Alkoholihaitat Alkoholin käyttö ja haitat lisääntyvät Pia Mäkelä Alkoholi on tätä nykyä pahin yksittäinen uhka kansanterveydelle Suomessa. Jo entisestään suuret alkoholin aiheuttamat haitat kasvanevat ensi vuonna vielä merkittävästi, kun alkoholin tuonti muista EU-maista vapautuu, Virosta tulee EU-maa ja alkoholivero pienenee. Alkoholin kokonaiskulutuksen odotetaan kasvavan Suomessa lähivuosina, ja tämän uskotaan johtavan vastaavaan kasvuun myös alkoholihaittojen määrässä. Tässä katsauksessa käsitellään alkoholihaittojen määrää ja kokonaiskustannuksia, odotettavissa olevia kulutuksen muutoksia ja sitä, miksi haittojen odotetaan kasvavan samassa tahdissa kulutuksen kasvun kanssa. Alkoholi merkittävin terveysuhka WHO:n raportissa vuodelta 2002 on arvioitu kattavasti, joskin karkeasti, 26 erilaisen terveyden riskitekijän (aliravitsemus, kolesteroli, tupakointi, alkoholinkäyttö, ilmansaasteet jne.) aiheuttamaa kuolemien ja menetettyjen terveiden elinvuosien määrää maailman eri osissa (The World Health Report 2002). Alkoholinkäytön osuudeksi terveiden elinvuosien kokonaismenetyksestä teollisuusmaissa arvioitiin miehillä 14 % ja naisilla 3 %. Miehillä alkoholi katsottiin toiseksi pahimmaksi riskitekijäksi tupakoinnin jälkeen. Naisilla useat ravintoon liittyvät riskitekijät, kuten verenpaine, kolesteroli ja ylipaino, menivät näiden nautintoaineiden edelle. Alkoholinkäytön merkitystä kartoittavassa raportin osassa arvioitiin meta-analyysien (mm. Gutjahr ym. 2001) perusteella, että alkoholi on syy-yhteydessä kaikkiaan 60 erilaiseen sairauteen tai tapaturmaan (Rehm ym., 2003). Alkoholinkäytön erilaisia terveyshaittoja on dokumentoitu hyvin myös alan kotimaisissa oppikirjoissa (Kiianmaa ja Ylikahri 1991, Salaspuro ym. 1998). Vastaavaa kuvausta alkoholinkäytön aiheuttamista sosiaalisista haitoista tai kansainvälisiä arvioita niiden aikaansaamasta kokonaisrasituksesta ei ole olemassa. Joka tapauksessa liiallinen alkoholinkäyttö aiheuttaa esimerkiksi erilaisia perhe-elämän ongelmia, kuten perheväkivaltaa ja lasten laiminlyömistä, muuta väkivaltaa ja muuta rikollisuutta, järjestysongelmia, syrjäytymistä, työttömyyttä ja työn tuottavuuden heikentymistä. Alkoholin aiheuttamat kuolemat Suomessa Suomen osalta on olemassa huomattavasti WHO:n lukuja tarkempia arvioita alkoholinkäytön vaikutuksesta paitsi kuolleisuuteen ja sairastavuuteen myös joihinkin muihin yksittäisiin haittoihin (Taulukko 1). Nämä luvut eivät ole metodien erilaisuuden vuoksi vertailukelpoisia WHO:n lukujen kanssa. Alkoholiin liittyviä kuolemia on viime aikoina esiintynyt tilastoissa vuosittain noin 2 400 (esim. Kuolemansyyt 2001). Tällöin mukaan on laskettu perussyyltään suoraan alkoholiin liittyvät kuolemat sekä päihdyksissä tapahtuneet tapaturmat ja väkival- Duodecim 2003;119:2481 7 2481
Taulukko 1. Alkoholinkäytön seurauksia Suomessa. Määrä vuodessa Alkoholiin liittyvät kuolemat 1) n. 3 000 maksakirroosi 617 myrkytys 401 kardiomyopatia 98 haimasairaudet 50 Alkoholisairaudet sairaalahoidon aiheena 2) hoitojaksoja, alkoholisairaus päädiagnoosina 24 746 hoitopäiviä, alkoholisairaus päädiagnoosina hoito- 194 723 jaksoja, alkoholisairaus pää- tai sivudiagnoosina 33 156 päihtymystila 9 795 elimelliset aivo-oireyhtymät 5 406 maksasairaudet 2 950 haimasairaudet 2 391 Käynnit katkaisuhoitoasemilla ja kuntoutuslaitoksissa 2) asiakkaita 11 424 hoitovuorokausia 320 260 Käynnit A-klinikoissa 2) asiakkaita 42 025 käyntikertoja 362 179 Asumispalvelut ja ensisuojat 2) hoitovuorokausia 555 119 Työkyvyttömyyseläkkeitä, joiden perusteissa esiintyy alkoholisairaus 2) pääsairautena 4 330 kaikkiaan 8 861 Päihtyneiden säilöönottoja 95 913 1) Kuolemansyyt 2001, Mäkelä 1999. 2) Päihdetilastollinen vuosikirja 2002. taiset kuolemat. Kun mukaan lasketaan myös muut kuolemat, joiden osalta kuolintodistuksessa on esitetty suora viittaus alkoholin myötävaikutukseen, tulee yhteissummaksi noin 3 000 (Mäkelä 1999). Luku on merkittävä verrattuna esimerkiksi vuosittaiseen itsemurhien määrään (noin 1 200) tai liikennekuolemien määrään (noin 450). Kaikista kuolemista alkoholiin liittyviä oli 1990-luvun alkupuolella miehillä 11 % ja naisilla 2 %. Tapaturmaisista ja väkivaltaisista kuolemista alkoholiin liittyvien osuus oli miehillä peräti 47 % ja naisilla 18 % (Mäkelä 1999). Tärkeimmät yksittäiset alkoholiin liittyvät kuolemansyyt ovat maksakirroosi ja alkoholimyrkytys sekä lähinnä päihtymyksen kautta alkoholiin liittyvät tapaturmat. Vaikka alkoholiin liittyvät kuolemat edustavatkin vain pientä osaa alkoholinkäytön kaikista haittavaikutuksista, niitä on tutkittu suhteellisen paljon, koska niistä on olemassa varsin luotettavaa aineistoa ja koska kyse on vakavimmista seurauksista. Aikavälillä 1987 93 miesten osuus kaikista alkoholiin liittyvistä kuolemista oli 87 %. Alkoholiin liittyvien kuolemien on arvioitu lyhentävän miesten keskimääräistä elinajan odotetta kahdella vuodella ja naisten 0,4 vuodella. Alkoholin suojavaikutus sepelvaltimotautia ja aivoinfarkteja vastaan pidentää toisaalta odotetta noin 0,4 vuotta miehillä ja 0,1 vuotta naisilla, joten hyödyt jäävät tässä vertailussa merkittävästi haittoja vähäisemmiksi. Miesten ja naisten elinajan odotteiden tuolloisesta 7,7 vuoden erosta selittyi alkoholiin liittyvillä syillä noin viidennes. Keski-ikäisissä ja nuorissa ikäryhmissä alkoholiin liittyvien kuolemien merkitys miesten ylikuolleisuuden selittäjänä on vielä selvästi suurempi: ikävälillä 25 49 v sukupuolten kuolleisuuserosta selittyi 50 60 % alkoholiin liittyvillä kuolemilla. Vaikka alkoholikuolemien absoluuttinen määrä on huipussaan vasta 50-60 ikävuoden paikkeilla, on niiden suhteellinen osuus suurin juuri 20 50 vuoden iässä, jolloin miehillä noin 40 % ja naisilla noin 15 % kaikista kuolemista liittyy tavalla tai toisella alkoholiin (kuva 1) (Mäkelä 1999). Alkoholinkäytön muut terveysja sosiaaliset haitat Alkoholin merkitystä terveys- ja sosiaalisten haittojen kannalta voidaan suhteuttaa vertaamalla sitä toisen tärkeän kansanterveyteen vaikuttavan nautintoaineen tupakan merkitykseen. Tupakoinnin tiedetään aiheuttavan enemmän kuolemia ja vähän suuremman menetyksen elinajan odotteeseen (Martelin ym., painossa), mutta kun otetaan huomioon myös sosiaaliset ja sivullisiin kohdistuvat vaikutukset, voidaan alkoholinkäytön kokonaisvaikutusta pitää selvästi suurempana. Myös Kansallisessa projektissa terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi (2002) todetaan, että suomalaisten pahin yksittäinen terveysongelma on nyt ja lähitulevaisuudessa alkoholi. 2482 P. Mäkelä
Miehet Ikäryhmät 85 89 80 84 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 36 39 30 34 25 29 20 24 15 19 Naiset 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 % Alkoholiin liittyvät tapaturma- ja väkivaltakuolemat Alkoholiin liittyvät tautikuolemat Kuva 1. Alkoholiin liittyvien kuolemien osuus (%) kaikista kuolemista iän ja sukupuolen mukaan. Alkoholin aiheuttamien sairaalahoitoa vaativien seurauksien määrä on huomattava. Vuonna 2001 hoitojaksoja tilastoitiin määritelmän mukaan vaihdellen 25 000 33 000 ja hoitopäiviä parisataatuhatta (taulukko 1). Tärkeimmät yksittäiset hoidon tarpeen syyt olivat päihtymystilat, elimelliset aivo-oireyhtymät sekä maksan ja haiman sairaudet. Päihdehuollon piiriin kuuluvia hoitovuorokausia katkaisuhoitoasemilla ja kuntoutuslaitoksissa on tilastoitu vielä enemmän kuin sairaaloissa, ja käyntikertoja A-klinikoilla on vielä tätäkin runsaammin (taulukko 1). Alkoholisairaus esiintyy voimassa olevien työkyvyttömyyseläkkeiden perusteissa noin 8 800 tapauksessa. Tilastot kertovat lisäksi, että hoitovuorokausia asumispalveluiden ja ensisuojien piirissä on noin puoli miljoonaa vuodessa ja päihtyneiden säilöönottoja lähes 100 000. Taulukon 1 tilastot kuvaavat melko hyvin alkoholin aiheuttamia terveyshaittoja Suomessa, vaikka tilastojen ulkopuolelle jää paljon lievempää sairastavuutta ja onnettomuuksia. Alkoholinkäytön sosiaalisia seurauksia ei pystytä kuvaamaan yhtä hyvin tilastojen perusteella. Perheisiin kohdistuvien vaikutusten osalta tiedämme tilastojen perusteella, että noin 13 500 lasta on sijoitettu kodin ulkopuolelle (Stakesin lastensuojelutilasto, julkaisematon), ja lisäksi noin 50 000 lasta on avohuollon piirissä (Päihdetilastollinen vuosikirja 2002). Suuressa osassa näistä tapauksista päihteillä on keskeinen osa (Kivinen ja Heinonen 1990, Heino ym. 2002). Näiden vakavampien perhe-elämään kohdistuvien seurausten lisäksi esiintyy paljon suurempi määrä täysin tilastojen ulkopuolelle jäävää satunnaisempaa lasten laiminlyöntiä, joka johtuu vanhempien alkoholinkäytöstä (Holmila ja Kantola 2003). Vuosittain poliisille ilmoitetaan noin 25 000 30 000 pahoinpitelyä (Päihdetilastollinen vuosikirja 2002). Kaikista pahoinpitelyistä ilmoitetaan poliisille vain alle kolmasosa (Aromaa ja Alkoholin käyttö ja haitat lisääntyvät 2483
Heiskanen 2000), perheväkivaltatapauksista todennäköisesti vielä pienempi osa. Valtaosassa pahoinpitelyistä syylliseksi epäilty on ollut alkoholin vaikutuksen alaisena, esimerkiksi vuosina 1995 99 73 %:ssa tapauksista (Kivivuori ja Aromaa 2001). Alkoholihaittojen taloudelliset vaikutukset Merkittäviä tilastojen ulkopuolelle jääviä alkoholin haittavaikutuksia esiintyy myös osallistumisessa työelämään ja yhteiskunnalliseen toimintaan. Liiallinen alkoholinkäyttö on yhteydessä satunnaisiin poissaolopäiviin ja pidempiin sairauslomiin sekä työttömyyteen ja syrjäytymisen riskiin (Mustonen ym. 1993, Leino-Arjas ym. 1999). Paras arvio alkoholin terveys- ja sosiaalipalveluille aiheuttamasta kokonaisrasituksesta saadaan joka neljäs vuosi tehtävästä päihdetapauslaskennasta. Tällöin lasketaan kaikki sosiaalija terveydenhuollon eri alueilla tapahtuvat päihteisiin liittyvät asioinnit yhtenä lokakuisena tiistaipäivänä. Edellinen laskenta tehtiin vuonna 1999, ja tuloksen mukaan tällaisia asiointeja esiintyi kaikkiaan noin 10 500, minkä mukaan vuosittainen määrä olisi 3,8 miljoonaa asiointia (Sosiaali- ja terveydenhuollon tilastollinen vuosikirja 2001). Vuosittaisen määrän laskemisessa on tehty karkea ja todennäköisesti osin virheellinen oletus, että vuoden kaikki päivät ovat keskimäärin samanlaisia kuin laskentapäivä. Alkoholihaittojen välittömiksi kustannuksiksi vuonna 2000 on arvioitu 0,5 0,7 miljardia euroa. Mukaan on laskettu arviot kustannuksista terveys- ja sosiaalihuollon, rikollisuuden hallinnan, omaisuusvahinkojen, valvonnan, tutkimuksen ja ehkäisevän päihdetyön osalta. Kun mukaan lasketaan arvio välillisistä kustannuksista, jotka sisältävät tuotantomenetykset ja menetettyjen elinvuosien rahallisen arvon, on loppusummaksi arvioitu 2,9 5,1 miljardia euroa. Tuottoja valtio sai alkoholista 2,0 miljardia euroa (Päihdetilastollinen vuosikirja 2002). Alkoholinkäytön lisääntyminen Suomessa Suomessa käytettiin vielä 1960-luvun puolivälissä melko vähän alkoholia, noin kolme litraa puhdasta alkoholia vuodessa yli 15-vuotiasta kohti. Vuoden 1969 alkoholi- ja keskiolutlain voimaantulon jälkeen kokonaiskulutus (tilastoitu + arvioitu tilastoimaton) kasvoi vuoteen 1975 mennessä yhdeksään litraan. Tämän jälkeen määrä on vielä nousukausien yhteydessä kasvanut niin, että nykyisin kulutus on noin 11 litraa 15-vuotiasta asukasta kohti (kuva 2). Suomi sijoittuukin länsimaisessa vertailussa nykyisin al- Kuolleita/ 100 000 Litraa 30 25 20 15 10 5 Kulutus Kuolleisuus 12 10 8 6 4 2 0 1969 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 0 Kuva 2. Alkoholinkulutus (tilastoitu + tilastoimaton) litroina 15 vuotta täyttänyttä kohti ja alkoholikuolleisuus perussyyn mukaan. 2484 P. Mäkelä
Kuva: Lehtikuva Keskiolut tuli kauppoihin 2.1.1969. koholinkulutuksen suhteen keskimääräisen kulutuksen maihin ja on ohittanut esimerkiksi Italian (Päihdetilastollinen vuosikirja 2002). Ekonometristen ennusteiden mukaan alkoholin tilastoitu kulutus kasvaa vuosina 2003 2004 noin neljän prosentin vuosivauhdilla, mikä tarkoittaa sitä, että kulutus lisääntyy vuoden 2004 alkuun mennessä nykyisestä hieman yli yhdeksästä litrasta kaikenikäisiä asukkaita kohti noin kymmeneen litraan. Vuoden 2004 alusta lukien matkustajat saavat tuoda vapaasti omaan käyttöönsä alkoholia muista EU-maista. Kun Viro liittyy EU:hun toukokuun alussa 2004, suomalaisten alkoholinkulutus lisääntyy edelleen, sillä turistien Virosta tuomien alkoholimäärien odotetaan kasvavan merkittävästi erityisesti Etelä- Suomessa, ja alkoholiverotuksen samanaikainen lieventyminen kasvattaa kulutusta koko Suomessa. Karkean arvion mukaan (Karlsson ym. 2003) vaihtoehto, jossa veroja ei olisi vähennetty lainkaan, olisi johtanut keskikulutuksen kasvamiseen noin litralla yhteentoista litraan asukasta kohti. Jos taas alkoholiveroja olisi vähennetty 50 %, kulutus olisi arvion mukaan kasvanut noin puolellatoista litralla 11,5 litraan (tätä kirjoitettaessa alkoholiveroja odotetaan vähennettävän kolmanneksella). Suomi siirtyisi jo näiden kasvulukujen perusteella Euroopan kärkimaiden joukkoon (Päihdetilastollinen vuosikirja 2002). Toisaalta suhteutettuna siihen, että kasvu on ollut viime vuosina 3 4 %, voidaan näitä arvioita 10 15 %:n kasvusta kyseessä olevien suurten alkoholipoliittisten muutosten seurauksena pitää maltillisina. Alkoholinkäytön haitat lisääntyvät Miten kulutuksen kasvun sitten odotetaan heijastuvan haittoihin? Kuva 2 osoittaa, kuinka alkoholikuolleisuus on Suomessa seurannut hyvin läheisesti alkoholin kokonaiskulutuksen muutoksia. Ulkomaiset tutkimukset vahvistavat, että monet erityyppiset haitat seuraavat läheisesti muutoksia alkoholin kokonaiskulutuksessa (Edwards ym. 1994, Norström 2002, Babor ym. 2003). Jos haitat kasvavat samassa suhteessa kuin kulutus, johtaisi jo 10 15 %:n suuruinen kulutuksen kasvu noin 300 450 uuteen alkoholikuolemaan vuodessa ja alkoholiin liittyvien asiointien määrä terveys- ja sosiaalihuollon Alkoholin käyttö ja haitat lisääntyvät 2485
Taulukko 2. Viinin juomisen yleisyys aterioilla ja humalajuominen juomatapatutkimusten mukaan. Luvut % vastanneista. 1968 1984 1992 2000 Käyttää viiniä sunnuntain 1 1 2 pääaterialla Käyttää viiniä ruokajuomana 6 9 vähintään kerran viikossa Käyttää alkoholia vähintään 7 15 17 19 kerran kuussa niin, että se»tuntuu oikein toden teolla» (Metso ym. 2002, Stakesin juomatapatutkimukset) palveluissa voisi lisääntyä noin 400 000 600 000:lla vuosittain. Haittojen aiheuttamat, lähinnä kunnille kasaantuvat kustannukset siis lisääntyvät samalla kun verotulot pienenevät. Haittojen ja kulutuksen läheinen yhteys on ollut toistaiseksi empiirisesti havaittu säännönmukaisuus. Onko tämän säännönmukaisuuden toistuttava myös tulevaisuudessa? Eikö kulutus voi kasvaa ilman haittojen vastaavaa kasvua? Tämä olisi mahdollista kahdella eri tavalla. Ensinnäkin haitat voisivat jäädä alkoholinkulutuksen kasvusta jälkeen, jos kulutus lisääntyisi lähinnä vain pien- ja kohtuukuluttajilla ja jakautuisi näin entistä tasaisemmin. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole dokumentoitu yhtään sellaista merkittävää kulutuksen muutosta, jonka seurauksena alkoholinkulutuksen jakauma olisi tällä tavoin tasoittunut. Yleensä muutosten on ha- YDINASIAT Miehet eläisivät keskimäärin kaksi vuotta ja naiset 0,4 vuotta pidempään ilman alkoholiin liittyviä kuolemia. Alkoholiin liittyviä asiointeja sosiaali- ja terveyspalveluissa on päivässä noin 10 500, mikä tarkoittaa 3,8:aa miljoonaa asiointia vuodessa. Vuonna 2004 alkoholin kulutus kasvaa tuontikiintiöiden suurenemisen ja alkoholiverotuksen lievenemisen vuoksi. Alkoholinkäyttöön liittyvien haittojen odotetaan lisääntyvän samassa suhteessa kulutuksen kasvun kanssa. vaittu tapahtuvan koko alkoholia käyttävässä väestössä (Edwards ym. 1994). Suomessa kulutus kasvoi vuoden 1969 alkoholiuudistusten yhteydessä keskimäärin 50 % mutta litramääräisesti sitä enemmän, mitä runsaampaa kulutus tarkastellussa ryhmässä (pien- vs suurkuluttajat, miehet vs naiset jne.) alun perin oli (Mäkelä ym. 2002). Toinen tapa, jolla kulutus voisi periaatteessa kasvaa ilman haittojen vastaavaa lisääntymistä, on suomalaisten vähittäinen luopuminen humalakeskeisestä juomistavasta. Esimerkiksi naistenlehtien palstoilla selvästi näkyvä viinikulttuurin eteneminen voisi herättää toiveita tällaisesta muutoksesta. Haittojen kannalta keskeistä ei kuitenkaan ole, minkälaisia uusia, mahdollisesti aiempaa vähäisemmässä määrin haittoihin yhteydessä olevia juomistapoja Suomeen syntyy, vaan se, korvaavatko nämä uudet tavat traditionaalista humalajuomista. Stakesin Alkoholija huumetutkimuksen ryhmän (entinen Alkoholipoliittinen tutkimuslaitos) vuonna 1968 aloittama juomatapatutkimusten sarja kertoo, että vaikka viinin käyttö ruokajuomana on selvästi lisääntynyt, ei se ole vähentänyt humalajuomista. Päinvastoin humalajuominen on ollut lisääntymään päin (taulukko 2). Vuoden 1969 suurten kulutusmuutosten yhteydessä pienkulutuskertojen (erityisesti saunaoluen juomisen) tiedetään lisääntyneen kaikkein eniten (Mustonen ja Sund 2002). Tästä huolimatta alkoholiin liittyvät haitat lisääntyivät suurin piirtein samassa suhteessa kuin alkoholinkulutus (Mäkelä ym. 2002). Alkoholikulttuurin perinpohjainen muutos, jonka seurauksena humalakulutus vähenisi olennaisesti, olisi haittojen kannalta toivottava. Tällaisten kulttuurimuutosten voidaan kuitenkin odottaa tapahtuvan ennemminkin sukupolvien vaihtumisen myötä kuin esimerkiksi lähimpien kymmenen vuoden aikana tai jonkin alkoholipolitiikan liberalisoimistoimenpiteen seurauksena. 2486 P. Mäkelä
Lopuksi Alkoholihaittojen tulevan kehityksen kannalta keskeisin kysymys on, kuinka paljon vuoden 2004 muutokset lisäävät kokonaiskulutusta. Kun mahdollisuudet vähentää haittoja tiukan verotuksen ja saatavuuden rajoitusten kautta ovat aiempaa vähäisemmät, tulee muuntyyppisillä ehkäisykeinoilla olemaan yhä suurempi paino haittojen ehkäisyssä. Tällaisia ovat esimerkiksi lupahallinnon ja valvonnan tehostaminen, paikallisten päätöksentekomahdollisuuksien parantaminen, terveydenhuollon lyhytneuvonta, paikalliset ehkäisytoimet, alkoholittomien tilanteiden ja ympäristöjen tukeminen ja alkoholikulttuurin muutoksen edistäminen. Tällainen painotusten muutos onkin ollut havaittavissa jo viimeaikaisissa alkoholiohjelmissa (2000-luvun alkoholiohjelma 2001, Onks tietoo? 1997), vaikka valitettavasti panostus ohjelmien toteuttamiseen on jäänyt vähäiseksi. Kirjallisuutta 2000-luvun alkoholiohjelma. Yhteistyötä ja vastuuta. Helsinki: Sosiaalija terveysministeriön työryhmämuistioita 29, 2001. Aromaa K, Heiskanen M. Suomalaisten rikosriskit 2000. Kansainvälisen rikosuhritutkimuksen Suomea koskevia tuloksia. Helsinki: Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen tutkimustiedonantoja 49, 2000. Babor T, Caetano R, Casswell S, ym. Alcohol: no ordinary commodity. Oxford: Oxford University Press, 2003. Edwards G, Anderson P, Babor TF, ym. Alcohol policy and the public good. Oxford: Oxford University Press, 1994. Gutjahr E, Gmel G, Rehm J. The relation between average alcohol consumption and disease: an overview. European Addiction Research 2001;7:117 27. Heino T, Rantamäki R, Sallila S. Hallinto-oikeuksien ratkaisut lastensuojeluasioissa 1994-2000. Helsinki: Stakes, aiheita 6/2002. Holmila M, Kantola J, toim. Pullonkauloja. Kirjoituksia alkoholistien läheisistä. Helsinki: Stakes, 2003. Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 3, 2002. Karlsson T, Mäkelä P, Tigerstedt C, Österberg E. Alkoholipolitiikka tuontirajoitusten poistuessa. Yhteiskuntapolitiikka 2003;68:77 82. Kiianmaa K, Ylikahri R, toim. Alkoholi vaikutukset elimistöön ja terveyteen. Helsinki: Oy Alko Ab, 1991. Kivinen T, Heinonen P. Lastensuojelu vuonna 1987. Väliraportti 28.2.1990. Helsinki: Sosiaalihallituksen raporttisarja 11/1990. Kivivuori J, Aromaa K. Väkivaltarikokset. Kirjassa: Rikollisuustilanne 2000. Rikollisuus ja seuraamusjärjestelmä tilastojen valossa. Helsinki: Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos, julkaisuja 183, 2001, s.12 41. Kuolemansyyt 2001. Helsinki, Tilastokeskus, Terveys 2002:3. Leino-Arjas P, Liira J, Mutanen P, Malmivaara A, Matikainen E. Predictors and consequences of unemployment among construction workers: prospective cohort study. BMJ 1999;319:600 5. Martelin T, Mäkelä P, Valkonen T. Contribution of deaths related to alcohol or smoking to the difference in life expectancy between men and women. Eur J Pub Health 2003 (painossa). Metso L, Mustonen H, Mäkelä P. ym. Suomalaisten juomatavat vuonna 2000. Taulukkoraportti vuoden 2000 tutkimuksen perustuloksista ja vertailuja aiempiin juomatapatutkimuksiin. Helsinki: Stakes, Aiheita 3/2002. Mustonen H, Paakkanen P, Simpura J. Työllisten ja työttömien juomatavat. Alkoholipolitiikka 1993;58:422 36. Mustonen H, Sund R. Changes in the characteristics of drinking occasions resulting from liberalization of alcohol availability: a reanalysis of the 1968 and 1969 Finnish panel survey data. Kirjassa: Room R, toim. The effects of Nordic alcohol policies. What happens to drinking and harm when alcohol controls change? Helsinki: NAD Publication No. 42, 2002, s. 83 94. Mäkelä P. Alkoholiin liittyvät kuolemat. Yleisyys ja yhteys sukupuoleen ja sosioekonomiseen asemaan. Helsinki: Stakes, tutkimuksia 105, 1999. Mäkelä P, Rossow I, Tryggvesson K. Who drinks more and less when policies change? The evidence from 50 years of Nordic studies. Kirjassa: Room R, toim. The effects of Nordic alcohol policies. What happens to drinking and harm when alcohol controls change? Helsinki: NAD Publication No. 42, 2002, s. 17 70. Norström T, toim. Alcohol in postwar Europe. Consumption, drinking patterns, consequences and policy responses in 15 European countries. Stockholm: National Institute of Public Health, 2002. Onks tietoo? Esitys kansallisen alkoholiohjelman toimeenpanemiseksi. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 1997:14. Päihdetilastollinen vuosikirja 2002. Alkoholi ja huumeet. Helsinki: STA- KES, Sosiaaliturva 2002:3. Rehm J, Room R, Monteiro M, ym. Alcohol as a risk factor for burden of disease. Kirjassa: Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease due to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization 2003 (painossa). Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1998. Sosiaali- ja terveydenhuollon tilastollinen vuosikirja 2001. Helsinki: Stakes, Sosiaaliturva 2001:4. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneve: WHO, 2002. PIA MÄKELÄ, erikoistutkija pia.makela@stakes.fi Stakes, alkoholi- ja huumetutkimus PL 220, 00531 Helsinki 2487