Harkinnanvarainen kuntoutus 20.01.2016
Sisällysluettelo 1 Etuusohje... 1 1.1 Hyvä hallinto... 1 1.2 Tavoite... 2 1.2.1 Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite... 2 1.2.1.1 Yksilöllisen tavoitteen asettaminen... 3 1.3 Oikeus ja edellytykset... 4 1.4 Suhde muuhun kuntoutukseen... 4 1.4.1 Estävät kuntoutusetuudet... 4 1.4.2 Asiakkaan ohjaaminen... 6 1.4.2.1 Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot... 6 1.4.2.1.1 Työhallinnon palvelut... 6 1.4.2.1.2 Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus... 8 1.4.2.1.3 Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus... 9 1.4.2.1.4 Päihdehuolto... 10 1.4.2.1.5 Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus... 10 1.4.2.1.6 Invalidille myönnettävä autoveronpalautus... 11 1.4.3 Ulkomailta saatava kuntoutus... 11 1.5 Toimenpiteet... 11 1.5.1 Yksilölliset kuntoutusjaksot... 12 1.5.1.1 Edellytykset... 13 1.5.1.2 Sisältö ja toteutus... 14 1.5.1.3 Omaisen osallistuminen... 16 1.5.2 Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille... 17 1.5.2.1 Edellytykset... 17 1.5.2.2 Sisältö ja toteutus... 18 1.5.2.3 Omaisen osallistuminen... 19 1.5.3 Sopeutumisvalmennuskurssit... 20 1.5.3.1 Edellytykset... 21 1.5.3.2 Sisältö ja toteutus... 21 1.5.3.3 Omaisen osallistuminen... 23 1.5.4 ASLAK-kurssit... 24 1.5.4.1 Edellytykset... 24 1.5.4.2 Sisältö ja toteutus... 25 1.5.4.3 Hakeminen... 26 1.5.5 Neuropsykologinen kuntoutus... 27 1.5.5.1 Kohderyhmät ja myöntöedellytykset... 28 1.5.5.2 Hakeminen... 28 1.5.5.3 Sisältö ja toteutus... 29 1.5.5.4 Kuntoutuskorvaus ja omavastuuosuus... 29 1.5.6 Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet... 30 1.5.6.1 Tyk-kuntoutus... 30 1.5.6.2 Apuvälineet... 30 1.5.6.3 Ammatillinen kuntoutusselvitys... 31 i
1.5.6.4 Ammatilliset kuntoutuskurssit... 31 1.5.7 Kuntoutuksen kehittämistoiminta... 32 1.5.7.1 Sisältö ja toteutus... 32 1.5.7.2 Hakeminen... 32 1.5.7.3 Kehittämistoiminnan palvelujen hankinta... 32 1.5.7.4 Jatkoaikahanke... 33 1.6 Kv-säännökset... 33 1.6.1 Asetus 883/2004... 34 1.6.1.1 Rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin... 34 1.6.1.1.1 Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin... 35 1.6.1.2 Eläkkeenhakijan ja eläkkeensaajan siirtyminen palkkatyöhön... 36 1.6.1.3 Eläkkeenhakijoiden ja eläkkeensaajien oikeus kuntoutusetuuksiin... 36 1.6.1.3.1 Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa (883/2004, art. 24)... 37 1.6.1.3.2 Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan - oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella (883/04 art. 25)... 38 1.6.1.4 Perheenjäsenen käsite ja ensisijaisuussääntö... 39 1.6.1.4.1 Perheenjäsenten hoitoetuusoikeudet eri tilanteissa... 39 1.6.1.5 Rekisteröitymismenettely luontoisetuuksien saamiseksi... 39 1.6.1.6 Laitosten väliset korvaukset... 40 1.6.1.7 Kustannuksista vastaaminen... 42 1.7 Hakeminen... 42 1.7.1 Vireilletulo... 43 1.7.1.1 Lähettäjän vastuu... 44 1.7.1.2 Asiakirjan siirto... 44 1.7.2 Kuka voi hakea etuutta?... 44 1.7.2.1 Henkilö itse... 45 1.7.2.2 Edunvalvoja... 45 1.7.2.3 Edunvalvontavaltuutettu... 46 1.7.2.4 Asiamies eli valtuutettu... 46 1.7.2.5 Lähiomainen tai muu henkilö... 46 1.7.2.6 Kunta... 47 1.7.3 Hakuaika kuntoutusetuuksissa... 47 1.7.4 Palveluntuottajan valinta... 47 1.7.4.1 Asiakkaan valinta... 48 1.7.5 Tiedonantovelvollisuus etuutta haettaessa... 48 1.7.6 Kelan oikeus saada tietoja muilta viranomaisilta... 49 1.7.7 Ohjaus muuhun kuntoutukseen... 49 1.7.8 Tulkkauspalvelut... 49 1.8 Ratkaiseminen... 50 1.8.1 Käsittelypaikka... 50 1.8.1.1 Kurssien esivalinta ja keskitetty valinta... 53 1.8.1.2 Apuvälineitä koskevien ratkaisujen keskittäminen... 54 1.8.2 Esteellisyydestä... 55 1.8.2.1 Käsittely- ja ratkaisukielto... 55 ii
1.8.2.2 Esteellisyyden toteaminen... 55 1.8.3 Haastattelu... 56 1.8.4 Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen... 57 1.8.5 Kuuleminen... 57 1.8.5.1 Milloin asiakasta on kuultava?... 57 1.8.5.2 Miten kuullaan?... 58 1.8.6 Päätöksen antaminen... 58 1.8.6.1 Kuntoutuspäätöksen antaminen... 59 1.8.7 Päätöksensaajat... 59 1.8.7.1 Päätöksestä tiedottaminen... 59 1.8.8 Asiakkaan ohjaaminen... 60 1.9 Maksaminen... 60 1.9.1 Kuntoutuskustannusten korvaaminen... 61 1.9.1.1 Korvattavat kustannukset... 61 1.9.1.1.1 Neuropsykologisen kuntoutuksen korvaaminen... 61 1.9.1.1.2 Apuvälinekustannukset... 62 1.9.1.1.3 Matkakustannukset ja yöpymisraha... 62 1.9.1.1.4 Lausuntopalkkiot... 62 1.9.1.1.5 Kustannukset, joita Kela ei korvaa... 62 1.9.1.2 Kuntoutuskustannusten laskuttaminen... 63 1.9.1.3 Laskutusaika... 64 1.9.2 Maksunsaajat... 64 1.9.2.1 Maksaminen kunnalle / kuntayhtymälle... 65 1.9.2.2 Maksaminen ulosottoviranomaiselle... 66 1.9.3 Maksuosoite... 66 1.9.4 Ennakonpidätyksen yleiset periaatteet... 66 1.9.4.1 Ennakonpidätyksen perusteet... 66 1.9.4.2 Lähdevero... 68 1.9.4.3 Työkorvausten saajien verotus... 69 1.9.4.4 Tietojen saanti ja käyttöönotto... 69 1.9.4.4.1 Suorasiirtotiedot... 69 1.9.4.4.2 Tiedot maksunsaajalta... 70 1.9.4.4.3 Ennakonpidätyksen tallennus... 70 1.9.4.4.4 Kelan selvitettävä... 71 1.9.4.5 Toimittaminen... 71 1.9.4.5.1 Kuntoutusetuudet... 71 1.9.4.6 Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus... 72 1.9.4.7 Takaisin maksetut etuudet... 73 1.9.4.8 Regressisuoritukset... 73 1.9.4.9 Vuosi-ilmoitukset... 73 1.9.4.10 Kuukausivalvonta... 74 1.10 Ilmoitusvelvollisuus... 74 1.10.1 Olosuhteiden muutos... 74 1.10.2 Osallistumisen peruuttaminen... 75 1.11 Päätöksen oikaisu ja poistaminen... 75 iii
1.12 Tarkistaminen... 75 1.13 Keskeyttäminen... 75 1.14 Lakkauttaminen... 75 1.15 Liikamaksu... 76 1.15.1 Takaisinperintä... 76 1.15.2 Regressi... 76 1.16 Kuntoutuspalvelujen hankinta... 77 1.16.1 Palveluntuottajien valinta... 77 1.16.2 Luettelot palveluntuottajista... 77 1.16.3 Laitosmuotoisten kuntoutuspalvelujen hankinta... 77 1.16.3.1 Standardi... 78 1.16.3.2 Laadunvalvonta... 78 1.16.4 Neuropsykologien hyväksyminen palveluntuottajaksi (KKRL 12 )... 79 1.16.4.1 Kuntoutusryhmän vahvistuksen hakeminen... 79 1.16.4.2 Neuropsykologien pätevyysvaatimukset... 79 1.16.4.2.1 Muut edellytykset... 79 1.17 Muutoksenhaku... 79 iv
1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. 1.1. Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa kuten muissakin Kelan käsiteltävissä asioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja muuten asia ratkaistaan käytettävissä olevin tiedoin. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa 1
etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003). 1.2. Tavoite Kelalla on lakiin perustuva velvollisuus järjestää ja korvata ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa. Ammatillista kuntoutusta järjestetään vajaakuntoisille henkilöille työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi. Lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään vaikeavammaisille henkilöille työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutuspsykoterapiaa järjestetään työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi henkilöille, joiden työ- tai opiskelukykyä uhkaa mielenterveydenhäiriö. Järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan kuntoutuksen lisäksi Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Kuntoutuksen järjestämisen lisäksi Kela voi maksaa kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa, jonka tavoitteena on toimeentulon turvaaminen kuntoutuksen ajalta. Kelan kuntoutus perustuu lakiin Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005). Tässä ohjeessa laista käytetään nimitystä Kelan kuntoutuslaki tai lyhennettä KKRL. Kelalla on velvollisuus ohjata asiakasta muiden kuntoutuksen järjestäjien palveluihin ja tehdä yhteistyötä muiden kuntoutusta järjestävien tahojen kanssa. Lue lisää Vaikeavammaisten kuntoutuksen etuusohje Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje Kuntoutuspsykoterapian etuusohje Kuntoutusrahan etuusohje. 1.2.1. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta Kelan kuntoutuslain 12 :n perusteella. Harkinnanvaraista kuntoutusta voidaan myöntää, vaikka järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan ammatillisen tai vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen tai kuntoutuspsykoterapian kriteerit eivät täyty. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen myöntäminen edellyttää, että henkilöllä on todettu terveydenhuollossa toiminnanrajoitus, joka aiheuttaa kuntoutuksen tarpeen. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on henkilön työelämässä pysyminen tai sinne palaaminen turvaamalla tai parantamalla hänen työ- tai toimintakykyään. Kuntoutuksen tavoitteena on myös tukea työelämästä poissaolevan itsenäistä selviytymistä. Myönnetyn kuntoutuspalvelun mukaiset yksilölliset kuntoutustavoitteet laaditaan kuntoutujan ja kuntoutujaryhmän ajankohtaisten tarpeiden perusteella. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua, valitaan kuntoutujalle harkinnanvarainen yksilökuntoutus. 2
Harkinnanvarainen kuntoutus kohdistuu pääasiassa työikäisiin ja työelämässä oleviin henkilöihin. Sitä järjestetään ja korvataan myös työelämän ulkopuolella oleville, kuten lapsille ja ikääntyneille henkilöille. 1.2.1.1. Yksilöllisen tavoitteen asettaminen Kuntoutustoiminalle on aina asetettu sekä yksilöllisiä että yhteiskunnallisia tavoitteita. Tavoitteiden asettaminen kuntoutukselle on tärkeää siksi, että se antaa välineitä toteuttaa vaikuttavaa kuntoutusta ja tavan tarkastella tavoitteiden toteutumista. GAS-menetelmän (GAS = Goal Attainment Scaling) avulla luodaan yhtenäinen välineistö kuntoutuksen yksilöllisten tavoitteiden asettamiseen. Yksilötasolla kuntoutuksen suunnittelu perustuu laaja-alaiseen ja objektiiviseen kuntoutujan kokonaistilanteen arviointiin, joka edellyttää luotettavien arviointimittareiden käyttöä. Keskeistä vaikuttavassa kuntoutusprosessissa on kuntoutujan motivoituminen ja sitoutuminen tarvittaviin toimenpiteisiin. Tavoitteilla on oleellinen merkitys kuntoutujan motivaatioon ja sitoutumiseen. GAS-prosessi kuntoutuksessa Kuntoutujan elämän- ja työtilanne sekä terveystila vaikuttavat kuntoutuksen suunnitteluun. Etuuskäsittelijän tulisi tunnistaa kuntoutustarpeita lääkärinlausunnosta/kuntoutussuunnitelmasta, hakemuksesta ja haastattelussa. Haastattelussa etuuskäsittelijä keskustelee kuntoutujan kanssa siitä, millaisiin tarpeisiin kyseisellä kuntoutuksella voidaan vastata ja millaisia tavoitteita sillä voidaan saavuttaa. Tavoitealueesta keskustellaan yleisellä tasolla kuten ammatillisista tai terveyteen liittyvistä tavoitteista. Kuntoutujalla voi olla useita erilaisia terveyteen liittyviä oireita ja sekä työhön että elämän-tilanteeseen liittyviä kysymyksiä, joista vain osaan voidaan vaikuttaa käytettävissä olevin kuntoutuksen keinoin. Tärkeintä olisi saada kuntoutuja etukäteen miettimään kuntoutusprosessiin ja tavoite-alueeseen liittyviä omia tavoitteita, jotta hän pystyy helpommin kuntoutuksen alkaessa nimeämään itselleen realistisia tavoitteita. Näin kuntoutuja myös tietää, mihin kyseisellä kuntoutuksella pyritään. Kelan työntekijä ei täytä GAS-tavoitteenasettaminenlomaketta, vaan se tehdään kuntoutuksen alkaessa palveluntuottajan toimesta. Palveluntuottaja asettaa kuntoutujan kanssa yhdessä tavoitteet kuntoutukselle, koska kuntoutuksen tavoitteen tarkka tunnistaminen ja asteikon määrittäminen edellyttävät kuntoutuksen toteuttajilta hyvää kokemusta kyseisen kuntoutusmuodon toteuttamisesta ja vaikuttavuudesta. Jokaisen kuntoutujan valmiudet ja mahdollisuudet muutokseen vaihtelevat eri tilanteissa. Vaikka kuntoutujilla olisi lähtötilanteessa sama sairaus, heidän kuntoutukselle asettamansa tavoitteet voivat yhteistyössä muodostua erilaisiksi, kullekin yksilölle soveltuviksi. Tavoitteiden saavuttamiseen asetetaan realistinen aikataulu ja ne arvioidaan kuntoutuksen kuluessa. Lopullinen tavoitteiden saavuttamisen arviointi tehdään kuntoutuksen päättyessä. GAS-lomakkeesta saatua tulosta (GAS-pistemäärä tai T lukuarvo) ei käytetä kuntoutuspäätöksiä ratkaistaessa. Tavoitteiden saavuttamiseen vaikuttaa monet tekijät, kuten onko tavoitteet asetettu realistiseksi, mitattaviksi tai miten kuntoutujan elämäntilanne mahdollistaa tavoitteiden saavuttamisen. Aikaisemmilta kuntoutus-jaksoilta saadut GAS-menetelmän tulokset eivät kerro tulevasta kuntoutustarpeesta tai suoranaisesti kuntoutuksen onnistumisesta. Kuntoutuspäätöksiä tehtäessä asiakkaan tilanteen arviointi perustuu kuitenkin kokonaisvaltaiseen arviointiin, missä on mukana sairaustiedot, kliininen arvio sekä muut arviointimenetelmät (esim. B-lausunnon tiedot, kuntoutuspalaute, kuntoutusseloste, hakemus, työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmät). Valmis GAS-tavoitteenasettaminen-lomake tulee Kelaan kuntoutuspalautteen liitteenä. Etuuskäsittelijä katsoo tulokset yhdessä kuntoutuspalautteen kanssa ja arvioi mahdolliset jatkotoimenpiteet. 3
1.3. Oikeus ja edellytykset Kela järjestää ja korvaa harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän enimmäisrahamäärän puitteissa. Määrärahasidonnaisena etuutena harkinnanvarainen kuntoutus ei kuulu Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin, vaan sillä on lakisääteistä ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa täydentävä rooli. Täten vakuutetuilla ei ole subjektiivista oikeutta harkinnanvaraiseen kuntoutukseen. Harkinnanvaraista kuntoutusta ei myönnetä ulkomaille. Kolmivuotissuunnitelma Kelan on laadittava vuosittain harkinnanvaraiseen kuntoutukseen tarkoitettujen varojen käytöstä kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma. Käyttösuunnitelmassa määritellään harkinnanvaraisen kuntoutuksen painoalueet ja samalla sidotaan ja ohjataan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käyttöä. Harkinnanvaraisen kuntoutustoiminnan edellytyksiä ei siis ole määritelty laissa, vaan Terveys- ja toimeentuloturvaosaston kuntoutusryhmä kohdentaa kuntoutusvaroja tietyille kuntoutujaryhmille omin ohjeistuksin Kelan hallituksen hyväksymän kolmivuotissuunnitelman mukaisesti. Varojenkäyttösuunnitelmaan voi kuitenkin tulla lisäyksiä tai muita muutoksia valtion talousarvion käsittelyssä. Kela voi päättää varojen käytöstä eri painoalueiden kesken vähäisessä määrin toisin kuin käyttösuunnitelmassa on määrätty, jos se on Kelan järjestämän kuntoutuksen toteuttamiseksi tarkoituksenmukaista. Tällainen poikkeaminen olisi tarkoituksenmukaista esimerkiksi silloin, jos kuntoutuspalvelun kysynnässä tai tarjonnassa tapahtuu ennakoimattomia muutoksia. Kelan on laadittava vuosittain sosiaali- ja terveysministeriölle selvitys harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 12 ). 1.4. Suhde muuhun kuntoutukseen Kelan kuntoutuslaissa on määritelty sellaiset estävät kuntoutusetuudet, jotka rajoittavat Kelan velvollisuutta järjestää ja korvata kuntoutusta. Kelalla on lakisääteinen velvollisuus ohjata asiakasta oikean palvelun piiriin silloin, kun kuntoutusvastuu kuuluu jollekin toiselle taholle. 1.4.1. Estävät kuntoutusetuudet Kela ei järjestä kuntoutusta, jos asiakas voi saada kuntoutusta tai korvausta sen kustannuksista jonkin seuraavan lain perusteella: Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta Sotilasvammalaki Sotilastapaturmalaki. Tällöin kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on ao. vakuutusyhtiöllä tai Valtiokonttorilla. Vakuutusyhtiön kuuluu korvata henkilön tarvitsema kuntoutus kokonaisuudessaan liikenneja tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta säädettyjen lakien mukaan, vaikka liikenne- tai tapaturmavakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta olisi 4
soviteltu oman myötävaikutuksen perusteella. Jos liikennevakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta on törkeän tuottamuksen perusteella evätty kokonaan, ei vakuutusyhtiö korvaa myöskään kuntoutusta. Tässä tilanteessa ei edellytetä, että kuntoutuja hakee vakuutusyhtiöstä kuntoutusta. Aina kun on kysymys tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta etuuskäsittelijä selvittää, onko kuntoutujalla oikeus yllä mainittujen lakien perusteella korvattavaan kuntoutukseen. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori ei ole antanut päätöstä kuntoutuksesta Jos kuntoutusasian käsittely on kesken tai kuntoutusta ei ole vielä haettu vakuutusyhtiöstä, Kela voi aloittaa kuntoutuksen järjestämisen viivästymistodistuksen perusteella. Viivästymistodistuksen saaminen edellyttää, että asiakas hakee kuntoutusta vakuutusyhtiöstä. Viivästymistodistusta pyydetään asiakkaalta puhelimitse tai kirjallisesti (asiakaskirje KUL21). Kelan järjestämän kuntoutuksen aloittaminen edellyttää myöntämisedellytysten täyttymistä. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 :ssä ja MATA 21 :ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on antanut päätöksen kuntoutuksesta Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt asiakkaan oikeuden kuntoutukseen kokonaisuudessaan ja hylkäävä päätös on toimitettu Kelaan, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska sitä ei ole katsottu tarpeelliseksi tapaturman, liikennevahingon tai sotilasvamman perusteella, Kela ei voi järjestää hylättyä kuntoutusta. Kela ei voi myöskään järjestää kuntoutusta, jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt kuntoutuksen jatkon sillä perusteella, että se ei ole tarpeen. Kelassa kuntoutustarpeen arvioimisessa noudatetaan vakuutusyhtiön linjaa. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori korvaa tarvittavan kuntoutuksen asiakkaalle. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKB45. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska ei katso kuntoutustarpeen johtuvan tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Näin toimitaan myös silloin, kun kuntoutuksen jatko on hylätty sillä perusteella, että tarve ei johdu tapaturmasta. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Viivästymistodistus Kela voi kuitenkin tarvittaessa järjestää ja korvata kuntoutusta, jos mainittujen lakien mukainen kuntoutus viivästyy ja vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori toimittaa Kelaan asiaa koskevan viivästymistodistuksen. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 :ssä ja MATA 21 :ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. 5
Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 13 ) Katso lisää Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus 1.4.2. Asiakkaan ohjaaminen Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi. Jos asiakas tarvitsee sellaista kuntoutusta, jota Kela ei järjestä, asiakasta ohjaavan toimihenkilön on annettava tarvittaessa tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista tai palveluista ja niitä toteuttavista tahoista. Etuuskäsittelijän on tehtävä tarpeen mukaisesti yhteistyötä muita palveluita järjestävien tahojen kanssa, jotta asiakas saisi sujuvasti tarvitsemansa palvelut. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 54 ). Katso lisää Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje: Kuntoutustarpeen selvittäminen. 1.4.2.1. Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot Kelan lisäksi lääkinnällistä kuntoutusta järjestävät myös kunnat. Ammattitaudin, työtapaturman tai liikennevahingon perusteella järjestettävästä ammatillisesta ja lääkinnällisestä kuntoutuksesta vastaavat ensisijaisesti vakuutusyhtiöt. 1.4.2.1.1. Työhallinnon palvelut Työ- ja elinkeinotoimistojen (TE-toimistojen) palvelut on suunnattu lähinnä työttömille ja työttömyysuhan alaisille työnhakijoille. TE-palveluissa keskitytään tukemaan työnhakijoiden nopeaa työllistymistä, parantamaan osaavan työvoiman saatavuutta ja turvaamaan yritysten toimintaedellytyksiä. TE-toimisto ei enää järjestä ammatillista kuntoutusta. Sen sijaan TE-toimisto tarjoaa julkisia työvoima- ja yrityspalveluja, joita voidaan hyödyntää Kelan ammatillisen kuntoutuksen rinnalla tai jälkeen. TE-palveluiden palvelumalli perustuu kolmeen palvelulinjaan: työnvälitys- ja yrityspalvelut osaamisen kehittämispalvelut tuetun työllistymisen palvelut Työnhakijan palvelutarve määrittää sen, minkä palvelulinjan asiakkaaksi hänet ohjataan. Palvelulinja määritellään kaikille TE-toimiston työnhakija-asiakkaille. TE-toimiston palveluja ovat: työnvälitys tieto- ja neuvontapalvelut asiantuntija-arvioinnit 6
ammatinvalinta- ja uraohjaus valmennus (työnhakuvalmennus, uravalmennus ja työhönvalmennus) kokeilu (koulutuskokeilu ja työkokeilu) työvoimakoulutus työttömyystuella tuettu työttömän omaehtoinen opiskelu palkkatuki yritystoiminnan käynnistämis- ja kehittämispalvelut (starttiraha) TE-toimisto voi myöntää työolosuhteiden järjestelytukea työnantajalle, jos työhön palkattavan tai työssä olevan henkilön vamma tai sairaus edellyttää työvälineiden hankkimista tai työpaikalla tehtäviä muutoksia, ja hankinnasta tai muutoksesta työnantajalle aiheutuvia kustannuksia on pidettävä työnantajan taloudellinen tilanne huomioon ottaen merkittävinä. Katso lisätietoja TE-palveluista Työ- ja elinkeinoministeriön soveltamisohjeesta. Työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu (TYP) Laki työllistymistä edistävästä monialaisesta yhteispalvelusta (TYP) tulee voimaan 1.1.2015. Työllistymistä edistävällä monialaisella yhteispalvelulla tarkoitetaan yhteistoimintamallia, jossa työ - ja elinkeinotoimisto, kunta ja Kela yhdessä arvioivat työttömien palvelutarpeet ja suunnittelevat työttömien työllistymisen kannalta tarkoituksenmukaiset palvelukokonaisuudet. Edellä mainittujen toimijoiden tehtävänä on myös vastata lain mukaisesti työttömän työllistymisprosessin etenemisestä ja seurannasta TYP-asiakkuusprosessin aikana. Monialaisen yhteispalvelun tavoitteena on tarjota työttömälle hänen palvelutarpeensa mukaisia julkisia työvoimapalveluita sekä sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalveluita. Vuosi 2015 on lain toimeenpanon siirtymävaihetta eli palvelujen järjestämiseen liittyvää valmisteluaikaa. Tänä aikana muodostetaan yhteistoimintaverkostot ja niiden johtoryhmä tai - ryhmät kullekin TE-toiminta-alueelle, suunnitellaan tarvittava henkilöstöresurssi TYP-asiakkaiden palvelua varten ja täsmennetään lain raamittamaa työllistymistä edistävää toimintamallia. Kelan Terveysosasto ja Kenttäosasto vastaavat Kelan osalta monialaisen yhteispalvelun toimeenpanon valmistelusta. Kelan tehtävänä monialaisessa yhteispalvelussa on täydentää omalla asiantuntemuksellaan yhdessä tehtävää asiakastyötä sekä tarjota työttömälle työ- ja toimintakykyä parantavia kuntoutuspalveluja. Kelan vakuutuspiirit ovat nimenneet monialaiseen yhteispalveluun jo ennen lain voimaantuloa osa- tai kokoaikaista TYP-työtä tekevän työntekijän, jolla on kuntoutusetuuden ja muiden työkykyetuuksien osaamista. Kelan TYP-työntekijät tarjoavat lakisääteistä palvelua suhteessa verkoston asiakasmäärään ja asiakkaiden tarpeisiin. Kelan Terveysosasto ja Kenttäosasto ohjeistavat vakuutuspiirejä lain siirtymävaiheessa yhdessä ja erikseen monialaisen yhteispalvelun muiden toimijoiden kanssa. Kuntoutuksen asiakasyhteistyötä koskeva laki kumotaan 1.1.2015 alkaen ja jatkossa näiden asiakkaiden palvelutarpeen arvioinnista ja palvelujen yhteensovittamisesta sovitaan työllistymistä edistävissä monialaisissa yhteispalvelupisteissä. Katso lisätietoja laki työllistymistä edistävästä monialaisesta yhteispalvelusta (linkki lisätään myöhemmin). 7
1.4.2.1.2. Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on kunnilla, jos kuntoutus ei kuulu Kelan tai erityislainsäädännön perusteella muun tahon järjestettäväksi. Kunnan tai kuntaliiton pitää huolehtia siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa tai kuntaliiton alueella edellyttää. Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus koskee myös mielenterveyspotilaita. Kuntien järjestämisvelvollisuus perustuu terveydenhuoltolakiin, kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Kunnan on järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu eivät ole selkeästi osoitettavissa. Jos järjestämisja kustannusvastuu kuuluvat kuitenkin Kelalle, on sen suoritettava kunnalle kuntoutuksen toteutumisesta aiheutuneet kustannukset. Jos kuntoutuksen järjestäminen ei ole Kelan tehtävä, asiakas tulee ohjata hänen asuinkuntansa terveyspalveluiden piiriin. Kuntoutuspalvelut järjestää kunnassa terveyskeskus tai sairaala joko omana toimintana tai ostopalveluna. Kunta vastaa lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. Kunta vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä tarvittaessa nimeää potilaalle kuntoutuksen yhdyshenkilön. Kuntien järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja ovat mm. kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään kuntoutusmahdollisuuksia toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet apuvälinepalvelut (hankkiminen, käytön opetus, huolto ja uusiminen) sopeutumisvalmennus edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa. Lisätietoja kuntien järjestämästä lääkinnällisestä kuntoutuksesta saa terveyskeskuksista ja sairaaloista. Kuntien yhteystiedot löytyvät Kuntaliiton internetsivuilta www.kunnat.net. Jos kuntoutusta annetaan terveydenhuollon järjestämänä ja kuntoutuja täyttää muut kuntoutusrahan edellytykset, hänellä on oikeus saada kuntoutusrahaa. Katso myös Kuntoutusrahan etuusohje Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Kansanterveyslaki 66/1972 Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989 8
1.4.2.1.3. Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus Kuntoutus järjestetään ensisijaisesti tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain tai liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain perusteella, kun kuntoutustarve aiheutuu korvattavasta: ammattitaudista työtapaturmasta liikennevahingosta. Maatalousyrittäjien tapaturmiin, sotilastapaturmiin, valtion virkamiesten tapaturmiin sekä muihin tapaturmavakuutuslain mukaan korvattaviin tapaturmiin, vammoihin ja sairauksiin sovelletaan myös tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettua lakia. Kelan mahdollisuudesta järjestää viivästymistodistuksen perusteella kuntoutusta, joka saattaa kuulua em. lakien perusteella korvattavaksi k atso myös Estävät kuntoutusetuudet Lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset kuntoutusjaksot avo- tai laitoshoidossa vaikeasti vammaiselle asunnon muutostyöt tai palveluasumisesta aiheutuneet lisäkustannukset sekä tulkkipalvelut tarpeellisista apuvälineistä ja kuntoutukseen osallistumisesta aiheutuneet kustannukset sopeutumisvalmennuksesta kuntoutujalle ja hänen omaiselleen aiheutuneet asumis- ja matkakustannukset. Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset työ- ja koulutuskokeilut työhönvalmennus tarvittava ja riittävä koulutus avustus tai laina esim. työkoneiden ja -välineiden tai vaikeavammaiselle kulkuneuvon hankintaa varten tarpeelliset apuvälineet ja laitteet muita em. rinnastettavia kuntoutuskustannuksia. Kuntoutujalle maksetaan kuntoutusajalta päivärahaa, tapaturmaeläkettä tai liikennevakuutuksen ansionmenetyskorvausta. Lisäksi kuntoutuksena korvataan kaikki välttämättömät kuntoutuskustannukset (esim. hoito- ja matkakustannukset). Vapaamuotoinen kuntoutushakemus osoitetaan vakuutuslaitokselle tai Vakuutuskuntoutus VKK:lle. Kuntoutuksen voi laittaa vireille vahingoittunut itse, työnantaja, sairaanhoitolaitos, työvoimaviranomainen tai muu kuntoutusta selvittävä taho. Ammatillisessa kuntoutuksessa vakuutuslaitoksella on lakisääteinen velvoite laittaa kuntoutusasia vireille, jos korvattavasta vammasta aiheutuu pitkäaikaisia rajoituksia työ- ja toimintakyvylle ja ansiomahdollisuuksille, sekä selvittää kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet. Tapaturma- ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta huolehtii keskitetysti Vakuutuskuntoutus VKK. Lisätietoja tapaturmavakuutus- ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta saa Vakuutuskuntoutus VKK:n internetsivuilta www.vkk.fi. 9
1.4.2.1.4. Päihdehuolto Kunnan on huolehdittava siitä, että päihdehuolto järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Kunnassa järjestämisvastuu kuuluu yhteisesti sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Päihdehuollon järjestämistä koskevia säännöksiä on päihdehuoltolaissa ja -asetuksessa sekä sosiaalihuoltolaissa ja -asetuksessa. Kela ei järjestä varsinaisia päihdehuollon kuntoutuspalveluja. Päihdehuollon kuntoutuspalvelujen saamiseksi asiakas tulee ohjata ottamaan yhteyttä kunnan sosiaali- tai terveyspalvelujen puoleen. Kela maksaa kuntoutusrahaa päihdehuoltolain mukaiseen perhekuntoutukseen osallistuville ja tiettyjen edellytysten täyttyessä myös yksilökuntoutukseen osallistuville. Päihdehuollon palveluista saa tietoa A-klinikkasäätiön internetsivuilta www.a-klinikka.fi. Sivuilta löytyy mm. luettelo A-klinikoista. Valtaosa Suomen A-klinikoista on kuntien tai kuntayhtymien ylläpitämiä. Katso Kuntoutusrahan maksaminen päihdekuntoutukseen osallistuville. 1.4.2.1.5. Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus Rintamaveteraani, jolle on annettu rintamasotilas-, rintamapalvelus- tai rintamatunnus, voi saada kuntoutusta rintamaveteraanien kuntoutuksesta säädetyn lain perusteella. Myös rintamaveteraanin aviopuoliso voi osallistua tietyin edellytyksin laitoskuntoutukseen. Rintamaveteraanille ja hänen aviopuolisolleen kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan Valtiokonttorin vahvistamalla lomakkeella tai kuntien käytössä olevilla lomakkeilla. Veteraanin aviopuoliso hakee kuntoutusta omalla hakemuksella. Laitos- ja päiväkuntoutushakemuksen liitteeksi on aina liitettävä lääkärinlausunto. Valtiokonttori jakaa kunnille määrärahan rintamaveteraanien kuntoutukseen. Ulkomailla asuva rintamaveteraani voi saada kuntoutusta joko asuinmaassaan tai Suomessa. Ulkomailla asuvien rintamaveteraanien kuntoutusta haetaan Valtiokonttorista. Kuntoutusoikeuden saanut sotainvalidi, sotainvalidin puoliso tai leski voi saada kuntoutusta sotilasvammalain perusteella. Kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan etukäteen Valtiokonttorilta. Hakemuslomakkeita saa Valtiokonttorista, terveyskeskuksista ja veteraanikuntoutusta hoitavista palvelupisteistä tai sen voi tulostaa Valtiokonttorin Internet-sivuilta. Hakemuksen liitteenä tulee olla lääkärinlausunto. Kela korvaa rintamaveteraanikuntoutujien matkakustannuksia kuntoutuslaitokseen ja takaisin. Matkojen korvaamisesta katso Rintamaveteraanien ja vastaavien kuntoutusmatkat sairausvakuutuksessa (Sairaanhoitokorvaus, Matkat). Lisätietoja saa Valtiokonttorin Internetsivuilta www.valtiokonttori.fi. 10
1.4.2.1.6. Invalidille myönnettävä autoveronpalautus Invalidi voi saada joko kokonaan tai osittain autoveron takaisin omaan käyttöönsä tulevasta autosta, joka ensirekisteröidään Suomessa hänen käyttöönsä. Autoverolain 51 :ssä määritellään ne invalidit, jotka palautusta voivat saada, palautuksen saamisen muut edellytykset sekä palautuksen suuruus. Autoveronpalautusta haetaan kirjallisesti Eteläiseltä tullipiiriltä osoitteella Hangon tulli, 10900 Hanko. Hakemus on tehtävä 6 kuukauden kuluessa auton rekisteröintipäivästä lukien tai, jos auto on ostettu osamaksulla, siitä, kun invalidi on tullut auton yksinomistajaksi. Sitä voi myös hakea jo ennen auton hankkimista. Lisätietoja invalidille myönnettävästä autoveronpalautuksesta saa tullin internetsivuilta www.tulli.fi. 1.4.3. Ulkomailta saatava kuntoutus Jos Suomesta kuntoutusetuutta hakeva tai saava saa ulkomailta etuutta, joka Suomesta saatuna vaikuttaisi kuntoutuksen järjestämisvelvollisuuteen tai kustannuksista maksettavien korvausten määrään, tämä ulkomainen etuus rinnastetaan vastaavaan suomalaiseen etuuteen. Jos vakuutettu on saanut ulkomailta siellä sovellettavien lakien tai muiden velvoittavien määräysten nojalla korvausta esimerkiksi tapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta ja korvaukseen sisältyy kuntoutus, tällainen ulkomainen etuus syrjäyttää Kelan järjestämisvelvollisuuden samalla tavalla kuin vastaava kotimainen etuus Kelan kuntoutuslain 13 :n mukaan. Korvausta ei makseta Kelan kuntoutuslain mukaan, jos kuntoutuja on saanut korvauksen, joka vastaa oleskelumaan vakuutettujen korvausta kuntoutuksesta. Tämä koskee esimerkiksi EUmaissa annettua kuntoutusta silloin, kun vakuutetulla on oikeus kuntoutustoimenpiteisiin ja etuuksiin samasta kuntoutuksesta sosiaaliturva-asetuksen (883/2004) perusteella. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 16 ) 1.5. Toimenpiteet Harkinnanvaraisen kuntoutuksen yleisenä tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena myönnettäville eri toimenpiteille on asetettu lisäksi toimenpidekohtaisia tavoitteita ja myöntöedellytyksiä. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat: yksilölliset kuntoutusjaksot kuntoutuskurssit eri sairausryhmille sopeutumisvalmennuskurssit ASLAK-kurssit neuropsykologinen kuntoutus ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet 11
Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitettuja varoja voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimusja kehittämistoimintaan. Katso Kehittämishankkeet ja Tutkimusosasto / TUO. 1.5.1. Yksilölliset kuntoutusjaksot Kela järjestää harkinnanvaraisena kuntoutuksena aikuisille sekä lapsille ja nuorille tehostettuja yksilöllisiä kuntoutusjaksoja. Ne jakautuvat sairausryhmäkohtaisiin linjoihin. Aikuisen yksilöllisen kuntoutusjakson linjat ovat: aistivammojen linja neurologinen linja tules- ja reumalinja yleislinja. Lasten ja nuorten yksilöjaksoissa linjat ovat: aistivammojen linja tules- ja reumalinja yleislinja. Yksilöllisen kuntoutusjakson tavoitteena on tukea moniammatillisesti kuntoutujan ja omaisten kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Lasten ja nuorten jaksojen tavoitteena on tukea lasta tai nuorta ja hänen perhettään toimimaan ja osallistumaan elinympäristössään mahdollisimman täysipainoisesti. Perhettä tuetaan tunnistamaan ja vahvistamaan omia voimavarojaan ja kykyä selviytyä arkipäivän tilanteissa. Tavoitteena on lisäksi tukea lapsen tai nuoren kasvua, itsenäistymistä ja tulevaisuuden suunnittelua. Aikuisten jaksojen tavoitteena on lisäksi tukea kuntoutujan mahdollisuuksia selviytyä arkipäivän tilanteissa mahdollisimman itsenäisesti. Kuntoutujalle ja jaksolle osallistuvalle omaiselle annetaan valmiuksia ja keinoja vaikuttaa kuntoutujan toimintakykyyn sekä rohkaista heitä toimimaan elinympäristössään ja yhteiskunnassa mahdollisimman täysipainoisesti. Ikääntyneen asiakkaan laitosmuotoisen kuntoutuksen myöntöedellytyksiä harkittaessa otetaan huomioon toiminnanrajoitteiden vaikutus itsenäiseen selviytymiseen. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tulee vastata asiakkaan tarpeita ja kuntoutuksen tavoitteiden tulee tukea päivittäisistä toiminnoista suoriutumista. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua, valitaan kuntoutujalle harkinnanvarainen yksilökuntoutus. Jos kuntoutujan kuntoutustarpeet ja -tavoitteet liittyvät sairauden tai vamman aiheuttamaan sopeutumisvaiheeseen, voidaan tarpeellinen kuntoutus toteuttaa yksilöllisenä kuntoutusjaksona, ellei kuntoutujalle voida järjestää soveltuvaa sopeutumisvalmennuskurssia. Yksilöllisen kuntoutusjakson toteutuksessa painottuu siinä tapauksessa sopeutumisvaiheen tukeminen. Kuntoutujalla on oikeus valita palveluntuottaja Kelan hyväksymistä palveluntuottajista. Valitulla palveluntuottajalla on oltava sopimus linjasta, jonka sisältö ja asiantuntemus ensisijaisesti vastaavat kuntoutujan sairauden tai vamman aiheuttamaan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen 12
ja kuntoutuksen tavoitteisiin. Siten kuntoutujan sairauden pääasiallinen diagnoosi ei ole ainoa linjanvalintaa ohjaava tekijä, vaan kuntoutujan tilannetta selvitetään kokonaisvaltaisesti. Soveltuva linja arvioidaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä kuntoutukseen lähettävän lääkärin kanssa. Kela ohjaa ja antaa tietoa linjojen sisällöistä ja kohderyhmistä sekä eri linjojen ja suomen- ja ruotsikielistä palvelua toteuttavista palveluntuottajista. Kuntoutujan ohjauksessa ja kuntoutuspäätöstä tehtäessä on tarkistettava, että suunnitellulla palveluntuottajalla on sopimus kuntoutujan tarvitsemasta ruotsinkielisestä tai suomenkielisestä palvelusta. Lue lisää Harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson standardi ja Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleinen osa. 1.5.1.1. Edellytykset Kela voi myöntää kuntoutujalle harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson silloin, kun se on tarpeellinen hänen työ- tai toimintakykynsä turvaamista tai parantamista koskevan tavoitteen saavuttamiseksi. Myönnettävän jakson tulee perustua kuntoutujan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen. Harkinnanvarainen yksilöllinen kuntoutusjakso on perusteltu silloin kun kuntoutuksen tarve on selvitetty ja perusteltu hoitavan tahon lausunnossa ja kuntoutujan terveydentila ja itsenäinen toimintakyky on sellainen, että hän voi osallistua kuntoutukseen. Jakson tarvetta arvioitaessa otetaan huomioon kuntoutujan sairauden tai vamman vaikutukset työ- ja/tai toimintakykyyn, elämäntilanne ja siinä tapahtuneet tai tulossa olevat muutokset, kuntoutuksen tavoitteet ja kuntoutustoimenpiteiden kokonaisuus sekä toteutuneista kuntoutuksista saadut palautteet. Työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi kuntoutuja tarvitsee moniammatillista ja/tai monialaista yksilöllistä kuntoutusjaksoa esimerkiksi, kun sairaus tai vamma sekä muut yksilölliset seikat huomioon ottaen kuntoutuja tarvitsee moniammatillista kuntoutusta kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto kuntoutuja tarvitsee yksilöllistä monialaista suunnittelua kuntoutuksen toteuttamiseksi avoterapiaa ei ole ollut riittävä tai kokonaistilanne huomioon ottaen sitä ei voida pitää riittävänä avoterapiaa ei voida käyttää pitkien matkojen, huonojen liikenneyhteyksien tai kuntoutujan liikuntavaikeuksien vuoksi. Jos kyseessä on yli 65-vuotias vaikeavammainen henkilö, kuntoutusta voidaan myöntää harkinnan mukaan, kun sairaus on sellaisessa vaiheessa, että kuntoutujan toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa kuntoutuksella kuntoutuja pystyy osallistumaan kuntoutuksen ohjelmaan täysipainoisesti palvelulinjan standardin mukaisesti etuuskäsittelijä on ennen päätöksentekoa tarkistanut ko. standardista ja tarvittaessa palveluntuottajalta, että sillä on mahdollisuus toteuttaa suunniteltu kuntoutus. Harkinnanvarainen kuntoutusjakso ei ole perusteltu, jos kuntoutuksen tavoitteet ovat pääosin hoidollisia kuntoutus liittyy välittömään sairaanhoitoon 13
kuntoutusjaksolla ei ole odotettavissa sellaista toimintakyvyn kohenemista, että kuntoutuja selviäisi kotioloissa itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissaan kuntoutujan toimintakyky on alentunut siten, ettei kuntoutuspalvelun sisältö tai sen aikana järjestettävä avustaminen vastaa kuntoutujan tarpeita kuntoutusjakso on toteutunut lähiaikoina. Kuntoutusjakson tulee ajoittua sairauden kannalta oikeaan vaiheeseen. Sairauden tulee olla siinä määrin vakiintunut, ettei kuntoutusjakson aikana tarvita toistuvia sairauden seuraamiseksi tehtäviä tutkimuksia. Lisäksi jakson myöntämisen edellytyksenä on, ettei asiakkaan muu sairaus vaadi jakson aikana sellaista hoitoa, joka estää kuntoutuksen tavoitteiden toteutumista. Yksilöllistä kuntoutusjaksoa ei yleensä myönnetä, jos sairauden tai vamman aiheuttama toiminnanvajavuus on rajoittunut tai paikallinen ja jos avoterapiaa voidaan pitää työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamisen kannalta riittävänä. Linjojen kohderyhmät ovat aikuisten sekä lasten ja nuorten aistivammojen linjalla kuntoutujat, joilla on kuulo-, näkö- tai kuulonäkövammaisuuteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilöllisen laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti aistivammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisten neurologisella linjalla kuntoutujat, joilla on neurologinen sairaus, josta aiheutuva ajankohtainen tehostetun ja moniammatillisesti toteutettavan yksilöllisen laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve ja tavoitteet liittyvät erityisesti neurologisiin oireisiin ja edellyttävät sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisen kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisten sekä lasten ja nuorten tules- ja reumalinjalla kuntoutujat, joilla on tuki- ja liikuntaelinsairauteen tai reumasairauteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilöllisen laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti tuki- ja liikuntaelinsairauksien tai reumasairauksien kuntoutuksen erityisosaamista. aikuisten sekä lasten ja nuorten yleislinjalla kuntoutujat, joilla on sairaus, josta aiheutuu tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilöllisen laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve. Kohderyhmänä ovat niiden sairausryhmien kuntoutujat, jotka eivät kuulu muihin linjoihin tai tarvitsevat nimenomaan yleislinjan kuuluvaa kuntoutusta. Lue lisää Harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson standardi ja Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleinen osa. 1.5.1.2. Sisältö ja toteutus Jakson kesto Vaativuusluokat Peruskuntoutus Vaativa kuntoutus Jatkotoimet Kuntoutuja valitsee, toteutetaanko kuntoutusjaksot hänen tarpeidensa mukaisesti laitos- tai avomuotoisesti. Kuntoutuja voi perustellusta syystä saapua kuntoutuslaitokseen edeltävänä iltana, esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi. Kuntoutuja varmistaa etukäteen palveluntuottajalta majoituksen ja tarvitsemansa avustamisen järjestämisen. Kuntoutuja itse maksaa yöpymisen ja hakee siitä yöpymiskorvauksen Kelasta. Palveluntuottaja järjestää kuntoutujalle tarpeellisen avustamisen. 14
Kuntoutusjakson eri linjojen moniammatilliset työryhmät, erityistyöntekijät ja jakson teemat ovat linjojen sairausryhmien tarpeiden mukaiset. Kuntoutujan yksilöllisten kuntoutustarpeiden ja -tavoitteiden perusteella jakson ajalle valitaan juuri hänen tarvitsemansa työntekijät sekä yhteistyössä suunnitellaan jakson sisältö. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat hoitavan tahon kanssa tehty kuntoutussuunnitelma sekä palveluntuottajan ennakkokyselyssä saadut tiedot ja jakson alkuvaiheen tapaamisissa todetut ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GASmenetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling). Lasten ja nuorten palvelulinjoilla kuntoutusjakson aikana palveluntuottaja tekee kuntoutujan luvalla verkostoyhteistyötä tarpeellisten tahojen kanssa. Kuntoutujan arjen kokonaistilanteen kartoittamiseksi voidaan ennen jakson alkua ja/tai jakson aikana järjestää kuntoutujan kotipaikkakunnalla toteutuva verkostoneuvottelu. Siihen kuntoutujan lisäksi voivat osallistua tarpeelliseksi arvioidut kuntoutujan lähiverkoston toimijat. Verkostoneuvottelu voidaan toteuttaa myös video- tai puhelinneuvotteluna. Kuntoutusta edeltävä verkostoneuvottelu on pakollinen vain lasten tules- ja reumalinjalla. Verkostoneuvottelu ei vähennä kuntoutusvuorokausia. Kuntoutusprosessin aikana kuntoutuja pitää kuntoutuspäiväkirjaa, kun se on mahdollista. Sen avulla kuntoutuja ja omaiset seuraavat kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista sekä erilaisten tehtävien ja harjoitteiden suorittamista. Sitä voidaan hyödyntää myös tiedonvälityksessä. Jakson kesto Yksilöllisen kuntoutusjakson pituus on enintään 18 vuorokautta. Kuntoutus toteutetaan kahtena tai useampana jaksona. Kuntoutukseen kuuluu 4 5 vuorokauden aloitusjakso. Aloitusjakson jälkeinen osa toteutetaan kuntoutujan tarpeiden mukaisesti jaksotettuna. Kuntoutustarve arvioidaan kokonaisuutena ja kaikki tarvittavat kuntoutusvuorokaudet myönnetään samalla päätöksellä riippumatta siitä, toteutetaanko kuntoutus useammassa jaksossa. Jos kuntoutussuunnitelman sisältävässä B-lääkärinlausunnossa suositellaan jakson pituudeksi vähemmän kuin 18 vuorokautta, päätös tehdään hoitavan tahon ehdotuksen mukaisesti. Tarkoituksena on, että palveluntuottaja ja kuntoutuja voivat jo kuntoutuksen alkuvaiheessa suunnitella kuntoutuskokonaisuuden tavoitteiden mukaisesti. Sopeutumisvalmennukseen painottuva yksilöllinen kuntoutusjakso kestää enintään 12 vuorokautta. Pääperiaatteena on myös, että jaettu kuntoutuskokonaisuus järjestään samalla palveluntuottajalla, jolloin jaksoista syntyy yhtenäinen kuntoutusprosessi. Harkinnanvaraisissa yksilöjaksoissa kuntoutuspäätös on voimassa 12 kuukautta päätöspäivästä lukien. Poikkeuksena on lapsen ja nuoren tules- ja reumalinja, jossa kuntoutuspäätös on voimassa 24 kuukautta päätöspäivästä lukien. Vaativuusluokat Harkinnanvaraisissa yksilöllisissä kuntoutusjaksoissa on kaksi vaativuusluokkaa. Kaikilla sopimuksen saaneilla palveluntuottajilla on sekä peruskuntoutuksen että vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukainen palvelu. Vaativuusluokituksen arvioinnin perustana ovat kuntoutussuunnitelman sisältämä B- lääkärinlausunto ja muut kuntoutujan kokonaistilanteesta saadut asiakirjat sekä ennakkokyselystä saadut tiedot. Kun kuntoutus on toteutettu vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukaisesti, palveluntuottaja kirjaa sen perusteet kuntoutuspalautteen alkuun. Peruskuntoutus Kuntoutujan toimintakyvyssä on rajoitteita, mutta hän selviää pääasiassa omatoimisesti tai vähäisen avun turvin kaikista päivittäisistä toimistaan joko apuvälineiden kanssa tai ilman niitä. Vaativa kuntoutus 15