Lukijalle Tässä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ohjeessa esitellään sairaanhoitokustannusten korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Ohje korvaa vuonna 1.1.2007 julkaistun ohjeen Sairaanhoitotoimenpiteet Korvaaminen sairausvakuutuksesta. Tämä ohje julkaistaan ainoastaan verkossa. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin ja siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin sekä Kelan suorakorvausmenettelystä solmimaan sopimukseen Suomen Sairaanhoitajaliitto ry:n kanssa. Ohje sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja ohjeita sairaanhoitotoimenpiteiden korvaamisesta. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyn runkosopimuksen sisältöä sekä liittymissopimuksen tekemistä ja käytännön toimintaa. Ohjeessa on esitelty myös lyhyesti matkakustannusten ja lääkekustannusten korvaamista. Ohjeet on tarkoitettu sairaanhoitopalvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Kelan internetsivuilla (www.kela.fi). Sivuilta löytyvät myös korvaamisen perusteena käytettävät taksat. Yhteistyöterveisin Kela 1
Sisältö Sisältö Sairausvakuutuksen periaatteita... 4 Tavoite... 4 Oikeus ja edellytykset... 4 Sairaus, raskaus, synnytys... 5 Hoidon tarpeellisuus... 5 Korvattavuutta koskevat rajoitukset... 5 Korvauksen määrä... 7 Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat... 7 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen... 8 Korvauksen hakeminen... 8 Lomakkeet... 8 Lääkärinpalkkiot... 10 Tutkimus ja hoito... 11 Sairaanhoitotoimenpiteiden korvaaminen... 11 Lääkekustannukset... 13 Erityiskorvattavat lääkkeet... 13 Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet... 144 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista... 14 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä... 14 Annosjakelu... 14 Lisätietoja lääkekorvauksista... 15 Matkakustannukset... 16 Sairaanhoitajan antaman hoidon suorakorvausmenettely... 188 Suorakorvausmenettely... 18 Menettelyyn liittyminen... 19 Muutoksista ilmoittaminen... 19 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 20 Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen... 20 Omavastuuosuuden periminen... 20 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 21 Mainonta... 21 Tietojen antaminen Kelalle... 21 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 211 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 22 Tilitystiedot lomakkeilla... 22 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 23 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 233 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 23 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa... 24 Seuranta ja valvonta...25 2
Sisältö Liitteet Liite 1. Suorakorvauksen runkosopimus... 26 Liite 2. Liittymissopimus... 31 Liite 3. Esimerkkejä korvattavista hoitotoimenpiteistä... 33 Liite 4. Tutkimus- tai hoitomääräys, lomake SV 3... 34 Liite 5. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista Liite 6. sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr... 35 Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV 132... 36 Liite 7. Todistus matkakorvausta varten / Matkakorvaushakemus, lomake SV 67... 38 Liite 8. Malleja Kela-kortista... 39 Liite 9. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin... 40 Liite 10. Eurooppalainen sairaanhoitokortti... 42 Liite 11. Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti... 43 Liite 12. Portable Document S2... 44 Liite 13. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaus... 46 Liite 14. Rekisteröintinumero... 47 3
Sairausvakuutuksen periaatteita Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen sairauden hoidon, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin suorakorvausmenettelyllä 1. Suomessa sairausvakuutettu henkilö. Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomen sairausvakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa Kela-kortilla tai henkilökortilla, joka sisältää henkilön sairausvakuutustiedot. Palveluntuottaja on oikeutettu suorakorvausmenettelyn käyttöön, jos Kelakortin esittävä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu. 2. Toisissa EU-maissa vakituisesti asuvat suomalaiseläkeläiset, joilla on Suomen myöntämä uusi eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kela myöntää eurooppalaisen sairaanhoitokortin (ks. liite 11) niille muissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksen ja yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä syntyneistä kustannuksista sekä apteekissa peruskorvauksen lääkekustannuksista. Kortilla ei saa suorakorvausta taksimatkojen kustannuksista vaan niistä tulee hakea jälkikäteen korvausta Kelasta. Kortin kääntöpuoli sisältää palveluntuottajalle suomentai ruotsinkielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa ollessaan tarvitsee sairaanhoitoa. Seuraavat henkilöryhmät eivät ole oikeutettuja suorakorvaukseen: Muille kuin edellä mainituille henkilöryhmille ei myönnetä SVL:n mukaista korvausta suorakorvausmenettelynä. Palvelujen tuottaja on oikeutettu perimään henkilöltä todelliset hoidon kustannukset. Henkilön on aina haettava korvausta jälkikäteen Kelasta itse. 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevat toisessa EU tai Eta-maassa tai Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt. Henkilöillä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon kotimaansa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Lääketieteellisistä syistä välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan välttämätöntä hoitoa, jota ei voida siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. 2. Sosiaaliturvasopimusmaissa (Australia ja Kanadan Quebec) sairausvakuutetut henkilöt 3. Kolmansien maiden kansalaiset (muualla kuin EU/ETA-maassa tai Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecin osavaltiossa vakuutetut), 4
Sairausvakuutuksen periaatteita 4. Suomessa kansainvälisten järjestöjen palveluksessa työskentelevät ulkomaalaiset henkilöt (mm. EU:n kemikaalivirasto, Pohjoismaiden investointipankki NIB, Suomen Itämeri-instituutti) 5. Suomeen hoitoon hakeutuvat henkilöt. Suomeen yksityiseen terveydenhuoltoon omatoimisesti tai hoitoon hakeutumista koskevan luvan E 112/S2* perusteella hakeutuva EU- tai ETA-maan tai Sveitsin sairausvakuutukseen kuuluva henkilö voi hakea palvelujen tuottajalle maksamistaan kustannuksista korvausta omalta sairausvakuutuslaitokseltaan. Jos asiakkaalla on hoitoon hakeutumista koskeva toisen maan myöntämä lupa lomakkeella E 112/S2*, voi yksityinen palveluntarjoaja vaihtoehtoisesti kahdenvälisesti yrittää sopia hoidon kustannusten korvaamisesta luvan myöntäjän kanssa. Sopimus kustannusten laskutuksesta ja maksamisesta on hyvä tehdä luvan myöntäjän kanssa ennen hoidon antamista. Kela ei osallistu rahavirran hallinnointiin. * Vuoteen 2015 mennessä hoitoon hakeutumista koskeva lomake E 112 muuttuu esitettäväksi asiakirjaksi (Portable Document), jonka tunniste on kirjain- ja numeroyhdistelmä S2. Virallisen esitettävän asiakirjan tunnistaa yhdenmukaisesta ilmiasusta (layout) sekä myöntäjän allekirjoituksesta ja leimasta. (ks. liite 12) Ks. lisätietoa www.kela.fi/laakarit. Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin kuin minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, esimerkiksi kun julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta 5
Sairausvakuutuksen periaatteita tai asiakas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. lääkärin antaman psykoterapian kustannuksista, jos kustannukset korvataan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 11 a :n tai 12 :n perusteella. sairaanhoitoon liittyvistä tai asiakkaan muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimistoja muista vastaavista maksuista. Korvaus voidaan maksaa, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratoriotutkimuksesta. yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta. Jos asiakas käy yksityislääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta 1.3.2011 lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n väliaikaisen muutoksen perusteella 30.4.2015 saakka. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuokratuissa tiloissa. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palveluntuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. 6
Sairausvakuutuksen periaatteita Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävät myös ennalta ehkäisevä hoito, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotukset, terveystarkastukset ja tutkimukset, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi, esim. ajokorttia tai oppilaitokseen pyrkimistä varten seulontatutkimukset, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteelliset tutkimukset materiaalit (esim. keinonivelet, keinojuuret). Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista ja heidän määräämistä tutkimuksista ja hoidoista korvaus on Kelan vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus, jää asiakkaan itsensä maksettavaksi Kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korotetaan taksaa 50 %. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu arkipäivisin klo 21.00 07.00 tai lauantaina tai pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä lääkemääräyksen uusimista. Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kustakin toimenpiteestä. Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Valtioneuvoston asetuksella säädetään sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Lääkärinpalkkiotaksassa olevat toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä Toimenpideluokituksesta. Hammashoidon taksassa olevien toimenpiteiden nimikkeet, koodit ja soveltamisohjeet perustuvat THL:n ylläpitämään Suun terveydenhuollon toimenpideluokitukseen. Tutkimuksen ja hoidon taksassa laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämiä nimikkeistöjä. 7
Sairausvakuutuksen periaatteita Fysioterapian toimenpiteiden, psykologisten tutkimusten, sairaanhoitajan antaman hoidon ja sytostaattihoidon nimikkeet ja koodit on määritelty Kelassa. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on toimenpideluokituksissa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä, mutta jolla ei ole vahvistettua korvaustaksaa. Jos toimenpide tai tutkimus ei sisälly mainittuihin luokituksiin, palvelujen tuottaja voi ehdottaa sitä kyseisen nimikkeistön tai luokituksen ylläpitäjälle. Ajan tasalla olevat taksaluettelot löytyvät www.kela.fi/taksat. Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada SVL:n mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Asiakkaalla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta ensisijaisesti SVL:n perusteella. Jos asiakas on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, sairausvakuutuskorvaus maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle. Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voidaan hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet voivat hakevat korvausta myös työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla asiakas, sosiaalihuollon toimielin tai asiakkaan antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa vakuutettu voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös vakuutetun huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä vakuutetulla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta solmittuaan Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta asiakkaan puolesta, sitä on haettava 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa. Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka Kelan terve- 8
Sairausvakuutuksen periaatteita ysosasto on hyväksynyt. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen lomakkeet@kela.fi. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja. Niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata tehtyjä tutkimuksia ja toimenpiteitä. Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 127, tai erillistä Kelan hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi täyttää ja tulostaa osoitteesta www.kela.fi/lomakkeet. Jos asiakas hakee korvausta useista sairaanhoidon kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen täyttäminen. Määrätessään sairaanhoitotoimenpiteitä lääkäri käyttää lomaketta Tutkimus- tai hoitomääräys, SV 3. Samalla lomakkeella palvelujen tuottaja antaa selvityksen sairaanhoitotoimenpiteistä korvauksen hakemista varten. Matkakorvauksen hakemista varten palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle todistuksen käynnistä ja selvityksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta lomakkeella Todistus matkakorvausta varten, SV 67, tai vastaavalla Kelan hyväksymällä palvelujen tuottajan omalla lomakkeella. Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, SV 132, on tarkoitettu suorakorvaussopimuksen tehneiden palvelujen tuottajien käyttöön. Lomaketta Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131, käytetään, kun työnantaja, sosiaalihuollon toimielin tai vakuutusyhtiö hakee sairausvakuutuskorvausta tilityksenä Kelasta. Lomaketta Tilitys matkakustannuksista, SV 130, käyttävät kuljetuspalvelujen tuottajat matkakorvausten tilityksissä. Hakemuksen liitteet Asiakkaalle on aina annettava kuitti perityistä hoitomaksuista. Asiakkaan ei tarvitse toimittaa kuittia Kelalle korvaushakemuksen liitteenä, jos selvityslomakkeesta käy ilmi korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä asiakkaalle on annettava selvitys omavastuuosuuden maksamisesta. 9
Lääkärinpalkkiot Lääkärinpalkkiot Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä, kun kyseessä on sairauden hoito tai raskaudesta tai synnytyksestä aiheutuneet kustannukset. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Myös sairausvakuutusetuutta varten annetusta lääkärinlausunnosta myönnetään korvausta. Taksaa voidaan korottaa 50 %, kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Lääkärinpalkkiotaksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä tehdyt pientoimenpiteet sekä lääkemääräyksien uusiminen, joista ei makseta korvausta erikseen. Vastaanottopalkkiotaksan mukaan korvataan samana päivänä enintään tunnin kestäneestä käynnistä. Lääkärin toimenpiteet korvataan taksapäätöksen tai taksatulkintojen koodien ja nimikkeiden mukaan. Samalla käyntikerralla korvataan vain joko vastaanottokäynnin tai toimenpiteen taksan mukaan. Jos samalla kertaa tehdään useampi saman anatomisen alueen toimenpide, korvaus maksetaan vain yhdestä, kattavimmasta toimenpiteestä. 10
Tutkimus ja hoito Tutkimus ja hoito Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Hammaslääkärin määräämänä korvataan hammashoitoon liittyvät laboratorio- ja radiologiset tutkimukset sekä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito. Lääkärin samalla kertaa määräämä tutkimus ja hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Samalla kertaa määrätty tarkoittaa saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimus- ja hoitomääräyksiä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa, psykologia ja suuhygienistiä, jolle Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Valviran tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lupaviranomaisen (aluehallintovirasto eli AVI tai Valvira) lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). SVL:n mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lupaviranomaisen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet säde- ja sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. Sairaanhoitotoimenpiteiden korvaaminen Sairaanhoitajan antaman hoidon kustannuksia korvataan aikaperusteisen taksan mukaan yksityislääkärin määräyksen perusteella. Lääkärin määräyksestä tulee ilmetä hoidon aihe, tehtävät toimenpiteet ja hoitokertojen tiheys. Jos hoito on tarpeen antaa asiakkaan luona, tulee lääkärin perustella se erikseen määräyksessä. Sairaanhoitotoimenpiteiden taksaa 11
Tutkimus ja hoito voidaan korottaa 50 % silloin, kun hoito on annettu lääkärin määräyksen perusteella asiakkaan luona. Korvausta suoritetaan vain sairaanhoitotoimenpiteistä, esim. kodin hoitoa ja henkilökohtaisia avustustoimenpiteitä ei korvata. Lisäksi sairaanhoitajan antama psykoterapia, ympärivuorokautinen valvonta sekä laboratorionäytteiden otto ja kotisynnytys jäävät korvauksen ulkopuolelle. Korvausta maksetaan vain sairaanhoitajan itsenäisestä työstä, ei esimerkiksi lääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta tai työstä sairaalan vuodeosastolla. Korvaus suoritetaan todellisen hoitoon tai toimenpiteeseen käytetyn ajan mukaan. Hoitotoimenpiteeseen käytettyyn aikaan sisältyy myös siihen liittyvä tarpeellinen seuranta ja valvonta, esim. toimenpiteen "Lääkeruiskeen antaminen ihon alle" voidaan katsoa kestävän noin 20 min. Lääkärin samalla kertaa määräämä hoito korvataan yhden määräyksen perusteella enintään 15 hoitokerralta. Hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja hoitotoimenpiteitä. Hoitopäivään voi sisältyä yksi tai useampi hoitokäynti. Jos saman päivän aikana on useita käyntejä, niihin käytetyt ajat yhdistetään yhdeksi ajaksi. Yhden päivän aikana suoritetuista hoitotoimenpiteistä korvataan yleensä enintään tunnin ajalta. Yli tunnin kestävää hoitoaikaa voidaan korvata vain erityisestä syystä, kuten kuolevaa potilasta hoidettaessa. Tällöin korvaus suoritetaan hoitoon käytetyn ajan mukaan, kuitenkin enintään kaksi tuntia hoitopäivää kohden (merkinnät selvityslomakkeelle 901D ja 901E x 4). Hoidon antanut sairaanhoitaja antaa selvityksen hoidosta tai toimenpiteistä, erittelee hoitoon käyttämänsä ajan ja ilmoittaa käyntipäivät tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeella. Kun kyseessä on lääkärin määräämä kotikäynti, palvelun tuottaja erittelee matkaan käytetyn ajan. Matka-aika otetaan huomioon enintään sen mukaan, kuinka kauan matka olisi kestänyt lähimmästä terveyskeskuksesta asiakkaan luo. Lymfaterapian korvaaminen Lymfaterapiaa korvataan sairaanhoitajan tai fysioterapeutin antamana poikkeustapauksissa silloin, kun lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvan lymfaödeeman on aiheuttanut: rintasyöpäleikkaus tai muu laaja kirurginen toimenpide sädehoito nivustaipeeseen, lantioon tai kainaloon krooninen infektio (lähinnä erysipelas) synnynnäinen imusuoniston kehityshäiriö (myös myöhemmällä iällä ilmenevä). Lymfaterapian kustannuksista ei korvata valtakirjamenettelyllä, koska lymfaterapian korvattavuus ratkaistaan erikseen lääkärinlausunnon perusteella. 12
Tutkimus ja hoito Lääkekustannukset Kela korvaa sairausvakuutuslain mukaan lääkkeitä, perusvoiteita ja kliinisiä ravintovalmisteita, jotka lääkäri, hammaslääkäri tai sairaanhoitaja on määrännyt lääkemääräyksellä sairauden hoitoon. Korvaus voidaan maksaa apteekista ostetuista valmisteista, joille sosiaalija terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattavuuden. Myös apteekissa valmistetut lääkkeet ovat korvattavia, jos ne voidaan rinnastaa korvattaviin myyntiluvallisiin lääkkeisiin. Lääkemääräys on voimassa vuoden sen antamis- tai uusimispäivästä lukien. Lääkärin, hammaslääkärin tai sairaanhoitajan asiakkaalleen vastaanotolla antamat lääkkeet jäävät korvauksen ulkopuolelle. Lääkekustannuksista korvaukset lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Korvausluokat ovat 1.2.2013 alkaen: peruskorvaus 35 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta (42 % 31.1.2013 saakka) alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta (72 % 31.1.2013 saakka) ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta kolmen euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Korvausta maksetaan kerralla enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Sairausvakuutuskorvaus vähennetään valmisteiden hinnasta jo apteekissa, kun asiakas esittää Kela-korttinsa. EU-maissa asuvat eläkkeensaajat sekä heidän perheenjäsenet saavat apteekissa peruskorvauksen lääkekustannuksista näyttämällä vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Jos lääkäri tai hammaslääkäri perii palkkion lääkemääräyksen uusimisesta puhelimitse tai puhelinlääkemääräyksen antamisesta, apteekki perii asiakkaalta palkkiosta vain omavastuuosuuden silloin, kun lääke korvataan apteekin kautta. Erityiskorvattavat lääkkeet Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunta päättää näissä sairauksissa erityiskorvattavista lääkkeistä. Lääkkeen erityiskorvattavuus voidaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta. Kela päättää lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeen erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Oikeutta lääkkeiden erityiskorvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen valtioneuvoston asetusten mukaisissa sairauksissa on haettava Kelan toimistosta. Hakemuksella tarkoitetaan asiakkaan Kelaan toimittamaa B-lääkärinlausuntoa. Asiakkaan kanssa 13
Tutkimus ja hoito sovittaessa myös lääkäri voi toimittaa lääkärinlausunnon Kelaan. Myönnetystä erityiskorvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaalle toimitettavaan uuteen Kela-korttiin. Lääkkeiden erityiskorvausta ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausta maksetaan kustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen kun asiakas on toimittanut vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittavan hakemuksen (lääkärinlausunto B) Kelaan. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaamiseksi tarvittava selvitys on lääkärinlausunto B tai joidenkin lääkkeiden kohdalla lääkärin reseptiin tekemä merkintä. Korvausta rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden kustannuksista tulee hakea 6 kuukauden kuluessa lääkkeen ostosta. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Kela seuraa lisäkorvaukseen oikeuttavan vuotuisen omavastuuosuuden täyttymistä apteekista saatujen tietojen perusteella. Kun omavastuuosuus (670,00 vuonna 2013) on ylittynyt, asiakkaalle ilmoitetaan vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä kirjeellä. Kirjeen mukana asiakas saa ohjeet lisäkorvauksen hakemiseen Kelasta sekä lisäkorvausoikeudesta erillisen ilmoituksen apteekissa esitettäväksi. Ilmoitusta ja Kela-korttia esittämällä asiakas saa lääkkeiden lisäkorvauksen apteekin kautta. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Lääkekohtainen omavastuuosuus peritään jokaiselta ostoasiointikerralta. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Asiakkaalle määrätty vaihtokelpoinen lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa halvempaan valmisteeseen, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja ei kiellä vaihtoa. Osa vaihtokelpoisista korvattavista lääkevalmisteista kuuluu lääkkeiden viitehintajärjestelmään ja niille on vahvistettu viitehinta. Lääkkeen myyntihinta voi kuitenkin olla viitehintaa korkeampi. Jos lääkkeen ostaja kieltää lääkkeen vaihdon viitehintaiseen lääkevalmisteeseen, maksetaan korvaus korkeintaan viitehinnasta. Tällöin ostaja maksaa omavastuuosuuden lisäksi viitehinnan ylittävän osuuden. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä asiakkaan lääkekustannusten vuotuista omavastuuosuutta. Lääkkeen määrääjä voi kieltää lääkevaihdon lääketieteellisestä tai hoidollisesta syystä. Tällöin korvaus maksetaan lääkemääräyksen mukaisen lääkevalmisteen hinnasta. Annosjakelu Annosjakelulla tarkoitetaan toimintaa, jossa apteekki toimittaa asiakkaan lääkkeet erissä valmiiksi kerta-annoksiksi jaeltuina. Apteekin annosjakelusta perimästä palkkiosta maksetaan korvausta tietyin edellytyksin. Korvaus on 35 prosenttia enintään 3,60 euron suurui- 14
Tutkimus ja hoito sen palkkion määrästä viikkoa kohti 1.2.2013 alkaen (korvaus on 42 prosenttia enintään 3,00 euron suuruisen palkkion määrästä viikkoa kohti 31.1.2013 saakka). Lisätietoja lääkekorvauksista www.kela.fi/laakarit www.kela.fi/laakehaku 15
Matkakustannukset Matkakustannukset Kela maksaa SVL:n perusteella korvausta sairauden tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään lääkäriin, hammaslääkäriin, tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas voi saada terveydentilansa vaarantumatta SVL:ssa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Jos kunta maksaa asiakkaan hoidon (maksusitoumuksella tai palvelusetelillä), korvataan matka sinne, mistä asiakas saa hoidon. Matkojen korvaamisen yleisperiaate on, että matka korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan ottaen huomioon asiakkaan terveydentila. Ensisijaisesti matkat korvataan joukkoliikenteen taksojen mukaan. Jos hoitolaitoksessa perustellusti katsotaan, että asiakas ei voi sairautensa takia käyttää joukkoliikennettä, voidaan matkasta aiheutuneet kustannukset korvata erityisajoneuvon, kuten taksin, käytön mukaan. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi asiakkaan terveydentilan perusteella erityisajoneuvon tarpeellisuuden, joka merkitään perusteluineen asiakkaalle annettavalle lomakkeelle Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Lomakkeelle tulee merkitä perusteluineen myös mahdollinen terveydentilasta johtuva yksinmatkustusoikeus. Todistus SV 67 voidaan kirjoittaa kertamatkalle, määräajaksi tai toistaiseksi. Arvioitaessa asiakkaan erityiskulkuneuvon tarvetta on syytä huomioida, että invataksi/ esteetön ajoneuvo on tarkoitettu henkilölle, joka on liikuntakyvytön kulkee koko matkan ajan pyörätuolissa istuen tarvitsee paarikuljetuksen ei pysty siirtymään edes autettuna pyörätuolista autoon/autosta pois apuväline on niin iso, että se ei mahdu tavalliseen taksiin Kokoon taittuva pyörätuoli on yleensä mahdollista kuljettaa myös henkilöautomallisen taksin tavaratilassa. Tällöin yleensä kuljettaja avustaa asiakasta tarvittaessa ajoneuvoon ja ajoneuvosta siirtymisessä riippumatta siitä, millä ajoneuvolla matka tehdään. Kun asiakas tekee matkan julkisen terveydenhuollon yksikköön tai Kelan järjestämään kuntoutukseen joukkoliikenteellä tai alle 100 kilometrin yhdensuuntaisen matkan omalla autolla, hänen ei tarvitse esittää matkakorvaushakemuksen liitteeksi erillistä selvitystä käynnistä tai todistusta terveydenhuollosta. Erillistä todistusta ei tarvita myöskään silloin, jos asiakkaalla on pitkäaikainen todistus erityisajoneuvon tarpeellisuudesta. Kun asiakas tekee matkan yksityisen terveydenhuollon yksikköön, asiakas tai taksiautoilija liittää hakemukseen lomakkeen Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Samoin menetellään myös silloin, kun asiakas tekee matkan yksityisen palveluntuottajan luokse, joka on vuokrannut kunnalta tai kuntayhtymältä tilat yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottamista varten. Jos asiakkaalla on voimassa oleva pitkäaikainen todistus matkakorvausta varten, hakemuksen liitteeksi riittää myös muu selvitys, josta käy ilmi, että tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Mikäli asiakas asuu alueella, jossa taksimatkojen osalta on siirrytty valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn, asiakas säilyttää itsellään 6 kuukauden ajan terveydenhuollosta saamansa Todistus matkakorvausta varten, SV 67. 16
Matkakustannukset Jos asiakas käyttää erityisajoneuvoa liikenneolosuhteista johtuvista syistä, asiakas perustelee nämä olosuhteet hakemuksessaan tai tilatessaan taksimatkaa suorakorvausmatkana, tilausvälitysyhtiölle. Sairausvakuutus korvaa myös lääkärin ja hammaslääkärin tekemiä matkoja asiakkaan luokse. Lääkärin määräyksestä korvataan myös muun terveydenhuollon ammattihenkilön (esim. sairaanhoitaja, suuhygienisti, fysioterapeutti) tekemä matka asiakkaan luo. Matkakustannukset korvataan asiakkaan kustannuksina. Niitä ei voi liittää suorakorvaussopimustilitykseen. Korvausta maksetaan myös asiakkaan perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemistä matkoista. Edellytyksenä on, että asiakasta hoitava lääkäri on pitänyt omaisen hoitoon osallistumista tarpeellisena ja on kirjoittanut tästä käyntikohtaisen, yksilöidyn selvityksen. Jos asiakas tarvitsee matkan aikana välttämättä saattajan, myös saattajan matkasta johtuvat kustannukset oikeuttavat korvaukseen. Matkakustannukset korvataan SVL:n perusteella siltä osin kuin ne yhteen suuntaan tehtyä matkaa kohti ylittävät omavastuuosuuden (14,25 euroa). Jos matkakustannusten omavastuuosuudet ylittävät kalenterivuoden aikana vuotuisen omavastuuosuuden (242,25 euroa), ylittävä osa korvataan kokonaan. Oman auton käytöstä aiheutuvien kustannusten korvausperuste on 0,20 euroa kilometriltä. Jos asiakas joutuu matkansa aikana yöpymään liikenneolosuhteiden tai sairautensa vuoksi, maksetaan hänelle korvausta enintään 20,18 euroa yöltä. Asiakkaan tulee esittää kuitti hänelle syntyneistä yöpymiskustannuksista. 17
Suorakorvausmenettely Sairaanhoitajan antaman hoidon suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely koskee lääkärin, hammaslääkärin ja suuhygienistin palkkioita, erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antaman kokoproteesihoidon palkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. Taksimatkojen suorakorvausmenettely laajenee sairaanhoitopiireittäin koko maahan. Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin (SVL), jonka perusteella SVL:n mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan palvelujen tuottajalle lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon kustannuksista SVL:n mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan, asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta hoidon kokonaishintaa, jolloin tämä hakee korvauksen itse Kelasta. Asiakas voi halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelasta. SVL:ssa on suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa asiakkaalle annettavasta päätöksestä. Sen mukaan Kela lähettää asiakkaalle kirjallisen päätöksen vain tämän pyynnöstä silloin, kun korvaus maksetaan hakemuksen mukaisesti. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kela kuitenkin lähettää kirjallisen päätöksen sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Asiakas voi tarkistaa omia etuustietojaan www.kela.fi/asiointi. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Tällä menettelyllä korvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa palvelun antamisajankohtana. Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä palkkion suuruutta, eikä suorakorvaussopimuksella ole vaikutusta korvauksen määrään. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä voidaan soveltaa henkilöihin, jotka ovat Suomessa sairausvakuutettuja. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Kela-kortilla tai henkilökortilla, johon on liitetty sairausvakuutustiedot. ovat muissa EU-maissa asuvia eläkkeensaajia tai heidän perheenjäseniään, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Suomesta myönnetyllä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. eivät ole julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa sairaalassa tai muussa hoitolaitoksessa. Suorakorvaus voidaan myöntää myös työpaikkakassaan kuuluvalle asiakkaalle syntyvistä kustannuksista, jos palvelujen tuottaja ei ole sopinut erikseen muusta menettelystä työ- 18
Suorakorvausmenettely paikkakassan kanssa. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä asiakkaan Kelakortissa. Kustannus sisällytetään suorakorvaustilitykseen samalla tavoin kuin muiden suorakorvausasiakkaiden kustannukset. SVL mahdollistaa suorakorvausmenettelyyn kuuluvan käynnin yhteydessä asiakasta koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittämisen palvelujen tuottajalle Kelasta teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Kela ja etujärjestöt sopivat menettelyn käyttöönottamisesta erikseen. Menettelyyn liittyminen Suorakorvausmenettelyyn voivat liittyä itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat sekä lupaviranomaisen (AVI, tai Valvira) luvan saaneet yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Sairaanhoitajaliittoon kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen (runkosopimuksen liite 1) toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottajalla on liikkuva hoitoyksikkö, hän tekee liittymissopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa sillä vakuutusalueella, jossa palvelujen tuottaja toimii. Suorakorvauksen tilitystietojen konekieliseen toimittamismenettelyyn (atk-menettely) liitytään liittymissopimuksen liitteellä 2. Sairaanhoitajaliittoon kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden sekä taksojen soveltamisessa. Itsenäinen ammatinharjoittaja voi liittyä luvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan solmimaan suorakorvaussopimukseen, jos osapuolet näin keskenään sopivat. Tällöin itsenäisellä ammatinharjoittajalla ei voi olla suorakorvaussopimusta samassa toimintayksikössä itsenäisenä ammatinharjoittajana. Hänellä voi olla kuitenkin suorakorvaussopimus toimiessaan itsenäisenä ammatinharjoittajana toimintayksikön ulkopuolella. Jos itsenäinen ammatinharjoittaja toimii usealla paikkakunnalla, riittää, kun hän tekee yhden liittymissopimuksen itsenäisenä ammatinharjoittajana. Tässä tapauksessa suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vastaanottopaikat ilmoitetaan liittymissopimuksessa. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva henkilö tekee oman liittymissopimuksen, hän tekee tilitykset itse käyttäen palvelujen tuottajan tunnisteena yksilöintitunnusta. Kun itsenäisen ammatinharjoittaja liittyy palvelun tuottajan solmimaan liittymissopimukseen, tilityksen Kelaan tekee liittymissopimuksen tehnyt palvelun tuottaja. Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan on ilmoitettava lupaviranomaiselle terveydenhuollon palvelujen olennaisesta muutoksesta tai niiden lopettamisesta. Lupaviranomainen lähettää tiedot muutoksista Kelaan. 19
Suorakorvausmenettely Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa myös sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen tai toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttuminen. Sopimus on irtisanottava, kun toiminta loppuu tai yritys myydään. Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen voimassa olevasta asiakirjasta, joita ovat kuvaton ja kuvallinen Kela-kortti henkilökortti, jossa on sairausvakuutustiedot Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. Oikeutta suorakorvaukseen ei voi osoittaa Suomen myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, joka on molemmin puolin sininen, eikä myöskään muiden maiden myöntämillä eurooppalaisilla sairaanhoitokorteilla. Jos asiakas ei esitä suorakorvausmenettelyyn oikeuttavaa asiakirjaa tai jos hän on hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa, palvelujen tuottaja perii maksun kokonaan, jolloin asiakas hakee korvauksen Kelasta. Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta SVL:n perusteella määräytyvä omavastuuosuus. Kun palvelujen tuottaja perii omavastuun, asiakkaan kuitista tulee näkyä, kenen liittymissopimuksen tehneen palvelujen tuottajan palkkiosta on kyse. Palvelujen tuottajan on tiedettävä antamansa palvelun SVL:n mukainen korvaus voidakseen laskea omavastuuosuuden, joka tulee asiakkaan itsensä maksettavaksi. Ajantasainen luettelo taksoista löytyy www.kela.fi/taksat. Tietojärjestelmien käyttöön tarkoitettu ascii-muotoinen taksa vaatii käyttöluvan, jonka palvelujen tuottaja voi hakea sähköpostitse osoitteesta sairausvakuutus@kela.fi. Kelan terveysosasto tiedottaa taksamuutoksista palvelujen tuottajille. Suorakorvausmenettelyssä korvaus suoritetaan niistä hoidoista, toimenpiteistä ja tutkimuksista, jotka ovat Kelan taksapäätöksessä tai joille on annettu taksatulkinta. Menettelyn ulkopuolelle rajataan tutkimukset ja hoitotoimenpiteet, joista korvaus myönnetään poikkeustapauksissa erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä. Korvauksen perusteena olevat taksat ovat enimmäismääriä, joiden perusteella korvausta enintään maksetaan. Jos toimenpiteestä peritty palkkio on pienempi kuin toimenpidettä vastaava taksa, korvaus maksetaan peritystä palkkiosta. Jos palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle alennusta esimerkiksi 10 %, on alennus laskettava jokaisesta toimenpiteestä erikseen ennen korvausperusteen määräämistä. Kelalle ilmoitettavan perityn maksun on oltava sama, jonka asiakas maksaisi palvelusta ilman sairausvakuutuskorvausta. 20
Suorakorvausmenettely Asiakkaalle annettavat selvitykset Palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle kuitinomavastuuosuuden maksamisesta. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, lupaviranomaisen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan sairaanhoitajan nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, jotka eivät kuulu SVL:n nojalla korvattaviin kustannuksiin, esimerkiksi toimistomaksut ja kustannukset, joista korvausrajoitusten vuoksi ei makseta korvausta. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavien tietojen tulee ilmetä laskusta. Jos asiakas hakee korvauksen Kelasta itse, palvelun tuottaja antaa hänelle selvitykset annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista tavanomaisilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä, työnantajaa tai muuta omavastuuosuuden maksajaa varten, palvelujen tuottaja antaa sen. Selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Mainonta Palvelujen tuottajan soveltaessa suorakorvausmenettelyä tulee asiakkaalle ilmoittaa palvelun kokonaishinta. Palvelujen tuottajan tulee pidättyä sellaisesta mainonnasta, josta asiakkaalle syntyy virheellinen käsitys siitä, että palvelun hinta on suorakorvausmenettelyn vuoksi edullisempi kuin se muuten olisi. Palvelujen tuottaja voi ilmoittaa käytössään olevasta suorakorvausmenettelystä. Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottajan on tarvittaessa annettava Kelan vakuutuspiirille tiedot suorakorvaussopimuksen piiriin kuuluvista itsenäisistä ammatinharjoittajista ja palveluja tuottavista yrityksistä. Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen säilyttämään potilasasiakirjat siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muuhun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä on säädetty, ja näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat tehtyjä toimenpiteitä. Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettely ei koske SVL:n 13 luvun 1 ja 2 :n nojalla korvattavaa työterveyshuoltoa, sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa. Työnantajien työntekijöilleen ja yrittäjän itselleen muutoin kuin edellä mainittujen pykälien nojalla kustantaman sairaanhoidon kustannukset voidaan korvata suorakorvausmenettelyllä. Mahdollisissa työtapaturmatilanteissa, todetuissa ammattitaudeissa tai liikennevahingoissa, joissa asiakas ei ole vielä tehnyt vahinkoilmoitusta tai saanut korvauspäätöstä vakuutusyhtiöltä, palvelujen tuottaja voi hakea korvausta Kelasta sopimuksen perusteella. Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hän on tullut tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suo- 21
Suorakorvausmenettely rakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulee ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelasta. Kun kysymyksessä on työtapaturma tai ammattitauti ja asiakkaalla on mukanaan työnantajan antama vakuutustodistus, palvelujen tuottajan tulee laskuttaa suoraan vakuutustodistukseen merkittyä tapaturmavakuutuslaitosta. Jos asiakkaalla on vapaaehtoinen vakuutus, kustannuksista voidaan hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Tällöin palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden suoraan vakuutusyhtiöltä. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta. Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitys on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta, joksi katsotaan toimenpiteen suorittamispäivämäärä. Kelalle toimitettavissa tilityksissä ei ilmoiteta sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia, kuten toimistomaksuja ja laitososuuksia. Tilitykseen ei liitetä myöskään sellaisten toimenpiteiden kustannuksia, joista ei makseta korvausta, eikä tekemättömistä toimenpiteistä perittyjä maksuja. Tilitystiedot lomakkeilla Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskorvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle, SV 132, tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiakkaan nimi ja henkilötunnus, kustannukset, SVL:n mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tämä riittää hoidosta annettujen selvityslomakkeiden kanssa selvitykseksi asiakkaan maksamasta omavastuuosuudesta, eikä hakemukseen tarvitse liittää kuittia omavastuuosuuden maksamisesta. Tilityksen tekijä vahvistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. Tilityslomakkeen liitteenä palvelujen tuottaja toimittaa Kelaan lääkärien omakätisesti allekirjoittamat Tutkimus- tai hoitomääräys, SV 3 -lomakkeet, joille hoidon antaja on selvittänyt antamansa hoidon käyttäen sairaanhoitotoimenpiteiden taksaluettelon koodeja. Selvityksissä tulee olla käyntipäivä, toimenpiteen tai tutkimuksen koodi ja nimi sekä peritty hinta. Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkeiden sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveysosastolla. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen lomakkeet@kela.fi. Hakemukseen ei tarvitse liittää kuittia omavastuuosuuden maksamisesta, kun vastaavat tiedot ilmoitetaan tilityslomakkeella SV 132 tai vastaavalla. 22
Suorakorvausmenettely Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot liittymissopimuksessa sovitulla tavalla Kelan vakuutuspiiriin, vakuutuspiiri maksaa sairaanhoitotoimenpiteiden korvauksen siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään 3 viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Kela lähettää palvelujen tuottajalle tilityskoosteen erittelyineen maksetusta korvauksesta. Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannusten osalta, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys asiasta vakuutuspiirin asettamassa määräajassa. Asia ratkaistaan palvelujen tuottajan antaman selvityksen perusteella. Korvaus maksetaan 3 viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. Erimielisyyksien ratkaiseminen Kelan vakuutuspiiri neuvoo ja seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvottelut käydään runkosopimuksen allekirjoittaneiden etujärjestöjen ja Kelan terveysosaston kesken. Jos tällöin saavutetaan osapuolten kesken yksimielisyys sopimuksen tulkinnasta, tämä ratkaisu sitoo myös yksittäistä palvelujen tuottajaa. Etujärjestöihin kuulumattomien jatkoneuvottelut käydään asianomaisen palvelujen tuottajan ja Kelan terveysosaston kanssa. Hallinto-oikeus käsittelee suorakorvaussopimusten tulkintaan liittyvät erimielisyydet hallintoriita-asiana, ellei asia kuulu yleiselle alioikeudelle (esim. väärinkäytösasiat). Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimusosapuolten kanssa niin sovittaessa. Sopimusmuutokset sitovat liittymissopimuksen tehnyttä palvelujen tuottajaa, jollei tämä kirjallisesti ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä runkosopimukseen tehtyjä muutoksia. Ilmoitus päättää palvelujen tuottajan kohdalla suorakorvausmenettelyn kokonaisuudessaan ilman irtisanomisaikaa. Suorakorvausmenettely päättyy ilman irtisanomisaikaa lupaviranomaisen keskeyttäessä tai peruuttaessa palvelujen tuottajan toimiluvan tai Valviran peruuttaessa ammatinharjoittamisoikeuden. Vastaavasti ammatinharjoittamisoikeuden menettänyt henkilö ei voi toimia suorakorvausmenettelyn piirissä. Suorakorvausmenettely päättyy välittömästi myös silloin, jos palvelujen tuottaja lopettaa toimintansa kokonaan tai myy liiketoiminnan. Esimerkiksi yrityskaupan yhteydessä palvelujen tuottajan tulee hakea lupaviranomaisen toimilupaa ennen uuden toiminnan aloittamista. Väärinkäytöstilanteissa tai oleellisissa sopimusrikkomuksissa voidaan palvelujen tuottajan liittymissopimus purkaa ilman irtisanomisaikaa. Väärinkäytöksissä edellytetään, että asiasta on annettu lainvoimainen tuomioistuimen päätös tai asia on muutoin luotettavasti toden- 23
Suorakorvausmenettely nettavissa. Epäily väärinkäytöksestä ei vielä oikeuta purkamaan sopimusta. Kelan vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa ennen sopimuksen purkamista. Jos palvelujen tuottaja haluaa, asiasta voidaan neuvotella runkosopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kesken. Jos runkosopimuksen allekirjoittanut etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, päättää irtisanominen myös runkosopimuksen perusteella solmitut liittymissopimukset. Vastaavasti Kelan irtisanominen päättää suorakorvausmenettelyn kaikkien asianomaiseen runkosopimukseen kuuluvien sopimusosapuolten osalta. Jos jokin etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, jatkuu suorakorvausmenettely kuitenkin muiden sopimusosapuolten kanssa. Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Jos korvauksen saaja on tyytymätön Kelan toimiston tai työpaikkakassan korvausratkaisuun, hän voi tehdä siitä valituksen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle. Kun vakuutettu hakee itse korvausta sairaanhoitokustannuksista, Kelan toimisto tai työpaikkakassa lähettää hänelle aina päätöksen ratkaisusta. Valitus on toimitettava Kelaan tai työpaikkakassaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Suorakorvausmenettelyssä vakuutettu saa kirjallisen päätöksen, jos hakemus hylätään kokonaan tai osittain. Päätös lähetetään tiedoksi myös palvelujen tuottajalle. Asiakkaalle annetaan päätös myönteisestä ratkaisusta vain pyydettäessä. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta. 24
Seuranta ja valvonta Seuranta ja valvonta Kela seuraa asiakkaille sairaanhoitokustannuksista maksettujen korvausten oikeellisuuden ja yhdenmukaisuuden toteutumista. Lääkärinpalkkion, hammashoidon sekä lääkärin ja hammaslääkärin määräämien tutkimuksen ja hoidon, lääkkeiden sekä matkojen riskikohteet arvioidaan etukäteen ja niitä hallitaan ohjeistuksella ja neuvonnalla. Lääkärinpalkkion, hammashoidon, tutkimuksen ja hoidon, lääkkeiden sekä matkojen sairaanhoitokorvaustilastoja seurataan säännöllisesti. Tilastoista seurataan mm. korvauksia, korvaustapausten lukumääriä sekä niiden alueellista jakautumista. Kelassa toteutetaan sisäistä valvontaa vuosittaisten suunnitelmien mukaisesti. Vakuutuspiirien valvonnat kohdistetaan niiden omien alueiden korvausratkaisuihin. Valtakunnalliset valvonnat kattavat koko maan ratkaisutiedot. Valvonnoissa tutkitaan yksittäisten asiakkaiden korvaushakemusten ratkaisuissa käytetyt asiakirjat. Sairaanhoitokorvausten saajat voivat tarkistaa korvausten maksamiseen liittyvät henkilökohtaiset tietonsa. Palvelun käyttöön tunnistaudutaan pankkien verkkopalvelutunnusten tai sähköisen henkilökortin avulla. Suorakorvausmenettelyssä korvausten laskeminen on sopimuksella siirretty palvelujen tuottajalle. Kela on SVL:n toimeenpanijana velvollinen huolehtimaan menettelyjen toimivuudesta ja oikeellisuudesta. Kelassa seurataan sopimustietoja kuten sopimusmäärien ja sopimuksen perusteella maksettujen korvausten määrän kehitystä. Kelan vakuutuspiirit seuraavat sopimusten toimivuutta ja tarvittaessa selvittävät sopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. 25
Liite 1 RUNKOSOPIMUS SAIRAANHOITOKORVAUKSEN MAKSAMISESTA PALVELUJEN TUOTTAJALLE SUORAKORVAUSMENETTELYLLÄ Tällä sopimuksella Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela) ja Suomen sairaanhoitajaliitto ry (jäljempänä Sairaanhoitajaliitto) sopivat Suomessa sairausvakuutetulle henkilölle sairausvakuutuslain nojalla myönnettävän sairaanhoitokorvauksen maksamisesta palvelujen tuottajalle suorakorvausmenettelyllä. Sopimus koskee Suomessa sairausvakuutettujen henkilöiden (jäljempänä asiakas) lisäksi Kelan erillisellä ohjeella määräämiä henkilöryhmiä, joihin kuuluvilla henkilöillä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin, vaikka he eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja. Mitä jäljempänä todetaan asiakkaasta, sovelletaan vastaavasti yllä mainittuihin Kelan määräämiin henkilöryhmiin. Sopimus koskee sairaanhoitajan antamaa hoitoa jäljempänä mainituin rajoituksin. Korvauksen myöntämisessä ja korvausasioiden käsittelyssä noudatetaan voimassa olevia säädöksiä, Kelan antamia ohjeita ja seuraavaa menettelyä. 1. SOPIMUKSEEN LIITTYMINEN 1.1 Sairaanhoitajaliittoon kuuluva palvelujen tuottaja voi liittyä etujärjestönsä allekirjoittamaan sopimukseen tekemällä liitteenä 1 olevan liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. 1.2 Palvelujen tuottajalla tarkoitetaan tässä sopimuksessa a) itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivaa sairaanhoitajaa b) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston tai aluehallintoviranomaisen (jäljempänä lupaviranomaisten) luvan saanutta yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavaa yksikköä, jonka toimialana on sairaanhoitajan antama hoito. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva sairaanhoitaja voi liittyä luvan saaneen palvelujen tuottajan tekemään sopimukseen. Tällöin itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivalla sairaanhoitajalla ei voi olla itsenäistä sopimusta palvelujen tuottamisesta samassa toimintayksikössä. 1.3 Palvelujen tuottaja sitoutuu tarvittaessa antamaan Kelan vakuutuspiirille tiedot itsenäisenä ammatinharjoittajana vastaanottotoimintaa harjoittavista sairaanhoitajista. 1.4 Jos palvelujen tuottajaa koskevissa tiedoissa tai toiminnassa tapahtuu muutoksia, palvelujen tuottajan on ilmoitettava muutokset sopimuksen tehneelle Kelan vakuutuspiirille. 1.5 Jos itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva sairaanhoitaja työskentelee useammalla kuin yhdellä vastaanotolla, hän tekee sopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa. Ammatinharjoittajan on ilmoitettava sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille kaikista vastaanotoista, joilla hän käyttää suorakorvausmenettelyä. 26
Liite 1 2. SOPIMUKSEN SOVELTAMISALAN RAJOITUKSET 2.1 Sopimus ei koske liikenne-, ammattitauti- tai tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavaa hoitoa, kun asiakkaalla on vakuutusyhtiön antama päätös hoidon korvaamisesta. 2.2 Sopimus ei koske hoitoa, jonka kunta hankkii palvelujen tuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 :ssä tarkoitetulla tavalla. 3. PALVELUN TUOTTAJAN TEHTÄVÄT JA VELVOLLISUUDET 3.1 Palvelujen tuottajan on tarkistettava suorakorvaussopimuksen mukaisen käynnin yhteydessä asiakkaan sairausvakuutukseen kuuluminen sairausvakuutuskortista (Kela-kortti tai henkilökortti sairausvakuutustiedoin). 3.1.1 Niiltä asiakkailta, jotka eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja, palvelujen tuottajan on tarkistettava asiakkaan oikeus suorakorvaukseen Kelan tätä tarkoitusta varten antamasta asiakirjasta. Nämä suorakorvaukseen oikeuttavat asiakirjat määritellään Kelan erillisessä ohjeessa. 3.2 Palvelujen tuottaja perii asiakkaalta sairaanhoitotoimenpiteen hinnan ja sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen erotuksen. Asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä hoidon antaneen sairaanhoitajan tai muun palvelujen tuottajan nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuslain mukainen korvaus, asiakkaan maksama omavastuuosuus sekä maksupäivä. Lisäksi asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. 3.3 Palvelujen tuottaja päättää asiakkaalta perittävän palkkion suuruuden. Sairausvakuutuskorvauksen määrittämisessä palvelujen tuottaja käyttää voimassa olevia Kelan vahvistamia taksoja. Kelan vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa taksojen soveltamisessa ja korvausmenettelyssä. Korvausperusteiden muuttumisesta Kelan terveysosasto tiedottaa viivytyksettä palvelujen tuottajia. 3.4 Palvelujen tuottajalle maksettava korvaus lasketaan palvelujen tuottajan asiakkaalta perimästä hinnasta, kuitenkin enintään vahvistetun taksan määrästä. Jos palvelujen tuottaja myöntää asiakkaalle alennusta, korvausta laskettaessa käytetään perittynä hintana alennettua hintaa. 3.5 Palvelujen tuottaja sitoutuu olemaan käyttämättä suorakorvausmenettelyä kilpailun edistämiskeinona siten, että se edistää vahingollista kilpailua. Mainonnassa ja ilmoituksissa tulee näkyä palvelun kokonaishinta. 4. TILITYKSEN TEKEMINEN 4.1 Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot lomakkeella kahden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Korvausta haetaan Kelan tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeilla sekä tilityslomakkeella taikka vastaavilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. 27
Liite 1 Tilitys toimitetaan liitteineen palvelujen tuottajan kanssa sopimuksen tehneeseen Kelan vakuutuspiiriin. Tilityslomakkeelle on merkittävä omavastuuosuuden maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tilityksen tekijä allekirjoittaa tilityslomakkeen. 5. TILITYKSESSÄ JA KORVAUKSESSA HAVAITTUJEN VIRHEIDEN OIKAISEMI- NEN Virhe havaittu ennen tilityksen hyväksymistä 5.1 Jos palvelujen tuottaja havaitsee toimittamassaan tilityksessä virheen, palvelujen tuottajan tulee ilmoittaa virheestä kirjallisesti Kelan vakuutuspiirille. Vakuutuspiiri pyytää palvelujen tuottajalta selvityksen virheistä, jotka se on havainnut tilityksen käsittelyn yhteydessä. Selvityksen perusteella vakuutuspiiri ratkaisee hakemuksen ja suorittaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen palvelujen tuottajalle. Virhe havaittu korvauksen maksamisen jälkeen 5.2 Jos palvelujen tuottajalle on maksettu korvausta enemmän kuin mihin asiakkaalla olisi ollut oikeus, palvelujen tuottaja palauttaa liikaa maksetun määrän Kelan vakuutuspiirille. Jos palvelujen tuottaja ei palauta perusteettomasti maksettua korvausta, se peritään takaisin asiakkaalta. Tilanteessa, jossa asiakas ei ole sairausvakuutuslain mukaan vakuutettu, vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskortin, tai jossa asiakkaalla ei ole oikeutta suorakorvaukseen vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle runkosopimuksen kohdassa 3.1.1 mainitun Kelan antaman asiakirjan, tai jossa henkilöllä ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen julkisen laitoshoidon vuoksi, virheellisen maksun oikaisutoimenpiteet kohdistetaan palvelun saaneeseen henkilöön. Jos korvausta on maksettu palvelujen tuottajalle vähemmän kuin mihin asiakkaalla olisi oikeus, puuttuva osa maksetaan suoraan asiakkaalle. 6. SAIRAUSVAKUUTUSKORVAUKSEN MAKSAMINEN PALVELUJEN TUOTTA- JALLE 6.1 Kelan vakuutuspiiri maksaa sairaanhoitokorvauksen palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilityskooste maksetusta korvauksesta. 6.2 Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannuksista, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys vakuutuspiirin asettamassa määräajassa ja asia ratkaistaan, kun selvitys on saatu. Lisäselvityksen perusteella korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. 28
Liite 1 7. PÄÄTÖKSEN ANTAMINEN Korvauksen maksamisesta ei anneta päätöstä. Asiakkaalle annetaan kirjallinen päätös, jos hän on sitä erikseen vaatinut kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Jos korvaus evätään kokonaan tai osittain, Kelan vakuutuspiiri antaa päätöksen asiakkaalle ja palvelujen tuottajalle. 8. TIETOJEN ANTAMINEN KANSANELÄKELAITOKSELLE Kelan vakuutuspiirillä on oikeus saada palvelujen tuottajalta hakemuksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot asiakkaan yksilöimiseksi sekä tiedot asiakkaan tutkimus- ja hoitokäynneistä. 9. ERIMIELISYYKSIEN RATKAISEMINEN 9.1 Kelan vakuutuspiiri seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suorakorvaussopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. 9.2 Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen tämän sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvottelut voidaan käydä asianomaisen Kelan vakuutusalueen aluekeskuksen kanssa. Jos erimielisyyttä ei saada tällöin selvitettyä, voi jompikumpi sopijapuoli saattaa asian Sairaanhoitajaliiton ja Kelan terveysosaston kesken neuvoteltavaksi. Suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet voidaan myös käsitellä hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa. 10. SOPIMUKSEN VOIMASSAOLO JA IRTISANOMINEN 10.1 Tämä runkosopimus tulee voimaan 1.6.2011 ja on voimassa toistaiseksi. Tämä runkosopimus korvaa 2.11.2006 solmitun runkosopimuksen. 10.2 Runkosopimus voidaan irtisanoa päättymään kolmen kuukauden kuluttua Kelan tai Sairaanhoitajaliiton kirjallisesta irtisanomisesta. 10.3 Runkosopimusta voidaan muuttaa tämän sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan tämän runkosopimuksen tai 2.11.2006 solmitun runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa. 10.4 Palvelujen tuottajan Kelan vakuutuspiirin kanssa 2.11.2006 solmitun runkosopimuksen perusteella tekemä liittymissopimus säilyy voimassa liittymissopimuksen mukaisin ehdoin. Liittymissopimukseen sovelletaan tämän runkosopimuksen määräyksiä runkosopimuksen voimaan astumisesta lukien. 29
Liite 1 10.5 Suorakorvaussopimuksen voimassaolo lakkaa välittömästi, jos lupaviranomainen keskeyttää tai peruuttaa palvelujen tuottajan toimiluvan tai jos palvelujen tuottaja lopettaa toiminnan kokonaan tai myy liiketoimintansa. Samoin sopimus raukeaa, jos ammatinharjoittaja menettää oikeuden harjoittaa ammattiaan Suomessa laillistettuna ammattihenkilönä. Suorakorvaussopimus raukeaa myös, jos tämä runkosopimus irtisanotaan. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kullekin sopijapuolelle. Helsingissä 31. päivänä toukokuuta 2011 KANSANELÄKELAITOS Helena Pesola Elise Kivimäki SUOMEN SAIRAANHOITAJALIITTO RY Merja Merasto Marianne Sipilä 30
Liite 2 LIITTYMISSOPIMUS Sairaanhoitajan antaman hoidon suorakorvausmenettelyä koskevan runkosopimuksen liite 1. SOPIMUS KANSANELÄKELAITOKSEN JA PALVELUJEN TUOTTAJAN VÄLISESTÄ SUORAKORVAUS- JA TILITYSMENETTELYSTÄ Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela) ja alla mainittu palvelujen tuottaja sopivat sairaanhoitokorvauksen maksamisesta suorakorvausmenettelyllä Kelan ja Suomen sairaanhoitajaliitto ry:n (jäljempänä Sairaanhoitajaliitto) allekirjoittaman runkosopimuksen mukaisesti. Tämä sopimus koskee sairaanhoitajan antamaa hoitoa. Kelan vakuutuspiiri tai palvelujen tuottaja voi irtisanoa tämän sopimuksen päättymään kolmen kuukauden kuluttua kirjallisesta irtisanomisesta. Jos vakuutuspiiri irtisanoo sopimuksen, sen on ensin kirjallisesti kuultava palvelujen tuottajaa. Vakuutuspiirin on irtisanomisilmoituksessa esitettävä irtisanomisen perusteet. Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa. Jos oikeuden päätöksellä tai muuten luotettavasti palvelujen tuottajan on todettu syyllistyneen väärinkäytöksiin tai palvelujen tuottaja taikka Kelan vakuutuspiiri oleellisesti rikkoo runkosopimuksen ehtoja ja annettuja ohjeita, voidaan sopimus purkaa vastapuolen kirjallisesta esityksestä välittömästi ja lopettaa suorakorvausmenettely kokonaan. Jos on ilmennyt perusteltu syy epäillä väärinkäytöksiä, suorakorvausmenettely voidaan keskeyttää asian selvittämisen ajaksi. Ennen sopimuksen purkamista vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa. Palvelujen tuottajan pyynnöstä on ennen sopimuksen purkamista neuvoteltava Sairaanhoitajaliiton ja Kelan terveysosaston kesken. Tämä sopimus tulee voimaan..20 alkaen ja on voimassa toistaiseksi. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kummallekin osapuolelle. Paikka ja aika päivänä kuuta Kelan vakuutuspiiri / toimisto Vakuutuspiirin edustajan allekirjoitus Palvelujen tuottaja Osoite ja puhelinnumero Palvelujen tuottajan allekirjoitus Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan sairaanhoitajan rekisteröintinumero 31
Liite 2 Palvelujen tuottajan palveluntuottajanumero Palvelujen tuottajan Y-tunnus Palvelujen tuottajan lupapäätöksen (Valvira/AVI) numero Tämän sopimuksen yhteyshenkilöt ovat: Palvelujen tuottaja puh. Kelan vakuutuspiiri puh. Suorakorvausmenettely on käytössä seuraavilla sairaanhoitajan vastaanotoilla: Tilitykset käsitellään seuraavissa Kelan vakuutuspiirin toimistoissa: Liitteet: Runkosopimus 32
Liite 3 Esimerkkejä korvattavista hoitotoimenpiteistä (Luettelon otsikot on koottu kansallisessa hankkeessa pilotoitavana olevasta luokituksesta, SHToL versio 1.2.) Fyysinen aktiviteetti Asentohoito Lastan asettaminen Erittäminen Suoliston tyhjentäminen Kertakatetrointi, kestokatetrihoito Avanteen hoito Dialyysihoito Nesteytys Nestetasapainon ylläpitäminen, nesterajoitus Suonensisäisen nestehoidon järjestäminen Lääkehoito Lääkehoidon toteuttaminen ja valvonta Ravitsemus Letkuruokinnan toteuttaminen Fyysinen tasapaino Elintoimintojen tarkkailu Kuolevan potilaan hoito Hengitys Hengitystä helpottava asentohoito Hengitysvajauksen hoito apuvälineillä Trakeostomiapotilaan hoito Aistitoiminta Korvahuuhtelu Kudoseheys Ihon, suun ja limakalvojen seuranta ja hoito Haavan huomiointi ja hoito Ihottuman hoito Muu hoito Raskaudentilan seuranta (ks. ohje Neuvolatarkastuskäyntien ja hoitotoimenpiteiden suositukset: Stakes, Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa 1995/1999) Itsehoitotoimiin opastaminen, ohjaus ja neuvonta (esim. diabetespotilaat, verenpainepotilaat) 33
Liite 4 34
Liite 5 35
Liite 6 36
Liite 6 37
Liite 7 38
Liite 8 Malleja Kela-kortista Jokainen Suomessa vakuutettu saa kuvattoman Kela-kortin. Kela on lopettanut kuvallisen Kela-kortin myöntämisen 13.10.2008. Kaikki tähän päivämäärään mennessä myönnetyt kuvalliset Kela-kortit ovat kuitenkin voimassa. Voimassa olevia kuvallisia Kela-kortteja uusitaan vuoteen 2014 saakka. Kela-kortin kääntöpuolella voi olla merkintä vakuuttamisen voimassaoloajasta määräaikaisesti Suomessa vakuutetuilla työpaikkakassaan kuulumisesta (työpaikkakassan numero) oikeudesta lääkkeiden erityiskorvauksiin. 39
Liite 9 Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Sairausvakuutustiedot sisältävää henkilökorttia voidaan käyttää Suomessa Kela-kortin sijasta. Henkilökortin kääntöpuolella oleva KELA- tai FPA-merkintä ja viivakoodi ilmaisevat, että kortti toimii myös Kela-korttina. Tällaisen henkilökortin asiakas voi esittää suorakorvausmenettelyssä. Ennen 31.5.2011 myönnetyn henkilökortin pohjaväri on Suomen kansalaisilla sininen ja ulkomaan kansalaisilla punainen. 31.5.2011 tai sen jälkeen myönnetyn henkilökortin pohjaväri on Suomen kansalaisilla sininen ja ulkomaan kansalaisilla ruskea. Henkilökortti on voimassa 5 vuotta. Kortin etupuolella on kortin viimeinen voimassaolopäivä sekä henkilötiedot. Henkilökortin voimassaolo tulee aina tarkistaa. Voimassaoloajan päätyttyä henkilökortti ei kelpaa myöskään Kela-korttina. Jos korttiin merkitty vakuuttamisen voimassaolo päättyy ennen kortin voimassaolon päättymistä, kortti kelpaa Kela-korttina vain vakuuttamisen päättymiseen saakka. Kun sairausvakuutustiedot muuttuvat asiakkaan on uusittava henkilökorttinsa. Uusinnan jälkeen vanha kortti jää henkilön haltuun, mutta poliisi on tehnyt sen kelpaamattomaksi leikkaamalla kortin oikean alakulman valokuvan kohdalta pois. Tällainen kortti ei kelpaa enää Kela-korttina. Seuraavalla sivulla on malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin. 40
Liite 9 Malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin Kuva Suomen kansalaiselle 31.5.2011 tai sen jälkeen myönnetystä kortista Kuva ulkomaan kansalaiselle 31.5.2011 tai sen jälkeen myönnetystä kortista Kuva Suomen kansalaiselle ennen 31.5.2011 myönnetystä kortista Kuva ulkomaan kansalaiselle ennen 31.5.2011 myönnetystä kortista 41
Liite 10 Eurooppalainen sairaanhoitokortti Eurooppalainen sairaanhoitokortti toimii todistuksena siitä, että henkilö kuuluu kortin myöntäjämaan sairausvakuutusjärjestelmän piiriin. Kortti oikeuttaa lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon oleskeltaessa tilapäisesti toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä. Eurooppalainen sairaanhoitokortti ei kelpaa Kela-korttina, eikä sitä voi käyttää suorakorvausmenettelyssä, vaan asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. Ohessa kuva Kelan Suomessa sairausvakuutetuille henkilöille myöntämästä eurooppalaisesta sairaanhoitokortista (kortti on väriltään sininen). 42
Liite 11 Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti Kela myöntää toisissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa Suomen eurooppalaisen sairaanhoitokortin 1.6.2011 alkaen. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksesta ja yksityisestä terveydenhuoltopalvelusta aiheutuneista kustannuksista sekä peruskorvauksen apteekin lääkekustannuksista. Kortin kääntöpuoli sisältää palveluntuottajalle suomen- tai ruotsinkielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa tarvitsee sairaanhoitoa. Ohessa kuva Kelan toisissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja perheenjäsenille myöntämästä eurooppalaisesta sairaanhoitokortista (kortin etupuoli on väriltään sininen ja kääntöpuoli on väriltään vihreä). 43
Liite 12 Portable Document S2 44
Liite 12 Portable Document S2 45