STUDIES IN SPORT, PHYSICAL EDUCATION AND HEALTH 202 Jenni Pirjo Kulmala Koski Somaliperheiden perhevalmennuksen kehittäminen toimintatutkimuksen keinoin Suomessa
STUDIES IN SPORT, PHYSICAL EDUCATION AND HEALTH 202 Pirjo Koski Somaliperheiden perhevalmennuksen kehittäminen toimintatutkimuksen keinoin Suomessa Esitetään Jyväskylän yliopiston liikuntatieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Historica-rakennuksen salissa H320 helmikuun 28. päivänä 2014 kello 12. Academic dissertation to be publicly discussed, by permission of the Faculty of Sport and Health Sciences of the University of Jyväskylä, in the Historica building, auditorium H320, on February 28, 2014 at 12 o clock noon. UNIVERSITY OF JYVÄSKYLÄ JYVÄSKYLÄ 2014
Somaliperheiden perhevalmennuksen kehittäminen toimintatutkimuksen keinoin Suomessa
STUDIES IN SPORT, PHYSICAL EDUCATION AND HEALTH 202 Pirjo Koski Somaliperheiden perhevalmennuksen kehittäminen toimintatutkimuksen keinoin Suomessa UNIVERSITY OF JYVÄSKYLÄ JYVÄSKYLÄ 2014
Editors Ina Tarkka Department of Health Sciences, University of Jyväskylä Pekka Olsbo, Ville Korkiakangas Publishing Unit, University Library of Jyväskylä Cover photo by Laura Pohjavirta. URN:ISBN:978-951-39-5608-0 ISBN 978-951-39-5608-0 (PDF) ISBN 978-951-39-5607-3 (nid.) ISSN 0356-1070 Copyright 2014, by University of Jyväskylä Jyväskylä University Printing House, Jyväskylä 2014
ABSTRACT Koski, Pirjo Developing Birth- and Parenthood education for Somali families in Finland. Jyväskylä: University of Jyväskylä, 315 p. 2014. (Studies in Sport, Physical Education and Health, ISSN 0356-1070; 202) ISBN 978-951-39-5607-3 (nid.) ISBN 978-951-39-5608-0 (PDF) English summary Diss. The purpose of this study was to obtain experience of the applicability of Participatory Action Research (PAR) to the development of Birth and Parenthood Education Program (BPEP) for Somali families residing in Finland. The first (1) research aim was to map the views of public health nurses, midwives and Somali women regarding Somali families BPE needs. The second research aim (2) was to try out and evaluate PAR in developing BPEP for Somali women. The third (3) research aim was to evaluate the new program. Data was collected from Somali women (N=8) by thematic interviews; from public health nurses and midwives (N=70) by questionnaires and from Development Group (DG) members (N=6) by focus group interviews (aim one). Data was collected during the development process by meetings memoranda; peer and self-evaluation and piloting reports (aim two). Outcome was assessed using a questionnaire (aim three). The quantitative data was analyzed statistically and qualitative data using content analysis. The Somali women believed that the PBE prepares for childbirth or childbirth and parenthood. The public health nurses and midwives also emphasized the inclusion circumcision, the father s role in childcare and birth control in the program. The Developing Group believed that BPE should also take into account migration-related problems such as thinning of national identity, language problems, lack of social support and fear of racism. The DG finally included following topics in the BPE: pregnancy, birth, postpartum, parenthood and child-family life. Dialogue and participatory teaching methods were selected as counseling methods. Despite of encouraging piloting results, the new program as evaluated by external experts still relies too much on Finnish perceptions of following concepts: family, relationship between the spouses and BPE. The results also indicate that the PAR is applicable to developing the BPEP for Somali women although a laborious process. Recommendations include the need for additional research and development for culturally sensitive BPEP for Somali families residing in Finland. Keywords: Somali family, multicultural, health education, birth- and parenthood education, cultural sensitivity, participatory action research.
Author s address Pirjo Koski, MHSc Rakennusmestarintie 7 B, 00680 Helsinki, Finland pirjomkoski@gmail.com Supervisors Professor Emeritus Jukka Laitakari, PhD Department of Health Sciences University of Jyväskylä Jyväskylä, Finland Professor Lasse Kannas, PhD Department of Health Sciences University of Jyväskylä Jyväskylä, Finland Reviewers Professor Kerttu Tossavainen, PhD Department of Nursing Science University of Eastern Finland Kuopio, Finland Docent Terhi Saaranen, PhD Department of Nursing Science University of Eastern Finland Kuopio, Finland Opponent Professor Anna-Maija Pietilä, PhD Department of Nursing Science University of Eastern Finland Kuopio, Finland
ESIPUHE Somaliperheiden perhevalmennustarpeiden kartoittaminen ja kulttuurisesti sensitiivisen kirjallisen perhevalmennusohjelman kehittäminen on ajankohtainen ja tärkeä aihe, koska suomalainen yhteiskunta on muuntunut yhä monikulttuurisemmaksi ja Suomessa asuville somaleille synnytys- ja perhevalmennusohjelman kehittäminen on tarpeen. Aito kiinnostukseni kulttuurisesti sensitiivisen perhevalmennuksen kehittämiseen sai minut tarttumaan tähän vaativaan aiheeseen tutkijan silmin. Väitöskirjan tekeminen toimintatutkimuksena oli pitkäkestoinen ja haasteellinen, mutta antoisa oppimisprosessi. Antoisaa oli oppia havainnoimaan ja ymmärtämään niin oman kuin toistenkin ihmisten käyttäytymisen kulttuurisidonnaisuutta. Tärkeää on ollut sen myös havaitseminen, että jokaisella meistä on mahdollisuus kehittää omaa kulttuurista sensitiivisyyttä. Nyt on kiitosten aika. Pitkän tutkimus- ja kehittämisprosessin aikana lukemattomat ihmiset ovat auttaneet minua. Kaikilta heiltä olen saanut voimaa jatkaa tutkimustyötäni. Terveyskasvatuksen professori Lasse Kannas ja emeritusprofessori Jukka Laitakari ansaitsevat kiitokseni tutkimustyöni ohjaajina. Kiitän lämpimästi Espoon ja Vantaan perusterveydenhuoltoa ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kahden sairaalan, Naistenklinikan ja Kätilöopiston sairaalan synnytysosastoja, joiden myötävaikutuksella kehittämisprojekti oli mahdollista toteuttaa. Erityisesti kiitän mainittujen organisaatioiden yhdyshenkilöitä, kaikkia kehittämistyöryhmän jäseniä ja kätilöopiskelijoita sekä kaikkia niitä raskaana olleita ja synnyttäneitä somalinaisia, jotka osallistumalla tutkimukseen auttoivat kehittämään perhevalmennusta tutkimuksen tavoitteiden suuntaisesti. Kiitokset kuuluvat myös Pauli Puukalle, VTM, kyselyaineiston tilastollisesta käsittelystä. Kirjatoimittajaa Eija Lindqvistiä, graafikko Pirkko Sipilää ja valokuvaaja Laura Pohjavirtaa kiitän Monikulttuurinen perhevalmennuskirjan toimittamisesta. Esitarkastajia dosentti Terhi Saarasta ja professori Kerttu Tossavaista kiitän lämpimästi asiantuntevasta väitöskirjan käsikirjoituksen tarkastuksesta ja heidän esittämästään rakentavasta palautteesta, joka on auttanut väitöskirjan viimeistelyssä. Väitöskirjan oikoluvusta ja painokuntoon saattamisesta kiitän Merja Suomelaa ja Pirjo Koikkalaista. Kiitän myös Helsingin kaupunkia saamastani tutkimusapurahasta. Lämmin kiitos kuuluu myös työnantajilleni ja työtovereilleni saamastani tuesta. Tutkimustyössä on erityisen olennaista myös lähiyhteisöltä saamani tuki. Suuri kiitos puolisolleni Jarmolle ja lapsilleni Larissalle ja Jussille siitä, että ovat jaksaneet kukin omalla tavallaan tukea ja kannustaa minua yhdistämään perheen, työn ja väitöskirjan kirjoittamisen. Helsingissä 3.2.2014 Pirjo Koski
KUVIOT KUVIO 1 Kulttuurisen orientaation jatkumo (Gastro ym. 1999, 142)... 59 KUVIO 2 Perhevalmennus oppimistilanteena (Nicholsia ja Humenickia 2000 mukaillen).... 70 KUVIO 3 Tutkimuksen eteneminen ja tutkimustehtävät.... 92 KUVIO 4 Monimenetelmällisyys tutkimuksen alkukartoituksissa... 99 KUVIO 5 Monimenetelmällisyys kehittämistoiminnan aikana.... 100 KUVIO 6 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset somalinaisten elintapoihin liittyvistä tiedoista, prosenttijakaumat.... 126 KUVIO 7 Yhdistävä luokka: somalinaisten näkemykset raskaudesta heijastelevat heidän kokemiaan perhevalmennustarpeita... 154 KUVIO 8 Yhdistävä luokka: somalinaisten näkemykset synnytyksestä ja synnytyksen jälkeisestä ajasta heijastelevat heidän kokemuksiaan perhevalmennustarpeista.... 155 KUVIO 9 Kehittämistoiminnan vaiheet... 173 KUVIO 10 Toimintatutkimuksena edenneen kehittämistyön syklit ja vaiheet... 198
TAULUKOT TAULUKKO 1 Kulttuurisen tiedostamisen asteet (Fosteria 1969 ja Laitakaria 1992 mukaillen).... 45 TAULUKKO 2 Monikulttuurisen terveysneuvonnan periaatteet (Frankish ym. 2007, 57 59).... 52 TAULUKKO 3 Perhevalmennus terveyden edistämistilanteena (Dunkleytä 2000 mukaillen).... 69 TAULUKKO 4 Kyselylomakkeen laadinnassa käytettyjä tutkimuksia... 101 TAULUKKO 5 Kyselyn kysymysten luokkien yhdistäminen.... 102 TAULUKKO 6 Summamuuttujien osioiden käännetyt asteikot... 103 TAULUKKO 7 Kyselyaineistosta muodostetut summamuuttujat ja niiden Cronbachin alfat.... 104 TAULUKKO 8 Esimerkki perhevalmennukseen osallistuneiden somalinaisten haastatteluaineiston analyysistä. Alkuperäinen ja pelkistetty ilmaus.... 108 TAULUKKO 9 Esimerkki perhevalmennukseen osallistuneiden somalinaisten haastatteluaineiston analyysistä. Alaluokka, yläluokka ja yhdistetty luokka.... 109 TAULUKKO 10 Esimerkki kehittämistyöryhmälle toteutetun fokusryhmähaastatteluaineiston pelkistämisestä.... 112 TAULUKKO 11 Esimerkki kehittämistyöryhmälle toteutetun fokusryhmähaastatteluaineiston analyysistä.... 113 TAULUKKO 12 Esimerkki kokousmuistioiden avulla kerätyn aineiston deduktiivisesta sisällönanalyysistä.... 117 TAULUKKO 13 Esimerkki perhevalmennusohjelman pilotoinnin aikana kerätyn aineiston analyysistä. Pilotoidun perhevalmennusohjelman vahvuudet, heikkoudet, mahdollisuudet ja uhat osallistujien näkökulmasta.... 118 TAULUKKO 14 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset perhevalmennuksen merkityksestä somaliperheille, prosenttijakaumat.... 120 TAULUKKO 15 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset somalinaisten perhevalmennustarpeista, prosenttijakaumat.... 121 TAULUKKO 16 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset perhevalmennusaiheiden tärkeydestä, prosenttijakaumat.... 123 TAULUKKO 17 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset perhevalmennuksen toteuttamisesta, prosenttijakaumat.... 124 TAULUKKO 18 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden näkemykset somalinaisten tuen tarpeesta ja sosiaalisesta tuesta, summamuuttujien tarkastelua.... 125
TAULUKKO 19 Terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset somalinaisten terveystiedoista, summamuuttujien keskiarvojen tarkastelua.... 127 TAULUKKO 20 Terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset somalinaisten terveysneuvonnan vaikutuksista, prosenttijakaumat.... 128 TAULUKKO 21 Terveydenhoitajien ja kätilöiden näkemykset somalinaisten raskaudenaikaisesta ja synnytyksen jälkeisestä terveydestä, prosenttijakaumat.... 128 TAULUKKO 22 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset raskaana olevien somalinaisten äitiyteen ja sosiaaliseen tukeen liittyvistä tiedoista, prosenttijakaumat. 129 TAULUKKO 23 Terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset somalinaisten äitiyteen liittyvistä kokemuksista, mielialasta ja terveystiedoista, summamuuttujien tarkastelu.... 130 TAULUKKO 24 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset somaliperheistä, prosenttijakaumat.... 132 TAULUKKO 25 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset somaliperheiden perinteisiin liittyvistä arvoista, prosenttijakaumat.... 133 TAULUKKO 26 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset periaatteellisesta vastuusta somaliperheissä, prosenttijakaumat.... 135 TAULUKKO 27 Vastanneiden terveydenhoitajien ja kätilöiden yhdistetyt näkemykset tehtävien ja velvollisuuksien jakautumisesta sukupuolittain somaliperheissä, prosenttijakaumat.... 137 TAULUKKO 28 Kartoitusten perusteella laadittu yhteenveto perhevalmennuksen kohderyhmästä, aihealueista ja menetelmistä... 171 TAULUKKO 29 Kehittämistyöryhmän jäsenten arvioinnit omasta toiminnastaan.... 180 TAULUKKO 30 Terveydenhoitajan toteuttamien pilotointien keskeisimmät tulokset.... 182 TAULUKKO 31 Kätilöopiskelijoiden toteuttaminen pilotointien keskeisimmät tulokset.... 184 TAULUKKO 32 Osallistujien kokemuksia perhevalmennuksesta, SWOTanalyysi. Terveydenhoitajan toteuttamat pilotoinnit 14.2., 28.2. ja 14.3.2005. Suvelan lastentalon avoin päiväkoti. Osallistujia yhtensä 23.... 185 TAULUKKO 33 Terveydenhoitajien kokemuksia perhevalmennuksesta, SWOT-analyysi. Ensimmäinen pilotointi: 14.2., 28.2. ja 14.3.2005. Paikka Suvelan lasten avoin päiväkoti. Osallistujia yhteensä 23.... 186
TAULUKKO 34 Osallistujien kokemuksia perhevalmennuksesta. Kätilöopiskelijoiden toteuttamat pilotoinnit 27.4. ja 10.5.2006. Paikka: somalinaisen koti ja maahanmuuttajien toimintakeskus. Osallistujia yhteensä 12.... 188 TAULUKKO 35 Osallistujien kokemuksia perhevalmennuksesta. Kätilöopiskelijoiden toteuttamat pilotoinnit 27.4. ja 10.5.2006. Paikka: somalinaisen koti ja maahanmuuttajien toimintakeskus. Osallistujia yhteensä 12.... 189 TAULUKKO 36 Kehittämistyöryhmän tuottaman perhevalmennusohjelman kokonaisuus.... 190
LYHENTEET BPE BPEP CSE DG ETENE EUMAPH HS PAR SGA STM SWOT UM WHO Birth and Parenthood Education Birth and Parenthood Education Program Coping Strategy Enhancement Development Group Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta European Master in Health Promotion Helsingin Sanomat Participatory Action Research Small for Gestational Age Sosiaali- ja terverveysministeriö Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats Ulkoasianministeriö World Health Organization
SISÄLLYS ABSTRACT ESIPUHE KUVIOT TAULUKOT LYHENTEET SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 17 2 SOMALIPAKOLAISET SUOMESSA... 23 2.1 Muutto Afrikan sarvesta Suomeen ja integroituminen... 23 2.2 Somalikulttuurin erityispiirteitä... 24 2.3 Keskeiset käsitteet... 25 2.3.1 Kulttuuri ja monikulttuurisuus... 25 2.3.2 Moninaisuus, erilaisuus, samanlaisuus ja yhdenvertaisuus... 26 2.3.3 Maahanmuuttaja... 27 2.3.4 Integroituminen, kotoutuminen ja maahanmuuttajatyö... 28 2.3.5 Kulttuurinen sensitiivisyys... 29 2.4 Somalinaisten raskaus, synnytys ja synnytyksen jälkeinen aika... 31 2.4.1 Raskauden aika... 31 2.4.2 Synnytys... 32 2.4.3 Synnytyksen jälkeinen aika... 35 3 MONIKULTTUURINEN TERVEYDEN EDISTÄMINEN... 37 3.1 Erilaisia näkökulmia terveyteen... 37 3.1.1 Kulttuuritaustan yhteys terveyteen ja terveyskäyttäytymiseen... 37 3.1.2 Terveys yksilön ja yhteisön näkökulmista... 38 3.2 Terveyden edistäminen... 39 3.2.1 Keskeiset käsitteet... 39 3.2.2 Terveyden edistäminen... 43 3.2.3 Terveyden edistämisen osaaminen... 48 3.3 Monikulttuurisuuden huomioiminen terveyden edistämisessä... 49 3.3.1 Monikulttuurisen terveydenhuollon eettiset ohjeet... 49 3.3.2 Monikulttuurisen terveyden edistämisen periaatteet... 51 3.3.3 Erilaisia näkökulmia ja menetelmiä monikulttuuriseen terveyden edistämiseen... 52 3.3.4 Monikulttuurisen seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen haasteita... 55 3.3.5 Kulttuurinen kompetenssi ja sen kehittäminen... 57 3.4 Somalinaisten näkemyksiä terveydestä ja sen vaalimisesta... 60 3.4.1 Somalinaisten näkemyksiä terveydestä... 60
3.4.2 Somalinaisten terveysongelmia... 61 3.4.3 Somalinaisten näkemykset terveyden vaalimisesta... 62 4 PERHEVALMENNUS OSANA ÄITIYSHUOLTOA... 64 4.1 Perhevalmennusta koskevat lait, asetukset ja suositukset... 64 4.2 Perhevalmennusta ohjaavia näkökulmia... 67 4.2.1 Perhevalmennus terveyden edistämisen näkökulmasta... 67 4.2.2 Perhevalmennus oppimistilanteena... 68 4.2.3 Dialogiin perustuva perhevalmennus... 71 4.2.4 Yhteenveto... 72 4.3 Perhevalmennus kansainvälisten tutkimusten näkökulmasta... 73 4.3.1 Perhevalmennukseen osallistuminen... 73 4.3.2 Perhevalmennustarpeet ja tavoitteet... 74 4.3.3 Perhevalmennuksen toteuttamismenetelmät... 75 4.3.4 Perhevalmennuksen vaikuttavuus... 77 4.3.5 Perhevalmennuksen kehittämishaasteet ja kehittäminen... 80 4.4 Suomalaisen perhevalmennuksen kehittämistrendejä... 82 4.4.1 Perhevalmennukseen osallistuminen... 82 4.4.2 Suomalaisen perhevalmennuksen kehittämistarpeista... 83 4.4.3 Uusien perhevalmennusmallien kehittäminen Suomessa... 86 4.4.4 Maahanmuuttajien perhevalmennushankkeita... 88 4.4.5 Uusien monikulttuuristen perhevalmennusohjelmien tarve... 89 5 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT... 91 6 TUTKIMUKSEN LÄHESTYMISTAPA, AINEISTON KERUU JA ANALYYSIT... 93 6.1 Toimintatutkimus... 93 6.2 Monimenetelmällisyys... 97 6.3 Kysely terveydenhoitajille ja kätilöille... 100 6.3.1 Kyselylomake... 100 6.3.2 Aineisto ja sen keruu... 101 6.3.3 Aineiston analyysi... 102 6.4 Somalinaisten teemahaastattelu... 104 6.4.1 Teemahaastattelu... 104 6.4.2 Aineisto ja sen keruu... 106 6.4.3 Aineiston analyysi... 107 6.5 Fokusryhmähaastattelu kehittämistyöryhmän jäsenille... 109 6.5.1 Fokusryhmähaastattelu... 109 6.5.2 Aineisto ja sen keruu... 111 6.5.3 Aineiston analyysi... 111 6.6 Perhevalmennusohjelman kehittämisen aikainen aineisto... 114 6.6.1 Muut laadulliset tiedonkeruumenetelmät... 114 6.6.2 Aineisto ja sen keruu... 115 6.6.3 Aineiston analyysi... 116
7 KARTOITUSTEN TULOKSET... 119 7.1 Terveydenhoitajien ja kätilöiden kyselyn tulokset... 119 7.1.1 Näkemykset perhevalmennuksen merkityksestä... 119 7.1.2 Näkemykset perhevalmennustarpeista... 120 7.1.3 Näkemykset perhevalmennuksen toivotusta toteuttamistavasta... 122 7.1.4 Näkemykset somalinaisten sosiaalisen tuen tarpeesta ja omaisilta saatavasta tuesta... 124 7.1.5 Näkemykset somalinaisten elintapoihin liittyvistä tiedoista... 125 7.1.6 Näkemykset terveysneuvonnan vaikuttavuudesta... 127 7.1.7 Näkemykset somalinaisten raskauden aikaisesta ja synnytyksen jälkeisestä terveydestä... 128 7.1.8 Näkemykset somalinaisten äitiyteen ja sosiaaliseen tukeen liittyvistä tiedoista... 128 7.1.9 Näkemykset somalinaisten äitiyteen liittyvistä kokemuksista, mielialasta ja tiedoista... 129 7.1.10 Näkemykset somaliperheistä... 131 7.2 Somalinaisten haastattelun tulokset... 137 7.2.1 Kokemukset ja näkemykset perhevalmennuksesta... 138 7.2.2 Raskauskokemukset... 140 7.2.3 Synnytyskokemukset... 142 7.2.4 Kokemukset lapsivuodeajasta ja lapsen hoidosta... 144 7.2.5 Kokemukset lapsen hoidosta ja imetyksestä... 145 7.2.6 Näkemykset synnytyksen jälkeisestä yksilökohtaisesta terveyden edistämisestä... 148 7.2.7 Kokemukset lapsiperheen arjesta... 150 7.2.8 Yhteenveto... 153 7.3 Kehittämistyöryhmän fokusryhmähaastattelun tulokset... 156 7.3.1 Näkemykset perhevalmennuksen toteuttamiseen vaikuttavista tekijöistä... 156 7.3.2 Näkemykset somaliperheiden perhevalmennustarpeista... 158 7.3.3 Näkemykset kulttuurisesti sensitiivisestä perhevalmennuksesta... 161 7.3.4 Näkemykset perhevalmennuksen edellytyksistä... 164 7.3.5 Näkemykset perhevalmennuksen toteuttamistavoista... 165 7.3.6 Näkemykset perhevalmennuksen vaikutuksista... 167 7.3.7 Yhteenveto... 168 7.4 Kartoitusten yhteenveto... 169 8 SOMALINAISILLE SUUNNATUN PERHEVALMENNUSOHJELMAN KEHITTÄMISTOIMINTA JA SEN TULOS... 172 8.1 Kehittämistoiminnan suunnittelu... 174 8.1.1 Tutustuminen ja kehittämistoiminnan käynnistäminen... 174
8.1.2 Somaliperheiden perhevalmennustarpeiden määrittäminen... 175 8.1.3 Somalinaisille suunnatun perhevalmennuksen tavoitteiden asettaminen... 176 8.1.4 Somaliperheille suunnatun perhevalmennuksen menetelmistä sopiminen... 177 8.2 Perhevalmennusohjelman kehittäminen yleensä... 177 8.2.1 Perhevalmennuksen sisällöistä sopiminen... 177 8.2.2 Perhevalmennuksen sisältöjen kirjoittaminen... 178 8.2.3 Kehittämistoiminnan itsearviointi... 179 8.3 Perhevalmennusohjelman pilotoinnit... 180 8.3.1 Terveydenhoitajan toteuttamat pilotoinnit... 181 8.3.2 Kätilöopiskelijoiden toteuttamat pilotoinnit... 186 8.4 Kirjallisen perhevalmennusohjelman kokoaminen ja tuottaminen... 189 8.5 Kirjallisen perhevalmennusohjelman loppuarvioinnin tuloksia... 191 8.5.1 Kehittämistoimintaan osallistuneiden itsearvioinnin tulokset... 191 8.5.2 Ulkopuolinen arviointi... 193 8.6 Yhteenveto perhevalmennusohjelman kehittämisestä... 196 9 LUOTETTAVUUDEN POHDINTA... 199 9.1 Luotettavuuden käsitteestä... 199 9.2 Tarvekartoitusten luotettavuuden arviointia... 201 9.2.1 Kyselyjen luotettavuus... 201 9.2.2 Haastattelujen luotettavuus... 203 9.2.3 Kehittämistyön aikana kerätyn laadullisen aineiston luotettavuus... 206 9.2.4 Monimenetelmällisyyden anti luotettavuudelle... 207 9.3 Toimintatutkimuksen luotettavuuden arviointia... 208 9.3.1 Katalyyttinen validiteetti... 209 9.3.2 Dialoginen validiteetti... 210 9.3.3 Demokraattinen validiteetti... 210 9.3.4 Prosessivaliditeetti... 212 9.3.5 Historiallinen jatkuvuus... 213 9.4 Tutkijan positio toimintatutkimuksessa... 214 9.5 Tutkimuksen etiikasta... 217 10 TULOSTEN JA KOKEMUSTEN POHDINTA... 219 10.1 Kartoitusten tulosten tarkastelua... 219 10.1.1 Näkemykset perhevalmennuksesta... 219 10.1.2 Raskauteen liittyvät perhevalmennustarpeet... 225 10.1.3 Synnytykseen liittyvät perhevalmennustarpeet... 226 10.1.4 Synnytyksen jälkeiseen aikaan liittyvät perhevalmennustarpeet... 228 10.1.5 Arkeen liittyvät perhevalmennustarpeet... 230 10.1.6 Näkemykset somalinaisten terveydestä... 232
10.1.7 Näkemykset somalinaisten terveyden vaalimisesta... 233 10.2 Kulttuurisesti sensitiivisen perhevalmennusohjelman kehittämisen tarkastelua... 235 10.2.1 Kehittämistoiminnan onnistuminen... 236 10.2.2 Uuden kirjallisen perhevalmennusohjelman tarkastelua... 237 10.2.3 Toimintatutkimuksen toteutuksessa havaitut puutteet... 240 10.3 Tutkimuksen merkitys ja johtopäätökset... 241 10.4 Toimenpidesuosituksia... 242 10.5 Ehdotuksia jatkotutkimusaiheiksi... 243 LÄHTEET... 244 LIITTEET... 277
1 JOHDANTO Suomessa asuville somaleille ei ole vielä nykyäänkään heille sopivaa synnytysja perhevalmennusohjelmaa. Tämä tutkimus korjaa osaltaan tätä vakavaa puutetta kartoittamalla somaliperheiden perhevalmennustarpeita suomalaisten terveydenhuollon työntekijöiden ja somalinaisten näkökulmista. Lisäksi tutkimuksessa kokeillaan ensimmäistä kertaa kehittää toimintatutkimuksen keinoin somalikulttuurin erityispiirteet huomioivaa suomalaiseen terveydenhuoltoon soveltuvaa kirjallista perhevalmennusohjelmaa. Tutkimuksen lopullisena tavoitteena on edistää suomalaisessa terveydenhuollossa somalikulttuurin ja yleensäkin vieraan kulttuurin ymmärtämistä. Tutkimus oli tutkimuksen toteuttamisen aikana ajankohtainen ja on edelleen. Ensinnäkin suomalainen yhteiskunta on entistä monikulttuurisempi (Pohjanpää 2003; Talib 2007; Vuori & Riihelä 2010; Honkasalo 2010; Sisäasianministeriö 2011; Helminen 2013). Maahanmuuttajien määrä Suomessa on lisääntynyt tasaisesti kahden viimeisimmän vuosikymmenen aikana, ja määrän odotetaan jatkavan kasvuaan (Perustietoa Suomen maahanmuuttajista 2012). Vuoden 2011 lopussa Suomen väestöstä alle kuusi prosenttia oli ulkomailla syntyneitä tai toisen polven maahanmuuttajia (Ruotsalainen & Nieminen 2012). Suomessa suurimpia ulkomaista syntyperää olevia ryhmiä ovat venäläiset, virolaiset ja somalialaiset (Sisäasianministeriö 2011; Helminen 2013). Maahanmuuttajien onnistuneesta kotiutumisesta on tullut tärkeä yhteiskunnallinen kysymys (Väänänen ym. 2009; Sisäsasiainministeriö 2011). Vuonna 2011 ulkomaalaistaustaisista naisista 61 prosenttia oli hedelmällisyysikäisiä eli 15 49-vuotiaita. Suomalaistaustaisista naisista tämänikäisiä oli 42 prosenttia. Samana vuonna hedelmällisyysikäisistä somalialaistaustaisista naisista synnytti 10,6 prosenttia. Suomalaistaustaisista hedelmällisyysikäisistä synnytti 5,1 prosenttia ja ulkomaalaistaustaisista yhteensä 6,3 prosenttia. (Helminen 2013.) Somalinaiset ja -perheet ovat yksi merkittävimmistä äitiyshuollon palveluiden käyttäjäryhmistä pääkaupunkiseudulla (Gissler ym. 2006). Yhteiskuntien monikulttuuristuminen heijastuu kaikkialla terveydenhuoltoon (Rimpelä 2009; WHO 2010), myös perhevalmennukseen. Terveydenhuoltolaki (1326/2010) ja valtioneuvoston asetus (338/2011) antavat perhevalmennuk-
18 selle säädösperustan. Terveydenhuoltolaki (1326/2010) ja sen 37. velvoittavat neuvolatoiminnan ja sen myötä perhevalmennuksen kehittämiseen. Lain mukaan terveydenhuollon toiminnan tulee olla näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuvaa. Asetuksen (338/2011) perusteluissa ja soveltamisohjeissa edellytetään perhevalmennuksen ja ryhmätoiminnan jatkuvaa kehittämistä, monimuotoisuutta ja vaihtoehtojen tarjoamista perheiden erilaisten lähtökohtien vuoksi (STM 2009). Terveys 2015 -kansanterveysohjelmassa korostetaan eriarvoisuuden vähentämistä, heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvoinnin lisäämistä ja suhteellisen aseman parantamista (STM 2001). Terveyden edistämisen toimintaa ohjaavat periaatteet kannustavat tarjoamaan kansalaisille tasaarvoisia palveluja (Seedhouse 1997; Lahtinen & Koskinen-Ollonqvist 2003; Lahtinen ym. 2003; Vertio 2003; Tuominen ym. 2005; Pietilä ym. 2013). Laki yhdenvertaisuudesta (Yhdenvertaisuuslaki 20.1.2004/21), kansanterveydestä (Kansanterveyslaki 28.1.1972/66) ja potilaan asemasta ja oikeuksista (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785) velvoittavat palvelujärjestelmiä huomioimaan myös maahanmuuttaja-asiakkaita. Valtioneuvoston periaatepäätöksessä Suomen Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta mainitaan, että Suomessa asuville väestöryhmille on turvattava mahdollisuus terveytensä edistämiseen ja kulttuuriseen erilaisuuteen perustuva syrjäytyminen on kyettävä välttämään, koska sillä olisi ilmeisiä terveysvaikutuksia (STM 2001). Monikulttuurisen terveydenhuollon eettisten ohjeiden mukaan Suomessa elävät toisen kulttuurin ja vieraan kielen edustajat ovat oikeutettuja yhdenvertaiseen kohteluun sekä tarpeensa mukaisiin palveluihin terveydenhuollossa (STM 2004a). WHO:n Euroopan aluetoimisto kehottaa kaikkia Euroopan maita kiinnittämään entistä enemmän huomiota pakolaisten, siirtolaisten ja maahanmuuttajien seksuaali- ja lisääntymisterveyteen ja vähentämään maahanmuuttajien ja valtaväestön seksuaali- ja lisääntymisterveyden epätasa-arvoa (WHO 2001a; Kosunen 2006). Suomessa maahanmuuttajien määrän lisääntymisen aikaansaamiin haasteisiin alettiin vastata 2000-luvulla kuntien monikulttuurisuusohjelmilla. Vantaan monikulttuurisuusohjelmassa kiinnitetään huomio työllisyyteen, osallisuuteen, kotouttamiseen ja kotoutumiseen. Espoon monikulttuurisuusohjelmassa painotetaan lapsiperheiden kotouttamisen tukemista. Helsingin maahanmuuttajien kotouttamisohjelmassa korostetaan yhdenvertaista, tasaarvoista kohtelua. (Helsingin kaupungin palvelut maahanmuuttajille 2007; Vantaan kaupunki 2009; Espoon kaupungin monikulttuurisuusohjelma 2009-2012.) Suomessa on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota myös maahanmuuttajien seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämiseen (Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelma 2007; Apter ym. 2009;Väestöliitto 2009; Rimpelä 2009; Castaneda & Gaily 2011; Barale 2011). Suomessa asuvien maahanmuuttajien seksuaali- ja lisääntymisterveyspalveluiden haasteiden on havaittu liittyvän sairauksien ja riskien lisäksi psykososiaalisiin ja kulttuurisiin tekijöihin, kommunikointiin sekä moraalisiin ja eettisiin tekijöihin (Malin & Gissler 2008). Rekisteritietojen perusteella somalia-
laistaustaisilla naisilla on paljon keisarileikkaussynnytyksiä ja korkea perinataalikuolleisuus, mutta raskauden keskeytykset ja teiniraskaudet ovat harvinaisia (Malin & Gissler 2008; Small ym. 2008; Malin & Gissler 2009; Malin 2011). On myös havaittu, että maahanmuuttajat kuormittavat äitiyspoliklinikoita, koska heidän asioitaan ei saada kieliongelmien tai muiden syiden vuoksi hoidettua perusterveydenhuollossa. Usein maahanmuuttajien tiedot seksuaalija lisääntymisterveydestä ovat myös puutteellisia tai virheellisiä. Etenkin avioliiton kautta maahan saapuneiden seksuaaliterveys ja -oikeudet ovat haavoittuvia. Maahanmuutto on kriisiaikaa sekä yksilölle että perheelle. Suomessa maahanmuuttajat käyttävät hyvin äitiyshuollon palveluita. Lisäksi tutkimuksissa maahanmuuttajien terveydestä on havaittu afrikkalaista alkuperää olevien naisten vastasyntyneiden suuri kuolleisuus ja pienipainoisena syntymisen riski. (Malin & Gissler 2009; Malin 2011.) Perhevalmennus on vakiintunut ja nykyään yleisin äitiyshuollossa käytetty ryhmätoiminnan muoto. Sen sisällöt ovat 2000-luvulla monipuolistuneet. Perhevalmennuksen järjestämistä pienryhmissä suositellaan, sillä ne tarjoavat vanhemmille mahdollisuuden saada vertaistukea (STM 2005; STM 2007; Klementti & Hakulinen-Viitanen 2013). 1990-luvun lopulla perhevalmennukseen osallistuivat Suomessa lähes kaikki ensisynnyttäjät (91 %) ja uudelleensynnyttäjistä 68 % (Sihvo & Koponen 1998). 2000-luvulla perhevalmennus tavoittaa lähes kaikki ensimmäistä lastaan odottavat suomalaiset naiset ja heidän puolisonsa (Hakulinen-Viitanen, Pelkonen & Haapakorva 2005; Klementti & Hakulinen-Viitanen 2013). Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan perhevalmennus tavoittaa miltei kaikki ruotsalaiset ensimmäistä lastaan odottavat naiset (93 %) ja suurimman osan monisynnyttäjistä (81 %). Perhevalmennus ei kuitenkaan saavuta kaikkein heikoimmassa asemassa olevia naisia (Fabian, Rådenstadt & Wanderström 2004; Fabian, Rådenstadt & Wanderström 2006). Ensisynnyttäjien perhevalmennukseen osallistumattomuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa se, että naisten äidinkieli on muu kuin ruotsi, alhainen koulutustaso, tupakointi raskauden aikana, odottamaton raskaus, yksinäisyys ja eristyneisyys (Fabian ym. 2006). Ei-ruotsinkieliset, köyhistä maista Ruotsiin muuttaneet äidit eivät poikenneet vertailuryhmän ruotsinkielisistä äideistä synnytyssairaaloissa käyntimäärien suhteen, mutta he osallistuivat harvemmin perhevalmennukseen (Fabian, Rådestad, Rådriguez & Waldenström 2008). Myös ikä ja koulutustausta vaikuttavat perhevalmennukseen osallistumiseen. Alle 25-vuotiaat ja vähän koulututut raskaana olevat ruotsalaiset naiset osallistuvat perhevalmennukseen harvemmin kuin yli 25- vuotiaat ja korkeasti kulutetut. Syynä osallistumattomuuteen oli kiinnostuksen puute, sopimaton ajankohta ja se, ettei naisia ollut kutsuttu valmennukseen. (Fabian, Rådestad & Waldenström 2005; Hakulinen-Viitanen ym. 2007; Fabian ym. 2008.) Matalan koulutustason lisäksi työttömyydellä ja harvoilla neuvolakäynneillä on yhteyttä valmennukseen osallistumiseen (Fabian ym. 2004). Suomalaisen tutkimuksen mukaan erityisesti nuoret alle 18-vuotiaat kokevat perhevalmennuksen hyödyttömänä eivätkä ole valmiita osallistumaan siihen (Hirvonen 2000). Tietoa siitä, miten Suomessa asuva maahanmuuttajaväestö, esi- 19