67. Lääkkeiden yhteiskunnallinen erkitys Lääkkeiden yhteiskunnallinen erkitys Lääkkeet ovat lääkärien useiin käyttää hoitokeino. Noin 75 % avohoidon potilaista lähtee lääkärin vastaanotolta reseptin kanssa. Lääkkeet ovatkin osa suoalaista arkipäivää: päivittäin käyttää jotakin lääkettä noin joka toinen eistä. Lääkkeiden käyttö on yleistynyt nopeasti etenkin 1960-luvun alusta lähtien. Syitä kasvuun on useita: väestön ja erityisesti ikääntyneiden äärä on kasvanut eliniän pidetessä. Lääkäreitä on koulutettu lisää ja terveyspalvelut tuotu jokaisen kansalaisen ulottuville. Olennainen erkitys on yös lääketeollisuudella, joka on voiistunut ja kehittänyt uusia, aikaisepaa tehokkaapia ja turvallisepia lääkkeitä onien sellaisten tautien hoitoon, joihin ei aikaisein kunnon hoitoa tunnettu. Lääkkeitä yös arkkinoidaan yhä taitavain. Lääkekulutusta lisää epäsuorasti yös sairausvakuutus, joka pyrkii taloudellisesti helpottaaan välttäättöien lääkkeiden hankkiista. Lääkkeet ovat kuuluneet vakuutuksen piiriin sen voiaantulosta eli vuoden 1964 syksystä alkaen. Lääkärin on helpopi äärätä lääkettä potilaalle, jos tää joutuu aksaaan sen hinnasta vain pienen osan. Vuonna 2000 lääkkeiden kokonaisyynti tulee ylittäään 9 iljardin arkan rajan, ikä tekee noin 1 800 arkkaa kansalaista kohti. Lääkekorvauksia saa vuosittain kaksi kolasosaa väestöstä, ja niiden kautta yhteiskunta osallistuu lääkehoidon kustannuksiin lähes 4 iljardilla arkalla vuodessa. Lisäksi yhteisistä varoista kustannetaan sairaaloissa annettava lääkehoito kokonaisuudessaan. Kriittinen keskustelu lääkkeiden hyödyistä, haitoista ja hoidon kustannuksista on erityisesti 1990-luvun aikana kiihtynyt terveydenhuollon kustannusten kasvun ja julkisen talouden ongelien yötä. Lääkkeiden yhteiskunnallisen erkityksen kannalta onkin keskeistä arvioida, itä terveyshyötyjä niillä tuotetaan ja paljonko lääkehoitoon kannattaa investoida. 1005
Käytännön lääketurvallisuuteen liittyviä näkökohtia Lääkekorvaukset korvausluokat peruskorvausluokka erityiskorvausluokat itsehoitolääkkeet Lääkehoito tuskin onnistuisi, jos potilaat joutuisivat kustantaaan sen kokonaan itse. Sairaiat ovat usein saalla vähävaraisipia, joten he tarvitsevat yhteiskunnan tukea sairauksiensa hoitoon. Joidenkin elintärkeiden, utta saalla huippukalliiden lääkkeiden käyttö voi eniillään aksaa yli iljoona arkkaa vuodessa. Lääkekorvausjärjestelää siis tarvitaan. Suoen lääkekorvausjärjestelä on säilyttänyt vuosien varrella perusrakenteensa, joskin siihen on tehty onenlaisia täydennyksiä ja pikkuuutoksia. Järjestelän rungon uodostaa peruskorvausluokka, johon kuuluvista lääkkeistä potilas saa 50 arkkaa ylittävältä osalta 50 %:n korvauksen (tilanne vuonna 2000). Tiettyjen pitkäaikaisten ja vaikeiden sairauksien lääkehoitoa voidaan korvata tätä suurealla osuudella. Näitä erityiskorvausluokkia on kaksi: yleän erityiskorvausluokan lääkkeistä aksetaan 25 arkan kiinteän oavastuuosuuden jälkeen 100 %:n korvaus ja alean erityiskorvausluokan lääkkeistä 75 %. Ylepään erityiskorvausluokkaan kuuluu. diabeteksen, epilepsian, Parkinsonin taudin, syöpätautien, kilpirauhasen vajaatoiinnan ja psykoosien lääkehoito, ja alepaan kuuluu useita suuria kansantauteja, kuten verenpainetauti, asta, sepelvaltiotauti, reuaattiset niveltulehdukset ja sydäen vajaatoiinta. Vuonna 1999 aksettiin yleän erityiskorvausluokan sairausvakuutuskorvauksia 984 iljoonaa arkkaa, alean erityiskorvausluokan korvauksia 1 012 iljoonaa ja peruskorvausluokan 1 419 iljoonaa arkkaa. Erityiskorvauksia saa vuosittain yli iljoona suoalaista. Saadakseen oikeuden erityiskorvattaviin lääkkeisiin potilaan on anottava tätä Kelalta. Hakeuksen liitteeksi tarvitaan yleensä erikoislääkärin lausunto, jossa perustellaan lääkehoidon tarpeellisuus ja osoitetaan, että potilaan sairaus ja sen vaikeusaste täyttävät ne kriteerit, jotka Kela erityiskorvattavuudelle on asettanut. Valtioneuvoston päätöksellä nietään ne lääkeaineet, joista sairauksittain on ahdollista saada erityiskorvaus. Itsehoitolääkkeistä ei pääsääntöisesti akseta korvausta. Korvauksen aksainen edellyttää yös, että lääkeyritys on hakenut valisteelleen sosiaali- ja terveysinisteriöltä hyväksytyn tukkuhinnan. Halutessaan hinnoitella lääkkeen vapaasti yritys voi vetää sen pois korvattavuuden piiristä. Tätä ahdollisuutta on sovellettu viie vuosina uutaaan sataan valisteeseen. Mikä lääkekuluja kasvattaa? Lääkekustannusten jatkuva kasvu on oinaista kaikille teollistuneille valtioille, ikä on saanut ne etsiään itä erilaisipia kei- 1006
67. Lääkkeiden yhteiskunnallinen erkitys noja kasvun hillitseiseksi tai kääntäiseksi laskusuuntaan. Yleensä toienpiteet ovat kohdistuneet lääkkeiden hintoihin sekä potilaiden ja sairausvakuutuksen osuuksiin lääkekustannuksista. Lähinnä näitä kahta keinoryhää Suoikin on käyttänyt. Lääkekustannukset kasvavat suhteellisesti nopeain kuin lääkkeiden kulutus. Myös käyttäjääärät ovat silti kasvusuunnassa, etenkin siksi että väestö ikääntyy. Vanhukset kuluttavat noin 40 % lääkkeistä, vaikka heidän osuutensa väestöstä on vain 15 %. Eliniän pidetessä ahdollisuus sairastua pitkäaikaisiin, lääkehoitoa tarvitseviin tauteihin suurenee. Korvattavien lääkkeiden hinnankorotuksia on ollut 1990-luvulla varsin vähän. Näiden lääkkeiden hintoja säännellään edelleen, ja korotukselle on saatava sosiaali- ja terveysinisteriöltä hyväksyntä. Vuosien 1998 ja 1999 aikana lääkkeiden hinnat eniäkseen laskivat useiden erilaisten toienpiteiden vuoksi. Lääkkeiden arvonlisäveroa on alennettiin, apteekkien yyntipalkkiota pienennettiin uiden kuin aivan halvipien lääkkeiden osalta, varastointivelvoitteen perusteella aikanaan yönnetty korotettu hintapäätös purettiin, ja lisäksi on arvioitu systeaattisesti suuripien lääkeryhien valisteiden hinnat. Vuonna 1998. näiden toienpiteiden ansiosta lääkekorvaukset kasvoivat vain pari prosenttia edellisvuodesta. Joidenkin lääkeryhien hintatasoa on viie vuosina adaltanut koostuukseltaan saanlaisten, utta erihintaisten rinnakkaisvalisteiden välinen hintakilpailu. Sitä on käyty erityisesti tulehduskipulääkkeiden, ikrobilääkkeiden ja asennuslääkkeiden kesken. Säästöjä on tullut sairausvakuutukselle ja potilaille erityisesti silloin, kun ryhän eniten käytettyjen valisteiden hintoja on alennettu. Hintaerot ovat sinänsä vaikuttaneet lääkärien lääkevalintoihin kuitenkin suhteellisen vähän. Pääselitys kustannusten kasvulle löytyy siitä, että uudet, aikaisepaa kalliiat lääkkeet syrjäyttävät aikaisein käyttöön otettuja. Silloin uusi lääke aksaa käyttäjää kohti eneän kuin vanha lääke. Esierkiksi kohonneen verenpaineen lääkehoidossa käytetään yhä eneän kalsiukanavan salpaajia, ACE:n estäjiä ja angiotensiini II:n antagonisteja, vaikka niitä halveat diureetit ja beetasalpaajat ovat virallisten hoitosuositusten ukaan ensisijaislääkkeitä. Antibioottihoidossa valtaavat alaa etenkin uudet akrolidit. ACE:n estäjien käyttö yös sydäen vajaatoiinnan lääkehoidossa yleistyy. Insuliini on leviäässä tyypin 2 diabeteksen hoitoon, ikä tehostaa hoitoa utta lisää saalla kustannuksia. Mahahaavaa lääkittiin 1980-luvulla pääasiassa antasideilla, kun nykyisin äärätään yhä eneän protonipupun estäjiä eli oepratsolia ja sen sukulaisaineita. kustannus/kulutus hinnankorotukset hintakilpailu uudet kalliit lääkkeet 1007
Käytännön lääketurvallisuuteen liittyviä näkökohtia Lääkärien erityisasea reseptilääkkeet valta, entä vastuu? arkkinointi koulutus Kaksi kolasosaa lääkekustannuksista syntyy avohoidon lääkärien antaien lääkeääräysten välityksellä. Terveyskeskuslääkärit kirjoittavat resepteistä noin puolet, ja heidän äärääisensä lääkkeiden vuotuinen arvo on keskiäärin noin 800 000 arkkaa lääkäriä kohti. Lääkärin oikeus äärätä lääkkeitä tekeekin hänestä erkittävän rahavirtojen ohjaajan, sillä jokainen resepti aksaa keskiäärin pitkälti yli 200 arkkaa. Rahoitusjärjestelynä lääkkeen osto poikkeaa useiista uista kulutushyödykkeistä: tuotteen valitsee lääkäri, joka kuitenkaan ei osallistu päätöksensä kustantaiseen (uutoin kuin veroja aksaalla). Potilaskin aksaa hinnasta vain osan, joka joidenkin sairauksien hoidossa on niellinen. Koska korvaus vähennetään lääkkeen hinnasta jo apteekissa, ei potilas aina pane edes erkille lääkkeen todellista hintaa. Loppuosan aksaja eli sairausvakuutus ei ole paikalla lääkettä äärättäessä, vaan lääkärillä on kustannuksen synnyttäiseen tavallaan avoin valtakirja. Lääkekustannusten ohjaajina lääkärit ovat kiinnostavia sekä lääkeyritysten että sairausvakuutuksen kannalta. Lääkeyritykset pyrkivät vaikuttaaan lääkevalintoihin onin keinoin. Tuotteidensa enekin lisääiseksi yritykset tiedottavat niistä. lähettäällä ja julkaisealla ainoksia ja tiedotteita sekä järjestäällä lääke-esittelyjä. Lääkeyritykset osallistuvat lääkärien täydennyskoulutukseen tukealla koulutustilaisuuksia ja järjestäällä niitä itse. Moni yritys julkaisee yös oaa lehteä. Lääkeyritysten erkitys lääkeinforaation jakajina on suurin terveyskeskuksissa ja uissa avohoidon toiipisteissä. Lääkeyritysten suhteellisen runsaan tiedotuksen ohella lääkärit saavat tietoa lääkkeistä. työpaikallaan sekä lääkäriyhdistysten tai -seurojen järjestäissä koulutustilaisuuksissa. Lukijatutkiusten ukaan Suoen Lääkärilehti ja Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodeci ovat lääkärien saaista aattilehdistä lääkeinforaation jakajina tärkeiät. Etenkin erikoislääkärit ja erikoistuassa olevat lääkärit seuraavat yös johtavia ulkoaisia lääkärilehtiä. Lääkelaitos ja Kela osallistuvat lääkeinforaation tuottaiseen ja levittäiseen eri tavoin, edellinen. julkaisealla TABU-lehteä ja jälkiäinen lähettäällä vuosittain lääkkeitä ääränneille lääkäreille henkilökohtaisen koosteen edellisvuoden lääkeääräyksistä ja niihin liittyneistä kustannuksista. Yhteistyössä nää organisaatiot julkaisevat Suoen Lääketilastoa. Yhdessä. lääkärijärjestöjen ja sosiaali- ja terveysinisteriön kanssa nää tahot ovat ukana lääkkeiden järkevää käyttöä edistävässä ROHTO-ohjelassa, joka kestää vuoden 2001 lopulle saakka. 1008
67. Lääkkeiden yhteiskunnallinen erkitys Lääkkeiden järkevä käyttö Lääkkeet ovat hoitokeinona onella tavoin taloudellisia. Lääkkeen ottainen perustuu suurelta osin itsehoitoon eli potilas tai hänen oaisensa huolehtii lääkkeen ottaisesta itse. Tällöin terveydenhuollon aattilaisten apua tarvitaan lääkkeen valinnan jälkeen lähinnä arvioiaan hoidon sujuista sekä tarvittaessa uusiaan lääkityksen edellyttäiä reseptejä. Tavallista kalliipikin lääkehoito voi onnistuessaan säästää uita, selvästi suurepia terveydenhuollon kustannuksia. Käytännössä lääkehoito ei toteudu optiaalisesti. Monen kansantaudin hoidossa olisi tehokkaiden lääkkeiden oleassaolosta huoliatta tehostaisen varaa. Hyvä esierkki tästä on kohonnut verenpaine, joka on potilasäärältään selvästi suurin pitkäaikaista lääkehoitoa vaativa tauti. Potilaiden suuren äärän vuoksi lääkekorvausten kokonaissuasta noin viidesosa enee verenpainelääkkeisiin. Verenpainepotilaista kuitenkin vain noin joka kyenes on saanut paineensa aleneaan tavoitetasolle. Yleensä vika ei ole lääkkeissä, sillä nykyvalikoiasta löytyy lähes aina tehoava valiste tai sellaisten yhdistelä. Syitä huonoon hoitotulokseen on kaksi: hoidon kannalta olennaiset elääntapojen uutokset eivät ole onnistuneet, eivätkä potilaat ota lääkkeitään ohjeiden ukaisesti. Kohonneen verenpaineen hoidosta saatava kansanterveydellinen hyöty jääkin todellisuudessa paljon pieneäksi kuin ihin huolella toteutettujen hoitotutkiusten ukaan voitaisiin päästä. Saantapainen tilanne koskee aikuisiän diabetesta, jota sairastavista huoattava osa on huonossa hoitotasapainossa siksi, että hoidon kulakivet, oikeaoppinen ruokavalio sekä sopiva liikunta, toteutuvat puutteellisesti. Mikrobilääkkeitä käytetään Suoessa esierkiksi Ruotsiin ja Tanskaan verrattuna selvästi eneän. Vuoden aikana noin joka kolas suoalainen saa vähintään yhden antibioottikuurin. Suoelle on oinaista kalliiden antibioottien käyttö silloinkin, kun halvealla saataisiin vähintään yhtä hyvä tulos. Erityisesti kefalosporiinien suhteellisen runsas käyttö on Pohjoisaista tyypillistä vain Suoelle. Vastaavasti eillä käytetään elko vähän V-penisilliiniä, vaikka sen teho erityisesti tietyissä ylähengitystieinfektioissa on edelleen varsin hyvä. Mikrobilääkkeiden kulutukseen on kiinnitetty viie vuosina huoiota, kun bakteerit ovat lisääntyvässä äärin uuttuneet tavallisiin käytetyille antibiooteille vastustuskykyisiksi. On yös todisteita siitä, että vähennettäessä tietyn antibiootin käyttöä sen resistenssitilanne alkaa uuttua parepaan päin. Suoessakin on ikrobilääkkeiden kulutus kehittynyt suositusten osoittaaan suuntaan erityisesti infektioiden avohoitoa koskevien tutkiusten vilkastuisen ja hoitosuositusten tarkentuisen jälkeen. Meneillään oleva huonosti onnistuva hoito uu hoito? hoitoyöntyvyys? ei köyhä vaikka kipeä resistenssiriski 1009
Käytännön lääketurvallisuuteen liittyviä näkökohtia hoitoerot kansainväliset paikalliset MIKSTRA-ohjela pyrkii osaltaan voiistaaan tätä yönteistä kehityssuuntaa. Lääkkeiden äärääinen saaan sairauteen vaihtelee eri aissa ja yös Suoessa alueittain. Esierkiksi tanskalaiset lääkärit ääräävät verenpainepotilaille pääasiassa tiatsididiureetteja, kun. Suoessa ja etenkin Norjassa käytetään suhteellisen paljon kalsiukanavan salpaajia ja ACE:n estäjiä, jotka aksavat selvästi eneän kuin diureetit ja beetasalpaajat. Maae sisällä esierkiksi astapotilasta lääkitään kalleipia lääkkeitä käyttävässä sairaanhoitopiirissä keskiäärin noin 700 arkkaa suurealla sualla vuodessa halvian piirin käytäntöön verrattuna. Psykoosilääkityksen keskiääräisten kustannusten vaihteluväli on toista tuhatta arkkaa. Toisaalta saattaa olla, että intensiivinen lääkehoito tuottaa parean hoitotuloksen, jolloin uita sairaanhoitokustannuksia voi säästyä. Lääkkeistä saadaan kiistatonta hyötyä. Esierkiksi nykyaikainen kirurgia olisi ahdotonta ilan anestesia-aineita tai puudutteita. Horoneilla voidaan korvata puutteellisesti toiivien rauhasten toiintaa, ikä on välttäätöntä. tyypin 1 diabeteksen, kilpirauhasen vajaatoiinnan, kasvuhoronin puutoksen tai aivolisäkkeen uiden toiintahäiriöiden hoidossa. Heofiliapotilaat tarvitsevat välttäättä erilaisia veren hyytyiseen vaikuttavia aineita. Antibiooteilla voidaan tappaa hengenvaarallisia bakteereita. Väestötasolla lääkkeiden hyödyt voivat iletä yönteisinä uutoksina terveydentilassa tai elään laadussa: työ- ja toiintakyky paranevat fyysisen suorituskyvyn kohentuessa ja psyykkisen tilan tasapainottuessa. Muutoksia voi iletä yös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen sekä sosiaaliturvan tarpeessa: sairaalahoidon tai uun laitoshoidon tarve voi vähetä, erityisesti vanhusten oatoiisuus parantua ja heikentyneen työkyvyn kopensointiin tarkoitettujen varojen, kuten eläkkeiden ja sairauspäivärahojen, tarve vähetä. Tulevaisuudennäkyiä ikääntyinen uudet lääkkeet Suoalainen väestö vanhenee lähivuosina olennaisesti ns. suurten ikäluokkien ikääntyessä ja vanhipien ikäluokkien eliniän edelleen pidetessä. Tää johtaa onien pitkäaikaissairauksien, kuten osteoporoosin, deentian ja nivelrikon, yleistyiseen ja niiden hoidossa tarvittavien lääkkeiden käytön lisääntyiseen. Myös lääkehoito jatkaa kehityskulkuaan, ja esierkiksi syövän, Alzheierin taudin ja HIV-infektioiden hoitoon saatetaan saada yhä parein tehoavia lääkkeitä. Saalla lääkekustannukset tulevat edelleen kasvaaan, kuten käy terveydenhuollon kustannuksille yleensäkin. Edessä onkin syvenevä ristiriita tarjolla olevien hoitoahdollisuuksien sekä yhteiskunnan ja potilaiden aksukyvyn välil- 1010
67. Lääkkeiden yhteiskunnallinen erkitys lä, jolloin yös ainekset erityisesti tulojen ukaiseen eriarvoisuuteen ovat iliselvät. Uusia lääkkeitä ei läheskään aina kannata alkaa käyttää heti laajaittaisesti. Monen lupaavan lääkeolekyylin tie on katkennut käytön laajetessa esiin tulleisiin haittavaikutuksiin. Lääkeuutuudet synnyttävät yös yhä suurepia kustannuksia potilaiden ja sairausvakuutuksen aksettaviksi. Lääkärin tulisikin olla vakuuttunut uutuuden terapeuttisesta pareuudesta aikaisepiin vaihtoehtoihin verrattuna alkaessaan äärätä sitä potilailleen. Lääkehoidon kehitys korostaa lääkärien roolia järkevän hoidon valinnassa. Olennaista on, että jokainen lääkäri uodostaa itselleen perustellun, oaan potilasateriaaliin perustuvan lääkevalikoian, jonka oinaisuudet hän tuntee. Myös apteekkien vastuu ja tehtävät lääkehoidon ohjauksessa ja seurannassa lisääntyvät. Lääkeyritykset joutuvat hinta- ja korvattavuushakeustensa tueksi esittäään tutkiustuloksia uusilla lääkeaineilla aikaansaatavista hyödyistä suhteessa kustannuksiin. Lääketaloudellinen ajattelutapa korostuu tulevaisuudessa ja lääkärit kohtaavat tähän liittyvää arguentointia yös lääkeyritysten tiedotuksessa ja uussa arkkinoinnissa. terve hitaus Tio Klaukka 1011