Vaikka kuinka hyvin suunnitellaan ja tiedotetaan, aina voi tulla yllätyksiä. AVO- JA LAITOSHOIDON YHTEISTYÖ KOTIUTUSTILANTEISSA Marjo Penttinen Anne-Mari Väisänen Opinnäytetyö, syksy 2003 Diakonia-ammattikorkeakoulu Pieksämäen yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Penttinen, Marjo & Väisänen, Anne-Mari. Vaikka kuinka hyvin suunnitellaan ja tiedotetaan, aina voi tulla yllätyksiä. Avo- ja laitoshoidon yhteistyö kotiutustilanteissa. Pieksämäki 2003, 55 s. 5 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, sosiaali- ja terveysala, sairaanhoitaja (AMK). Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten Pieksämäen aluesairaalan ja terveyskeskuksen osastojen kotiutusprosessi ja yhteistyö toimii avohoidon kanssa ja esiintyykö niissä ongelmia. Lisäksi tarkoituksena oli tutkia, miten kotiutusta ja yhteistyötä voisi kehittää. Tutkimusaineisto kerättiin kyselylomakkeilla terveyskeskuksen osastojen 1 ja 2 sekä sairaalan osastojen 3 ja 5 osastonhoitajilta sekä sairaanhoitajilta. Lomakkeita palautui 26, joten vastausprosentiksi muodostui 59,1 %. Tutkimuksessa käytettiin kvalitatiivista tutkimusotetta. Tutkimustulokset analysoitiin manuaalisesti Colaizzin kuvaaman analyysin vaiheiden mukaisesti. Tutkimuksesta selvisi, että kotiutukset onnistuivat hyvin eivätkä potilaat yleensä palanneet osastolle saman syyn vuoksi. Kuitenkin eräs suurimmista ongelmista oli liian nopeat kotiutukset, jolloin aikaa kotiutusten valmistelemiseen ei jäänyt tarpeeksi. Kotiutusten suunnittelu tulisikin aloittaa heti potilaan saavuttua osastolle. Osastolla työskentelevät sairaanhoitajat kokivat yhteistyön kotisairaanhoidon ja kotipalvelun kanssa pääosin joko hyväksi tai erittäin hyväksi. Lähes puolet hoitajista ei osannutkaan kertoa, onko kotiutusprosessissa tai avo- ja laitoshoidon välisessä yhteistyössä kehittämistä. Kuitenkin loput sairaanhoitajista ehdotti muun muassa yhteistyön lisäämistä sekä toisten työhön tutustumista. Erilaiset yhteistyökäytännöt avo- ja laitoshoidon välillä helpottaisivat työntekijöiden tutustumista toisiinsa. Kun yhteistyö sujuisi hyvin, se edesauttaisi myös joustavien työtapojen syntymistä ja mahdollistaisi saumattomien palveluketjujen toteutumisen. Tällöin myös asiakaslähtöisyys paranisi. Asiasanat: avohoito, laitoshoito, kotiutus, yhteistyö, hoitotyö, tutkimus, kvalitatiivinen tutkimus Säilytyspaikka: DIAK Pieksämäen yksikön kirjasto
ABSTRACT Penttinen, Marjo & Väisänen, Anne-Mari. No matter how well you plan and inform, there can always arise some surprises. Collaboration Between Community Care and Institutional Care in Discharge Situations. Pieksämäki 2003, 55 pages, 5 appendices. Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Training Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education; Bachelor of Nursing. The purpose of the study was to survey, how the discharge process and collaboration work with community care in discharge situations between the Pieksämäki district hospital s and health care centre s wards. The aim was also to examine if there are any problems in discharge situations and collaboration, and if there were, how they could be improved. The data were collected with questionnaires at the health centre wards 1 and 2, and also at the hospital wards 3 and 5. The target group were all the head nurses and nurses on the wards. The questionnaires were answered by 26 persons, so the response rate was 59,1 %. The research method was qualitative and the given answers were analysed manually according to the analysing phases of Colaizzi. The research showed that the discharge process had succeeded well and the patients did not usually come back to ward for the same reason. However, one of the biggest challenges was discharges that were conducted too fast. Therefore there was not enough time to prepare the discharge properly. The planning of discharges should be started already when the patient arrives to the ward. The nurses working on ward experienced the collaboration between community care and institutional care mainly as good or very good. Thereby nearly half of the nurses could not tell if there was anything to improve in discharge situations or collaboration. However, the rest of the respondents suggested increasing the collaboration and getting to know each other s work among other things. Different kinds of collaboration procedures between community care and institutional care would help the employees getting to know each other. If the collaboration works well, it would become easier for flexible working methods to originate and it would enable smooth care to come true. In addition to that client-orientedness would improve. Keywords: community care, institutional care, discharge, collaboration, nursing, research, qualitative research Deposited at DIAK, library of Pieksämäki Training Unit
SISÄLLYS 1. JOHDANTO... 6 2. POTILAAN SAIRAALASTA KOTIUTTAMINEN... 8 2.1. Kotiutuksen määrittely... 8 2.2. Kotiutusten suunnittelu ja toteutus... 9 2.3. Kotiutusten arviointi... 11 3. HOITOTYÖN KIRJAAMINEN JATKUVUUDEN TURVAAMISESSA... 12 4. PALVELUKETJUT SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA... 14 4.1. Palveluketjun käsitteitä... 15 4.2. Palveluketjun ominaisuudet ja ongelmat... 16 5. AVO- JA LAITOSHOIDON YHTEISTYÖ... 18 5.1. Avohoito...18 5.2. Laitoshoito... 18 5.3. Yhteistyö ja sen muodot... 19 5.4. Yhteistyön edellytykset ja esteet... 20 5.5. Yhteistyö kotiutustilanteissa... 21 6. TUTKIMUSONGELMAT... 24 7. TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTTAMINEN... 25 7.1. Tutkimuksen kohderyhmä... 25 7.2. Tutkimuksen aineistonkeruu... 26 7.3. Tutkimustulosten käsittely ja analyysi... 28 7.4. Tutkimuseettiset kysymykset... 29 8. TUTKIMUSTULOKSET... 30 8.1. Taustatiedot... 30 8.2. Kotiutusten suunnittelu ja toteutus... 32 8.2.1. Kotiutukseen osallistuvien tehtävänkuva... 32 8.2.2. Kotiutusprosessin eteneminen... 34 8.2.3. Erilaisten kotiuttamiskäytäntöjen hyödyllisyys... 37 8.3. Kotiutusten arviointi... 38 8.4. Avo- ja laitoshoidon yhteistyö... 41 9. POHDINTA... 44 9.1. Tutkimuksen luotettavuus... 44 9.2. Tutkimustulosten tarkastelu ja johtopäätökset... 46 LÄHTEET... 52 LIITTEET
LIITTEET LIITE 1. Hoitoisuusluokituskaavake LIITE 2. Kotiutuskaavake LIITE 3. Tutkimuslupa LIITE 4. Kyselylomake LIITE 5. Esimerkkejä avointen kysymysten luokittelusta KUVIOT JA TAULUKOT KUVIO 1. Palveluketju käsitteenä KUVIO 2. Vastaajien ikäjakauma KUVIO 3. Vastaajien keskimääräinen työkokemus osastoittain KUVIO 4. Kotiutusten onnistuminen KUVIO 5. Yhteistyö kotisairaanhoidon kanssa KUVIO 6. Yhteistyö kotipalvelun kanssa TAULUKKO 1. Yhteistyön toimintamuodot
1. JOHDANTO Suomessa niin kuin muuallakin Euroopassa väestön ikärakenne tulee muuttumaan lähivuosien aikana niin, että sosiaali- ja terveysala joutuvat ennen näkemättömän haasteen eteen. Eräs keino tilanteen hallitsemiseksi on avohoidon palveluiden kehittäminen niin, että erityisesti ikääntyvät vanhukset selviävät kotihoidon avulla mahdollisimman pitkään. Sen saavuttamiseksi kotipalvelun, kotisairaanhoidon ja osastojen hoitohenkilökunnalta edellytetään sujuvaa yhteistyötä. (Pikkarainen & Häll 2001, 27 28.) Sosiaali- ja terveysministeriön palvelurakenneselvityksessä vuonna 1992 asetettiin tavoitteeksi laitosvaltaisuuden purkaminen (Perälä 1997, 12). Palvelurakennemuutoksella tavoiteltiin tehokkuutta, joka erikoissairaanhoidossa ilmenee erityisesti pitkien sairaalassaolojaksojen lyhenemisenä (Sosiaali- ja terveysministeriö 1999). Lyhyiden hoitojaksojen seurauksena hoidon kokonaisuuksien hallinta (palveluketjut) ja hoidon jatkuvuuden turvaaminen (saumaton hoito) ovat tulleet yhä tärkeämmiksi avo- ja laitoshoidon välillä (Perälä 1997, 12). Avohuollon ja laitoshuollon yhteistyö on osa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä. Yhteistyön tavoitteena on turvata palvelujen yhteisvaikutus niin yksittäisen potilaan hoidossa kuin palvelujärjestelmän tasolla. Kun yhteistyö on toimivaa, potilaiden palvelukin sujuu hyvin. (Pihlaja 1991, 13.) Laitos- ja avohoidon välinen yhteistyö ei ole aina mutkatonta ja se ilmenee varsinkin tiedonsiirto-ongelmina. Ongelmat yhteistyössä tulevat esiin erityisesti uuden potilaan tullessa osastolle ja kotiutustilanteissa. Valtosen (2000, 7) mukaan potilaiden sairaalasta kotiuttaminen on kuntien terveyskeskusten ja kotihoidon työntekijöiden arkipäivää, jossa sairaalan ja avohoidon yhteistyö sekä osaaminen punnitaan joka ikinen päivä. Yleensä kotiuttaminen onnistuu, mutta yksikin epäonnistuminen on liikaa ja aiheuttaa turhaa syyttelyä, epävarmuutta ja turvattomuuden tunnetta potilaan, omaisten ja työntekijöiden keskuudessa.
7 Aiheen tärkeys kävi ilmi tutkijoiden omien kokemusten kautta. Airaksinen ja Haapala (2001) ovat tutkineet aikaisemmin hoitotyön lähetteen ja kotiutusprosessin kehittämistä kotisairaanhoidon näkökulmasta Pieksämäen seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä. Tämä tutkimus on jatkoa kyseiselle tutkimukselle. Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, miten kotiutusprosessi toimii osastolla työskentelevien sairaanhoitajien näkökulmasta ja esiintyykö siinä ongelmia. Lisäksi selvitetään avo- ja laitoshoidon yhteistyötä sekä sitä, miten kotiutusta voisi parantaa niin, että potilailla olisi mahdollisuus turvalliseen kotiutukseen ja siten laadultaan parempaan hoitoon. Tutkimuksen avulla pyritään tuottamaan sellaista tietoa, että siitä olisi hyötyä käytännön työssä kotiutusprosessin kehittämiseksi.
8 2. POTILAAN SAIRAALASTA KOTIUTTAMINEN 2.1. Kotiutuksen määrittely Sairaalasta kotiutumisesta ei ole vielä olemassa yhtenäistä kattavaa määritelmää. Suomen kielen perussanakirjan mukaan kotiuttamisella tarkoitetaan kotiutumaan saattamista ja kotiutumisella kotiin palaamista (Suomen kielen perussanakirja 1990, 47). Suomenkielisissä tutkimuksissa käytetään kotiutuksesta vaihtelevasti muotoja sairaalasta kotiutuminen, kotiutus ja kotiuttaminen (esim. Noro, Aro, Jylhä, Pohjolainen & Ruth 1992; Pahikainen 2000). Karppisen (1997, 5) mukaan sairaalasta kotiutuminen ja siihen liittyvät hoitotyön tapahtumat voidaan käsittää yhdeksi prosessiksi, jonka päämääränä on helpottaa potilaiden siirtymistä laitoshoidosta kotiin. Kotiutus on siis hoitotyön toimintaa, joka valmistaa potilaat siirtymään kotihoitoon. Kotiutusprosessi alkaa suunnitteluvaiheella, joka perustuu hoitajan ja potilaan yhteistyöhön ja alkaa heti sairaalahoidon alkuvaiheessa. Kotiutusprosessiin kuuluu lisäksi kotiutuksen toteutus ja arviointi, jossa potilas, henkilöstö ja omaiset tekevät tiivistä yhteistyötä. (Männistö 1998, 15.) Aution (1996, 4 5) mukaan kotiutusprosessiin kuuluvia hoitotoimintoja ovat hoitoajan pituudesta päättäminen, kotiin pääsystä tiedottaminen, hoitoa koskevasta seurantakäynnistä tiedottaminen, kotihoito-ohjeiden antaminen, hoidon vaikutusten seuraaminen ja jatkohoitoon liittyvät järjestelyt. Tässä tutkimuksessa käytetään termejä kotiutus, kotiuttaminen ja kotiutusprosessi synonyymeinä. Kotiutus merkitsee sitä tapahtumaa, joka alkaa, kun hoitaja vastaanottaa potilaan osastolle ja päättyy, kun potilas siirtyy laitoksesta kotiin, sillä tietojenkeruu potilaan tilanteesta kotiutusta ajatellen alkaa jo potilaan tullessa osastolle. Kotiuttaminen on siis prosessi, joka alkaa ensimmäisestä hoitopäivästä osastolla ja päättyy siihen päivään, kun potilas pääsee kotiin. Kotiutumisella tarkoitetaan kotiin siirtymistä potilaan näkökulmasta.
9 2.2. Kotiutusten suunnittelu ja toteutus Kotiutuksen suunnittelu alkaa samana päivänä, kun potilas saapuu osastolle. Noron ym. esitutkimuksessa haastateltiin muun muassa sairaalan henkilökuntaa (n=6). Tutkimus paljasti, että hoitohenkilökunta aloitti kotiutuksen suunnittelun heti potilaan saavuttua sairaalaan selvittämällä hänen taustatietojaan, kuten toimintakyvyn ja asumisolot. (Noro ym. 1992, 10.) Potilaan turvallinen kotiutuminen varmistetaan parhaiten, kun kotiutuksen suunnittelu ja toteutus perustuvat potilaan yksilöllisiin tarpeisiin (Männistö 1998, 73). Potilaan ikä, terveydentila, toimintakyky, koulutustausta, työhistoria ja taloudellinen tilanne on otettava huomioon kotiutussuunnitelmaa tehtäessä, sillä potilaan kotona selviytymiseen vaikuttavat hänen psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen toimintakykynsä. Fyysisen toimintakyvyn keskeisimpiä osa-alueita ovat niin kutsutut ADL-toiminnot (activities in daily living), joita tarvitaan itsestä huolehtimiseen ja itsenäiseen asumiseen. ADL-toiminnot jakautuvat edelleen perustoimintoihin (PADL=performance activities in daily living) ja välinetoimintoihin (IADL=instumental activities in daily living). Perustoimintoja ovat esimerkiksi pukeutuminen ja peseytyminen. Niitä kartoittaessa selviää muun muassa se, suoriutuuko potilas toiminnoista itse, tarvitseeko hän apuvälineitä tai toisten ihmisten apua vai onko hän näissä toiminnoissa täysin autettava. Välinetoimintoja ovat taas esimerkiksi ostosten tekeminen ja taloustyöt. (Karppinen 1997, 11 12.) Kotiutuksen suunnitteluun kuuluu olennaisena osana perus- ja välinetoimintojen selvittäminen, sillä niiden avulla voidaan päätellä, miten potilas tulee selviytymään kotona kotiutumisen jälkeen. Perus- ja välinetoimintojen selvittämiseksi on monilla osastoilla muun muassa erillisiä hoitoisuusluokituskaavakkeita (Liite 1), joita voidaan käyttää hyväksi kotiutussuunnitelmaa tehtäessä. Kotiutus toteutetaan yhdessä tehdyn suunnitelman pohjalta. Kotiutumista varten potilasta valmistetaan antamalla hänelle tietoa, jotta hän tulisi toimeen kotona sairaalahoidon jälkeen. Tietoja annettaessa on otettava huomioon sen hyödyllisyys; tiedon on myös vastattava potilaan tarpeita. (Pöyry 1999, 9.) Riittävän aikaisessa vaiheessa järjestetään myös kotiapu, apuvälineet ja tarpeelliset kodinmuutostyöt, joiden avulla kotiutettavan
10 on mahdollista selviytyä (Karppinen 1997, 6). Kotiuttamisprosessissa on mahdollista hyödyntää myös esimerkiksi erilaisia kotiutumiskaavakkeita (Liite 2). Potilaan kotiutuksen suunnittelun ja toteutuksen aikana on tärkeää huomioida omaiset, sillä he yleensä tietävät ja tuntevat potilaan elämäntilanteen paremmin kuin henkilökunta (Vesterinen 1999, 49). Mitä enemmän potilas ja omainen osallistuvat kotiutukseen, sitä valmiimmaksi potilas tuntee itsensä kotiutumishetkellä (Pöyry 1999, 8 9). Kuitenkin Karppisen (1997, 40) tutkimuksessa 30 % omaisista ilmoitti, että heidät otettiin liian vähän tai ei ollenkaan huomioon vanhusten kotiutusta suunniteltaessa. Kotiin pääseminen on potilaille yleensä myönteinen asia, mutta se voi olla heille myös vaikeaa ja pelottavaa ympäristön muutoksen vuoksi. Näin voi olla etenkin vanhusten kohdalla, mikäli kotiutus on valmistelematon ja äkillinen. (Karppinen 1997, 5.) Männistön (1998, 55) tutkimuksesta selvisi, että potilaille (n=30) oli kerrottu kotiin lähdöstä yleensä paria päivää ennen kotiutusta. Osalle tutkittavista henkilöistä kotiutuksesta oli kerrottu vasta samana päivänä tai ei ollenkaan, jolloin kotiutus oli tullut täytenä yllätyksenä. Potilaat toivoivat, että heille kerrottaisiin aikaisemmin mahdollisesta kotiutumisesta, sillä parin päivän sopeutumisaika antaisi potilaille tilaisuuden varmistua omasta kunnostaan ja selviytymisestään kotona. Kotiutusajankohta olisi hyvä suunnitella etukäteen, jotta avohoito osaisi varautua asiakkaan kotiutumiseen. Airaksisen ym. (2001, 33) mukaan kotisairaanhoitajien kannalta paras kotiuttamisajankohta olisi maanantaista torstaihin. Kaikkein huonoin kotiutusaika oli perjantai juuri ennen viikonloppua, kun avohoidon työntekijöiden resurssit ovat pienimmillään. Myös Noron ym. (1992, 20) tutkimuksessa viikonloppua vasten tehdyt kotiutukset koettiin ongelmallisiksi. Näkemykset siitä, kenelle vastuu kotiutusvaiheen hoidosta kuuluu, saattavat olla hyvinkin erilaisia (Pöyry 1999, 5). Airaksisen ym. tutkimuksesta ilmeni, etteivät kotisairaanhoitajat tienneet, kenelle vastuu kotiutuksista todella kuuluu. Osan mielestä vastuu kuului lääkärille ja osaston henkilökunnalle, kun taas loput katsoivat sen kuuluvan kaikille kotiutusprosessiin osallistuville. (Airaksinen ym. 2001, 34.) Kotiutustilanteen on
11 nistuminen edellyttää, että kaikki osapuolet tietävät, kenelle vastuu kuuluu, jotta vältyttäisiin päällekkäisyyksiltä hoidon aikana. 2.3. Kotiutusten arviointi Yhä huonokuntoisempia potilaita kotiutetaan lyhyemmillä hoitoajoilla verrattuna aikaisempaan käytäntöön (Noro ym. 1992, 13; Pahikainen 2000, 70). Lyhyemmät hoitojaksot ovat Noron ym. (1992, 13 14) tutkimuksen mukaan seurausta taloudellisista seikoista sekä suurista potilasmääristä, joiden vuoksi potilaat lähetetään huonokuntoisempina kotiin. Kuitenkin henkilökunnan mukaan kotiuttamisen kaikkein riskialtein vaihe on yleensä kotiuttamisen jälkeiset päivät kotona. Tutkimuksessa kotiutus katsottiin epäonnistuneeksi, mikäli potilas tuli jo kahden vuorokauden aikana takaisin osastolle. Epäonnistumisen syinä pidettiin potilaan epävarmuutta omasta selviytymisestään sekä hoitohenkilökunnan tietämättömyyttä potilaan todellisista kotioloista. Männistön tutkimuksessa potilaiden nopeaa sairaalaan paluuta ennusti heidän huonokuntoisuutensa sekä tietämättömyytensä hoitoon liittyvistä asioista, riittävästä avusta ja jatkohoidon järjestelyistä (Männistö 1998, 70). Hoitajien mukaan ne potilaat, jotka haluavat kotiutua mahdollisimman nopeasti eivät aina anna täysin todenmukaista kuvaa selviytymisestään ja kotioloistaan. Potilaiden liian nopea kotiuttaminen voi johtaa myös siihen, ettei ohjaukselle jää tarpeeksi aikaa. (Pahikainen 2000, 58, 70.) Karppisen (1997, 23, 38, 51) tutkimuksen tarkoituksena oli saada tietoa yli 65- vuotiaiden potilaiden kotiutusten toteutumisesta akuuttisairaalasta heidän itsensä ja omaisten arvioimana. Tutkimukseen osallistui 102 Mikkelin keskussairaalassa hoidettua potilasta sekä 96 potilaiden omaista. Vanhukset olivat pääasiallisesti tyytyväisiä kotiutuksen ajankohtaan, vaikka noin 70 % oli saanut tiedon kotiutusajankohdasta korkeintaan päivää aikaisemmin. Omaisten apua sairaalasta kotiutuneet vanhukset saivat vaihtelevasti. Omaisista noin kolmasosa arvioi, ettei heitä ollut huomioitu riittävästi ennen kotiutusta. Tiedon ja ohjauksen puutetta omaisilla ilmeni eniten tukipalveluihin ja kuntoutukseen liittyvissä asioissa.
12 Pahikainen (2000, 36) on tutkinut hyvän kotiuttamisen edellytyksiä hoitajien näkökulmasta. Yli puolet (52 %) ilmoitti, ettei potilaan kotiuttamisen onnistumista arvioida koskaan tai sitä arvioidaan harvoin. Myös Autio (1996, 37) on saanut samantapaisia tuloksia tutkiessaan potilaan kotiuttamista sairaalasta: kotiutusten arviointi yhdessä potilaiden ja omaisten kanssa onnistui huonosti. Kotiutusten epäonnistumisia olisi mahdollista ehkäistä esimerkiksi tutustumalla huolellisemmin potilaan tilanteeseen ja taustoihin sekä rohkaisemalla potilaita ja omaisia enemmän. Pöyryn (1999, 10) mukaan omahoitaja voisi käydä arvioimassa potilaan tilannetta kotona kotiutuksen jälkeen. Kuitenkin kaikkein yksinkertaisin ja edullisin vaihtoehto olisi ottaa yhteyttä puhelimitse potilaaseen osastolta jonkin ajan kuluttua kotiuttamisesta. Männistön tutkimuksesta kävi ilmi, että potilaat kokivat kotiutuksen turvallisemmaksi, jos he saivat tiedon siitä, mihin he voivat tarvittaessa ottaa yhteyttä (Männistö 1998, 59). Potilaiden turvallisuuden tunnetta voitaisiin helposti lisätä, jos potilaita kehotettaisiin rohkeasti ottamaan yhteyttä kotiuttavaan osastoon, mikäli kotona ilmenee ongelmia. Kuitenkin Pöyryn (1999, 10) mukaan Suomessa kotiutusten seuranta ja arviointi kuuluvat pääsääntöisesti kotisairaanhoidon ja kotipalvelun toimenkuvaan. 3. HOITOTYÖN KIRJAAMINEN JATKUVUUDEN TURVAAMISESSA Suomen kielen perussanakirjan mukaan kirjaamisella tarkoitetaan merkitsemistä kirjaan, luetteloon, rekisteriin tai muuhun sellaiseen, mutta myös tallentamista ja rekisteröintiä (Suomen kielen perussanakirja 1990, 490). Potilastietoja kirjatessa on muistettava noudattaa hoitotyön kirjaamista ohjaavia lakeja, asetuksia ja tietoturvan periaatteita. Kirjaaminen ei saa vaarantaa potilasta eikä kirjaajaa, joten kirjaamisessa tulee huomioida erittäin tarkkaan erilaiset tietoriskit. Jokaisesta potilaasta tulee kirjoittaa yksilönä riippumatta hänen rodustaan, varallisuudestaan, asemastaan tai poliittisista mielipiteistään. (Aalto 1998, 39.)
13 Hoitojakson päättyessä potilaasta tehdään loppuarviointi, jonka tulee olla lyhyt, ytimekäs ja arvioiva yhteenveto koko hoitojaksosta. Hoitojakso katsotaan päättyneeksi potilaan siirtyessä toiselle osastolle, toiseen hoitolaitokseen, hänen kotiutuessaan tai kuollessaan. Loppuarvioinnista tulee näkyä hoitojakson aikaiset tapahtumat, joilla on merkitystä muun muassa mahdollisen jatkohoidon kannalta. Loppuarvioinnista tulisi myös ilmetä hoitajan kuvaus potilaan terveydentilasta koko hoitojakson ajalta sekä potilaan kotiutushetken toimintakyky. (Eriksson, Koivukoski & Riukka 1999, 30.) Periaatteessa hoitotyön loppuarvioinnin tulisi olla niin kattava, että potilasta kyetään hoitamaan jatkohoitopaikassa sen perusteella ilman erillistä raportointia. Hoitotyön loppuarvioinnin sisältö vaihtelee potilaan hoitopaikasta riippuen, koska jokaisen työyksikön tulee laatia heille sopiva työmalli. Loppuarviointi voidaan kirjoittaa vapaasti paperille, mutta siitä tulee kuitenkin välittyä kattava kuva potilaan tilanteesta jäsentyneen kokonaisuuden avulla. Potilaan kotiutuessa voi hoitajasta tuntua turhauttavalta tehdä hänestä loppuarviointi, mutta sen hyödyllisyys tulee esille erityisesti silloin, kun potilas palaa uudelleen hoitoon toiselle osastolle. Jokaisen loppuarvion laatimisen tavoitteena on potilaan yksilöllinen ja turvallinen kotiutus. Hoidon loppuarvioiden avulla voidaan turvata tiedonkulku ja hoidon jatkuvuus sekä kehittää hoidon laatua ja arviointia. Kuten muitakin hoitotyön tekijöitä myös loppuarviointia tulisi kehittää ja sen sisältöä tulisi tarkistaa aika ajoin. (Eriksson ym. 1999, 30 32.) Potilaan hoidossa tarvittavan hoitotiedon siirtyminen eri hoitoyksiköiden välillä on keskeistä ulkoisen tiedonkulun kehittämiseksi. Laadukkaalla kirjaamisella luodaan edellytykset potilaan hoidon saumattomalle ja joustavalle etenemiselle, sillä taataan myös hoitoa koskeva tiedonsaanti potilasta hoitavien eri henkilöiden ja organisaatioiden välillä. Nykyään tietotekniikka mahdollistaa sen, että hoitotieto on reaaliaikaista ja yksikön kaikkien hoitohenkilöiden saatavilla. (Kuusio 2001, 20 21.) Hoidon loppuarvio ja hoitotyönlähete ovat eri asia, vaikka niitä usein käytetäänkin samaan tarkoitukseen. Hoidon loppuarvio kirjoitetaan aina potilaasta hoitojakson päätyttyä, kun taas hoitotyönlähete tehdään potilaasta hänen siirtyessä jatkohoitoon, esimerkiksi avohoidon asiakkaaksi. Airaksisen ym. (2001, 32) tutkimuksessa selvitettiin koti
14 sairaanhoitajien (n=13) kokemuksia hoitotyönlähetteestä. Tutkimuksen mukaan hoitotyönlähete ei antanut selvää kuvaa asiakkaan jatkohoidosta. Osan mielestä lähete oli myös puutteellinen ja se vaati yhteydenottoa kotiuttavalle osastolle, jotta asiakkaalle suunniteltu hoito selviäisi. 4. PALVELUKETJUT SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA Nykypäivänä eräs tyypillinen piirre julkisilla sosiaali- ja terveyspalveluilla on, että kukin palveluntuottaja on vastuussa ainoastaan itse tuottamastaan palvelusta, ja asiakkaan siirtyessä toiseen toimintayksikköön hoitovastuu siirtyy asiakkaan mukana. Seurauksena tästä voi olla, että asiakas joutuu helposti tilanteeseen, missä kukaan ei vastaa hänen hoidostaan, mikäli eri yksiköiden tuottamat palvelut eivät seuraa välittömästi toisiaan. Erityisesti terveydenhuollossa, missä jokainen palveluntuottaja vastaa palveluista sekä yhteistyön toteutumisesta ainoastaan oman organisaationsa sisällä, on toimintamallin muutostarve ilmeinen. (Ruotsalainen 2000, 10, 19.) Suomessa on vähitellen otettu käyttöön palveluketjuajattelumalli, joka korostaa erityisesti asiakkaiden asemaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoina. Palveluketju on yksi keino, jolla pyritään muuttamaan nykyistä organisaatiokeskeistä palvelujärjestelmää entistä asiakaslähtöisemmäksi. Asiakkaiden näkökulmasta palveluketjuajattelu kokoaa yhteen sirpaloituneet palvelut ja palveluntuottajat. Saumaton palveluketju nähdäänkin sekä yhteistyömallina että palvelujen laadun parantamishankkeena. (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998, 12; Ruotsalainen 2000, 12.) Lisäksi palveluketju mahdollistaa sen, että asiakkaan hoito on jatkuvasti jonkun vastuulla huolimatta siitä, mikä toimintayksikkö hoitoa antaa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1999; Ruotsalainen 2000, 13).
15 4.1. Palveluketjun käsitteitä Palveluketju on saman asiakkaan tiettyyn ongelma- tai tarvekokonaisuuteen kohdistuva ja organisaatiorajat ylittävä, suunnitelmallinen ja yksilöllisesti toteutuva palveluprosessien kokonaisuus (Stakes 2001b). Tavallisesti palveluketjun muodostuminen tarkoittaa sitä, että monet eri alojen ammattihenkilöt ja toimintayksiköt työskentelevät asiakkaan yhden ongelman, tarpeen tai asiointiperusteen pohjalta yhdessä (Palvelu- ja hoitoketjut 2002). Palveluketju on siten toimintamalli, jossa asiakkaan ongelmien vaatimat toimet muodostavat ajasta, paikasta ja toteuttajasta riippumattoman kokonaisuuden. Suomalaisen palveluketjuajattelun erityispiirre on kokonaisvaltainen lähestymistapa. (Ruotsalainen 2000, 15, 29.) Hoitoketjulla tarkoitetaan ainoastaan terveydenhuollon palveluja sisältäviä palveluketjuja (Ruotsalainen 2000, 16). Palveluketju nimeä käytetään terveydenhuollossa taas niissä tapauksissa, kun ketjuun sisältyy myös muiden toimialojen, kuten esimerkiksi sosiaalihuollon palveluita (Stakes 2001b). Palveluprosessi merkitsee asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa palvelutapahtumien muodostamaa toimintosarjaa (Stakes 2001b). Palveluprosessin voidaan katsoa sisältävän vähintään kolme eri vaihetta: palvelun vireillepanon, toteutuksen ja lopettamisen. Palveluprosessissa palveluketjun muodostumisen kannalta tärkein vaihe on palvelun vireillepano, sillä se käynnistää palveluprosessin. Vireillepanon on mahdollista tehdä joko asiakas itse, palvelujentuottaja tai joku ulkopuolinen, kuten esimerkiksi asiakkaan omainen. Erilaisia tapoja käynnistää palveluprosessi ovat esimerkiksi hoitoon hakeutuminen, lähete ja kutsu. (Palvelu- ja hoitoketjut 2002.) Palveluprosessi koostuu palvelutapahtumista, palveluntuottajan ja vastaanottajan välisistä vuorovaikutustilanteista. Palvelutapahtuma voi olla mikä tahansa yksittäinen tilanne, jossa asiakas ja hänen tarpeensa ovat palvelunantajan käsiteltävinä. Asiakkaan itse ei välttämättä tarvitse olla läsnä tilanteessa. (Ruotsalainen 2000, 16.) Palvelutapahtuma voi olla esimerkiksi sairaanhoitajan osastolla potilaalle antama kotihoidonohjaus.
16 PALVELUKETJU Palveluprosessi Palveluprosessi Palveluprosessi Prosessin vaiheet Prosessin vaiheet Prosessin vaiheet Palvelu tapahtuma Palvelu tapahtuma Palvelu tapahtuma Palvelu tapahtuma Palvelu tapahtuma Palvelu tapahtuma KUVIO 1. Palveluketju käsitteenä (mukaillen Sosiaali- ja terveysministeriö 1998, 19.) 4.2. Palveluketjun ominaisuudet ja ongelmat Saumattoman palveluketjun sujuvan toiminnan ominaisuuksia ovat luottamuksellinen vuorovaikutus asiakkaan kanssa sekä saumaton organisaatiorajat ylittävä yhteistyö ja palvelu samoin kuin esteetön tiedonkulku (Ruotsalainen 2000, 18). Kuitenkin Sosiaalija terveysministeriö (1998, 18) totesi keskeisiksi saumattomuuden syiksi ammattihenkilöiden näkökulmasta ongelmat juuri yhteistyössä, tiedonkulussa ja -saannissa, vastuiden määrittelemättömyydessä, vaikeudessa hallita ja seurata palveluketjua sekä puutteellisessa osaamisessa. Sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä käytännön yhteistyössä on erityisen suuria ongelmia. Eri palveluiden liittyminen asiakkaan parhaan mahdollisen hoidon kannalta saumattomiksi palveluketjuiksi sekä sen edellyttämä yhteistyö on varsin ongelmallista. Edes terveydenhuollossa hoitoketju ei toimi, mikä osaltaan aiheuttaa ongelmat hoidon kulussa, hoitoon lähettämisessä ja jatkohoidon järjestämisessä. Yhteistyötä terveydenhoidon ja sosiaalihuollon kesken vaikeuttavat muun muassa erityyppiset toimintakulttuurit ja yhteisen kielen puuttuminen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998, 31 32.) Palveluketjujen onnistumiseksi tarvittaisiin yhteisiä käsit
17 teitä, termejä ja luokituksia. Lisäksi sosiaali- ja terveystoimi tarvitsisivat enemmän tietoa toistensa toimintatavoista ja arvoista. (Ruotsalainen 2000, 23.) Sosiaali- ja terveydenhuollossa saumattomuuden tulisi käsittää palvelujen yhteen liittämisen asiakkaiden parhaaksi. Palveluntuottajien sekä hoitohenkilökunnan näkökulmasta se edellyttää muun muassa herkkyyttä havaita asiakkaiden muuttuva elämäntilanne. (Paasivaara, Nikkilä & Voutilainen 2002, 49.) Asiakassuhteen jatkuvuuden on todettu olevan tärkeä tekijä asiakaslähtöisyydessä. Jatkuvuus lisää palvelusuhteen eri osapuolten yhteistyötä ja mahdollistaa asiakkaiden tarpeenmukaisen ja laadukkaan hoidon. (Ruotsalainen 2000, 19.) Erityisesti vanhusten palvelujärjestelmässä on useita haasteellisia solmukohtia, joita ovat esimerkiksi laitoshoitoon joutuminen sekä kotiutus. Palvelujen saumattomuus joutuu erityisten haasteiden eteen juuri kotiutustilanteissa, sillä eri laitosten ja organisaatioiden välillä on niin kutsuttuja katkoskohtia. Ikääntyneiden palveluketjuissa näitä ovat esimerkiksi yhteistyön vähäisyys ja tiedon puute toinen toisistaan sosiaali- ja terveydenhuollon, avo- ja laitoshoidon, julkisen ja yksityisen sektorin sekä vapaaehtoisten työntekijöiden välillä. (Paasivaara ym. 2002, 52.) Sosiaali- ja terveydenhuollon välinen tiivis yhteistyö onkin palveluketjujen toteutumisen eräs keskeisimmistä edellytyksistä. Tässä tutkimuksessa on tarkoituksena tarkastella ainoastaan palveluketjun sitä saumakohtaa, missä potilaat siirtyvät osastohoidosta kotisairaanhoidon ja/tai kotipalvelun asiakkaiksi.
18 5. AVO- JA LAITOSHOIDON YHTEISTYÖ 5.1. Avohoito Avopalvelulla tarkoitetaan Stakesin (2001a) mukaan palvelua, jonka antamiseen ei liity yhtäjaksoista, ympärivuorokautista palveluvastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikössä. Avopalveluja voidaan antaa toimintayksiköissä (esim. vastaanotto- ja poliklinikkapalvelut) sekä toimintayksiköiden ulkopuolella (esim. kotipalvelu). Ateriaja asumispalvelut saattavat kuulua joihinkin avopalveluihin, kuten esimerkiksi kotipalveluun. Avopalvelutoimintaa ovat myös niin sanotut intervallihoidot, joissa avo- ja laitospalvelujaksot vuorottelevat. Suomen kielen perussanakirja määrittelee avohoidon terveyden- tai sairaanhoidoksi kotona, lääkärinvastaanotolla tai poliklinikalla (Suomen kielen perussanakirja 1990, 70). Kaarakaisen mukaan avohoito on laitoshoidon ulkopuolella järjestettävää hoitoa, ellei ole tarpeeksi painavia perusteita pitää toimintaa laitoshoitona. Henkilön omaehtoinen vaikutusmahdollisuus korostuu avohoidossa palvelujen ja asumisen järjestämisessä. Asumiseen liittyvät tukipalvelut, kuten esimerkiksi ateria- ja turvapalvelut mahdollistavat sen, että asiakas voi hoitaa henkilökohtaiset asiansa mieleisellään tavalla. (Kaarakainen 2002, 12.) Tässä tutkimuksessa avohoidolla ja avohuollolla tarkoitetaan henkilöiden kotiin saamia palveluita, kuten kotipalvelua ja kotisairaanhoitoa. 5.2. Laitoshoito Stakesin (2001a) mukaan laitospalvelu tarkoittaa yhtäjaksoista, ympärivuorokautisen palveluvastuun alaista palvelua, johon kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikössä asiakkaalle annettava täysihoito. Mäkinen, Niinistö, Salminen ja Karjalainen (1997, 22) toteavat, että eräs oleellinen tunnusmerkki laitoshoidossa on oma henkilökunta sekä asiakkaalta perittävä ylläpitomaksu. Maksua vastaan laitoksessa oleva henkilö saa tarvitsemansa täydellisen ylläpidon. Tämä sisältää tarpeellisen hoidon, huolen
19 pidon ja kuntoutuksen, tarpeenmukaisen vaatetuksen, lääkkeet ja hoitotarvikkeet, välttämättömän hammashoidon, sairaankuljetuksen ja muut laitoksesta saatavat palvelut. Kaarakainen määrittelee laitoshoidon asiakkaalle sairaalan ja terveyskeskuksen osastolla järjestetyksi hoidoksi. Laitoshoitoa on myös vastaavassa sosiaalihuollon laitoksessa, kuten vanhainkodissa, kehitysvammaisten erityishuollon keskuslaitoksessa ja päihdehuoltolaitoksessa, järjestetty hoito. (Kaarakainen 2002, 11 12.) Tässä tutkimuksessa laitoshoidolla tarkoitetaan julkisia kunnan tuottamia laitoshoidon palveluita, joita on saatavilla sairaalan ja terveyskeskuksen osastoilla. 5.3. Yhteistyö ja sen muodot Yhteistyö on kahden tai useamman henkilön, ryhmän tai organisaation välistä toimintaa, joka perustuu yhteisiin päämääriin ja tavoitteisiin (Keskitalo 2002, 30). Yhteistyö on perustasoltaan avun tarvitsijan ja avun tarjoajien välistä toimintaa. Yhteinen suunnittelu ja päätöksenteko kuuluvat yhteistyöhön. Myös vastuu jaetaan yhdessä. (Kaarakainen 2002, 19.) Yhteistyö on monimutkainen prosessi, joka vaatii osaamista, osallistumista ja sitoutumista yhteisen asian hyväksi siinä mukana olevilta henkilöiltä. Hyvän yhteistyön avaimia ovat toisten kunnioitus ja toisiin luottaminen. (Henneman, Lee & Cohen 1995, 103 109.) Tavallisimmat yhteistyön muodot on eritelty niiden toteuttamistavan mukaan paperiyhteistyöhön, puhelinneuvotteluihin, palavereihin, tiimityöhön ja projekteihin sekä varsinaiseen yhteistyöhön (Kaarakainen 2002, 21).
20 TAULUKKO 1. Yhteistyön toimintamuodot (mukaillen Kaarakainen 2002, 33.) YHTEISTYÖN TOIMINTAMUODOT: - Toiminnallinen yhteistyö yhteiset hoito- ja huoltosuunnitelmat palaverit, tiimityöt ja projektit - Paperiyhteistyö lähetteet, sairaskertomukset ja kirjalliset viestit asiakasasiakirjojen ja -tietojen kirjallinen välittäminen - Suullinen yhteistyö puhelinsoitot ja neuvottelut asiakasasioissa asiakkaiden tilanteisiin liittyvät neuvottelut Paperiyhteistyöllä käsitetään lähetteiden, kirjeiden tai muun kirjallisen materiaalin siirtämistä henkilöltä toiselle organisaatiossa tai organisaatioiden välillä. Eräs toimintamuodoista on puhelinneuvottelut, jotka voivat olla yhteydenpitoa eli esimerkiksi tietojen hankintaa tai konsultaatiota sekä yhteistyötä konkreettisen asian ratkaisemiseksi. Yhteistyötä tehdään myös palavereissa, joissa keskustellaan, vaihdetaan ajatuksia, saadaan tietoa sekä tehdään yhteisiä päätöksiä. Tiimi- ja projektityöryhmät toimivat yhteisen asian vuoksi. Todellisessa yhteistyössä yhdistyvät yhteinen työ, yhteiset tavoitteet, suunnitelmallisuus sekä yhteiset panokset työn onnistumiseksi. (Kaarakainen 2002, 21.) 5.4. Yhteistyön edellytykset ja esteet Toimiakseen yhteistyö edellyttää toisten työn ja toimintatapojen tuntemusta sekä halua tehdä yhteistyötä toisten kanssa (Laitinen, Taskinen, Hyvärinen, Jalava & Sinkkonen 1995, 101). Lisäksi yhteistyön perustana on halu kehittää sekä uudistaa työtä asiakkaiden tarpeiden pohjalta (Sosiaali- ja terveysministeriö 1999). Ammatilliset ja vuorovaikutukselliset taidot ovat välttämättömiä yhteistyön onnistumiseksi. Kyky toisen työn arvostamiseen ja toisten huomioon ottamiseen sekä erilaiset viestintätaidot vaikuttavat yhteistyön onnistumiseen. Myös itsensä ymmärretyksi tekeminen on tärkeää. (Kaarakainen 2002, 27.) Osapuolten keskinäinen luottamus ja avoimuus ovat edellytyksiä toimivalle yhteistyölle (Henneman ym. 1995, 103 109). Esteitä hyvän yhteistyön toteutumiseen on useita. Keskitalon mukaan yhteistyötä voi estää niin sanotut kulttuurilliset tekijät kuten väärät tai puutteelliset tiedot yhteistyö
21 kumppaneiden työstä, tietojen puute yhteistyökäytännöistä sekä työntekijöiden asenteet ja ennakkoluulot toisia kohtaan (Keskitalo 2002, 33 34). Myös erilaiset toimintatavat ja -kulttuurit tai niiden puuttuminen sekä vaitiolovelvollisuus voidaan kokea yhteistyötä hidastaviksi tekijöiksi. Työnjaon epäselvyys on myös eräs yhteistyön este, samoin kuin eriarvoisuus yhteistyösuhteessa sekä toisten työn arvostuksen puute. (Kaarakainen 2002, 27 28.) Ongelmat viestinnässä ja tiedonkulussa ovat suurimpia yhteistyötä estäviä tekijöitä. Kaarakaisen (2002, 28 29) mukaan yhteistyön onnistumista estää eri ammattiryhmien ja organisaatioiden käyttämän kielen ja käsitteiden erilaisuus. Mahdollisuuksien mukaan tulisikin puhua yleiskieltä ammattislangin sijasta ja varmistua siitä, että molemmat osapuolet puhuvat samasta asiasta. Ongelmaksi yhteistyössä koetaan myös se, ettei toista osapuolta tavoiteta. Nykypäivänä on tarjolla paljon lyhytaikaisia työsuhteita varsinkin hoitoalalla työskenteleville. Henkilökunnan suuri vaihtuvuus voikin olla esteenä hyvän yhteistyön onnistumiselle. 5.5. Yhteistyö kotiutustilanteissa Onnistuneeseen kotiutukseen tarvitaan kotisairaanhoidon ja sairaalan henkilöstön yhteistyötä. Kotisairaanhoitajan sekä potilaasta kotona huolehtivien henkilöiden olisi hyvä olla mukana kotiutumisprosessin kaikissa vaiheissa. Kotiutusten suunnittelu- ja arviointivaiheessa on hyvä hyödyntää kotisairaanhoitajan asiantuntemusta potilaan kotona selviytymisen suhteen. Suunnitellessa potilaan kotiutusta yhdessä, kaikilla hoitoon osallistuvilla on sama näkemys asioista ja asiakas voi kotiutua turvallisin mielin tietäen, että hoito jatkuu myös kotona. (Pöyry 1999, 18.) Kotiutustilanteissa avo- ja laitoshoidon henkilökunnan tavoitteena on siis varmistaa potilaan paras mahdollinen selviytyminen kotona. Siksi tarvitaankin useita eri ammattikuntien edustajia eri organisaatioista, sillä yksi henkilö ei voi tietää kaikkea oleellista kotiutuksesta, eikä pysty kaikessa auttamaan. (Kaarakainen 2002, 32.) Noron ym. (1992, 33) tutkimuksessa haastateltiin kahden sairaalan henkilökuntaa (n=6), kolmen kunnan kotisairaanhoidon työntekijöitä (n=7) ja kotipalvelun työntekijöitä (n=4). Tutkimuksen
22 keskeisin tulos oli kaikkien henkilöstöryhmien tyytymättömyys tiedonkulkuun ja yhteistyöhön varsinkin kotiuttamistilanteissa sairaalan ja avopalveluiden välillä. Kaarakainen (2002, 42, 46, 51, 62) selvitti julkisen laitoshoidon ja yksityisen avohoidon yhteistyötä. Kyselyyn vastasi Kuopion alueen julkisen laitoshoidon työntekijöistä 34 % (n=86) ja yksityisen kotisairaanhoidon ja kotipalvelun työntekijöistä 40 % (n=18). Tutkimuksen mukaan yhteistyötä tapahtui eniten puhelimen välityksellä. Tutkimuksesta myös ilmeni, että vain kolmannes vastaajista koki nykyisen yhteistyön ja asiakastietojen välittämisen riittävänä. Vastaajien mielestä paras mahdollinen hoito sisältää hoidon jatkuvuuden ja saumattomuuden potilaan siirtyessä laitoshoidosta avohoitoon ja päinvastoin. McKenna, Keeney, Glenn ja Gordon (2000, 594 601) selvittivät kotiutusprosessia Iso- Britanniassa tutkimalla avo- ja laitoshoidon sairaanhoitajien mielipiteitä. Enemmistö (68 %) kotisairaanhoitajista koki tiedonkulun epätyydyttäväksi ja vain pieni osa heistä (6,8 %) koki sen hyväksi. Toisin kuin avohoidon työntekijät, laitoshoidon sairaanhoitajien mukaan (25,9 %) tiedonkulku sektorien välillä oli erittäin hyvää ja ainoastaan muutama (5,2 %) koki sen riittämättömäksi. Tutkimus osoitti, että vaikka monet laitoshoidon sairaanhoitajat luulivat kommunikaation ja tiedonkulun sujuvan hyvin, todellisuudessa se oli avohoidon mielestä riittämätöntä. Avohoidon työntekijöiden on tärkeää saada tieto kotiutuvasta potilaasta tarpeeksi ajoissa, jotta tarvittavat palvelut ehditään järjestämään. Kotiutuksesta ilmoitettaessa tulisi varmistua siitä, että tiedon vastaanottaja avohoidossa saa varmasti viestin. Parhaiten ilmoitus onnistuu yhteisissä palavereissa tai puhelinkeskusteluissa. Näin ehkäistään viestin saannin epäonnistuminen, joka voi johtua siitä, että viesti ei mene lainkaan vastaanottajalle asti. Syynä epäonnistumisiin voi olla, että viesti on lähetetty väärään paikkaan, se on hävinnyt tai viipyy matkalla. Lisäksi on mahdollista, ettei työntekijä havaitse lainkaan viestiä. (Pöyry 1999, 17, 20.) Pöyry (1999, 39, 44 46, 52) tutki kotisairaanhoidon ja sairaaloiden henkilöstön yhteistyötä ja tiedottamista kotiutusten tukemiseksi. Tutkimus suoritettiin kyselyllä 279 kotisairaanhoidon vastaavalle henkilölle. Tutkimuksesta tuli ilmi, että kotisairaanhoidolle
23 ilmoitettiin asiakkaan kotiutumisesta suhteellisen myöhään, yleisimmin 1 2 päivää ennen kotiutumista. Alue-, keskus- ja yliopistosairaaloista tieto kotiutumisesta saatiin tavallisimmin vasta kotiutumispäivänä tai sen jälkeen. Vastaajien mielestä suurin hyvän hoidon este olikin liian myöhäinen tiedottaminen sairaaloista. Kotisairaanhoidon työntekijät kokivat yhteistyön ja tiedottamisen merkitsevästi riittävämpänä terveyskeskuksen osastojen kanssa kuin sairaaloiden osastojen kanssa. Myös Airaksinen ym. (2001, 38) ovat tutkineet, millaisia ongelmia kotiutusprosessissa on kotisairaanhoidon kannalta sekä millaisia muutoksia siihen tarvittaisiin, jotta se toimisi paremmin. Kysely suoritettiin Pieksämäen seudun terveydenhuollon kuntayhtymän kotisairaanhoidossa työskenteleville hoitotyöntekijöille (n=13). Tutkimuksesta nousi esiin puutteita, jotka liittyivät asiakkaasta saataviin tietoihin, kotiutuksesta ilmoittamiseen sekä kotiutuksen suunnitteluun. Tutkimuksen mukaan kotiutusprosessin ihanteellisen sujumisen esteenä oli se, ettei tieto kotiutuvasta asiakkaasta tullut kotisairaanhoidolle tarpeeksi ajoissa. Myös niin sanotut äkkikotiutukset vaikeuttivat kotisairaanhoitajien työnsuunnittelua. Tulosten perusteella kotisairaanhoidon työntekijät kaipasivat enemmän yhteistyötä asiakkaan, osaston henkilökunnan, kotipalvelun ja omaisten kanssa kotiutusta suunniteltaessa. Kotiuttamiskäytäntöjä voitaisiin parantaa työryhmällä, johon kuuluisi kotisairaanhoidon, kotipalvelun ja sairaalan edustajan lisäksi myös potilaan hoitoon osallistuva omainen. Työryhmä voisi kokoontua ongelmallisten potilaiden kotona jo ennen kotiuttamista, jolloin ryhmän olisi mahdollista yhdessä arvioida potilaan kotona selviytymistä. (Noro ym. 1992, 24.) Myös Airaksisen ym. (2001, 33) tutkimuksen mukaan osa kotisairaanhoitajista haluaisi palavereita asiakkaiden kotiutumisen tukemiseksi. Männistön tutkimuksesta nousi esiin jatkohoitoneuvottelun tarpeellisuus, joka erityisesti huonokuntoisten potilaiden mielestä lisäisi heidän turvallisuudentunnettaan, mikäli mukana olisi osaston, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon työntekijä sekä omainen (Männistö 1998, 52). Eräs hyvä yhteistyökäytäntö olisi myös tavata potilas osastolla ennen tulevaa kotiutusta (Airaksinen ym. 2001, 33). Moniammatillinen yhteistyö nousee keskeiseen osaan, kun suunnitellaan potilaan kotiutusta. Kotiutusta toteutettaessa suuri voimavara on yhteistyö potilaan itsensä, omai
24 sen, tarvittaessa avohoidon henkilökunnan ja sairaalan oman moniammatillisen työntekijäkunnan kanssa, jota olisikin syytä hyödyntää mahdollisimman paljon. Joustavat ja yksilölliset ratkaisut ovat tulevaisuudessa ehdoton edellytys vanhustenhoidon järjestämiseksi sekä sosiaali- että terveydenhuollon alueella. Erityisesti potilaan kotiutuksessa korostuu yhteistyö näiden eri sektoreiden kesken. (Karppinen 1997, 54.) 6. TUTKIMUSONGELMAT Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, miten Pieksämäen sairaalan ja terveyskeskuksen eri osastojen kotiutusprosessi toimii osastolla työskentelevien sairaanhoitajien näkökulmasta ja esiintyykö siinä ongelmia. Kotiutusprosessia tutkitaan niiden potilaiden kohdalta, jotka kotiuduttuaan saavat kotisairaanhoidon tai kotipalvelun palveluita. Lisäksi tutkitaan, miten kotiutusta voisi parantaa niin, että potilailla olisi mahdollisuus turvalliseen kotiutukseen ja siten laadultaan parempaan hoitoon. Tutkimusongelmat ovat seuraavat: 1. Miten osastojen kotiutustilanteet toimivat? 2. Esiintyykö kotiutusprosesseissa ongelmia? Millaisia? Ovatko ongelmat erilaisia eri osastojen välillä? 3. Miten kotiutusprosessia voisi kehittää?
25 7. TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTTAMINEN 7.1. Tutkimuksen kohderyhmä Tutkimus toteutettiin Pieksämäen seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä, sillä tutkimuksella pyrittiin saamaan selville, onko erikoissairaanhoidolla ja perusterveydenhuollolla erilaisia ongelmia kotiutustilanteissa. Tutkimus rajattiin toteutettavaksi terveyskeskuksen kahdella osastolla (osastot 1 ja 2), sairaalan sisätautienosastolla (osasto 3) ja kirurgianosastolla (osasto 5). Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin dementiaosasto (osasto 4), koska potilaat ovat siellä pääasiallisesti pitkäaikaishoidossa, jolloin kotiutustilanteet ovat harvinaisia. Tutkimus päätettiin rajata ainoastaan kotiutustilanteisiin, jotta tutkimuksesta ei olisi tullut liian laaja. Muuta avo- ja laitoshoidon välistä yhteistyötä ei tutkittu. Tutkimuslupa (Liite 3) tutkimuksen tekoon saatiin Pieksämäen seudun terveydenhuollon kuntayhtymän ylihoitajalta Soili Vauhkoselta lokakuun puolessa välissä 2002. Tutkimus rajattiin suoritettavaksi kaikkien neljän osaston (osastot 1, 2, 3 ja 5) kaikille sairaanhoitajille sekä osastonhoitajille. Heidät valittiin tutkimukseen tarkoituksenmukaisuusperiaatteella. Tutkimuksen otos oli kohtalaisen suuri, jotta tuloksesta tuli luotettava ja kattava, vaikka osa jättikin vastaamatta. Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin osastojen muu henkilökunta, koska kotiutustilanteet ovat pääasiallisesti sairaanhoitajien vastuualuetta ja sairaanhoitajilla on tarkempaa tietoa asiasta kuin muulla henkilökunnalla. Tutkimukseen osallistuivat sekä virassa että määräaikaisessa työsuhteessa olevat hoitajat. Kesäsijaiset jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle heidän lyhyen työkokemuksensa vuoksi.
26 7.2. Tutkimuksen aineistonkeruu Tutkimuksessa käytettiin kvalitatiivista tutkimusotetta, sillä se mahdollisti syvemmän näkökulman saannin aiheesta. Kvalitatiivisessa tutkimusperinteessä on erilaisia lähestymistapoja ja metodeja. Fenomenologiseen filosofiaan perustuva fenomenologinen menetelmä soveltuu sellaiseen tutkimukseen, jonka tavoitteena on ihmisten kokemusten kuvaaminen. (Åstedt-Kurki & Nieminen 1997, 152.) Fenomenologista tutkimusta voidaan hoitotieteessä käyttää silloin, kun halutaan tuottaa tietoa hoidettavana olevien arkielämään ja toimintaan liittyvistä kokemuksista ja kokemusten merkityksistä. Menetelmän avulla voidaan saada tietoa hoitamisesta myös hoitotyöntekijän näkökulmasta ja hoitamaan oppimisesta. (Lukkarinen 2001, 121.) Aineistonkeruu fenomenologisessa tutkimuksessa tapahtuu harkinnanvaraisesti; tutkimukseen valitaan vain henkilöitä, joilla on kokemuksia tutkittavasta ilmiöstä. Periaatteena menetelmässä on, että tutkittavat kertovat omin sanoin kokemuksistaan, jotka liittyvät tutkimuksen kohteeseen. Fenomenologisessa tutkimuksessa osallistuvien määrä on tavallisesti pieni, muutamista henkilöistä muutamiin kymmeniin henkilöihin. Menetelmässä osallistujien valinta perustuu heidän koettujen merkitystensä tavoittamiseen ja yhteisten kokemussisältöjen löytämiseen. Tiedonkeruu tapahtuu usein avointa tai puoliavointa haastattelua, vapaamuotoisia esseitä tai muita kirjoituksia käyttäen. (Lukkarinen 2001, 126 127.) Tutkimus toteutettiin neljännesstrukturoidulla kyselylomakkeella (Liite 4), joka koottiin aikaisempia tutkimuksia ja teoriatietoa hyväksikäyttäen. Hirsjärven, Remeksen ja Sajavaaran mukaan kyselylomakkeella suoritetun tutkimuksen etuina voidaan pitää sitä, että se mahdollistaa laajan tutkimusaineiston keräämisen. Myös menetelmänä se on tehokas, sillä se säästää tutkijan aikaa ja vaivannäköä. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 1997, 191.) Kyselyn hyvä puoli on, ettei tutkija vaikuta olemuksellaan eikä läsnäolollaan vastauksiin. Vastaajan on myös mahdollista valita hänelle parhaiten sopiva vastaamisajankohta, jolloin hän voi rauhassa pohtia vastauksiaan. Kyselyn luotettavuutta parantaa se, että kysely on kaikille samanlainen. (Valli 2001, 101.)
27 Kyselytutkimukseen liittyy kuitenkin myös heikkouksia. Tutkija ei voi olla varma tutkittavien motivaatiosta osallistua tutkimukseen, eikä siten voi tietää, ovatko he pyrkineet vastaamaan rehellisesti ja huolellisesti. (Hirsjärvi ym. 1997, 191.) Eräs heikkous voi olla kysymysten väärinymmärtämisen mahdollisuus, mitä voi ehkäistä huolellisesti tehdyllä kyselylomakkeella sekä ohjeistuksella (Valli 2001, 102). Tutkija ei voi myöskään olla tietoinen siitä, miten perehtyneitä vastaajat ovat tutkittavan aiheen suhteen. Lisäksi vastaamattomuus eli kato on eräs kyselytutkimuksen haitoista. (Hirsjärvi ym. 1997, 191.) Tutkimus suoritettiin kyselynä, sillä aika ei olisi riittänyt kaikkien tutkittavien haastattelemiseen. Kaikki tutkittavat olivat joutuneet perehtymään tutkimuksen aiheeseen työnsä kautta, ja voitiinkin olettaa, että he olivat halukkaita vastaamaan kyselyyn rehellisesti. Tutkimuksen otos oli kvalitatiiviseksi tutkimukseksi kohtalaisen suuri, jotta kadon jälkeenkin tuloksista saatiin luotettavia. Kyselylomakkeessa pääosa (23) kysymyksistä oli avoimia, strukturoituja kysymyksiä oli 5. Kyselylomake koostui eri osioista. Kysymykset 1 5 koskivat taustatietoja, kysymyksillä 6 18 haettiin tietoa kotiutusten suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kysymykset 19 22 koskivat kotiutusten arviointia. Avo- ja laitoshoidon yhteistyötä tutkittiin kysymyksillä 23 28. Lomakkeet esitestattiin Mäntyharjun terveyskeskuksen osastolla kahdeksalla sairaanhoitajalla. Esitutkimuksen tarkoituksena oli arvioida kysymysten ja ohjeiden selkeyttä ja yksiselitteisyyttä sekä vastausvaihtoehtojen sisällöllistä toimivuutta ja ymmärrettävyyttä. Saadun palautteen perusteella kyselylomakkeeseen tehtiin muutoksia kysymykseen 14, johon lisättiin ympyröi kaksi yleisintä vaihtoehtoa. Lisäksi joihinkin kysymyksiin lisättiin vastaustilaa. Pieksämäen seudun terveydenhuollon kuntayhtymän ylihoitaja halusi nähdä lomakkeet esitestausvaiheessa, ja hänen pyynnöstään kysymyksen yksi sanamuotoja korjattiin. Esimerkiksi terveyskeskuksen vuodeosasto 1 muutettiin terveyskeskuksen osasto 1:ksi ja aluesairaalan osasto 3 muutettiin sairaalan osasto 3:ksi. Tutkimusaineisto kerättiin kesäkuun 2003 aikana. Osastojen 1, 2, 3 ja 5 osastonhoitajiin otettiin yhteyttä alkukesästä ja heitä pyydettiin tutkimuksen yhdyshenkilöiksi. Osaston
28 hoitajat arvioivat osastolla työskentelevien sairaanhoitajien määrän ja osastoille vietiin kyseinen määrä lomakkeita. Kyselylomakkeet toimitettiin henkilökohtaisesti osastoille ja samalla pidettiin etukäteen sovitusti pienimuotoinen tiedotustilaisuus paikalla oleville sairaanhoitajille. Kyselyyn annettiin vastausaikaa neljä viikkoa, jotta myös vuosilomalla olleet sairaanhoitajat kykenivät osallistumaan tutkimukseen. Kirurgian osasto 5:n henkilökunnalla vastausaikaa oli kuitenkin vain kaksi viikkoa, sillä osasto suljettiin kesäkuun puolenvälin jälkeen. Kyselylomakkeet tuli palauttaa suljetuissa kirjekuorissa osastoilla oleviin laatikoihin, mistä ne noudettiin sovittuna ajankohtana. Kyselylomakkeita toimitettiin osastoille kaiken kaikkiaan 44 kappaletta, joista palautui 26. Tutkimuksen vastausprosentiksi muodostui 59,1 %. 7.3. Tutkimustulosten käsittely ja analyysi Kvalitatiivisen aineiston analyysissä käsitellään strukturoimatonta eli järjestymätöntä aineistoa, jota ei voi tiivistää numeromuotoon. Laadullisen aineiston kokoamisen tarkoituksena voi olla sosiaalisen elämän kuvaaminen, ymmärtäminen tai selittäminen tai olettamusten, luokitusten, käsitteiden tai teorioiden kehittäminen. Tutkijan tavoitteena on siis ymmärtää paremmin jotakin ilmiötä tai prosessia. (Rantala 2001, 92.) Tutkimustulokset analysoitiin Colaizzin (1978) kuvaaman analyysin vaiheiden mukaisesti: 1. Tutkittavien kuvauksiin perehtyminen ja kokonaiskäsityksen muodostaminen aineistosta. 2. Tutkittavaa aihetta kuvaavien tärkeiden ilmaisujen erottaminen. 3. Ilmaisuista esiin tulevien merkitysten muotoileminen. 4. Muotoilujen merkitysten kokoaminen ja järjestäminen teema-alueiksi. 5. Alustavien tuloksien yhdistäminen tutkittavaa ilmiöitä kuvaaviksi kokonaisuuksiksi. 6. Ilmiön kuvauksen muotoileminen tyhjentävästi. 7. Tulosten validiointi palauttamalla ja peilaamalla alkuperäistietoon. (Åstedt-Kurki ym. 1997, 157.)