HOITOTASON ENSIHOITAJAN EKG:N TUNNISTUSTAIDOT! HAPENPUUTTEEN TUNNISTAMINEN

KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma/ sairaanhoitaja Mikko Nihtilä, Jari-Pekka Tirkkonen HOITOTASON ENSIHOITAJAN EKG:N TUNNISTUSTAIDOT! HAPENPUUTTEEN TUNNISTAMINEN Opinnäytetyö 2012

TIIVISTELMÄ KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU Terveysala Kotka Mikko Nihtilä, Jari- Pekka Tirkkonen Opinnäytetyö Työn ohjaaja Toimeksiantaja Tammikuu2012 Avainsanat Hoitotason sairaankuljettajan hapenpuutteen tunnistamistaidot EKG:ssa 56 sivua + 13 liitesivua Yliopettaja Eeva- Liisa Frilander- Paavilainen Tuntiopettaja Hannu Salonen Med Group Oy EKG, EKG:n tulkinta, ensihoitaja Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa Med Group Oy:n hoitotason sairaankuljettajien EKG:n tulkinnan osaamista sydämen hapenpuutteen muutosten tunnistamisessa. Hoitotason sairaankuljettajien osaamista tutkittiin kyselykaavakkeella, joka piti sisäl-lään seitsemän sydänfilmiä ja tietoja taustamuuttujista. Tutkimus suoritettiin Joulu-kuussa 2011. Kyselykaavakkeet toimitettiin sähköisesti kyselyyn osallistuneiden yksiköiden esimiehelle. Palautusaikaa oli kaksi viikkoa. Jonka jälkeen jatkoimme palautusaikaa ja lopulta vastausprosentiksi saimme 44 %. Tutkimustulosten perusteella sairaanhoitajat (f=13), ensihoitajat (f=13) ja lähihoitajat (f=6) osasivat tunnistaa iskemiamuutoksia ja sydämen anatomisia alueita vaihtelevasti. Lähihoitajien iskemiamuutosten tunnistamistaito oli paras kyseisistä ammattiryhmistä. Jokaisessa ammattiryhmässä anatomisten kytkentöjen tunnistus oli moitteetonta. EKG:n tulkintakysymyksistä tunnistettiin parhaiten alueet joilla, oli havaittavissa ST- nousua. Kyselylomakkeessa ei kuitenkaan kysytty infarkti muutoksia, vaan ainoastaan kykyä tunnistaa iskemiamuutokset sydämen eri anatomisilta alueilta. EKGkoulutusta työelämässä eniten olivat saaneet sairaanhoitajat ja lähihoitajat. EKGkoulutusta tarjottiin kaikille ammattiryhmille pääsääntöisesti vähän. Jatkotutkimuksessa tulisi selvittää kuinka hyvin akuutti ST- nousu infarkti tunnistetaan. Toisena tutkimusaiheena tulee selvittää hoitotason sairaankuljettajien osaamista sydämen eri rytmihäiriöiden tunnistamisessa.

KYMENLAAKSON AMMATTIKORKEAKOULU University of Applied Sciences Healt Care, Kotka Mikko Nihtilä, Jari-Pekka Tirkkonen Bachelor s Thesis Supervisor Commissionedby January 2012 Keywords An Emergency Care Ambulance Attendant s Ability to Detect Lack of Oxygen from the ECG 58 pages + 13 pages of appendices Principal Lecturer Eeva-Liisa Frilander Paavilainen Part-time Teacher Hannu Salonen Med Group Oy ECG, interprepatio of ECG, paramedic The purpose of this Bachelor s thesis was to map out the ability of Med Group Oy emergency care ambulance attendants to detect changes in the lack of oxygen coming to the heart. The competence of the emergency care ambulance attendats was studiet by using a guestionnaire containing seven ECGs and information on background variables. The study took place in December 2011. The guestionares were delivered electronically to the superior of the units that participated in the study. At first, two weeks were reserved for the return of the guestionnaires, then the time was lengthened, which resulted in final response rate of 44% The findings revealed that nurses (F=13), paramedics (F=13) and practical nurses (F=6) varied in their ability to detect ischemic changes and heart anatomical areas. Of the above professional groups, the practical nurses detected ischemic changes the best. In every group, the detection of anatomical changes was impeccable. Related to the interpretation of the ECG, the areas with a rise in ST were discovered the most easily. Howerer, in the guestionnaire it was not infartional changes that were inguired about, only the ability to detect ischemic changes in different anatomical areas of the heart. Nurses and practical nurses had recevied the most ECG related training at work. As a rule, only a little ECG training was provided for all the professional groups. In future, it should be studied how well an acute rise in ST is detected. As second subject for research, the ability of emergency care ambulance attendants to detect various cardial arrythmias ought to be explored.

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1! TAUSTA JA TARKOITUS 6! 2! ENSIHOITAJA EKG:N TULKITSIJANA 7! 3! SYDÄN JA SYDÄMEN SÄHKÖINEN TOIMINTA 8! 3.1! Tehtävä 9! 3.2! Sydämen oma verenkierto 9! 3.3! Sydämen impulssijohtojärjestelmä 10! 3.4! EKG laitteena 11! 3.5! Kytkennät 11! 3.6! EKG:n ottaminen 12! 3.7! EKG:n tulkinta 13! 4! SEPELVALTIMOTAUTI 14! 4.1! Taudin kuva 14! 4.2! Oireet 15! 4.3! Sydäninfarkti 16! 4.4! Oireet 17! 4.5! Inferioirinen infarkti 17! 4.6! Anteriorinen infarkti 17! 4.7! Lateraalinen infarkti 18! 4.8! Posteriorinen infarkti 18! 4.9! Oikean kammion infarkti 19! 4.10!Hapenpuutteen muutokset EKG:ssä 19! 4.11!ST- ja T-aallon muutokset EKG:ssä 19! 5! AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET 20! 6! TUTKIMUSONGELMAT 20! 7! TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 20! 7.1! Kyselylomake 20! 7.2! Kyselylomakkeen laadinta 21! 7.3! Aineiston keruu ja otanta 22!

7.4! Tutkimuksen luotettavuuden arviointi 22! 7.5! Tutkimuksen toteutus 24! 7.6! Tutkimusaineiston käsittely 24! 8! TUTKIMUSTULOKSET 24! 8.1! Tutkimukseen osallistuneet 24! 8.2! Kyselylomakkeen anatomisten alueiden tunnistus 26! 8.3! Hapenpuutosalueiden tunnistus EKG:stä 29! 8.4! Kyselyyn vastanneiden oma arvio EKG osaamisesta, koulutuksesta ja koulutustarpeesta. 43! 8.5! Yhteenveto tuloksista 45! 9! POHDINTA 46! 9.1! Oma pohdinta 46! 9.2! Etiikan arviointi 48! 9.3! Tulosten luotettavuuden arviointi 49! 9.4! Tulosten hyödyntäminen ja jatkotukitusehdotukset 49! LÄHTEET 51! LIITTEET Liite 1. Tutkimuslupahakemus Liite 2. Kyselylomakkeen saatekirje Liite 3. Tutkimustaulukko Liite 4. Kyselylomake

6 1 TAUSTA JA TARKOITUS Aihevalintaamme on vaikuttanut työkokemuksemme ensihoidosta ja kiinnostus sepelvaltimotautipotilaan hoitoon. Kokemuksemme perusteella EKG:n tulkinta kentällä on tärkein tutkimus sydäninfarktin diagnostiikassa. Huomasimme myös, että aiheesta on varsin niukasti aiempia tutkimuksia ensihoidon kentältä. Varsinkaan hoitotason näkökulmasta EKG:n tulkinnan osaamista ei juuri ole testattu. Asiaa olisi syytä tarkastella tarkemmin, sillä ensihoidon kentällä hoitotason sairaankuljettaja joutuu yleensä itse tulkitsemaan EKG muutokset ja niiden pohjalta konsultoimaan lääkäriä. Alun perin työnantajamme Med Groupin toimitusjohtaja Ali Omar ehdotti meille kyseistä aihetta EKG:n tulkinnasta. Sepelvaltimotautia tautia maassamme sairastaa noin 300 000 tuhatta henkilöä, ja se oli vuoteen 2004 asti yleisin kuolinsyy suomalaisella työikäisellä miehellä. Sydäninfarkti aiheuttaa noin 12 000 kuolemaa vuosittain tai merkittävän vaurion sydämeen infarktista selvinneille. Ensihoidon kentällä rintakipu kuuluu kolmen yleisimmän tehtävän joukkoon. Rintakivun takia Helsingissä hälytettiin ensihoitoyksikkö 4290 kertaa vuonna 2006. Tämä tarkoittaa noin 545 kertaa 100 000 asukasta kohden. Rintakivun vakavin syy on hapenpuute eli iskemia. (Heikkilä ym. 2007, 74-75; Alaspää ym. 2003, 247; Kuisma ym. 2008, 255; Tierala.) Sepelvaltimotauti oli vuoteen 2005 yleisin suomalaisen miehen kuolinsyy, jolloin alkoholisairaudet nousivat johtavaksi kuolinsyyksi ohi sepelvaltimotaudin. Suomessa on esiintynyt sepelvaltimotautia ja infarktikuolemia enemmän kuin missään muussa maassa. (Heikkilä ym. 2007, 75; Vauhkonen ym. 2005, 46.) Terveys 2000 tutkimuksen mukaan noin 3 % työikäisistä miehistä ja 0,5 % työikäisistä naisista sairasti sepelvaltimotautia. 65 vuotta täyttäneistä miehistä sydäninfarktin oli sairastanut 19 % ja naisista 8 %.(Reunanen ym. 2002) Sydäninfarktin eli sydänlihaskuolion tärkein laboratoriotutkimus on edelleen elektokardiografia. EKG antaa viitteitä iskeemisen vaurion laajuudesta, paikasta, tapahtumaajasta ja kehityksestä. (Heikkilä ym. 2003, 254.) Monelle sepelvaltimotautipotilaalle sydäninfarkti on taudin ensimmäinen ja usein äkkikuoleman vuoksi myös viimeiseksi jäävä ilmenemismuoto. Eniten sydäninfarkti-

7 kuolemat ovat vähentyneet tilanteissa, joissa potilas kuolee ennen kuin ehtii sairaalaan. Silti kaksi kolmasosaa kaikista sepelvaltimotautikuolemista tapahtuu äkillisesti ennen potilaan tuloa sairaalaan. (Heikkilä ym. 2007, 76; Vauhkonen. 2005, 56.) Ensihoitajan on osattava tulkita EKG:stä infarkti muutokset. Sillä liuotushoidon teho on kuluvasta ajasta kiinni. Jotta liuotus hoito voidaan aloittaa mahdollisimman nopeasti infarktimuutosten perusteella, tulee ensihoitajien olla taitavia infarktimuutosten tunnistamisessa. (Phalen. 2001,13.) Sydäninfarktin hoidon alkaminen nopeutuu merkittävästi silloin, kun hoito henkilökunta, hoitajat, ensihoitajat ja muut hoitotyön ammattilaiset kykenevät tunnistamaan infarktin mahdollisimman aikaisessa vaiheessa.(phalen. 2001,13.) Med Group on yksi Suomen johtavista ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden tuottajista. Se vastaa yli 330 000 suomalaisen asukkaan ensihoitopalvelusta kokonaisvastuullisesti. Muutamassa vuodessa se on kasvanut Suomen suurimmaksi ensihoitoa tuottavaksi yksiköksi. Yrityksessä työskentelee yli 450 terveydenhuollon ammattilaista yli 30 toimipisteessä ja paikkakunnalla (Med Group/ensihoito) 2 ENSIHOITAJA EKG:N TULKITSIJANA Ensihoitajan koulutus sisältää sairaanhoitajankoulutuksen ydinosaamisen. Ensihoitajan ammattiopinnoissa laajennetaan ja syvennytään hoitotyön osaamisessa akuuttiin hoitotyöhön ja sairaalan ulkopuoliseen hoitamiseen. Ensihoitajan toimintaa ohjaavat hoitotyön arvot, etiikka, säädökset, ensihoitojärjestelmä, viranomaistyö, ensihoitotilanteiden turvallisuus, ensihoidon teknologia, laitteisto, välineistö, ensihoidon tutkimus- ja kehittämistyö, eri-ikäisten tarpeiden määrittely, peruselintoimintojen turvaaminen, työdiagnoosin tekeminen ja löydösten mukainen ensihoito.( Ammttikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2001) Ensihoitajalla tarkoitetaan henkilöä, joka on ensihoidon asiantuntija. Tämän tehtäviin kuuluu arvioida itsenäisesti äkillisesti sairastuneen tai vammautuneen potilaan tila. Ensihoitaja myös ylläpitää potilaan peruselintoimintoja, parantaa potilaan ennustetta ja kohentaa hänen mielentilaansa. Ensihoitajan tehtäväkenttä on hyvin laaja: vaikka potilas on kriittisessä tilanteessa, on ensihoitajan otettava huomioon myös omaisten

hyvinvointi. Ensihoitajan tärkein tehtäväkenttä on hoitotasoinen sairaankuljetus. (Ammttikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2001) 8 Ensihoitotyö perustuu hoitotieteeseen, ja siinä käytetään poikkitieteellistä tietoperustaa, jossa hoitotieteen ohella korostuu hyvä lääketieteen ja farmakologian osaaminen. Ensihoitajien on oltava asiakaslähtöisiä ja hyvät vuorovaikutustaidot omaavia henkilöitä. Ensihoitajilta edellytetään työssä myös erityisen hyviä toiminnallisia valmiuksia hoitoketjun eri vaiheissa. Nämä vaiheet etenevät seuraavassa järjestyksessä: Siirtyminen potilaan luokse, potilaan tilan arviointi ja tutkiminen, hoidon tarpeen määrittely perustuvan hoitopäätöksen, yksilöllisen hoitamisen ja potilaan tilan seurannan sekä lopullisen hoidon kiireellisyyden määrittäminen silloin, kun potilaan peruselintoiminnot ovat uhattuna. Ensihoidossa edellytetään ensihoitajalta hyvää fyysistä ja psyykkistä kuntoa.( Ammttikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2001) Hoitotason sairaankuljettajana voi toimia sairaanhoitaja tai lähihoitaja, joka omaa edellä mainitut kriteerit. Tässä työssä ensihoitajalla tarkoitetaan kaikista ammattiryhmistä tulevia hoitotason sairaankuljettajia. Ensihoidossa EKG:ta käytetään sydänlihas iskemian ja rytmihäiriöiden diagnostiikkaan. Tärkeintä on EKG:n perusteella tunnistaa ne hätätilapotilaat, jotka hyötyvät mahdollisimman nopeasta ensihoidosta kentällä. Ensihoitajan on myös opeteltava hyvin havainnollistamaan mahdolliset muutokset EKG:sta suusanallisesti, sillä lääkäriä konsultoitaessa on osattava kertoa, mitä muutoksia EKG:sta juuri sillä hetkellä on havaittu. Nämä seikat vaikuttavat olennaisena osana potilaan hoitoon ja jopa kokeneen lääkärin on vaikea tulkita EKG:ta puhelimen välityksellä konsultoitaessa. (Alaspää ym. 2003, 120.) 3 SYDÄN JA SYDÄMEN SÄHKÖINEN TOIMINTA Veri on ihmiselle elinehto, ja se voi täyttää monipuoliset tehtävänsä vain virratessaan elimistön läpi. Virtauksesta huolehtii pumppuna toimiva ontto lihas eli sydän. (cor, kardia.) Pumppausvoima perustuu sydämen supistuvuuteen. Sydän alkaa jo sykkiä, kun sikiö on kolmen viikon ikäinen, ja se sykkii siitä eteenpäin koko elämän ajan. (Heikkilä ym. 2007, 25; Bjålie ym. 1999, 223-224.)

9 Aikuisen ihmisen sydän painaa 300 g, ja se sijaitsee välikarsinaksi kutsutussa (mediastinum) osassa. Sydämen edessä sitä suojaamassa on rintalasta (sternum), sydämen sivuilla sijaitsevat keuhkot ja sen alapuolelta löytyy suuri lihas nimeltään pallea. Sydän on muodoltaan keilamainen, ja se on asettunut välikarsinaan viistosti niin, että sydämen kärki osoittaa vasemmalle alaspäin ja tyviosa oikealle ylöspäin. Sydämen tyviosaan ovat kiinnittyneet suuret suonet, jotka vievät ja kuljettavat verta sydämeen ja sieltä pois. (Bjålie ym. 1999, 223-224.) Sydämen ympärillä on kaksilehtinen sydänpussi (pericardium). Kerrosten välissä on pieni ontelo, jota kutsutaan sydänpussionteloksi. Sydänpussiontelossa on vähän nestettä. Sydämen sisäpintaa suojaa endoteelisolukalvo (endokardium). Ulkopintaa suojelee nukkamainen ulkokalvo (epikardium). Tämän takia sydän toimii pussin sisällä lähes kitkattomasti, kun neste toimii eräänlaisena voiteluaineena. Sydämen sisältä löytyy myös neljä kappaletta läppiä. Näiden tehtävä on sulkeutuessaan ja avautuessaan avustaa sydäntä työntämään verta eteenpäin ja estää hapekkaan ja hapettoman veren sekoittumista keskenään. (Heikkilä ym. 2007, 24-25; Bjålie ym. 1999, 223-224.) 3.1 Tehtävä Verenkierron pääasiallinen tehtävä on ylläpitää elimistön homeostaasia. Jokaisella elimellä on tarve saada happea verenkierron mukana ja syketiheyttä muuntelemalla elimet saavat tarvitsevansa hapen. Kovan rasituksen yhteydessä elimistö ei pysty pitämään elimien verenkiertoa normaalitasolla ja tällöin verenkierto ohjautuu pääelimille sydämeen ja aivoihin. Munuaiset ja ruunasulatuskanava sietävät hapen hetkellistä vähenemistä, mutta aivoissa ja sydämessä hapenpuute aiheuttaa vaurioitumista. Sydän pumpatessaan verta, kuljettaa happea, kuona-aineita, hiilidioksidia, hormoneja, lämpöä, suojaa infektioita vastaan ja ennen kaikkea pitää yllä elimistön tasapainoa eli homeostaasia. (Bjålie ym. 1999, 222-223.) 3.2 Sydämen oma verenkierto Sydämen jokaisessa osassa on verta ja veri kulkee sydämen läpi. Sydämellä on oltava kuitenkin omakin verenkierto. Sydämen omasta minuuttitilavuudesta ohjautuu noin 4 % sydämen omaan verenkiertoon eli sepelvaltimoihin. Tämä määrä tarvitaan, sillä sydän työskentelee lepäämättä koko elämän ajan. (Bjålie ym. 1999, 234-235.)

10 Sepelvaltimot haarautuvat aivan aortan juuresta. Oikea sepelvaltimo (RCA) suonittaa oikeaa eteistä ja suurinta osaa oikeasta kammiosta. Lisäksi se huoltaa AV-solmuketta ja osaa hiisin kimpusta. Vasen sepelvaltimo (LAD) huolehtii sydämen muista osista. Yksi vasemman sepelvaltimon haaroista kulkee sydämen etuosasta lähellä kammioväliseinää, ja se huolehtii sydämen etuosien verenkierrosta. Useasti sydäninfarktissa juuri tämä suoni tukkiutuu. Kiertävä sepelvaltimo (LCx) haarautuu vasemmasta päähaarasta ja kulkee sydämen taakse vasemman eteisen ja kammion välisessä raossa. (Heikkilä ym. 2007, 293; Bjålie ym. 1999, 222-223.) Systolen aikana sepelvaltimot painuvat kasaan, eli sydämen verenkierto toimii käytännössä diastolen aikana. Syketiheyden kasvaessa sydämen hapentarve ja ravintoaineiden tarve lisääntyy. Tällöin diastole lyhenee huomattavasti, mutta suonien läpimitan ansiosta sydämen verenkierto on turvattu myös frekvenssin kasvaessa. Sydän on muita elimiä riippuvaisempi tarjolla olevasta verimäärästä syketiheyden ja aineenvaihdunnan kasvaessa. Tämä johtuu siitä, että sydän ei juuri kykene anaerobiseen toimintaan. Levossakin sydän käyttää yli 70 % hapestaan, kun taas muut kudokset ja elimet käyttävät vain 25 % läpi kulkevan veren happipitoisuudesta. Ravintoaineiden saannin kanssa sydän on hyvin joustava. Se käyttää ainoastaan sen, mitä on saatavilla. Ravintoaineiden vähyys ei ole sydämelle niin vaarallista kuin hapensaannin vähyys. (Bjålie ym. 1999, 223-224.) 3.3 Sydämen impulssijohtojärjestelmä Sydämessä on soluja, jotka ovat erikoistuneet aktiopotentialiin. Yhdessä ne muodostavat järjestelmän, joka kuljettaa sähköimpulssit jokaiseen sydänlihaksen sopukkaan. Niillä on kaksi päätehtävää. Niitä pitkin aktiopotentiaali leviää huomattavasti nopeammin kuin lihassolua pitkin. Tästä johtuen kammiot supistuvat lähes yhtä aikaa. Eteisissä impulssijärjestelmä on kehittymättömämpi ja aktiopotentiaali leviää pääasiassa suoraan solusta toiseen avoimien soluliitosten kautta. Toisen päätehtävän tarkoituksena erikoistuneessa impulssijärjestelmässä on jarruttaa impulssien johtumista eteisistä kammioihin. Tämän tehtävän hoitaa eteiskammio solmuke, eli AV-solmuke. AVsolmuke johtaa huomattavasti hitaammin impulsseja verrattuna tavallisiin sydänlihassoluihin ja Tästä johtuen eteiset supistuvat 1/6 sekuntia aikaisemmin kuin kammiot. Näin ehtivät kammiot täyttyä ennen kuin ne supistuvat ja pusertavat veren keuhkoihin ja muualle elimistöön. Tämän jälkeen seuraa refraktaariaika eli lepoaika, joka on lähes

11 yhtä pitkä kuin supistumisvaihe. Refraktaariaika on siksi tärkeä, kun sydämen on veltostuttava, jotta se voi uudelleen täyttyä. Veltostuminen tapahtuu juuri refraktaariajan puitteissa. (Bjålie ym. 1999, 227-228.) Sinusrytmi eli sydämen normaali vertakierrättävä rytmi alkaa sinussolmukkeesta. Sinussolmuke siis ohjaa koko sydämen normaalia supistumisrytmiä. Tästä impulssi etenee eteisten läpi eteiskammiosolmukkeeseen, siitä Hisinkimpuun ja tästä kammioiden läpi purkinjen säikeisiin ja tästä takaisin sinussolmukkeeseen. (Bjålie ym. 1999, 228.) 3.4 EKG laitteena Sydämen sähköinen toiminta havaittiin ensimmäisen kerran 1800-luvun loppupuolella, joka on ollut erittäin hyödyllinen ja tarpeellinen keksintö tänäkin päivänä. Perusajattelu korostaa, että EKG mittaa kuitenkin vain sydämen sähköistä toimintaa ihon pinnalta. Se ei ole siis taikaikkuna josta voi kurkistaa potilaan sydämeen. Usein EKG itsessään ei riitä diagnoosin tekoon, mutta antaa reilusti hyödyllistä informaatiota, joka on ratkaisevaa tarkan diagnoosin tekemisessä. Laitteen tarkoitus on löytää sydämen lähettämä sähköinen impulssi, joka leviää joka puolelle kehoa. Näistä sähköimpulssien muutoksista voidaan päätellä sydämen toiminasta paljon. Sydämen aktivoitumista eli depolarisaatiota sekä palautumista eli repolarisaatiota voidaan tarkkailla tavallisesti 12-kytkentäisellä EKG- laitteella. Sydämen eteisissä ja kammiossa tapahtuva supistuminen ja palautuminen voidaan havaita EKG-käyrässä heilahduksina, josta voidaan päätellä mm sähkön kulun häiriöt sekä eteis- ja kammioaaltojen järjestys, kesto ja muoto. Akuutit tilat, kuten infarktit ja sydänlihastulehdukset, voidaan havaita ja saada suuntaa antavaa tietoa niiden alkamisajasta ja vaikeusasteesta. (Riski. 2004, 14; Heikkilä ym. 2003, 16-17; Alaspää ym. 2003, 117-118; Phalen. 2001, 17; Mäkijärvi ym. 2011, 41.) 3.5 Kytkennät 12-kytkentäinen EKG on tavallisin tapa ottaa sydänfilmi. Jokainen kytkentä kuvaa sydäntä eri suunnasta. Rintakytkentöjä (V1-V6) ja raajakytkentöjä (I, II, III, avl, avr ja avf) on molempia kuusi. Positiivinen ja negatiivinen heilahdus EKG:ssä riippuu siitä, kulkeeko sähkövirta kohti elektrodia vai poispäin elektrodista. Positiiviset heilahdukset johtuvat siis kohti elektrodia kulkevasta sähkövirrasta. (Heikkilä ym. 2007, 134; Heikkilä ym. 2003,42; Phalen. 2001, 21-22.)

12 Kuusi rintakytkentää kiinnitetään rintakehälle kukin omaan ennalta määrättyyn paikkaansa. V1 tulee rintalastan oikealle puolelle neljänteen kylkiväliin, V2 tulee samaan kohtaan, mutta rintalastan toiselle puolelle. V4 tulee viidenteen kylkiväliin keskisolislinjalle. V3 tulee sijoittaa V2:n ja V4:n väliin. V5 tulee etu- ja V6 keskiaksillaarilinjaan, eli suoraan alas horisontaalisesti V4:n nähden. (Heikkilä ym. 2003, 45; Phalen 2001, 33-35; Alaspää ym. 2003, 119.) Raajakytkennät sijaitsevat raajoissa ja ne tarkkailevat sydäntä frontaalitasolla. liittimiä on neljä, vaikkakin kytkentöjä on kuusi. I- kytkentä tarkkailee sydäntä ylhäältä. II- ja III tarkkailevat sydäntä alhaalta, mutta anatomisesti hieman eri kohdista. AVL- näkee sydämen vasemman kammion. AVF- tarkkailee vasemman kammoin alaseinää. AVRkytkentää ei voida käyttää diagnostiikkaan. (Johnson ym. 2007, 46-47; Phalen 2001, 23-25; Alaspää ym. 2003, 121.) Sekaannuksen välttämiseksi kytkennät on jaettu väreihin. Punainen tulee oikeaan käteen, musta oikeaan jalkaan, vihreä vasempaan jalkaan ja keltainen vasempaan käteen. Raajakytkennät ovat yhdistelmiä kahdesta eri kytkennästä. I-kytkentä muodostuu oikean käden ja vasemman käden yhdistelmästä. II-kytkentä tulee oikeasta kädestä ja vasemmasta jalasta ja III-kytkentä tulee vasemman puolen kädestä ja jalasta. I, II- ja III- kytkennät ovat bipolaarisia, kun taas avr, avl ja avf ovat unipolaarisia kykentöjä tarkoittaen sitä, että unipolaarissa kytkennöissä on selvästi erottuva positiivinen napa, mutta ei negatiivista napaa, joka löytyy bipolaarisissa kytkennöissä. (Johnson ym. 2007, 46-47; Phalen 2001, 22-23; Alaspää ym. 2003, 118-119; Heikkilä ym. 2003, 42-48; Mäkijärvi ym. 2011, 42.) 3.6 EKG:n ottaminen Sydänfilmin hyödyntämiseksi kunnolla täytyy sen ottotapa olla ennalta sovittu ja jokaisen potilaan kohdalla samanlainen. Häiriötekijät pyritään poistamaan ja huonoa EKG:tä ei saa hyväksyä missään olosuhteissa. Ihokarvat ajetaan, iho kuivataan ja potilas yritetään rauhoittaa paikalleen n.10 sekunnin ajaksi, jonka EKG:n rekisteröinti kestää. Elektrodien käyttöikä on syytä tarkistaa, samoin liimapinnan tarttuvuus ihoon. Potilas ei saisi liikkua tai osua esimerkiksi sängynreunaan, jossa on metallia. Potilaan on syytä olla selällään, sillä asento voi vaikuttaa EKG:n. Johdot eivät saa olla solmussa tai kulkea muiden sähkölaitteiden päältä. Artefaktaa eli häiriötekijöitä EKG:ssä ei aina pysty välttämään ja silloin ne pitää ottaa huomioon filmiä tulkittaessa ja kirjatta-

13 essa. (Riski. 2004, 23-24, 34; Heikkilä ym. 2003, 42-56; Alaspää ym. 2003, 118-119; Mäkijärvi ym. 2011, 41; Phalen. 2001, 37, 39-41.) Ennen EKG:n ottamista laitteen toiminnassa tulee huomioida, että nauhan nopeus on normaalisti käytetty 50 mm/s. Joskus muualla käytetty 25 mm/s voi aiheuttaa sekaannusta. Laitteen tulee olla kalibroitu niin, että 1 mv:n jännite näkyy 10mm:n heilahduksena nauhassa ja johtojen metalliosat ovat puhtaat, sekä johdot oikein sijoiteltu. EKG rekisteröidään aina 12-kytkentäisenä mikäli mahdollista, ja otettuun nauhaan tulee merkitä huolella mahdollinen artefakta sekä nimi, ikä, sukupuoli, kellonaika, päiväys ja henkilötunnus. Lisäksi voidaan EKG:n oton aikana kirjata asioita jotka voivat vaikuttaa tulokseen, huomioita ovat esimerkiksi tahdistin, vapina, raajan puuttumisesta johtuva kytkennän erilainen sijainti. ( Riski. 2004, 21, 23; Heikkilä ym. 2003, 42-56; Alaspää ym. 2003, 118-119; Phalen. 2001, 38.) 3.7 EKG:n tulkinta Hyvä EKG:n tulkinta edellyttää sekä normaalien että henkeä uhkaavien löydösten havaitsemista ja niiden mukaan toimimista. EKG:n tulkitsijan tulee huomioida tulkintaa aloittaessaan filmiin lisätyt tai kirjatut mahdolliset häiriötekijät eli artefaktat. EKG:tä tulkitaan pääasiassa ilman apuvälineitä, mutta erilaisia viivaimia ja harppeja on saatavissa helpottamaan työtä ja lisäämään luotettavuutta. Niiden avulla voidaan nopeasti tarkastella rytmin säännöllisyyttä, nopeutta, vaellusta ja johtumisaikoja. Laadun varmistamiseksi ja virheiden välttämiseksi EKG:tä tulisi tulkita aina saman vakioidun kaavan mukaisesti. ( Riski. 2004, 24; Mäkijärvi ym. 2011, 43; Heikkilä ym. 2003, 40-65.) Yleissilmäyksen jälkeen nauhan tulkinta aloitetaan selvittämällä, mikä rytmi on kyseessä. Sinusrytmi eli normaalirytmi on säännöllinen ja P-aallot ovat havaittavissa ja ne edeltävät jokaista QRS-kompleksia. kaikkien P-aaltojen ja QRS-kompleksien tulisi olla samassa kytkennässä lähes samanmuotoisia ja QRS-kompleksien kapeita. Syketaajuus 50-100 lyöntiä minuutissa. Poikkeavuudet näistä voidaan luokitella rytmihäiriöksi. Sinusrytmissä P-aallolle ja QRS-kompleksille on määritelty normaalit ajat. P- aalto kestää normaalisti alle 120 ms, joka on kuusi pikkuruutua sydänfilmissä. PQaika on AV-solmukkeen johtumista kuvaava ajanjakso ja sen normaali kesto on 120-200ms. QRS -kompleksin kesto on 120 ms. T-aalto kuvaa kammioiden repolarisaatiota. Repolarisaatio eli sydämen kammioiden veltostuminen kestää n. 440 460 ms. Sitä

14 kutsutaan QT- ajaksi. EKG:n tulkinnassa tärkeä osa on rytmihäiriöiden ja sydänlihaksen hapen puutteen tunnistaminen. Tällöin muutoksia voi tulla QRS- kompleksiin, STväliin ja T-aaltoon. Muutokset näkyvät kytkennöissä, jotka tarkkailevat sydänlihasta vaurion suunnasta. (Alaspää ym. 2003, 121-123- 126; Bjålie ym. 1998, 230; Heikkilä ym. 2003, 40-65, 254-260.) 4 SEPELVALTIMOTAUTI Sepelvaltimotauti on hyvin tavallinen sairaus maassamme ja se on edelleen yleisin kuolinsyy miehillä. Ensihoidon kentällä sepelvaltimotauti kuuluu myös kolmen yleisimmän ensihoitotehtävän joukkoon. Tauti on vakava, sillä Suomessa sepelvaltimotaudin ja infarktin aiheuttamia kuolemia esiintyy enemmän kuin missään muussa maassa. Ne ovat kuitenkin 1970-luvun jälkeen vähentyneet. 70-luvulla miesten kuolleisuus infarktiin oli noin 509 ja naisilla 109 henkilöä vuodessa. Nyt 2000-luvulla tilastot näyttävät paremmilta. Infarktikuolleisuus miehillä on noin 130 ja naisilla vain 22 hlä/v. Naisia suojaa estrogeeni 70:een ikävuoteen asti. Tämän jälkeen tilastot tasoittuvat. Sepelvaltimotaudin esiintyvyyteen vaikuttavat myös epäterveelliset elämäntavat, LDL-kolesteroli, tupakointi, korkea verenpaine ja diabetes. Uskotaan että sepelvaltimotautikuolleisuuden laskuun vaikuttaa ihmisten tieto paremmista elämäntavoista, kolesterolin lasku ja paremmat hoitomuodot. (Vauhkonen ym. 2003, 46-47; Alaspää ym. 2003, 247.) 4.1 Taudin kuva Sepelvaltimotaudilla tarkoitetaan tilaa, jossa happea kuljettavat sepelvaltimot ovat vaurioituneet. Kun sydänlihaksen jonkin alueen hapentarve on suurempi, kuin mitä sairas sepelvaltimo pystyy kuljettamaan, syntyy alueella hapenpuutetta eli iskemiaa. Sydän tarvitsee koko ajan happea toimiakseen kunnolla. Mitä enemmän sydän tekee töitä, sitä enemmän happea kuluu. Mikäli hapensaanti jostain syystä estyy, muuttuu sydämen toiminta anaerobiseksi ja lihakseen kertyy maitohappoa. Sydänlihas muuttuu sähköisesti epävakaaksi ja ensimmäiset muutokset havaitaan ekg:ssä ST- ja T-aallon muutoksina. Tällaisessa tilassa sydämen rytmihäiriöalttius kasvaa. Loppujen lopuksi pumppaustoiminta heikkenee ja verenpaine voi romahtaa. Tämä tila voi johtaa hengenahdistukseen keuhkojen laskimopaineen kohotessa. Viimeisenä oireena potilas voi tuntea kovaa rinnanpuristusta ja kipua. Tila voi johtaa myös äkkikuolemaan. (Vauhkonen ym. 2003, 47-48.)

15 Yleisin tautiin sairastumisen syy on ateroskleroosi eli valtimokovetustauti jolloin, sepelvaltimoiden seinämiin muodostuu rasvaplakkikertymiä. Tämä aiheuttaa toimintahäiriötä suonen sisäkalvoon, jolloin suonen kramppitaipumus ja verenhyytymisaktiviteetti suonessa lisääntyy. Näistä edellä mainituista seikoista johtuen voi suoneen syntyä pieni repeämä, Jolloin elimistön puolustusmekanismit muodostavat vuotokohtaan trombin jonka seurauksena suoni menee osittain tai kokonaan tukkoon aiheuttaen rintakipuisen potilaan oirekuvan. (Mäkelä ym. 2007, 299; Vauhkonen ym. 2003, 48.) Ateroskleroosi aiheuttaa pikkuhiljaa sydämen sepelvaltimoille pysyvän ahtauman, joka voi olla kooltaan yli kaksi kolmasosaa läpimitasta. Tästä seuraa potilaalle rasituksessa esiintyviä oireita, eli niin sanotusti stabiileja oireita. Sepelvaltimon äkillinen repeäminen taas aiheuttaa instabiileja oireita. Mikäli suoni menee kokonaisuudessaan tukkoon, on sydänlihas huono kestämään hapenpuutetta ja tämän seurauksena syntyy kuolio eli infarkti. (Vauhkonen ym. 2003, 48.) Sepelvaltimotaudin kehittyminen on yleensä pitkä tapahtumasarja, joka voidaan jakaa kahteen erilliseen vaiheeseen. Nämä ovat rasvajuoste ja aterooma. Atroomat kehittyvät rasvajuosteista ja ahtauttavat sepelvaltimoita merkittävästi. Ateroomassa on suuri repeämisherkkyys ohuen kollageeni katon takia. Kun aterooma on ahtauttanut suonta noin 50 %, alkaa potilas kokea stabiileja rintakipuoireita rasituksessa. Rasitusrintakivun eli angina pectoris -oireiston tulisi hellittää potilaan lopettaessa itsensä rasittamisen tai viimeistään siinä vaiheessa, kun potilas ottaa kohtauksiin määrättyjä nitroja. Nämä ovat niin sanottuja stabiileja oireita. (Kuisma ym. 2008, 257; Vauhkonen ym. 2003, 48.) Sepelvaltimotaudin suurimpia riskitekijöitä on katsottu olevan perimä, suuri kolesteroli pitoisuus veressä, kohonnut verenpaine ja tupakointi. Muita riskitekijöitä ovat diabetes, lihavuus, liikunnan puute ja mahdolliset sosiaaliset tekijät. (Alaspää ym. 2003, 248.) 4.2 Oireet Angina pectoriksella tarkoitetaan rintakipua. Klassiset oireet rintakipuisella potilaalla ovat laaja-alaisesti tuntuvaa, puristavaa, ahdistavaa ja erittäin epämiellyttävää kipua rinnan alueella. Nämä oireet saa aikaan sepelvaltimotauti. Tavallisesti potilas näyttää kipualueen nyrkillä tai kämmenellä. Hän kertoo sen myös säteilevän olkavarteen, kau-

16 laan, ylävatsalle sekä mahdollisesti selkään. Potilas ei pysty sormella näyttämään kipukohtaa tai selkeästi paikallistamaan sitä. Potilaalla voi olla myös voimakasta hengenahdistusta ja yleensä iho on hikinen. Yleensä nitraateista on huomattavaa apua kipuun. (Johnson ym. 2007, 142; Vauhkonen ym. 2003, 48-49; Alaspää ym. 2003, 249, Kuisma ym. 2008, 257.) Epästabiilista angina pectoriksesta puhutaan silloin, kun oire on aivan uusi tai kun kipuja esiintyy potilaalla jo pienessä rasituksessa tai levossa. Mikäli potilaalla esiintyy epästabiilin angina pectoriksen oireita, on hänen hakeuduttava välittömästi hoitoon, Sillä hoitamattomana noin yhdessä kuukaudessa kehittyy sydäninfarkti ja noin puolen vuoden päästä joka neljäs potilas on menehtynyt. Tehokkaan hoidon ja lääkityksen avulla on epästabiilin angina pectoriksen kuolleisuus saatu laskettua alle 1 %:iin ja infarktin todennäköisyys 6-7 %: iin. (Vauhkonen ym. 2003, 48-49; Kuisma ym. 2008, 257.) Edellä kerrottiin angina pectoriksen klassisista oireista. Hankaloittaaksemme vielä asiaa otetaan käsittelyyn vielä yksi potilas ryhmä: Kivuttomat infarkti potilaat. Heillä oireet voivat olla vain väsymystä ja uupumusta, mutta kohtauksen aikana otetussa EKG:ssä havaitaankin ST- ja T-aallon muutoksia. Tällaisia potilaita ovat mm. diabeetikot ja pitkään pahaoireista sepelvaltimotautia sairastaneet. Oireetonta iskemiaa voidaan tarkemmin diagnosoida holtter tutkimuksella, jossa seurataan sydämen toimintaa ympäri vuorokauden. Oireetonta iskemiaa voidaan hoitaa tehostetulla lääkehoidolla ja leikkaushoidolla. (Mäkijärvi ym. 2011, 74; Vauhkonen ym. 2003, 48-49; Alaspää ym. 2003, 249-250; Kuisma ym. 2008, 257.) 4.3 Sydäninfarkti Jos sydänlihaksessa iskemia eli hapenpuute muodostuu niin vaikeaksi, että se aiheuttaa sydänlihakseen kuolion, tällöin puhutaan sydäninfarktista. Äkillisen infarktin aiheuttaa tavallisesti rasvakertymän repeäminen. Verihiutaleet takertuvat repeämäkohtaan ja muodostavat hyytymän. Tällainen äkillinen trombin muodostuminen hyytymäkohtaan tukkii lähes kokonaan sepelvaltimon. Näin ollen verenvirtaus sepelvaltimossa alentuu ja potilaalle aiheutuu akuutti sydäninfarkti. Tyypillisin aika infarktin synnylle on klo 6-11 aamulla, sillä silloin sepelvaltimoiden supistelutaipumus ja verihiutaleiden aktiivisuus on suurimmillaan. (Eskola. 2008, 16; Kuisma ym. 2008, 258-259; Alaspää ym. 2003, 250-251.)

17 4.4 Oireet Tyypillinen sydäninfarktin oire on angina pectoris-kipu, joka yltyy koko ajan, eikä korjaannu nitraatteja otettaessa. Yhtäjaksoista kipukohtausta on yleensä edeltänyt pieniä kipukohtauksia, jotka hellittävät levossa, kunnes tulee kipukohtaus, joka ei enää hellitä ja tämä kipukohtaus voi saada alkunsa myös levossa. Valitettavasti kuitenkin sydäninfarktin ensioire voi olla äkkikuolema. Diabeetikoilla ja vanhuksilla oireilu voi olla moninaista. Potilas voi olla kivuton ja ainoina oireina ovat sekavuus ja yleistilan lasku. Muistissa on hyvä pitää alaseinä- ja takaseinäinfarktin kivun esiintyminen ylävatsalla. Ylävatsakaipuisilta tulisi aina ottaa EKG. Seuraavissa kappaleissa käsitellään sydämen eri alueita. Viitaten taulukkoon 1. (Eskola. 2008, 16; Vauhkonen ym. 2003, 56-57; Kuisma ym. 2008, 258-259.) 4.5 Inferioirinen infarkti Inferiorinen infarkti eli alaseinäinfarkti näkyy kytkennöissä 2, 3ja AVF vähintään 1 mm:n ST-nousuina ja peilikuvamuutokset on havaittavissa 1 ja AVL ST-laskuina. Noin 80 % alaseinäinfarkteista johtuu oikean sepelvaltimon tukkeumasta. Inferioirinen infarkti voi aiheuttaa myös oikean kammion vaurion ja takaseinävaurion. Tyypillisiä oireita potilaalla vagus ärsytyksen seurauksena ovat hypotonia, pahoinvointi, oksentelu ja bradykardia. Alaseinä infarktipotilailta olisi otettava rutiininomaisesti EKG kytkentä V4R, jotta saataisiin poissuljettua mahdollinen oikean kammion infarkti. Oikean kammion infarktipotilaat ovat yleensä matalapaineisia ja arvaamattomia sydämen suhteen. (Eskola. 2008, 23; Kuisma ym. 2008, 261; Vauhkonen ym. 2003, 58.) 4.6 Anteriorinen infarkti Anteriorinen infarkti eli etuseinä infarkti näkyy kytkennöissä V2 - V4 vähintään 2 mm:n ST-nousuna ainakin kahdessa anatomisesti vierekkäisissä kytkennöissä. Peilikuvamuutokset havaitaan kytkennöissä 2, 3 ja AVF. Infarktin ST- nousut voivat olla myös kytkennöissä V1 - V5 riippuu siitä, kuinka ylhäällä vasenta sepelvaltimoa tukos sijaitsee. ST-nousujen esiintyessä myös V6:ssa, voi kyseessä olla anterolateraalinen infarkti. Etuseinäinfarkti on infarktityypeistä vaarallisin, Sillä se uhkaa tuhota suurimman osan vasemman kammion toiminnasta. Näin ollen anteriorisen vaurion seurauksena voi kehittyä sydämen vajaatoiminta. Vaurion ulottuessa septumin alueelle seu-

18 rauksena voi olla AV-katkoksia. Yleensä etuseinäinfarktin ennuste on huono. (Kuisma ym. 2008, 261; Vauhkonen ym. 2003, 58.) 4.7 Lateraalinen infarkti Lateraalinen infarkti eli sivuseinäinfarkti havaitaan kytkennöissä V5 - V6, AVL ja 1. Sivuseinä infarkti heikentää pumppausvoimaa huomattavasti ja voi aiheuttaa pahan sydämen vajaatoiminnan ja tästä johtuvan keuhkopöhön. Jos potilaalle jää infarktista sydämen vajaatoiminta, ennuste on huono. Muussa tapauksessa ennuste on kohtalainen. (Vauhkonen ym. 2003, 58-59.) 4.8 Posteriorinen infarkti Posteriorinen infarkti eli takaseinä infarkti on havaittavissa kytkennöissä V4R, AVF, II ja III ST-nousuina. ST-laskut on havaittavissa kytkennöissä V1 - V3. Ison takaseinäinfarktin jälkeen potilaan ennuste on huono. Yleensä potilaat ovat hypotonisia. He tarvitsevat paljon nestetäyttöä ja inotrooppeja pumppaustehon alentuessa. Potilailla on hidas syke, joka pahimmillaan voi aiheuttaa sydämen pysähdyksen. (Vauhkonen ym. 2003, 58-59.) Taulukko 1. sydämen alueet (Phalen 2001, 24.) Kytkennät Kohde II, III, avf Inferiorinen alue (Alaseinä) V1, V2 Septaalinen alue (Väliseinä) V3, V4 Anterioirinen alue (Etuseinä) V5, V6, 1, avl Lateraalinen alue (Sivuseinä)

19 4.9 Oikean kammion infarkti Oikean kammion infarkti liittyy yleensä löydöksenä alaseinäinfarktiin. Tavallisia löydöksiä ovat matala verenpaine ja huonon kudosverenkierron merkit. Yleensä oikean kammion infarkti johtuu oikean tai vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran tukoksesta. Oikean kammion infarkti diagnosoidaan kytkennästä V4R, johon riittää 1 mm:n ST-nousu. ST-nousu on vain infarktin ensi tuntien aikana näkyvissä. Sairaalan ulkopuolella on syytä epäillä oikean kammion infarktia silloin, jos nitraatit laskevat painetta kohtuuttomasti. Ennuste on huomattavasti parempi kuin vasemman kammion infarktissa, koska hemodynaaminen vaurio on yleensä palautuva. (Kuisma ym. 2008, 261-262.) 4.10 Hapenpuutteen muutokset EKG:ssä Iskemia- sana tarkoittaa tilapäistä hapenpuutetta. Sydänlihakseen voi syntyä iskemiaa, kun esimerkiksi liikunnasta johtuvan hapentarpeen lisääntyessä lihassolut jäävät ilman riittävää happea. Muihin elimistön lihaksiin verrattuna sydänlihas on hyvin herkkä hapenpuutteelle, ja se ei juuri kykene anaerobiseen aineenvaihduntaan. Sydänlihas käyttää levossakin yli 70 % saamastaan hapesta, kun taas esimerkiksi luustolihakset n.25 %. Iskemiassa sydänsoluille tulevan hapen ja sen tarpeen epäsuhta johtaa siis nopeasti hapenpuutteeseen eli iskemiaan. Iskemia taas johtaa jatkuessaan sydänlihasvaurioon ja infarktoitumiseen. Infarkti eli kuolio kehittyy noin puolesta tunnista tuntiin. Yleisin syy iskemiaan on sepelvaltimon ahtauma. (Phalen 2001, 43; Mäkijärvi ym. 2011, 33-34; Bjålie ym. 1999, 236; Heikkilä ym. 2003, 254.) 4.11 ST- ja T-aallon muutokset EKG:ssä Sydänfilmistä iskemian vakavuutta voidaan arvioida tarkkailemalla QRS- kompleksia, ST-väliä ja T-aallon muutoksia. Lievä iskemia ilmenee T-aallon muutoksina EKG:ssä. Tällaista tilannetta kutsutaan T-inversioksi. Siinä T-aalto on kääntynyt vastakkaiseen suuntaan QRS-kompleksiin nähden. Vakavammassa iskemiassa ST-välin muutoksista puhutaan vauriovirtana. Muutos johtuu sähkövirran kulun muutoksista terveestä kohti iskeemistä aluetta. Tästä syystä ST-väli voi nousta tai laskea riippuen sydänlihas vaurion sijainnista. ST-välin nousu kertoo iskemian ulottuvan läpi sydänlihaksen. STvajoama tulee vaurion ollessa endokardiumissa eli sydänlihaksen sisäpinnalla. Transmuraalinen iskemia tarkoittaa vauriota, joka ulottuu sydänlihaksen läpi endokardiu-

20 mista epikardiumiin. (Eskola. 2008, 26-27; Heikkilä ym. 2003, 254-257; Phalen 2001, 44; Alaspää ym. 2003, 124.) 5 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET Kaikki aikaisemmat tutkimukset, joita olemme käyttäneet lähteinä, ovat liittyneet jollakin tapaan EKG:n tulkintaan. Yritimme saada mukaan myös sellaisia tutkimuksia, jotka ovat lähellä ensihoidon kenttätyöskentelyä. Tarkoituksena oli saada mahdollisimman monipuolista materiaalia, jonka tuloksia voisimme hyödyntää omassa työssämme. (Ks. Liite 3). Tutkimustaulukko. Terveysportista löysimme hakusanalla EKG tulkinta varsin merkityksellisiä tutkimuksia työhömme. Ne olivat Lääkärilehden ja lääketieteellisen aikakausikirjan artikkeleita, jotka perustuivat tutkimuksiin. Terveysportin kautta tehtävä haku kattaa kaikki lääkärilehden ja Duodecimin saatavilla olevat artikkelit. 6 TUTKIMUSONGELMAT 1. Kuinka hyvät valmiudet Med Groupin hoitotason henkilöstöllä on tunnistaa hapenpuutteen muutokset EKG:stä? 2. Osaavatko hoitotason sairaankuljettajat paikantaa sydänlihaksen hapenpuutosalueen? 3. Vaikuttaako henkilöstön koulutus tai työkokemus heidän tuloksiin? 4. Millainen heidän EKG- osaaminen on heidän omasta mielestään? 5. Kuinka paljon aikaisemmassa koulutuksessa ja työelämässä on opetettu EKG:n tulkintaa? 7 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 7.1 Kyselylomake Kyselylomakkeessa on monivalintakysymyksiä, jotka ovat tyypillisiä kvantitatiivisessa tutkimuksessa. Lomakkeessa ei ole avoimia kysymyksiä. Hyvä kyselylomake on selkeä ja kysymykset ovat spesifisiä. Niihin ei saa sisältyä kaksoismerkityksiä. Valittavaksi tarjotaan vaihtoehto, ei mielipidettä. Kysymysten ymmärrettävyys tulee var-

21 mistaa. Lomakkeen on oltava ulkoasultaan selkeä ja lomakkeessa olevien kysymyksien tulee mahdollisimman tarkasti kerätä tietoa mitattavasta tutkimusongelmasta. (Hirsjärvi. 2001, 189-190; Vilkka. 2007, 63.) Taustamuuttujat kartoitettiin lomakkeen alkupuolella. Kysyimme ikää, koulutusta, ja työkokemusta, sillä näillä voi olla suuri vaikutus vastauksiin. Esim. vastavalmistuneella hoitajalla voi olla hyvät teoreettiset tiedot, mutta hän ei osaa vielä yhdistää kaikkia asioita. Vanhalla ja kokeneella hoitajalla voi olla vanhat teoriatiedot, mutta hänellä voi olla vankka käytännön osaaminen. Kyselyn mukana lähetettiin saatekirje, jossa kerrotaan keitä olemme ja miksi kysely tehdään. Saatekirjeessä kerrotaan tutkimuksen tärkeydestä ja sisällöstä. Saatekirje tulee olla kirjoitettu yleiskielellä ja hyvällä asiatyylillä. Kyselyn ja tutkimuksen kiinnostavuuteen vaikuttaa kyselyn saatekirjeen visuaalinen ilme. Tutkimukseen motivoiminen alkaa saatekirjeestä. (Vilkka 2007, 65.) 7.2 Kyselylomakkeen laadinta Kyselylomakkeen laadimme aiempaa teoriatietoa, aikaisempia tutkimuksia ja otosta silmällä pitäen. Otimme huomioon erityisesti otannan koon ja tämän perusteella päädyimme kyselytutkimukseen. Pääongelmia on yksi kappale ja alaongelmia neljä kappaletta. Kyselylomake tulee vastaamaan työmme päätutkimusongelmaan. Jokainen kysymys on suunniteltu tutkimusongelmien pohjalta. Tällä pyritään varmistamaan tutkimuksen validiteetti ja oikein ymmärrys. Kyselylomakkeessa kartoitamme ensin vastaajien taustaa. Kysyimme suoritettua tutkintoa, sukupuolta ja työkokemusta hoitotason sairaankuljetuksesta. Kyselylomakkeessa on seitsemän kappaletta EKG- nauhoja, joista hoitotason sairaankuljettajan tulee tunnistaa hapenpuutteen muutosalueet. Kyselyyn vastanneiden ei tarvinnut erotella erikseen, oliko kyseessä ST- vai T- aallon muutos. Yhdessä kyselylomakkeen kysymyksessä kartoitamme hoitotason sairaankuljettajien sydämen alueiden tunnistusta eli sitä, mikä kytkentä tarkkailee mitäkin aluetta sydämestä. Viimeisessä kolmessa kysymyksessä kartoitamme sairaankuljettajien omia kokemuksia omasta EKG-osaamisesta ja sitä, kuinka paljon heitä on koulussa ja työelämässä koulutettu EKG:n tulkintaan.

22 Kyselykaavake ei sisällä avoimia kysymyksiä niiden tulkinnan vaikeuden vuoksi. Kyselykaavakkeessa on vastausvaihtoehtoja, joihin on yksi tai useampi vaihtoehto. 7.3 Aineiston keruu ja otanta Ennen aineiston keruuta täytyy tietää, minkälaista aineistoa tutkimuksesta syntyy. Sillä tämä tulee määräämään, millaisia analysointi menetelmiä tutkimustuloksia avatessa voidaan käyttää. Analyysitekniikoihin vaikuttaa myös käytetyt mitta-asteikot. (Erätuuli ym. 1996, 41.) Määrällisessä tutkimuksessa otanta voidaan tehdä yksinkertaisesta satunnaisotannasta, systemaattisesta otannasta, ositetutusta otannasta tai ryväsotannasta. Vain harvoin tutkimuksessa saadaan tutkittua koko joukkoa. Järkevämpää on pyrkiä samaan tulokseksi yleistettäviä päätelmiä. Kvantitatiivisessa tutkimuksessa määritellään perusjoukko ja tästä poimitaan edustava otos. (Hirsjärvi 2001, 166-167.) Med Group -yrityksessä tutkittavana perusjoukkona on 73 hoitotason sairaankuljettajaa, joille kaikille lähetämme kyselylomakkeen. Otanta pienemmällekin ryhmälle on riittävän edustava otos. (Hirjärvi ym. 2001.) Aineiston kerättiin strukturoidulla kyselylomakkeella. Kyselylomakkeeseen saatiin kysymykset aiemman kirjallisuuden ja tutkimusten pohjalta. Kyselyssä toteutamme kokonaisotannan periaatteita, jolloin koko perusjoukko otetaan mukaan tutkimukseen. Vilkan (2007) mukaan kokonaisotanta sopii pieniin tutkimusaineistoihin, joiden havaintoyksiköiden määrä on alle sata (Vilkka 2007, 51-52). 7.4 Tutkimuksen luotettavuuden arviointi Määrällisen tutkimuksen luotettavuutta kuvataan validiteetilla ja reliabiliteetilla. Nämä muodostavat yhdessä tutkimuksen luotettavuuden. Tutkimuksen luotettavuuteen vaikuttaa myös joukko muita asioita, joita ovat esim. tietojen syöttö tietokoneelle, mittausvirheet, mittaukseen vaikuttavat häiriötekijät, huonosti suunnitellut mitattavat käsitteet, otantavirheet. (Tuomi. 2007, 149-150.) Validiteetti kuvaa, miten on onnistuttu mittaamaan sitä, mitä tutkimuksen pitikin mitata. Validius pohjaa aina tutkimuksessa tutkimusteoriaan. Kyselytutkimuksessa se tar-

23 koittaa sitä, kuinka lukija ymmärtää kysymykset ja kuinka hyvin ne on esitetty, eli voidaanko kysymyksellä saada vastaus tutkimusongelmaan. (Tuomi. 2007, 150; Hirsjärvi ym. 2001, 213.) Reliabiliteettilla selvitetään tuloksien pysyvyyttä ja toistettavuutta. Toistettaessa mittaus uudelleen tuloksista pitäisi tulla samat. Tällä tarkoitetaan sisäistä reliabiliteettia. Ulkoisella reliabiliteetilla tarkoitetaan mittauksen toistamista muissa tutkimuksissa ja tilanteissa. (Tuomi. 2007, 150; Hirsjärvi ym. 2001, 213.) Kyselytutkimuksen huono puoli on, että sitä voidaan pitää pinnallisena ja teoreettisesti vaatimattomana, eikä aina voida olla varmoja, vastaavatko ihmiset rehellisesti kysymyksiin. Joissain tapauksissa vastanneiden katokin voi jäädä suureksi. (Hirjärvi ym. 2001, 182.) Tutkimuksemme luotettavuuteen vaikuttaa heikentävästi se, että lähetämme kyselylomakkeet sähköpostitse Med Groupin eri toimipisteisiin. Toimipisteissä esimiehet tulostavat kyselylomakkeet. Tulostusta emme pääse paikan päälle tarkastamaan, mikä voi johtaa kyselylomakkeiden huonoon laatuun. Näin ollen EKG:n tulkitseminen voi olla hankalaa. Tämän välttämiseksi ohjeistamme esimiehet mahdollisimman hyvin kyselylomakkeet tulostamiseen. Ensin kysely kopioidaan tietokoneen työpöydälle, jonka jälkeen ne tulostetaan. Tällä varmistetaan kyselylomakkeen samankaltaisuus. Luotettavuutta heikentää se että jouduimme käyttämään jo kirjallisuudesta löytyviä sydänfilmejä, joiden tulkitseminen on helpompaa kuin oikeassa potilastilanteessa. Monet kyselyyn osallistuvat ovat voineet jo aiemmin tutustua kyseisiin sydänfilmeihin alankirjallisuudesta. Toisaalta lomakkeessamme esiintyy useita samantyyppisiä kysymyksiä, jolloin arvattavuuden mahdollisuus pienenee. Luotettavuuteen vaikuttaa myös tekevätkö kyselyyn osallistujat kyselyn Internetiä ja kirjallisuutta apuna käyttäen tai kahvipöytäkeskusteluna ryhmissä. Nämä seikat pyrimme ehkäisemään lähettämällä saatekirjeen. Siinä ohjeistetaan kuinka kysely tulee tehdä. Kyselyt täytetään itsenäisesti ja laitetaan yksikön esimiehen osoittamaan paikkaan suljetussa kirjekuoressa.

24 7.5 Tutkimuksen toteutus Tutkimus toteutettiin Joulukuussa 2011. Tutkimusluvan myönsi Med Groupin sairaankuljetusesimies Jenna Asovaara. Kyselykaavakkeet toimitettiin sähköisesti jokaisen kyselyyn osallistuneen yksikön esimiehelle. Palautusaikaa annoimme kyselylomakkeille kaksi viikkoa. Palautusajan umpeutuessa saimme kyselylomakkeita takaisin 20 kpl. Annoimme viikon lisäajan kyselylomakkeiden palauttamiselle, jonka jälkeen palautui 32 täytettyä kyselylomaketta. Vastausprosentiksi saimme yhteensä 44 %. 7.6 Tutkimusaineiston käsittely Tutkimusaineisto käsiteltiin SPSS-ohjelmalla. Kysymykselle annettiin numeeriset arvot esim. 1= Oikea vastaus ja 2= väärä vastaus. Tulokset on esitelty ympyrä- ja pylväsdiagrammein. Kokeilimme erilaisia taulukkoja ja diagrammeja. Totesimme pylväs diagrammin toimivimmaksi tulosten analysoinnin kannalta. 8 TUTKIMUSTULOKSET 8.1 Tutkimukseen osallistuneet Kyselylomaketta jaettiin yhteensä 73 kpl Med Groupin hoitotason sairaankuljettajille. Tutkimukseen vastasi 32 Med Groupin hoitotason sairaankuljettajaa. Vastaajista sairaanhoitajia oli 13 (40,6 %), ensihoitajia 13 (40,6 %) ja lähihoitajia 6 (18,8 %). Vastausprosentiksi muodostui 44 %. Kyselylomakkeen kolmella ensimmäisellä kysymyksellä kartoitamme taustamuuttujat. Ensimmäisessä tehtävässä selvitettiin kyselyyn osallistujien tutkinto. Vaihtoehtoina olivat sairaanhoitaja (f=13), ensihoitaja (f=13) ja lähihoitaja (f=6).

25 Kuva 1. Kyselyyn osallistuneiden tutkinto ( N=32 ) Tehtävässä kaksi kyselyyn osallistujat ympyröivät oman työkokemuksensa. Vaihtoehtoina olivat 0 2 v (f=12), 3 5 v (f=7), 6 10 v (f=7), 11 15 v (f=3) ja yli 15 v (f=3). Kuva 2. Kyselyyn vastanneiden työkokemus vuosissa (N=32)

Tehtävässä kolme kyselyyn osallistujat ympyröivät oman sukupuolensa. 26 Kuva 3. Kyselyyn vastanneiden sukupuoli (N=32) 8.2 Kyselylomakkeen anatomisten alueiden tunnistus Tehtävässä neljä tarkoituksena oli nimetä oikeat kytkennät sydämen anatomisille alueille. Anatomisena pohjana alueille on käytetty kirjaa: EKG ja akuutti sydäninfarkti. Septaalisen alueen kytkennät V1 - V2 oli tunnistettu lähes sataprosenttisesti kaikkien ammattinryhmien kesken. Kuva 4. Septaalisen alueen kytkennät (N=32)

27 Lateraalisen alueen kytkennät olivat V5, V6, AVL ja I. V5-kytkennän tunnistettiin lähes sataprosenttisesti kaikkien ammattiryhmien kesken. Pientä hajontaa oli kytkennöissä AVL ja I. Kuva 5. Lateraalisen alueen kytkennät (N=32) Anterioriset kytkennät V3 ja V4 tunnistettiin lähes sataprosenttisesti kaikissa ammattiryhmissä. Kuva 6. Anterioriset kytkennät (N=32)

28 Inferiorisen alueen kytkennät II, III ja AVF tunnistettiin kaikissa ammattiryhmissä lähes sataprosenttisesti. Lähihoitajilla ja sairaanhoitajilla oli pientä hajontaa kytkennässä III. Kuva 7. Inferiorisen alueen kytkennät (N=32) Sydämen anatomisten alueiden tunnistus sujui jokaiselta ammattiryhmiltä melko hyvin eikä niissä merkittäviä eroja ollut. Ensihoitajista ja lähihoitajista kaikki tunnistivat Septaaliset kytkennät. Sairaanhoitajista noin 2/3 ei tunnistanut V1 kytkentää. Lateraali kytkennöistä V5 ja V6 tunnistettiin jokaisessa ammattiryhmässä hyvin (yli 80 %). Kytkentöjen avl ja I tunnistus jäi hieman alle 80 %:n jokaisessa ammattiryhmässä. Molemmat anterioriset kytkennät tunnistettiin jokaisessa ammattiryhmässä 100 %:sti, lukuunottamatta pientä poikkeamaa lähihoitajien osalta. Kaikki inferioriset kytkennät tunnistettiin jokaisessa ammattiryhmässä 100 %:sti, lukuunottamatta pientä poikkeamaa sairaanhoitajien ja lähihoitajien osalta. Anatomiset alueet tunnisti parhaiten eri ammattiryhmistä ensihoitajat. Tunnistuksessa toiseksi olivat lähihoitajat. sairaanhoitajat tunnistivat anatomiset alueet hiukan huonommin kuin lähihoitajat. Kokonaisuudessaan ammattiryhmien väliset erot olivat erittäin pieniä.

29 8.3 Hapenpuutosalueiden tunnistus EKG:stä Tehtävissä 5-11 Kyselyyn vastanneiden piti tunnistaa EKG- nauhoista hapenpuutteen muutokset sydämen anatomisilta alueilta. Heidän ei tarvinnut eritellä, oliko kyseessä ST-aallon tai T-aallon muutos. Kysymysvaihtoehtoina kysymyksissä olivat: 1. Anterioirinen alue, 2. Septaalinen alue, 3. Lateraalinen alue, 4. Inferiorinen alue, 5. Ei missään, 6. En tiedä. Tehtävässä viisi kyseessä on Inferioirinen infarkti joka, ulottuu lateraalialueelle. Hapenpuutteen muutoksia on havaittavissa seuraavilla alueilla: Inferioirisella, septaalisella, anterioirisella ja lateraalisella alueella. (Phalen 2001, 215.) Tehtävässä viisi (kuva 8) sydänfilmiin osasi vastata parhaiten lähihoitajat. Kaikkien ammattiryhmien keskimääräinen oikeinvastausprosentti oli n. 60 %:a. Hajontaa oli vastauksissa melko runsaasti. Lähihoitajien oikeidenvastauksien osuus oli 87,5 % /f=6. Kuva 8. Koulutuksen vaikuttavuus hapenpuutos alueiden tunnistamiseen (N=32)