Niskakivun hoito. Käypä hoito -suositus. Tiivistelmä. Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät. Niskakivun esiintyvyys

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Tiivistelmä Niskakipua on Terveys tutkimuksen mukaan kokenut viimeksi kuluneen kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % naisista. Verrattuna parikymmentä vuotta aikaisemmin tehtyyn Mini-Suomi-tutkimukseen miesten niskavaivoissa ei ole tapahtunut muutosta, kun taas erityisesti iäkkäimmillä naisilla vaivat ovat lisääntyneet. Täsmällisen diagnoosin tekeminen on niskasairauksissa usein vaikeaa. Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosiakin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään, onko kysymyksessä vakava sairaus tai yleissairauteen (esimerkiksi nivelreuma tai selkärankareuma) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia. Niskakipuisen potilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä. Kuvantaminen on suositeltavaa, jos anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Niskakivun jatkuttua yli kolme kuukautta kaularangan natiiviröntgenkuva voidaan ottaa. Uusien kipujaksojen yhteydessä ei suositella uutta kuvausta, ellei ilmene merkkejä vakavasta sairaudesta. Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoislääkäri. Kliinisen neurofysiologian ENMG-tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää hermoperäisen vaurion osoittamiseen tai sen pois sulkemisen apuna. Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena. Kivun syihin ja kipua pahentaviin tekijöihin pyritään vaikuttamaan mahdollisimman varhain. Useimpien niskaan kohdistuvien hoitomenetelmien tehoa ei ole pystytty osoittamaan. Aktiivisesta lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävästä liikehoidosta saattaa olla hyötyä kroonisissa niska-hartiakivuissa. Sairausloman tarve harkitaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon sairauden vaikeus ja työn kuormittavuus. Ennen mahdollisen sairausloman määräämistä selvitetään, voiko potilas jatkaa työssä sopivin järjestelyin. Jos sairauslomaa tarvitaan, 1 3 päivää riittää yleensä. Käytännössä niskakipupotilas tarvitsee harvoin yli viikon pituista sairauslomaa. Pidempi sairausloma tulee kysymykseen lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa. Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteina ovat niskakivun ja siitä aiheutuvan haitan vähentäminen sekä niskakipupotilaiden hoitolinjojen yhtenäistäminen. Kohderyhmänä ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstöt. Niskakivun esiintyvyys Niska-hartiakipua on Terveys tutkimuksen mukaan kokenut viimeksi kuluneen kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % naisista. Verrattuna parikymmentä vuotta aikaisemmin tehtyyn Mini-Suomitutkimukseen miesten niskavaivoissa ei ole tapahtunut muutosta, kun taas erityisesti iäkkäim Duodecim 2002;118:

2 millä naisilla vaivat ovat lisääntyneet [1]. Tilastokeskuksen työolotutkimuksissa, joissa on haastateltu palkansaajia vuosina 1977, 1984, 1990 ja 1997, toistuvaa kipua tai särkyä niskassa, kaularangassa tai hartioissa ilmoittaneiden osuus lisääntyi koko aikavälillä naisten ryhmässä 33 %:sta 43 %:iin ja miesten ryhmässä 20 %:sta 29 %:iin [2]. Muissa tuki- ja liikuntaelinten oireissa ei samana aikana tapahtunut mainittavia muutoksia. Retkahdus- eli piiskaniskuvammat. Vuonna 1998 Suomessa ilmoitettiin vakuutusyhtiöille ajoneuvokolaria. Niissä syntyi 508 niskan alueen retkahdusvammaa [3]. Lähes 10 % retkahdusvammapotilaista koki vammaan liittyvää terveydentilan huonontumista vuoden kuluttua onnettomuudesta, ja niskakipu oli tuolloin yleisin oire. Runsaalla 10 %:lla potilaista oli ollut vamman vuoksi yli kuukauden sairausloma. Kanadalaisessa tutkimuksessa on raportoitu huomattavasti suurempia ilmaantuvuuslukuja: retkahdusvammaa sataatuhatta asukasta kohden [4,5]. Niskaoireiden yliesiintyvyyttä liikenneonnettomuuksien jälkeen ei ole kuitenkaan pystytty osoittamaan prospektiivisessa epidemiologisessa tutkimuksessa [6]. Niskaoireet terveyspalveluiden käytön syynä. Suomessa niskaoireet liittyvät 3 4 %:iin ter veyskeskuslääkärissä käynneistä [7,8]. Lihasjännitystyyppinen niskakipu on todettu kivun vuoksi terveyskeskuslääkäriin hakeutuvilla potilailla yleisimmäksi yksittäiseksi diagnoosiksi [9]. Niskasairauksien on arvioitu aiheuttavan noin 1 % kaikista terveydenhuollon kustannuksista [10]. Suurin osa hoito- ja tutkimuskustannuksista (suorat kustannukset) aiheutuu fysikaalisesta hoidosta ja fysioterapiasta. Kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat epäsuorat kustannukset eli työstä poissaolot ja toimintakyvyn heikkeneminen [10]. Riskitekijät ja ehkäisy Epidemiologisten tutkimusten perusteella niskasairauksien riskitekijöitä ovat useat fyysiset kuormitustekijät [11], ikä [12,13], naissukupuoli [12,13] ja ylipaino [12,13]. Yhdessä tutkimuksessa heikko hartialihasvoima on ollut riskitekijä henkilöillä, joilla on voimaa vaativa dynaaminen työ, mutta ei staattisissa töissä [14]. Tupakointi lisää niskakipujen riskiä [13,15]. Vapaa-ajan liikunnan merkitystä koskevat tulokset ovat ristiriitaisia [11,16], samoin autolla ajoa ja kuljetustyötä koskevien tutkimusten tulokset [11]. Useasta työn psykososiaalisesta tekijästä ja stressin kokemisesta on jossain määrin näyttöä [13,17,18]. Tapaturmien torjunta on keskeistä kaikkien tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ehkäisyssä [18]. Kaularangan retkahdusvammojen kannalta peräänajokolarit ovat merkityksellisiä. Kolaritilanteessa ajoneuvon nopeuden muutoksella sekä niskatuen korkeudella, etäisyydellä päästä ja muotoilulla on vaikutusta kaularankaan kohdistuviin voimiin [19]. Niskasairauksien ehkäisyn kannalta merkittävimpiä ovat riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa. Seuraavassa tarkastellaan näitä tekijöitä erikseen. Niskan eteen tai taakse taipunut taikka kiertynyt asento lisää niskan biomekaanista kuormitusta. Epidemiologisten tutkimusten perusteella pitkäkestoinen niska etukumarassa työskentely lisää niskakipujen riskiä [11,20](C), kun taas muiden asentojen vaikutuksesta on niukasti epidemiologista näyttöä. Biomekaanisen kuormituksen kannalta työasennoksi voidaan suosittaa niskan neutraalia asentoa (eli keskiasentoa) (D). Pitkäkestoinen kädet koholla työskentely tai olkavarren kohoasento lisää niskakipujen riskiä [11,13,20](B). Käteen kohdistuvan tärinän vaikutuksista niskasairauksiin ei ole korkeatasoisia tutkimuksia [11]. Jos työssä istutaan pääosa ajasta, niskakipujen riski on lisääntynyt [11,20](B). Lisääntynyt riski saattaa liittyä hartiaseudun staattiseen kuormitukseen [21]. Työn tauottamista keskeyttämällä istuminen tai rentouttamalla niska-hartialihaksia voidaan suositella, joskaan näiden vaikutuksia ei ole vakuuttavasti selvitetty (D). Vartalon kiertyneet ja kumarat asennot lisäävät niskan biomekaanista kuormitusta, ja näiden asentojen on osoitettu lisäävän niskakipujen riskiä [11](B). Vartalon pitämistä mahdollisimman neutraalissa asennossa työn aikana voidaan suosittaa niskasairauksien ehkäisyyn (D). 1715

3 Ylipaino lisää niskasairauksien riskiä [12,13] (B). Vaikutus voi selittyä osittain biomekaanisilla tekijöillä, mutta mekanismi ei ole kaikilta osin selvä. Laihduttamisen vaikutusta niskakipuun ei ole tutkittu. Työn suuren määrän, työtovereiden antaman vähäisen sosiaalisen tuen, heikkojen vaikuttamismahdollisuuksien ja huonon työtyytyväisyyden niskakipuja lisäävästä vaikutuksesta on jossain määrin näyttöä [17](C). Tutkittua tietoa ei ole siitä, saadaanko niskakivut vähenemään vaikuttamalla työn psykososiaalisiin tekijöihin. Kaularankaan kohdistuvien voimien ja edelleen piiskaniskuvamman todennäköisyyden pienentämiseksi moottoriajoneuvon niskatuen pitäisi olla mahdollisimman lähellä takaraivoa ja riittävän korkealla, niin että se ulottuu pään painopisteen yläpuolelle [19]. Selkäosa menosuuntaan sijoitetulla lastenistuimella voidaan vähentää lasten kaularankavammoja. Vakuuttava näyttö toimenpiteiden vaikutuksista piiskaniskuvamman todennäköisyyteen kuitenkin puuttuu (D). Niskasairauksien ehkäisemiseksi suunnattuja korkeatasoisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on julkaistu vain muutama. Niiden perusteella on näyttöä siitä, että parantamalla ergonomiaa sekä vaikuttamalla työvälineisiin ja työmenetelmiin on mahdollista vaikuttaa mukavuustuntemuksiin niskassa, niskaoireisiin ja niistä aiheutuvaan haittaan [22,23](B). Myös omaehtoisella hoidolla (dynaamiset harjoitukset, venytykset, rentoutukset) on saatu aikaan myönteisiä vaikutuksia [23](C). Tutkimusten perusteella voidaan suosittaa työpisteen, työvälineiden ja työmenetelmien suunnittelua tai muuttamista siten, että fyysisten kuormitustekijöiden aiheuttamat riskit minimoidaan. Interventiotutkimusten tulokset viittaavat siihen, että pelkillä teknisillä parannuksilla, esimerkiksi uusien kalusteiden hankkimisella, on saavutettavissa vain vähän ja ajallisesti rajallisia vaikutuksia [22]. Pitkiin istumisrupeamiin ja pitkäkestoisiin epäedullisesti kuormittaviin pään ja olkavarren asentoihin voidaan usein vaikuttaa tehokkaasti työn järjestelyllä, jossa otetaan huomioon työn määrä, jako, kesto ja tauotus. Tällaisten interventioiden vaikutuksia niskakipuun ei ole selvitetty. Myöskään niin sanotun taukojumpan myönteisiä vaikutuksia niskakipuun ei ole pystytty tieteellisesti osoittamaan (D). Ikänäkö ja siihen liittyvä moniteholasien tarve tulee ottaa huomioon näyttöpäätteen sijoittelussa. Jos näyttöpäätetyötä tehdään samoilla kaksiteholaseilla kuin muutakin työtä, näyttö pitää sijoittaa niin alas, että lukeminen on mahdollista lasin alaosalla ojentamatta niskaa (D). Niskakipupotilaiden seulonta ja seuranta Seulonta. Voimakkaan ja jatkuvan niskakivun on todettu ennustavan sairauspoissaoloja. Löydöksistä pään kääntämisen yhteydessä tuntuvalla yläraajan kivulla on itsenäistä ennustearvoa. Sairauspoissaolojen riski on sitä suurempi, mitä enemmän potilaalla on oireita ja löydöksiä [24](C). Oireettomista henkilöistä on vaikea seuloa esiin niitä, jotka tulevat myöhemmin saamaan niskakipuja. Esimerkiksi niska-hartiaseudun toimintakyvyn mittausten on todettu ennustavan huonosti niska-hartiakipujen ilmaantumista, eikä niitä pidä käyttää oireettomien seulontaan [25-27](B). Seurannalla voidaan löytää ne ryhmät, esimerkiksi työntekijäjoukot, joissa niska-hartiaseudun oireita esiintyy keskimääräistä enemmän ja on syytä harkita tarkempaa arviota (ks. riskitekijät ja ehkäisy). Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää oirekyselyä ( liiku/surveillance/). Niska-hartiakipujen esiintyvyyttä voidaan seurata myös selvittämällä terveyspalvelujen käyttöä. Useat työterveyshuollon yksiköt kirjaavat potilaan arvion oireiden syistä, muun muassa mahdollisesta työperäisyydestä. Sairauspoissaolojen seurannalla voidaan kartoittaa niskahartiakivun osuutta kaikista työkyvyttömyyspäivistä tai -episodeista. Niska-hartiasairauksen luokittelu Täsmällisen diagnoosin tekeminen on niskasairauksissa usein vaikeaa. Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosia- 1716

4 kin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois. Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella niskasairaudet voidaan luokitella neljään ryhmään ja muihin niskakipuihin, jotka jäävät tämän hoitosuosituksen ulkopuolelle: 1) paikallinen niskakipu, 2) säteilevä niskakipu, 3) piiskaniskuvamma (whiplash), 4) myelopatia (ydinkompressio), 5) muut niskakivut: yleissairauksiin ja kasvaimiin liittyvät niskakivut sekä kaularangan murtumien jälkitilat. Oireen keston perusteella kolme ensimmäistä ryhmää voidaan jakaa akuutteihin (alle 12 viikkoa) ja kroo- nisiin (vähintään 12 viikkoa). Oireiden tarkempaa selvittelyä on kuvattu tekstilaatikossa. Esitiedot ja kliininen tutkimus Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään, onko kysymyksessä vakava sairaus (ks. vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit) tai yleissairauteen (esimerkiksi nivelreuma tai selkärankareuma) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia. Joskus kiireellistä diagnostiikkaa Niskakipupotilaan oireiden selvittely Niskakipu kivun paikantuminen (apuna voidaan käyttää kipupiirrosta [29]) kivun tai puutumisen säteily yläraajaan kyynärtaipeen alapuolelle tai sormiin (oire peukalossa viittaa C6-juureen, etusormessa ja keskisormessa C7-juureen ja nimettömässä ja pikkusormen alueella C8-juureen) kivun voimakkuus (esimerkiksi asteikolla 0 10, jossa 0 = ei lainkaan kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) kivun jatkuvuus kipujaksot (pituus ja lukumäärä) Työterveyshuoltoon niskakivun vuoksi hakeutuneilla potilailla jatkuva kipu ja asteikolla 0 10 yli kuudeksi arvioitu kivun voimakkuus ovat ennustaneet sairauslomaa. Jatkuva ja intensiivinen kipu yhdessä ovat ennustaneet yli kolmen päivän sairauslomaa [24]. Kipua pahentavat tekijät pään liikkeet impulssikipu (esimerkiksi yskiminen) Kivun aiheuttama haitta tärkeä mittari, jolla on myös ennustearvoa tulevan työkyvyttömyyden kannalta haitan mittaamiseen voidaan käyttää Millionin selkähaittajanoista muokattua janastoa [29-31] tai numeroasteikollisia muuttujia (esim. haitta työssä, vapaa-aikana, nukkuessa) Tunnon muutokset yläraajoissa heikentynyt tunto, tuntopuutos hyperestesia Lihasheikkous juuritason mukaisesti Alaraajaoireet: kävelyvaikeudet, spastisuus myelopatiassa Virtsarakon ja suolen oireet: pidätyskyvyn heikentyminen tai inkontinenssi on harvinainen oire pidemmälle edenneessä myelopatiassa Huimaus, korvien soiminen, päänsärky, nielemisvaikeudet ja muistihäiriöt voivat liittyä retkahdusvammaan Valtimon dissekoitumiseen viittaavat oireet: arteria carotiksen tai a. vertebraliksen dissekoituminen voi niska- tai kaulakivun lisäksi aiheuttaa ohimeneviä aivoverenkierron häiriölle tyypillisiä oireita (näköhäiriöt, puolioireet, korkeampien aivotoimintojen häiriöt), Hornerin oireyhtymän, pulsoivaa tinnitusta tai muita erityisesti alempien aivohermojen löydöksiä, kuten n. hypoglossuksen pareesin Vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit: huonokuntoisuus laihtuminen väsymys kuumeilu Nukkuminen, univaje Psyykkiset oireet stressin kokeminen masentuneisuus ahdistuneisuus 1717

5 ja hoitoa vaativat sairaudet, esimerkiksi arteria carotiksen tai a. vertebraliksen dissekoituminen, saattavat aiheuttaa niskakipua [28]. Anamneesissa selvitetään oireiden alkuun liittyvät tapahtumat ja taustatiedot (taulukko 1). Löydökset. Niskakipupotilaan perustutkimukseksi suositellaan lihaskadon, kosketustunnon, terävätunnon, lihasvoimien (esimerkiksi puristusvoima) ja jännevenytysheijasteiden (m. biceps, brachioradialis, triceps) arviointia yläraajojen alueelta sekä kaularangan liikkuvuuden tutkimista (D) (tekstilaatikko). Nivelreumapotilaan kaularangan tutkimisessa on noudatettava varovaisuutta, erityisesti fleksiosuuntaisessa tai- Taulukko 1. Niskakipupotilaan haastattelussa esille otettavat taustatiedot. Niskaan kohdistuneet tapaturmat Kuormitus työssä ja vapaa-aikana Yleissairaudet (tulehdukselliset reumasairaudet, infektiot, kasvaimet) Aikaisemmat niskaan kohdistuneet hoidot ja toimenpiteet Aikaisemmat poissaolot työstä niskasairauden vuoksi vutuksessa, koska atlantoaksiaalinen subluksaatio on yleinen erityisesti pitkään kestäneessä sairaudessa [32]. Niskakipupotilaan tutkiminen Inspektio lihaskadon havaitseminen; helpompaa ja toistettavampaa käden alueella kuin hartian taikka olka- tai kyynärvarren alueella kipuskolioosi, akuutti torticollis kyfoosi, skolioosi (rakenteellinen) dystoniat (lihasepäsymmetriat, pään virheasento, vapina, esim. spasmodinen torticollis). Liikkuvuus voidaan mitata toistettavasti goniometreilla [33] goniometrimittaus on tarpeen, jos halutaan seurata tarkemmin liikkuvuutta hoidon tai kuntoutuksen aikana: muussa kliinisessä tutkimuksessa riittää liikelaajuuksien silmämääräinen arviointi: liikkuvuuden määrä ja puolierot arvioidaan Ihotunto kosketustuntoa voidaan arvioida koskettamalla omilla sormilla, vanutikuilla tai eripaksuisilla monofilamenteilla kiputuntoa tutkitaan esimerkiksi paperiliittimellä tai katkaistuilla puutikuilla värinätuntoa tutkitaan ääniraudalla; alaraajojen heikentynyt värinätunto voi liittyä myelopatiaan Jännevenytysheijasteet (m. biceps, brachioradialis, triceps) Babinskin heijaste ja alaraajojen jännevenytysheijasteet testataan myelopatiaepäilyissä Lihasvoima puristusvoima antaa kuvaa yleisestä lihasvoimasta ja merkittävämmistä puolieroista testattavat lihakset valitaan oireiden ja tuntopuutosten perusteella seuraavia lihasvoimakokeita voidaan käyttää alimpien kaulahermojuurien testaamiseen; lihasten hermotuksessa esiintyy anatomista vaihtelua; manuaalisessa testauksessa erityisesti puolieroilla on merkitystä olkavarren abduktio (C5) kyynärvarren fleksio ranne pronaatiossa (m. brachioradialis, C6) kyynärvarren ekstensio painonnostajan punnerrusasennossa (m. triceps brachii, C7) sormien levitys ja pinsettiote (C8) Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit niskan kompressiotesti: juurivaurion provokaatiotesti, jossa viedään pää kiertoasentoon, lievään sivulletaivutukseen ja ekstensioon ja komprimoidaan päälaelta kevyesti kaularangan aksiaalinen manuaalinen traktio: juurivaurion helpotustesti, jossa vedetään päätä käsin aksiaalisuuntaan olkavarren abduktiotesti: juurivaurion helpotustesti, jossa viedään käsi abduktion kautta pään päälle 1718

6 Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit testit ovat spesifisiä, mutta eivät sensitiivisiä juurivaurion diagnostiikassa. Niskakivun vuoksi työterveyshuoltoon hakeutuneilla potilailla pään kiertotestissä yläraajaan ilmaantuva kipu on ennustanut vahvasti yli kolmen päivän sairauslomaa [24]. Palpaatio voi antaa oleellista lisäinformaatiota esimerkiksi paljastamalla ennalta arvaamattoman paikallisen kasvaimen tai absessin. Lihasarkuuden palpointi ei ole kovin toistettavaa eri tutkijoiden välillä [34]. Palpoimalla ei pystytä arvioimaan toistettavasti myöskään lihasjännitystä. Kipukynnys voidaan mitata toistettavasti painearkuusmittarilla. Kipukynnysarvot ovat olleet keskimäärin hieman pienempiä niillä, joilla on ollut niska-hartiavaivoja. Kuitenkin suuri yksilöiden välinen vaihtelu oireettomilla merkitsee sitä, että kipukynnysarvoilla ei ole itsenäistä diagnostista arvoa. Pintaelektrodeilla tehdyllä elektromyografialla ei myöskään ole diagnostista merkitystä. Erotusdiagnostiikka. Niskasairauksien erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon olkapään sairaudet (erityisesti kiertäjäkalvosimen sairaudet, mm. jäätynyt olkapää) sekä säteilevän niskakivun yhteydessä ennen kaikkea yläraajan alueen perifeeriset hermopinteet, esimerkiksi thoracic outlet -oireyhtymä hartia-alueen pinnetilat rannekanavaoireyhtymä kyynärhermon pinteet (kyynärkanavaoireyhtymä ja pisiformisoireyhtymä) värttinähermon pinteet kyynärvarren alueella Näistä rannekanavaoireyhtymä on tavallinen, muut ilmeisesti harvinaisia. Lisäksi erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon yläraajan refleksidystrofia ja sisäelinperäinen heijastekipu. Kuvantamistutkimukset Kaularangan röntgenologiset muutokset lisääntyvät iän myötä ja ovat yleisiä niskaoireita potemattomillakin [35-37](C). Suurimmalla osalla yli 65-vuotiaista näkyy kaularangan natiiviröntgenkuvassa rappeumamuutoksia [35,36]. Röntgenologisten rappeumamuutosten runsauden ja oireiden välillä ei eri tutkimuksissa ole tullut esille johdonmukaista korrelaatiota [35,37](C). Magneettikuvauksessa todetaan niskan suhteen oireettomillakin runsaasti löydöksiä, etenkin rappeumamuutoksia iäkkäämmillä mutta myös välilevytyriä ja -pullistumia [38-40](B). Magneettikuvauksessa todettavien rappeumamuutosten ja oireiden korrelaatiosta ei ole selkeää näyttöä. Niskakipuisen potilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä. Avohoidossa muiden kuin vammapotilaiden kaularangan röntgenkuvauksessa tulee hyvin harvoin esille merkittäviä löydöksiä, jos kyseistä sairautta ei ole jo kliinisten tietojen perusteella ollut syytä epäillä [41](D). Kuvantaminen on suositeltavaa, jos anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Tällaisia seikkoja ovat muun muassa: aiemmin todettu syöpä yleisoireet (mm. kuumeilu, laihtuminen) neurologiset oireet ja löydökset (myelopatia tai radikulopatia) se, että oireen voimakkuus, sijainti, kesto tai hoitovaste poikkeaa selvästi tavanomaisesta poikkeava palpaatiolöydös. Niskakivun kestettyä yli kolme kuukautta kaularangan natiiviröntgenkuva voidaan ottaa. Uusien kipujaksojen yhteydessä ei suositella uutta kuvausta, ellei ilmene merkkejä vakavasta sairaudesta (D). Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoislääkäri. Nivelreumaa sairastavan potilaan kaularangan kuvaukseen suositellaan rutiinimaisesti sivuprojektiota fleksio- ja ekstensiotaivutuksissa [42]. Piiskaniskuvammassa kaularangan natiivikuvauslöydös on yleensä normaali. Jos potilaalla ei esiinny paikallista arkuutta niskan keskiviivassa, tajunta on selkeä, neurologisia oireita ja löydöksiä ei todeta eikä potilaalla ole kivuliasta vammaa muualla (voisi viedä huomion niskaoireista), on murtuman tai dislokaation todennäköisyys hyvin pieni [43,44](C). Vakuutusnäkökohdat voivat kuitenkin puoltaa natiiviröntgenkuvan ottamista [45]. Tietokonetomografia tai magneettikuvaus tulee kyseeseen, jos natiiviku- 1719

7 vauksen löydös on epävarma tai oireiden perusteella on erityistä syytä epäillä aivovammaa tai muuta pahempaa vammaa. Jos murtuma ja dislokaatio on suljettu pois ja potilaalla ei ole neurologisia säteilykipuoireita, ei magneettikuvaus tuo yleensä esille löydöksiä, jotka selittäisivät oireita [46,47](C). Kliinisneurofysiologiset tutkimukset Kliinisen neurofysiologian ENMG-tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää hermoperäisen vaurion osoittamiseen tai sen pois sulkemisen apuna. ENMG on erotusdiagnostinen lisätutkimus, jos kyseeseen voisi tulla hartiaseudun tai perifeerisempi yläraajan hermopinne tai -vaurio [48] tai kaularangan alueen hermojuurioireyhtymä. Myofaskiaalisissa kiputiloissa ENMG-löydös on yleensä normaali. ENMG on tarpeellinen, jos diagnoosi ei asianmukaisen kliinisen tutkimuksen tai kuvantamisen myötä tule yksiselitteisesti määritetyksi tai jos tarvitaan erotusdiagnostista lisätukea tai vahvistusta kliiniselle tai kuvantamislöydökselle [49,50]. Tilanne saattaa olla tällainen esimerkiksi leikkaushoitoa harkittaessa. Servikaalisessa dystoniassa EMG:tä voidaan tarvita hoidon suuntaamista varten [51]. Tutkimus voi olla hyvä tehdä osana kroonistuneen niskavaivan kokonaisarviointia. ENMG:n sensitiivisyys kaularangan hermojuurioireyhtymän diagnostiikassa ei poikkea oleellisesti magneettikuvauksen sensitiivisyydestä, mutta ENMG on ilmeisesti magneettikuvausta spesifisempi, minkä vuoksi sitä voidaan pitää kuvantamista täydentävänä tutkimuksena [52,53](D). Servikaalisessa medullopatiassa löydös on normaali, epäspesifinen ja vaikeatulkintainen [54](C). Neula-EMG on diagnostisesti informatiivisin [55]. Diagnostisten EMG-muutosten kehittyminen vie aikaa 2 3 viikkoa vaurion jälkeen. Optimaalinen tutkimusajankohta kokonaistilanteen arvioimiseksi on 1 2 kuukautta oireiden alusta. Normaalirajoissa oleva löydös ei sulje pois juurivauriota. Se voi antaa tietoa vaurion iästä ja ennusteesta. Muiden kliinis-neurofysiologisten tutkimusten hyödystä niskavaivapotilaiden tutkimisessa on rajallisesti näyttöä. Herätevastetutkimuksista SEP (sensorinen) ja MEP (motorinen) antavat todennäköisesti informatiivisia löydöksiä kaulaytimen oireisessa kompressiossa mutta eivät juurioireyhtymissä [56-61](C). Herätevastetutkimuksista saattaa olla hyötyä neurologisin puutosoirein ilmenevän thoracic outlet -oireyhtymän yhteydessä [62,63]. Herätevastetutkimuksia voidaan käyttää hermojuuri- ja kaulaydinvaurioiden orientoivina ja muita tutkimuksia täydentävinä tutkimuksina. Ne eivät anna informaatiota vaurion iästä tai luonteesta. Hoito Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena. Häntä kehotetaan jatkamaan päivittäisiä toimia kohtalaisesta kivusta huolimatta. Sairausloman tarve harkitaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon sairauden vaikeus ja työn kuormittavuus. Ennen mahdollisen sairausloman määräämistä selvitetään, voiko potilas jatkaa työssä sopivin järjestelyin. Jos sairauslomaa tarvitaan, yleensä 1 3 päivää riittää. Käytännössä niskakipupotilas tarvitsee harvoin yli viikon pituista sairauslomaa [24]. Pitempi sairausloma tulee kysymykseen lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa. Levon vaikutuksesta niskasairauksiin ei ole tutkimuksia. Akuutti paikallinen kipu. Akuutin niskakivun ennuste ja spontaani paranemistaipumus ovat yleensä hyvät [13]. Kipua mahdollisesti provosoiviin kuormitustekijöihin pitää pyrkiä puuttumaan (D). Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa (D). Seurantakäyntiä 2 3 viikon kuluessa suositellaan, jos niskakipu jatkuu voimakkaana. Potilasta pyydetään tulemaan seurantakäynnille myös, jos hänelle ilmaantuu selvää säteilykipua tai vakavaan sairauteen viittaavia oireita (taulukko 2). Parasetamolin teho akuutissa kivussa on osoitettu [64]. Parasetamolia pidetään turvallisempana kuin tulehduskipulääkkeitä [65]. Akuutissa niskakivussa parasetamolia voidaan suositella ensisijaislääkkeeksi erityisesti niille potilaille, jotka ovat yliherkkiä tulehduskipulääkkeille tai 1720

8 Taulukko 2. Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio. Kivun vaihe Paikallinen niskakipu Säteilykipu Akuutti 1 viikko 2 3 viikkoa 4 6 viikkoa 8 12 viikkoa 3 6 kuukautta Perustutkimukset ja toimenpiteet Oireet ja kliininen perustutkimus Vakavaan sairauteen tai vammaan viittaavat varoitusmerkit 1 Syihin ja pahentaviin tekijöihin vaikuttaminen Tarvittava kivun hoito Perustutkimukset ja toimenpiteet Perustutkimukset ja toimenpiteet, tarvittaessa moniammatillinen selvitys Lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävä liikehoito, moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet Perustutkimukset ja toimenpiteet Tarvittava kivun hoito Perustutkimukset ja toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire 2 Perustutkimukset ja toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire Tarvittaessa perustutkimukset ja toimenpiteet Perustutkimukset ja toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos merkittävää haittaa aiheuttava kipu tai etenevä motorinen puutosoire Moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet 1 Jos todetaan vakavaan sairauteen viittaavia varoitusmerkkejä, tehdään tarvittavat lisätutkimukset (esim. lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgen) tai lähetetään potilas jatkotutkimuksiin 2 Ennen erikoislääkärin arviota suositellaan tehtäväksi perustutkimukset (esim. lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgen). kuuluvat maha-suolihaittojen kannalta riskiryhmiin. Parasetamolin tehokas vuorokausiannos aikuisilla on mg jaettuna kolmeen ottokertaan. Tulehduskipulääkkeiden teho akuutissa alaselkäkivussa on osoitettu [66]. Tällä perusteella tulehduskipulääkettä voidaan käyttää myös akuutin niskakivun hoidossa. Tulehduskipulääkkeen valinnassa tulee painottaa valmisteen turvallisuutta [67]. Lihasrelaksantti voi olla vaihtoehto silloin, kun tulehduskipulääke ei sovi potilaalle [68](D). Lihasrelaksantin käyttöä rajoittavat usein esiintyvät haittavaikutukset. Lihasrelaksantin yhdistämisestä tulehduskipulääkkeeseen ei ole lisähyötyä selkäpotilailla [69]. Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen tehoa liikuntaelinten kivuissa voidaan parantaa yhdistämällä hoitoon heikko opioidi, kuten kodeiini tai tramadoli [64,70]. Tramadolia ei kuitenkaan pidä käyttää selektiivisten serotoniin takaisinoton estäjien eikä neuroleptien kanssa [71]. Paikallisesti iholle siveltävien kipulääkevalmisteiden tehosta ei ole tieteellistä näyttöä, ei myöskään paikallisten puudute- tai kortisoniruiskeiden vaikutuksesta. Liike- tai liikuntahoidosta akuutissa niskakivussa ei ole tehty yhtään luotettavaa vertailevaa tutkimusta, eikä näitä hoitoja suositella (D). Akupunktuurista akuutin niskakivun hoidossa on tehty kaksi varsin vaatimatonta tutkimusta, joissa ei saatu esiin selkeää eroa vertailuhoitoon nähden [72,73]. Manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuudesta akuutissa niskakivussa ei ole käytettävissä korkeatasoisia tutkimuksia [74]. Mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyneissä kivuissa on vähäistä näyttöä [74-78](C). Krooninen paikallinen kipu. Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa (D). Työn ergonomisten olosuhteiden ja vapaa-aikaan liittyvien altistavien tekijöiden arviointia ja epäkohtien korjaamista suositellaan (D). Yksilöllisesti tai ryhmässä annetusta potilasohjauksesta ei ole tutkimusnäyttöä [79]. Aktiivisesta lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävästä liikehoidosta saattaa olla hyötyä kroonisissa niska-hartiakivuissa [80-82](C). Moniammatillisia arviointeja ja toimenpiteitä suositellaan aloitettavaksi huomattavaa haittaa 1721

9 aiheuttavien kipujen jatkuttua kaksi kuukautta (taulukko 2). Tulehduskipulääkkeitä ei suositella kroonisen niskakivun pitkäaikaishoitoon (D). Lihasrelaksanttien vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole luotettavaa tietoa. Kroonisessa alaselkäkivussa opioidista on osoitettu olevan hyötyä valikoiduissa tapauksissa [83]. Heikkoa opioidia voidaan valikoiduissa tapauksissa kokeilla myös kroonisen niskakivun hoitoon (D). Depressiolääkkeiden tehosta kroonisessa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä, mutta niistä on osoitettu olevan apua neuropaattisessa kivussa [84] ja tensionaalisessa päänsäryssä [85,86] ja niistä saattaa olla hyötyä myös muussa kroonisessa kivussa [87]. Depressiolääkkeistä hyötynevät potilaat, joiden kivussa psyykkisillä tekijöillä on merkittävä osa [88]. Näitä lääkkeitä voidaan suositella sellaisille kroonisesta niskakivusta kärsiville potilaille, joilla on depressiivistä oireistoa (D), ja potilaille, joiden niskakipuun liittyy myös krooninen päänsärkyoireisto (D). Krooniseen niskakipuun liittyvä unihäiriö ja ahdistuneisuus saattavat myös edellyttää asianmukaista hoitoa. Steroidiruiskeet ovat tehottomia kroonisen niskakivun hoidossa [89-91](D). Akupunktuurin vaikuttavuudesta kroonisen niskakivun hoidossa ei ole selkeää näyttöä [73, 74,92-97](C). Mobilisaatio tarkoittaa kaularangan liikkuvuuden parantamista. Siinä voidaan käyttää apuna potilaan suorittamia liikkeitä ja liikeharjoituksia tai terapeutin tekniikoita. Mobilisaatiotekniikoiden yksi alaryhmä on nikamien manipulaatio. Manipulaatio on muutaman sekunnin kestävä toimenpide, jolla pyritään avaamaan lukkiutunut liikesegmentti. Sen vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa ei ole voitu osoittaa korkeatasoisissa tutkimuksissa [74-78](C). Mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyvässä niskakivussa on yhden tutkimuksen perusteella vähäistä näyttöä [74-78](C). Manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen haittavaikutuksia ei ole systemaattisesti tutkittu. Tapausselostusten perusteella kaularangan manipulaatioon liittyy vakavien komplikaatioiden riski, erityisesti käytettäessä rotaatio-manipulaatiotekniikkaa [98,99]. Näistä syistä kaularangan manipulaatiota ei suositella niskakivun hoidoksi [74-78](C). Hierontaa käytetään niskakivuissa yleisesti itsenäisenä hoitona tai yhdistettynä muihin hoitoihin. Sen vaikuttavuudesta ei kuitenkaan ole näyttöä [92]. Transkutaanista hermostimulaatiota (TNS) on tutkittu kroonisessa niskakivussa ainoastaan yhdistettynä muihin hoitoihin. Tämän vuoksi päätelmien tekeminen sen vaikuttavuudesta on vaikeaa [72,100]. Traktiohoidon tai kaulurin vaikutuksesta kroonisen kipuun ei ole tutkimuksiin perustuvaa näyttöä [74]. Muidenkaan fysikaalisten konehoitojen vaikuttavuudesta ei ole selvää näyttöä [74]. Servikaalisissa dystonioissa kipu on merkittävä piirre %:lla potilaista [56-58]. Jos niskakipu liittyy servikaaliseen dystoniaan, botulinumtoksiinin väliaikainen hoitoteho on hyvä, samaa tasoa kuin botulinumtoksiinin dystonista toimintahäiriötä lievittävä vaikutus [59-61, ](A). Hoito on suunniteltava yksilökohtaisesti, ja sen toteuttaminen vaatii erityisasiantuntemusta [111]. Botulinumtoksiinin vaikutuksesta muussa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä [112,113](D). Moniammatillisen bio-psyko-sosiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuutta niska-hartiakipupotilailla on tutkittu ainoastaan yhdessä kontrolloidussa tutkimuksessa. Bio-psyko-sosiaalisuuden kriteerinä pidettiin sitä, että biolääketieteellisen hoidon (fysioterapia mukaan luettuna) lisäksi potilas sai psykologista tai sosiaalista (esim. työpaikkakäynti) kuntoutusta asianmukaisen ammatillisen koulutuksen saaneelta henkilöltä. Moniammatillinen bio-psyko-sosiaalinen kuntoutus ei ollut tämän tutkimuksen perusteella vaikuttavampaa kuin tavanomainen hoito [ ](C). Moniammatillisen kuntoutuksen sisältö vaihtelee hoidon toteuttajan mukaan. Erityyppisten hoitojen vaikuttavuudesta tarvitaan lisää näyttöä. Akuutti säteilevä kipu. Valtaosa potilaista hoidetaan konservatiivisesti. Potilaita informoidaan mahdollisista yläraajojen motorisista oireista ja myelopatiaoireista, joiden ilmaantuessa heitä kehotetaan hakeutumaan hoitoon. Akuu- 1722

10 tin säteilevän kivun lääkehoidossa voidaan soveltaa akuuttia paikallista niskakipua koskevia suosituksia. Akuuttia säteilykipuoiretta valittavaa potilasta tulee seurata tiheästi (taulukko 2). Jos potilaalla todetaan huomattava tai etenevä lihasheikkous taikka sietämätön kiputila, hänet on syytä lähettää fysiatrin, neurokirurgin tai muun asiaan perehtyneen erikoislääkärin arvioon (D). Myös 2 3 kuukautta kestänyt huomattavaa haittaa aiheuttava yläraajaan säteilevä kipu edellyttää erikoislääkärin arviota (D) (taulukko 2). Niskan akuutin välilevytyrän leikkaushoidon vaikuttavuudesta ei ole tutkimuksia. Koska näyttö leikkauksen vaikuttavuudesta konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun verrattuna puuttuu, on leikkausaiheen oltava selkeä ja päätöksen perustuttava hyvään potilasinformaatioon ja potilaan halukkuuteen (D). Luisen hermojuurikanavan ahtauden ja servikaalisen välilevytyrän aiheuttamat hermojuurikompressio-oireet ovat samankaltaiset, eivätkä leikkausaiheet poikkea toisistaan (D). Molempiin kompressiotiloihin, etenkin välilevytyrän aiheuttamaan oireistoon, liittyy hyvä spontaani paranemistaipumus. Krooninen säteilevä kipu. Kroonisen paikallisen kivun hoidosta annettuja suosituksia voidaan soveltaa myös krooniseen säteilykipuun. Leikkausaihe tulee selvittää ennen kuin radikulaarinen oireisto, erityisesti motorinen puutosoire, muuttuu krooniseksi (taulukko 2). Leikkaustulokset huononevat tilan kroonistuessa (D). Leikkaushoidon vaikuttavuutta konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun niskan kiputiloissa (pois luettuina vakavat ja muut spesifiset sairaudet kuin juurikompressio) on selvitetty vain yhdessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa [117]. Tutkimuspotilailla todettiin magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa spondyloosin tai välilevytyrän komprimoivan hermojuurta ja kuvantamislöydös oli yhtenevä kliinisen kuvan kanssa. Leikkauksen aiheena oli vähintään kolme kuukautta kestänyt radikulaarinen kiputila, mutta tutkimuspotilailla oli esiintynyt kipua keskimäärin noin 2 3 vuoden ajan. Heti leikkauksen jälkeen arvioituna kirurgia tarjoaa niskan kroonisessa radikulaarisessa kivussa paremman kivunlievityksen ja toimintakyvyn paranemisen kuin tukikaulurihoito ja paremman kivunlievityksen kuin fysioterapia [117](C). Vuoden seurannassa ei kuitenkaan ole tullut esiin eroja kirurgisesti ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden välillä. Kroonisessa radikulaarisessa kivussa käytetään anteriorista leikkaustekniikkaa [118,119]. Kroonisessa yhden hermojuuren kompressio-oireistossa dekompressio johtaa vähintään yhtä hyvään tulokseen kuin dekompressio ja fuusio luusiirteellä tai levytyksellä [ ](B). Jos käytetään fuusiotekniikkaa, kliininen tulos on omaluusiirrettä käytettäessä yhtä hyvä kuin sovellettaessa ns. cage-tekniikkaa, jossa titaanista tai hiilikuidusta valmistettu implantti asetetaan tukemaan luudutusta [123](B). Kahden välin leikkauksessa pelkkä dekompressio ilman luudutusta tuottaa huonommat tulokset kuin jos siihen liitetään luudutus (D). Krooninen yläraajaan säteilevä radikulaarinen kipu voi olla neuropaattista, mikä on tärkeää todeta ja huomioida hoidon valinnassa. Krooniselle neuropaattiselle kivulle on tyypillistä, että se jatkuu alkuperäisen kudosvaurion korjaannuttua. Neuropaattista kipua hoidetaan muun muassa trisyklisillä depressiolääkkeillä, tramadolilla ja gabapentiinilla (D). Tutkimuksia näiden lääkkeiden vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole julkaistu. Fysikaalisen lääketieteen piiriin kuuluvia hyvin monia hoitomenetelmiä ei ole yksittäin tutkittu vertailevissa asetelmissa. Niiden vaikutus lienee vähäinen (D) [93,100,124]. Denervaatiohoitoa radiotaajuisella säteilyllä on käytetty kroonisessa paikallisessa ja yläraajaan säteilevässä niskakivussa. Sillä on saavutettu lyhytkestoista kivunlievitystä autokolarin jälkeisessä fasettinivelperäisessä ja niskasta yläraajaan säteilevässä kroonisessa niskakivussa, kun kivun paikka on varmistettu ennen toimenpidettä diagnostisella puuduteruiskeella [125,126] (C). Pitkäaikaisvaikutuksista, joiden merkitys korostuu kroonisessa niskakivussa, ei ole näyttöä. Akuutti piiskaniskuvamma. Hiljattain julkaistuissa systemoiduissa katsauksessa [127, 1723

11 128] oli mukana vain kolme korkeatasoista vertailevaa hoitotutkimusta. Niiden mukaan potilaan kannustaminen aktiivisuuteen heti alusta alkaen johtaa suotuisampaan pitkäaikaistulokseen kuin passiiviset hoitomenetelmät [ ](C). Lepoa ja immobilisaatiota, esimerkiksi tukikauluria, tulee välttää ja pyrkiä nopeasti niskan normaaliin käyttöön. Krooninen piiskaniskuvamma. Krooninen piiskaniskuoireisto on vaikea ongelma, johon ei ole olemassa spesifisiä hoitoja. Aktiivisesta elämäntavasta on osoitettu olevan hyötyä [ ](C). Moniammatillinen kuntoutus voi vähentää kroonisten piiskaniskupotilaiden kipua ja parantaa toimintakykyä [133]. Botulinumtoksiinin vaikutuksesta piiskaniskutyyppisen trauman jälkeiseen niskakipuun ei ole näyttöä [134](D). Radiotaajuushoidon pitkäaikaisvaikutuksista ei ole näyttöä [125,126](C). Myelopatian tavallisin syy on spondyloosista johtuva servikaalinen spinaalistenoosi, mutta myös sentraalinen diskusprolapsi voi aiheuttaa selkäydinkompression. Etenevä myelopatia on kiireellisen leikkausarvion aihe. Jos lieväoireinen myelopatia ei etene, ei leikkaushoito ole aina välttämätön [135](C). Spinaalistenoosin aiheuttamassa myelopatiassa käytetään joko anteriorista tai posteriorista (useamman tason spinaalistenoosi) dekompressiotekniikkaa. Posteriorisessa leikkauksessa ei tarvita luudutusta, mutta anteriorisessa leikkauksessa se on tarpeen (D). Seuranta niskasairauksissa Seurannan tai hoidon jatkuvuuden merkityksestä erityisesti niskasairauksien hoidossa ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Omalääkärijärjestelmään siirtyminen vähensi terveyskeskuksissa niskakivusta johtuvien terveyskeskuspäivystyskäyntien määrää [136]. Alaselkäkivusta kuntoutumisessa hoidon jatkuvuus liittyy parempaan ennusteeseen [137]. Seurannan järjestämisellä ja hoidon jatkuvuuden turvaamisella on todennäköisesti niskasairauksissa myönteinen vaikutus (D). TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: EIRA VIIKARI-JUNTURA, professori, fysiatrian erikoislääkäri Göteborgin yliopisto, kuntoutuslääketieteen osasto Jäsenet: ANTTI MALMIVAARA, LKT, fysiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, Käypä hoito -toimittaja Työterveyslaitos OLAVI AIRAKSINEN, LT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri KYS:n fysiatrian klinikka JUHANI JÄÄSKELÄINEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja (yleislääketiede) Tampereen yliopisto SIRKKA KEINÄNEN-KIUKAANNIEMI, professori, yleislääketieteen erikoislääkäri Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos KARI-PEKKA MARTIMO, LL, työterveyshuollon ja työlääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri M-real Oyj, keskushallinto PEKKA MÄNTYSELKÄ, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos JUHA POHJOLA, LL, neurokirurgian erikoislääkäri, osastonlääkäri HYKS:n neurokirurgian klinikka LAURI SOINNE, LL, vs. neurologian erikoislääkäri, tutkijalääkäri HYKS:n neuroklinikka 1724

12 Kirjallisuutta 1. Riihimäki H ym. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Kirjassa Aromaa A, Koskinen S (toim.) Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys tutkimuksen perustulokset, s Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002, Helsinki Lehto AM ym. Tehokas, tehokkaampi, uupunut. Työolotutkimusten tuloksia , Työmarkkinat 1998:12, Tilastokeskus, Helsinki Miettinen T ym. Whiplash injuries in Finland - a prospective 1-year-follow-up study, 2001 (arvioitavaksi lähetetty käsikirjoitus). 4. Spitzer WO ym. Spine 1995;20(Suppl. 8):1S- 73S. 5. Cassidy JD ym. N Engl J Med 2000;342: Obelieniene D ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: Rekola KE ym. J Epidemiol Community Health 1993;47: Mäntyselkä P. Kipupotilas terveyskeskuksessa. Kuopio: Kuopion yliopisto, Mäntyselkä P ym. Pain 2001;89: Borghouts JA ym. Pain 1999;80: Ariens GA ym. Scand J Work Environ Health 2000;26: Mäkelä M ym. Am J Epidemiol 1991;134: Viikari-Juntura E ym. Occup Environ Med 2001;58: Kilbom Å. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1988;57: Viikari-Juntura E ym. J Clin Epidemiol 1994;47: Hildebrandt VH ym. Int Arch Occup Environ Health 2000;73: Ariens GA ym. Am J Ind Med 2001;39: Croft PR ym. Pain 2001;93: Siegmund GP ym. Accid Anal Prev 1999;31: Ariens GA ym. Occup Environ Med 2001;58: Veiersted KB ym. Scand J Work Environ Health 1993;19: Ketola R ym. Scand J Work Environ Health 2002;28: Kilpikari I ym. Niska-hartiaseudun vaivojen ehkäisy työelämässä. Työsuojelurahaston julkaisuja A9, Helsinki Viikari- Juntura E ym. J Clin Epidemiol 2000;53: Takala EP ym. Liikuntaelinten terveydentila ja toimintakyky: Suorituskykymittausten ennustearvo. MUSKELI II:8. Työterveyslaitos, Fysiologian osasto, Liikuntaelinten tutkimusyksikkö. Helsinki Alaranta H ym. Tukija liikuntaelinsairauksien diagnostiikan kehittäminen työterveyshuollossa. Työsuojelurahaston julkaisuja A7, Helsinki Laurén H ym. Spine 1997;22: Schievink WI. N Engl J Med 2001;344: Alaranta H, Pohjolainen T, Rissanen P, Vanharanta H (toim.). Fysiatria. Duodecim Viikari-Juntura E ym. Scand J Rehabil Med 1988;20: Wheeler AH ym. Spine 1999;24: Neva MH ym. J Rheumatol 2000;27: Alaranta ym. Scand J Rehabil Med 1994;26: Waddell G ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284: Lawrence JS. Ann Rheum Dis 1969;28: Gore DR ym. Spine 1986;11: van der Donk J ym. J Rheumatol 1991;18: Boden SD ym. J Bone Joint Surg Am 1990;72: Matsumoto M ym. J Bone Joint Surg Br 1998;80: Lehto IJ ym. Neuroradiology 1994;36: Johnson MJ ym. Clin Orthop 1997;340: Kauppi M ym. Clin Rheumatol 1998;17: Hoffman JR ym. N Engl J Med 2000;343: Hoffman JR ym. Ann Emerg Med 1992;21: Spitzer WO ym. Spine 1995;20(Suppl 8):S Pettersson K ym. Acta Orthop Scand 1994;65: Ronnen HR ym. Radiology 1996;201: Dawson D, Hallett M, Wilbourn AJ. Entrapment neuropathies. 3rd ed. 1999: Lippincott-Raven Publishers. 49. Dvorák J. Spine 1998;23: Ellenberg MR ym. Arch Phys Med Rehabil 1994;75: Van Gerpen JA ym. Muscle Nerve 2000;23: Partanen J ym. Electromyogr Clin Neurophysiol 1991;31: Nardin RA ym. Muscle Nerve 1999;22: Partanen J. Suomen Lääkärilehti 2000;55: Wilbourn AJ ym. Muscle Nerve 1998;21: Jankovic J ym. Neurology 1991;41: Chan J ym. Mov Disord 1991;6: Kutvonen O ym. Pain 1997;69: Gelb DJ ym. Neurology 1989;39: Tsui JKC ym. Lancet 1986;2: Jankovic J ym. Neurology 1987;37: le Forestier N, et al. Muscle Nerve 1998;21: Cakmur R ym. Electroencephalogr and Clin Neurophysiol 1998;108: Moore A ym. Pain 1997;70: Laporte JR ym. Lancet 1991;337: van Tulder MW ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD Suomen Gastroenterologiayhdistys, Suomen Reumatologinen yhdistys. Duodecim 2000;47: Salzmann E ym. Fortschr Med 1993;111: van Tulder MW, ym. Spine 1997;22: Wilder-Smith CH ym. Pain 2001;91: Ripple MG ym. Am J Forensic Med Pathol 2000;21: Ont i ryggen, ont i nacken. Volum 1-2, SBU-rapport Smith LA ym. Pain 2000;86: Hoving JL ym. Spine 2001;26: Hurwitz EL, ym. Spine 1996;21: ; discussion Review (Cochrane katsaus). 76. Jordan A, ym. Spine 1998;23:311-8; discussion Bronfort G, ym. Spine 2001;26:788-97, discussion Hoving JL ym. Ann Intern Med 2002;136: Gross AR, ym. Patient education for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Review. 80. Bronfort G ym. Spine 2001;26: Taimela S ym. Spine 2000;25: Waling K ym. Pain 2000;85: Schnitzer TJ ym. J Rheumatol 2000;27: McQuay HJ ym. Pain 1996;68; Holroyd KA ym. JAMA 2001;285(17): Tomkins GE ym. Am J Med 2001;111: Fishbain D. Ann Med 2000;32: Fishbain DA ym. Psychosom Med 1998;60: Stav A ym. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37: Barnsley L ym. N Engl J Med 1994;330: Castagnera L ym. Pain 1994;58: Irnich D ym. BMJ 2001;322: Gross AR ym. Physical medicine modalities for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Review. 94. Lundeberg T. Pain Clin 1991:4: White AR ym. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Review. 96. White AR ym. Rheumatology (Oxford) 1999;38: Thomas M ym. Am J Chin Med 1991;19: Di Fabio RP. Phys Ther 1999;79: Review. 99. Haldeman S ym. Spine 2002;27: Gross AR ym. Online J Curr Clin Trials 1996;30: Blackie JD ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53: Greene P ym. Neurology 1990;40: Lorentz IT ym. Mov Disord 1991;6: Moore AP ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54: Poewe W ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64: Sampaio C ym. Mov Disord 1997;12: Lew MF ym. Neurology 1997;49: Brashear A ym. Neurology 1999;53: Brin MF ym. Neurology 1999;53: Lew MF ym. Neurology 2000;55(Suppl 5):S Comella CL ym. Neurology 2000;55(Suppl 5):S Cheshire WP ym. Pain 1994;59: Porta M. Pain 2000;85: Karjalainen K ym. Spine 2001;26: Ekberg K ym. Occup Environ Med 1994;51: Jensen I ym. Scan J Rehabil Med 1995;27: Persson L ym. Spine 1997;22: Cloward RB. J Neurosurg 1958;15: Smith GW ym. J Bone Joint Surg (Am) 1958;40: Savolainen S ym. Neurosurgery 1998;43: Dowd GC ym. J Neurosurg 1999;90(Suppl 1): van den Bent MJ, ym. Spine 1996;21: Hacker RJ ym. Spine 2000;25: ; discussion Kjellman GV ym. Scand J Rehabil Med 1999;31: Review Lord SM ym. N Engl J Med 1996;335: Van Kleef M, ym. Neurosurgery 1996;38: Verhagen AP, ym. Conservative treatment for whiplash. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD Peeters GG ym. Spine 2001;26:E Review Borchgrevink GE ym. Spine 1998;23: Giebel GD ym. Zentralbl Chir 1997;122: Fialka V ym. Z Phys Med Baln Med Klim 1989;18: Rosenfeld M ym. Spine 2000;25: Vendrig AA ym. Spine 2000;25: Freund BJ ym. J Rheumatol 2000;27: Kadanka Z ym. Eur Spine J 2000; Vehvilainen AT ym. Fam Pract 1996;13: van der Weide WE, ym. Occup Environ Med 1999;56: