Virtsainkontinenssin alueellisen hoitoketjumallin luominen ja arviointi

Virtsainkontinenssin alueellisen hoitoketjumallin luominen ja arviointi Erkki Kujansuu Minna Törnävä Sari Mäkinen Arja Vilenius Sirpa Kolu Kaarina Matinlompolo Raina Jokela Kirsti Ristilä Marja-Liisa Hätinen Leena Pekkarinen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 14/2002

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 14/2002 VIRTSAINKONTINENSSIN ALUEELLISEN HOITOKETJUMALLIN LUOMINEN JA ARVIOINTI Erkki KUJANSUU, Minna TÖRNÄVÄ, Sari MÄKINEN, Arja VILENIUS, Sirpa KOLU, Kaarina MATINLOMPOLO, Raina JOKELA, Kirsti RISTILÄ, Marja-Liisa HÄTINEN, Leena PEKKARINEN Tampereen yliopistollinen sairaala Naistenklinikka ja Fysiatrian klinikka Tampere 2002

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-061-X ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2002

KUVAILUSIVU 9.12.2002 PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Virtsainkontinenssin alueellisen hoitoketjumallin luominen ja arviointi, projektin K5015 loppuraportti Tekijä/tekijät: Erkki Kujansuu, Minna Törnävä, Sari Mäkinen, Arja Vilenius, Sirpa Kolu, Kaarina Matinlompolo, Raina Jokela, Kirsti Ristilä, Marja-Liisa Hätinen, Leena Pekkarinen Julkaisun numero: 14/2002 ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-061-X Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Kokonaissivumäärä: 44 Kehittämisprojektin tavoitteena oli luoda perusterveydenhuollossa naisten virtsainkontinenssin primaaridiagnostiikkaan ja hoitoon käyttökelpoinen ohjelma, joka niveltyy erikoissairaanhoitoon siten, että perusterveydenhuollon mahdollisuudet käytetään hyväksi ja erikoissairaanhoitoon ohjautuvat siitä todennäköisimmin hyötyvät potilaat. Projekti toteutettiin TAYS:n naistenklinikan aloitteesta yhteistyössä TAYS:n fysiatrian klinikan, Mäntän aluesairaalan sekä Ruoveden, Virtain ja Kurun terveyskeskusten kanssa. Projektiryhmä suunnitteli hoitoketjumallin, jonka perusteella valitaan virtsainkontinenssipotilaan hoitomenetelmät perusterveydenhuollossa ja toteutetaan tarvittavien tutkimusten ja hoidon porrastus. Hoitoketjumalli on tehty näyttöön perustuen ja erityisesti perusterveydenhuollon lähtökohdat huomioiden. Hoitoketjumalli on selkeyttänyt perusterveydenhuollon sisäistä työnjakoa ja mahdollistanut terveydenhoitajien ja fysioterapeuttien laajan ammattitaidon käyttämisen kyseisen ongelmatiikan hoitamiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi. Perusterveydenhuollon lääkäriresurssit on säästetty ongelmallisempien inkontinenssipotilaiden hoitoon. Näyttöön pohjautuvien hoitoketjumallien laatimisessa moniammatillinen yhteistyö erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken on välttämätöntä merkittävän diagnoosiryhmän potilaiden oikea-aikaisen ja laadukkaan hoidon kehittämiseksi. Kun hoitoketjumalli on kehitetty pilottityyppisesti toimivaksi ensin yhden tilaajarenkaan alueelle, on se kevyemmin siirrettävissä muiden tilaajarenkaiden alueille. Toimiva hoitoketjumalli tilaajarenkaan alueella selkiyttää työn jakoa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä ja ohjaa käytettävissä olevat resurssit mahdollisimman tarkoituksenmukaisella tavalla. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351 Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, 33230 Tampere puh. (03) 2146165

5 Sisällysluettelo 1. KUVAUS LÄHTÖTILANTEESTA 7 2. PROJEKTIN ORGANISAATIO 8 3. PROJEKTIN TAVOITTEET 9 4. PROJEKTIN KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS 9 4.1. Alustava selvitys virtsainkontinenssista terveyskeskusvastaanotolla 9 4.1.1. Selvityksen tarkoitus 9 4.1.2. Selvityksen tulokset 9 4.2. Väestöpohjainen otantatutkimus hoitotilanteen kartoittamiseksi 10 4.2.1. Tutkittavat muuttujat 10 4.2.2. Inkontinenssikyselyn ja haastatelun tulokset 11 4.2.3. Tähänastinen hoito ja sen tulokset 12 4.3. Hoidon tuloksellisuuteen ja oireen vaikeuteen vaikuttavia tekijöitä 13 4.3.1. Hoito-ohjeiden ja hoitoa koskevan tiedon saanti 13 4.3.2. Syyt hoitoon hakeutumattomuudelle 14 4.4. Kehittämissuositukset perusterveydenhuoltoon 14 4.4.1. Piilevän hoidon tarve 15 5. INKONTINENSSIN ALUEELLISEN HOITO-OHJELMAN LUOMINEN 15 5.1. Alueellisten hoitomahdollisuuksien kartoittaminen 16 5.2. Kehittämistoimenpiteet 16 5.2.1. Näyttöön perustuvan hoitosuosituksen ja hoitoketjun konstruointi 16 6. MILLAISTA ON NÄYTTÖÖN POHJAUTUVA HOITO 17 7. VIRTSAINKONTINENSSIN TUTKIMUS JA HOITOKAAVIO PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA 20 7.1. Virtsankarkailun tutkiminen ja hoitoon ohjaaminen terveydenhoitajan vastaanotolta 20 7.1.1. Virtsainkontinenssin ennaltaehkäisy 21 7.2. Virtsankarkailun hoito fysioterapian keinoin 21 7.2.1. Ponnistusinkontinenssi ja terapia 22 7.2.2. Pakkoinkontinenssi ja terapia 22 7.2.3. Hoidon toteutus kuntoneuvolassa 23 7.3. Ohjeet terveyskeskuslääkärille 24 7.3.1. Virtsankarkailun tutkiminen 24 7.3.2. Lisätutkimuksiin ohjaaminen 24 7.3.3. Konservatiivinen hoito 25

6 8. INKONTINENSSIN HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA 26 9. HOITOMALLIN KÄYTTÖÖNOTTO JA KOULUTUS 26 9.1. Hoitoprojektin alueellinen moniammatillinen koulutusohjelma 26 9.1.1. Moniammatillinen koulutus terveyskeskuslääkäreille ja hoitohenkilökunnalle 27 9.1.2. Moniammatillinen hoitohenkilökunnan koulutus 27 9.1.3. Koulutus fysioterapeuteille 28 9.1.4. Koulutus tulevaisuudessa 29 10. INFORMAATIO PROJEKTIALUEEN VÄESTÖLLE 29 11. YLLÄPITÄVÄT TOIMINNAT PROJEKTIN SAAVUTUKSILLE 30 11.1. Projektin hoitomallin vaikuttavuuden arviointi 30 11.2. Toimivan hoitomallin hyödyntäminen perusterveydenhuollossa 31 LÄHTEET 32 LIITE 1 33 LIITE 2 34 LIITE 3 36 LIITE 4 38 LIITE 5 39 LIITE 6 40 LIITE 7 41 LIITE 8 43 LIITE 9 44

7 1. KUVAUS LÄHTÖTILANTEESTA Naisten virtsainkontinenssi on tavallinen oire ja se kuuluu tyypillisesti perusterveydenhoidossa ensisijaisesti tutkittaviin ja hoidettaviin ongelmiin. Naisten virtsainkontinenssi on useimmiten hyvänlaatuinen oire. Sen hoito perustuu patofysiologisten mekanismien arviointiin yksinkertaisilla kliinisillä tutkimuksilla ja oirekuvalla sekä virtsanäytteen tutkimisella. Tämän arvion perusteella valitaan perusterveydenhoidon hoitomenetelmät ja toteutetaan mahdollisesti tarvittava hoidon ja tutkimusten porrastus. Perusterveydenhoidossa käytettäviä hoitomuotoja ovat fysioterapia lantionpohjan lihaksiston kuntouttamiseksi ja rakon harjoittamiseksi, lääkehoito ja yleiseen terveydentilaan ja inkontinenssille altistaviin tekijöihin vaikuttaminen. Näyttöä on olemassa fysioterapian vaikuttavuudesta ja antikolinergisten lääkkeiden tehosta eri inkontinenssityypeissä (1). Tutkimusnäytön perusteella on laadittavissa virtsainkontinenssin hoito- ja tutkimusohjelma, joka voidaan alueellisesti sovittaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitoketjun rakentamiseen. Käytännön kokemusten mukaan hoitoja annetaan kuitenkin myös väärillä indikaatioilla, puutteellisesti toteutettuna ja konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia jätetään käyttämättä. Tällä hetkellä ei ole luotettavaa tietoa siitä, miten usein inkontinenssin hoito on näyttöön perustuvien suositusten mukaista. Käytännön ongelmana fysioterapian osalta on lantionpohjan lihaksiston toimintahäiriöiden hoitoon perehtyneiden fysioterapeuttien puute. Aikaisemmissa suomalaisissa tutkimuksissa on analysoitu virtsainkontinenssin esiintyvyyttä naisilla joukkotarkastusaineistoissa sekä Turussa (2) että Päijät- Hämeessä (3). Ikävakioitu virtsainkontinenssin esiintyvyys oli sekä Turun että Päijät-Hämeeen alueella noin 20 %. Päijät-Hämeen keskussairaala järjesti 1990-luvun alkupuolella alueen kaikissa terveyskeskuksissa koulutustilaisuuksia virtsankarkailun tutkimus- ja hoitomahdollisuuksista avohoidossa sekä potilaiden itsehoidon opetuksesta. Lisäksi hoitomahdollisuuksista tiedotettiin lehdistössä. Turussa kolmasosa oireesta kärsivistä katsoi tarvitsevansa hoitoa mutta vain 16 % oli hakeutunut hoitoon. Noin 8 vuotta konservatiiviseen hoitoon pohjautuvan hoitomallin aloittamisesta Päijät-Hämeessä inkontinenssista kärsivistä naisista 52,5 % tarvitsi hoitoa oireeseensa ja 66,7 % oli hakeutunut hoitoon. Koska kyseisissä tutkimuksissa lähtötilannekartoitusta ei oltu tehty, ei voida varmuudella päätellä, johtuuko ero alueiden välillä interventiosta. Virtsainkontinenssipotilaan hoitoon hakeutumismalleista ei ole tutkittua suomalaista tietoa. Kokemusperäisesti arvioituna hoitoon etsiytyminen tapahtuu varsin usein yksityisen gynekologin kautta ja hoidossa hyödynnetään jossain määrin yksityisiä fysioterapeutteja. Hoito määräytyy todennäköisesti useimmiten yksittäisen gynekologin näkemysten mukaan.

8 Nyt loppuraportin aiheena olevan projektin tavoitteena oli luoda perusterveydenhuollossa naisten virtsainkontinenssin primaaridiagnostiikkaan ja -hoitoon käyttökelpoinen ohjelma, joka niveltyy erikoissairanhoitoon siten, että perusterveydenhuollon mahdollisuudet käytetään hyväksi ja erikoissairaanhoitoon selekoituvat siitä todennäköisimmin hyötyvät potilaat. Erikoissairaanhoidon diagnostiikka ja hoito sekä erikoissairaanhoidosta ohjelmoitava jatkohoito eivät kuuluneet projektin kehitystyön piiriin vaikka erikoissairaanhoidon toteutus esitetään raportissa lyhyesti. 2. PROJEKTIN ORGANISAATIO Projekti toteutettiin TAYS:n naistenklinikan aloitteesta yhteistyönä TAYS:n naistenklinikan ja fysiatrian klinikan sekä Ruoveden, Virtain ja Kurun terveyskeskuksien ja Mäntän aluesairaalan kanssa. Projektiryhmään kerättiin asiantuntemusta sekä perusterveydenhoidosta että erikoissairaanhoidosta. Projektin vetäjänä toimi osastonylilääkäri Erkki Kujansuu TAYS:n naistenklinikasta. Perusterveydenhoidon osalta projektin vetäjänä oli ylilääkäri Sari Mäkinen Ruoveden terveyskeskuksesta. Fysioterapeutti Minna Törnävä TAYS:n fysiatrian klinikasta vastasi fysioterapeuttisten menetelmien arvioinnista ja koulutuksesta. Terveydenhoitaja Arja Vilenius Ruoveden terveyskeskuksesta toteutti käytännössä projektiin liittyneen väestöotantapohjaisen hoitotilanteen arvioinnin kyselyn ja haastattelun. Muina projektiryhmän jäseninä toimivat Kurun terveyskeskuksesta terveydenhoitaja Kaarina Matinlompolo ja fysioterapeutti Raina Jokela, Ruoveden terveyskeskuksesta fysioterapeutti Sirpa Kolu, Virtain terveyskeskuksesta lääkäri Kirsti Ristilä ja terveydenhoitaja Marja-Liisa Hätinen sekä osastonlääkäri Leena Pekkarinen Mäntän aluesairaalasta, joka vastaa ensisijaisesti erikoissairaanhoidon palvelujen tuottamisesta mainittujen kuntien asukkaille. Projekti rahoitettiin TAYS:n operatiivisen tulosalueen projektirahoituksella, jota saatiin vuodelle 2000 30000 markkaa ja vuodelle 2001 50000 markkaa. Projektiryhmä osallistui TAYS:n projektikoulutukseen 27.-28.11.2000, laatuteoriakoulutukseen projektiryhmille 9.2.2001 ja projektin ohjausseminaariin 18.4.01.

9 3. PROJEKTIN TAVOITTEET Projektille asetettiin seuraavat tavoitteet : 1. Virtsainkontinenssin hoitotilanteen arviointi Virrat - Ruovesi- Kuru alueella 2. Näyttöön perustuvan hoitoketjun ja hoitosuosituksen luominen 3. Luodun mallin soveltaminen käytäntöön 4. Hoitoketjumallin vaikuttavuuden arviointi 4. PROJEKTIN KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS 4.1. Alustava selvitys virtsankontinenssista terveyskeskusvastaanotolla. 4.1.1. Selvityksen tarkoitus Selvityksen tarkoituksena oli saada kuva virtsainkontinenssin esiintyvyydestä ja hoitotarpeesta ja sen esiintulosta terveyskeskuksen potilailla. Kartoitus toteutettiin viikolla 39/2000 asiakastyytyväisyyskyselyn yhteydessä Virtain, Ruoveden ja Kurun terveyskeskuksissa. Tyytyväisyyskyselyyn liitettiin erillinen kaavake, jossa kysyttiin vastaanotolle tulleelta potilaalta, onko hänellä esiintynyt virtsankarkailuoiretta, haluaisiko hän oireeseensa hoitoa, ottiko hän asian esille vastaanotolla käydessään ja olisiko hän halunnut ottaa asian esille. 4.1.2. Selvityksen tulokset Maanantain ja perjantain klo 8-16 välisenä aikana terveyskeskuslääkärin vastaanotolla tapahtui yhteensä 472 potilaskäyntiä. Tyytyväisyyskyselyyn vastasi 170 asiakasta, vastausprosentti oli 36 % (taulukko 1). Vastanneista naisia oli 116 ja miehiä 54. Naisista virtsankarkailuoireita oli esiintynyt 46 %:lla ja miehistä 15 %:lla. Vastanneista naisista 34 % ei katsonut tarvitsevansa vaivaansa hoitoa ja 66 % toivoi saavansa vaivaansa hoitoa. Vastaanottokäynnillä virtsankarkailuvaivasta lääkärin kanssa keskusteli kuitenkin vain 17 % naisista. Naisista, jotka eivät keskustelleet asiasta vastaanottokäynnillä 45 % olisi halunnut keskustella, 48 % ei olisi halunnut keskustella ja 7 % ehkä olisi halunnut keskustella ongelmasta. Vastanneista miehistä kaikki toivoivat saavansa vaivaansa hoitoa, heistä puolet keskusteli vaivastaan vastaanottokäynnin yhteydessä. Niistä miehistä, jotka eivät keskustelleet 50 % olisi halunnut keskustella, toiset puolet eivät halunneet keskustella.

10 Taulukko 1. Virtsainkontinenssin esiintyminen ja valmius hoitoon ja oireesta puhumiseen terveyskeskuksen potilailla. Inkontinenssia esiintynyt Hoitoa haluaisi oireisista Heistä asiasta puhui naiset (n=116) miehet (n=54) 46 % 15 % 66 % 100 % 17 % 50 % Johtopäätöksenä kyselystä voi todeta inkontinenssioireen olevan vastaanotolla käyvillä potilailla tavallinen oire, joka heillä on usein ongelma ja jonka hoitoa he toivoisivat. Hoitoa tarvitsevat miehet ottavat asian esiin melko usein mutta naiset eivät useimmiten puhu siitä vastaanottokäynnin yhteydessä. 4.2. Väestöpohjainen otantatutkimus hoitotilanteen kartoittamiseksi Tämän hetken hoitotilanteen kartoittamiseksi tehtiin kysely- ja haastattelututkimus. Vuoden 2000 gynekologisiin irtosolunäytteisiin joukkotarkastukseen kutsutuille 689:lle 30-65 vuotiaalle naiselle postitettiin kyselylomake, jossa tiedusteltiin virtsainkontinenssin esiintymistä ja oirekuvaa (LIITE 1 ja 2). Naisilta, joilla oli esiintynyt virtsan karkailua kysyttiin yhteystietoja ja lupaa tehdä haastattelu. Sama terveydenhoitaja otti yhteyden kaikkiin haastatteluluvan antaneisiin naisiin ja teki haastattelun (LIITE 3). Mahdollisimman korkean vastausprosentin varmistamiseksi suunnitteilla olevasta kyselystä ja hoito-ohjelmasta informoitiin ennen kyselyn lähettämistä paikallislehdistön välityksellä. Tutkimuksella oli PSHP:n eettisen toimikunnan puoltava lausunto. 4.2.1. Tutkittavat muuttujat Kyselylomakkeessa tiedusteltiin virtsan karkaamisen esiintymistä viimeisen vuoden aikana, inkontinenssin taustatekijöistä ikää, synnyttäneisyyttä, pituutta ja painoa, inkontinenssin esiintymistiheyttä sekä koettua hoitotarvetta. Kyselylomakkeen oireistoa koskeva osa on tarkoitettu virtsainkontinenssityyppien erotusdiagnostiikan välineeksi ja on Suomessa testattu. Strukturoidussa haastattelussa (LIITE 3) kysyttiin virtsainkontinenssin vuoksi annettuja hoitoja, niiden yksityiskohtia, toteuttamispaikkoja ja niistä saatua apua. Lisäksi kysyttiin koettua tämän hetkistä hoidon tarvetta sekä syitä, jotka

11 ovat estäneet mahdollisen koetun hoitotarpeenvuoksi hoitoon hakeutumista. Haastatteluun kuului inkontinenssin vaikeusasteen mittaus Suomessa validoidulla kyselyllä (LIITE 3). 4.2.2. Inkontinenssikyselyn ja haastattelun tulokset Kyselyn ja haastattelun tuloksista on aiemmin julkaistu erillinen raportti (4). Kysely lähetettiin 689 joukkotarkastuksessa käyneelle naiselle ja siihen vastasi 464 naista, vastausprosentti oli 66 % (taulukko 2). Inkontinenssia oli viimeisen vuoden aikana esiintynyt 205:llä (44 %) vastanneista. Virtsankarkailua esiintyi päivittäin 31:llä (6,7 %) ja viikoittain 51:llä (11 %). Oireen ilmoittaneista hoitoa halusi 59 (12,7 % vastanneista). Kyselyn perusteella voi arvioida että koko alueen yli 30-vuotiaasta naisväestöstä vähintään 4,4 % on päivittäin inkontinentteja ja vähintään 8,4 % haluaa hoitoa oireeseensa. Tämä arvio perustuu ajatukseen, että vastaamatta jättäneillä ei olisi esiintynyt merkittävää hoitoa vaativaa virtsan karkailua. Erottelupistein arvioituna inkontinenssioireista 80 % on ponnistusinkontinenssia (erottelupisteet alle 8), näistä potilaista 21,5 % katsoo tarvitsevansa hoitoa. Vastanneista 20 %:lla virtsankarkailu on pakko- tai sekainkontinenssia (erottelupisteet vähintään 8) ja näistä naisista 60 % katsoo tarvitsevansa hoitoa. Taulukko 2. Virtsainkontinenssin yleisyys ja hoidon tarve 30-60 vuotiailla naisilla Hoitoa heistä haluaa Hoitoa ei halua Inkontinenssia esiintynyt Inkontinenssia vähintään viikoittain 205 28,8 % 71,2 % 82 53,4 % 46,6 % Pakkoinkontinenssia 40 60 % 40 % Lukumäärä Ponnistusinkontinenssia 158 21,5 % 78,5 %

12 4.2.3. Tähänastinen hoito ja sen tulokset Hoidon saanti ja sen tulokset arvioitiin haastattelussa annettujen vastausten perusteella. Haastattelu tehtiin niille inkontinenssioireen raportoineille naisille, jotka antoivat luvan haastatteluun. Haastateltuja naisia oli kaikkiaan 136 eli 66 % niistä, jotka ilmoittivat että heillä oli vuoden aikana ollut virtsan karkailua. Edellä esitetyillä kriteereillä heistä ponnistusinkontinenssi oli 104:llä ja pakko/sekainkontinenssi 32:lla. Peruslähtökohtana näyttöön perustuvalle hoidolle on se, että ponnistusinkontinenssipotilaat saavat hoitoa porrastetusti siten, että perusterveydenhuollossa annetaan oireesta kärsiville lantionpohjan lihasharjoitteluohjeet ja ohjataan fysioterapiaan tarvittaessa. Hoidosta tulisi olla hyötyä siten, että vähintään 2/3 potilaista saa kohtalaisen tai hyvän avun. Tuloksettoman fysioterapian jälkeen tehdään leikkaushoitoarvio. Pakkoinkontinenssipotilaiden tulisi saada ohjeet rakoharjoituksista, ohjaus fysioterapiaan ja antikolinergilääkitys. Kyselyn ja haastattelun perusteella ei voi varmuudella arvioida sitä, kuinka suuri osa väestöstä mahdollisesti on jo saanut sen asteisen hoidon, että ongelma on ratkennut, joten olennainen asia on se, miten suuri on tällä hetkellä tyydyttämätön hoidon tarve ja mitä siihen vastaaminen edellyttää. Pakko/sekainkontinenssipotilaista hoitoa halusi 25 haastateltua (78 %). Seitsemästä naisesta, jotka eivät halunneet hoitoa oire oli lievä 5:llä, heistä 4 oli jo hoidettu riittävällä vaikka ei täydellisellä tuloksella. Kaksi merkittävästä inkontinenssista (haitta-aste yli 25 %) kärsivää naista ei kuitenkaan halunnut hoitoon. Kyseisistä 32 potilaasta 24 oli saanut jonkinlaista hoitoa oireeseensa. Hoito oli useimmiten ollut lantionpohjan lihasten harjoitusohjeita. Näyttöön pohjautuvaa rakkoharjoittelua oli ohjattu vain 2 potilaalle, fysioterapiaa oli saanut 1 potilas ja antikolinergistä lääkitystä oli annettu seitsemälle (taulukko 3). Ponnistusinkontinenssipotilaista hoitoa halusi 32 haastateltua (31 %). Naisista 72 ei halunnut hoitoa, heistä oire oli lievä 66:lla, joista 21 oli jo hoidettu riittävän hyvällä vaikka ei täydellisellä tuloksella. Naisista 6 ei haittaavasta oireesta huolimatta halunnut hoitoa. Kaikkiaan 60 naista oli saanut aiemmin jotain hoitoa, tavallisimmin ohjeet lantionpohjan lihasten harjoittelusta. Kenellekään hoitoa haluavista ponnistusinkontinenssipotilaista ei ollut aloitettu fysioterapiaa. Kaikista haastatteluun osallistuneista naisista 11:lle oli tehty inkontinenssileikkaus. Heillä kaikilla leikkauksesta tullut apu oli ollut vähintään kohtalainen liitteen mukaisella arviointiasteikolla mitattuna (taulukko 3).

13 Taulukko 3. Haastatteluun osallistuneiden naisten saama näyttöön perustuva (EBM) hoito Hoitoa halusi Saanut EBMhoitoa Ei saanut EBMhoitoa Hoitoa ei halunnut Saanut Ei EBM saanut hoitoa EBMhoitoa Ponnistusinkontinenssi (104) Pakkoinkontinenssi (32) 0 32 21 51 1 24 4 3 4.3. Hoidon tuloksellisuuteen ja oireen vaikeuteen vaikuttavia tekijöitä Selvityksen peruslähtökohta ei ollut arvioida syitä hoitotuloksien hyvyyteen tai huonouteen. Oli kuitenkin ilmeistä etteivät hoitotulokset kaikin osin olleet tyydyttäviä. Koska selvitys ei kerro siitä, kuinka suuri osa naisista oli täysin kontinentteja hyvän hoidon vaikutuksesta, hoidon tähänastisesta onnistumisesta ei kuitenkaan voi antaa tarkkaa arviota. Lantionpohjan lihaksiston harjoitusohjeita saaneista naisista oli 60 % oli saanut ne yli 5 vuotta sitten ja vain alle 20 % oli saanut ne omasta terveyskeskuksesta. Vastanneista 23 % inkontinenssista kärsivästä oli saanut oireeseen liittyvää tietoa perusterveydenhuollosta. Vastanneista 43 %:lle ei lantionpohjan lihasharjoituksista ollut lainkaan hyötyä. Suullisen tai kirjallisen ohjeiden antamisen jälkeen 69 %:lle ei ollut harjoittelusta lainkaan apua. Sen sijaan yksilöllisen ohjauksen saaneista 60 %:lla oire parani täysin tai paljon. Vain puolet harjoitusohjeita saaneista oli jatkanut harjoittelua yli 2 kuukautta. Heillä tulokset olivat merkittävästi parempia kuin lyhyen aikaa harjoitelleilla. 4.3.1. Hoito-ohjeiden ja hoitoa koskevan tiedon saanti Haastatelluista naisista 77 % oli saanut jotain tietoa hoitomahdollisuuksista, heistä 57 % oli saanut tietoa terveydenhuollon henkilöstöltä ja 23 % oli saanut tietoa perusterveydenhuollon henkilökunnalta. Lantionpohjan lihasharjoitusohjeet olivat peräisin erikoissairaanhoidosta 64 %:lla, perusterveydenhoidosta 20 %:lla ja muualta 16 %:lla.

14 4.3.2. Syyt hoitoon hakeutumattomuudelle Syitä inkontinenssin hoitoon hakeutumattomuudelle etsittiin haastattelussa Useimmiten esille tulleita syitä olivat ajatus virtsan karkailun väistämättömyydestä ja toisaalta vaikeus ottaa asiaa puheeksi joko sen vuoksi, että asiaa pidettiin arkana tai katsottiin ettei terveydenhuolto ota asiaa vakavasti (taulukko 4). Taulukko 4. Syyt hoitoon hakeutumattomuudelle ESITETTY SYY FREKVESSI Kuuluu asiaan 24 Arka asia 28 Saamattomuus hakea apua 15 Ei tietoa hoidosta 12 Ei varaa tai aikaa hoitoon 8 Yrittää pärjätä sinnittelee 11 Toivoton tai turhautunut 7 Muut vaivat merkittävämpiä 10 Henkilökunta ei noteeraa 12 Terveyskeskus ei osaa 8 Mieslääkäri 7 Syyt voidaan yläkäsitteinä luokitella myös seuraavasti (LIITE 4) 1. Normaali naisen elämään kuuluva asia 2. Sopeutumiskäyttäytyminen 3. Häpeän tunne 4. Epäluottamus terveydenhoitoon. 4.4. Kehittämissuositukset perusterveydenhuoltoon Tämän tutkimuksen perusteella voidaan naisten virtsankarkailun kehittämiskohteiksi perusterveydenhuollossa nähdä inkontinenssin ennalta ehkäisy, oireen seulonta, hoidon aloittaminen ja sen jatkamisen motivointi sekä hoitomahdollisuuksista tiedottaminen.

15 1. Naisten virtsankarkailun ennaltaehkäisy voidaan liittää osaksi äitiysneuvolan toimintaa. Raskaana oleville tulee jo varhaisessa vaiheessa opettaa lantionpohjan lihasten vahvistaminen. Ylipainon välttämisen ohjaus on myös osa naisten virtsankarkailun ennaltaehkäisyä perusterveydenhuollossa. 2. Naisten virtsankarkailun systemaattinen seulonta osana kohdunkaulan syövän joukkotarkastusta kattaa kokonaiset ikäluokat vuosittain. Seulonta voidaan liittää myös perhesuunnitteluneuvolan asiakkaita koskevaksi. Synnytyksen jälkitarkastus neuvolassa on hyvä ajankohta todeta mahdollinen virtsankarkailu. 3. Naisten virtsankarkailun hoidon aloitus kuuluu perusterveydenhuoltoon. Asiakas motivoidaan hoitoon yksilöllisellä ohjauksella. Hoidon tavoitteena tulee olla virtsankarkailusta kärsivän naisen elämänlaadun parantaminen. 4. Tiedottaminen naisten virtsankarkailusta tulee liittää osaksi perusterveydenhuollon toimintaa. Naisasiakkaan puhumattomuus virtsankarkailusta tulee ottaa huomioon siten, että terveydenhuollon työntekijä pitää asiaa esillä aktiivisesti ja kuuntelee asiakasta. 4.4.1. Piilevä hoidon tarve. Ikäryhmään 30-60 vuotiaat kuuluu selvityksen kohteena olleella alueella noin 3000 naista. Heistä vähintään 130 on päivittäin inkontinentteja ja vähintään 250 katsoo tarvitsevansa hoitoa. Koska yli 60-vuotiaiden osalta tilannetta ei selvitetty, on todellinen piilevä hoidon tarve tätä suurempi, vähintäänkin 240 päivittäin inkontinenttia ja 450 mielestään inkontinenssin hoitoa tarvitsevaa naista. Kyseessä on näin arvioituna määrältään merkittävä ongelma, jonka ratkaisu vaatii tarkoituksenmukaista resurssien käyttöä. 5. INKONTINENSSIN ALUEELLISEN HOITO-OHJELMAN LUOMINEN Työryhmä suunnitteli virtsainkontinessipotilaan hoitokäytännön vuokaavion avulla (LIITE 5) sekä työsti keskuudessaan arvion niistä esteistä (LIITE 6), jotka heidän näkemyksensä mukaan estivät potilaita saamasta näyttöön perustuvaa hoitoa oireeseensa. Tärkeimmiksi esteiksi arvioitiin seuraavat ongelmat. Tieto - taito - Koulutus, tiedon levitys Resurssit - Tieto paikallisista resursseista - Ajanmukaisten apuvälineiden järkevä käyttö

16 Sopimus - Ammattiryhmien väliset pelisäännöt - Sovittu selkeä hoitoketju Potilas - Tieto ongelmasta ja avunsaantimahdollisuudesta Tämän perusteella valittiin menettelytavoiksi diagnoosi- ja hoitoketjun laatiminen, paikallisen hoitojärjestelmän kehittäminen, koulutus terveydenhoitohenkilöstölle ja tiedottaminen yleisölle. 5.1. Alueellisten hoitomahdollisuuksien kartoittaminen Virtsainkontinenssi hoitoprojektin alku vaiheessa tehtiin kyselykartoitus puhelimitse Virrat Kuru Ruovesi terveyskeskus- sekä Mäntän aluesairaalaalueella oleville terveyskeskuksiin ja yksityisiin fysikaalisiin hoitolaitoksiin virtsainkontinenssipotilaan fysioterapeuttisen hoidon tiedon ja taidon saatavuudesta. Kyselyssä kartoitettiin myös koulutustarve ja -halu fysioterapeuttien keskuudessa projektialueella (LIITE 7). Projektiryhmään kuuluvien lääkäreiden ja terveydenhoitajien kautta kartoitimme lääkäreiden ja muun hoitohenkilökunnan alueellisen koulutustarpeen. Kartoituksen perusteella inkontinenssipotilaita hoidetaan fysioterapialla biopalautteen ja elektroterapian keinoin Mäntän aluesairaalassa ja Ruoveden yksityisessä hoitolaitoksessa. Projektialueen terveyskeskuksissa inkontinenssipotilaita on ohjattu kuntoneuvolatyyppisesti ilman kontinenssiterapialaitteita. Projektialueen muissa yksityisissä hoitolaitoksissa ei hoideta inkontinenssipotilaita (LIITE 7). 5.2. Kehittämistoimenpiteet 5.2.1. Näyttöön perustuvan hoitosuosituksen ja hoitoketjun konstruointi Näyttöön perustuvan hoitomallin konstruoinnissa käytettiin ensisijaisesti Ruotsin valtion lääketieteellisten menetelmien arviointitoimikunnan (SBU) julkaisua (5). Lisäksi kirjallisuushaulla etsittiin sekä suomen- että englanninkielistä kirjallisuutta. Hoito-ohjelman laatimisen vastuuhenkilönä toimivat Erkki Kujansuu, Sari Mäkinen ja Minna Törnävä. Hoito-ohjelma laadittiin yhteistyönä projektiryhmän toimesta siten, että suosituksen toteuttamismahdollisuuden arvioivat projektiryhmän terveydenhoitajat ja fysioterapeutit ja alueen terveyskeskuslääkärit.

17 6. MILLAISTA ON NÄYTTÖÖN POHJAUTUVA HOITO Hoidon suunnittelu perustuu inkontinenssin patofysiologiseen luokitteluun ja sen vaikeusasteeseen. Patofysiologisessa luokittelussa käytetään International Continence Societyn luokitusta (taulukko 5), jossa virtsan karkailu luokitellaan taulukon mukaan. Taulukko 5. Virtsainkontinenssin luokittelu International Continence Societyn mukaan Inkontienssityyppi Patofysiologia Hoitomenetelmät Ponnistusinkontinenssi Pakkoinkontinenssi Virtsaputken sulkumekanismin pettäminen Rakkolihaksen tahaton supistelu Lantionpohjan lihasten kuntoutus Apuvälineet Leikkaus Rakon ja lantionpohjan lihasten harjoittelu Ärsyketekijöiden poistaminen Rakkoa hillitsevä lääkehoito Apuvälineet Ylivuotoinkontinenssi Rakon tyhjentämishäiriö Esteiden poistaminen Säännöllinen tyhjentäminen Toistokatetrointi Ekstrauretraalinen inkontinenssi Fisteli tai anomalia Kirurginenhoito Diagnostiikan tärkein osa on erottaa ponnistusinkontinenssi muista inkontinenssityypeistä. Käytännössä tämä yleensä merkitsee muiden inkontinenssityyppien poissulkua. Syynä tähän on se, että ponnistusinkontinenssin patofysiologisiin mekanismeihin ei kuulu muuta terveyttä uhkaavia tekijöitä kun taas muun tyyppisissä virtsankarkaamisen mekanismeissa taustalla voi olla myös muita hoidettavia sairauksia. Ponnistusinkontinenssin diagnoosin kulmakivenä pidetään positiivista yskäisytestiä, mikä tarkoittaa virtsan karkaamisen havaitsemista, kun potilas yskii maksimaalisesti täydellä rakolla. Testin voi tehdä kuka tahansa terveydenhuollon henkilö, kun käytettävissä on (gynekologinen) tutkimuspöytä. Pakkoinkontinenssin diagnoosi perustuu perusterveydenhoidossa oirekuvaan. Johto-oireena on virtsapakkotuntemuksen ilmaantuminen ennen virtsan

18 karkaamista. Tilanteeseen liittyy usein muitakin anamnestisia yksityiskohtia, joiden perusteella on laadittu seulontaa varten oireiden pisteytys (6) Jos pisteitä on yli 7, pakko/sekainkontinenssi on todennäköinen (sensitiivisyys 0,75, spesifisyys 0,86 suomalaisista yliopistosairaaloista kerätyn materiaalin perusteella, Kujansuu, Nilsson, Penttinen, julkaisemattomia havaintoja). Pakko/sekainkontinenssin epäily antaa aiheen poissulkea taustalla mahdollisesti olevia gynekologisi ja urologisia sairauksia, erityisesti kasvaimia sekä neurologisia sairauksia ja etsiä tilaa mahdollisesti pahentavia ärsyttäviä tekijöitä kuten tulehduksia, urogenitaaliatrofiaa, polyuriaa tai psyykkisiä ongelmia. Sekatyyppisellä inkontinenssilla tarkoitetaan edelläolevan luokittelun puitteissa tilannetta, jossa potilaalla on sekä ponnistus- että pakkoinkontinenssi, joskin muutkin yhdistelmät ovat mahdollisia. Lisäksi käytetään termia yliaktiivinen rakko, jolla tarkoitetaan kliinisessä käytössä tilannetta, jossa potilaalla esiintyy tiheävirtsaisuutta ja virtsapakko-oireilua riippumatta siitä, onko samanaikaisesti virtsapakkoon liittyvää inkontinenssia. Hoidollisessa ja diagnostisessa mielessä yliaktiivista rakkoa voidaan käsitellä kuten virtsapakkoinkontinenssia. Ylivuotoinkontinenssin epäily syntyy kun todetaan poikkeavna suuri jäännösvirtsa potilaalla, jonka oirekuva ja yskäisytesti eivät varmista ponnistusinkontinenssia. Ekstrauretraalinen inkontinenssi löytyy yleensä, kun todetaan virtsaa emättimessä. Inkontinenssi on oire, joka kokemustasolla ja vaikeusasteeltaan on erittäin subjektiivinen. Objektiivisen kuvan saamiseen parhaat avohoitoon soveltuvat välineet ovat virtsaamispäiväkirja ja vaippatestit, joista ICS suosittelee 2 tunnin vaippatestiä, jossa mitataan virtsan karkaamista standardiprovokaatioiden yhteydessä. Toinen huonommin validoitu mutta käyttökelpoinen vaippatesti on 48 tunnin testi arkielämässä. Inkontinenssin vaikeusaste on kuitenkin kartoitettavissa objektiivisesti myös perusterveydenhoitoon hyvin sopivalla validoidulla (7) kyselylomakkeella. Inkontinenssin vaikeusasteen mittaamista voidaan käyttää hoitomenetelmien valintaan ja priorisointiin.

19 Taulukko 6. Hoitomenetelmät ja selitys näytöstä. Pakkoinkon tinenssi DIAGNOO- SI Ponnitusin kontinenssi HOITOMENETEL- MÄ Lantionpohjan lihasten kuntoutus Apuvälineet Leikkaushoito Lääkehoito Rakon harjoittelu Lantionpohjan lihasten harjoittelu Antikolinerginen lääkehoito Muu lääkehoito Leikkaushoito NÄYTTÖ -Odotettavissa oleva hyöty 50-100 %:lle -Pitkäaikaishyöty 40-90 %:lle, 15-50 % leikataan myöhemmin -Yksilöhoito on ryhmäohjausta tehokkaampi -Fysioterapeutin ohjaama harjoittelu on omaehtoista tehokkaampi -Sähköärsytys todennäköisesti auttaa aktivoimaan täysin toimimattomat lihakset -Biopalautehoidon merkitys on epäselvä -Inkontinenssikaaret vähentävät käytön aikana merkittävästi karkailua -Emätinkuulat todennäköisesti nopeuttavat kuntoutusta -Parhailla leikkausmenetelmillä saadaan apua 80-95 %.lle -Pitkällä aikavälillä tulokset ovat huonommat -Fenylpropanolamiinilla tulee vähäistä apua -Odotettavissa oleva hyöty 50-80 %:lle -Pitkäaikaishyöty 40-60 %:lle -Hyötyä on osoitettu -Pitkäaikaishyöty ei ole tiedossa -Odotettavissa oleva hyöty 60-70 %:lle -Pitkäaikaishyöty epäselvä, ongelmana on huono komplianssi -Trisyklisistä antidepressanteista on osoitettu hyötyä -Desmopressiini vähentää yöllistä virtsan karkailua -Poikkeustilanteissa rakon tilavuutta lisäävä plastia tai neuromodulaatio

20 Hoidosta katsotaan hyötyvän potilaan, joka on subjektiivisesti kuiva tai merkittävästi parantunut hoidon jälkeen. Pitkäaikaishyödyllä tarkoitetaan tulosten pysyvyyttä vähintään 5 vuoden ajan. 7. VIRTSAINKONTINESSIN TUTKIMUS JA HOITOKAAVIO PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Laadittu hoitosuositus muokattiin yhden sivun kokoiseksi käytännön työssä helposti hyödynnettäväksi ohjeeksi (LIITE 8). Hoitosuositus lähtee siitä, että terveydenhoitaja tekee inkontinenssipotilaan perusselvityksen ja selvityksen tuloksen perusteella joko aloittaa itse yhteistyössä potilaan kanssa hoidon tai ohjaa potilaan ohjeen mukaisesti jatkohoitoon tai tutkimuksiin. Tiivistettyä hoitosuositusta täydennettiin tarvittaessa käytettävillä yksityiskohtaisilla menettelytapaohjeilla. Suositus ja ohjeet liitettiin mukaan terveyskeskuksen sähköiseen tietojärjestelmään, josta ne ovat tarvittaessa käytettävissä. 7.1. Virtsankarkailun tutkiminen ja hoitoon ohjaaminen terveydenhoitajan vastaanotolta Kun terveydenhoitajan vastaanotolle tulee potilas, joka haluaa virtsainkontinenssiongelmaansa selvitettävän ja hoidettavan, terveydenhoitaja 1. Selvittää virtsankarkailupotilaan anamneesin: jossa otetaan erityisesti huomioon gynekologinen historia, synnytykset, operaatiot, muut merkittävät sairaudet ja lääkitykset. Jos anamneesissa erityistä, lähettää terveydenhoitaja asiakkaan terveyskeskuslääkärin arvioon. 2. Terveydenhoitaja antaa potilaalle täytettäväksi erottelupiste- ja haitta-aste kyselylomakkeet, joiden avulla kartoitetaan virtsankarkailun tyyppiä ja vaikeusastetta. 3. Lantionpohjan tutkimuksessa terveydenhoitaja tarkistaa mahdolliset emätinlaskeumat ja niiden tason. Mikäli potilaan rakko on täynnä, suoritetaan potilaalle yskäisytesti. Terveydenhoitaja tekee potilaalle myös lantionpohjan lihastoimintaa testatakseen sormitestin. Jos merkittäviä ongelmia anamneesissa ei ole, pakkokomponentin erottelupisteet ovat alle 8 ja virtsankarkailun haitta-aste on alle 40 % on kyseessä komplisoimaton ponnistusinkontinenssi. Mikäli haitta-aste on hyvin lievä (alle 15 %) ja virtsankarkailua tapahtuu vain ajoittain ponnistuksissa, ohjaa

21 terveydenhoitaja lantionpohjan lihasten harjoitusohjelman ja antaa tarvittaessa laihdutusneuvonnan. Mikäli virtsankarkailupotilaan anamneesissa on erityistä ja/tai pakkokomponentin erottelupisteet on yli 8 ja/tai virtsankarkailun subjektiivinen haitta-aste on yli 40 %, ohjaa terveydenhoitaja potilaan terveyskeskuslääkärille. Terveydenhoitaja ohjaa potilaalle virtsapäiväkirjan täytön ennen lääkärin vastaanottoa ja neuvoo potilasta tulemaan vastaanotolle virtsarakko täynnä. Puhtaasti laskettu virtsanäyte tutkitaan ennen lääkärinvastaanottoa. Terveydenhoitajan täyttämät erottelupiste ja haitta-aste lomakkeet viedään joko ATK-ohjelmaan tai laitetaan sisäisessä postissa fysioterapeutille/lääkärille. Virtsankarkailuongelman seulomiseksi kysytään kohdunkaulan syövän joukkoseulonnassa kyselykaavakkeen yhteydessä virtsankarkailun esiintymistä. Mikäli seulottavalla on virtsankarkailua, pyydetään häntä täyttämään kaavakkeiden mukana lähetetyt virtsankarkailun haitta-aste ja erottelupiste lomakkeet ennen terveydenhoitajan vastaanotolle tuloa. Terveydenhoitaja toimiin hoitoon ohjauksessa edellä esitetyllä tavalla. 7.1.1. Virtsainkontinenssin ennaltaehkäisy Ponnistusinkontinenssin ennaltaehkäisemiseksi terveydenhoitaja kertoo kaikille raskaana oleville lantionpohjan lihaskunnon merkityksestä virtsankarkailun ennaltaehkäisemiseksi sekä ohjaa lantionpohjan lihasvoimistelun raskauden puolivälin neuvolakäynnillä. Synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä asia kerrataan ja lantionpohjan lihasvoima testataan sormitestillä. Jos synnyttäneellä esiintyy virtsankarkailua tai lantionpohjanlihasvoima on erityisen heikko toimitaan edellä mainitun hoitokaavion mukaisesti. 7.2. Virtsankarkailun hoito fysioterapian keinoin Fysioterapia on yksi konservatiivisista hoitomuodoista virtsainkontinenssipotilaan hoidossa. Useiden tutkimusten perusteella naisten ponnistus- ja pakkoinkontinenssia on mahdollista lievittää ja parantaa fysioterapian keinoin (5). Virtsainkontinenssipotilaan hoidossa pyritään virtsaputken sulkupaineesta huolehtivan tahdonalaisen lantionpohjan lihaksiston funktion ja rakkolihaksen toiminnan normalisoimiseen neuvonnan, biopalautteen ja elektroterapian avulla. Terapiassa huomioidaan myös muut lihasryhmät ja kehon toiminnat, jotka vaikuttavat lantionpohjan lihasten ja rakon toimintaan (8). Potilaan alkuhaastattelussa kartoitetaan virtsankarkailun subjektiivinen ja objektiivinen haitta-aste haastatellen, kyselylomakkeiden, virtsapäiväkirjan ja lantionpohjan lihastestauksen avulla. Näin saadaan vertailukohta fysioterapian vaikuttavuudelle hoitosarjan lopuksi. Haastattelun ja kyselylomakkeiden avulla kartoitetaan ponnistus- ja /tai pakkotilanteet, joissa virtsa karkaa ja mahdollisesti

22 käytettävien siteiden vuorokausi kulutus. Lantionpohjan lihastestaus suoritetaan sormitestillä ja/tai biopalautteen avulla intra-vaginaalisesti. 7.2.1. Ponnistusinkontinenssi ja terapia Ponnistusinkontinenssissa virtsaputken ulkoinen sulkijamekanismi pettää ponnistuksessa. Terapian tavoitteena on vahvistaa tahdonalaista sulkijamekanismia eli lantionpohjan lihaksistoa (9). Fysioterapeutti ohjaa potilaalle lantionpohjan lihaksia vahvistavan voimisteluohjelman, jota nousujohteisesti voidaan vaikeuttaa potilaan edistymisen mukaisesti. Ohjauksen helpottamiseksi fysioterapeutti voi käyttää biopalautetta intravaginaalisella tai -anaalisella elektrodilla, mikäli terveyskeskuksella on kyseinen laite. Laihdutusneuvonta ylipainoiselle potilaalle on oleellinen osa hoitoa, sillä painonpudotuksen myötä vatsan sisäinen paine ponnistuksissa on vähäisempi. Lantiopohjan lihastestaus ja harjoittelu helpottuu biopalautteen avulla, sillä potilas havaitsee omin silmin/korvin biopalaute-monitorista lantionpohjan lihaksensa toiminnan ja tulee näin tietoiseksi lihaksen supistumisesta ja levosta. Potilas saa palaute tiedon heti omasta lihastoiminnastaan, mikä on hyvä opetus- ja motivointikeino lihasharjoitteluun. Lihastestaus ja harjoittelu biopalautteella on hyvä suorittaa seisoma-asennossa, jolloin lantionpohjan lihas tekee työn painovoimaa vastaan. Aluksi potilaalle ohjataan lantionpohjan selektiivinen lihastyö ilman pakara-, reisi- ja vatsalihasten avustusta. Kun selektiivinen lihasharjoittelu onnistuu, ohjataan lantionpohjan lihastyö toiminnallisiin tilanteisiin, joissa virtsa karkaa. Mikäli terveyskeskuksella on käytettävissä TNS- tai interferenssisähköärsytyslaite, voi fysioterapiaa tehostaa elektroterapian avulla. Neuromuskulaarinen sähköärsytys, elektroterapia on tarvittaessa heikon lihaksiston aktivointikeino. Virtsaputken sulkumekanismin heikkouteen valitaan aktivoiva elektrostimulaatio. Sähköärsytyksen vaikutuksesta virtsaputken ympäristön verenkierto lisääntyy ja tätä kautta vaikuttaa virtsaputken sulkupaineeseen (10). Lihas sensoriikkaa aktivoimalla vaikutetaan lantionpohjan lihasten liike- ja tuntohermoaksoneihin, mikä tehostaa lihassupistuksen kautta motorista uudelleen oppimista (11). 7.2.2 Pakkoinkontinenssi ja terapia Pakkoinkontinenssi on oire virtsarakon säätelyhäiriöstä, tähän pyritään vaikuttamaan neuvonnan ja lantionpohjan lihasten voimistelu ohjauksen avulla (5).

23 Potilas pitää virtsapäiväkirjaa 3-7 päivän jaksoissa hoitosarjan alussa, puolivälissä ja lopussa. Virtsapäiväkirjan antama informaatio on tärkeä pakkoja seka-inkontinenssipotilaan hoidon vaikuttavuuden mittari. Virtsapäiväkirjan pito on myös osa potilaan itsehoitoa, sillä sen antama informaatio auttaa potilasta normalisoimaan virtsaamistiheyttä. Täytetystä virtsapäiväkirjasta lasketaan virtsaamistiheys ja lyhimmät virtsaamisvälit. Tämän avulla ohjelmoidaan rakkokoulutus, jolla harjoitetaan virtsarakkoa venytykselle. Lyhintä virtsaamisväliä pidennetään aluksi 5-10 min, näin toimitaan ensimmäiset 5-7 päivää. Virtsaamisväliä pidennetään ohjelmoidusti kunnes tavoite, esimerkiksi 3 tuntia on saavutettu. Potilaan juomamäärä ja -laatu tarkistetaan rakkokoulutuksen alussa. Kofeiini- ja hiilihappopitoisia juomia tulee välttää, sillä ne ärsyttävät rakkolihasta. Neuvonnan ja/tai biopalautteen avulla potilaalle ohjataan lantionpohjan lihasvoimistelu. Lantionpohjan lihaskunto on yksi terapian tavoite, sillä lantionpohjan lihasten hyvällä toimintakyvyllä on virtsarakkoa ja refleksejä rauhoittava vaikutus (8). Mikäli terveyskeskuksessa on TNS- tai interferenssisähköärsytyslaite voi fysioterapiaa tehostaa elektroterapialla. Rakon yliaktiivisuuteen valitaan inhiboiva elektrostimulaatio, jolla pyritään vähentämään rakkolihaksen tonusta sympaattisen inhibition avulla (10). 7.2.3. Hoidon toteutus kuntoneuvolassa Kuntoneuvolassa fysioterapeutti tekee lantion lihasten tilanteen selvittämiseksi tunnistamisharjoituksen, ohjaa lantionpohjan lihaksia vahvistavan jumpan, valitsee potilaan kanssa tarvittavat apuvälineet esim. kontinenssikaaret, vaginakuulat ja opastaa niiden käytön. Fysioterapeutti antaa myös tarvittaessa laihdutusneuvonnan. Tilanne kontrolloidaan seurantakäynneillä 1-3 kertaa noin kuukauden välein. Hoidon ensitulokset pitäisi säännöllisellä harjoittelulla näkyä 6-8 viikon kuluttua. Hoidon lopullisia tuloksia voi arvioida n. 3kk:n kuluttua. Fysioterapia tehokkaampana sarjahoitona biopalaute- ja sähköärsytyshoitoineen on aiheellinen jos potilaan lantionpohjan lihasvoima on erityisen heikko tai potilas ei selektiivisesti osaa tehdä lantionpohjan lihassupistusta vaan tekee lihastyön pakara-, reisi tai vatsalihaksilla. Fysioterapeutti ohjaa myös seka- ja pakkoinkontinenssipotilaille rakkoharjoitukset ja / tai lantionpohjan lihasten kuntoutuksen lääkärin lähetteen mukaisesti. Mikäli pakkoinkontinenssi potilaan omatoiminen rakkoharjoitus ei tuota tulosta, on rakkoa rauhoittava sähköärsytys hyvä tukihoito. Jos fysioterapia ei tuota tuloksia, ohjaa fysioterapeutti potilaan takaisin terveyskeskuslääkärille.

24 7.3. Ohjeet terveyskeskuslääkärille Terveyskeskuslääkärin vastaanotolle potilas saapuu rakko täynnä, virtsanäyte tutkittuna ja erottelupiste- ja haitta-astelomakkeet täytettyinä ja mukanaan virtsaamispäiväkirja 2-4 vuorokaudelta virtsaamiskertoineen ja -määrineen. Näin lääkäri pystyy jo etukäteen valmistautumaan potilaan virtsankarkailun luonteeseen ja ongelman haittaavuuteen. 7.3.1 Virtsankarkailun tutkiminen Vastaanotolla lääkäri selvittää gynekologisen historian kuten kuukautisanamneesin, synnytykset ja mahdolliset gynekologiset leikkaukset. Lisäksi on syytä selvittää muut yleissairaudet (erityisesti neurologiset sairaudet, selkäytimen sairaudet, diabetes), leikkaukset (vatsan alueen leikkaukset, selkäleikkaukset ) ja lääkitykset (diureetit, kolinergiset / antikolinergiset lääkitykset). Gynekologisessa tutkimuksessa on tärkeää huomioida limakalvojen kunto, lantionpohjan lihasten kunto, mahdolliset fistelit emättimeen, introituksen ohi ulottuvat laskeumat, mahdolliset pikkulantion resistenssit esim. myomat, ovariotuumorit, retentiorakko. Tutkimuksen yhteydessä tehdään yskäisytesti eli pyydetään gynekologisella tutkimuspöydällä olevaa potilasta yskäisemään 3-4 kertaa voimakkaasti perätysten. Jos potilaan virtsankarkailu on jatkuvaa, huomioidaan fistelin tai ylivuotoinkontinenssin mahdollisuus. Virtsaretentio ja ylivuotoinkontinenssi poissuljetaan mittaamalla jäännösvirtsa kertakatetroinnilla potilaan tyhjennettyä rakkonsa. Jos sisätutkimus on epäluotettava paksujen vatsanpeitteiden takia, ultraäänitutkimus on aiheellinen. Jos inkontinenssipotilaalla on rakon toimintahäiriöön sopivia oireita tai löydöksiä, neurologinen tutkimus on aiheellinen. Tutkimuksessa on huomioitava myös depressio-oireet, joita usein esiintyy inkontinenssipotilailla. 7.3.2. Lisätutkimuksiin ohjaaminen Mikäli lääkärin täydentävien tutkimusten jälkeen potilaan inkontinenssi osoittautuu komplisoitumattomaksi ponnistusinkontinenssiksi (erottelupisteet alle 8, yskäisytesti positiivinen), ohjaa lääkäri potilaan oman terveyskeskuksen fysioterapiaan. Fysioterapeutti toimii edellä selostetun hoitomallin mukaisesti. Mikäli erottelupisteet ovat yli 8 on kyseessä pakko- tai sekatyyppinen inkontinenssi. Tällöin lääkäri tekee lisäselvitykset edellä kuvatusti. Terveyskeskuslääkäri tekee potilaasta lähetteen Mäntän sairaalan gynekologian poliklinikalle mikäli: - virtsanäytteessä on toistuvaa hematuria, jota kuukautiset tai virtsatieinfektio ei selitä

25 - selittämätön virtsaretentio yli 100 ml - oireinen laskeuma - UÄ-tutkimuksessa lantiotuumori - postoperatiivinen haittaava residiivi - fisteliepäily Mikäli potilaalla ilmenee neurologinen ongelma, tekee terveyskeskuslääkäri potilaasta lähetteen TAYS:n naistenklinikan tai neurologian poliklinikalle. Jos potilaalla ei lisätutkimuksissa ilmene ongelmia, joiden vuoksi lähete erikoissairaanhoitoon olisi tarpeellinen, terveyskeskuslääkäri aloittaa konservatiivisen hoidon. 7.3.3. Konservatiivinen hoito Komplisoitumattoman ponnistusinkontinenssipotilaan terveyskeskuslääkäri ohjaa fysioterapeutille, joka toimii aiemmin kuvatun hoitomallin mukaisesti. Lääkäri huomioi tässä vaiheessa myös mahdollisen limakalvoatrofian hoidon systeemi- tai paikallisella estrogeenivalmisteella ja käy läpi potilaan muuhun lääkitykseen tarvittavat mahdolliset muutokset. Elämäntapaohjeet laihdutuksen, liikunnan ja nesteiden käyttön suhteen kerrataan. Pakkoinkontinenssipotilaalle lääkäri aloittaa yleensä antikolinergisen lääkityksen kuten - tolterodiini 1-2 mg x 2 (Detrusitol), oksibutyniini 2,5-5 mg x 2-3 (Ditropan, Cystrin). Tämän lisäksi lääkäri ohjaa potilaan fysioterapiaan rakkoharjoituksiin. Myös pakkoinkontinenssipotilaan mahdollinen limakalvoatrofia hoidetaan, huolehditaan toistuvien virtsatieinfektioiden estohoidosta, mahdollisista muihin lääkityksiin tarvittavista muutoksista ja elämäntapaohjannasta. Mahdollisiin depressio-oireisiin suunnitellaan hoito. Sekainkontinenssipotilaan hoito toteutetaan kuten pakkoinkontinenssipotilaan, mutta fysioterapiahoitoon kuuluu sekä lantionpohjan lihasten harjoittaminen että virtsapäiväkirjan mukainen rakkoharjoitus. Terveyskeskuslääkäri merkitsee fysioterapialäheteeseen, mitä hoitoa potilas tarvitsee. Ylivuotoinkontinenssipotilas lähetetään Mäntän sairaalan gynekologian poliklinikalle, mikäli rakkoretentioon ei ole selvää hoidettavaa syytä. Jos konservatiivinen hoito ei tuota tulosta ponnistus-, pakko- tai sekainkontinessipotilaalle tyydytävää tulosta, lähetetään potilas Mäntän sairaalan gynekologian poliklinikalle uudelleen arviotavaksi.

26 8. INKONTINENSSIN HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA PSHP:n sopimusohjausjärjestelmän puitteissa Virtain, Kurun ja Ruoveden kunnat ovat ostaneet gynekologian erikoissairaanhoidon palvelut pääosin Mäntän aluesairaalasta, joka vuoden 2002 alusta kuuluu Mäntän terveydenhoitoalueeseen. Erikoissairaanhoidon toimenpiteet (LIITE 9) perustuvat potilaan kliiniseen diagnoosiin. Mikäli potilaalla on komplisoitumaton ponnistusinkontinenssi, jonka operatiivinen hoito on haitta-asteen ja potilaan kanssa käydyn neuvottelun perusteella perusteltua, hänet leikataan normaalikäytännön mukaisesti Mäntän sairaalassa. Mikäli potilaalla todetaan muu samanaikainen operatiivista hoitoa vaativa gynekologinen sairaus, leikkaus toteutetaan normaalin hoidon porrastuksen mukaan joko Mäntän sairaalassa tai TAYS:ssa. Potilaille, joilla todetaan merkittävä pakkoinkontinenssi, ylivuotoinkontinenssi tai ekstrauretraalinen inkontinenssi tai jolla diagnoosi on epäselvä tehdään hoito- ja tutkimussuunnitelma Mäntän sairaalassa, josta tarvittaessa potilas lähetetään urologian tai neurologian konsultaatioon tai urodynaamisiin tutkimuksiin TAYS:aan. Tällöin TAYS tekee potilaalle jatkohoitosuunnitelman, joka toteutetaan vaadittavien toimenpiteiden mukaisesti joko TAYS:ssa, Mäntän sairaalassa tai omassa terveyskeskuksessa. 9. HOITOMALLIN KÄYTTÖÖNOTTO JA KOULUTUS Koulutus ja tiedottaminen hoitomallia koskien aloitettiin projektin valmisteluvaiheessa pitämällä yleisinformaatio projektista 9.11.2000. Tilaisuuden tavoitteena oli motivoida henkilökuntaa uuden hoitomallin kehittämiseen ja sen käyttöön ottamiseen myöhemmin. Mallin valmistuttua toteutettiin 31.5.2001 yhden päivän mittainen alueellinen koulutus lääkäreille, terveydenhoitajalle ja fysioterapeuteille hyödyntäen tehtyä kartoitusta hoitotilanteesta ja sen ongelmista. Myöhemmin koulutus keskittyi erityisesti käytännön inkontinenssin hoitovalmiuksien antamiseen. 9.1. Hoitoprojektin alueellinen moniammatillinen koulutusohjelma Hoitoprojektin alkuvaiheessa tehdyssä kyselykartoituksessa lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan keskuudesta nousi selkeä tarve moni ammatilliseen tiedon ja taidon päivitykseen inkontinenssioireiden hoidon mahdollisuuksista. Kartoituksen perusteella suunnittelimme koulutusohjelman, joka jaettiin kohderyhmien ja koulutusaiheiden mukaan viiteen eri osaan.

27 Koulutuksen tavoitteena oli tuoda tietopohja virtsainkontinenssiin johtavista syistä sekä luoda näyttöön perustuvat tutkimus- ja hoitoperiaatteet terveyskeskuslääkäreille ja hoitohenkilökunnalle. Koulutusten myötä hoitomalli (LIITE 8) käyttöönotettiin. Tärkeää käyttöönoton sujuvuuden takaamiseksi oli se, että jokaisessa terveyskeskuksessa oli tiiviin projektityöskentelyn vuoksi ainakin kaksi hoitomallin asiantuntijaa, joita muut pystyivät alkuvaiheessa konsultoimaan. Terveyskeskuksen terveydenhoitajilta, fysioterapeuteilta ja terveyskeskuslääkäreiltä kerätyssä suullisessa palautteessa hoitomallin käyttöönotto on sujunut joustavasti. Hoitomalli on selkiyttänyt työnjakoa terveyskeskuksen sisällä eri toimijoiden välillä, madaltanut hoitoon hakeutumisen ja näyttöön perustuvan hoidon saamisen kynnystä. 9.1.1. Moniammatillinen koulutus terveyskeskuslääkäreille ja hoitohenkilökunnalle Koulutus 1, 31.5.2001 Kohderyhmä: Projektialueen terveyskeskuslääkärit, terveydenhoitajat, fysioterapeutit, sairaanhoitajat ja perushoitajat Koulutukseen osallistuivat kaikki alueen Kuru-Virrat-Ruovesi terveydenhoitajat, fysioterapeutit ja lähes kaikki alueen terveyskeskuslääkärit. Lisäksi koulutustilaisuuteen osallistui runsaasti muuta hoitohenkilökuntaa projektialueen terveyskeskusten vuodeosastoilta, poliklinikoilta ja kotisairaanhoidosta sekä Mäntän aluesairaalan naistentautien sekä fysioterapian yksiköistä. Osallistujia oli yhteensä 80. Koulutuksen tavoitteena oli lanseerata käytännön työkaluksi kaikille terveydenhoitajille, fysioterapeuteille ja terveyskeskuslääkäreille tiivistetty hoitomalli sekä yksityiskohtaiset ohjeet. Nämä jokainen sai työpöydälleen tai terveyskeskuksen sähköiseen tietojärjestelmään. Ohjelma : Projektin K5015 esittely Inkontinenssi-oireiden esiintyvyys ja hoitotilanne projektialueella Inkontinenssi-oireiden taustalla olevat mekanismit Virtsainkontinenssin alueellinen tutkimus- ja hoito-ohjelma Virtsainkontinenssin leikkaushoito Virtsainkontinenssin lääkehoito 9.1.2 Moniammatillinen hoitohenkilökunnan koulutus Koulutus 2, 6.6.2001 Kohderyhmä: Projektialueen terveydenhoitajat, fysioterapeutit, sairaanhoitajat ja perushoitajat