Manuaali 2 3 2007 Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa Vuoden fysioterapeutti valitaan ensimmäistä kertaa 15 th International Congress of The World Confederation for Physical Therapy OMT-huippuosaamista esillä Suomessa Kliininen päättely ja stabiloivan harjoittelun integraatio Tendinopatiat ja eksentrinen harjoittelu Toiminnalliset ongelmat ja kliininen päättely kaksi tapausta
sisältö 2 Vuoden fysioterapeutti valitaan ensimmäistä kertaa 3 Pääkirjoitus Vuoden fysioterapeutti valitaan ensimmäistä kertaa Suomen Fysioterapeutit ja Tempur etsivät fysioterapialle edushenkilöä 3 Puheenjohtajan palsta 4 World Physical Therapy 2007 2. 6. June 2007, Vancouver, Canada 15 th International Congress of The World Confederation for Physical Therapy 6 SOMTY ry:n kurssikalenteri 8 OMT-huippuosaamista esillä Suomessa 10 Kliininen päättely ja stabiloivan harjoittelun integraatio 12 Tendinopatiat ja eksentrinen harjoittelu 15 Syysopintopäivät 23. 24.11.2007 Jalka perusta stabiliteetille 16 OMT-TUTKINTO 2008 2011 16 Toiminnalliset ongelmat ja kliininen päättely kaksi tapausta Suomen Fysioterapeutit ja Tempur Suomi valitsevat tänä syksynä ensimmäistä kertaa Vuoden Fysioterapeutin. Nimityksen tavoitteena on kasvattaa fysioterapian tunnettuutta, lisätä tietoisuutta alan koulutettujen ammattilaisten eri osaamisalueista sekä vahvistaa ammattiprofiilia. Vuoden Fysioterapeutti julkistetaan 9. marraskuuta 2007 Terveys & Hyvä Olo -tapahtumassa Helsingin Messukeskuksessa. Fysioterapia on tärkeä osa terveydenhuoltoa ja kuntoutusta. Alan edushenkilön valinta on hyvä keino tuoda sitä esille, Suomen Fysioterapeutit Ry:n puheenjohtaja Maarit Keskinen sanoo. Monille fysioterapia tulee tutuksi vasta, kun sitä tarvitsee itse tai joku lähipiirissä. Valinnalla halutaan lisätä fysioterapian tunnettuutta. Fysioterapeutit työskentelevät julkisella, yksityisellä ja kolmannella sektorilla. Neljännes yhdistyksen jäsenistä on yrittäjiä. Olemme erittäin iloisia yhteistyöstä Suomen Fysioterapeuttien kanssa ja haluamme tällä tunnustuksella osoittaa arvostusta tärkeää työtä tekeville alan ammattilaisille. Teemme Suomessa tiivistä yhteistyötä satojen fysioterapeuttien kanssa, joten meille on luontevaa olla mukana Vuoden Fysioterapeutti -hankkeessa, sanoo myynti- ja markkinointipäällikkö Pasi Koistinen Tempurilta. Vuoden Fysioterapeutiksi valitaan henkilö, joka on fysioterapiatyön ja alansa edelläkävijä. Vuoden Fysioterapeutille myönnetään 2 000 euron arvoinen Tempur -stipendi. Hakemukset tulee jättää 12. lokakuuta mennessä Suomen Fysioterapeutit ry:lle. Lisätietoja: Maarit Keskinen, p. 09 877 04714, maarit.keskinen@suomenfysioterapeutit.fi Pasi Koistinen, p. 050 3241 647, pasi.koistinen@tempur.fi Suomen Fysioterapeutit Finlands Fysioterapeuter ry on kaikkia Suomessa laillistettuja fysioterapeutteja ja fysioterapian opiskelijoita yhdistävä ammatillinen järjestö. Jo yli 60 vuoden ajan liitto on vaikuttanut aktiivisesti sosiaali- ja terveydenhuollon, kuntoutuksen ja fysioterapian alueella. Järjestössä on yli 8 000 jäsentä. www.fysioterapia.net TEMPUR tunnetaan tutkitusti hyvinvointia edistävistä, kehonlämmön tunnistavasta materiaalista valmistetuista patjoista ja tyynyistä. TEMPUR -tuotteita myydään yli 70 maassa. TEMPUR Suomi Oy on osa TEMPUR -konsernia, joka on maailman toiseksi suurin alan valmistaja. www.tempur.fi Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n jäsenlehti Julkaisija: Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry. Osoite: Hallituskatu 11 C, 33200 Tampere. Puhelin: (03) 273 1320. Telefax: (03) 273 1321. Sähköposti: omt-somty@omt.org. Internet: www.omt.org. Päätoimittaja: Petri Honkala. Puhelin: 044 372 1814. Sähköposti: petri.honkala@omt.org. Taitto: Tekijätiimi Oy. Pakaantie 1, 16300 Orimattila. Puhelin: (03) 777 7110. Telefax: (03) 777 7112. Sähköposti: tekijatiimi@tekijatiimi.fi. Ilmoitusmyynti: Pekka Anttila. Puhelin: 040 504 4611. Sähköposti: pekka.anttila@omt.org. Paino: Painotalo Auranen, Forssa, 2007
Vancouver Barcelona Tampere all night long Aloitin OMT-koulutuksen 19 vuotta sitten vuonna -88. Samana vuonna syntyi esikoisemme Antti. Aika menee eteenpäin varmemmin kuin Pendolino, tänä vuonna Antti kirjoitti ylioppilaaksi ja muutti pois kotoa opiskelemaan. Paljon on tapahtunut ja tämä on yksi merkittävä virstanpylväs omassa elämässäni. Myös fysioterapia maailmassa tapahtuu. Kesäkuun alussa järjestettiin WCPT:n kongressi Vancouverissa Kanadassa. WCPT kongresseja on järjestetty jo pitkään.tänä vuonna Suomen manuaalisen terapian näkyvyys oli huomattava. Vancouverin terveiset Manuaalin lukijoille tuovat Eira Karvonen, Markku Paatelma, ja Vesa Lehtola. Tässä Manuaalin kaksoisnumerossa on myös muuta mielenkiintoista luettavaa ja pohdittavaa. OMT-erikoistuva Jukka Nordström kertoo hyvin selkeäjohtoisesti kliinisestä päättelyssä potilastyössä. Tilanpuutteen vuoksi Jukan monista potilaskertomuksista lehteen mahtui ainostaan kaksi. Pienryhmissä tapahtuvia aivoriihiä voisi järjestää esim. opintopäivien yhteydessä, ja näin voisimme yhdessä pohtia erilaisia potilastapauksia. Sami Tarnanen on tehnyt suuren työn kahlatessaan tendinopatian maailmassa. Samin artikkelista saamme pohjaa ko. ongelmista kärsivien hoitotyöhön. Ulla Parviainen kirjoittaa aiheesta: mitä on kineettinen kontrolli? On todella hienoa, että olemme saaneet näitä koulutuksia myös Suomeen, kentältä tulevaan kysyntään on siis vastattu. Olaf Evjenth on 81-vuotta nyt loppui sanat, tai en löydä sanoja kuvaamaan Olafia, karismaattinen esimerkki meille kaikille ja osoitus terveellisten elämäntapojen ja positiivisen asenteen vaikutuksesta ihmiselämään. Olafin viime maaliskuisesta Suomen vierailusta raportoi Keijo Pitkämäki. pääkirjoitus Neurodynamiikka kunnossa, kineettinen kontrolli hallussa... Tämän syksyn tapahtumista mainittakoon marraskuun alussa Barcelonassa, Espanjassa pidettävä manuaalisen terapian kongressi, missä aiheena on lantion- ja tukirangan ongelmat. Lisätietoja kongressista löydät SOMTY ry:n www-sivuilta, www.omt.org, ja osoitteesta www.worldcongresslpb.com. Marraskuussa tapaamme Tampereella perinteisesti SOMTY ry:n ja SMLY ry:n syysopintopäivien merkeissä, itse odotan mielenkiinnolla varsinkin Espanjalaisen professori JM Tricasin esitystä Fibrolyysi-tekniikoista. Tapaamisiin, jos ei aikaisemmin niin viimeistään Tampereella. Upeita syksyn värejä ja sorsapaistia odotellessa, Petri Honkala päätoimittaja puheenjohtajan palsta Kirjoittaessani tätä loppukesän helteet vielä hiostavat, mutta on taas aika suunnitella tulevaa. SOMTY jatkaa kurssivalikoiman lisäystä laajentamalla hyvin alkanutta yhteistyötä Kinetic Controlin kanssa uusilla kursseilla ja peruskurssien toistoilla. Lisäksi aloitamme ruotsalaisen OMTfysioterapeutti, osteopaatti Lars Kronin MET (muscle energy technique) ja LFM (low force manipulation) kurssien järjestämisen. Järjestäjänä näille suosituille kursseille on aiemmin toiminut ft OMT Ritva Angeria, joka jatkaa mukana tulkkina ja apukouluttajana mahdollisuuksiensa mukaan. Yhteistyön Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen kanssa aloitamme järjestämällä keväällä CRPS ja peiliterapia kurssin. Näille, kuten kaikille kursseillemme, voit ilmoittautua myös internetin kautta. Siellä on päivitetty kurssikalenterimme, josta näet koko kurssitarjontamme. 2008 alkavan OMT-koulutuksen hakuaika päättyy 5.10.2007 ja pääsykokeet järjestetään 31.10. 2.11.2007. Tarkemmat tiedot lehden sivuilla. Syysopintopäivät Tampereella järjestetään 23. 24.11. Aiheena on alaraaja, otsikolla Jalka perusta stabiliteetille. Luennoitsijoina voimme tarjota taas eturivin asiantuntijoita fysioterapiasta ja lääketieteestä. Kotimaisten esitelmöitsijöiden lisäksi ohjelmassa on espanjalaisen professori J M Tricas n esitykset fibrolyysi tekniikoista (englanniksi), joka oli herättänyt suurta mielenkiintoa kansainvälisessä OMT-kouluttajien seminaarissa 2006. Lisäksi ft, OMT Tapio Tienhaara pitää työpajaa jalkaterän harjoitteista lounastauoilla. Huomaathan, että työpajaan on erillinen ilmoittautuminen. Saamme myös kuulla ravitsemusasiantuntijalta uusimman tiedon ravinnosta liittyen harjoitteluun. Koko ohjelma on nähtävillä lehdessä ja Internet sivuillamme. Muistakaa katsella netistä uusittuja sivujamme www.omt. org, jota päivitämme entistä tarmokkaammin tiedon reaaliaikaiseksi välittämiseksi. Oikein hyvää syksyn alkua kaikille! Olli Aranko vt puheenjohtaja
Kongressiterveisin Markku Paatelma, ft, OMT-kouluttaja, THM, markku.paatelma@tcr.fi Eira Karvonen, ft-opettaja, OMT, THM, eira.karvonen@kolumbus.fi Vesa Lehtola, ft, OMT, TtM, vesa.lehtola@omt.org World Physical Therapy 2007 2. 6. June 2007, Vancouver, Canada 15 th International Congress of The World Confederation for Physical Therapy WCPT järjestää joka neljäs vuosi tieteellisen kongressin, jossa valaistaan fysioterapian edistymistä tutkimuksessa, käytännössä ja opetuksessa. Vuoden 2007 teemana oli Moving Physical Therapy Forward, jossa on näkyvissä suuntautuminen muuttuvaan maailmaan, fysioterapian haasteet ja mahdollisuudet vaikuttaa hallituksiin, ammattilaisiin, ja erityisesti niihin ihmisiin keiden kanssa työskentelemme. Kongressissa oli viisi ydinaluetta: Track 1: Global Health, joka johdatti yleismaailmalliseen terveyteen ihmisen näkökulmasta, huomioiden nyky-yhteiskunnan epidemiat, kuten HIV/AIDS, syöpä ja sydän- ja verisuonisairaudet. Track 2: Professional Issues, jossa todettiin, että fysioterapian status ja profiili vaihtelevat kansakunnittain, mutta yhteistä on kuitenkin se, että käytännössä jaetaan yhteiset päämäärät: asetetaan potilaan/asiakkaan etu ensin, tuotetaan mahdollisimman korkeatasoista fysioterapiaa, ylläpidetään ammatillinen osaaminen, ja ollaan valmiita mukautumaan tarvittaviin muutoksiin yhteiskunnan muuttuessa. Track 3: Professional Practice, jossa fokusoitiin fysioterapian käytäntöä lähetteistä tutkimiseen, fysioterapiadiagnoosiin, fysioterapian suunnitteluun ja toteutukseen asti. Track 4: Education, ammatillinen koulutus/kouluttautuminen on läpi elämän kestävä jatkumo, fysioterapeutiksi valmistumisesta aina eläkeikään saakka. Se sisältää valmistumisen jälkeisen mahdollisuuden erikoistumiseen. Kongressin aikana keskusteltiin opetuksen organisoinnista, opiskelijoiden oppimisesta ja sen arvioinnista. Fysioterapian ydinalueet olivat aiheena asiantuntijoiden debatissa, jossa tarkasteltiin fysioterapian muutostarpeita. Olemmeko menettämässä fysioterapialle ominaisen ainutlaatuisuuden nopeassa muutoksessa? Kaikkea kaikille vai erityisosaamista sitä tarvitseville? Kehittyminen ja kehittäminen eivät edellytä ammatti-identiteetin hylkäämistä. Track 5: Research and Development sessiossa todettiin, että on näyttöön perustuvan fysioterapian aika, jossa tutkimus on olennainen osa näyttöön perustuvan käytännön kehittämisessä. On löydettävä innovatiivisia väyliä rakentaa tutkimusverkostoja, määritellä tutkimusten sisältöjä, ja kehittää kriittisesti ammatillista kapasiteettia ja kykyä tutkimustyöhön, jotta siitä olisi hyötyä myös käytännössä. Kongressi oli myös suomalaisten osalta näyttävä: Suomesta osallistujina oli yli 90 fysioterapeuttia ja kongressin pääsponsorina oli suomalainen kuntou-
tuslaitteita kehittävä HUR. Myös kansainvälisesti pitkään toiminut PhysioTools oli hienosti esillä, kuten nuorempaan polveen kuuluva InnokasMarketing. Suomalaisista luennoitsijoista mainittakoon OMT-fysioterapiaa edustavat Hannu Luomajoki kahdella esityksellä - THE INTRA- AND INTERTESTER RELIABILITY OF THE MOVEMENT CONTROL TESTS OF THE LUMBAR SPINE - ja - ACTIVE MO- VEMENT CONTROL TESTS OF THE LOW BACK AMONG PATIENTS WITH LBP AND NO LBP, Vesa Lehtola ja Ilkka Korhonen - A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL FOR THE EFFECTIVINESS OF MANIPULATIVE THERAPY AND ACUPUNCTURE ON PAIN CAUSED BY MECHANICAL THORACIC SPI- NE DYSFUNCTION, sekä Eira Karvonen ja Markku Paatelma - RELIABILITY OF SUB- GROUP CLASSIFICATION OF LOW BACK PAIN PATIENTS IN EARLY PHASE. Kraniovertebraaliset kraniomandibulaariset toimintahäiriöt päänsärkypotilailla Kongressin sisältö oli niin laaja käsittäen satoja eri esityksiä, joten on vaikea nostaa yhtä esitystä toisen edelle. Yksi kolmesta keynote esiintyjästä oli chileläinen professori Mariano Rocabado, jonka esityksenä oli CRANIOVERTEBRAL CRANIO- MANDIBULAR DISORDERS IN HEADACHE PATIENTS. Päänsärky on vaivannut ihmiskuntaa vuosisatoja, ja on todisteita että päänsärky tunnettiin jo 3000 vuotta ennen Kristusta. Päänsärkyä hoidettiin poraamalla kalloon aukkoja, jotta pahat demonit pääsevät ulos. Hippokrates (400 e.kr) kuvasi päänsärkyyn liittyvänä näköhäiriöt ja pahoinvoinnin. Vuonna 1934 Costen ensimmäisenä kuvasi ne löydökset ja oireet, jotka tyypillisesti kuuluvat leukanivelen (TMJ) toimintahäiriöihin ja patologiaan. Costensyndroomasta tulikin myöhemmin tärkein käsite ja lähestymistapa tarkasteltaessa purentaelinten toimintahäiriöistä johtuvia kasvokipuja. Samoin kuin Costen ovat monet muutkin tutkijat hänen jälkeensä vahvistaneet kranio-mandibulaari toimintahäiriöiden ja päänsäryn välisen yhteyden. Sitä vahvistaa TM-nivelen mobilisoinnin, purennan korjaamisen ja siihen liittyvien pehmytkudosten käsittelyn kautta tapahtunut päänsäryn lievitys. Rocabado oli tutkimuksissaan osoittanut että 65 %:lla niistä 8-12 ikäisistä, jotka olivat purentahoidoissa, oli oireena päänsärky. Tärkeimpänä kliinisenä löydöksenä on kaularangan fysiologisen lordoosin puuttuminen tai jopa kyfosoituminen. Rocabado totesi myös että aikuisilla kaularangan degeneraatiota löytyi 68 %: lla niskakipupotilaista, ja näillä potilailla todettiin kaularangan lordoosin puuttuminen ja epänormaali yläniskan asento. Rocabadon mukaan tähän yleiseen ongelmaan voitaisiin vaikuttaa oikealla moniammatillisella lähestymisellä jo kasvuiässä. Tänä päivänä on jo hyvin tiedossa, että päänsärkypotilaille tyypillinen löydös on nivel- ja/tai lihastoiminnan häiriöt niska- tai hartiarenkaan alueella. Rocabadon tutkimuksen mukaan 327 potilaasta, joilla oli diagnostisoitu tension päänsärky, suurimmalla osalla oli kaularangan lordoosi oiennut, ja hyperaktiviteettia kaularangan pinnallisissa fleksoreissa. Tämän seurauksena kranio-kervikaaliliitoksessa oli occiputin liiallinen posteriorinen rotaatio ja lisääntynyt aktiviteetti suboccipitaalilihaksissa. Virheasennosta johtuva occipitaalialueen kuormitus on eräs suurimmista patofysiologisista syistä takaraivo- ja toispuoleiseen päänsärkyyn. Toiveena on saada professori Rocabado luennoimaan Suomeen 2008. Terapeuttinen harjoittelu subacromiaalisen kivun yhteydessä Maailmankongressin yhteydessä oli vahva tuki- ja liikuntaelimistön fysioterapian painotus. Tutkimusten esittäminen oli järkevästi laaditulla alaryhmittelyllä saatu mielekkäiksi kokonaisuuksiksi. Yhdessä sessiossa tehtiin yhteenveto kunkin tutkimusalueen viimeisimmistä tutkimusra- 5
SOMTY ry:n kurssikalenteri Vuosi 2008 Mulligan-kurssi I 24. 25.1. NKM I 1. 2.2. C-peruskurssi I-osio 6. 8.2. II-osio 4. 5.3. III-osio 16. 18.4. Kliininen päättely ja fysioterapeuttinen erotusdiagnostiikka rankaongelmissa I-osio 8. 9.2. II-osio 7. 8.3. kummatkin osio Helsingissä Kinetic Control, Sarah Mottram Understanding Movemet & Function 10. 11.2. Neck & Shoulders 12. 15.2. Hinnat: 2007: 1 päivä 134,20 euroa 2 päivää 268,40 euroa 3 päivää 402,60 euroa Neuro-ortopediset kurssit (Maitland) 439,20 euroa NDS Kinetic Control 292,80 euroa 2 päivää 292,80 euroa 3 päivää 439,30 euroa Syksy 2007 C1/C2 Selkärangan manuaalisen tutkimisen ja hoidon peruskurssi I-osio 31.8. 2.9. II -osio 28. 29.9. III -osio 26. 28.10. C1/C2 Selkärangan manuaalisen tutkimisen ja hoidon peruskurssi I-osio 28. 30.8. II -osio 30.9. 1.10. III -osio 15. 17.10. C2/C3 Selkärangan manuaalisen tutkimisen ja hoidon jatkokurssi I-osio 7. 8.9. II -osio 5. 6.10. III -osio 9. 10.11. NKM I Neuraalikudoksen mobilisointi peruskurssi 14. 15.9. NDS exercise and advise -course (M. Shacklock) 18. 19.9. Mulligan I peruskurssi niska-yläraaja 25. 26.9. E-sup 28.2. 1.3. Huimaus ja manuaalinen terapia 2. 3.3. Teemakurssi niska-hartiarenkaan terapeuttinen harjoittelu 6. 7.3. Mulligan-kurssi II 13. 14.3. TMD 24. 25.4. Explain pain -kurssi SOMTY:n jäsenille 4.5. CRPS ja peiliterapia yhteistyössä Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen kanssa 5.5. Neuro-ortopedinen kurssi (Maitland II) 6. 8.5. 2008: (hinnat sis. alv 22 %) 1 päivä 143 euroa 2 päivää 286 euroa 3 päivää 429 euroa Neuro-ortopediset kurssit (Maitland) 465 euroa NDS 310 euroa Explain pain-kurssi SOMTY ry:n jäsenille (sis. lounaan) 70 euroa Kinetic Control 2 päivää 310 euroa 3 päivää 465 euroa Mulligan III jatkokurssi 9. 10.10. E-inf Lantion ja alaraajojen nivelten tutkimisen ja hoidon kurssi 11. 13.10. NKM II Neuraalikudoksen mobilisointi jatkokurssi 19. 20.10. Muscle Energy Techique (Lars Kron) 19. 21.10. Olkapään aktiivinen kuntoutus - koulutuspäivä 17.11. Huimaus ja manuaalinen terapia 20. 21.11. Pre-kongressi Liikkeen kontrollin häiriö 22.11. Syysopintopäivät 23. 24.11. Neuro-ortopedinen peruskurssi (Maitland I) 25. 27.11. Low Force Manipulation (Lars Kron) I osa 30.11. 2.12. II osa 4. 6.1.2008 III osa ilmoitetaan myöhemmin Kinetic Control, Mark Comerford Golf Matrix + an extra day addressing pain 24. 26.5. Myofascial Trigger Point Treatment 27. 28.5. Kinetic Control, Sarah Mottram Diagnosis of Mechanical Dysfunction and Stability Retraining of the Hip & Lower Leg 22. 24.8. C-peruskurssi I-osio 29. 31.8. II-osio 26. 27.9. III-osio 24. 26.10. C-jatkokurssi I-osio 5. 6.9. II-osio 17. 18.10. III-osio 28. 29.11. Mulligan-kurssi III 9. 10.9. E-inf 11. 13.9. NKM I 14. 15.9. NKM II 7. 8.11. Shacklock M. pre-kurssi 19. 20.11. Opintopäivät 21. 22.11. Neuro-ortopedinen kurssi (Maitland III) 24. 26.11. Tiedustelut ja ilmoittautumiset: SOMTY ry/tarja Salonen Hallituskatu 11 C 33200 TAMPERE Puh. (03) 273 1320 Fax (03) 273 1321 E -mail: omt-somty@omt.org Internet: http//www.omt.org
porteista. Suurin osa tuki- ja liikuntaelimistön tutkimuksista tehdään nykyisin lanneselän alueen ongelmista. Tässä esityksessä kerrotaan hartiarenkaan, erityisesti subacromiaalisen ja kiertäjäkalvosimen ongelmien terapeuttisen harjoittelun uusista tutkimustuloksista. Tutkimushierarkian ylimpään kastiin kuuluvalla systemaattisella katsauksella vedetään korkealaatuisista tutkimuksista yhteenveto, minkä perusteella vallitsevat hoitosuositukset yleensä laaditaan. Olkanivelen ongelmista Vancouverissa esiteltiin kiertäjäkalvosimen repeämien terapeuttisen harjoittelun systemaattinen katsaus otsikolla EXERCISE THERAPY FOR THE MANAGEMENT OF MASSIVE (INOPE- RABLE) TEARS OF THE ROTATOR CUFF: A SYSTEMATIC REVIEW (Ainsworth R et al). 10 tutkimusta sisällytettiin katsaukseen. Tutkimukset olivat sekä spesifisyydessään että mittaustavoissaan heterogeenisiä eikä yhtäkään satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta ole tällä asetelmalla suoritettu. Katsauksen tulos antaa kuitenkin viitteitä terapeuttisen harjoittelun hyödyllisyydestä kiertäjäkalvosimen repeämien hoitomuotona. Subacromiaalisen kivun terapeuttinen harjoittelu Terapeuttisen harjoittelun kehittäjän Oddvar Holtenin kotimaasta Norjasta kotoisin oleva Tom Arild Torstensen vaikuttaa nykyisin Tukholmassa ja on käynyt ohjaamassa terapeuttisen harjoittelun menetelmiä Suomessakin. Hän on luonut ympärilleen innokkaan tutkijajoukon, jonka keskeinen kiinnostuksen aihe on olkanivelen alueen terapeuttinen harjoittelu. Kunnianhimoisesti tutkijajoukko on kyseenalaistanut aiemmat terapeuttisen harjoittelun annostelut ja intensiteetin ja luonut oman toimintamallinsa. Ryhmän tutkimustulokset esiteltiin Vancouverissa. Kustannus-tehokkuus ajattelua korostaen tutkimusryhmä oli tutkinut korkean annostelun harjoittelun vaikutusta sairaslomiin. Tutkimuksen otsikko on SIGNIFICANT DECREASE IN SICK LEAVE USING HIGH DOSAGE MEDICAL EXERCI- SE THERAPY IN PATIENTS WITH UNILATE- RAL LONG LASTING SUBACROMIAL PAIN (Østerås H et al). Tutkimuksessa verrataan kahden ryhmän, korkean ja matalan tehon terapeuttisen harjoittelun ryhmää keskenään, mittarin ollessa sairaslomalta työhön paluu. Molempien ryhmien interventio kesti kolme kuukautta sisältäen yksilöllisesti räätälöityjä terapeuttisia harjoitteita kolmesti viikossa. Suurin ero in- Kirjoittajien kommentti Kaikki tutkimukset, mitkä osoittavat fysioterapian hoitomenetelmistä olevan kustannushyötyä (vrt. sairaslomalta paluun nopeutuminen) ovat äärimmäisen tervetulleita ja tärkeitä fysioterapian uskottavuuden kannalta. Tämä norjalais-ruotsalainen tutkimusryhmä on heittänyt lisäksi mielekkään haasteen terapeuttista harjoittelua hoitokeinonaan käyttäville fysioterapeuteille. Kovemman harjoittelun hyöty eri mittareilla mitattuna oli kiistaton verrattuna perinteiseen kevyempään harjoitusmalliin. Toinen haaste spesifisyyttä korostavalle ammattikunnalle on yleisliikkeiden (taljan vedot niskan taakse ja käsipainoliikkeet) hyvä tulos tällä asetelmalla. Vastuskumiharjoitteita ei interventioissa käytetty ollenkaan. Ja miten järjestää hoitoaika yksittäiselle harjoittelijalle, kun tehokkaaksi osoittautunut harjoitusrupeama kestää kerrallaan 90 minuuttia? terventioiden välillä oli terapeuttisen harjoittelun intensiteetissä. Korkean tehon ryhmä suoritti 11 harjoitetta sisältäen spesifien harjoitteiden lisäksi kolme globaalia harjoitetta (esim. alkuverryttelyksi 20 minuuttia kuntopyöräilyä). Korkean tehon harjoitteluryhmän liikkeiden toistomäärä oli kolme kertaa 30 kutakin liikettä. Matalan tehon harjoitteluryhmä suoritti 10 harjoitetta ja toistomäärä kussakin liikkeessä oli 2 kertaa 10. Seuranta-aika jatkui 12 kuukauteen asti. Kuuden ja 12 kuukauden seurannassa korkean tehon harjoitteluryhmä osoitti tilastollisesti merkitsevästi parempaa työhön paluuta, kuin matalan tehon harjoitteita tehnyt ryhmä. Korkean annostelun kestävyystyyppinen harjoittelu todettiin tehokkaaksi keinoksi kasvattaa pitkäkestoisen subacromiaalisen kivun yhteydessä lihasvoimaa ja liikeratoja. Tämän tutkimuksen otsikko on HIGH DOSAGE ENDURANCE TRAINING INCREASED MUSCLE STRENGTH AND RANGE OF MOTION SIGNIFICANTLY IN PA- TIENTS WITH LONG LASTING SUBACRO- MINAL PAIN (Haugerud L et al). Tutkimusjoukko ja asetelma interventioineen olivat täsmälleen sama kuin edellä kuvatussa asetelmassa. Kroonistuneen subacromiaalikivun terapeuttisen harjoittelun annostelu esi- teltiin lopuksi tutkimusotsikolla DESIGN OF A HIGH DOSAGE MEDICAL EXERCISE THERAPY PROGRAM FOR PATIENTS WITH UNILATERAL CHRONIC SUBACROMIAL PAIN. A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL (Torstensen T et al). Edelleen kyseessä on sama asetelma ja interventio kuin kahdessa em. tutkimuksessa (kaksi ryhmää, korkean ja matalan tehon harjoitteluryhmät) Esityksessä havainnollistettiin intensiteettien eroja, joista tässä esimerkkejä: Korkean tehon ryhmä 20 minuuttia globaaliharjoittelua (kuntopyörä) neljä semiglobaalia harjoitetta 3 x 30 kutakin 10 minuuttia globaaliharjoittelua kolme uutta semiglobaalia harjoitetta yksi lokaaliharjoite 10 minuuttia globaaliharjoittelua, yhteensä 90 minuuttia harjoittelua Matalan tehon ryhmä 5-10 minuuttia globaaliharjoittelua viisi semiglobaalia harjoitetta 2 x 10 kutakin yksi lokaaliharjoite 7
Syysopintopäivät 23. 24.11.2007 Ohjelma pe 23.11.2007 9.30 10.15 Rekisteröinti ja ilmoittautuminen 10.15 10.30 Avaus Olavi Airaksinen, SMLY ja Olli Aranko, SOMTY 10.30 11.15 Alaraajan toiminnallisuuden tutkiminen ft OMT Merja Soanjärvi 11.15 11.45 Eripituiset jalat: onko eripituisuudella merkitystä? fysiatri Janne Soininen, Kuntoutus Orton 11.45 13.00 Näyttelyyn tutustuminen ja lounas / 3x20 työpaja (Jalkaterän harjoittelu ft OMT T. Tienhaara HUOM erillinen maksu) 13.00 13.45 Alaraajojen hermopinteet luennoitsija avoin 13.45 14.15 Milloin jalkaterä vaatii kirurgista hoitoa? 14.15 15.15 Näyttelyyn tutustuminen ja kahvi 15.15 16.00 Alaraajan ja vartalon harjoittelun yhdistäminen ft Jarmo Ahonen 16.00 16.45 Juoksutekniikka ja alaraajavaivat LL LitM Harri Hakkarainen 17.00 18.00 SMLY ja SOMTY vuosikokoukset 19.30 Iltajuhla la 24.11.2007 8.30 9.15 Toiminnallinen ortotiikka ft OMT Tapio Tienhaara 9.15 10.00 Alaraajojen verenkiertohäiriöt ja niiden hoito luennoitsija avoin 10.00 10.30 Diacutaneous fibrolysis technique prof. J M Tricas, Saragosan yliopisto 10.30 11.45 Näyttelyyn tutustuminen ja lounas / 3x20 työpaja (Jalkaterän harjoittelu ft OMT T. Tienhaara HUOM erillinen maksu) 11.45 12.30 videoitava fibrolyysidemonstraatio prof. Tricas, Saragosan yliopisto 12.30 13.00 Reumajalka ortopedi Marko Mykkänen, Mehiläinen 13.00 13.30 kahvi 13.30 14.15 Harjoittelu ja ravinto ravitsemusasiantuntija THT Laura Sinisalo-Ojala, Nutrinet 14.15 14.45 Hallux valgus LT Markus Torkki, Dextra 14.45 15.00 Yleiskeskustelu ja päätös Jalka perusta stabiliteetille Kurssimaksu Jäsenet (SOMTY ja SMLY) 195 euroa sitova ilmoittautuminen 22.10.2007 mennessä 245 euroa sitova ilmoittautuminen 22.10.2007 jälkeen Ei-jäsenet 295 euroa sitova ilmoittautuminen 22.10.2007 mennessä 345 euroa sitova ilmoittautuminen 22.10.2007 jälkeen Opiskelijat saavat 50 % alennuksen osallistumismaksusta. (Kiintiö on 30 henkilöä) Paikka Tampere-talo, Yliopistonkatu 55, Tampere Ilmoittautuminen SOMTY ry/tarja Salonen, Hallituskatu 11 C, 33200 TAMPERE www.omt.org tai e-mail: omt-somty@omt.org tai puh. (03) 273 1320, Työpaja Työpajaan osallistuminen ilmoitettava erikseen SOMTY:n toimistoon ja maksu 15 euroa laskutetaan kurssimaksun yhteydessä. HUOM! Rajoitettu osallistujamäärä! 20hlö/ sessio (yhteensä 120 paikka). Illalliskortti 35 euroa. Iltajuhla järjestetään Tulliklubilla, Tullikamarin aukio 2 Illalliskorttivaraus 22.10.2007 mennessä. Paikkoja 150 henkilölle. Peruutusehdot 22.10.2007 jälkeen tehdyistä peruutuksista ei maksua palauteta. Majoitus Majoitusvaraukset Sokos hotelleihin 7.11.2006 mennessä ja Hotelli Victoriaan 22.10.07 mennessä, majoituskiintiöt koodilla SOMTY Majoituskiintiössä osa huoneista jo torstaista lähtien. Sokos Hotel Ilves, Hatanpäänvaltatie 1, puh. 020 1234 631 tai 020 1234 600. 1- ja 2- hengen standard huone 116 eur/vrk ja S-etukortilla: 1- ja 2-hengen standard huone 108 eur/vrk. Superior-huone lisä on 25 eur/huone/vrk. Sokos Hotel Villa, Sumeliuksenkatu 13, puh. 020 1234 633 tai 020 1234600. 1- ja 2-hengen standard huone 88 eur/vrk ja S-etukortilla: 1- ja 2-hengen standard huone 80 eur/vrk Suoperior-huone lisä on 18 eur/huone/vrk. Hotelli Victoria, Itsenäisyydenkatu 1, puh. (03) 2425 111. 1-hengen huone to-la 177 eur ja 2-hengen huone to-la 217 eur. 1-hengen huone pe-la 79 eur ja 2-hengen hone pela 89 eur. Yhteistyössä SOMTY ry ja SMLY ry
Sami Tarnanen ft, TtM, sami.tarnanen@kolumbus.fi Tendinopatiat ja eksentrinen harjoittelu Tässä kirjallisuuskatsauksessa pyritään esittelemään tiivistetysti tutkimustuloksia tendinopatian etiologiaan ja patogeneesiin liittyen. Lisäksi kuvataan kirjallisuudesta löydettäviä tendinopatioiden kuntoutuksessa käytettyjä eksentrisen harjoittelun protokollia, eksentrisen harjoittelun vaikutusmekanismeja sekä harjoittelun vaikuttavuutta. Erilaiset jänteiden tendinopatiat ovat yksi yleisimmistä tuki- ja liikuntaelinongelmista liikuntaa harrastavilla ja toistotyötä tekevillä henkilöillä, esim.juoksua harrastavilla akillesjänteen tendinopatian prevalenssin on arvioitu olevan jopa 11 %. Tietyt jänteet ovat erityisen alttiita degeneratiivisille muutoksille, tällaisia jänteitä ovat akilles- ja patellajänne sekä bicepsin, supraspinatuksen, ranteen/ sormien ojentajien ja tibialis posteriorin jänteet. Akillesjänteen sekä supraspinatuksen ja tibialis posteriorin jänteiden tiettyjen osien vähäisen verenkierron on epäilty olevan yksi selittävä tekijä patologisten tilojen kehittymiselle. Jänteiden paranemistaipumus on heikko matalan metabolian vuoksi ja vanheneminen sekä liiallinen mekaaninen kuormitus heikentää verenkiertoa entisestään. Toisaalta hitaan metabolian ja hyvin kehittyneen anaerobisen energiantuottokapasiteetin takia jänteet pystyvät kestämään kuormitusta ja säilyttämään jännityksen pitkiä aikoja ilman kudoksen normaalin toiminnan häiriintymistä. Tendinopatian etiologia ja patogeneesi Tendinopatioiden etiologia tunnetaan varsin huonosti. Todennäköisesti etiologia on monitekijäinen. Hoidon kannalta on keskeistä tunnistaa kaikki ongelman taustalla olevat tekijät. Tendinopatiaan liittyviä ulkoisia tekijöitä ovat ylikuormitus, suorituskyvyn muutokset (esim. lihasvoima, koordinaatio), biomekaaniset tekijät (esim. nivelten liikkuvuus, jalan virheasennot) ja sisäisiä tekijöitä mm. sukupuoli, ikä ja geenit. Tendinopatioiden etiologiasta on olemassa useita eri teorioita (mekaaninen, vaskulaarinen ja neuraalinen teoria) (Rees ym. 2006). Tendinopatiaan liittyvälle histopatologialle on ominaista neljä muutosta: 1) solujen aktivoituminen ja solumäärän lisääntyminen, 2) soluväliaineen määrän lisääntyminen, 3) kollageenisäiekimppujen järjestäytymisen muuttuminen ja 4) neovaskularisaatio. Neovaskularisaation oletetaan liittyvän tendinopatiaan kolmesta syystä: 1) UÄ.llä havaittu neovaskularisaatio korreloi kivun voimakkuuteen ja toimintakyvyn rajoittumiseen, 2) sklerosoiva injektio uudissuoniin parantaa toimintakykyä ja vähentää kipua ja 3) tendinopatiasta kärsivillä potilailla, jotka ovat parantuneet hoidon seurauksena, kudokseen kasvaneiden suonten määrän on havaittu vähentyneen. Neovaskularisaatioon liittyy myös hermojen sisäänkasvu kudokseen sekä tiettyjen neuropeptidien (substanssi P) läsnäolo, joka saattaa olla merkkinä neurogeenisesta tulehduksesta (Alfredson & Cook 2007, Kountouris & Cook 2007, Rees ym. 2006). Tendinopatiaan liittyvän kivun syytä ei tunneta. Jänteen degeneraatio ei selitä kipua, koska degeneroitunut jänne voi olla oireeton. Kivun syynä saattaa olla jänteen mekano- ja kipureseptoreiden herkistyminen mekaaniselle (venytys, paine tärinä) ärsytykselle tai kipureseptoreiden reagointi kemiallisille (esim. kondroitiinisulfaatti, glutamaatti, substanssi P, neurokiniini A) ärsykkeille (Kannus ym. 2004). Erilaisia eksentrisiä harjoitusohjelmia Patellajänne: Curwin ja Stanish (1984) kuvasivat ensimmäisinä eksentrisen harjoitteluohjelman tendinopatian kuntoutuksessa. Ohjelmassa käytettiin harjoitusliikkeenä eksentristä pudotuskyykkyä. Potilaita kehotettiin keskittymään nopeaan liikkeen pysäytykseen alas laskun ja ylösnousun välillä. Kyykkyharjoittelu suoritettiin ilman painoja ensimmäisen viikon ajan ja liikenopeutta lisättiin asteittain. Toisella harjoitteluviikolla vastusta lisättiin n. 10 % kehon painosta. Jatkossa vastuksen lisäys tehtiin viikoittain viikolle kuusi asti. Toistoja tässä ohjelmassa tehtiin 3x10. Ensimmäisten kuuden viikon ajan harjoittelu oli päivittäistä ja sen jälkeen harjoittelufrekvenssiä vähennettiin kolmeen kertaan viikossa. Harjoituksissa vältettiin kivun provosoitumista. Jonssonin ja Alfredsonin (2005) tutkimuksessa harjoitteluliikkeenä oli yhden jalan kyykky, joka suoritettiin 25 asteen
Onko yrityksesi toiminta- ja laatujärjestelmän hallinta kunnossa vai vielä sumun peitossa? Tarjoamme toiminta- ja laatujärjestelmiin liittyvää koulutus- ja konsultaatiota sekä suoritamme ulkoisia arviointeja ja auditointeja. Sini Honkala, ft, sosiaali- ja terveydenhuollon auditoija (ISO 9000/2000) Psh Wellness Consulting Ky sini.honkala@wellnessconsulting.fi 044 372 1813 SOMTY:n paidat Tilaa postittamalla tai faksaamalla kuponki: 20 euroa + postituskulut Tilaan SOMTY paitoja seuraavasti: XS S M L XL XXL valkoinen sininen Nimi: Osoite: Puhelin: Allekirjoitus: fax (03) 273 1320 10 Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys SOMTY ry Hallituskatu 11 C 33200 Tampere Te s t i n g e x c e l l e n c e
Patellajänteen eksentrinen harjoittelu, huomioi ylävartalon sagittaalinen asento. Samaa harjoitusta voi käyttää myös akillesjänteen tendonopatiassa. Paluu alku-asentoon toisella jalalla avustaen. laskevassa kulmassa olevalla alustalla. Liikkeen ala-asennossa polvi oli 70 fleksiossa. Takaisin yläasentoon noustiin terveellä jalalla, tai jos oireita oli molemmissa jaloissa, niin käsin avustaen. Toistoja tehtiin 3x15 kaksi kertaa päivässä. Tässä harjoittelumallissa harjoittelun odotettiin aiheuttavan kipua. Jos kipua ei esiintynyt liikkeessä, lisättiin kuormitusta sen verran, että liike muuttui jälleen hieman kivuliaaksi. Harjoitteluohjelman kesto oli 12 viikkoa. Myöhemmin tehdyissä biomekaanisissa tutkimuksissa on osoitettu, että kun harjoittelualustan laskeva kulma on >15, niin patellajänteeseen kohdistuva kuormitus on 40 % suurempi kuin vastaavassa harjoitteessa tasaisella alustalla (Zwerwer ym. 2007). Akillesjänne: Alfredsonin ym. (1998) eksentrisessä akillesjänneohjelmassa harjoitusliikkeenä oli korokkeella tehty pohjeliike. Liikkeestä suoritettiin ainoastaan eksentrinen osuus ja yläasentoon noustiin terveellä jalalla. Toistojen määrä oli tässä harjoittelumallissa 3x15 polvi suorana ja 3x15 polvi hieman koukussa. Nämä toistomäärät suoritettiin kahdesti päivässä viikon jokaisena päivänä. Vastuksen lisääminen tehtiin harjoitteisiin aina siinä vaiheessa, kun liike ei enää aiheuttanut pientä kipua/ epämiellyttävyyden tuntua. Harjoitteluohjelman kesto oli 12 viikkoa. Supraspinatus: Jonsson ym (2006) tutkimuksessa olkapään impingement oireyhtymän kuntoutuksessa käytettiin olkanivelen abduktioliikettä. Kattoon kiinnitetyn rissan avulla kipupuolen yläraaja nostettiin toisen yläraajan avulla lapaluun tasossa 90 :een abduktioon ja sitten lasketiin eksentrisesti takaisin ala-asentoon. Annostelu ja progressiivisuus toteutettiin samalla tavalla kuin Alfredsonin akillesja patellajänneohjelmassa. Ranteen ja sormien ojentajien jänteet: Svernlövin & Adolfssonin (2001) tutkimuksessa lateraalisen epikondylikivun kuntoutuksessa harjoitusliikkeenä oli ranteen ja sormien ekstensoreiden eksentrinen harjoite. Liike suoritettiin käsipainolla kyynärnivel 90 :een fleksiossa, kyynärvarsi pronaatiossa ja tuettuna. Liikkeen alkuasennossa ranne on neutraaliasennossa ja tästä asennosta laskettiin jarruttaen ranne palmaarifleksioon. Ohjelmassa toistomäärä oli 3x15 ja 10 %:n vastuksen lisäys suoritettiin viikoittain. Harjoitteet suoritettiin niin, ettei liike aiheuttanut kipua. Rajoitukset eksentrisen harjoittelun käytössä Kirjallisuudessa kuvattujen eksentristen harjoitteluohjelmien toteuttaminen vaatii motivaatiota ja sitoutumista. Kivuliaat harjoitteet saattavat myös vähentää innokkuutta harjoitteluun. Urheilijoilla, joiden kilpailukausi on meneillään eksentrisen harjoitusohjelman lisääminen muuhun ohjelmaan voi olla hankalaa eikä välttämättä tuloksellisestikaan ole niin tehokasta kuormituksen määrän noustessa liian suureksi. Eksentrinen harjoittelu ei myöskään välttämättä sovi kaikkien tendinopatioiden kuten esim. akillesjänteen insertionaalisen tendinopatian kuntoutukseen (Kountourin & Cook 2007, Woodley ym 2007). Eksentrisen harjoittelun vaikutusmekanismit Eksentrisen harjoittelun vaikuttavuutta tendinopatioiden hoidossa on selvitetty useissa randomisoiduissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, mutta perustutkimusta harjoittelun vaikutusmekanismeista on vähemmän. 12 viikkoa kestäneen eksentrisen harjoitusohjelman on osoitettu lisäävän akillesjänteen kollageenisynteesiä. Kollageenisynteesin lisääntymisen voidaan puolestaan olettaa lisäävän jänteen vetolujuutta. Neovaskularisaation vähentymistä on pidetty toisena eksentrisen harjoittelun vaikutusmekanismeista (Alfredson & Cook 2007). Eksentrisen harjoittelun vaikuttavuus Woodleyn ym. (2007) systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan on olemassa jonkinasteista näyttöä eksentrisen harjoittelun vaikuttavuudesta tenniskyynärpään sekä patella- ja akillesjännetendinopatian kuntoutuksessa kivun/ toimintakyvyn/ potilastyytyväisyyden / aktiviteetteihin palaamisen suhteen arvioituna. Näytön tasoa kuitenkin alentaa tutkimusten heikko metodologinen laatu, pienet otoskoot ja pitkäaikaisten seurantojen puuttuminen. Vaikuttavuusanalyysejä tehdessä on myös huomioitava se, että interventioiden sisällöt ovat kovin vaihtelevia. Perustutkimuksen puuttuessa interventiotutkimuksissa käytettyjen harjoitusohjelmien sisällön suunnittelu perustuu lähinnä kliiniseen kokemukseen. Monissa interventiotutkimuksissa harjoittelun annosteluun liittyvät asiat on kopioitu suoraan Alfredsonin ym. (1998) tutkimuksesta, vaikka ei ole olemassa mitään näyttöä siitä, onko heidän käyttämä harjoitteluannos esim. liian pieni tai suuri. Kivuntunteen käyttö harjoitteluoh- 11
OLAF EVJENTH MISTER OMT, vieraili jälleen kerran Suomessa, nyt OMT-Keskuksessa 2. 3.3. 2007 valottaen manuaalisen terapian taitoja valmistuvalle OMT-koulutusryhmälle. Näin on tapahtunut jo vuodesta 1988, jolloin ensimmäiset kahdeksan OMT-fysioterapeuttia valmistuivat Suomessa Markku Paatelman ohjauksessa. Olaf on saavuttanut jo 81 vuoden iän, mutta otteissa ja tiedoissa on yhä sama vireys kuin vuonna 1979, jolloin hän oli mukana, kun ensimmäisiä OMT-peruskursseja järjestettiin Suomessa. Tällöin Norjassa koulutuksessa oleva Markku Paatelma toimi tulkkina meille kursseilla oleville. Markkua voisi kutsua nyt Suomessa koulutettujen oppi-isäksi. Hän on kasvanut isoihin saappaisiin jatkaen Suomessa aloittamansa OMT-kouluttamisen lisäksi jo kansainvälisilläkin areenoilla vieden tietoa ja osaamista Suomesta. Olaf Evjentin maaliskuisella vierailulla saimme kuulla fysioterapian ja OMT:n tilanteesta maailmalla. Pitkän aikavälin seurannassa fysioterapeuttien osaamistaso peruskoulutuksessa ei hänen mukaansa ole ikävä kyllä juurikaan parantunut. OMT-koulutettuja tarvitaan, vaikka muiden manuaalisten koulukuntien osuus on myös merkittävä ja koulutusta on lisätty sillä sektorilla. OMT-koulutukjelman etenemisen arvioinnissa voidaan myös kyseenalaistaa. Pohdinta Viimeisten kymmenen vuoden aikana tehdyn tutkimuksen perusteella on kyseenalaistettu aikaisempia käsityksiä jänteen patologiasta ja jännekivun hoitomenetelmistä. Tendiniitti on terminä hylätty ja on alettu puhumaan tendinopatioista. Koska jänteestä harvemmin löydetään varsinaista klassista tulehdusta, on anti-inflammatoristen lääkkeidenkin käytön soveltuvuus jänneongelmien hoidossa epäselvää. Lisääntyneestä tutkimuksesta huolimatta tendinopatian etiologiasta, patogeneesistä ja kipumekanismeista tiedetään vielä varsin vähän. Eksentrisen harjoittelun vaikutusmekanismeista ja annos-vastesuhteesta tarvitaan runsaasti lisätutkimusta ennen kuin pystytään suunnittelemaan tehokkaita kuntoutusinterventioita. Teorioiden pitäisi luoda toimivia käytäntöjä, eikä päinvastoin. On muistettava, että eksentrinen harjoittelu on vain yksi osa tendinopatioiden kuntoutusta. Muita huomioitavia asioita ovat esim. jänteen kokonaiskuormitus, nivelten liikkuvuus, suorituskykyyn liittyvät tekijät (lihasvoima, -kestävyys, liike- ja asennonhallinta) ja erityisesti alaraajan tendinopatioissa lantion / alaraajan kineettisen ketjun toiminta sekä mahdolliset virheasennot. Kaikkein tehokkain tendinopatian hoitomuoto on kuitenkin ongelman ennaltaehkäisy. Liikunnan tai työn aiheuttaman kuormituksen muuttuessa / lisääntyessä, jänteelle on annettava riittävästi aikaa sopeutua uuteen tilanteeseen. Lähdeluettelo saatavissa artikkelin kirjoittajalta. Keijo Pitkämäki, ft OMT, Tule-fysioterapian erikoisasiantuntija, OMT-Keskus, Helsinki OMT-huippuosaamista esillä Suomessa Ortopedinen manuaalinen terapia on maailman fysioterapiajärjestössä (WCPT) suurin erikoisalayhdistys. Kaltenborn-Evjenth -konsepti on Maitland-konseptin lisäksi käytetyin lähestymistapa ao. fysioterapian osa-alueessa. Norjalaisella Olaf Evjenthillä on ollut merkittävä osa tässä kehitystyössä ja on edelleen. Evjenth jatkaa yhä kouluttamista ympäri maailmaa. sen osalta haastavuus ja laaja-alaisuus ovat osittain rajoituksena; koulutus vaatii pitkän ajan ja vahvan teoriapohjan ja tosiaan vahvan osaamisen, joka rajaa koulutettujen määrää. OMT:n tilanne on Suomessa Olaf Evjenthin mukaan yksi parhaimmista. OMT-terapeuttien taso on korkea ja yhteistyö toimii lääkäreiden kanssa. Näin ei tilanne suinkaan ole joka maassa! Esimerkiksi Norjassa fysioterapeuttien ammattikateus oman osaamisensa suhteen estää konsultoinnin mieluummin lähetetään asiakas kiropraktikolle kuin omalle kollegalle!? Translatoric Spinal Manipulation (TSM) for Physical Therapist on viimeisin julkaisu, jota Olaf on ollut työstämässä. Tekijöinä John R. Krauss PhD, PT, OCS, FAAOMPT, Olaf Evjent, PT, OMT ja Doug Creighton DPT, OCS, FAAOMPT. Kyseessä on oppikirja, jossa on mukana DVD high and low velocity manipulative spinal -tekniikoista. Olaf Evjent taannoisella vierailullaan vei maaliskuista koulutusta kirjan mukaisesti alkaen yläniskan käsittelystä edeten lumbaalirangan alimpiin segmentteihin ja päätyen SI-nivelen käsittelyn kautta sacrumiin. Evjenth antoi ajattelemisen aihetta miten lähteä etenemään selkäkipupotilaan kanssa. On hyvä muistaa, että emme koske potilasta ennen kuin aktiiviset liikkeet / asiakkaan itsensä näyttämä kipuprovokaatio on toteutettu ettei kyseessä ole terapeutin provosoima kipu, joka ei olekaan enää potilaan omaa kipua. Diskusongelmissa on syytä huomioida että neuraalikudos viestittää välilevystä syntyvän ärsytyksen ensin. Välilevyperäistä kipua on mahdollista testata potilasta ohjaamalla esim. SLUMP-asennossa keventämään diskuspainetta käsillä vartaloa kohottamalla. Yläniskan käsittelyssä meidän on syytä tutkia tarkasti kumpi puoli on liikku- 12
Keijo Pitkämäki (vas.), Olav Evjenth ja Markku Paatelma. kuksen kestävyyttä auton renkaisiin kaikki on hyvin kunnes rengas kulumisen /kuormituksen vuoksi puhkeaa. Mitä ennusmerkkejä diskuksen mahdollinen heikentyminen antaa, vaikka varsinaista selkä/raajakipua ei vielä olekaan? On huomioitava arkuus interspinosus välissä, arkuus ympäröivissä kudoksissa, lisääntynyt joint play, arkuus iliolumbaaliligamenttien lähtö/kiinnitysalueella, diskuksen etuosan arkuus, mahdollinen positiivinen bowstring -testi. Potilaan kertovuudeltaan rajoittunut, ja mobilisoida sen mukaan ei pelkästään kivuliaan puolen mukaan. Mobilisoinnissa /manipulaatiossa on huomioitava liikeakseli joka käsittelyn yhteydessä siirtyy densin suhteen lateraalisesti siirtäen kuormituksen lig. transversumille. Tietysti arteria vertebralis/ on huomioitava aina jo aktiivisissa liikkeissä; onko oireilua missä liikeradan osassa tahansa mahdollisesti verenkiertoperäistä? Lannerangassa voimme verrata dismuksessa todetaan usein selän väsyvän esim. vaikeus seistä pidempään, pieni liike helpottaa hetkeksi, istuessa on hetken aikaa hyvä olla sitten on vaihdettava asentoa, uudestaan ja uudestaan. Lannerangassa manipulaatiossa perehdyttiin discus tractio sekä side bending tekniikoihin joissa diskukseen ei kohdistu rotationaalisen impulssin yhteydessä liiallista kuormitusta. SI-niveltä voimme käsitellä myös toisen terapeutin avustamana. Kylkimakuulla voidaan käsitellä esim. alempaa niveltä. Kaikessa Olaf Evjenth korosti provokaatio alleviaation (kivun aiheuttaminen kivun lievittäminen) testien merkitystä! Miten voit hoitaa spesifisti tiettyä segmenttiä jos et pysty tarkasti päättelemään mistä segmentistä on kyse? 13
Ulla Parviainen, ft, OMT, ulla.parviainen@tcr.fi Kliininen päättely ja stabiloivan harjoittelun integraatio Australialaisen Kinetic Controlin ja SOMTY ry:n aloittaman yhteistyön hedelmiä poimittiin kevättalvella, kun suosittu luennoitsija Mark Comerford piti kahden päivän kurssin aiheesta Clinical Judgement & Integration of Stability Training. Kurssi oli jatkoa pari vuotta sitten kevätopintopäivien yhteydessä järjestetyille pre- ja post-kongressin kursseille, jolloin aiheina olivat lannerangan lokaalien ja globaalien tukilihasten tutkiminen ja harjoittelu. Kurssilla perehdyttiin reippaassa australian englannin tahdissa kliinisen päättelyn ja stabiloivien harjoitteiden ohjauksen saloihin. Jo aiemmin opittua tietoa syvennettiin sekä teoriaopiskelun että käytännön potilasesimerkkien avulla. Potilastapaukset olivat mielenkiintoisia ja hyvin tavallisista oireista kärsiviä oikeita potilaita. Toinen oli nhs-, olkapää- yläraajaoireista kärsivä ja toisella oli alaselkä-, lonkka- ja alaraajavaivaa. Oli mielenkiintoista seurata Mark Comerfordin tarkkaa työskentelyä ja kliinistä päättelyä hänen selvitellessään potilaiden vaivojen syitä. Kliinisen päättelyn perusteella pyritään selvittämään vastaukset muutamaan hoitolinjojen kannalta olennaiseen kysymykseen. Minkälaisesta kliinisen stabiliteetin dysfunktiosta on kyse? Pyritään selvittämään mikä/mitkä nivelet/nikamat ovat liikehäiriöisiä ja mihin suuntaan (site and direction). Oireisiin liittyviä löydöksiä voi olla useampia eivätkä kaikki löydökset ole oireen kannalta relevantteja. Mitkä löydökset korreloivat oireisiin? Mark Comerford www.kineticcontrol.com Give Restriction Hoitolinjojen valinnan kannalta on tärkeä selvittää toimintahäiriön luonne. Onko kyseessä liiallinen liike vai normaali, mutta kontrolloimaton liike (give)? Vai liittyykö oireeseen liikerajoitus (restriction)? Vaiko molemmat? Liialliseen tai kontrolloimattomaan liikkeeseen voi liittyä myofaskiaalista-, nivelperäistä-, neuraalista- tai sidekudosperäistä dysfunktiota ja se voi olla seurausta rajoittuneen liikkeen kompensaatiosta tai esimerkiksi globaalien lihasten epätasapainosta. Lisääntyneeseen tai kontrolloimattomaan liikkeeseen voi liittyä lokaalien lihasten toimintahäiriöstä aiheutuva translatorisen liikkeen lisääntyminen tai globaalien tukilihasten toimintahäiriöstä aiheutuvat kulmaliikkeen muutokset. Kummassakin tapauksessa tämä virheellinen liike aiheuttaa mikrotraumaa niveltä ympäröiviin kudoksiin, joka toistuvana johtaa toimintahäiriöön ja kipuun. Toisella esimerkkipotilaista jolla oli olkapään ja yläraajan kipuja sekä yläraajan voimattomuutta (todettiin impegement testissä), todettiin keskiniskan hypermobiliteettia anterioriseen suuntaan ja vastaavasti hypomobiliteettia posterioriseen suuntaan. Comerfordin koehoito oli nikamien mobilisointi dorsaalisuuntaan, joka välittömästi normalisoi yläraajan voiman ja lievitti liikekipua. Potilaan oire ei ollutkaan olkanivelperäinen impingement, vaan kliinisesti löytyi selkeä syyyhteys kaularangan löydöksen ja oireen välille. Hoidon kannalta onkin siis tärkeä pyrkiä erottelemaan liikehäiriön taustalla olevat tekijät, jotta toimenpiteet voidaan tehokkaasti kohdentaa oikeaan osoitteeseen. Nivelen liikerajoitus on yleistä ja se voi olla joko passiivista tai aktiivista. Manuaalisen tutkimisen avulla selvitetään onko liikerajoitus nivelperäinen segmentäärinen rajoitus vai aiheutuuko se myo- 14
faskiaalisista tekijöistä kuten globaalien liikettä aikaansaavien lihasten toimintahäiriöstä ja siihen mahdollisesti liittyvistä neurodynamiikan häiriöistä. Passiivinen liikerajoitus voi johtua kontraktiilien kudosten alentuneesta elastisuudesta (esim lihasten kireys), sidekudoksista (esim nivelkapselin kireys, fibrotic adhesion) tai luisista muutoksista (esim. osteofyytit). Aktiivinen rajoitus johtuu niveltä liikuttavien lihasten toimintahäiriöstä, joiden taustalla voi olla kivun aiheuttama lihassuoja tai synergistilihasten liiallinen aktivoituminen johtuen muuttuneista liikekaavoista. Muuttuneet liikekaavat voivat liittyä lihaksen liialliseen käyttöön, liialliseen harjoitteluun, asentoperäiseen kuormitukseen tai kivusta, stressistä ja psyko-sosiaalisista tekijöistä aiheutuvaan suojaamiseen. Kun liikerajoituksen syy on selvitetty, voidaan valita tehokkain ja tarkoituksenmukaisin hoito (mm. venytys, mobilisaatio, asennon korjaus, lihasenergiatekniikat). Lokaalit ja globaalit lihakset motorisen kontrolli harjoittelu Mikäli liikkeen kontrollin häiriön taustalla on lisääntynyt translatorinen liike, testataan eri lokaalien tukilihasten toiminta ja ohjataan harjoitteet löydösten mukaisesti. Lokaalien lihasten toimintahäiriöön liittyvä kipu/oire ei ole liikespesifi vaan voi liittyä minkä suuntaisiin liikkeisiin tahansa. Tyypillisesti oire liittyy pitkään ylläpidettyihin asentoihin. Kliinisesti voidaan arvioida helpottaako lokaalin lihaksen aktivaatio kivuliaan tai toimintahäiriöisen liikkeen suorittamista. Tällä tavoin saadaan selville minkä lihaksen toimintahäiriön korjaaminen on ensisijaisen tärkeää. Hyvä esimerkki tästä on koulutuksen toinen demopotilas, jolla on alaselkä-, lonkka- ja alaraajakipuja. Hänellä suoran jalan nosto oli oirepuolella kivuliasta ja raskasta ja liikkeen suorittaminen helpottui psoas majorin aktivaatioon yhdistettynä. Muiden lokaalien lihasten aktivaatiosta ei ollut vastaavaa hyötyä. Tällöin voidaan päätellä kyseisen lihaksen harjoittelusta olevan hyötyä kyseisen liikkeen hallinnan parantamisessa. Jos oire liittyy tiettyihin liikesuuntiin, se voi olla viite globaalien stabiloivien lihasten toimintahäiriöstä. Kliinisesti tämä voidaan varmentaa liiketesteillä, jotka samalla toimivat myös kotiharjoitteina. Hallinta voi pettää flexioon, extensioon ja/tai rotaatioon. Usein jo anamneesi paljastaa mistä liikesuunnan häiriöstä on kyse. On hyvä muistaa, että lokaalien ja globaalien stabiloivien lihasten toimintahäiriössä on kyse motorisen kontrollin ongelmasta ja siihen liittyen motoristen yksiköiden heikentyneestä kyvystä aktivoitua alhaisilla kuormitustasoilla. Tästä syystä asiakkaiden oireet usein liittyvätkin kevyisiin päivittäisten toimintojen suorituksiin. Jotta motorinen kontrolli saadaan normalisoitumaan, on harjoitteissa tärkeä keskittyä hallittuun suoritustapaan ennemmin kuin toistojen määrään. Motorisen kontrollin harjoittelu ei ole niinkään lihaksen harjoittamista, vaan enemmänkin keskushermoston harjoittamista. Tästä syystä motorisen kontrollin harjoittelussa liikettä helpottaessa lisätään ulkoista vastusta ja vastaavasti liikettä vaikeuttaessa kevennetään ulkoista vastusta tai alkuasentoa. Mark Comerford kouluttamassa Helsingissä 3/2007. Comerfordin mukaan lokaalien lihasten harjoittelussa riittää usein päivittäinen harjoittelu 2-4 viikon ajan. Globaaleja stabiloiva lihaksia tulee hänen mukaan harjoitella siihen asti, kunnes liike sujuu helposti ja hallitusti ja tuntuu luontevalta. Kipumekanismit ja kivun luonne Hoitolinjojen valinnan kannalta on myös olennaista selvittää oireen taustalla olevat kipumekanismit. Onko kipu nosiseptiivista kipua vai onko kyseessä sentralisoitunut kipu? Onko merkkejä neuraalisesta sensitisaatiosta kuten hyperalgesiasta, allodyniasta tai autonomisen hermoston osuudesta kipuun? Liittyykö oireiluun tulehduksen merkkejä kuten jatkuvaa, usein melko paikallista särkyä, joka pahenee liikuttaessa ja helpottuu nsaid:lla, levolla ja kylmähoidolla? Vai onko kipu mekaanisesta ärsytyksestä aiheutuvaa? Kipu voi myös olla heijastekipua (referred pain) esimerkiksi myofaskiaalista triggerkipua tai selkeästi yhden hermojuuren aiheuttamaa neuraalista kipua, johon saattaa liittyä neurologisia puutosoireita (radicular pain). Kivun luonteen ja laadun tarkempi selvittely voi antaa viitteitä siitä minkä kudoksen ärtymisestä ja vaurioitumisesta on kyse. Välilevyn hermotus on kohtalaisen vähäistä mistä syystä siitä aiheutuva kipu on usein huonosti lokalisoitavissa. Samalla tavoin mm. meniskistä, fasetista ja labrumista aiheutuu diffuusimpaa kipua kuin paremmin hermotetuista kudoksista kuten ligamenteista tai nivelkapselista. Pari päivää Comerfordin opissa muistutti jälleen siitä, kuinka avoimin mielin ja ennakkoluulottomasti kuhunkin asiakkaaseen ja hänen ongelmaansa tulisi suhtautua. Niinhän se on, että sitä löytää mitä etsii. Asiakkaan huolellinen tutkiminen anamneeseineen sekä löydösten tarkka arviointi ja kliininen päättely voi antaa vastauksia, joita ei olisi osannut odottaa, mutta jotka johtava hyviin hoitotuloksiin. Koulutus oli erittäin onnistunut ja täynnä paljon mielenkiintoista asiaa. Innolla jäämme odottamaan uusia Kinetic Controlin kursseja. 15
Jukka Nordström, ft OMT erikoistuva jukkanordstrom@luukku.com, jukkanordstrom@yahoo.com Fysioterapia-Konsultit FTK Oy, Urheilukatu 38 A, 00250 Helsinki OMT-TUTKINTO 2008 2011 Hakuaika koulutukseen päättyy 5.10.2007 klo. 15.00. Yhteinen pääsykoe kaikille paikkakunnille järjestetään 31.10. 2.11.2007 Helsingissä. Pääsykoevaatimuksena on sosiaali- ja terveysministeriön hyväksymä fysioterapeutin tai lääkärin tutkinto vähintään kahden vuoden käytännön kokemus kokopäivätoimisena fysioterapeuttina tai lääkärinä TULE-potilaiden kanssa vuoden 2007 loppuun mennessä suoritettu SOMTY:n järjestämä C1/C2 yhdistelmäkurssi Lopullinen valinta perustuu soveltuvuushaastatteluun manuaaliseen taidonnäyttöön pohjautuen C1/C2 yhdistelmäkurssiin kirjalliseen kuulusteluun: C1/C2 yhdistelmäkurssin kurssimateriaalin teoriaosuus sekä F. Kaltenborn 1986, Raajojen nivelten manuaalinen mobilisointi sivut 1-55 tai uudemman englanninkielisen version vastaava osa Koulutuspaikkoina 2008 alkavalla kurssilla toimivat Helsingin OMT-Keskus, Kouvolan Manuaalinen Terapia ja Oulun Mediterapia. Vapaamuotoinen hakemus, josta käy ilmi koulutuspaikkatoivomus sekä todistusjäljennökset lähetetään SOMTY ry:n hallitukselle osoitettuna osoitteeseen Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys, Hallituskatu 11 C, 33200 TAMPERE Lisätietoja saa sähköpostilla olli.aranko@omt.org. Kokouskutsu Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys Somty ry:n Syyskokous 2007 Aika: pe 23.11.2007 klo. 17.00 Paikka: Tampere-talo Yliopistonkatu 55, 33100 TAMPERE Esillä: sääntömääräiset asiat Hallitus Toiminnalliset ongelmat ja kliininen päättely kaksi tapausta Johdanto Asiakas, jonka kipu ei ole provosoitavissa tutkimustilanteessa on eräs tyypillisimpiä ammatillisen keskustelun aiheita manuaalisen fysioterapian piirissä. Keskustelua käydään usein niihin kysymyksiin liittyen, jotka ohjaavat fyysistä tutkimista. Paljolti tästä johtuen tutkimisstrategiat hoitostrategioista puhumattakaan vaihtelee suuresti hoitovasteen ohella. Kipinän artikkelin kirjoittamiselle on antanut keskustelut kurssikavereiden, kokeneempien kollegoiden kanssa sekä kirjoittajan havainnot omasta kliinisestä työstä. Havainnot omaan työhön liittyen ovat osoittaneet hoitovasteen suuren vaihtelun anamnestisesti homogeenisten kliinisten oirekuvien suhteen. Tämä on johtanut kysymään miksi hoito ajoittain on saavuttanut toivotun hoitovasteen ja toisinaan ei. Artikkelin tarkoituksena on vastata em. havaintojen kautta nousseeseen kysymykseen kahden tapauksen kautta. Molemmat tapaukset omaavat oireprovokaation ja -alleviaation suhteen homogeenisen oirekuvan. Toiminnalliset ongelmat ja fysioterapeuttinen diagnoosi Termi toiminnallinen ongelma sulkee sisälleen monenkirjavan joukon erilaisia kliinisiä oirekuvia. Näitä näennäisesti erilaisia oirekuvia yhdistää toiminnan itsensä aikaansaama kipu. Tässä yhteydessä käsitellään sellaisia toiminnallisia ongelmia, jotka provosoituvat suhteessa jatkuvaan, liikemalliltaan ennalta arvattavaan toimintaan. Lähtökohtaisesti kyseessä on liikemallin itsensä aikaansaama oire. Tähän nähden on ymmärrettävää, että toivotun vasteen kannalta liikemallin itsensä tulee muuttua. Jotta liikemallia voisi muuttaa, on olennaista luoda hypoteesi oireen ja liikemallin välisestä korrelaatiosuhteesta. Ilman tätä suhdetta ei ole mahdollista todistaa kliinisesti oletetun oireprovokatiivisen liikemallin ja oireen välistä suhdetta puhumattakaan liikemallia stimuloivaa tekijää. Tätä silmällä pitäen, fysioterapeuttisessa tutkimisessa toteutuvaa kongnitiivista kliinistä päättelyprosessia ohjaa kaksi kysymystä, joihin myös fysioterapeuttisessa diagnoosissa otetaan kantaa: 1. Onko asiakkaan oireen ja liikemallin välillä korrelaatiosuhde 2. ja miksi oiretta provosoiva toimintamalli stimuloituu oireprovokatiiviseksi? Fysioterapeuttinen diagnoosi toimii hoitosuunnitelman pohjana. Ko. diagnoosissa keskitytään kuvaamaan korrelaatiosuhde asiakkaan oireen ja fyysisen tutkimisen löydösten välillä. Toiminnallisten ongelmien yhteydessä, em. kysymysten pohjalta toteutettu fyysinen tutkiminen johtaa ft diagnoosissa automaattisesti kuvamaan sitä liikemallia, joka provosoi asiakkaan oiretta sekä automaattisesti liikemallia stimuloivaa tekijää. Tapaus A Haastattelu. Kyseessä on 38-vuotias miespuolinen liikennelentäjä. Hänellä ei ole perussairauksia saatikka säännöllistä lääkitystä. Keskustelussa ei asiakas muista sukusairauksia tai muista rasitteita. Taustalla ei ole leikkauksia tai traumoja, jotka olisivat vaatineet lääketieteellisiä toimenpiteitä. Aiemmin hän on käynyt fysioterapiassa lähinnä niska-hartiaseudun oireilun vuoksi. Asiakas kertoo ongelmakseen juostessa provosoituvan oikean polven lateraalisivun kipeytymisen. Kipu haittaa hänen pyrkimystään pysyä fyysisesti hyvässä kunnossa. Kipu on alkanut hiljalleen 16
ja oiretta on edeltänyt lenkkimatkojen pituuden kasvaminen. Asiakas kertoo aiemminkin kärsineensä vastaavasta ongelmasta. Tosin tuolloin kipu ei ole ollut yhtä voimakasta ja on hävinnyt lenkin aikana eikä näin ollen ole kiinnittänyt huomiota oireeseen. Nyt, ajan myötä kivun esiintyvyys lenkillä on stabiilimpaa esiintymistiheyden suhteen. Kipu on myös voimakkaampaa ja häiritsevämpää. Lepo on auttanut hetkeksi, mutta kipu on palannut takaisin ryhdyttyään juoksemaan jälleen. Oirekuva on kestänyt tutkimushetkeen saakka arvioituna viiden kuukauden verran. Kipualue paikantuu tarkahkosti oikean polven lateraaliosaan, nivelraon tasolle. Juoksun aikana provosoituessaan luonnehtii asiakas kipua viiltäväksi ja vihlovaksi. Tällöin provosoituva kipu saattaa levitä hieman proksimaalisuuntaan reiden lateraalisivua pitkin. Jälkeenpäin ilmentyvä jomotus on epätarkempaa. Kipu provosoituu tutkimushetkellä 2 kilometrin kohdalla siinä määrin voimakkaasti, että hän lopettaa juoksemisen mielellään. Juoksun lopettaminen helpottaa kivun lähes välittömästi. Loput oireista lievittyvät kylmällä ja tulehduskipulääkkeellä (Burana 400mg). Fyysinen tutkiminen. Inspektiossa (seisoma asennossa) oikean jalan Feiss linja viittaa mediaalisen pitkittäisen kaaren madaltumiseen (vrt vasen). Oikea polvitaive sijoittuu alemmaksi kuin vastaava vasen. Lantion oikean puolen referenssipisteet anteriorisesti, posteriorisesti ja lateraalisesti (ASIS, PSIS, Crista iliaca, trochanter major) sijoittuvat vasempaan verrattuna kraniaalisemmin viitaten pitempään oikeaan alaraajaan. Selässä on vasemmalle konveksi skolioosi ja oikea kylkikolmio suurempi. Oikean jalan mediaalisen pitkittäisen kaaren madaltuneen asennon korjaus MTP I dorsifleksiolla johtaa kaikkien em lantion alueen referenssipisteiden sijoittumiseen kraniaalisemmin. Toiminnallisten liikkeiden suhteen oikean alaraajan varassa suoritettu niiaus johtaa polven mediaaliseen ohjautumiseen loppuliikeradalla, joka korjaantuu MTP I:n passiivisella dorsifleksiolla. Juoksun tarkastelu silmämääräisesti juoksumatolla osoittaa polven kiertyvän sisään jalan saapuessa alustaan täyskontaktiin. Suurin piirtein samoihin aikoihin näyttäisi siltä, että lantiossa tapahtuu korostunut frontaalitason myötäliike. Palpaatio oirealueella osoittaa vasempaan verrattuna aran tractus iliotibialiksen. Palpaatioarkuus lievenee proksimaalisesti edetessä. M. tensor fasciae latae lihasrunko proksimaalisesti oikealla selvästi arempi kuin vastaava vasen. Suljetaan pois oirelähtöisesti lanneranka, lonkka, polvi ja nilkka. Passiivisen niveltoiminnan (asiakas selin makuulla) kannalta todetaan jäykkä TC nivelen dorsifleksio, joka näyttäisi jalan neutraaliasennosta eteenpäin stimuloituvan midtarsaali alueelle, jolloin polvi kiertää mediaalisesti. Subtalaari nivelen inversio eversio liike on rajoittunut vasempaan verratessa. Oirepuolen lonkkanivelen liikkeet laajuudeltaan täydet. Lonkan fleksiossa ja fleksion sekä adduktion yhdistelmässä loppuliikeradalla selvä kipuarkuus paikallisesti nivusessa. Lihasstatuksen suhteen todetaan kireä oikea m. tensor fasciae latae ja heikko m. gluteus medius ja m. gluteus maximus. Tapaus B Haastattelu. Kyseessä on perusterve 30 vuotias mieshenkilö. Hän käy säännöllisesti töissä, jossa istuu suurimman osan ajastaan näyttöpäätteen ääressä. Hän ei käytä säännöllisesti lääkitystä, taustalla ei ole ollut leikkauksia eikä suvussa ilmene mainittavia rasitteita. Asiakas kertoo kauan sitten tapahtuneesta nilkan nyrjähdyksestä (oikea), joka ei vaatinut minkäänlaisia toimenpiteitä. Kuntoaan hän pitää yllä sauvakävelylenkein kolme kertaa viikossa. Tämän lisäksi hän käy pelaamassa salibandya yhden kerran viikossa. Nyt asiakas kertoo vaikeimmaksi ongelmakseen oikeapuolisen alaselkäkivun ja nivuskivun, joka häiritsee hänen pyrkimystään pitää kuntoaan yllä. Hän haluaisi jatkossa kävellä oireetta. Kipu on alkanut hiljalleen ilman mainittavaa syytä 18 kuukautta sitten tutkimushetkestä laskettuna (molemmat oirealueet). Tänä aikana kipu on pysynyt voimakkuuden ja oirealueen suhteen samanlaisena. Esiintymistiheyden suhteen kipu muuttunut stabiilimmaksi. Asiakas on käyttänyt sauvakävelyä terveysliikuntamuotona ennen oireilun alkua suurin piirtein 2 vuoden ajan. Tarkempi kipu paikantuu alaselkään suurin piirtein L3-S1 tasolle lähelle selkärankaa, josta leviää lateraalisesti epämääräinen kipualue (tarkempi kipualue provosoituu ensiksi, joka säteilee lateraalisesti). Nivuskipu paikantuu epämääräisesti alueelle, jota rajaa proximaalisesti ligamentum inguinale, josta oirealue ulottuu distaalisesti 3-5cm ja frontaalisesti 5cm matkan. Kipu paikantuu syvälle tarkkana ja jomotusmaisena. Ensimmäisiä merkkejä kipu antaa alaselän suhteen asiakkaan käveltyä 20-30 minuuttia. Kipu helpottuu suurimmaksi osaksi lähes kokonaan kävelyn loputtua, mutta lievä jomotus jää päälle. Kysyttäessä asiakkaalta, erottaa hän kaksi eri tuntemusta alaselän oirealueelta. Ensiksi kävelyssä painottuu oirealueella vihlaiseva tuntemus aina kantaiskun tietämillä, jota seuraa hetken kuluttua jomotus. Jomotus sulkee kantaiskuvaiheessa provosoituvan vihlaisun lopulta alleen. Oikean nivusen alueen kipu käyttäytyy jokseenkin samankaltaisesti. Nivusen alueen kipu ilmenee ennen alaselän aluetta, mutta alaselän oirealueen asiakas kokee vaikeammaksi. Fyysinen tutkiminen. Inspektiossa todetaan vasemmalle konveksi skolioosi, lantiokori tukialustaan nähden kiertynyt vasemmalle. Oikealla Gluteaalialueella atrofiaa. Oikean erector spinae näyttää silmämääräisesti suuremmalta. Luiset referenssipisteet lantion alueella anteriorisesti ja posteriorisesti sijoittuvat jokseenkin samalle tasolle. Oikea alaraaja hakeutuu hieman ulkorotaatioon - polvilumpio ja jalkaterä referenssinä. Ryhdin korjaaminen ei provosoi kipua em oirealueilla. Selän aktiiviliikkeet anatomisissa tasoissa osoittautuvat täysiksi liikelaajuudeltaan sekä oireetomiksi. Selän skolioottinen profiili suorenee eteentaivutuksessa. Oirelähtöisesti suljetaan nilkka, polvi, lonkka ja SI nivelet. Toiminnallisista testeistä seisominen 17
oirepuolen alaraajan varassa osoittaa kompensatorisen Trendelenburg ilmiön positiiviseksi. Kävelyn tarkastelu juoksumatolla osoittaa oikean jalan saapuvan alustan kontaktiin suurentuneessa aurauskulmassa vasempaan verratessa. Kuormitusvasteen / keskitukivaiheen tietämillä kompensatorinen Trendelenburg ilmiö nähtävissä. Pyydettäessä asiakasta korjaamaan liikemalliaan aurauskulmaansa koskien kävelyn aikana, provosoituu välittömästi oikean nilkan etupuolelle kipu. Palpaatio osoittaa oikean SI alueen nivelsiteiden aristuksen, samoin gluteaalilihaksiston ínsertiokohdat lantion ja trochanter seudussa, erityisesti m. piriformis verrattaessa vasempaan. Passiiviset fysiologiset liikkeet nilkan osalta osoittaa TC nivelen oirepuolelta jäykäksi dorsifleksion ja plantaarifleksion suhteen. Lonkan fleksio sekä fleksion ja adduktion yhdistelmä provosoi kiristyksen tuntemuksen oikealle gluteaalialueelle sekä hieman nivuskipua. Myös inversioeversio jäykkyyttä vasempaan verratessa ST nivelen osalta. Nivelvälysliikkeet oirepuolen TC nivelen osalta osoittaa AP suuntaisen jouston jäykäksi, samoin longitudinaalisen traktion aktuaalisessa lepoasennossa. Subtalaari nivelen PA suuntainen ja transversaalinen nivelvälys on jäykempi oikealla puolieroja verratessa. Lihasstatus osoittaa m. gluteus mediuksen ja maximuksen heikoksi puolia verratessa. Thompsonin testi indisoi TFL kireyttä. Fysioterapeuttinen diagnoosi ja hoito tapaukset A ja B Lähtökohta hoidon suunnittelulle on fysioterapeuttinen diagnoosi, jossa keskeiselle sijalle nousee asiakkaan kertomien oireiden korrelaatiosuhde fyysisen tutkimisen löydöksiin. Tuki- ja liikuntaelinjärjestelmässä tämä korrelaatiosuhde värittyy usein biomekaanisesti, joka osaltaan auttaa ymmärtämään asiakkaan ongelmaa, erityisesti tämänkaltaisissa toiminnallisissa ongelmissa. Kaikissa tämän artikkelin tapauksissa biomekaaninen korrelaatiosuhde oli nähtävissä asiakkaan oireen ja löydösten välillä. Tapaus A:n kohdalla fysioterapeuttinen diagnoosi kuuluu seuraavasti: Juoksussa provosoituvalle oikean polven lateraalisivun kivulle altistaa keskeisesti linjaushäiriö, joka toiminnallisesti inhiboi lantion frontaalitason stabiliteetista vastaavien tärkeiden lihasten toimintaa pakottaen tensor fasciae lataen ylikuormitukselle ja kiristymiselle. Liikemallin linjaushäiriö stimuloituu jalasta käsin. Jotta optimaalisen liikemallin harjoittelu kävelyä ja juoksua koskien on mahdollista tulee fysioterapiassa keskittyä luomaan edellytykset liikemallille. Tässä yhteydessä tämä tarkoittaa, että tasoitetaan rakenteellista pituuseroa vasemman alaraajan kautta ja mobilisoidaan oikea TC nivel. Ohjataan automobilisaatio harjoite oikealle TC niveleen sekä I säteen stabiliteetti harjoite kuormitetussa asennossa. Jälkimmäiseen integroituu progression myötä koko alaraajan ja lumbopelvisen alueen kontrolli. Korokkeen saatuaan ohjataan asiakkaan kävelyä juoksumatolla lantion frontaalista stabiliteettia silmällä pitäen. Tapauksessa B asiakkaan oikeanpuolisen alaselkäkivun ja nivuskivun taustalla näyttäisi olevan liikemalli, jota kuvaa kompensatorinen Trendelenbug ilmiö kävelyn keskitukivaiheen tietämillä. Tätä liikemallia stimuloi jäykkä ja kipeä nilkka, koska liikemallin ohjaus oikean jalan aurauskulman osalta johtaa välittömästi kipuun nilkan etuosassa. Terapissa keskitytään luomaan edellytykset optimaaliselle liikemallille normalisoimalla niveltoiminta oikean nilkkakompleksin osalta manipuloimalla STJ asiakkaan ollessa vatsamakuulla sekä TC asiakkaan ollessa selinmakuulla. Tätä seuraa oikean nilkkakompleksin automobilisoinnin ohjaus sekä kävelyn liikemallin ohjaus siten, että saavutetulle liikelaajuudelle on kysyntää. Lopputilanne Kaikkien tapausten kohdalla terapia toteutui suunnitelman mukaisesti. Tapauksen A kohdalla terapiaa toteutettiin neljä kertaa mukaan lukien ensimmäinen kerta. Asiakkaalle tehtiin koroke vasemman jalan alle, jolla tasapainotettiin alaraajojen rakenteellista pituuseroa. Kaiken em jälkeen keskityttiin kävelyn ohjaamiseen, jossa korostui nilkka ja päkiärullauksen toiminta. Tapauksen B kohdalla terapia toteutui kaksi kertaa mukaan lukien ensimmäinen kerta. Fysioterapiassa palautettiin nilkan dorsifleksiokapasiteetti traktiomanipulaatiolla. Saavutettu liikelaajuus integroitiin kävelyyn ohjaamalla kävelyä. Tämän lisäksi asiakkaalle ohjattiin automobilisaatioharjoite suoritettavaksi ennen ja jälkeen kävelylenkin. Asiakas kykeni välittömästi toimenpiteen jälkeen palaamaan kävelyn pariin ohjatun liikemallin turvin. Pohdinta Syytä sille, miksi allekirjoittaneen suunnittelema terapia toisinaan on saavuttanut toivotun hoitovasteen ja toisinaan ei ole selittynee fyysistä tutkimista koskevalla kysymyksenasettelulla. Vastaus on hyvin yksinkertainen. Nimittäin aiemmin allekirjoittanut oletti asiakkaan oireen ja liikemallin välisen korrelaatiosuhteen määrittävän fysioterapiaa käsittävän intervention - tarvittavat toimenpiteet ja tavoiteasettelu. Hoitovasteiden perusteella näin ei kuitenkaan näyttänyt olevan. Satunnaiset hyvät ja huonot tulokset johtivat ennen pitkää oman kliinisen päättelyprosessin tarkasteluun ja keskusluun kurssikavereiden ja kokeneempien kollegoiden kanssa. Tämä osoittautui tarpeelliseksi, sillä allekirjoittaneen kysymyksenasettelu oli puolitiessään mitä toiminnallisten ongelmien - kuten määritetty tässä yhteydessä - fyysisen tutkimisen suunnitteluun tulee. Tästä viisastuneena, ei allekirjoittaneen asiakasta koskeva fyysinen tutkiminen kuitenkaan toiminnallisten ongelmien saralla suoritusteknisesti muuttunut juurikaan. Se mikä muuttui liittyi erityisesti fyysistä tutkimista koskevaan kliiniseen päättely- ja suunnitteluprosessiin. Tämä johti siihen, että fyysinen tutkiminen ajallisesti lyheni olennaisesti ja huomio kiinnittyi olennaisiin löydöksiin. Tämän lisäksi fyysistä tutkimista koskeva ajatusprosessi ei enää ilmennyt sellaisena protokollamaisena etenemisenä, jossa vaihe vaiheelta noviisi kliinikko hukkui fyysisen tutkimisen löydösten muodostamaan informaatio tulvaan. Tästä huomiosta innostuneena allekirjoittanut on alkanut pohtia fyysisen tutkimisen suunnittelua koskevaa kysymyksenasettelua tyypillisimpiin ongelmiin liittyen. Kliinisestä näkökulmasta esimerkkejä on monia, mutta harvemminpa niitä tulee ajateltua sen syvällisemmin. Tulisiko oirekuvia jopa pyrkiä kategorisoimaan systemaattisesti haastattelun perusteella ajatellen fyysistä tutkimista koskevaa kysymyksenasettelua? Eli mihin kysymyksiin fysioterapeuttien tulisi kyetä vastaamaan fyysistä tutkista suunnitellessa? 18
SUOMEN FYSIOTERAPEUTIT FINLANDS FYSIOTERAPEUTER RY JÄSENHAKEMUS Haluan liittyä Suomen Fysioterapeutteihin alla mainitun jäsenyhdistyksen kautta (Merkitse rasti vain yhteen ruutuun) r Etelä-Häme 01 r Etelä-Saimaa 02 r Etelä-Savo 03 r Keski-Suomi 04 r Kymenlaakso 05 r Pohjanmaa 06 r Pohjois-Karjala 07 r Pohjois-Savo 08 r Oulun lääni 09 r Satakunta 10 r Tampereen seutu 11 r Lounais-Suomi 12 r Uusimaa 13 r Lappi 14 r Kanta-Häme 15 r Aikuisneurologinen r Gerontologis-Geriatrinen r Ortopedisen Manuaalisen Fysioterapiayhdistys 16 Fysioterapiayhdistys 17 Terapian yhdistys SOMTY 18 Jäsentiedot r Haen varsinaista jäsenyyttä r Haen opiskelijajäsenyyttä, arvioitu valmistumisaika r Vaihdan jäsenyhdistystä yhdistykseen r Eroan jäsenyhdistyksestä r Osoite ym. tietoni ovat muuttuneet Jäsenlaji r toisen palveluksessa r itsenäinen ammatinharjoittaja r laitoksen omistaja r muussa kuin terveyden- tai sosiaalialan työssä r kotona r äitiyslomalla r työtön r ulkomailla r fysioterapeuttiopiskelija r jatko-opiskelija Henkilötiedot Henkilötunnus Äidinkieli r suomi r ruotsi r muu, mikä Sukunimi ja etunimet Entinen nimi Puhelin kotiin Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Sähköpostiosoite Koulutus Fysioterapeutin tutkinto, valmistumisvuosi Ylempi korkeakoulututkinto Työpaikka Virka-/toiminimike Työnantajan nimi Työpaikan jakeluosoite Postitoimipaikka Puhelin työhön Postinumero Työpaikan toimiala Huom! r en halua mainospostia r en halua Sampo-tarjousta r henkilötunnustani ei saa käyttää vakuutusmarkkinointiin Paikka, päivämäärä ja allekirjoitus www.fysioterapia.net Käsitelty liitossa /yhdistyksessä paikka/pvm/allekirjoitus Palauta osoitteeseen: Suomen Fysioterapeutit Asemamiehenkatu 4, 00520 Helsinki Käsitelty jäsenrekisterissä paikka/pvm/allekirjoitus
UUTUUS! TEMPUR Symphony -tyyny Uudessa TEMPUR SYMPHONY -tyynyssä on käytetty uutta, pehmeämpää TEMPUR Soft -materiaalia. Uusi materiaali reagoi kehon lämpöön ja painoon nopeammin kuin perinteinen TEMPUR -materiaali ja mukautuu siten välittömästi tukien nukkujan niskaa. Myös tyynyn päällisessä käytetty Velour -kangas on koostumukseltaan erityisen joustava ja luo uudenlaisen pehmeän tuntemuksen. TEMPUR Symphony -tyyny tarjoaa ennen kokematonta mukavuutta nukkumiseen. Tyynyä voidaan käyttää molemmin puolin. Tyynyn sivut ovat muotoiltu niin, että ergonominen nukkuma-asento löytyy niin selällään kuin kyljelläänkin nukkuessa. Tyynyn pyöreämpää puolta suositellaan kylkimakuuasentoon ja loivemmin muotoiltua puolta selin makuulle. TEMPUR Symphony -tyynyn kolme eri kokoa varmistaa sen, että jokaiselle löytyy nukkumisergonomiaa tukeva, oikean korkuinen tyyny. Tyynyllä on kolmen vuoden takuu. TEMPUR Symphony -tyyny tutustumistarjouksena -20% Koko S (63x43x11 cm, norm.145 ) NYT 116,00 Koko M (63x43x12,5 cm, norm.152 ) NYT 121,60 Koko L (63x43x14 cm, norm.155 ) NYT 124,00 PEHMEÄ UUTUUS! Maailman suurin patjatehdas avattu! Avajaistarjouksena: Kaikki TEMPUR -patjapaketit -20% esim. TEMPUR -kombipatja 15x80x200 cm ja TEMPUR -sijauspatja 3,5 cm (1330 ) NYT 1064 Tarjoukset kuluttajille voimassa 31.10.2007 Jälleenmyyjien tukkumyynti: TEMPUR Suomi Oy Asematie 4-10, 01300 Vantaa Puhelin 09 5868 3620 www.tempur.fi