MIKROBILÄÄKESUOSITUS 2009-2010

1 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRI MIKROBILÄÄKESUOSITUS 2009-2010 SISÄLLYSLUETTELO I. SEPSIKSEN ALOITUSHOITO... 3 II. SEPSIKSEN HOITO KUN AIHEUTTAJA TIEDOSSA... 4 III. ERÄIDEN INFEKTIOIDEN ALOITUSHOITO AIKUISILLA... 6 1. IHON JA PEHMYTKUDOSTEN INFEKTIOT... 6 2. HAAVAINFEKTIOT... 6 3. HENGITYSTEIDEN JA SUUN INFEKTIOT... 8 4. SUOLISTOINFEKTIOT... 11 5. UROGENITAALI-INFEKTIOT... 12 6. ENDOKARDIITTI... 13 7. TUKI-JA LIIKUNTAELINTEN JA THORAXKIRURGISET INFEKTIOT... 14 8. KESKUSHERMOSTOINFEKTIOT... 17 9. MAHASUOLIKANAVAN KIRURGISET INFEKTIOT... 18 10. MUUT INFEKTIOT... 19 IV. ENDOKARDIITTIPROFYLAKSIA... 23 V. ANTIBIOOTTIEN OMINAISUUDET JA KÄYTTÖ SAIRAALASSA... 24 VI. MIKROBILÄÄKEEN VALINTA ERÄIDEN MIKROBIEN MUKAISESTI... 35 VII. MIKROBIOLOGINEN NÄYTTEENOTTO... 38 VIII. ERÄIDEN MIKROBILÄÄKKEIDEN HINTOJA... 42 IX. ERÄIDEN MIKROBILÄÄKKEIDEN ANNOSTELU MUNUAISTEN VAJAATOIMINNASSA... 44

2 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRI 25.8.2009 MIKROBILÄÄKESUOSITUS Mikrobilääkesuositukset ovat osa toimenpiteitä, joilla pyritään ohjaamaan mikrobilääkkeiden käyttöä ja estämään bakteerien resistenssitilanteen heikkeneminen sairaanhoitopiirin alueella. Satakunnan sairaanhoitopiirin alueellisen tartuntatautityöryhmän ja Satakunnan keskussairaalan hygieniatyöryhmän toimesta käynnistettiin syksyllä 1997 mikrobilääkesuosituksen uudistaminen. Suositus uusitaan määrävälein. Suositusta laadittaessa on huomioitu suomalaiset Käypä hoito -suositukset, Mikrobiologia ja Infektiosairaudet -kirja (viim.painos), Yleislääkärin tietokanta sekä soveltuvin osin Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, ja Gilbert DN, Moellering, RC Jr., Sande MA: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (viim. painos). Suosituksessa on seuraavia rajoituksia: 1. Suositukset ovat ohjeellisia eivätkä pyri esittämään tyhjentäviä vaihtoehtoja. 2. Käytännön syistä muuhun hoitoon kuin mikrobilääkkeisiin ei yleensä voida ottaa kantaa. 3. Ohjeet koskevat mikrobilääkityksen aloitusta, ei jatkohoitoa tai hoidon kestoa. Jatkohoito on tarkistettava herkkyysvastausten ja kliinisen tilan mukaan. Hoidon kesto riippuu komplikaatioiden luonteesta ja hoitovasteesta. 4. Suositukset koskevat aikuisten mikrobilääkehoitoa. 5. Suositus koskevat ensisijaisesti sairaalahoitoa. Suositus on jaettu kaikille Satakunnan sairaanhoitopiirin kliinisten alojen lääkäreille ja sh-piirin sairaaloihin. Lisäksi se annetaan kaikille SatKS:aan tuleville uusille lääkäreille. SatKS:n vuodeosastoilla se on annettu tiedoksi hoitohenkilöstölle ja liitetty Infektio-ohjeet -kansioon kohtaan Mikrobilääkkeiden käyttö. Suositusta voi tilata SatKS:n monistukeskuksesta, p. 02-627 7597 Esa Rintala Infektioyksikkö Satakunnan sairaanhoitopiiri

3 I. SEPSIKSEN ALOITUSHOITO SEPSIKSEN ALOITUSHOITO Modifioi hoitoa veriviljelyn tuloksen mukaan! 1. Avohoitoperäinen, ei vakavaa perustautia: kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 iv. 2. Virtsatieperäinen sepsis: kefuroksiimi 750 mg - 1.5 g x 3 iv. 3. Sairaalaperäinen sepsis: keftatsidiimi 2 g x 3 iv. ± gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. 4. Intra-abdominaalinen sepsis: piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. tai imipeneemi / meropeneemi 1g x 3 iv. 5. Hematologisen, neutropeenisen potilaan sepsis: keftriaksoni 2 g x 1 iv. + gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. tai keftatsidiimi 2 g x 3 iv.+ gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. 6. Meningiitti: a) Deksametasoni 0.15 mg/kg (n. 10 mg) iv. n. 15 min ennen antibiootin aloitusta. Sen jälkeen 0.15 mg /kg 6 h välein iv. 4 vrk:n ajan. iv. b) Antibiootti aiheuttajan mukaan: - ei tietoa aiheuttajasta: keftriaksoni 2 g x 1-2 iv.. - meningiitti vanhuksilla, immuunipuutteisilla: kts Listeria. - gramnegatiivinen kokkibakteeri = meningokokki: keftriaksoni 2 g x 1 iv. - grampositiiv.inen kokkibakteeri = pneumokokki: G- penisilliini 4 milj.u x 6 iv. tai keftriaksoni 2 g x 1 - grampositiiv.inen sauvabakteeri: Listeria: ampisilliini 2 g x 4-6 iv. + rifampisiini 300 mg x 2 iv.

4 II. SEPSIKSEN HOITO KUN AIHEUTTAJA TIEDOSSA A, B ja C-streptokokki G-penisilliini 2-4 milj.u x 6 iv. Ve: kefuroksiimi 1.5 g x 4 iv. tai vankomysiini 1 g x 2 iv. (krea:n mukaan). Candida amfoterisiini-b 0.5-1.0 mg/kg x 1 iv. tai flukonatsoli 400 mg x 1 iv. Escherichia coli kefuroksiimi 1.5 mg x 3-4 + gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. Enterokokit ampisilliini 2 g x 4 iv. Ve: vankomysiini 1 g x 2 iv. (krea:n mukaan). Listeria ampisilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 300 mg x 2 iv. / po. Ve: sulfatrimetopriimi. Meningokokki keftriaksoni 2g x 1 iv. Pneumokokki Jos pneumokokin MIC penisilliinille < 0.1 ug/ml: G-penisilliini 4 milj x 6 iv. Jos MIC 0.1-1.0 ug/ml: keftriaksoni 2 g x 2 iv. Jos MIC > 1.0 ug/ml: keftriaksoni + vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv.(maks. 2 g / vrk). Pseudomonas keftatsidiimi 2 g x 3 iv. + gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. Ve: meropeneemi / imipeneemi 1g x 3 iv. tai siprofloksasiini 200 mg x 2 iv.+ gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. Staphylococcus aureus oksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600mg x 1 po. Ve: vankomysiini + rifampisiini po. Staphylococcus epidermidis

5 vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv. + rifampisiini 600mg x 1 po. Huom! Penisilliiniallergia: Selvitä mitä penisilliini aiheuttanut: a) ripulia: usein kysymys vain antibioottiripulista. Penisilliiniä voi kokeilla. b) ihottumaa: ei penisilliiniä, mutta kefalosporiini usein käy. (Ristiallergian riski penisilliinien ja kefalosporiinien välillä on n. 5-10 %) c) urtikaria, kielen tai silmien turvotus tai shokki: ei mitään penisilliinejä (penisilliinit, oksasilliini, ampisilliinit, piperasilliini). Varovaisuutta myös kefalosporiinien ja imipeneemin/meropeneemin suhteen.

III. ERÄIDEN INFEKTIOIDEN ALOITUSHOITO AIKUISILLA 1. IHON JA PEHMYTKUDOSTEN INFEKTIOT ERYSIPELAS Aiheuttajat: β-hemolyyttiset streptokokit. Hoito: V-penisilliini 1-2 milju x 4 po.. tai prokaiinipenisilliini 600 000 U - 1.2 milju x 1 im. Vaikeissa G-penisilliini 2 milju x 4-6 iv. tai klindamysiini 300-600 mg x 3 iv. Toistuvan (kolmasti muutaman vuoden sisällä) ruusun estolääkityksenä harkitaan pitkäaikaista (6 24 kk) penisilliiniprofylaksiaa, relapsien ilmaannuttua pysyvää. Se voidaan toteuttaa V- penisilliinillä 1 2 milj. ky/vrk, klindamysiinillä 150-300 mg x 1 po. tai bentsatiinipenisilliinillä 1.2 1.5 milj. ky im. 3 4 viikon välein. IMPETIGO Aiheuttaja: yleensä Stafylokokkus aureus, joskus β-hemolyyttinen streptokokki. Hoito: Paikallishoito. Antibiootti vain laaja-alaisissa ja leviävissä tapauksissa: oksasilliini 500 mg x 4 po. PARONYKIUM Aih.: β-hemolyyttiset streptokokit, stafylokokit, anaerobit, sekainfektio. Klindamysiini 300 mg x 3-4 po. SELLULIITTI Aih.: β-hemolyyttiset streptokokit, stafylokokit, anaerobit, sekainfektio. Hoito: G-penisilliini 2-4 milju x 4-6 iv. tai klindamysiini 600 mg x 3 iv., septisissä infektioissa piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv.. tai imi-/meropeneemi 1g x 3 iv. Jos krepitoi, muista kaasukuolion mahdollisuus -> kts. Nekrotisoiva faskiitti. Kts. myös Erysipelas. VYÖRUUSU Asikloviiri 800 mg 5 7 po., famsikloviiri 250 mg 3 7 tai 500 mg 2 7 tai valasikloviiri 1 g 3 7 po. 2. HAAVAINFEKTIOT 6

7 DIABEETIKON JALKA Kts. JALKAINFEKTIO VALTIMOVERENKIERRON VAJAUKSESSA (ASO, diabetes) LEIKKAUSHAAVA Huom: kirurginen revisio ja dreneeraus ensisijaista. Aiheuttajat: yleensä Stafylococcus aureus. Hoito: - aiheuttaja tuntematon tai Stafylococcus aureus: oksasilliini 1 g x 4 iv. tai 500 mg x 4 po. - koagulaasi-negatiiviset stafylokokit esim. Stafylococcus epidermidis: herkkyysmäärityksen mukaan 2 lääkkeen kombinaatio, jossa mukana oksasilliini, klindamysiini, rifampisiini, fusidiini tai linetsolidi po., tai vankomysiini iv. yksinään. - β-hemolyyttinen streptokokki: penisilliini tai kefuroksiimi. NEKROTISOIV.A FASKIITTI Huom! Nopea kirurginen revisio ensisijaista. Krepitoiva, nopeasti etenevä päivystyksenä hyperbaariseen happihoitoon! Aiheuttajat: sekainfektio, anaerobeja, gram-negat.sauvoja, streptokokkeja, stafylokokkeja, Clostridium perfringens. Hoito: imi-/meropeneemi 1g x 3 iv. PALOVAMMA Kirurginen revisio ja paikallishoito ensisijaista. Mikrobilääkehoito: septisessä infektiossa kefuroksiimi 750 mg - 1.5 g x 3 iv., keftatsidiimi (Glazidim tai vastaava) 2g x 3 iv. Huomioi aikaisemmat bakteereiden herkkyysmääritystulokset. PUREMAHAAVA Varhainen antibioottihoito, jos <8 tuntia ja purema luuhun tai niveleen ulottuva, kädessä tai lähellä genitaaleja tai kyseessä kissan tai ihmisen purema: amoksisilliini-klavulaanihappo. 500 mg x 3 po. Haavainfektion hoito: a) Septinen, kefuroksiimi 750mg - 1.5 g x 3 iv. b) Lievempi: amoksisilliini-klavulaanihappo. 500 mg x 3 po. Muista tetanustehoste. Jos villi tai poikkeavasti käyttäytyvä eläin, huomioi rabies, kts kohta 11: Muut infektiot, Rabies.

8 3. HENGITYSTEIDEN JA SUUN INFEKTIOT BRONKIITTI Antibiootteja ei yleensä tarvita. Hoito: symptomaattinen. COPD:ssä V- penisilliini, kefaleksiini, doksisykliini, moksifloksasiini. DIFTERIA (kurkkumätä) Aiheuttajat: Corynebacterium diphteriae. Difteriaa on epäiltävä henkilöllä, joka on palannut hyperendeemiseltä alueelta (esim Venäjä) vähemmän kuin 7 vrk aikaisemmin ja on sairastunut vaikeaan tonsilliittin/pharyngiittiin sekä niillä pahaan tonsilliittiin sairastuneilla, joilla on selvä sylkikontakti henkilöön, joka on edeltäneen 3 viikon kuluessa palannut maasta, jossa difteria hyperendeeminen: Hoidetaan sairaalassa pisaraeristyksessä omassa huoneessa. Otetaan tonsilloista ja peitteisiltä alueilta difteriaviljely esim. dacrontikulla, lähetteeseen maininta difteriaepäilystä. Hoito: Akuutin kliinisen taudin ensisijainen hoito on difteriaantitoksiini 48 tunnin sisällä oireiden alusta. Annos aikuisella 20 000-40 000 ky kerta-annoksena im. (erittäin vaikeassa taudissa ad 60 000 yks). Mikäli oireet kestäneet > 48 tuntia, ei antitoksiinista välttämättä hyötyä. Antibioottihoito roksitromysiini 150 mg x 2 po. tai G-penisilliini 2 milju x 4 iv., 14 vrk. 2 vrk hoidon päättymisestä kaksi nielun difteriaviljelyä 24 tunnin välein. Jos molemmat negatiiviset, voidaan eristys purkaa. Jos positiivinen, uusi roksitromysiinikuuri 10 vrk po., minkä jälkeen kontrolliviljely toistetaan. Etsi lähikontaktit (perheenjäsenet, intiimikontaktit, lähipiirin nieluoireiset, yms.). Lähikontakteista nielun difteriaviljely ja profylaktinen roksitromysiini 150 mg x 2 po. 10 vrk. Jos difteriaviljely positiivinen, kehotetaan pysymään poissa ihmiskontakteista, kunnes negatiivinen näyte saatu. Jos viljely negatiivinen, tarkkaile (kotona) viikon ajan ilmeneekö oireita. Rokotus: Jos difteriarokotuksesta ei tietoa, anna potilaalle ja kontakteille D- tai td rokotussarja 3 rokotusta 0,1 ja 6 kk. Jos saanut rokotukset, annetaan vain tehoste. Ilmoitukset: Ilmoita infektiolääkärille, potilaan oman terveyskeskuksen lääkärille sekä THL:aan mahd. pian. Tee tartuntatauti-ilmoitus A.

9 EPIGLOTTIITTI Aih: Haemophilus influenzae. Hoidettava sairaalassa intubaatiovalmiudessa. Kosketuseristys 24 h antibioottihoidon alusta lukien. Hoito: kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. EKSTERNI OTIITTI, MASTOIDIITTI Hoito: oksasilliini (Staflocil tai vastaava) 500 mg x 4 po., kefuroksiimi 750 mg - 1.5 g x 3 iv., kroonisessa keftatsidiimi (Glazidim tai vastaava) 2g x 3 iv. HAMMASINFEKTIOT, SUUN BAKTEERI-INFEKTIOT Hoito: V-penisilliini 1-2 milju x 3 po., amoksisilliini-klavulaanihappo. 500 mg x 3 po., klindamysiini 300 600 mg x 3 po., imi/meropeneemi 1 g x 3 iv. KEUHKOABSKESSI, EMPYEEMA Huom. thorax-kirurgin konsultaatio ja kirurginen dreneeraus. Hoito: G- penisilliini 2-4 milju x 4-6 iv. (pneumokokki), oksasilliini 2 g x 4 iv. (stafylokokki) tai klindamysiini 600 mg x 3 iv. KROONISEN BRONKIITIN JA COPD:N PAHENEMINEN Hoito: amoksisilliini, doksisykliini, sulfatrimetopriimi, moksifloksasiini. PNEUMONIA A. Alkanut avohoidossa 1. Kliininen epäily pneumokokista a) Lievä taudinkuva: V-penisilliini 1 milju 4 po. b) Vakavampi taudinkuva, huonontunut yleistila tai tarvitsee lisähappea/ respiraattorihoitoa: G-penisilliini 4 milju 6 iv. Huom: penisilliinille resistenttien pneumokokkien osuus kasvussa, mutta kotimaassa hankitussa pneumokokkitaudissa iso annos iv.- penisilliiniä todennäköisesti tehoaa. Huom: makrolidit ovat kontraindisoituja, jos kliininen kuva viittaa vakavaan pneumokokkitautiin! 2. Epäily mykoplasmasta, klamydiasta tai legionellasta tai vakava penisilliiniallergia: moksifloksasiini 400 mg x 1 iv./po. tai

atsitromysiini 500 mg x 1 iv. Huom: makrolidit ovat kontraindisoituja, jos kliininen kuva viittaa vakavaan pneumokokkitautiin! 3. Kroonista keuhkoputkitulehdusta sairastavan potilaan akuutti keuhkokuume: kefuroksiimi 750 mg 1.5 g 3 iv., amoksisilliini 500 mg 3 tai moksifloksasiini 400 mg x 1 po. Huom: makrolidit ovat kontraindisoituja, jos kliininen kuva viittaa vakavaan pneumokokkitautiin! 4. Alkoholistin pneumonia: kefuroksiimi 750 mg 1.5 g 3 iv. Huom: makrolidit ovat kontraindisoituja, jos kliininen kuva viittaa vakavaan pneumokokkitautiin! 5. Aspiraatio: G-penisilliini 2-4 milj. U 6 iv. B. Sairaalaperäinen keuhkokuume 1. Lievä taudinkuva: kefuroksiimi 750 mg - 1.5 g x 3 iv., tai klindamysiini 300 mg x 4 iv./po. + siprofloksasiini 200 mg x 2 iv. / 500 mg x 2 po. 2. Yleistila huonontunut tai tarvitsee lisähappea tai respiraattorihoitoa: piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv., imi- /meropeneemi 1 g x 3 iv. 3. Pseudomonas-epäily: keftatsidiimi 2 g x 3 ± genta-/tobramysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. 4. Aspiraatio: kefuroksiimi 750 mg x 3 + metronidatsoli 500 mg x 3 iv. tai piperasilliini-tatsobaktaami tai klindamysiini + siprofloksasiini tai imi-/meropeneemi. 5. Candida-sienen epäily: flukonatsoli alkuannos 400mg iv., sitten 200 mg x 1 iv./po. C. Immuunipuutteisen pneumonia Aiheuttajat: kts ed. Huomioi lisäksi Pneumocystis carinii, sytomegalovirus, sienet (hiiva, aspergillus). Hoito: Riippuu infektio- BAL-löydöksestä ja kliinisestä kuvasta. Kts. myös Mikrobiologinen näytteenotto kliinisissä työdiagnooseissa. 10

11 SINUIITTI: Amoksisilliini, amoksisilliini-klavulaanihappo. tai doksisykliini po. TONSILLIITTI Aih.: β-hemolyyttinen streptokokki. Hoito: V-pen 1 milj.u x 3-4 po. Ve: klindamysiini. 300 mg x 3 po. Huom! Ei makrolidejä, jos kliininen kuva viittaa streptokokkitautiin. Toistuvien streptokokki-infektioiden estolääkitys: V-pen 1 1.5 milj U x 1 po. tai klindamysiini 150-300 mg x 1 po. VÄLIKORVANTULEHDUS amoksisilliini po.. 4. SUOLISTOINFEKTIOT AIHEUTTAJA TUNTEMATON, epäily bakteeriperäisestä taudista ja vaikeaoireinen: siprofloksasiini 500 mg x 2 tai makrolidi po., 7 vrk. ANTIBIOOTTIRIPULI: kts. Clostridium difficile. CLOSTRIDIUM DIFFICILE: Hoito: antibioottien lopetus mikäli mahdollista, käsien pesu (alkoholikäsihuuhde ei hävitä itiöitä). Haittaavassa ripulissa metronidatsoli 400 mg x 3 po. Lisäksi probiootti tai saccaromyces-valmiste. Uusiutuva: metronidatsoli em. annoksella. Toinen uusiutuminen: vankomysiini 125 mg x 4 po. Harkitaan paksusuolen normaaliflooran palautusta (infektiolääkärin konsultaatio). Ks. infektioyksikön ohjeet antibioottiripulin hoidosta. EHEC: ei antibioottihoitoa. HELIKOBAKTEERI: happopumpun salpaaja + klaritromysiini 500 mg + amoksisilliini 1 g, kaikki x 2/vrk, 7 vrk ajan. KAMPYLOBAKTEERI: makrolidi po., 7 vrk. SALMONELLA: Yleensä ei antibioottihoitoa. Salmonella-sepsiksessä siprofloksasiini 400 mg x 2 iv. Salmonellan kantajuus: siprofloksasiini 750 mg x 2 po. 14 vrk. Kts. myös SatKS:n ohje Salmonellankantajat ohjeet.

12 SHIGELLA: siprofloksasiini 500-750 mg x 2 tai makrolidi po., 7 vrk YERSINIA: Ei yleensä antibioottihoitoa. Siprofloksasiini tai doksisykliini po.. 5. UROGENITAALI-INFEKTIOT GENITAALIHERPES (Herpes simplex) Asikloviiri 200 mg 5, valasikloviiri 500 mg 2 tai famsikloviiri 250 mg 3 po., 5 vrk. Paikallisesti käytetty asikloviirivoide ei ole yhtä tehokas kuin huuliherpeksessä. Uusiutuva: asikloviiri 200 mg 5, valasikloviiri 500 mg 2 5 vrk tai famsikloviiri 125 mg 2 po., 3 5 vrk. Tiheästi uusiutuva: asikloviiri 400 mg 2, valasikloviiri 500 mg 1 tai famsikloviiri 250 mg 2 po, väh. 6 kk ajan. Alenevin annoksin haetaan pienin estävä annos. GONORREA: kerta-annoksina: siprofloksasiini 500 mg po., ofloksasiini 400 mg po., norfloksasiini 800 mg po. tai keftriaksoni 250 mg im. Jos penisilliiniresistenssin riski (tartunta esim. Kaukoidästä): keftriaksoni 250 mg kerta-annos lihakseen. KESTOKATETRIPOTILAAN HOITO: Suosi mieluummin kertakatetrointia tai kystofiksiä. Resistenttien bakteerikantojen kehittymisen välttämiseksi ei rutiininomaista antibioottiprofylaksiaa. Ei rutiininomaista virtsaviljelyä. Oireetonta bakteriuriaa ei hoideta. Kestokatetripotilaalla metenamiini ei ole hyödyllinen. Oireinen virtsainfektio: kts. kystiitti. KLAMYDIA (Chlamydia trachomatis): atsitromysiini 1g po. kertaannos, doksisykliini 100 mg x 2 po. 7-10 vrk, tetrasykliini 500 mg x 4 po. 7-10 vrk. KUPPA: kts. syfilis. PID (pelvic inflammatory disease): lievä: doksisykliini 100 mg x 2 po. + metronidatsoli 500 mg x 3 po. tai siprofloksasiini 500 mg x 1 po. + metronidatsoli 500 mg x 3 po. Vaikeammat: kefuroksiimi 1.5g x 3 iv. +

13 doksisykliini 100 mg x 2 iv. PROSTATIITTI Akuutti bakterielli: fluorokinolonit po. 3-4vk. Krooninen: fluorokinolonit tai sulfatrimetopriimi po. 4-6 vk. Huomioi klamydiainfektion mahdollisuus. SYFILIS Prokaiinipenisilliini 1.2 milj. yksikköä päivässä lihakseen 10 vrk:n ajan (primaarinen ja sekundaarinen kuppa). Latentin kupan hoitoaika on kolme viikkoa. Neurosyfiliksessä annetaan iv.-penisilliiniä. Penisilliiniyliherkille vaihtoehtona ovat keftriaksoni-pistokset im. 1 g/vrk. TIPPURI: Kts. gonorrea. VIRTSATIEINFEKTIO A. Akuutti Trimetopriimi 160 mg x 2, 3 vrk, nitrofurantoiini 75 mg x 2, 5 vrk, pivmesillinaami 400 mg x 2, 3 vrk, fluorokinoloni kerta annos (norfloksasiini 800 mg, siprofloksasiini 500 mg, ofloksasiini 400 mg). B. Toistuva 6 kk mittainen estolääkitys trimetopriimilla 100 mg, nitrofurantoiinilla 50-75 mg, toissijaisesti metenamiinihippuraatilla 1 g x 2 tai norfloksasiinilla 200 mg x 1 (tai norfloksasiini kolmesti viikossa). C. Pyelonefriitti kefuroksiimi 750 mg x 3 iv., siprofloksasiini 500 mg x 2 po. 6. ENDOKARDIITTI A. NATIIVILÄPPÄ Huom. Kardiologin / thoraxkirurgin kons. Diagnoosi perustuu veriviljelytulokseen, ruokatorvi-ukg:aan ja kliiniseen kuvaan. Akuutti läpän pettäminen vaatii päivystyskirurgiaa. I Veriviljelynegatiivinen: 1. Akuutti: oksasilliini 2 g x 6 iv. 6 viikon ajan + alussa gentamysiini 1mg /kg x 3 iv. 2 viikon ajan.

2. Ei-akuutti: G-penisilliini 4 milju x 6 iv. 4-6 viikon ajan + alussa gentamysiini 1mg /kg x 3 iv. 2 viikon ajan. Tai vankomysiini 1g x 2 iv. 6 viikon ajan + alussa gentamysiini 1mg / kg x 3 iv. 2 viikon ajan. II Veriviljelypositiivinen (tarkista herkkyysmäärityksen tulos) 1. Stafylokokkus aureus: oksasilliini 2 g x 6, 4-6 viikkoa + alussa gentamysiini 1mg /kg x 3 iv. 2 viikon ajan (+ tarvittaessa rifampisiini 300 mg x 2 po.) 2. Penisilliinille herkät streptokokit: G-penisilliini 4 milju x 6 iv. 4-6 viikon ajan +alussa gentamysiini 1mg /kg x 3 iv.. 2 viikon ajan. 3. Muut streptokokit kts. enterokokit. 4. Stafylokokkus epidermidis ja muut ns. koagulaasi-negatiiviset stafylokokit (ks. herkkyysmääritystulos): vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv. (krea:n mukaan) + rifampisiini 300 mg x 2 po., 6 viikon ajan + alussa gentamysiini 1mg/kg x 3 kahden viikon ajan iv. 5. Enterokokit (ks. herkkyysmääritystulos): ampisilliini 2 g x 6 iv. 4-6 viikon ajan + alussa gentamysiini 1mg /kg x 3, 2 viikon ajan iv. Tai vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv.. (krea:n mukaan) 4-6 viikon ajan + alussa gentamysiini 1mg /kg x 3 iv., 2 viikon ajan. 6. Gramnegatiiviset sauvabakteerit (ks. herkkyysmääritystulos): kefuroksiimi / keftatsidiimi 4-6 viikon ajan + alussa gentamysiini 1mg /kg x 3 2 viikon ajan iv. B. TEKOLÄPPÄ Huom. Kardiologin, thoraxkirurgin ja infektiolääk.kons. Akuutti läpän pettäminen vaatii päivystyskirurgiaa. Antibioottihoito kuten edellä paitsi veriviljelynegatiivisessa ensisijaisesti vankomysiini + gentamysiini (+ rifampisiini). 7. TUKI-JA LIIKUNTAELINTEN JA THORAXKIRURGISET INFEKTIOT ARTRIITTI A. NATIIVINIVEL Nivelestä on ennen hoidon aloitusta otettava edustava nivelnestenäyte bakteeriviljelyyn. Hoito ennen viljelyvastauksen tuloa: oksasilliini 2 g x 4 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. 1. Viljely negatiivinen: oksasilliini 2 g x 4-6 iv.+ rifampisiini 600 14

mg x 1 po. 2. Stafylokokkus aureus: oksasilliini 2 g x 4-6 iv., + rifampisiini 600 mg x 1 po. 3. Stafylokokkus epidermidis ym. koagulaasi-negatiiviset stafylokokit (ks. herkkyysmääritystulos): vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv. (krea:n mukaan) ± rifampisiini 600 mg x 1 po. Jatkoon kahden lääkkeen kombinaatio, jossa yhdistettynä jotkut seuraavista: rifampisiini, klindamysiini, oflo-, sipro- tai levofloksasiini tai fusidiini. Vaihtoehtona linetsolidi (Zyvoxid) 400-600 mg x 2 iv./po. B. KEINONIVEL Nivelestä on ennen hoidon aloitusta otettava edustava nivelnestenäyte bakteeriviljelyyn. Hoito ennen viljelyvastauksen tuloa: vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv., (krea:n mukaan) + rifampisiini 600 mg x 1 po. 1. Bakteeriviljely negatiivinen: oksasilliini ± rifampisiini 600 mg x 1 po. tai vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv. (krea:n mukaan) ± rifampisiini 600 mg x 1 po.. 2. Stafylokokkus aureus: oksasilliini 2g x 4-6 iv. + rifampisiini po. 3. Stafylokokkus epidermidis ym. koagulaasi-negatiiviset stafylokokit: vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv. (krea:n mukaan) ± rifampisiini 600 mg x 1 po. 4. β-hemolyyttiset streptokokit: G-penisilliini 4 milj.u x 6 iv. 5. Enterokokit (ks. herkkyysmääritystulos): ampisilliini 2g x 4 iv. ± gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. 6. Pseudomonas (ks. herkkyysmääritystulos): keftatsidiimi 2 g x 3 iv. tai siprofloksasiini 200 mg x 2 iv. ± gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. 7. Muut gramnegatiiviset sauvabakteerit (ks. herkkyysmääritystulos): kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv. tai keftatsidiimi 2 g x 3 iv. DIABEETIKON JALKAINFEKTIO: Kts. jalkainfektio EPIDURAALIABSKESSI Huom. kirurginen hoito usein tarpeen. Hoito: oksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. JALKAINFEKTIO VALTIMOVERENKIERRON VAJAUKSESSA 15

(ASO, diabetes) Aiheuttajat: sekainfektio, anaerobit, stafylokokit, gram-neg. sauvabakteerit. Hoito pitkittyy, jos mukana osteiitti. Valtimoverenkierron palauttaminen esim. PTA:lla + kirurginen revisio. Antibioottihoito indisoitu, jos sondeeraten luu paljaana tai natiivirtgkuvassa osteiittia. Ennen antibioottihoidon aloitusta luusta olisi saatava biopsianäyte bakteeriviljelyyn 1. Vaikea tai septinen infektio: piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. tai imi-/meropeneemi 1 g x 3 iv. 2. Lievemmissä infektioissa ja jatkohoitoon: amoksisilliini/ klavulaanihappo 500 mg x 3, klindamysiini 300-600 mg x 3-4, kefaleksiini 500 mg x 3 tai oksasilliini 500 mg x 4. MEDIASTINIITTI 1. Ruokatorven repeämä: kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. + metronidatsoli 500 mg x 3 iv. Vaikeassa piperasilliini/tatsobaktaami 4 g x 3 iv. 2. Postoperatiivinen: oksasilliini 2 g x 6 iv. ± rifampisiini 600 mg x 1 iv./po. Vaikeassa piperasilliini/tatsobaktaami 4 g x 3 iv. Tarkista mahdollisen bakteeriviljelyn tulos. OSTEIITTI Ennen antibioottihoidon aloitusta luusta olisi saatava biopsianäyte bakteeriviljelyyn. Aiheuttajat: Stafylokkus aureus, ns. koagulaasinegatiiviset stafylokokit (esim. Stafylokokkus epidermidis), streptokokit, joskus Pseudomonas, E.coli. Kts myös Jalkainfektio. 1. Bakteeriviljely negatiivinen: oksasilliini 2 g x 4 iv. tai 1g x 4 po. (+ rifampisiini 600 mg x 1 po.). 2. Stafylokokkus aureus: oksasilliini 2 g x 4 iv. tai 1g x 4 po. (+ rifampisiini 600 mg x 1 po.). 3. Stafylokokkus epidermidis ym. koagulaasi-negatiivinen stafylokokki (tarkista herkkyysmääritystulos): Jos oksasilliinille herkkä: oksasilliini 2 g x 4 iv. tai 1 g x 4 po. + rifampisiini 600 mg x 1 po. Jos oksasilliinille resistentti: vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv..(krea:n mukaan) + rifampisiini 600 mg x 1 po. tai kahden lääkkeen kombinaatio, jossa yhdistettynä jotkut seuraavista: rifampisiini, klindamysiini, sipro- tai levofloksasiini tai fusidiini. Vaihtoehtona linetsolidi (Zyvoxid) 400-600 mg x 2 iv./po. 4. E.coli: kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. tai siprofloksasiini 200 mg x 2 iv. 16

5. Pseudomonas: keftatsidiimi 2g x 3 iv. + gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. tai siprofloksasiini 200 mg x 2 iv. ± gentamysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. SPONDYLIITTI Ennen antibioottihoidon aloitusta luusta olisi saatava biopsianäyte bakteeriviljelyyn. Aiheuttajat: Stafylokokkus aureus, koagulaasinegatiiviset stafylokokit (esim. S.epidermidis), gramnegatiiviset sauvabakteerit. Huom. Jos hoitovaste puuttuu, huomioi myös tuberkuloosi. Jos alaraaja- tai cauda-oireita, huomioi epiduraaliabskessin mahdollisuus (kirurgin konsultaatio). Antibioottihoidosta katso Osteiitti 8. KESKUSHERMOSTOINFEKTIOT AIVOABSKESSI Stafylococcus aureus, Stafylococcus epidermidis ja muut stafylokokit, streptokokit, gramnegatiiv.iset sauvabakteerit, sekainfektio. Postoperatiivinen: stafylokokit, anaerobit, sekainfektio. Ennen antibioottihoidon aloitusta abskessista olisi saatava näyte bakteeriviljelyyn: 1. Aiheuttaja tuntematon: keftriaksoni 2 g x 1 iv. + metronidatsoli 500 mg x 3 iv. tai meropeneemi 1g x 3 iv. + vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv. (krea:n mukaan). 2. Stafylokokkus aureus: oksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. 3. Stafylokokkus epidermidis ym: Jos oksasilliinille herkkä: oksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. Jos oksasilliinille resistentti: vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv..(krea:n mukaan) + rifampisiini 600 mg x 1 po. AIVOKALVONTULEHDUS. Deksametasoni alkuannos 0.15 mg/kg (70 kg painoisella 10 mg) iv. 15 min ennen antibiootin aloitusta, sen jälkeen 0.15 mg /kg 6 h välein iv. 4 vuorokauden ajan. 1. Likvorin bakteerivärjäys ja -viljely negatiivinen: keftriaksoni 2 g x 1-2 iv. 2. Meningiitti vanhuksilla, immuunipuutteisilla, alkoholisteilla: kts Listeria. 17

3. Likvorin bakteerivärjäyksessä gramnegatiivinen kokkibakteeri = meningokokki: keftriaksoni 2 g x 1 iv. Pisaraeristys 24 tuntia antibioottihoidon alusta. Profylaksia: perheenjäsenille, intiimikontakteille ja potilasta intuboineille henkilöille siprofloksasiini 500 mg kerta-annos po., lapsille rifampisiini 20 mg/kg/vrk po. 2 vrk ajan, gravidalle keftriaksoni 250 mg kerta-annos im. 4. Likvorin bakteerivärjäyksessä grampositiivinen kokkibakteeri = pneumokokki: G-penisilliini 4 milj.u x 6 iv. tai keftriaksoni 2 g x 1 iv. Ei profylaktista antibioottia lähikontakteille. Ei eristystä. 5. Likvorin bakteerivärjäyksessä grampositiivinen sauvabakteeri= Listeria: ampisilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 iv. Ei profylaktista antibioottia lähikontakteille. Ei eristystä. 6. Keskushermoston leikkauksen jälkeinen (aiheuttajana Stafylokokkus aureus, muut stafylokokit, gramnegatiiviset sauvabakteerit): aluksi keftatsidiimi (Glazidim tai vastaava) 2 g x 3 iv. + vankomysiini 15 mg/kg x 2 iv..(krea:n mukaan) (+ metronidatsoli 500 mg x 3 iv.). Jatkohoito likvorin bakteeriviljelyvastauksen mukaan. ENKEFALIITTI Aiheuttajat: yleensä Herpes simplex, muista myös puutiaisaivokuume (Kumlingen tauti). Hoito: asikloviiri 10 mg /kg x 3 iv. 10 vrk ajan. KESKUSHERMOSTON SHUNTTI-INFEKTIO Harkitse shuntin vaihtoa/poistoa. Aih.: Stafylokokkus aureus, muut stafylokokit. Hoito: oksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. tai vankomysiini + rifampisiini (tarkista likvorin tai poistetun shuntin bakteeriviljelyn herkkyysmäärityksen tulos). 9. MAHASUOLIKANAVAN KIRURGISET INFEKTIOT APPENDISIITTI Kirurginen hoito. Peritoniitti tai abskessi: kefuroksiimi 750 mg x 3 iv.. + metronidatsoli 500 mg x 3 iv.. CAPD-PERITONIITTI Kts. SatKS:n ohje osastolla M3. DIVERTIKULIITTI 18

Hoito: kefuroksiimi 750 mg - 1.5g x 3 iv.. + metronidatsoli 500 mg x 3 iv.. Tai ertapeneemi (Invanz tai vastaava) 1g x 1 iv.. KOLEKYSTIITTI Hoito: amoksisilliini-klavulaanihappo. 500 mg x 3 po., vaikeissa ja sappiperitoniitissa kefuroksiimi (+ metronidatsoli). PANKREATIITTI Jos nekroottinen, infektoitunut: kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. + metronidatsoli 500 mg x 3 iv., imi-/meropeneemi 1g x 3 iv. PERITONIITTI Kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. + metronidatsoli 500 mg x 3 iv. tai piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. tai imi-/meropeneemi 1g x 3 iv. Mikäli gi-kanavan perforaatio, lisätään flukonatsoli 200-400 mg x 1 iv. CAPD-peritoniitti: kts. nefrologien antama ohje. 10. MUUT INFEKTIOT BORRELIOOSI Erythema migrans: amoksisilliini 1 g 2 tai doksisykliiniä 100 150 mg 2 po., 2 3 viikon ajan Sekundaarinen, disseminoitunut tai neuroborrelioosi: keftriaksoni 2g x 1 iv. 3 (-4) vk. EHRLICHIOOSI ( human granulocytic ehrlichiosis, HGE) Aih: Ehrlichia. Hoito: doksisykliini 100 mg x 2 po., 7 vrk:n ajan. KISSANRAAPIMATAUTI ( cat-scratch disease ) Aih: Bartonella henselae. Hoito: atsitromysiini alkuannos 500 mg x1, sitten 250 mg x1, 4 vrk ajan. MALARIA Huonokuntoinen potilas, komplisoitunut malaria, parasitemiaprosentti yli 5 % tai potilas oksentelee (konsultoi Auroran infektiopäivystäjää): Kiniinihydrokloridi iv. (erityislupavalmiste), ensimmäinen annos 15 20 mg/kg, jatkossa 10 mg/kg kolmesti vuorokaudessa hitaana 19

4 tunnin infuusiona 5 % glukoosiliuoksessa. Kiniinilääkitykseen yhdistetään doksisykliini, jota annetaan 3 mg/kg kerran päivässä po. tai iv. Vaihtoehto i.v. artesunaatti (erityislupavalmiste) Hyväkuntoinen potilas, ei komplikaatioita, parasitemiaprosentti alle 5%: Kiniinihydrokloridi (erityislupavalmiste) po. 10 mg/kg kolmesti vuorokaudessa + doksisykliini aikuiselle 100 mg kahdesti vuorokaudessa 7 10 vuorokauden ajan. Vaihtoehtona Riamet (artemeetteri 20 mg + lumefantriini 120 mg), aikuisille 4 tabl 2, 3 vuorokauden ajan. Vaihtoehtona Malarone (atovakoni 250 mg, proguaniili 100 mg B), aikuisille 4 tabl. kerran vuorokaudessa 3 vrk:n ajan ruuan kanssa. Vaihtoehtona meflokiini po., kokonaisannos 25 mg/kg (aikuisille 750 1000 mg ja 6 8 t kuluttua 250 800 mg) Jos lajin määrityksessä selviää, että kyseessä on vivax-, ovale- tai malariae-malaria: Klorokiini po., kokonaisannos 40 mg klorokiinifosfaattia / kg. Aikuisille annetaan alkuun Heliopar (250 mg klorokiinifosfaattia) 4 tabl., 6 8 tunnin kuluttua 2 tabl. ja kahtena seuraavana päivänä 2 tabl.; lapsille kokonaisannos jaetaan vastaavalla tavalla. Vivax- ja ovale-malarioiden lopullinen hoito vaatii klorokiinihoidon jatkoksi primakiinikuurin (erityislupavalmiste), aikuiselle 15 mg primakiiniemästä päivittäin kahden viikon ajan. PNEUMOCYSTIS JIROVECII (ent. carinii). Lievä taudinkuva: sulfatrimetopriimi Ditrim duplo, Cotrim Forte tai vastaava 2 tbl x 3, 21 vrk. Tai dapsoni 100 mg x 1 po. + trimetopriimi 5 mg/kg x 3 po. Hapetushäiriö: sulfatrimetopriimi (Cotrim ) 3 ampullaa (5ml) x 4 iv. (!) (trimetopriimikomponenttia 15mg/kg/vrk), 21 vrk ajan. Mukaan prednisoni 40 mg x 2, 5 vrk ajan, sitten 40 mg x 1, 5 vrk ajan, sitten 20 mg x1 po.. Jos sulfa-allergia: klindamysiini 600 mg x 4 iv.. + primakiini (Primaquine ) 15 mg x 1 po.. tai pentamidiini (Pentacarinat ) 4 mg/kg x 1 päivässä hitaana iv.-infuusiona iv., 14-21 vrk. Sivuvaikutuksia: munuaisten vajaatoiminta, hypotensio, 20

hypoglykemia, akuutti pankreatiitti tai sydämen rytmihäiriö. Sekundaariprofylaksia, jos immuunipuutos jatkuu: Ditrim duplo, Cotrim Forte tai vastaava 1 tbl kolmesti viikossa. RABIES (vesikauhu) Aih: rabiesvirus. Altistus: eläimen purema tai nuolaisu limakalvolle tai haavaan. Epäiltävä jos eläin on poikkeavasti käyttäytyvä tai eläimenpurema ulkomailla. Hoito: Puremahaavan puhdistus vedellä ja desinfiointi (70% alkoholi, jodiliuokset tai kvaternäärinen ammoniumliuos). Haavaa ei pidä primääristi sulkea. Rabies-rokote (esim. Rabies-Imovax ) mahdollisimman pian 1 ml im. deltoideukseen. Uusitaan 3, 7, 14 ja 30 (poikkeustapauksissa 90) päivän kuluttua. Jos kasvojen, kaulan ja sormenpäiden tai useita puremia ja rabies todennäköinen, annetaan rabies-immunoglobuliinia (Imogam Rabies ) mielellään alle 24 tuntia tapahtumasta. Annos: 20 ky/kg, joka injisoidaan haavan ympäristöön ja loput lihakseen. Hoito voidaan keskeyttää, jos eläimellä ei ilmene oireita 10 vrk:n seurannan aikana. Jos eläintä ei voida seurata (karannut), on rokotushoito annettava täydellisenä ja immunoglobuliinihoitoa harkittava. TETANUS Aih: Clostridium tetani. Hoidetaan tehohoidossa. Infektiokohdan kirurginen revisio. G-penisilliini 24 milj U /vrk iv. + tarvittaessa metronidatsoli 500 mg x 3 iv.. Anti-tetanus-immunoglobuliinia 3000-10 000 U kerta-annoksena im (apteekin päivystysvarastossa). Kouristusten hoito diatsepaamilla, tarvittaessa relaksointi ja hengityskonehoito. Ulkoisten kouristusta provosoivien ärsykkeiden välttäminen (hiljainen, hämärä huone). Tetanusrokotesarja: 3 pistosta im., joista ensimmäinen jo tehohoidon aikana ja seuraavat 1 ja 6 kk kuluttua ensimmäisestä lukien. TULAREMIA (jänisrutto) Osa paranee ilman lääkehoitoa. Siprofloksasiini 500-750 mg x 2 po. tai doksisykliini 100-200 mg /vrk po.. Vaikeissa tautimuodoissa ja gravideilla aminoglykosidi esim. gentamysiini 5 mg/kg x 1 tai 1.5 mg/kg x 3 iv. SYTOMEGALOVIRUSINFEKTIO 21

Gansikloviiri (Cymevene ) 5 mg/kg x 2 / vrk iv., väh. 14 päivän ajan. CMV:n aiheuttama retiniitti: valgansikloviiri (Valcyte, 450 mg tbl), aloitusannos 2 tbl x 2, 21 vrk:n ajan. Ylläpitoannos 2 tbl x 1. CMV-infektion estohoito: valgansikloviiri (Valcyte, 450 mg tbl) 2 tbl x 1. Estohoidon ja pre-emptiivisen hoidon indikaatiot ja kesto ks. HUS:n ja TYKS:n ohjeet. 22

23 IV. ENDOKARDIITTIPROFYLAKSIA Sairaudet/tilat, joissa endokardiittiprofylaksia on aiheellinen: 1. Potilaalla läppäproteesi tai käytetty keinomateriaaleja sydänläpän korjauksessa. 2. Aikaisemmin sairastettu sydämen läpän tulehdus (endokardiitti) 3. Korjaamaton syanoottinen synnynnäinen sydänvika, mukaan lukien palliatiivisen suntin tai putkisiirteen (conduit) saaneet 4. Korjattu synnynnäinen sydänvika, mikäli potilaalle on jäänyt defekti keinomateriaalin proteesin lähelle 5. Ensimmäisen 6 kuukauden ajan potilaille, joille on suoritettu synnynnäisen sydänvian vuoksi leikkaus käyttäen keinomateriaaleja, suntteja tai putkia (conduit), sekä potilaille, joille on asetettu suljinlaite leikkauksessa tai katetroinnin yhteydessä. 6. Sydämensiirtopotilaat, joille on kehittynyt läppävika. Toimenpiteet, joiden yhteydessä endokardiittiprofylaksiaa on aiheellinen: 1. Hampaisiin ja parodontiumiin kohdistuvat toimenpiteet, joihin yleisesti liittyy ienverenvuotoa (hampaan poisto, kyretointi) tai periapikaalisen alueen manipulointia (juurihoito, resektio) 2. Hammaslääkärin tai hoitajan tekemä hampaiden tukikudosten puhdistus (subgingivaalisen hammaskiven poisto, scaling ) 3. Poskiontelon huuhtelu 4. Nielu- tai kitarisan poistoleikkaus 5. Bronkoskopia, johon liittyy invasiivisia toimenpiteitä Toimenpiteet, joissa endokardiittiprofylaksia ei ole tarpeen: 1. Hampaan paikkaaminen 2. Juurihoito, jossa ei kajota periapikaalialueeseen 3. Suuonteloon tehty puudutus 4. Hammasproteesin sovitus 5. Hampaiston pastapuhdistus 6. Non-invasiivinen bronkoskopia 7. Gastroskopia ja kolonoskopia 8. Transuretraalinen prostataresektio 9. Gynekologiset ja obstetriset toimenpiteet ja synnytykset Endokardiittiprofylaksian toteutus: Antibiootti Annos aikuisella Annos lapsella Ensisijaislääke: Suun kautta amoksisilliini 2 g 50 mg / kg Im. tai iv.-lääke ampisilliini 2 g 50 mg / kg Penisilliiniallergisilla: Suun kautta kefaleksiini tai klindamysiini tai atsitromysiini tai klaritromysiini tai roksitromysiini 2g 600 mg 500 mg 500 mg 300 mg 50 mg / kg 20 mg / kg 15 mg / kg 15 mg / kg 10 mg / kg Im. tai iv.-lääke kefuroksiimi 750 mg 1.5 g (iv.) 60 mg / kg klindamysiini 600 900 mg (iv.) 20 mg / kg

24 V. ANTIBIOOTTIEN OMINAISUUDET JA KÄYTTÖ SAIRAALASSA AMFOTERISIINI-B Fungizone. Käyttö: Invasiiviset Candida-, Aspergillus-, kryptokokkiym. sieni-infektiot. Haittavaikutukset: munuaistoksisuus, horkka, hypokalemia. Annostelu: 0,5-1 mg/kg x 1 iv., yleensä 50-75 mg x 1 iv. Huom: Hyvä nesteytys, kaliumin ja krea:n seuranta. Koeannos 1 mg iv.. ennen ensimmäistä infuusiota. Horkkaa ym. oireita voidaan lievittää antipyreeteillä, antihistamiineilla tai antiemeeteillä tai infuusionopeutta vähentämällä. Erityisen voimakkaita haittavaikutuksia hoidetaan parenteraalisella kortisonilla. Käyttörajoitus: Liposomaaliset tai kolloidivalmisteet (AmBisome, Amphocil, Abelcet ) vain infektiolääkärin konsultaation perusteella. ABELCET Ks. amfoterisiini-b. AMBISOME Ks. amfoterisiini-b. AMIKASIINI Ks. aminoglykosidit AMINOGLYKOSIDIT Käyttö: kombinaatioissa beetalaktaamiantibioottien kanssa. Ei monoterapiana (paitsi tularemiassa). Haittavaikutukset: sisäkorvatoksisuus, munuaistoksisuus Annostelu: Vuorokausiannos voidaan antaa kerran vuorokaudessa, vakavissa infektioissa kuitenkin useampana annoksena vuorokaudessa. Netilmysiini 6.5 mg/kg x 1 (tai 2 mg/kg x 3), tobramysiini ja gentamysiini 5.1(-7) mg/kg x 1 (tai 1.5 mg/kg x 3), amikasiini 15 mg/kg x 1 (tai 7.5 mg/kg x 2) iv. Pitoisuusmittaukset: S-Krea väh. 2 kertaa viikossa. Jos munuaisten vajaatoiminta, pienikokoinen potilas, epäily sisäkorvavaikutuksista tai potilas dialyysissä, ja annostellaan useammin kuin kerran vuorokaudessa, seurataan seerumin 0- pitoisuutta (juuri ennen seuraavaa annosta), jota ei saa ylittää: netilmysiini 4 mg/l, amikasiini 10 mg/l, muut 2 mg/l. Tarvittaessa annosvälin pidennys esim. j.t.p.- j.3.p. AMOKSISILLIINI/AMPISILLIINI Käyttö: virtsainfektiot, hengitystieinfektiot, enterokki-infektiot,

Listeria. Annos: amoksisilliini 375-750 mg x 3 po, ampisilliini 2 g x 4 iv., Listeria-meningiitissä 2 g x 6 iv.. (+ rifampisiini 600 mg x 1 iv./po..). Yhdessä klavulaanihapon kanssa: diabeetikon jalkainfektiot, vatsansisäiset tai iho- ja pehmytkudosinfektiot, suun infektiot, kolekystiitti, puremahaavat. Annos: 500 mg x 3 po.. AMPHOCIL Ks. amfoterisiini-b. ANIDULAFUNGIINI (Ecalta ) Käyttö: invasiiviset hiivasieni-infektiot. Annos: Alkuannos 200 mg iv., sitten 100 mg x 1 iv. Käyttörajoitus: vain infektiolääkärin konsultaation perusteella. ATSITROMYSIINI Ks. makrolidit ATSTREONAAMI (Azactam ) Käyttö: vaikeat gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamat infektiot, kun bakteerit ovat resistenttejä tavanomaiselle lääkitykselle. Annos: 1g x 2-3 iv.. Pseudomonas-infektioissa 2g x 3-4 iv.. Huom: atstreonaami ei sovi yhteen metronidatsolin kanssa (lääkkeitä ei saa annostella samanaikaisesti).. CANCIDAS Ks. kaspofungiini CUBICIN. Ks. daptomysiini. DAPTOMYSIINI Cubicin. Syklinen lipopeptidi. Tehoaa vain grampositiivisiin bakteereihin. Käyttö: vaikeat resistenttien grampositiivisten bakteerien (MRSA; S.epidermidis, VRE, streptokokit) aiheuttamat iho- ja pehmytkudosten infektiot. Ei tehoa pneumokokkiin. Ei pneumoniaan, eikä toistaiseksi sepsiksen hoitoon! Annostelu: Aikuisille 4 mg /kg x 1 iv.. 30 minuutin infuusiona. Munuaisten vajaatoiminnassa ja hemodialyysissä annosväli 48 tuntia ja miel. dialyysin jälkeen. Sivuvaikutuksena lihasentsyymin (CK) ja joskus maksaentsyymien nousua. Neuropatia. Munuaisten vajaatoiminta. Voi häiritä INRtutkimusta. Käyttörajoitukset: vain infektiolääkärin konsultaation perusteella. ECALTA ks. anidulafungiini 25

26 ERTAPENEEMI (Invanz ). Kirjo kuten kefuroksiimi + metronidatsoli. Käyttö: divertikuliitit, ESBL-infektiot. Annos: 1 g x 1 iv. kerran päivässä. Käyttörajoitukset: Voi selekoida karbapeneemiresistenssiä, minkä takia ei suositella laajamittaiseen käyttöön. FLUKONATSOLI Käyttö: Candida albicans -hiivan aiheuttaman infektion tai sen epäilyn hoito tai profylaksia. Aspergillus ja osa non-albicans hiivoista ovat resistenttejä. Annostelu: Aloitusannos 400 mg x 1 iv./po., sitten 200-400 mg x 1 iv./po.. Jatkoannos 100-200 mg x 1 po. Interaktiot: sedatiivat, hypnootit, fenytoiini. FLUOROKINOLONIT Levo-, moksi-, norflo-, oflo- ja siprofloksasiini. Käyttö: munuais- ja virtsatieinfektiot, suolisto- ja vatsaonteloalueen infektiot, bakteeriripulit, genitaalialueen infektiot, kroonisen bronkiitin pahenemisvaihe, luu- ja nivelinfektiot, sairaalapneumonia, gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden profylaksia neutropeenisillä potilailla sekä meningokokkiprofylaksia. Annokset: Levofloksasiini: 250-500 mg x 1 po., 500 mg x 2 iv. tai po. Moksifloksasiini: 400 mg x 1 po., 400 mg x 1 iv. Ofloksasiini: 200 mg x 1-2 po. Siprofloksasiini: 250-500 mg x 2 po., 200 mg x 2 iv. Huom! Penetroituminen likvoriin epävarmaa! Haittavaikutukset: jänneniveltulehdukset, keskushermostostimulaatio, valoyliherkkyys, QTajan pitenemä. Interaktiot: antasidat ja sukralfaatti estävät imeytymisen, simetidiini, teofyllamiini. Käyttörajoitukset. Fluorokinolonien laaja käyttö saattaa johtaa MRSA-kantojen sekä Clostridium difficilen lisääntymiseen. Resistenssin vuoksi fluorokinoloneja ei suositella kampylobakteeri-infektioiden hoitoon. FUSIDIINIHAPPO. Fucidin. Käyttö: staylokokki-infektiot. Annos: 500 mg x 3 po.. Haittavaikutukset: lääkehepatiitti. GANSIKLOVIIRI

Cymevene. Käyttö: sytomegaloinfektiot. Annostelu: 5 mg/kg 12 h välein iv. tai Valcyte 1g x 3 po. Haittavaikutukset: luuydinsuppressio. GENTAMYSIINI Ks. aminoglykosidit HIV-LÄÄKKEET Useita valmisteita. Hematologisia, neurologisia ja maksan sivuvaikutuksia. Huom! Joillakin lääkkeillä maksan sytokromientsyymin kautta interaktioita sienilääkkeiden, psyykenlääkkeiden ja hypnoottien kanssa. Konsultoi aina infektiolääkäriä, ennen kuin aloitat muita lääkityksiä Hiv-lääkkeitä saaville henkilöille. Hiv-lääkitystä ei saa missään olosuhteissa tauottaa ilman infektiolääkärin kannanottoa. IMIPENEEMI (imipeneemi+silastatiini, Tienam ). Käyttö: vaikeat sekainfektiot, joissa anaerobikomponentti. ESBL-kantojen aiheuttamien infektioiden hoito. Ei tehoa moniresistenttiin Pseudomonakseen, joihinkin S.epidermidiksiin ja joihinkin enterokokkeihin. Annostelu: 1 g x 3-4 iv.. Huom! Imipeneemi ei mene likvoriin kuten meropeneemi. Imipeneemiä ei suositella munuaisten vajaatoiminnassa. Haittavaikutukset: kouristusvaara. Käyttörajoitus: laajamittaista käyttöä vältettävä. INVANZ Ks. ertapeneemi ITRAKONATSOLI Sporanox. Käyttö: pinnallisten mykoosien hoito, kynsisienen hoito. Interaktiot: Entsyymejä indusoivat lääkkeet (rifampisiini, karbamatsepiini, INH, fenytoiini) laskevat itrakonatsolin hyötyosuutta. Sytokromi CYP3A4-isoentsyymiä estävät lääkkeet (klaritromysiini, hiv-lääkkeet ritonaviiri, indinaviiri) nostavat itrakonatsolin hyötyosuutta. Itrakonatsoli voi lisätä sytokromi P-entsyymin kautta metaboloituvien lääkkeiden vaikutuksia (ei tule käyttää samanaikaisesti: simvastatiini, lovastatiini, terfenadiini, astemitsoli, sisapridi, triatsolaami, midatsolaami, kinidiini. Seurattava: mm. antikoagulantit, jotkut kalsiumestäjät, siklosporiini). KASPOFUNGIINI 27

(Cancidas ) Käyttö: Invasiivisen kandidiaasin hoito eineutropeenisilla aikuisilla. Invasiivisen aspergilloosin hoito silloin, kun amfoterisiini B:llä, amfoterisiini B:n lipidimuodoilla ja/tai itrakonatsolilla ei saada hoitovastetta, tai kun potilas ei siedä näitä lääkkeitä. Annos: 1.pnä. 70 mg iv., sen jälkeen 50-70 mg x 1 iv. Huom. samanaikaista käyttöä siklosporiinin kanssa tulee toistaiseksi rajoittaa. Maksaentsyymien tarkka seuranta, jos samanaikaisesti siklosporiinia. Käyttö maksan induktorien rifampisiinin, deksametasonin, fenytoiinin tai karbamatsepiinin kanssa saattaa pienentää kaspofungiinin veripitoisuutta. Maksan vajaatoiminnassa lääkkeen veripitoisuus suurenee. Keskivaikeassa maksan vajaatoiminnassa suositellaan vuorokausiannoksen pienentämistä 35 mg:aan ja vaikeassa sen käyttöä ei suositella. KEFALOSPORIINIT Käyttö: 1. polven kefalosporiinit kefaleksiini tai kefadroksiili virtsatie- ja hengitystieinfektioissa, ihoinfektioissa. 2. polven kefalosporiini kefuroksiimi epäselvässä septisessä infektiossa, intra-abdominaalisissa infektioissa, sairaalapneumoniassa ja kirurgisessa profylaksiassa. 3. polven kefalosporiinit: keftatsidiimi Pseudomonaksen tai muiden resistenttien gramnegatiivisten sauvabakteerien aiheuttamissa infektioissa ja sairaalasyntyisessä sepsiksessä tai pneumoniassa ja keftriaksoni keskushermostoinfektioissa, gonorrean hoidossa, neutropeenisten kuumeessa, myöhäisborreliassa ja joissakin polikliinisissä antibioottihoidoissa. Annos: kefaleksiini: 1-4 g/vrk jaettuna 2-4 antokertaan po.. kefadroksiili: 1 g x 1 po. tai 1-2 g jaettuna 2 annokseen po.. kefuroksiimi: 750 mg - 1.5 g x 3 iv.. keftriaksoni: 1-2 g x 1 iv. Vakavissa ad 4 g/vrk iv. keftatsidiimi: 500 mg-2 g x 2-3 iv.. Huom! Kefalosporiinit eivät tehoa enterokokkeihin. Haittavaikutukset: allergia (1-15% penisilliinille allergisista), antibioottiripuli, luuydinsuppressio, hyytymishäiriöt, keftriaksonilla sappikivimuodostus. 28

29 Käyttörajoitus: keftriaksonin laajamittaista käyttöä vältettävä bakteerien resistenssikehityksen ja antibioottiripuliriskin vuoksi. KETEK Ks. telitromysiini. KLINDAMYSIINI (Dalacin tai vastaava) Käyttö: streptokokki- ja anaerobi-infektiot. Joskus stafylokokki-infektiot. Annos: 150-300 mg x 3-4 iv. / po. Haittavaikutukset: antibioottiripuli, ihottuma. Huom! Ei penetroidu likvoriin. Antagonisoi erytromysiiniä. SIPROFLOKSASIINI Ks. fluorokinolonit. LINETSOLIDI (Zyvoxid ) Kuuluu oksatsolidinonien ryhmään. Käyttö: MRSA, resistentti S.epidermidis, VRE, resistentit pneumokokit. Annos: 400-600 mg x 2 iv./po. Munuaisten vajaatoiminnassa annosta ei tarvitse sovittaa. Haittavaikutukset: oksentelu, ripuli. Trombopenia, neutropenia, anemia pitkäaikaishoidossa. Verenkuva kontrolloitava 2 vk välein. Heikko monoamiinioksidaasin inhibiittori-> tyramiini, pseudoefedriini, fenylpropanolamiini ja SSRI :t nostavat verenpainetta. Käyttörajoitus: vain infektiolääkärin konsultaation perusteella. MAKROLIDIT Roksitromysiini, atsitromysiini, klaritromysiini. Käyttö: mykoplasma, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, kampylobakteeri, difteria, Bordetella pertussis, atyypiset mykobakteerit, Helicobacter pylorii, legionella. Annokset: roksitromysiini 150 mg x 2 po., atsitromysiini 500 mg x 1 iv../po. 3 vrk:nä, klaritromysiini 250-500 mg x 2 po. Haittavaikutukset: ripuli, oksentelu, maksatoksisuus, flebiitti. Yhteisvaikutukset: nostaa siklosporiinin pitoisuuksia. Käyttörajoitus: Streptokokkien makrolidiresistenssin vuoksi ei pidä käyttää korkeakuumeisissa infektioissa, jotka voivat olla pneumokokin tai streptokokin aiheuttamia eikä streptokokkitonsilliitissa. MEROPENEEMI (Meronem ) Käyttö: vaikeat sekainfektiot, jotka ovat tai epäillään olevan myös anaerobibakteereiden aiheuttama. ESBL-kantojen

aiheuttamien infektioiden hoito. Ei tehoa moniresistenttiin Pseudomonakseen, joihinkin S.epidermidiksiin ja joihinkin enterokokkeihin. Annostelu: 1-2 g x 3 iv., maksimiannos aikuisilla 6 g / vrk. Haittavaikutukset: kouristusvaara. Käyttörajoitus: laajamittaista käyttöä vältettävä. METRONIDATSOLI Käyttö: anaerobit, giardiaasi, Clostridium difficile. Annos: 400-500 mg x 3 po. tai iv. Haittavaikutukset: antabus-reaktio, luuydinsuppressio, pitkäaikaiskäytössä neuropatia. MIKAFUNGIINI Käyttö: Invasiivisen hiivainfektion hoito. Vaikea ruokatorven kandidainfektio, jos suonensisäinen hoito on indisoitu. Annos: 100 mg x 1 iv. Maks. 200 mg / vrk. Haittavaikutukset: maksa-arvojen nousu, hemolyysi, munuaisten vajaatoiminta. Sirolimuusin kanssa seuraa maksa-arvoja. MOKSIFLOKSASIINI Ks. fluorokinolonit. MYCAMINE Ks. mikafungiini NETILMYSIINI Ks. aminoglykosidit. NITROFURANTOIINI Käyttö: virtsainfektiot, erityisesti enterokokin ja ESBL:n aiheuttamat. Annos: 75 mg x 2 po., estolääkkeenä 50-75 mg x 1 po. Haittavaikutukset: pitkäaikaiskäytössä pneumoniitti. Antabus-reaktio. Kontraindisoitu munuaisten vajaatoiminnassa. NOXAFIL Ks. posakonatsoli. OFLOKSASIINI Ks. fluorokinolonit. OSELTAMIVIIRI Käyttö: influenssa hoito ja ennaltaehkäisy. Annos: < 15 kg painavilla 30 mg x 2, 15-23 kg painavilla 45 mg x 2, 23-40 kg painavilla 60 mg x 2 ja > 40 kg painavilla 75 mg x 2 po. viiden vrk ajan. Ennaltaehkäisyssä annos kerran päivässä 10 vrk ajan. 30

31 Haittavaikutukset: päänsärky, pahoinvointi, väsymys. PENISILLIINIT V-penisilliini, G-(bentsyyli)penisilliini, prokaiinipenisilliini (Procapen 600.000 1,2 milj. U x 1/vrk im.), bentsatiinipenisilliini (vaatii erityisluvan, 1.2 milj x 1 / kuukausi im.). Käyttö: pneumokokkien ja β-hemolyyttisten streptokokkien aiheuttamat infektiot, suun ja hampaiden infektiot, endokardiitti, meningokokkiinfektiot, tippuri, syfilis, erysipelaksen profylaksia. Huom! Annosreduktio munuaisten vajaatoiminnassa. Haittavaikutukset: Allerginen reaktio (0,7-4 %), anafylaksia (0,004-0,02 %). Huom. Pneumokokeista osa resistenttejä. PENTAMIDIINI (Pentacarinat ). Käyttö: Pneumocystis -infektioissa sulfa-allergisilla. Annostelu: 4 mg/kg x 1 iv., 14-21 vrk. Pneumocystis-profylaksiassa inhalaationa 300 mg x 1/kk. Haittavaikutukset: hypotensio, arytmiat, hypoglykemia, hypokalsemia, hepatiitti, inhalaatiossa bronkospasmi. PIPERASILLIINI-TATSOBAKTAAMI Tazocin. Käyttö: sairaalapneumonia, intra-abdominaaliset infektiot, enterokokki-infektiot, anaerobi-infektiot. Vaikeissa infektioissa aminoglykosidin kanssa. Annostelu: 4 g x 3 iv. Annosreduktio munaisten vajaatoiminnassa. Haittavaikutukset: allergia (kuten penisilliineillä). Käyttörajoitus: laajamittaista käyttöä sairaalassa vältettävä. POSAKONATSOLI Noxafil. Triatsolijohdos, sienilääke. Käyttö: infektiolääkärin konsultaation perusteella. Pääasiassa Mucor-sienten aiheuttamiin invasiivisiin infektioihin. Käytössä vain oraalisuspensio. Annostelu: 400 mg (10 ml) x 2. Interaktioita CYP3A4- entsyymin kanssa. RELENZA Ks. tsanamiviiri. RIFAMPISIINI Käyttö: tuberkuloosi, listerioosi, bruselloosi, legionelloosi, joskus stafylokokki-infektiot, aina osana kombinaatiota. Annos: 300 mg x 2, 450-600 mg x 1 po. Haittavaikutukset: voi värjätä mm. virtsan

32 punaiseksi. Maksatoksisuus. Maksan CYP450-entsyymin induktio-> Marevanin tarve nousee voimakkaasti! Epilepsialääkkeet ym.! Toistuvassa käytössä nefriitin vaara. SIPROFLOKSASIINI Kts. fluorokinolonit. STAFYLOKOKKIPENISILLIINIT Kloksasilliini, dikloksasilliini. Käyttö: stafylokokki-infektiot. Huom! SatKS:ssa 45 % Staph. epidermidiksistä resistenttejä oksasilliinille. MRSA:t ovat aina resistenttejä. Annos: 1-2 g x 4-6 iv., 500 mg - 1g x 4 po. Haittavaikutukset: kuten penisilliinit. SULFA-TRIMETOPRIIMI Käyttö: virtsainfektiot, hengitystieinfektiot, Pneumocystis-infektion hoito ja profylaksia, toksoplasmoosi. Haittavaikutukset: allergiset reaktiot, Stevens-Johnson oireyhtymä, valoyliherkkyys, luuydinsuppressio, maksatoksisuus, ripuli. Interaktiot: Marevan. TAMIFLU Ks. oseltamiviiri. TAZOCIN Ks. piperasilliini-tatsobaktaami. TEIKOPLANIINI (Targocid ). Käyttö: oksasilliiniresistentit stafylokokit (MRSA) ja vankomysiiniresistentit enterokokit (VRE). Joskus vankomysiinin tilalla munuaisinsuffisienssissa. Annostelu: Alkuannos on 6-12 mg/kg (400-800 mg) iv. 12 tunnin välein, kolme ensimmäistä annosta, ja sen jälkeen 6-12 mg/kg/vrk (400-800 mg) kertainfuusiona. Munuaisten vajaatoiminnassa 4.vrk:stä lähtien ½ annosta. Haittavaikutukset: munuaistoksisuus (yleensä vähemmän kuin vankomysiinillä). TELITROMYSIINI (Ketek ). Ketolideihin kuuluva erytromysiini A:n puolisynteettinen johdannainen, joka edustaa makrolidisukuista bakteerilääkeryhmää. Käyttö: Pneumonia avohoidossa (ei sairaalainfektio), lievä tai kohtalaisen vaikea kroonisen bronkiitin äkillinen pahenemisvaihe, akuutti sinuiitti. Annos: 400 mg 2x1 po. -> 400 mg x 1 po. Yhteisvaikutukset: sisapridi, digoksiini, itra- ja ketokonatsoli. Huom: