Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 1 2003 Käypä hoito -suositus Niskakivun hoito Niskan manipulaatiohoito ja Käypä hoito -suositus Referaatti: Acute locked thoracic spine: treatment with modified SNAG Referaatti: A Randomized, Controlled Trial Referaatti: Kliinisen käytännön suositus manipulaation tai mobilisaation käytöstä aikuisten mekaanisten niskavaivojen hoidossa Somty ry:n ja SMLY ry:n Kevätopintopäivät Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n ja Suomen Manuaalisen Lääketieteen Yhdistys ry:n jäsenlehti
Orion 4-väri-ilmoitus 1/1 Aineisto Manuaalista 3/02 takakansi, ellei uutta aineistoa toimiteta Manuaali
Hyvät Manuaalin lukijat L uminen talvi alkaa muuttua valoisaksi kevääksi, myös SOMTY ry:n toiminta on alkanut taas kurssien merkeissä. Suuri tapahtuma on tulossa toukokuussa, kun SOMTY ja SMLY järjestävät kevätopintopäivät Helsingissä. Opintopäivien aiheena on niskan käypähoitosuositus sekä kivun hoito. Teistä moni on lukenut viime vuonna ilmestyneen Niskan käypähoitosuosituksen, mikä ei fysioterapian suhteen ollut valoisa. Opintopäivillä on alustuksia kaularangan alueen hoidoista sekä paneelikeskustelu (Opintopäivien ohjelma lehdessä). Sinulla on mahdollisuus vaikuttaa omalla mielipiteelläsi, koska tämä on ainoa valtakunnallinen tapahtuma, missä Niskan käypähoitosuosituksesta keskustellaan. Kivun hoito on moni-ammatillinen kokonaisuus, kuten me kaikki tiedämme. Me hoidamme päivittäin kipua, mutta onko hoitomenetelmät aina oikein valittu. Opintopäivillä perehdymme kivun hoitoon eri näkökulmista. Ensi vuoden maaliskuussa järjestetään Etelä-Afrikassa Kapkaupungissa IFOMT:n kongressi, mihin SOMTY tekee ryhmämatkan. Kongressissa on erittäin mielenkiintoisia luennoitsijoita, tietoa löydät www.omt.org. Ryhmämatkasta tulee enemmän tietoa seuraavassa Manuaalissa. Manuaalin toimitsijakunta on hieman muuttunut. Lehden toimitussihteeriksi on valittu Jouni Peltola, joka suunnittelee lehden ja hankkii Manuaali- lehteen tulevat artikkelit. Jouni Peltolaan voi olla yhteydessä, jos sinulla on mielenkiintoisia artikkelin aiheita. Suuret kiitokset ansaitsee lehden taittaja Pirjo Pöllänen, joka on ollut mukana monia vuosia. Lehden yhtenä tarkoituksena on myös ilmoittaa kursseistamme ja koulutuksistamme. Koulutuskalenterista löytyy suurin osa meidän koulutuksistamme. Haluan toivottaa Manuaalin lukijoille antoisia hetkiä lehden parissa ja sekä kevään odotusta Maarit Keskinen In memoriam Martti Tapio Valkeavaara s. 24.3.1967 k. 2.1.2003 Tapahtui eräänä maanantaiaamuna työpaikalla. Kello kävi lähellä kahdeksaa. Työporukallamme oli tapana kokoontua keittiöön ennen työpäivän aloittamista. Keittiön tunnelmasta saimme voimia erityisesti maanantaisin päivän ja koko viikon aloitukseen. Tuona tiettynä maanantaina Martti lähtee ensimmäisenä odotusaulaan kutsumaan päivän ensimmäisen asiakkaan hoitoon. Samanaikaisesti me keittiöön jääneet kuulemme, että viereisessä asiakas wc:ssä on joku. Hetken päästä kuulemme kun Martti palailee keittiön suuntaan hihkuen Martille tyypilliseen einiinhiljaiseen ääneen kutakuinkin näin; HIP HEI, EIPÄ OLLUT ASIAKASTA, LALALALAA! Keittiöön päästyään Martti ei huomaa meidän muiden hyssytteleviä ilmeitä vaan riemuitsee edelleen maanantaiaamun rennosta alusta. Tietenkin siellä wc:ssä oli tämä Martin asiakas. Tilanteen selvittyä Martille, lähtee hän pieni puna poskillaan uudelleen kohti odotusaulaa. Odotusaulasta kuulemme asiakkaan äänen; luulitko, että en tulisi ollenkaan Martti oli työyhteisön ilmapiirin piristäjä, hyvä keskustelija ja erityisen hyvä kuuntelija. Martin asiakkailta on tullut palautetta, että myös he arvostivat varsinaisen fysioterapiahoidon lisäksi Martin keskustelu- ja kuuntelutaitoa. Töissä ruokatauot menivät liiankin nopeasti kun Martti toi esille rohkean mielipiteen keskusteltavasta asiasta. Näin ruokaillessa käytiin läpi monia mielenkiintoisia keskusteluja, joihin sitten usein palattiin tulevilla ruokatauoilla. Martin hersyvä, persoonallinen nauru sai kaikki hyvälle tuulelle. Erityisesti Martti osasi nauraa itselleen kuten niin monet kerrat tuolle maanantaiaamun tapahtumalle. Martin naurua muistellen ja kaivaten Merja Soanjärvi FD-Systems mv-ilmoitus 1/8 Manuaali
Luontokuva: Kovimmatkaan menneen talven pakkaset eivät jäädyttäneet joen virtaavaa uomaa. Copyright Ilkka Korhonen Pääkirjoitus... 3 In memoriam Martti Tapio Valkeavaara... 3 Käypä hoito -suositus Niskakivun hoito... 7 Somty ry:n ja SMLY ry:n Kevätopintopäivät... 14 Niskan manipulaatiohoito ja Käypä hoito -suositus... 18 Referaatti: Acute locked thoracic spine: treatment with modified SNAG... 21 Referaatti: A Randomized, Controlled Trial... 22 Referaatti: Kliinisen käytännön suositus manipulaation tai mobilisaation käytöstä aikuisten mekaanisten niskavaivojen hoidossa... 23 Manuaali 2003 uudistuu... 24 Somty ry:n hallituksen uusi jäsen: Vesa Lehtola, OMT-fysioterapeutti... 25 Yrittäjien oppisopimuskoulutus... 25 Somty ry:n kurssikalenteri... 26 OMT-tutkinnon suorittaneet fysioterapeutit... 27 Suomen Manuaalisen Lääketieteen yhdistys ry järjestää, Manuaalisen lääketieteen peruskurssi, osa 1 Niska-hartia-yläraajapotilaan tutkiminen- täsmällisen kliinisen tutkimuksen perusteella oikea diagnoosi ja hoito 22.5.- 24.5.2003 Tampereen Kylpylä Pääopettaja: fysiatri, manuaalisen lääketieteen diplomi, Eero Penttinen Kohderyhmä: yleislääkärit, työterveyslääkärit, fysiatriaan erikoistuvat lääkärit, asiasta kiinnostuneet lääkärit Kurssi on pienryhmäkurssi, osanottajamäärä max 16 henkilöä. Kurssi perustuu käytännön harjoitteluun työpareina. Ohjelma: to 22.5. klo 12-18 pe 23.5. klo 9-16 la 24.5. klo 9-15 Kaularangan, hartiarenkaan ja yläraajojen anatomiaa ja biomekaniikkaa. Niska-hartiapotilaan kliininen tutkiminen manuaalisen lääketieteen tekniikoilla. Tyypilliset niska-hartia-potilaan oirekuvat ja niihin liittyvät kliiniset löydökset. Rtg-ja MRI-kuvien tulkinta, kuvauslöydösten liittyminen kliinisiin löydöksiin. Käytännön harjoittelua. Manuaalisen lääketieteen hoitotekniikoitten perusteet. Niska-hartiapotilaan terapeuttinen harjoittelu Potilasesimerkkejä (video), käytännön harjoittelua. Ilmoittautumiset 2.5.03 mennessä: Tampereen Fysiatripalvelu Ky, puh. 03 3890 740, sähköposti: tamfys@co.inet.fi Kurssimaksu 300 (sis. alv22%) maksetaan 15.5.03 mennessä tilille 800016-320858 Erikoistumispalvelu: anotaan fysiatria, työterveyshuolto, yleislääketiede Majoitusta varten on varattu huonekiintiö Tampereen Kylpylän Loisto hotellista, joka pidetään 2.5.03 asti, os. Lapinniemenranta 12, 33180 Tampere, puh. 03 231 5000 Tiedustelut: Eero Penttinen, puh. 0500 541 560 Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa Julkaisijat: Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry ja Suomen Manuaalisen Lääketieteen Yhdistys ry. Osoite: Suvantokatu 1 E, 33100 Tampere. Puhelin: (03) 273 1320. Telefax: (03) 273 1320. Päätoimittajat: Maarit Keskinen, puh. 050-522 0772, sähköposti maarit.keskinen@pp.inet.fi ja Jukka-Pekka Kouri, sähköposti jp.kouri@sll.fimnet.fi. Taitto: Tekijätiimi Oy, puh. (03) 777 7110, fax (03) 777 7112, sähköposti tekijatiimi@kolumbus.fi. Ilmoitusmyynti/SOMTY: Pekka Anttila, puh. 040-504 4611, sähköposti pekka.anttila@omt.org. Ilmoitusmyynti/SMLY: Nils Kyrklund, puh. (09) 504 1011, fax (09) 533 221, kyrklund@manualexperts.fimnet.fi. Paino: Painotalo Auranen, Forssa 2003. Tekniset tiedot: Lehden koko: A4 (210 x 297). Palstojen määrä: 1-4. Rasteritiheys: 48 54. Painomenetelmä: offset. Sidonta: stiftaus. Manuaali
MSD 4-väri-ilmoitus 1/1. Aineisto Manuaali 3/02 sivu 17 ellei uutta aineistoa toimiteta Manuaali
Käypä hoito suositus Niskakivun hoito Hoitosuositustyöryhmä Tiivistelmä Niskakipua on Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan kokenut viimeksi kuluneen kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % naisista. Verrattuna parikymmentä vuotta aikaisemmin tehtyyn Mini-Suomitutkimukseen miesten niskavaivoissa ei ole tapahtunut muutosta, kun taas erityisesti iäkkäimmillä naisilla vaivat ovat lisääntyneet. Täsmällisen diagnoosin tekeminen on niskasairauksissa usein vaikeaa. Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosiakin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään, onko kysymyksessä vakava sairaus tai yleissairauteen (esimerkiksi nivelreuma tai selkärankareuma) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia. Niskakipuisen potilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä. Kuvantaminen on suositeltavaa, jos anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Niskakivun jatkuttua yli kolme kuukautta kaularangan natiiviröntgenkuva voidaan ottaa. Uusien kipujaksojen yhteydessä ei suositella uutta kuvausta, ellei ilmene merkkejä vakavasta sairaudesta. Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoislääkäri. Kliinisen neurofysiologian ENMG-tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää hermoperäisen vaurion osoittamiseen tai sen pois sulkemisen apuna. Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena. Kivun syihin ja kipua pahentaviin tekijöihin pyritään vaikuttamaan mahdollisimman varhain. Useimpien niskaan kohdistuvien hoitomenetelmien tehoa ei ole pystytty osoittamaan. Aktiivisesta lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävästä liikehoidosta saattaa olla hyötyä kroonisissa niska-hartiakivuissa. Sairausloman tarve harkitaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon sairauden vaikeus ja työn kuormittavuus. Ennen mahdollisen sairausloman määräämistä selvitetään, voiko potilas jatkaa työssä sopivin järjestelyin. Jos sairauslomaa tarvitaan, 1 3 päivää riittää yleensä. Käytännössä niskakipupotilas tarvitsee harvoin yli viikon pituista sairauslomaa. Pidempi sairausloma tulee kysymykseen lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa. Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteina ovat niskakivun ja siitä aiheutuvan haitan vähentäminen sekä niskakipupotilaiden hoitolinjojen yhtenäistäminen. Kohderyhmänä ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstöt. Niskakivun esiintyvyys Niska-hartiakipua on Terveys 2000 tutkimuksen mukaan kokenut viimeksi kuluneen kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % naisista. Verrattuna parikymmentä vuotta aikaisemmin tehtyyn Mini-Suomi-tutkimukseen miesten niskavaivoissa ei ole tapahtunut muutosta, kun taas erityisesti iäkkäimmillä naisilla vaivat ovat lisääntyneet [1]. Tilastokeskuksen työolotutkimuksissa, joissa on haastateltu palkansaajia vuosina 1977, 1984, 1990 ja 1997, toistuvaa kipua tai särkyä niskassa, kaularangassa tai hartioissa ilmoittaneiden osuus lisääntyi koko aikavälillä naisten ryhmässä 33 %:sta 43 %:iin ja miesten ryhmässä 20 %:sta 29 %:iin [2]. Muissa tuki- ja liikuntaelinten oireissa ei samana aikana tapahtunut mainittavia muutoksia. Retkahdus- eli piiskaniskuvammat. Vuonna 1998 Suomessa ilmoitettiin vakuutusyhtiöille 22 000 ajoneuvokolaria. Niissä syntyi 508 niskan alueen retkahdusvammaa [3]. Lähes 10% retkahdusvammapotilaista koki vammaan liittyvää terveydentilan huonontumista vuoden kuluttua Jatkuu seuraavalla sivulla... Manuaali
Käypä hoito suositus, Niskakivun hoito... onnettomuudesta, ja niskakipu oli tuolloin yleisin oire. Runsaalla 10 %:lla potilaista oli ollut vamman vuoksi yli kuukauden sairausloma. Kanadalaisessa tutkimuksessa on raportoitu huomattavasti suurempia ilmaantuvuuslukuja: 70 417 retkahdusvammaa sataatuhatta asukasta kohden [4,5]. Niskaoireiden yliesiintyvyyttä liikenneonnettomuuksien jälkeen ei ole kuitenkaan pystytty osoittamaan prospektiivisessa epidemiologisessa tutkimuksessa [6]. Niskaoireet terveyspalveluiden käytön syynä. Suomessa niskaoireet liittyvät 3 4 %:iin terveyskeskuslääkärissä käynneistä [7,8]. Lihasjännitystyyppinen niskakipu on todettu kivun vuoksi terveyskeskuslääkäriin hakeutuvilla potilailla yleisimmäksi yksittäiseksi diagnoosiksi [9]. Niskasairauksien on arvioitu aiheuttavan noin 1 % kaikista terveydenhuollon kustannuksista [10]. Suurin osa hoito- ja tutkimuskustannuksista (suorat kustannukset) aiheutuu fysikaalisesta hoidosta ja fysioterapiasta. Kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat epäsuorat kustannukset eli työstä poissaolot ja toimintakyvyn heikkeneminen [10]. Riskitekijät ja ehkäisy Epidemiologisten tutkimusten perusteella niskasairauksien riskitekijöitä ovat useat fyysiset kuormitustekijät [11], ikä [12,13], naissukupuoli [12,13] ja ylipaino [12,13]. Yhdessä tutkimuksessa heikko hartialihasvoima on ollut riskitekijä henkilöillä, joilla on voimaa vaativa dynaaminen työ, mutta ei staattisissa töissä [14]. Tupakointi lisää niskakipujen riskiä [13,15]. Vapaa-ajan liikunnan merkitystä koskevat tulokset ovat ristiriitaisia [11,16], samoin autolla ajoa ja kuljetustyötä koskevien tutkimusten tulokset [11]. Useasta työn psykososiaalisesta tekijästä ja stressin kokemisesta on jossain määrin näyttöä [13,17,18]. Tapaturmien torjunta on keskeistä kaikkien tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ehkäisyssä [18]. Kaularangan retkahdusvammojen kannalta peräänajokolarit ovat merkityksellisiä. Kolaritilanteessa ajoneuvon nopeuden muutoksella sekä niskatuen korkeudella, etäisyydellä päästä ja muotoilulla on vaikutusta kaularankaan kohdistuviin voimiin [19]. Niskasairauksien ehkäisyn kannalta merkittävimpiä ovat riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa. Seuraavassa tarkastellaan näitä tekijöitä erikseen. Niskan eteen tai taakse taipunut taikka kiertynyt asento lisää niskan biomekaanista kuormitusta. Epidemiologisten tutkimusten perusteella pitkäkestoinen niska etukumarassa työskentely lisää niskakipujen riskiä [11,20](C), kun taas muiden asentojen vaikutuksesta on niukasti epidemiologista näyttöä. Biomekaanisen kuormituksen kannalta työasennoksi voidaan suosittaa niskan neutraalia asentoa (eli keskiasentoa) (D). Pitkäkestoinen kädet koholla työskentely tai olkavarren kohoasento lisää niskakipujen riskiä [11,13,20](B). Käteen kohdistuvan tärinän vaikutuksista niskasairauksiin ei ole korkeatasoisia tutkimuksia [11]. Jos työssä istutaan pääosa ajasta, niskakipujen riski on lisääntynyt [11,20](B). Lisääntynyt riski saattaa liittyä hartiaseudun staattiseen kuormitukseen [21]. Työn tauottamista keskeyttämällä istuminen tai rentouttamalla niska-hartialihaksia voidaan suositella, joskaan näiden vaikutuksia ei ole vakuuttavasti selvitetty (D). Vartalon kiertyneet ja kumarat asennot lisäävät niskan biomekaanista kuormitusta, ja näiden asentojen on osoitettu lisäävän niskakipujen riskiä [11](B). Vartalon pitämistä mahdollisimman neutraalissa asennossa työn aikana voidaan suosittaa niskasairauksien ehkäisyyn (D). Ylipaino lisää niskasairauksien riskiä [12,13] (B). Vaikutus voi selittyä osittain biomekaanisilla tekijöillä, mutta mekanismi ei ole kaikilta osin selvä. Laihduttamisen vaikutusta niskakipuun ei ole tutkittu. Työn suuren määrän, työtovereiden antaman vähäisen sosiaalisen tuen, heikkojen vaikuttamismahdollisuuksien ja huonon työtyytyväisyyden niskakipuja lisäävästä vaikutuksesta on jossain määrin näyttöä [17](C). Tutkittua tietoa ei ole siitä, saadaanko niskakivut vähenemään vaikuttamalla työn psykososiaalisiin tekijöihin. Kaularankaan kohdistuvien voimien ja edelleen piiskaniskuvamman todennäköisyyden pienentämiseksi moottoriajoneuvon niskatuen pitäisi olla mahdollisimman lähellä takaraivoa ja riittävän korkealla, niin että se ulottuu pään painopisteen yläpuolelle [19]. Selkäosa menosuuntaan sijoitetulla lastenistuimella voidaan vähentää lasten kaularankavammoja. Vakuuttava näyttö toimenpiteiden vaikutuksista piiskaniskuvamman todennäköisyyteen kuitenkin puuttuu (D). Niskasairauksien ehkäisemiseksi suunnattuja korkeatasoisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on julkaistu vain muutama. Niiden perusteella on näyttöä siitä, että parantamalla ergonomiaa sekä vaikuttamalla työvälineisiin ja työmenetelmiin on mahdollista vaikuttaa mukavuustuntemuksiin niskassa, niskaoireisiin ja niistä aiheutuvaan haittaan [22,23](B). Myös omaehtoisella hoidolla (dynaamiset harjoitukset, venytykset, rentoutukset) on saatu aikaan myönteisiä vaikutuksia [23](C). Tutkimusten perusteella voidaan suosittaa työpisteen, työvälineiden ja työmenetelmien suunnittelua tai muuttamista siten, että fyysisten kuormitustekijöiden aiheuttamat riskit minimoidaan. Interventiotutkimusten tulokset viittaavat siihen, että pelkillä teknisillä parannuksilla, esimerkiksi uusien kalusteiden hankkimisella, on saavutettavissa vain vähän ja ajallisesti rajallisia vaikutuksia [22]. Pitkiin istumisrupeamiin ja pitkäkestoisiin epäedullisesti kuormittaviin pään ja olkavarren asentoihin voidaan usein vaikuttaa tehokkaasti työn järjestelyllä, jossa otetaan huomioon työn määrä, jako, kesto ja tauotus. Tällaisten interventioiden vaikutuksia niskakipuun ei ole selvitetty. Myöskään niin sanotun taukojumpan myönteisiä vaikutuksia niskakipuun ei ole pystytty tieteellisesti osoittamaan (D). Ikänäkö ja siihen liittyvä moniteholasien tarve tulee ottaa huomioon näyttöpäätteen sijoittelussa. Jos näyttöpäätetyötä tehdään samoilla kaksiteholaseilla kuin muutakin työtä, näyttö pitää sijoittaa niin alas, että lukeminen on mahdollista lasin alaosalla ojentamatta niskaa (D). Niskakipupotilaiden seulonta ja seuranta Seulonta. Voimakkaan ja jatkuvan niskakivun on todettu ennustavan sairauspoissaoloja. Löydöksistä pään kääntä- Manuaali
misen yhteydessä tuntuvalla yläraajan kivulla on itsenäistä ennustearvoa. Sairauspoissaolojen riski on sitä suurempi, mitä enemmän potilaalla on oireita ja löydöksiä [24](C). Oireettomista henkilöistä on vaikea seuloa esiin niitä, jotka tulevat myöhemmin saamaan niskakipuja. Esimerkiksi niska-hartiaseudun toimintakyvyn mittausten on todettu ennustavan huonosti niska-hartiakipujen ilmaantumista, eikä niitä pidä käyttää oireettomien seulontaan [25-27](B). Seurannalla voidaan löytää ne ryhmät, esimerkiksi työntekijäjoukot, joissa niska-hartiaseudun oireita esiintyy keskimääräistä enemmän ja on syytä harkita tarkempaa arviota (ks. riskitekijät ja ehkäisy). Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää oirekyselyä (www.occuphealth.fi/f/liiku/ surveillance/). Niska-hartiakipujen esiintyvyyttä voidaan seurata myös selvittämällä terveyspalvelujen käyttöä. Useat työterveyshuollon yksiköt kirjaavat potilaan arvion oireiden syistä, muun muassa mahdollisesta työperäisyydestä. Sairauspoissaolojen seurannalla voidaan kartoittaa niskahartiakivun osuutta kaikista työkyvyttömyyspäivistä tai -episodeista. Niska-hartiasairauksen luokittelu Täsmällisen diagnoosin tekeminen on niskasairauksissa usein vaikeaa. Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä Niskakipupotilaan oireiden selvittely Niskakipu kivun paikantuminen (apuna voidaan käyttää kipupiirrosta [29]) kivun tai puutumisen säteily yläraajaan kyynärtaipeen alapuolelle tai sormiin (oire peukalossa viittaa C6- juureen, etusormessa ja keskisormessa C7-juureen ja nimettömässä ja pikkusormen alueella C8-juureen) kivun voimakkuus (esimerkiksi asteikolla 0 10, jossa 0 = ei lainkaan kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) kivun jatkuvuus kipujaksot (pituus ja lukumäärä) Työterveyshuoltoon niskakivun vuoksi hakeutuneilla potilailla jatkuva kipu ja asteikolla 0 10 yli kuudeksi arvioitu kivun voimakkuus ovat ennustaneet sairauslomaa. Jatkuva ja intensiivinen kipu yhdessä ovat ennustaneet yli kolmen päivän sairauslomaa [24]. Kipua pahentavat tekijät pään liikkeet impulssikipu (esimerkiksi yskiminen) Kivun aiheuttama haitta tärkeä mittari, jolla on myös ennustearvoa tulevan työkyvyttömyyden kannalta haitan mittaamiseen voidaan käyttää Millionin selkähaittajanoista muokattua janastoa [29-31] tai numeroasteikollisia muuttujia (esim. haitta työssä, vapaa-aikana, nukkuessa) Tunnon muutokset yläraajoissa heikentynyt tunto, tuntopuutos hyperestesia verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosiakin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois. Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella niskasairaudet voidaan luokitella neljään ryhmään ja muihin niskakipuihin, jotka jäävät tämän hoitosuosituksen ulkopuolelle: 1) paikallinen niskakipu, 2) säteilevä niskakipu, 3) piiskaniskuvamma (whiplash), 4) myelopatia (ydinkompressio), 5) muut niskakivut: yleissairauksiin ja kasvaimiin liittyvät niskakivut sekä kaularangan murtumien jälkitilat. Oireen keston perusteella kolme ensimmäistä ryhmää voidaan jakaa akuutteihin (alle 12 viikkoa) ja kroonisiin (vähintään 12 viikkoa). Oireiden tarkempaa selvittelyä on kuvattu tekstilaatikossa. Esitiedot ja kliininen tutkimus Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään, onko kysymyksessä vakava sairaus (ks. vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit) tai yleissairauteen (esimerkiksi nivelreuma tai selkärankareuma) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia. Joskus kiireellistä diagnostiikkaa ja hoitoa vaativat sairaudet, esimerkiksi arteria carotiksen tai a. vertebraliksen dissekoituminen, saattavat aiheuttaa niskakipua [28]. Jatkuu seuraavalla sivulla... Lihasheikkous juuritason mukaisesti Alaraajaoireet: kävelyvaikeudet, spastisuus myelopatiassa Virtsarakon ja suolen oireet: pidätyskyvyn heikentyminen tai inkontinenssi on harvinainen oire pidemmälle edenneessä myelopatiassa Huimaus, korvien soiminen, päänsärky, nielemisvaikeudet ja muistihäiriöt voivat liittyä retkahdusvammaan Valtimon dissekoitumiseen viittaavat oireet: arteria carotiksen tai a. vertebraliksen dissekoituminen voi niska- tai kaulakivun lisäksi aiheuttaa ohimeneviä aivoverenkierron häiriölle tyypillisiä oireita (näköhäiriöt, puolioireet, korkeampien aivotoimintojen häiriöt), Hornerin oireyhtymän, pulsoivaa tinnitusta tai muita erityisesti alempien aivohermojen löydöksiä, kuten n. hypoglossuksen pareesin Vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit: huonokuntoisuus laihtuminen väsymys kuumeilu Nukkuminen, univaje Psyykkiset oireet stressin kokeminen masentuneisuus ahdistuneisuus Manuaali
Käypä hoito suositus, Niskakivun hoito... Anamneesissa selvitetään oireiden alkuun liittyvät tapahtumat ja taustatiedot (taulukko 1). Löydökset. Niskakipupotilaan perustutkimukseksi suositellaan lihaskadon, kosketustunnon, terävätunnon, lihasvoimien (esimerkiksi puristusvoima) ja jännevenytysheijasteiden (m. biceps, brachioradialis, triceps) arviointia yläraajojen alueelta sekä kaularangan liikkuvuuden tutkimista (D) (tekstilaatikko). Nivelreumapotilaan kaularangan tutkimisessa on noudatettava varovaisuutta, erityisesti fleksiosuuntaisessa taivutuksessa, koska atlantoaksiaalinen subluksaatio on yleinen erityisesti pitkään kestäneessä sairaudessa [32]. Taulukko 1. Niskakipupotilaan haastattelussa esille otettavat taustatiedot. Niskaan kohdistuneet tapaturmat Kuormitus työssä ja vapaa-aikana Yleissairaudet (tulehdukselliset reumasairaudet, infektiot, kasvaimet) Aikaisemmat niskaan kohdistuneet hoidot ja toimenpiteet Aikaisemmat poissaolot työstä niskasairauden vuoksi Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit testit ovat spesifisiä, mutta eivät sensitiivisiä juurivaurion diagnostiikassa. Niskakivun vuoksi työterveyshuoltoon hakeutuneilla potilailla pään kiertotestissä yläraajaan ilmaantuva kipu on Niskakipupotilaan tutkiminen Inspektio lihaskadon havaitseminen; helpompaa ja toistettavampaa käden alueella kuin hartian taikka olka- tai kyynärvarren alueella kipuskolioosi, akuutti torticollis kyfoosi, skolioosi (rakenteellinen) dystoniat (lihasepäsymmetriat, pään virheasento, vapina, esim. spasmodinen torticollis). Liikkuvuus voidaan mitata toistettavasti goniometreilla [33] goniometrimittaus on tarpeen, jos halutaan seurata tarkemmin liikkuvuutta hoidon tai kuntoutuksen aikana: muussa kliinisessä tutkimuksessa riittää liikelaajuuksien silmämääräinen arviointi: liikkuvuuden määrä ja puolierot arvioidaan Ihotunto kosketustuntoa voidaan arvioida koskettamalla omilla sormilla, vanutikuilla tai eripaksuisilla monofilamenteilla kiputuntoa tutkitaan esimerkiksi paperiliittimellä tai katkaistuilla puutikuilla värinätuntoa tutkitaan ääniraudalla; alaraajojen heikentynyt värinätunto voi liittyä myelopatiaan Jännevenytysheijasteet (m. biceps, brachioradialis, triceps) ennustanut vahvasti yli kolmen päivän sairauslomaa [24]. Palpaatio voi antaa oleellista lisäinformaatiota esimerkiksi paljastamalla ennalta arvaamattoman paikallisen kasvaimen tai absessin. Lihasarkuuden palpointi ei ole kovin toistettavaa eri tutkijoiden välillä [34]. Palpoimalla ei pystytä arvioimaan toistettavasti myöskään lihasjännitystä. Kipukynnys voidaan mitata toistettavasti painearkuusmittarilla. Kipukynnysarvot ovat olleet keskimäärin hieman pienempiä niillä, joilla on ollut niska-hartiavaivoja. Kuitenkin suuri yksilöiden välinen vaihtelu oireettomilla merkitsee sitä, että kipukynnysarvoilla ei ole itsenäistä diagnostista arvoa. Pintaelektrodeilla tehdyllä elektromyografialla ei myöskään ole diagnostista merkitystä. Erotusdiagnostiikka. Niskasairauksien erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon olkapään sairaudet (erityisesti kiertäjäkalvosimen sairaudet, mm. jäätynyt olkapää) sekä säteilevän niskakivun yhteydessä ennen kaikkea yläraajan alueen perifeeriset hermopinteet, esimerkiksi thoracic outlet -oireyhtymä hartia-alueen pinnetilat rannekanavaoireyhtymä kyynärhermon pinteet (kyynärkanavaoireyhtymä ja pisiformisoireyhtymä) värttinähermon pinteet kyynärvarren alueella Näistä rannekanavaoireyhtymä on tavallinen, muut Babinskin heijaste ja alaraajojen jännevenytysheijasteet testataan myelopatiaepäilyissä Lihasvoima puristusvoima antaa kuvaa yleisestä lihasvoimasta ja merkittävämmistä puolieroista testattavat lihakset valitaan oireiden ja tuntopuutosten perusteella seuraavia lihasvoimakokeita voidaan käyttää alimpien kaulahermojuurien testaamiseen; lihasten hermotuksessa esiintyy anatomista vaihtelua; manuaalisessa testauksessa erityisesti puolieroilla on merkitystä olkavarren abduktio (C5) kyynärvarren fleksio ranne pronaatiossa (m. brachioradialis, C6) kyynärvarren ekstensio painonnostajan punnerrusasennossa (m. triceps brachii, C7) sormien levitys ja pinsettiote (C8) Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit niskan kompressiotesti: juurivaurion provokaatiotesti, jossa viedään pää kiertoasentoon, lievään sivulletaivutukseen ja ekstensioon ja komprimoidaan päälaelta kevyesti kaularangan aksiaalinen manuaalinen traktio: juurivaurion helpotustesti, jossa vedetään päätä käsin aksiaalisuuntaan olkavarren abduktiotesti: juurivaurion helpotustesti, jossa viedään käsi abduktion kautta pään päälle 10 Manuaali
ilmeisesti harvinaisia. Lisäksi erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon yläraajan refleksidystrofia ja sisäelinperäinen heijastekipu. Kuvantamistutkimukset Kaularangan röntgenologiset muutokset lisääntyvät iän myötä ja ovat yleisiä niskaoireita potemattomillakin [35-37](C). Suurimmalla osalla yli 65-vuotiaista näkyy kaularangan natiiviröntgenkuvassa rappeumamuutoksia [35,36]. Röntgenologisten rappeumamuutosten runsauden ja oireiden välillä ei eri tutkimuksissa ole tullut esille johdonmukaista korrelaatiota [35,37](C). Magneettikuvauksessa todetaan niskan suhteen oireettomillakin runsaasti löydöksiä, etenkin rappeumamuutoksia iäkkäämmillä mutta myös välilevytyriä ja -pullistumia [38-40](B). Magneettikuvauksessa todettavien rappeumamuutosten ja oireiden korrelaatiosta ei ole selkeää näyttöä. Niskakipuisen potilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä. Avohoidossa muiden kuin vammapotilaiden kaularangan röntgenkuvauksessa tulee hyvin harvoin esille merkittäviä löydöksiä, jos kyseistä sairautta ei ole jo kliinisten tietojen perusteella ollut syytä epäillä [41](D). Kuvantaminen on suositeltavaa, jos anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Tällaisia seikkoja ovat muun muassa: aiemmin todettu syöpä yleisoireet (mm. kuumeilu, laihtuminen) neurologiset oireet ja löydökset (myelopatia tai radikulopatia) se, että oireen voimakkuus, sijainti, kesto tai hoitovaste poikkeaa selvästi tavanomaisesta poikkeava palpaatiolöydös. Niskakivun kestettyä yli kolme kuukautta kaularangan natiiviröntgenkuva voidaan ottaa. Uusien kipujaksojen yhteydessä ei suositella uutta kuvausta, ellei ilmene merkkejä vakavasta sairaudesta (D). Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoislääkäri. Nivelreumaa sairastavan potilaan kaularangan kuvaukseen suositellaan rutiinimaisesti sivuprojektiota fleksio- ja ekstensiotaivutuksissa [42]. Piiskaniskuvammassa kaularangan natiivikuvauslöydös on yleensä normaali. Jos potilaalla ei esiinny paikallista arkuutta niskan keskiviivassa, tajunta on selkeä, neurologisia oireita ja löydöksiä ei todeta eikä potilaalla ole kivuliasta vammaa muualla (voisi viedä huomion niskaoireista), on murtuman tai dislokaation todennäköisyys hyvin pieni [43,44](C). Vakuutusnäkökohdat voivat kuitenkin puoltaa natiiviröntgenkuvan ottamista [45]. Tietokonetomografia tai magneettikuvaus tulee kyseeseen, jos natiivikuvauksen löydös on epävarma tai oireiden perusteella on erityistä syytä epäillä aivovammaa tai muuta pahempaa vammaa. Jos murtuma ja dislokaatio on suljettu pois ja potilaalla ei ole neurologisia säteilykipuoireita, ei magneettikuvaus tuo yleensä esille löydöksiä, jotka selittäisivät oireita [46,47](C). Kliinisneurofysiologiset tutkimukset Kliinisen neurofysiologian ENMG-tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää hermoperäisen vaurion osoittamiseen tai sen pois sulkemisen apuna. ENMG on erotusdiagnostinen lisätutkimus, jos kyseeseen voisi tulla hartiaseudun tai perifeerisempi yläraajan hermopinne tai -vaurio [48] tai kaularangan alueen hermojuurioireyhtymä. Myofaskiaalisissa kiputiloissa ENMG-löydös on yleensä normaali. ENMG on tarpeellinen, jos diagnoosi ei asianmukaisen kliinisen tutkimuksen tai kuvantamisen myötä tule yksiselitteisesti määritetyksi tai jos tarvitaan erotusdiagnostista lisätukea tai vahvistusta kliiniselle tai kuvantamislöydökselle [49,50]. Tilanne saattaa olla tällainen esimerkiksi leikkaushoitoa harkittaessa. Servikaalisessa dystoniassa EMG:tä voidaan tarvita hoidon suuntaamista varten [51]. Tutkimus voi olla hyvä tehdä osana kroonistuneen niskavaivan kokonaisarviointia. ENMG:n sensitiivisyys kaularangan hermojuurioireyhtymän diagnostiikassa ei poikkea oleellisesti magneettikuvauksen sensitiivisyydestä, mutta ENMG on ilmeisesti magneettikuvausta spesifisempi, minkä vuoksi sitä voidaan pitää kuvantamista täydentävänä tutkimuksena [52,53](D). Servikaalisessa medullopatiassa löydös on normaali, epäspesifinen ja vaikeatulkintainen [54](C). Neula-EMG on diagnostisesti informatiivisin [55]. Diagnostisten EMG-muutosten kehittyminen vie aikaa 2 3 viikkoa vaurion jälkeen. Optimaalinen tutkimusajankohta kokonaistilanteen arvioimiseksi on 1 2 kuukautta oireiden alusta. Normaalirajoissa oleva löydös ei sulje pois juurivauriota. Se voi antaa tietoa vaurion iästä ja ennusteesta. Muiden kliinis-neurofysiologisten tutkimusten hyödystä niskavaivapotilaiden tutkimisessa on rajallisesti näyttöä. Herätevastetutkimuksista SEP (sensorinen) ja MEP (motorinen) antavat todennäköisesti informatiivisia löydöksiä kaulaytimen oireisessa kompressiossa mutta eivät juurioireyhtymissä [56-61](C). Herätevastetutkimuksista saattaa olla hyötyä neurologisin puutosoirein ilmenevän thoracic outlet oireyhtymän yhteydessä [62,63]. Herätevastetutkimuksia voidaan käyttää hermojuuri- ja kaulaydinvaurioiden orientoivina ja muita tutkimuksia täydentävinä tutkimuksina. Ne eivät anna informaatiota vaurion iästä tai luonteesta. Hoito Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena. Häntä kehotetaan jatkamaan päivittäisiä toimia kohtalaisesta kivusta huolimatta. Sairausloman tarve harkitaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon sairauden vaikeus ja työn kuormittavuus. Ennen mahdollisen sairausloman määräämistä selvitetään, voiko potilas jatkaa työssä sopivin järjestelyin. Jos sairauslomaa tarvitaan, yleensä 1 3 päivää riittää. Käytännössä niskakipupotilas tarvitsee harvoin yli viikon pituista sairauslomaa [24]. Pitempi sairausloma tulee kysymykseen lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa. Levon vaikutuksesta niskasairauksiin ei ole tutkimuksia. Akuutti paikallinen kipu. Akuutin niskakivun ennuste ja spontaani paranemistaipumus ovat yleensä hyvät [13]. Kipua mahdollisesti provosoiviin kuormitustekijöihin pitää pyrkiä puuttumaan (D). Tavanomaisten toimien jatkaminen Jatkuu seuraavalla sivulla... Manuaali 11
Käypä hoito suositus, Niskakivun hoito... kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa (D). Seurantakäyntiä 2 3 viikon kuluessa suositellaan, jos niskakipu jatkuu voimakkaana. Potilasta pyydetään tulemaan seurantakäynnille myös, jos hänelle ilmaantuu selvää säteilykipua tai vakavaan sairauteen viittaavia oireita (taulukko 2). Parasetamolin teho akuutissa kivussa on osoitettu [64]. Parasetamolia pidetään turvallisempana kuin tulehduskipulääkkeitä [65]. Akuutissa niskakivussa parasetamolia voidaan suositella ensisijaislääkkeeksi erityisesti niille potilaille, jotka ovat yliherkkiä tulehduskipulääkkeille tai kuuluvat maha-suolihaittojen kannalta riskiryhmiin. Parasetamolin tehokas vuorokausiannos aikuisilla on 3000 mg jaettuna kolmeen ottokertaan. Tulehduskipulääkkeiden teho akuutissa alaselkäkivussa on osoitettu [66]. Tällä perusteella tulehduskipulääkettä voidaan käyttää myös akuutin niskakivun hoidossa. Tulehduskipulääkkeen valinnassa tulee painottaa valmisteen turvallisuutta [67]. Lihasrelaksantti voi olla vaihtoehto silloin, kun tulehduskipulääke ei sovi potilaalle [68](D). Lihasrelaksantin käyttöä rajoittavat usein esiintyvät haittavaikutukset. Lihasrelaksantin yhdistämisestä tulehduskipulääkkeeseen ei ole lisähyötyä selkäpotilailla [69]. Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen tehoa liikuntaelinten kivuissa voidaan parantaa yhdistämällä hoitoon heikko opioidi, kuten kodeiini tai tramadoli [64,70]. Tramadolia ei kuitenkaan pidä käyttää selektiivisten serotoniin takaisinoton estäjien eikä neuroleptien kanssa [71]. Paikallisesti iholle siveltävien kipulääkevalmisteiden tehosta ei ole tieteellistä näyttöä, ei myöskään paikallisten puudute- tai kortisoniruiskeiden vaikutuksesta. Liike- tai liikuntahoidosta akuutissa niskakivussa ei ole tehty yhtään luotettavaa vertailevaa tutkimusta, eikä näitä hoitoja suositella (D). Akupunktuurista akuutin niskakivun hoidossa on tehty kaksi varsin vaatimatonta tutkimusta, joissa ei saatu esiin selkeää eroa vertailuhoitoon nähden [72,73]. Manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuudesta akuutissa niskakivussa ei ole käytettävissä korkeatasoisia tutkimuksia [74]. Mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyneissä kivuissa on vähäistä näyttöä [74-78](C). Krooninen paikallinen kipu. Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa (D). Työn ergonomisten olosuhteiden ja vapaa-aikaan liittyvien altistavien tekijöiden arviointia ja epäkohtien korjaamista suositellaan (D). Yksilöllisesti tai ryhmässä annetusta potilasohjauksesta ei ole tutkimusnäyttöä [79]. Aktiivisesta lihasvoimaa tai kestävyyttä lisäävästä liikehoidosta saattaa olla hyötyä kroonisissa niska-hartiakivuissa [80-82](C). Moniammatillisia arviointeja ja toimenpiteitä suositellaan aloitettavaksi huomattavaa haittaa aiheuttavien kipujen jatkuttua kaksi kuukautta (taulukko 2). Tulehduskipulääkkeitä ei suositella kroonisen niskakivun pitkäaikaishoitoon (D). Lihasrelaksanttien vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole luotettavaa tietoa. Kroonisessa alaselkäkivussa opioidista on osoitettu olevan hyötyä valikoiduissa tapauksissa [83]. Heikkoa opioidia voidaan valikoiduissa tapauksissa kokeilla myös kroonisen niskakivun hoitoon (D). Depressiolääkkeiden tehosta kroonisessa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä, mutta niistä on osoitettu olevan apua neuropaattisessa kivussa [84] ja tensionaalisessa päänsäryssä [85,86] ja niistä saattaa olla hyötyä myös muussa kroonisessa kivussa [87]. Depressiolääkkeistä hyötynevät potilaat, joiden kivussa psyykkisillä tekijöillä on merkittävä osa [88]. Näitä lääkkeitä voidaan suositella sellaisille kroonisesta niskakivusta kärsiville potilaille, joilla on depressiivistä oireistoa (D), ja potilaille, Taulukko 2. Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio. Kivun vaihe Paikallinen niskakipu Säteilykipu Akuutti Perustutkimukset ja toimenpiteet Perustutkimukset ja toimenpiteet Oireet ja kliininen perustutkimus Vakavaan sairauteen tai vammaan viittaavat varoitusmerkit 1 Tarvittava kivun hoito Syihin ja pahentaviin tekijöihin vaikuttaminen Tarvittava kivun hoito 1 viikko Perustutkimukset ja toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire 2 2 3 viikkoa Perustutkimukset ja toimenpiteet Perustutkimukset ja toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire 4 6 viikkoa Tarvittaessa perustutkimukset ja toimenpiteet 8 12 viikkoa Perustutkimukset ja toimenpiteet, tarvittaessa Perustutkimukset ja toimenpiteet, erikoislääkärin moniammatillinen selvitys arvio, jos merkittävää haittaa aiheuttava kipu tai etenevä motorinen puutosoire 3 6 kuukautta Lihasvoimaa tai kestävyyttä lisäävä liikehoito, Moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet 1 Jos todetaan vakavaan sairauteen viittaavia varoitusmerkkejä, tehdään tarvittavat lisätutkimukset (esim. lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgen) tai lähetetään potilas jatkotutkimuksiin 2 Ennen erikoislääkärin arviota suositellaan tehtäväksi perustutkimukset (esim. lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgen). 12 Manuaali
joiden niskakipuun liittyy myös krooninen päänsärkyoireisto (D). Krooniseen niskakipuun liittyvä unihäiriö ja ahdistuneisuus saattavat myös edellyttää asianmukaista hoitoa. Steroidiruiskeet ovat tehottomia kroonisen niskakivun hoidossa [89-91](D). Akupunktuurin vaikuttavuudesta kroonisen niskakivun hoidossa ei ole selkeää näyttöä [73, 74,92-97](C). Mobilisaatio tarkoittaa kaularangan liikkuvuuden parantamista. Siinä voidaan käyttää apuna potilaan suorittamia liikkeitä ja liikeharjoituksia tai terapeutin tekniikoita. Mobilisaatiotekniikoiden yksi alaryhmä on nikamien manipulaatio. Manipulaatio on muutaman sekunnin kestävä toimenpide, jolla pyritään avaamaan lukkiutunut liikesegmentti. Sen vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa ei ole voitu osoittaa korkeatasoisissa tutkimuksissa [74-78](C). Mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyvässä niskakivussa on yhden tutkimuksen perusteella vähäistä näyttöä [74-78](C). Manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen haittavaikutuksia ei ole systemaattisesti tutkittu. Tapausselostusten perusteella kaularangan manipulaatioon liittyy vakavien komplikaatioiden riski, erityisesti käytettäessä rotaatio-manipulaatiotekniikkaa [98,99]. Näistä syistä kaularangan manipulaatiota ei suositella niskakivun hoidoksi [74-78](C). Hierontaa käytetään niskakivuissa yleisesti itsenäisenä hoitona tai yhdistettynä muihin hoitoihin. Sen vaikuttavuudesta ei kuitenkaan ole näyttöä [92]. Transkutaanista hermostimulaatiota (TNS) on tutkittu kroonisessa niskakivussa ainoastaan yhdistettynä muihin hoitoihin. Tämän vuoksi päätelmien tekeminen sen vaikuttavuudesta on vaikeaa [72,100]. Traktiohoidon tai kaulurin vaikutuksesta kroonisen kipuun ei ole tutkimuksiin perustuvaa näyttöä [74]. Muidenkaan fysikaalisten konehoitojen vaikuttavuudesta ei ole selvää näyttöä [74]. Servikaalisissa dystonioissa kipu on merkittävä piirre 70 80 %:lla potilaista [56-58]. Jos niskakipu liittyy servikaaliseen dystoniaan, botulinumtoksiinin väliaikainen hoitoteho on hyvä, samaa tasoa kuin botulinumtoksiinin dystonista toimintahäiriötä lievittävä vaikutus [59-61,101-110](A). Hoito on suunniteltava yksilökohtaisesti, ja sen toteuttaminen vaatii erityisasiantuntemusta [111]. Botulinumtoksiinin vaikutuksesta muussa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä [112,113](D). Moniammatillisen bio-psyko-sosiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuutta niska-hartiakipupotilailla on tutkittu ainoastaan yhdessä kontrolloidussa tutkimuksessa. Bio-psyko-sosiaalisuuden kriteerinä pidettiin sitä, että biolääketieteellisen hoidon (fysioterapia mukaan luettuna) lisäksi potilas sai psykologista tai sosiaalista (esim. työpaikkakäynti) kuntoutusta asianmukaisen ammatillisen koulutuksen saaneelta henkilöltä. Moniammatillinen biopsyko-sosiaalinen kuntoutus ei ollut tämän tutkimuksen perusteella vaikuttavampaa kuin tavanomainen hoito [114-116](C). Moniammatillisen kuntoutuksen sisältö vaihtelee hoidon toteuttajan mukaan. Erityyppisten hoitojen vaikuttavuudesta tarvitaan lisää näyttöä. Akuutti säteilevä kipu. Valtaosa potilaista hoidetaan konservatiivisesti. Potilaita informoidaan mahdollisista yläraajojen motorisista oireista ja myelopatiaoireista, joiden ilmaantuessa heitä kehotetaan hakeutumaan hoitoon. Akuutin säteilevän kivun lääkehoidossa voidaan soveltaa akuuttia paikallista niskakipua koskevia suosituksia. Akuuttia säteilykipuoiretta valittavaa potilasta tulee seurata tiheästi (taulukko 2). Jos potilaalla todetaan huomattava tai etenevä lihasheikkous taikka sietämätön kiputila, hänet on syytä lähettää fysiatrin, neurokirurgin tai muun asiaan perehtyneen erikoislääkärin arvioon (D). Myös 2 3 kuukautta kestänyt huomattavaa haittaa aiheuttava yläraajaan säteilevä kipu edellyttää erikoislääkärin arviota (D) (taulukko 2). Niskan akuutin välilevytyrän leikkaushoidon vaikuttavuudesta ei ole tutkimuksia. Koska näyttö leikkauksen vaikuttavuudesta konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun verrattuna puuttuu, on leikkausaiheen oltava selkeä ja päätöksen perustuttava hyvään potilasinformaatioon ja potilaan halukkuuteen (D). Luisen hermojuurikanavan ahtauden ja servikaalisen välilevytyrän aiheuttamat hermojuurikompressio-oireet ovat samankaltaiset, eivätkä leikkausaiheet poikkea toisistaan (D). Molempiin kompressiotiloihin, etenkin välilevytyrän aiheuttamaan oireistoon, liittyy hyvä spontaani paranemistaipumus. Krooninen säteilevä kipu. Kroonisen paikallisen kivun hoidosta annettuja suosituksia voidaan soveltaa myös krooniseen säteilykipuun. Leikkausaihe tulee selvittää ennen kuin radikulaarinen oireisto, erityisesti motorinen puutosoire, muuttuu krooniseksi (taulukko 2). Leikkaustulokset huononevat tilan kroonistuessa (D). Leikkaushoidon vaikuttavuutta konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun niskan kiputiloissa (pois luettuina vakavat ja muut spesifiset sairaudet kuin juurikompressio) on selvitetty vain yhdessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa [117]. Tutkimuspotilailla todettiin magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa spondyloosin tai välilevytyrän komprimoivan hermojuurta ja kuvantamislöydös oli yhtenevä kliinisen kuvan kanssa. Leikkauksen aiheena oli vähintään kolme kuukautta kestänyt radikulaarinen kiputila, mutta tutkimuspotilailla oli esiintynyt kipua keskimäärin noin 2 3 vuoden ajan. Heti leikkauksen jälkeen arvioituna kirurgia tarjoaa niskan kroonisessa radikulaarisessa kivussa paremman kivunlievityksen ja toimintakyvyn paranemisen kuin tukikaulurihoito ja paremman kivunlievityksen kuin fysioterapia [117](C). Vuoden seurannassa ei kuitenkaan ole tullut esiin eroja kirurgisesti ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden välillä. Kroonisessa radikulaarisessa kivussa käytetään anteriorista leikkaustekniikkaa [118,119]. Kroonisessa yhden hermojuuren kompressio-oireistossa dekompressio johtaa vähintään yhtä hyvään tulokseen kuin dekompressio ja fuusio luusiirteellä tai levytyksellä [120-122](B). Jos käytetään fuusiotekniikkaa, kliininen tulos on omaluusiirrettä käytettäessä yhtä hyvä kuin sovellettaessa ns. cage-tekniikkaa, jossa titaanista tai hiilikuidusta valmistettu implantti Jatkuu sivulla 16... Manuaali 13
Teemana: Niskakivunkäypähoito, kivun hoito ja manuaalinen terapia Paikka: Presidentti Congress Center Annankatu 41, 00100 Helsinki Koulutuspäivien johtajat: SOMTY ry:n puheenjohtaja Maarit Keskinen, ft OMT, Seinäjoki e-mail: maarit.keskinen@pp.inet.fi SMLY ry:n puheenjohtaja Olavi Airaksinen, dosentti, Kuopio e-mail: olavi.airaksinen@kuh.fi Yhteyshenkilöt: SOMTY ry:n varapuheenjohtaja Olli Aranko, ft OMT, Helsinki e-mail: olli.aranko@omt.org SMLY ry:n varapuheenjohtaja Nils Kyrklund e-mail: nils.kyrklund@vlk.net Ilmoittautuminen: SOMTY ry/minna Wuorela Suvantokatu 1 E, 33100 Tampere Puh./fax (03) 273 1320 e-mail: omt-somty@omt.org Kurssimaksu: 200,00 euroa 140,00 euroa/1 päivän osallistuminen Peruutusehdot: 4.4.2003 mennessä tehtyjen peruutusten maksut palautamme kokonaan, paitsi 30 euroa pidätämme käsittelykuluina. 25.4.2003 jälkeen tehdyistä peruutuksista ei maksua palauteta. Majoitus: Majoitusvaraukset 28.3.2003 mennessä, majoituskiintiöt koodilla SOMTY President Congress center Annankatu 41, puh. (09) 6911 Hinta 56 euroa/henkilö kahden hengen huoneessa, 95 euroa/ henkilö yhdenhengen huoneessa (kiintiö 60 huonetta) Cumulus Seurahuone Kaivokatu 12, puh (09) 691 41 Hinta 227 euroa/2 hengen huone (kiintiö 10 huonetta) Sokos Hotel Torni Yrjönkatu 26, puh. 020 1234 600 Hinta 226 euroa/1 hengen huone, 251 euroa/2 hengen huone (kiintiö 50 huonetta) 14 Manuaali
Ohjelma Perjantai 9.5.2003 12.00-13.00 Rekisteröinti ja ilmoittautuminen 13.00-13.15 Avaus 13.15-14.00 Mark Laslett, Dip.MT, Dip MDT: Mechanical Diagnosis and Treatment in Cervical Spine and Upper Limb problems 14.00-14.45 Mark Laslett: Mechanical Diagnosis and Treatment in Lumbar Spine: Proposed New Classification System and its Validation 14.45-15.45 Näyttelyyn tutustuminen ja kahvi 15.45-16.30 Mitä näyttöä on manuaalisesta terapiasta? (Ylilääkäri, Fysiatrian dos. Olavi Airaksinen, KYS) 16.30-17.15 Manipulaatiohoitojen komplikaatiot. (Ylilääkäri, Fysiatri Kari Hurskainen) 17.15-18.45 Niskakivun käypä hoito: manipulaatio, mobilisaatio, fys. hoidot vai mikä muu? Alustukset 10 min. ja lopuksi paneeli Reijo Neva, DC Kiropraktikko Markku Paatelma, OMT-kouluttaja, THM Jari Ylinen, Fysiatrian ylilääkäri, osteopaatti Petteri Koski, naprapaatti Tiina Lahtinen-Suopanki, ft, OMT 18.45 Päivän päätös 20.00 - Illallinen Lauantai 10.5.2003 9.00-9.15 Päivän avaus 9.15-10.00 Autonominen hermosto, stressi ja kipu (LKT, Fysiatri Maarit Gockel, Orton) 10.00-10 45 Vaikean kipupotilaan haasteet (Anestesiologi, kipulääkäri Voitto Järvimäki, OYS) 10.45-11.45 Näyttelyyn tutustuminen ja kahvi 11.45-12.30 Krooninen kipu - luokittelu - mekanismit - hoitolinjat (Ylilääkäri, Fysiatri Jukka-Pekka Kouri, Orton) 12.30-13.15 Kipupotilaan fysioterapeuttinen tutkiminen (OMT-Fysioterapeutti Petteri Koho ja OMT-Fysioterapeutti Tiina Lahtinen-Suopanki) 13.15-14.15 Näyttelyyn tutustuminen ja lounas 14.15-14.45 Potilaan - terapeutin hoitosuhde (NLPkouluttaja, FT, Napropaatti Matti Henttinen) 14.45-15.45 Paneeli Kipupotilaan hoitoketju- toimiiko se? Voitto Järvimäki, OYS Jukka-Pekka Kouri, Orton Matti Henttinen, Selkäcenter Petteri Koho, Orton 15.45-16.00 Yleiskeskustelu ja päätös Manuaali 15
Käypä hoito suositus, Niskakivun hoito... asetetaan tukemaan luudutusta [123](B). Kahden välin leikkauksessa pelkkä dekompressio ilman luudutusta tuottaa huonommat tulokset kuin jos siihen liitetään luudutus (D). Krooninen yläraajaan säteilevä radikulaarinen kipu voi olla neuropaattista, mikä on tärkeää todeta ja huomioida hoidon valinnassa. Krooniselle neuropaattiselle kivulle on tyypillistä, että se jatkuu alkuperäisen kudosvaurion korjaannuttua. Neuropaattista kipua hoidetaan muun muassa trisyklisillä depressiolääkkeillä, tramadolilla ja gabapentiinilla (D). Tutkimuksia näiden lääkkeiden vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole julkaistu. Fysikaalisen lääketieteen piiriin kuuluvia hyvin monia hoitomenetelmiä ei ole yksittäin tutkittu vertailevissa asetelmissa. Niiden vaikutus lienee vähäinen (D) [93,100,124]. Denervaatiohoitoa radiotaajuisella säteilyllä on käytetty kroonisessa paikallisessa ja yläraajaan säteilevässä niskakivussa. Sillä on saavutettu lyhytkestoista kivunlievitystä autokolarin jälkeisessä fasettinivelperäisessä ja niskasta yläraajaan säteilevässä kroonisessa niskakivussa, kun kivun paikka on varmistettu ennen toimenpidettä diagnostisella puuduteruiskeella [125,126] (C). Pitkäaikaisvaikutuksista, joiden merkitys korostuu kroonisessa niskakivussa, ei ole näyttöä. Akuutti piiskaniskuvamma. Hiljattain julkaistuissa systemoiduissa katsauksessa [127, 128] oli mukana vain kolme korkeatasoista vertailevaa hoitotutkimusta. Niiden mukaan potilaan kannustaminen aktiivisuuteen heti alusta alkaen johtaa suotuisampaan pitkäaikaistulokseen kuin passiiviset hoitomenetelmät [127-133](C). Lepoa ja immobilisaatiota, esimerkiksi tukikauluria, tulee välttää ja pyrkiä nopeasti niskan normaaliin käyttöön. Krooninen piiskaniskuvamma. Krooninen piiskaniskuoireisto on vaikea ongelma, johon ei ole olemassa spesifisiä hoitoja. Aktiivisesta elämäntavasta on osoitettu olevan hyötyä [127-133](C). Moniammatillinen kuntoutus voi vähentää kroonisten piiskaniskupotilaiden kipua ja parantaa toimintakykyä [133]. Botulinumtoksiinin vaikutuksesta piiskaniskutyyppisen trauman jälkeiseen niskakipuun ei ole näyttöä [134](D). Radiotaajuushoidon pitkäaikaisvaikutuksista ei ole näyttöä [125,126](C). Myelopatian tavallisin syy on spondyloosista johtuva servikaalinen spinaalistenoosi, mutta myös sentraalinen diskusprolapsi voi aiheuttaa selkäydinkompression. Etenevä myelopatia on kiireellisen leikkausarvion aihe. Jos lieväoireinen myelopatia ei etene, ei leikkaushoito ole aina välttämätön [135](C). Spinaalistenoosin aiheuttamassa myelopatiassa käytetään joko anteriorista tai posteriorista (useamman tason spinaalistenoosi) dekompressiotekniikkaa. Posteriorisessa leikkauksessa ei tarvita luudutusta, mutta anteriorisessa leikkauksessa se on tarpeen (D). Seuranta niskasairauksissa Seurannan tai hoidon jatkuvuuden merkityksestä erityisesti niskasairauksien hoidossa ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Omalääkärijärjestelmään siirtyminen vähensi terveyskeskuksissa niskakivusta johtuvien terveyskeskuspäivystyskäyntien määrää [136]. Alaselkäkivusta kuntoutumisessa hoidon jatkuvuus liittyy parempaan ennusteeseen [137]. Seurannan järjestämisellä ja hoidon jatkuvuuden turvaamisella on todennäköisesti niskasairauksissa myönteinen vaikutus (D). *Käypä hoito on Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin rekisteröity tavaramerkki. Internet: URL:http://www.duodecim.fi/kh TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: EIRA VIIKARI-JUNTURA, professori, fysiatrian erikoislääkäri, Göteborgin yliopisto, kuntoutuslääketieteen osasto Jäsenet: ANTTI MALMIVAARA, LKT, fysiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, Käypä hoito -toimittaja Työterveyslaitos OLAVI AIRAKSINEN, LT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri KYS:n fysiatrian klinikka JUHANI JÄÄSKELÄINEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja (yleislääketiede) Tampereen yliopisto SIRKKA KEINÄNEN-KIUKAANNIEMI, professori, yleislääketieteen erikoislääkäri Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos KARI-PEKKA MARTIMO, LL, työterveyshuollon ja työlääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri M-real Oyj, keskushallinto PEKKA MÄNTYSELKÄ, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos JUHA POHJOLA, LL, neurokirurgian erikoislääkäri, osastonlääkäri HYKS:n neurokirurgian klinikka LAURI SOINNE, LL, vs. neurologian erikoislääkäri, tutkijalääkäri, HYKS:n neuroklinikka 16 Manuaali