai täessä todettiin keittiöhygieniassa moitittavaa ja yksi kokki oli sairastunut hieman aiemmin oksennusripulitaudin (Birgitta de Jong, henkilökohtainen tiedonanto). Vuoden 1997 tammikuussa ainakin 350 henkilöä sairastui Ruotsissa kalikivirusten ja astroviruksen aiheuttamaan gastroenteriittiin nautittuaan uudenvuodenaattona raakoja ostereita (Leino ym. 1997). Sairastuneiden haastatteluissa ei tullut esiin tietoja, jotka olisivat viitanneet veden välityksellä tapahtuneeseen tartuntaan. Varuskunnan vesihuollossa ei havaittu poikkeuksellisia piirteitä. Veden välityksellä tapahtunutta tartuntaa vastaan puhuu myös sairastuneiden suhteellisen pieni lukumäärä. Vaikka kenttätutkijat altistuivat melkoiselle määrälle gastroenteriittiä sairastavia potilaita, kumpikaan heistä ei sairastunut, mikä tukee epäsuorasti hypoteesia muuten kuin henkilöstä henkilöön tai ilmateitse tapahtuneesta tartunnasta. Ruoan riittävä kuumentaminen tuhoaa todennäköisesti suurimman osan patogeeneista, vaikka esimerkiksi kalikiviruksen on osoitettu tarttuvan vielä senkin jälkeen, kun sitä on lämmitetty 60 asteessa 30 minuutin ajan (Dolin ym. 1972). Ruokanäytteitä ei tutkittu erikseen virologisesti. Puolustusvoimien omavalvonnan ohjeiden mukaan ruokien valmistusaikoja ja -lämpötiloja tarkkaillaan uuni- ja ruokalajikohtaisesti, jotta voidaan varmistua ruoan olleen kauttaaltaan yli 70- asteista. Ruokien bakteriologinen viljelytulos viit- taa siihen, että ruokaa on kypsennetty riittävästi. Sairastunut keittiön kesätyöntekijä oli todennäköisesti tartunnan kantaja. Työntekijän»ensialtistuksesta» maanantain tai tiistain päivälliseen kului 24 48 tuntia. Keittiötyöntekijän samanaikainen sairastuminen on usein liittynyt esimerkiksi kalikivirusten aiheuttamiin tautiryvästymiin (Hedberg ja Osterholm 1993, Andersson ym. 1995, IFST Position paper 1997). Epidemiologiset tutkimuksemme viittaavat selkeästi virusetiologiaan, todennäköisesti»pieneen pyöreään virukseen» kuten kalikivirukseen. Spesifiseen diagnoosiin olisi voitu periaatteessa päästä myös epäsuorasti tutkimalla potilaiden vastaaineita, mutta kenttätutkijat hylkäsivät kyseisen mahdollisuuden tässä tutkimustilanteessa. Onnistuimme 1) selvittämään tapausten aktiivisella etsimisellä tautiryväksen laajuuden sekä tapausten todennäköisen ilmaantuvuuden, 2) sulkemaan pois mahdollisten aiheuttajien joukosta taudin todennäköisimmät aiheuttajabakteerit, 3) hankkimaan epäsuoran näytön virusetiologiasta, 4) liittämään sairastumisen riskin uunisilakoihin, 5) havaitsemaan kotikaljan muovaavan vaikutuksen taudin tilastolliseen riskiin, 6) löytämään yhden samaan tautiin sairastuneen ruokalan kesätyöntekijän sekä 7) suorittamaan kenttäepidemiologisen selvityksen todennäköisimmän etiologian osalta varsin nopeasti (todennäköisen itämisajan kuluessa). 774 V. Jormanainen ym.
Emme onnistuneet 1) tutkimuksen ensivaiheessa hankkimaan riittävästi (10 15) uloste- ja verinäytteitä bakteriologisia, virologisia ja immunologisia tutkimuksia varten, 2) tallettamaan omavalvonnan mukaisesti säilytettyjä ruokanäytteitä, jotta niistä olisi voitu etsiä virologisesti taudinaiheuttajia, 3) tunnistamaan virusta morfologisesti ja molykyylibiologisin testein emmekä 4) sulkemaan pois mahdollisia spesifisiä aiheuttajaviruksia (astro- ja kalikivirukset). Opetus lyhyesti: on otettava riittävästi näytteitä heti tutkimuksen alussa riippumatta kohteesta (ruoka, vesi, ihminen). Olemme valmiit yrittämään uudestaan virusten metsästystä vatsatautiin ripuli- tai oksennusoirein sairastuneiden varusmiesten joukossa myös tulevaisuudessa. *** Kenttätutkijat kiittävät Kaartin Jääkärirykmentin komentajaa eversti Kari Kasurista, Anna-Maija Paanasta (Santahaminan ruokala), Sointu Virtasta ja Pia Virtasta (Santahaminan poliklinikka), Paula Tiihosta ja Irja Matinmikkoa (Keskussotilassairaala, osasto 6) sekä Tarja Heiskasta (Kansanterveyslaitos, mikrobiologian yksikkö) sujuvasta, nopeasta ja asiantuntevasta yhteistyöstä kenttätutkimuksessa. LL Tuija Leino (Kansanterveyslaitos, infektioepidemiologian osasto) antoi rakentavia ja täsmällisiä kommentteja, ja epidemiologi, MPH Yvonne Andersson ja epidemiologi Birgitta de Jong (Smittskyddsinstitutet, Tukholma) arvokkaita neuvoja käsikirjoitusta laadittaessa, mistä myös heille parhaat kiitokset. Kirjallisuutta Andersson Y, Hedlund K-O, Sillfors O, Sylvan S. Minst 140 personer smittades med calicivirus från julbord. Epidaktuellt 1995; 18(1): 12. Benenson A S. Control of communicable diseases in man. An official report of the American Public Health Association. 16. painos. Washington (D.C.): American Public Health Association, 1995. Cates W, Smith J C, Rochat R W, ym. Assessment of surveillance and vital statistics data for monitoring abortion mortality, United States, 1972 1975. Am J Epidemiol 1978; 108: 200 6. Chandra Sekar C, Deming W E. On a method of estimating birth and death rates and the extent of registration. J Am Stat Assoc 1949; 44: 101 15. Dean A G, Dean J A, Coulombier D, ym. Epi Info, Version 6: A word-processing, database, and statistics program for public health on IBM-compatible microcomputers. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta 1995. Dicker R C. Analyzing and interpreting data. Kirjassa: Gregg M B, Dicker R C, Goodman R A (toim.). Field epidemiology. New York: Oxford University Press, 1996. Dolin R, Blacklow N R, DuPont H, ym. Biological properties of Norwalk agent of acute infectious nonbacterial gastroenteritis. Proc Soc Exp Biol Med 1972; 140: 578 83. Gregg M B, Dicker R C, Goodman R A (toim.). Field epidemiology. New York: Oxford University Press, 1996. Hedberg C W, Osterholm M T. Outbreaks of food-borne and waterborne viral gastroenteritis. Clin Microbiol Rev 1993; 6(3): 199 210. Hook E B, Regal R R. Capture-recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol Rev 1995; 17: 243 64. IFST Position paper. Foodborne viral infections. International Food Safety News 1997; 6(2): 2 4. Kapikian A Z, Chanock R M. Norwalk group of viruses. Kirjassa: Fields B N, Knipe D M, ym. (toim.). Virology. New York: Raven Press, 1990. Kapikian A Z, Wyatt R G, Dolin R, ym. Visualization by immune electron microscopy of a 27 nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol 1972; 10: 1075 81. Kaplan J E R, Feldman R, Campbell D S, ym. The frequency of a Norwalk-like pattem of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health 1982; 72: 1329 32. Kohn M A, Farley T A, Ando T, ym. An outbreak of Norwalk virus gastroenteritis associated with eating raw oysters. Implications for maintaining safe oyster beds. JAMA 1995; 273: 466 71. Leino T, de Jong B, Jormanainen V. Ostereista ruokamyrkytyksiä Pohjoismaissa. Kansanterveys 1997; (2): 5 6. Luthi T M, Wall P G, Evans H S, ym. Outbreaks of foodborne viral gastroenteritis in England and Wales: 1992 to 1994. CDR Review 1996; 6(10): R131 6. Meurman O, Sarkkinen H, Laine M J. Tutkimuksia virusten aiheuttamista ripulitaudeista varusmiehillä. Sotilaslääket Aikakausl 1978; 53: 146 9. Stroup D F. Special analytic issues. Kirjassa: Teutsch S M, Churchill R E (toim.). Principles and practice of public health surveillance. New York: Oxford University Press, 1994, s. 139 149. Stroup D F, Williamson D F, Dean A D, ym. SSS1, Version 1: Statistical software for public health surveillance. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta 1994. Vesikari T. Rotavirus ja pienet ripulivirukset. Kirjassa: Eskola J, Huovinen P, Valtonen V (toim.). Infektiosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s. 261 5. Zahorsky J. Hyperemesis hiemis or the winter vomiting disease. Arch Pediatr 1929; 46: 391 5. VESA JORMANAINEN, LL, THM, hallintolääkäri MIKAEL ARTALA, ELL, hallintoylieläinlääkäri JUHANI TIILI, ELL, Puolustusvoimien ylieläinlääkäri TIMO SAHI, lääkintäprikaatikenraali, dosentti, puolustusvoimien ylilääkäri Pääesikunta, terveydenhuolto-osasto PL 919, 00101 Helsinki MATTI JAHKOLA, LKT, laboratorionjohtaja Kansanterveyslaitos, infektioepidemiologian osasto Mannerheimintie 166, 00300 Helsinki LEENA MAUNULA, FL, tutkija Helsingin yliopisto, Haartman-instituutti PL 21, 00014 Helsingin yliopisto Jätetty toimitukselle 24.6.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 22.1.1998 Uunisilakan, kotikaljan ja ripulioksennustaudin epidemiologinen yhteys 775