Fast track hoitomallin kehittäminen Keski-Suomen keskussairaalassa vatsakirurgian osastolla 22

KESKI/SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA 124/2011 Hanna Hönninen, Risto Kuorelahti, Annukka Holmstedt, Merja Heiskanen, Saara-Maija Hinkkanen, Varpu Kultti, Kaija Uusipaasto ja Anna-Mari Virtanen Fast track hoitomallin kehittäminen Keski-Suomen keskussairaalassa vatsakirurgian osastolla 22

KESKI-SUOMEN SAIRAAHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄN JULKAISUJA 124/2011 FAST TRACK HOITOMALLIN KEHITTÄMINEN KESKI- SUOMEN KESKUSSAIRAALASSA VATSAKIRURGIAN OSASTOLLA 22 Projektiryhmä: Hanna Hönninen, Risto Kuorelahti, Annukka Holmstedt, Merja Heiskanen, Saara-Maija Hinkkanen, Varpu Kultti, Kaija Uusipaasto ja Anna-Mari Virtanen Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Jyväskylä 2011 Julkaisuaika: 01.09.2011 Sivumäärä: 45, [47] s. ISSN-L: 1236-5297 tilaukset: KSSHP, Tieteellinen kirjasto puh.014-2691378 ISSN: 1236-5297 (painettu) elektronisena: www.ksshp.fi/julkaisusarja ISSN: 1799-926X (verkkojulkaisu) ISBN -13: 978-952-5416-39-8 (NID.) ISBN -13:978-952-5416-40-4 (PDF)

1 TIIVISTELMÄ Julkaisun nimi: Fast track hoitomallin kehittäminen Keski-Suomen keskussairaalassa vatsakirurgian osastolla 22 Tekijät ja tekijyys: tekijä toimittaja kokoaja Projektiryhmä: Aoh Hanna Hönninen, Oh Risto Kuorelahti, Sh Annukka Holmstedt, Sh Merja Heiskanen, Ft Saara-Maija Hinkkanen, Sh Varpu Kultti, Sh Kaija Uusipaasto ja Sh Anna-Mari Virtanen Sivumäärä: Julkaisun luokitus: 45, [47] alueelliset hoito-ohjelmat kehittämisprojektien loppuraportti selvitykset ja muut tutkimukset muut Julkaisupaikka ja vuosi: Keski-Suomen keskussairaala, Vatsakirurgian osasto 22, Jyväskylä 2011 Tiivistelmä: Keski-Suomen keskussairaalan vatsakirurgian osastolla 22 päätettiin vuoden 2005 keväällä ryhtyä kehittämään suolistoleikkaukseen tuleville potilaille uudenlaista fast track - hoitomallia. Alun perin fast track-hoitomallin on kehittänyt tanskalainen kirurgi Henrik Kehlet työryhmineen. Hoitomalli perustuu potilaan omaan aktiivisuuteen, hyvään ohjaukseen ja laadukkaaseen toipumiseen kirurgisesta toimenpiteestä. Osastolla hoitomallia käytetään paksu- ja peräsuolenalueen leikkauspotilaille. Hoitomalliin kuuluu kirurgian poliklinikalla aloitettu ohjaus sekä erillinen ohjauskäynti osastolla hoitajan vastaanotolla. Ohjauskäynnillä selvitetään, miten potilas pystyy vaikuttamaan omaan toipumiseensa. Hoitomallissa keskeiset osa-alueet ohjauksen lisäksi ovat kivunhoito, ravitsemus, liikkuminen ja kotiutuminen. Tavoitteena on potilaan nopea palautuminen leikkauksen aiheuttamasta stressistä, joka mahdollistaa varhaisen kotiutumisen. Potilaan turvallinen kotiutuminen varmistetaan soittamalla potilaalle hänen päästyään sairaalasta. Osastolla fast track- hoitomallin kehittäminen on mahdollistunut Keski-Suomen sairaanhoitopiirin myöntämällä tutkimus- ja kehittämistoiminnan varoilla. Projektin aikana on laadittu fast track -hoitomalliin ohjeet potilaille ja henkilökunnalle. Projektin tutkimusaineisto on kerätty erikseen laaditulla hoito- ja seurantalomakkeella. Loppuraportissa kuvataan, miten fast track -hoitomallin toteutuminen onnistui vuoden 2008 aikana eri osa-alueiden osalta sekä potilaiden tyytyväisyyttä saamansa hoitoon ja ohjaukseen. Loppuraportti on laadittu hoitotyön näkökulmasta.

SISÄLTÖ SISÄLTÖ...2 1 JOHDANTO..5 2 FAST TRACK -POTILAAN HOITOPROSESSI.7 2.1 POTILAAN VALINTA... 7 2.2 LEIKKAUSTA EDELTÄVÄ OHJAUSKÄYNTI... 7 2.3 POTILAAN HOITO OSASTOLLA... 10 2.3.1 Osastolle tulo... 10 2.3.2 Leikkauspäivä... 10 2.3.3 Leikkauksen jälkeinen päivä... 11 2.3.4 Toinen leikkauksen jälkeinen päivä... 11 2.4 POTILAAN KOTIUTUMINEN... 11 2.5 POSTOPERATIIVINEN SOITTO... 12 2.6 FAST TRACK -HOITOMALLI... 13 3 FAST TRACK -HOITOMALLIN OSA-ALUEET 14 3.1 KIVUNHOITO... 14 3.1.1 Kipu ja sen fysiologia... 14 3.1.2 Kivunhoidon merkitys... 14 3.1.3 Onnistunut kivunhoito... 15 3.1.4 Verisuonitukoksia ehkäisevä lääkitys... 16 3.2 RAVITSEMUS... 16 3.2.1 Yleistä ravitsemuksesta... 16 3.2.2 Vajaaravitsemus... 18 3.3 AVANNEPOTILAAN HOITO... 19 3.3.1 Yleistä avanteista... 19 3.3.2 Eri avannetyypit... 19 3.3.3 Avannepotilaan ohjaus... 20 3.4 MOBILISOINTI... 21 3.5 KOTIUTUMINEN... 22 4 PROJEKTIN TAVOITTEET 24 5 PROJEKTIN TULOKSET 25 5.1 KIVUNHOITO... 25 5.1.1 Fast track -hoitomallin mukainen kivunhoito... 25 5.1.2 Kivunhoidon toteutuminen ja potilastyytyväisyys... 26 5.2 RAVITSEMUS... 27 5.2.1 Ravitsemus ennen leikkausta... 27 5.2.2 Ravitsemus leikkauksen jälkeen... 27 5.2.3 Ravitsemuksen toteutuminen... 28 5.2.4 Arviointia ravitsemuksen toteuttamisesta... 30 5.3 AVANNEPOTILAAN HOITO FAST TRACK -HOITOMALLISSA... 31 5.4 LIIKKUMINEN... 32 5.4.1 Leikkauksen jälkeinen liikkuminen... 32 5.4.2 Liikkuminen kotona... 33 5.4.3 Liikkumisen arviointia... 34 5.5 KOTIUTUMINEN... 34 5.5.1 Kotiutumisen onnistuminen... 34 5.5.2 Leikkauksen jälkeiset soitot... 36 5.5.3 Kokonaistyytyväisyys... 36 6 PROJEKTIN TALOUS.38 7 POHDINTA.40

8 LÄHTEET..44 9 LIITTEET. 46 9.1 FAST TRACK -POTILAAN HOITO-OHJE HENKILÖKUNNALLE 9.2 FAST TRACK HOITO-OHJE POTILAILLE 9.3 POSTOPERATIIVINEN SEURANTA JA HOITOLOMAKE 9.4 SUOLENTYHJENNYSOHJE KOLOREKTAALIKIRURGIAAN 9.5 TOIMINTAOHJE FAST TRACK -KIRURGISEN POTILAAN AKUUTTIIN HOITOON

5 1 JOHDANTO Keski-Suomen keskussairaalan vatsakirurgian osastolla 22 ryhdyttiin toteuttamaan keväällä 2005 suolistoleikkaukseen tuleville potilaille uudenlaista fast track -hoitomallia. Fast track - hoitomalli perustuu potilaan leikkausta edeltävään ohjaukseen ja motivointiin. Hoitomalli sisältää kohdennetun anestesian ja leikkauskivun hoidon, varhaisen liikkeelle lähdön sekä varhaisen ravitsemuksen suun kautta leikkauksen jälkeen. Tavoitteena on potilaan nopea palautuminen normaaliin fysiologiseen tilaan leikkauksen aiheuttamasta stressistä. Onnistuessaan hoitomalli mahdollistaa varhaisen kotiutumisen. Turvallinen kotiutuminen varmistetaan soittamalla potilaalle hänen päästyään sairaalasta. Fast track -hoitomallin kehittäminen aloitettiin valitsemalla projektiryhmän jäsenet henkilökohtaisen vastuualueen mukaisesti potilaan ohjaukseen, suolentyhjennykseen, ravitsemukseen, kivunhoitoon, kuntoutumiseen ja kotiutukseen. Aluksi perehdyttiin fast track -kirurgian periaatteisiin ja hoitomalliin. Vuoden 2006 aikana projektiryhmä laati potilaan ohjausta varten kirjallisen potilasohjausoppaan, joka toimii potilasohjauksen perustana. Hoitohenkilökuntaa varten laadittiin kirjallinen ohje potilaiden hoitamisesta sekä suunniteltiin potilaan seuranta- ja hoitosuunnitelmalomake, joka ohjaa henkilökuntaa toteuttamaan potilaan hoitotyötä. Hoitohenkilökunnan kouluttaminen fast track -hoitomalliin alkoi tässä vaiheessa osastokokousten ja kehittämispäivien muodossa. Syksyllä projektiryhmän neljä jäsentä kävivät Tanskassa opintomatkalla tutustumassa Henrik Kehletin kehittämään hoitomalliin. Tammikuussa 2007 käynnistyi hoitomallin pilotointi, jolloin ensimmäiset potilaat tulivat leikkausta edeltävälle ohjauskäynnille ja myöhemmin leikkaukseen. Pilotointi kesti vuoden 2007 ajan. Pilotoinnin aikana hoito- ja seurantalomaketta muokattiin useita kertoja paremmin käytäntöön sopivaksi. Lomakkeeseen tehtiin lisäyksiä avanteenhoidon, kuntoutumisen, verisuonitukoksia ehkäisevän lääkityksen (tromboosiprofylaksia) ja hoitotyytyväisyyden osalta. Peräsuolen korjausleikkaukseen (D Hoore) tulevat potilaat otettiin mukaan hoitomalliin kesken vuoden. He tulivat leikkaukseen suoraan kotoa ja leikkausta edeltävä ohjaus tapahtui LEIKOhoitajien toimesta. D Hoore -toimenpiteeseen tulevat potilaat hoidettiin osastolla fast track - hoitomallin mukaisesti. Pilotoinnin aikana fast track -hoitomallin mukaan hoidettuja potilaita oli yhteensä 70 ja potilaat olivat erittäin tyytyväisiä uuteen hoitomalliin. Pilotoinnin aikana hoidetut potilaat eivät ole tutkimuksessa mukana.

6 Vuoden 2008 aikana hoidettiin suolistoleikkauksiin ja peräsuolen korjausleikkaukseen tulevia potilaita yhteensä 60. Suolen osapoisto tehtiin 44 potilaalle ja peräsuolen korjausleikkaus 16 potilaalle. Potilaiden keski-ikä oli 61 vuotta, vaihdellen 22-84 ikävuoden välillä. Yli 65- vuotiaita potilaita oli 26. Loppuraportin aineisto on kerätty vuoden 2008 aikana hoidetuilta potilailta.

7 2 FAST TRACK -POTILAAN HOITOPROSESSI 2.1 Potilaan valinta Potilasvalinnan fast track -hoitomalliin suorittaa kirurgian poliklinikalla työskentelevä gastroenterologiseen kirurgiaan erikoistunut lääkäri. Hän arvioi potilaan soveltuvuuden seuraavien kriteereiden mukaisesti: potilaalle on suunniteltu tehtäväksi joko avoin tai tähystyksellinen ohut-, paksu- tai peräsuolen alueelle kohdistuva leikkaus potilaan ikä < 75 vuotta Asa-luokka 1-3 potilaalla ei ilmene sellaisia riskitekijöitä tai liitännäissairauksia, jotka vaativat tarkkaa seurantaa jos riskitekijöitä ilmenee, arvioidaan leikkaukseen liittyvät riskit epiduraaliselle kivunhoidolle ei ole estettä potilaan psykomotorinen toimintakyky on riittävä eli hän kykenee huolehtimaan itsestään kotona on toinen aikuinen, jonka turvin varhainen kotiutuminen on mahdollista tai potilas itse kykenee tarvittaessa pyytämään apua tarvittaessa jatkohoitopaikka on terveyskeskus optimihoitoaika on 3-5 vrk 2.2 Leikkausta edeltävä ohjauskäynti Fast track -hoitomallissa kaikki potilaat käyvät sairaanhoitajan vastaanotolla ohjauskäynnillä viikkoa ennen leikkausta. Omaisilla on myös mahdollisuus osallistua ohjaukseen. Käynti kestää noin tunnin ja samalle päivälle pyritään varamaan myös muita tutkimuksia, kuten verikokeet ja keuhkokuva. Jos hoitava lääkäri on arvioinut, että ennen leikkausta potilas tarvitsee anestesialääkärin arvion nukutukseen liittyvistä riskeistä, se järjestetään samalle kerralle. Ohjaus järjestetään rauhallisessa huoneessa osastolla 22. Vastaanottokäynnin tarkoituksena on ohjata potilasta valmistautumaan tulevaan leikkaukseen sekä motivoida leikkauksen jälkeiseen nopeaan toipumiseen ja kuntoutumiseen. Tavoitteena on potilaan itsehoitovalmiuksien kartoittaminen ja lisääminen. Mikäli potilaalle suunnitellaan avanneleikkausta, hänelle varataan aika ainoastaan avannehoitajan vastaanotolle, jolloin hän saa avanneohjauksen ohella fast track - hoitomallin mukaisen ohjauksen.

8 Ohjauskäynnillä kartoitetaan potilaan sosiaalinen tilanne ja mahdollisuus nopeaan kotiutumiseen leikkauksen jälkeen sekä varmistetaan, että kotona on aluksi aikuinen potilaan tukena. Potilaan liikkuminen ja mahdollisten apuvälineiden käyttö selvitetään, jotta potilaan liikkuminen mahdollistuu käytössä olevien voimavarojen mukaisesti. Hoitaja selvittää potilaan taustatiedot, kuten paino, pituus, BMI, MUST-pisteet, verenpaine, pulssi, Sa02, allergiat, ruokavalio ja lääkitys. Preoperatiivinen ohjaus etenee sairaanhoitajan johdolla ohjausmateriaalin mukaisesti avoimessa vuorovaikutuksessa potilaan kanssa ja lähiomaisen mukanaolo on mahdollista. Ohjaus kostuu seuraavista aihekokonaisuuksista: suolentyhjennykset, kivunhoito, VAS-mittarin käyttö, ravitsemus, liikkuminen, PEP-puhallukset ja kotiutus. Suolentyhjennykset Nykykäsityksen mukaan paksu- ja peräsuolileikkauksiin ei välttämättä tarvita suolentyhjennystä. Esimerkiksi ohutsuolen ja paksusuolen oikeanpuoleiseen poistoleikkaukseen ei tarvita suoliston tyhjennystä. Paksusuolen vasemmanpuolen poistoleikkausta varten suolentyhjennykset tehdään peräruiskeilla osastolla leikkausta edeltävänä iltana sekä leikkauspäivän aamuna. Koko peräsuolen poistoa varten suolentyhjennys tehdään Colonsteril - liuoksella. Tällöin ohjauskäynnillä neuvotaan potilasta aloittamaan suolentyhjennykset jo kotona. Kivunhoito ja VAS-mittarin käyttö Leikkauksen jälkeinen onnistunut kivunhoito on tärkeää, jotta varhainen mobilisointi onnistuu. Leikkauksen jälkeinen kipu on yleensä lyhytkestoista ja voimakkuudeltaan vaihtelevaa. Hyvä kivunhoito nopeuttaa leikkauksesta toipumista, kivuttomana liikkuminen onnistuu sekä hengittäminen on rauhallisempaa ja syvempää. Tärkeää on neuvoa potilaalle myös oikea ylösnousutekniikka ja sopivat asennot, joissa leikkausalueelle ei aiheudu kovaa rasitusta. Leikkauskipua hoidetaan epiduraalisesti. Hoitoa jatketaan kaksi vuorokautta leikkauksen jälkeen. Potilas saa myös suun kautta otettavaa kipulääkettä. Tarvittaessa annetaan vahvempaa keskushermostoon vaikuttavaa kipulääkettä. Kivunhoitoa on syytä jatkaa vielä sairaalasta kotiin pääsyn jälkeen. Ohjauskäynnillä potilaalle ohjataan VAS-mittarin käyttö. Mittarissa on numerot nollasta kymmeneen ja numerot vastaavat sanallisesti kerrottuna kivun voimakkuutta seuraavasti: 0 = ei kipua ollenkaan, 1-3 = siedettävä kipu, 4-5 = kipu vaatii lääkityksen, 6-7 = kova kipu, vaatii lääkityksen ja 8-10 = sietämätön kipu, vaatii lääkityksen.

9 Ravitsemus Ennen leikkausta potilasta ohjataan pyrkimään mahdollisimman hyvään ravitsemustilaan, koska se auttaa toipumisessa. Monipuolinen ruokavalio takaa riittävän ravinnonsaannin. Tärkeää olisi pyrkiä syömään säännöllisesti aamupala, lounas ja päivällinen sekä välipalat. Mikäli potilas on laihtunut tai ravitsemustila on puutteellinen, osastolta varataan ravitsemusterapeutille vastaanotto aika. Potilaan ravitsemus ennen tulevaa leikkausta riippuu siitä, mikä suolistoleikkauspotilaalle on tulossa. Jos tehdään leikkaus peräsuolen alueelle, sairaalassa annetaan ennen leikkausta kirkkaita nesteitä ja täydennysravintojuomia. Mikäli tehdään muu paksunsuolen leikkaus, sairaalassa annetaan nesteruokia, kuten sosekeittoja, velliä, mehukeittoa, maitotuotteita, mehua, kahvia, teetä ja täydennysravintovalmisteita ennen leikkausta. Liikkuminen Ennen leikkausta potilaan on tärkeää jatkaa normaalia arkielämää kotona ja pyrkiä säilyttämään yleiskunto hyvänä. Tavoitteena on toipua leikkauksen jälkeen mahdollisimman pian omatoimiseksi. Siksi toipumisen kannalta on tärkeää tehdä säännöllisesti ohjattuja harjoituksia. Ohjauskäynnillä potilaalle neuvotaan vuoteesta ylös nousu. Liikkeelle lähtiessä leikkauksen jälkeen on helpointa ja kivuttominta nousta vuoteesta kyljen kautta ylös. Samoin vuoteeseen meneminen kyljen kautta onnistuu kivuttomimmin. Sairaalassa ohjattuja harjoituksia on hyvä jatkaa kotona. Kävelymatkaa ja istuma-aikaa tulisi lisätä päivittäin, kunnes normaali arkielämän taso on saavutettu. Kotona on tärkeää pyrkiä palaamaan mahdollisimman nopeasti normaaleihin arkirutiineihin ja harrastuksiin. Päivittäin voi asteittain lisätä raskaampien asioiden tekemistä, kuten nostamiset ja kantamiset. Nostaessa pitää muistaa käyttää jalkoja ja pyrkiä tekemään nostot mahdollisimman suoraan ylös ja kääntyä vasta sen jälkeen. Kotona ollessa arkipäivän liikkuminen lisääntyy, joten levon saantiin kannattaa kiinnittää huomiota. Potilaalle neuvotaan ohjauskäynnillä pep-puhalluspullon käyttö. Leikkauksen jälkeen tehdään säännöllisesti puhallusharjoituksia hengityksen tehostumiseksi. Ensimmäisen viikon aikana leikkauksen jälkeen puhallusharjoituksia olisi jatkettava 3-4 kertaa päivittäin. Jos limaisuus jatkuu pidempään, puhallusharjoituksia jatketaan siihen saakka kunnes limaisuus helpottuu. Yskiminen voi aiheuttaa kipua haavanseudussa, joten leikkaushaavaa on hyvä tukea tyynyllä istuessa, jolloin yskiminen onnistuu tehokkaammin ja kivuttomammin.

10 Kotiutuminen Potilas kotiutuu 3-5 vuorokauden kuluttua leikkauksen jälkeen. Kotiutuminen on mahdollista heti kun vointi sen sallii. Kotiutuvan potilaan on pystyttävä ruokailemaan, liikkumaan ja huolehtimaan wc-käynneistä itsenäisesti. Leikkauksen jälkeisen kivun on oltava lääkityksen avulla hallinnassa. 2.3 Potilaan hoito osastolla 2.3.1 Osastolle tulo Potilaat tulevat osastolle yleensä leikkausta edeltävänä päivänä. Tulokeskustelussa hoitaja tarkistaa lääkityksen, allergiat, ruokavalion ja kotona aloitetun suolentyhjennyksen onnistumisen. Leikkausta edeltävänä iltana potilaalle ohjataan leikkausvalmistelut ja osaston käytännön mukaan suoritetaan suolentyhjennykset. Omatoimiset potilaat käyvät itsenäisesti suihkussa, puhdistetaan napa ja aloitetaan klexane-lääkitys. Hoitaja antaa potilaalle seuraava päivää varten sopivan kokoiset antiembolia-sukat. Omahoitaja jatkaa potilaan ohjausta. Potilas tapaa leikkaavan lääkärin ja tarvittaessa anestesiologin. Potilaat voivat tulla leikkaukseen myös LEIKON kautta, jolloin potilaiden hoito alkaa osastolla vasta leikkauksen jälkeen. 2.3.2 Leikkauspäivä Leikkauspäivän aamuna yövuoron hoitaja ohjaa päivän ensimmäiseen leikkauksen menevän potilaan suihkuun ja antaa leikkausvaatteet. Hoitaja antaa potilaalle kahta tuntia ennen leikkausta kaksi energiapitoista PreOp-juomaa ja potilas viedään sovitusti leikkausosastolle. Leikkauksen jälkeen potilas siirtyy heräämöön, josta hänet haetaan takaisin osastolle. Potilaan vointia kuten verenkiertoa, hengitystä, pahoinvointia, kipuja, lämpöä ja leikkaushaavan vuotoja seurataan säännöllisesti. Mikäli kivut ovat hallinnassa, pahoinvointia ei ole ja potilas on hyvin hereillä, voidaan aloittaa fast track -hoitomallin mukainen kuntoutus. Tavoitteena on, että potilas on pois vuoteesta ja liikkeellä osastolla yhteensä kaksi tuntia. Potilas saa suun kautta nesteitä 1000 ml ja suonensisäinen nesteytys lopetetaan, mikäli pahoinvointia ei ole ja suun kautta juomien ottaminen onnistuu. Kivunhoitona käytetään kipuepiduraalia, käytössä on Baxterin Multirate infuusori. Hoitaja neuvoo potilaalle osastolla lisäannoksien ottamisen kipupumpusta. Virtsan eritystä seurataan kestokatetrin avulla ja katetri pidetään seuraavaan aamuun.

11 2.3.3 Leikkauksen jälkeinen päivä Potilas saa nestemäistä ruokaa suun kautta 2000 ml sisältäen täydennysravintovalmisteet. Virtsakatetri otetaan pois ja varmistetaan virtsantulo ilman katetria. Kipuepiduraalia pidetään vielä vuorokausi. Potilaan vointia kuten verenkiertoa, hengitystä, pahoinvointia, kipua ja lämpöä sekä suolen toimintaa seurataan vielä säännöllisesti. Potilas ohjataan omatoimisesti huolehtimaan henkilökohtaisesta hygieniasta. Suihkuun voi mennä. Hoitaja tarkistaa leikkaushaavan ja tarvittaessa vaihtaa suojateipin haavalle suojaksi. Tarkoitus on, että potilas on pois vuoteesta kahdeksan tuntia, kävelee päiväsaliin ruokailemaan sekä liikkuu säännöllisesti osastolla. Fysioterapeutti käy potilaan kanssa läpi jumppaohjeet, joiden itsenäinen harjoittelu alkaa. Lisäksi fysioterapeutti käy potilaan kanssa läpi alustavasti kotivoimisteluohjeita. Potilaan ohjaaminen tulevaa kotiutusta varten aloitetaan. Mikäli potilaalla jatkuu klexane-lääkitys kotona, opetetaan potilaalle lääkkeen pistäminen. 2.3.4 Toinen leikkauksen jälkeinen päivä Potilas saa syödä tavallista ruokaa ja kipuepiduraali poistetaan. Kivunhoitoa jatketaan suun kautta annettavalla lääkityksellä. Potilas voi lisätä liikkumistaan osastolla voinnin mukaan. Mikäli liikkuminen aiheuttaa lisääntyvää kipua leikkausalueelle, annetaan kipuun voimakkaampaa kipulääkitystä. Valmistautuminen kotiutumiseen aloitetaan. Potilas saa omahoitajalta haavanhoitoon liittyvät kotihoito-ohjeet sekä potilaan kanssa kerrataan ravitsemukseen liittyviä asioita. 2.4 Potilaan kotiutuminen Potilaan kotiutuminen sairaalasta onnistuu, kun se on etukäteen suunniteltua, dokumentoitua ja kaikki potilaan kotona tarvittavat hoidot, välineet ja palvelut on varattu. Tarvitaan saumatonta yhteistyötä ja tiedonkulkua kaikkien potilaan hoitoon ja/tai jatkohoitoon osallistuvien tahojen kanssa. Onnistuneessa kotiutumisessa ei potilaan terveydentila eikä toimintakyky heikkene eikä hänen tarvitse saman vaivan vuoksi palata lähipäivinä uudelleen sairaalaan. Selviytyäkseen kotona potilaan on saatava sairaalassa ollessa oman sairautensa hoidosta riittävät tiedot ja -taidot. Hoitavan henkilökunnan on varmistettava, että potilas hallitsee oman hoitonsa. Tarvittaessa kotiutuksen ohjaukseen otetaan omaiset mukaan (3,6,7). Potilaan toimintakyky on huomioitu potilasvalinnan yhteydessä, kun erikoislääkäri kirurgian poliklinikalla arvioi, soveltuuko potilas fast track -kirurgiaan. Samalla potilas saa jo ensimmäisen ohjeen leikkaushoidostaan. Potilas saa hyvissä ajoin ennen leikkausta karkean arvion sai-

12 raalahoidon kestosta, joka on 3-5 vuorokautta. Halutessaan potilas voi pyytää toipumisajaksi omaisilta tai muilta läheisiltä tilapäistä apua, jos tuntee sitä tarvitsevansa. Lääkäri päättää potilaan kotiutuksesta. Kotiutuspäätöksen jälkeen potilaalle kirjoitetaan epikriisi, tarvittavat lääkereseptit, sairauslomatodistus, tilataan mahdolliset jatkotutkimukset ja tarvittaessa kontrolliaika poliklinikalle. Potilaan lupa sairaustietojen siirtämiseen omaan terveyskeskukseen tai jatkohoitopaikkaan kysytään ennen kotiutumista. Omahoitaja käy potilaan kanssa kotiutuskeskustelun, jossa kerrataan haavan hoito, ompeleiden poisto, ravitsemus, liikkuminen ja kuntoutus sekä ohjataan mahdollinen jatkohoito. Potilaalle ja omaiselle kerrotaan, että vatsakipu, veriset ulosteet, oksentelu ja kuumeilu leikkauksen jälkeen eivät kuulu asiaan. Potilaalla on oikeus tulla keskussairaalan päivystykseen kahden viikon ajan leikkauksen jälkeen. Potilasta pyydetään ottamaan yhteyttä osastolle, jos kotona ilmenee hoitoon liittyviä epäselvyyksiä tai kysyttävää. Kotiutuskeskustelussa potilaalla on mahdollisuus ottaa esille epäselväksi jääneitä asioita. Potilaalle annetaan mukaan tarvittavat hoitovälineet ensimmäisiksi päiviksi, kuten haavan tai avanteen hoitoon tarvittavat välineet. Tarpeen mukaan potilaalle tilataan kotisairaanhoidon palvelut. Mikäli potilas siirtyy toiseen sairaalaan, huolehditaan, että tarvittavia lääkkeitä ja välineitä löytyy jatkohoitopaikasta. 2.5 Postoperatiivinen soitto Hoitaja soittaa potilaalle ensimmäisen postoperatiivisen soiton 1 tai 2 päivää kotiutumisesta ja varmistaa potilaan kotona pärjäämisen. Hoitaja kysyy potilaan vointiin ja toipumiseen liittyviä asioita. Potilailta kysytään kipua, sen voimakkuutta ja liittyykö kipu liikkumiseen. Mikäli potilas pistää kotona verisuonitukosten ehkäisyyn käytettävää lääkettä, tiedustellaan onnistuuko potilaalta pistäminen. Potilaan kanssa keskustellaan ruokailuun liittyvistä asioista. Selvitetään pystyykö potilas syömään normaalista, nauttiiko hän riittävästi nesteitä ja onko potilaalla pahoinvointia. Keskustellaan myös suolentoimintaan liittyvistä asioista. Mikäli potilaalle on tehty avanne, varmistetaan, että avanteen hoitaminen onnistuu kotioloissa. Potilaalta kysytään, onko leikkaushaava siisti ja ompeleiden poistoaika tiedossa. Jos potilaalle tulee kysymyksiä ja ongelmia kotona ollessa, kehotetaan häntä ottamaan yhteyttä osastolle. Toinen soitto tehdään viikon kuluttua kotiutumisesta ja silloin kysytään vointiin liittyvien asioiden lisäksi hoitotyytyväisyyttä kivunhoidon, ravitsemuksen, kuntoutumisen, avanteen hoidon, kotiutumisen onnistumisen ja ohjauksen suhteen. Lisäksi tiedustellaan potilaiden tyytyväisyyttä koko hoitojaksoon mukaan lukien leikkausta edeltävä ohjauskäynti hoitajan vastaanotolla.

13 Peräsuolen korjausleikkauksissa olleille tehdään kaikki kysymykset yhdellä soitolla 1 tai 2 päivää kotiutumisen jälkeen. 2.6 Fast track -hoitomalli Suolileikatun potilaan hoidon eteneminen Preoperatiivinen ohjaus noin viikko ennen leikkausta Osastolla hoitajan vastaanotolla Leikkausta edeltävä päivä Osastolle tulo Tulohaastattelu ja leikkausvalmistelut (Klexane, suolentyhjennykset) Leikkauspäivä PreOp-juoma 200 ml x 2 kaksi tuntia ennen anestesiaa Tarvittaessa peräruiske Esilääke (Panadol 1 g) Heräämöstä tultua 2 tuntia pois vuoteesta Juomisia suun kautta 1000 ml, voimajuomat Kipuepiduraali kivunhoitona / Multirate - infuusori Hengitysharjoitukset (pep-puhalluspullo) 1. Postoperatiivinen päivä Pois vuoteesta 8 tuntia Kestokatetri pois Kipuepiduraali kivunhoitona / Multirate - infuusori Nesteruoka väh. 2000 ml, voimajuomat 2. Postoperatiivinen päivä Kipuepiduraali pois Säännöllinen suun kautta otettava lääkitys (Panadol 1 g x 3, Meloksikaami 7,5 15 mg x 1) Tavallinen ruoka Normaali liikkuminen 3. Postoperatiivinen päivä / Kotiutuminen 4. Postoperatiivinen soitto 1 tai 2 päivää kotiutumisesta

14 3 FAST TRACK -HOITOMALLIN OSA-ALUEET 3.1 Kivunhoito 3.1.1 Kipu ja sen fysiologia Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys (International Association for the Study of Pain) on määritellyt kivun epämiellyttäväksi sensoriseksi ja emotionaaliseksi kokemukseksi, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon. Kiputuntemus on subjektiivinen kokemus jota saattaa esiintyä myös ilman kudosvauriota(8). Kipuun ja kivun tuntemiseen vaikuttavat monet kudosvauriosta tai muusta syystä riippumattomat asiat. Yksilöllisillä tekijöillä kuten psyykkisillä voimavaroilla, iällä ja aiemmilla kipukokemuksilla on suuri merkitys kiputuntemuksen muodostumiselle. Yhteisölliset tekijät, kuten kulttuurilliset, sosiaaliset ja hengelliset tekijät muokkaavat osaltaan kipukokemusta (8). Kipu voi olla luonteeltaan lyhytaikaista eli akuuttia, jolloin sen taustalla on elimellinen tekijä, kuten haava, murtuma, leikkaus tai tulehdus. Kirurgisen potilaan postoperatiivinen kipu on luonteeltaan akuuttia kipua. Akuutin kivun patofysiologia tunnetaan ja sitä voidaan hoitaa tehokkaasti. Akuutille kivulle on luonteenomaista, että kudosvaurion paranemisen myötä ja oikealla kivunhoidolla se helpottaa päivissä tai viikoissa (8,9). Kipu määritellään krooniseksi, kun sen kesto on ollut 3-6 kuukautta. Krooninen kipu ei jatkuessaan toimi elimistölle kudosvaurion varoitusmerkkinä, vaan se voidaan luokitella sairaudeksi itsessään. Kroonisen kivun hoito on akuuttia kipua vaikeampaa, koska sen syntymekanismit voivat vaihdella. Kroonista kipua voidaan hoitaa lääkityksellä, mutta se voi johtua myös hermovauriosta, jolloin hoito on komplisoitunutta ja vaatii useiden eri ammattiryhmien kokonaisvaltaista yhteistyötä. Kroonistuessaan kipu vaikuttaa ihmisen elämänlaatuun monilla eri tavoilla (8). 3.1.2 Kivunhoidon merkitys Potilaalla on oikeus asianmukaiseen kivunhoitoon ja hoitohenkilöstöllä on velvollisuus toteuttaa asianmukainen kivunhoito. Kivuttomuus ja kärsimyksen lievittäminen kaikin mahdollisin toimin, on jokaisen yksilön eettinen oikeus ja velvollisuus. Useat tutkimukset todistavat, että hoitamaton kipu hidastaa potilaan toipumista, altistaa komplikaatioille ja voi jatkuessaan ja kroonistuessaan aiheuttaa pysyvää haittaa elämänlaadulle. (10,11).

15 Akuutti kipu aiheuttaa neurohumoraalisia vasteita, jotka akuutissa vaiheessa auttavat elimistöä selviytymään kriittisissä tilanteissa, esimerkiksi onnettomuudessa. Tämän alkuvaiheen positiivisen vaikutuksen jälkeen kivun fysiologiset vaikutukset potilaalle ovat pääsääntöisesti negatiivisia. Kipu heikentää vaurioituneen kudoksen hapensaantia ja näin ollen hidastaa haavan ja suolileikatulla sauma-alueen parantumista. Kipu voi estää tehokkaan hengityksen ja altistaa postoperatiivisille hengitystieinfektioille ja johtaa hapetuksen huononemiseen ja eritteiden kertymiseen hengitysteihin. Kipu voi aiheuttaa vähävirtsaisuutta ja veren sokeritasapainon heittelyjä. Suolileikatun potilaan hoidon kannalta on tärkeää tietää, että kipu voi pysäyttää ruuansulatuksen ja lisätä mahahapon eritystä, molemmat syyt voivat oleellisesti hidastaa toipumista. Virtsaummen syynä voi olla myös hoitamaton kipu. Kivulias potilas saattaa vähentää liikkumista välttääkseen kipua, mikä lisää levosta aiheutuvien komplikaatioiden mahdollisuutta (9). 3.1.3 Onnistunut kivunhoito Terveydenhuollossa toiminnan tulee olla näyttöön perustuvaa. Näyttöön perustuva tarkoittaa toimintaa ja hoitoa, joka perustuu tutkittuun tietoon. Onnistunut näyttöön perustuva kivunhoito vaatii lääketieteellistä, farmakologista sekä hoitotyön osaamista. Laadukkaassa kivunhoidossa toteutuvat seuraavat elementit: suunnittelu, potilasohjaus, kivuttomuus, dokumentointi, arviointi, lääkehoidon osaaminen ja näyttöön perustuva osaaminen (12). Kivunhoidon tulee olla suunniteltua ja perustua tarpeeseen. Onnistuneen kivunhoidon kulmakivi on ohjaus. Useissa tutkimuksissa on todettu, että leikkausta edeltävällä ohjauksella on potilaan vointiin ja toipumiseen positiivinen vaikutus. Li-Ying Lin ja Ruey-Hsia Wang ovat omassa tutkimuksessaan osoittaneet, että leikkausta edeltävän ohjauksen saaneet potilaat olivat kontrolliryhmää vähemmän kivuliaita ja mobilisoituivat 1-5 päivää nopeammin kuin perinteisen hoidon saaneet potilaat. Ohjauksen positiivisen vaikutuksen potilaan kivunhoidolle ja yleiselle selviytymiselle perioperatiivisessa hoidossa ovat maininneet Henrik Kehlet ja Douglas W. Wilmore artikkelissaan Multimodal strategies to improve surgical outcome (13,14). Kivuttomuuden tavoite voi toteutua, jos on olemassa mittari, millä kipua mitataan. Hoitovasteiden seuranta ei onnistu ilman mittaria ja samoin tutkimustyö kivunhoidon vaikuttavuudesta on ilman kipumittaria mahdotonta. Erilaisia mittareita kivunmittaukseen on olemassa lukemattomia. Laadun kannalta on merkityksellistä se, että käytössä on potilaan hoitoketjussa sama kipumittari, jotta tulokset ovat keskenään vertailukelpoisia. Mittarin on oltava tuttu hoitohenkilökunnalle ja potilaalle. Yleisimmin käytetty kipumittari on visuaalinen analogiasteikko eli VAS. Mittari on 10 cm pitkä jana, jonka vasen ääripää vastaa täyttä kivuttomuutta ja oikea ääripää

16 pahinta mahdollista kipua. Kipua voidaan myös mitata numeraalisesti NRS-asteikolla 0-10, jossa 0 tarkoittaa, että kipua ei ole lainkaan ja 10 on pahin mahdollinen kipu (9). Kivunhoito on osa terveydenhuollon henkilöstön koulutusta. Lait ja asetukset sekä sairaanhoitopiirien sisäiset käytännöt antavat selkeät ohjeet siitä, minkälaisen lisäkoulutuksen esimerkiksi suonensisäinen lääkehoito toteuttajaltaan edellyttää. Tiukentunut lupakäytäntö ja toimipaikkakohtaisten koulutusten uudelleen organisointi ovat yksi työväline lääkehoidon laadun parantamisessa. Kivunhoidon erityisongelmissa voidaan konsultoida erityisosaajia kuten kipuhoitajia ja anestesialääkäreitä. 3.1.4 Verisuonitukoksia ehkäisevä lääkitys Kaikille leikkauspotilaille aloitetaan verisuonitukoksia ehkäisevä lääkehoito (tromboosiprofylaksia) eli pienimolekylaarinen hepariini (Klexane ) leikkausta edeltävänä iltana ja se jatkuu vuodeosastolla oloajan. Vuoden 2008 alusta otettiin käyttöön Käypä hoito-suosituksen mukainen ohje, jonka mukaan tromboosiprofylaksialääkitys jatkuu syöpäleikatuilla potilailla yhteensä neljä viikkoa. Niillä potilailla, joilla on ennestään antikoagulaatiohoito, jatkuu Klexane kunnes INR arvo on ollut kaksi päivää hoitotasolla Marevan -hoidon aloittamisen jälkeen. Marevan lääkitys aloitetaan vasta kipuepiduraalin poiston jälkeen. Klexanen pistäminen ohjataan potilaille osastohoidon aikana, jotta pistäminen kotona onnistuu. Tarvittaessa järjestetään pistohoidon jatkuminen esimerkiksi kotisairaanhoitajan toimesta (16). Vuoden 2008 fast track -hoitomallin läpikäyneillä potilailla pidennetty tromboosiprofylaksia onnistui hyvin. Kotona Klexane -pistoshoito jatkui kahdellakymmenellä potilaalla (n=60). Kahta potilasta lukuun ottamatta kaikki pistivät lääkkeen itse. Edellä mainituilla potilailla pistämisestä huolehti omainen. Lääkehoito ei aiheuttanut potilaille erityisiä ongelmia, yksi potilas mainitsi mustelmista ensimmäisen postoperatiivisen soiton yhteydessä. Seuraavalla soitolla tätäkään ongelmaa ei enää ollut. 3.2 Ravitsemus 3.2.1 Yleistä ravitsemuksesta Ravitsemus on osa potilaan kokonaishoitoa ja tärkeä elämänlaatuun vaikuttava tekijä. Potilaalla on oikeus saada yksilöllisiin tarpeisiinsa ja sairauteensa sopivaa ravintoa. Ravitsemushoidon tavoitteena on tukea potilaan terveyttä ja edistää paranemista. Sen avulla voidaan estää vajaa- tai virheravitsemuksen syntyminen tai korjata heikentynyttä ravitsemustilaa sekä tukea

17 elimistön vastustuskykyä. Ravitsemushoidon avulla voidaan korjata ja hoitaa sairauden aiheuttamia muutoksia elimistössä, estää liitännäissairauksien syntymistä sekä tukea potilaan toimintakykyä. Ravitsemushoidon onnistumiseen vaikuttaa oikea-aikainen moniammatillinen yhteistyö hoitoon osallistujien, ruokapalvelun ja ravitsemussuunnittelijan välillä. Ravitsemustilan arviointi, hoitosuunnitelma, toteuttaminen, kirjaaminen ja seuranta ovat ravitsemushoidon kulmakiviä (17). Tehostettua ravitsemushoitoa tai erityisruokavaliota tarvitaan monenlaisten sairauksien hoidossa. Aliravitsemus (BMI<18), lihavuus, diabetes, ruoka-aineallergiat, munuaissairaudet, sydän- ja verenkiertoelinten sairaudet vaativat erilaista tietämystä ravitsemushoidosta. Tulehdukselliset suolistosairaudet, syöpätaudit, neurologiset sairaudet nielemisongelmineen aiheuttavat omat erityispiirteensä. Toimenpiteet, jotka kohdistuvat ruuansulatuskanavaan, vaikuttavat ravitsemushoitoon. Palovammasta, traumasta tai tulehtuneesta haavasta kärsivä potilas tarvitsee tehostettua ravitsemusta, jotta paranemista voidaan tukea (17). Ravintoaineiden tarve on yksilöllinen ja se riippuu potilaan iästä, koosta ja kulutuksesta. Energiantarve lisääntyy vakavan sairauden myötä. Iäkästä potilasta ei ole syytä lähteä laihduttamaan ilman merkittävää syytä. Toisaalta aliravitun ja vaikeasti sairaan yliravitsemista on varottava. Vähintään 200 kilokalorin lisäys energiatasoon tulee tehdä, jos potilas on aliravittu, vammautunut, kuumeilee (200 kcal/aste), sairastaa syöpää tai tulehdussairautta. Energian lähteinä ovat valkuaisaineet, rasvat ja hiilihydraatit. Sairaalaruoka sisältää proteiinia riittävästi useimmille potilasryhmille, jos se annostellaan oikein ja potilas pystyy ruuan nauttimaan. Nesteen perustarve on tavallisesti 30 35 ml/painokilo/vrk (18). Potilaan ravitsemushoidon lähtökohtana on tulokeskustelussa saatu tieto potilaan yleistilasta, ruokahalusta, erityisruokavaliosta, mahdollisista ongelmista ja painon muutoksista. Hoidon alussa potilas punnitaan ja painon kehitystä seurataan vähintään viikon välein. Ruokahalua ja ruuankäyttöä seurataan ja huomiot kirjataan. Nestelistan tai erillisen lomakkeen avulla voidaan seurata huonosti syövien ruuan ja nesteiden käyttöä. Ravitsemushoitoa tehostetaan tarvittaessa. Jos potilaalla on matala painoindeksi, suorituskyky selvästi alentunut, vaikea perussairaus (esim. syöpä, krooninen infektio) tai paino laskenut tahtomatta merkittävästi (yli 5-10 % /3-6 kk), on hänen ravitsemukseensa kiinnitettävä erityistä huomiota. Vajaaravitsemusriskissä ovat myös huonosti tai yksipuolisesti syövät vanhukset, imeytymishäiriöistä kärsivät, oksentelevat ja pahoinvoivat potilaat ja maha-suolikanavan leikkauspotilaat. Ravitsemushoitoa on tehostettava heti, kun huomataan, ettei potilas syö tarpeeksi. Keinoina voidaan käyttää ylimääräisiä välipaloja, toiveruokia, täydennysravintovalmisteita, energia- ja proteiinirikasta ruokaa. Tarvittaessa annetaan vitamiini- ja kivennäisainevalmisteita. Mikäli ravitsemus ei ole riittävä suun kautta tai se ei onnistu lainkaan, on harkittava letkuruokintaa ja/tai suoneen annettavaa ravit-

18 semushoitoa. Ennalta ehkäisy on helpompaa kuin ravitsemustilan korjaaminen jälkikäteen (18). 3.2.2 Vajaaravitsemus Vajaaravitsemuksella tarkoitetaan tilaa, jossa valkuaisaineiden, energian tai muiden ravintoaineiden puute tai epätasapaino haittaa kudosten, kehon toimintaa ja vaikuttaa hoitotulokseen. Vajaaravitsemus heikentää immuunivastetta, mikä lisää tulehdusriskiä. Luustolihasten massa heikkenee, joka aiheuttaa väsymystä, kävelymatkan lyhenemistä ja kaatumisriskin kasvua. Hengityslihasten toiminnan heikentyminen johtaa hengitysvaikeuksiin, yskimisen hankaloitumiseen, josta voi seurata infektion ja hengitysvajauksen vaara. Elimistön lämmönsäätely ja ruuansulatuskanavan toiminta heikkenee, imeytymispinta-ala pienenee sekä suolen läpäisevyys ja bakteerikanta muuttuu, josta voi seurata pahoinvointia, oksentelua, ripulointia tai jopa systeeminen tulehdus. Vajaaravitulla haavojen paraneminen hidastuu, painehaavaumien riski lisääntyy ja toipuminen viivästyy. Vajaaravitsemuksella on negatiivinen vaikutus mielialaan, sukupuoliviettiin ja hedelmällisyyteen. Vajaaravitsemuksesta aiheutuu sairaalassaoloajan pitenemistä ja kustannusten lisääntymistä (19). Sairaalahoidossa olevien potilaiden vajaaravitsemuksesta on näyttöä Itä-Savon sairaanhoitopiirissä toteutetussa hankkeessa. Vuonna 2005 kolmen kuukauden aikana NRS 2002 - vajaaravitsemusriskin seulontamenetelmällä tutkittiin lähes 600 potilasta. Kirurgisella osastolla oli aliravittuja tai sen riskissä olevia 37 %. Sisätautiosastolta heitä löytyi 43 % (20). Ravitsemusriskiä voidaan mitata erilaisilla menetelmillä. Fast track -projektin yhteydessä otimme osastollamme käyttöön vajaaravitsemusriskin MUST-luokituksen. Menetelmä on nopea ja helppo toteuttaa. Se perustuu painon ja pituuden pohjalta laskettuun painoindeksiin, painon alenemaan (% kehon painosta) 3-6 kuukauden aikana sekä sairauden tai tutkimusten aiheuttamaan syömisen vähenemiseen viiden lähipäivän aikana. Riskipisteiden 0-2 perusteella potilas saa ohjausta. Nolla pistettä saavalla ei ole vajaaravitsemusriskiä. Yhden pisteen saanut on kohtalaisessa riskissä ja potilasta neuvotaan tehostamaan ravitsemustaan kiinnittämällä huomio ruuan laatuun, ateria-aikoihin, rikastamaan ruokaa ja tarvittaessa käyttämään täydennysravintovalmisteita. Kaksi pistettä saaneella on suuri vajaaravitsemusriski. Edellä mainittujen ohjeiden lisäksi potilaalle varataan aika ravitsemussuunnittelijan vastaanotolle. Osaston henkilökunnalle menetelmä tehtiin tutuksi ja jokainen sai itselleen MUST-taskukortin. Kirurgian poliklinikan hoitajille opetettiin luokituksen käyttö, jotta vajaaravitsemusriskissä olevat potilaat tunnistetaan jo diagnoosivaiheessa ja ravitsemusneuvonta pystytään aloittamaan ajoissa (21).

19 Fast track -hoitomallin leikkausta edeltävän ohjauskäynnin yhteydessä selvitetään potilaan painohistoria ja mahdollinen ravitsemussuunnittelijan antama ohjaus. Potilas punnitaan, ravitsemustila määritetään painoindeksin ja MUST-luokituksen mukaan. Ohjaustilanteessa käydään läpi leikkausta edeltävä ja leikkauksen jälkeinen ravitsemus. 3.3 Avannepotilaan hoito 3.3.1 Yleistä avanteista Avanne on vatsan alueelle kirurgisin menetelmin tehty eritteiden ulostuloaukko. Avanteesta elimistön kuona-aineet, suolen sisältö tai virtsa tyhjentyy kehon ulkopuolella olevaan keräyspussiin. Suomessa on noin 5000 avanneleikattua henkilöä. Keski-Suomen keskussairaalassa leikattiin vuonna 2008 suoliavanteita 80. Näistä paksusuoliavanteita oli 49, ohutsuoliavanteita oli 31 ja virtsa-avanteita kolme. Suoliavanteista väliaikaisia avanteita oli 39 ja pysyviä avanteita 41. Useimmat avanneleikatuista palaavat leikkauksen jälkeen normaaliin elämään, työhön ja harrastuksiin. Elämä avanteen kanssa vaatii hyvän ohjauksen sekä riittävien tietojen ja taitojen saannin jo sairaalassa, jotta sopeutuminen arkeen leikkauksen jälkeen sujuu mahdollisimman vaivattomasti. 3.3.2 Eri avannetyypit Avanteet jaetaan kahteen pääryhmään; suoliavanteisiin ja virtsa-avanteisiin. Suoliavanteet ovat joko pysyviä tai väliaikaisia sairauden tai vamman laadun mukaan. Ne voivat olla joko pääte- tai lenkkiavanteita. Pääteavanteessa katkaistu suolenpää tuodaan vatsanpeitteiden päälle avanteeksi ja suolen loppuosa on joko poistettu tai se on levossa suolisauman suojausta varten. Pääteavanne on useimmiten pysyvä. Lenkkiavanteessa suoli on nostettu ihon pinnalle ja sen seinämä on halkaistu. Alkuosasta erittyy uloste ja suolen loppuosasta voi tulla suolilimaa. Suolen lenkin alapuolelle laitetaan muovinen sauva. Sauvaa pidetään avanteen eli suolen lenkin tukena ja se parantaa suolen kiinnittymistä. Sauva poistetaan viidentenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Tällöin kudosten paraneminen on vakiintunut. Lenkkiavanne on yleensä väliaikainen ja sitä käytetään suojaamaan uutta suolisaumaa. Se suljetaan yleensä 1-3 kuukauden kuluttua. Paksusuoliavanteet ovat joko pysyviä tai väliaikaisia. Sigmoideostooma tehdään alavatsalle vasemmalle puolelle ja sen on usein pysyvä avanne. Tämä avanne tehdään yleensä peräsuolen syövän tai sädehoidon aiheuttaman vaurion vuoksi. Transversostooma tehdään ylävatsalle oikealle puolelle poikittaiseen paksusuoleen ja se on väliaikainen avanne. Tämä avanne tehdään

20 suojaamaan suolisaumaa. Ohutsuoliavanne tehdään silloin, kun sairas paksu- ja peräsuoli joudutaan poistamaan. Tämä voidaan tehdä joko väliaikaiseksi turvaamaan sauman paranemista tai pysyväksi avanteeksi. Ohutsuoliavanne tehdään vatsan oikealle puolelle, hiukan navan alapuolelle (23). 3.3.3 Avannepotilaan ohjaus Avanne aiheuttaa suuria muutoksia potilaan elämässä. Potilas, joka tulee avanneleikkaukseen tai on ollut avanneleikkauksessa, tarvitsee hoitohenkilökunnalta tietoa ja tukea pystyäkseen sopeutumaan uuteen tilanteeseensa sekä osallistumaan hoitoonsa. Potilasohjauksen avulla pystytään auttamaan ja tukemaan potilasta muutokseen sopeutumisessa ja elämänhallinnan saavuttamisessa. Voimavaraistumista tukeva ohjausmallin on todettu soveltuvan hyvin avannepotilaiden ohjaukseen (24). Vatsakirurgian osastolla 22 on kaksi avannehoitajaa ja avannepoliklinikka toimii maanantaisin ja perjantaisin. Potilaalle varataan aika avannepoliklinikalle jo kirurgian poliklinikalta, jos on suunniteltu tehtäväksi avanneleikkaus. Nämä potilaat saavat fast track -hoitomalliin kuuluvan ohjauksen lisäksi avanneohjauksen. Ohjauksessa potilaalle kerrotaan ruuansulatuskanavasta ja sen toiminnasta, siitä mikä avanne on, avanteen toiminnasta ja sen hoidosta, ruokailusta, hoitotarvikkeiden saatavuudesta, kotisairaanhoidon palveluista ja tukihenkilön tapaamismahdollisuudesta. Potilaalle näytetään avannesidos ja kuva avanteesta. Hänelle opetetaan sulkijan käyttö ja pussin kiinnittäminen laattaan. Lisäksi hänelle annetaan mukaan kirjalliset potilasohjeet avanteen hoidosta. Potilaan ohjaus avanteen hoitoon aloitetaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja sitä jatketaan koko hoitojakson ajan. Ensiksi potilaalle näytetään ja neuvotaan sulkijan käyttö, pussin tyhjentäminen ja laatan vaihtaminen. Potilaan halutessa otetaan omainen mukaan ohjaukseen. Potilasta kannustetaan itsenäiseen toimintaan hoitajan ollessa hänen tukenaan. Leikkauksen jälkeen hoitajan tulee tarkkailla avanteen väriä, turvotusta, sauvaa, toimintaa ja sidosta. Avannetta ympäröivän ihon kunto vaikuttaa sidoksen pysymiseen ja sitä kautta avanneleikatun elämänlaatuun. Tärkeää on ennaltaehkäistä iho-ongelmien syntyminen hellävaraisella ja huolellisella ihonhoidolla. Potilaan kanssa yhdessä valitaan sopiva sidos. Potilaalle ohjataan sidoksen irrottaminen iholta, avanteen suihkuttelu, ihon kuivaus ja tarvittaessa ihokarvojen poistaminen, koska ihokarvat vaikeuttavat sidoksen kiinnittymistä ja entisen sidoksen irrottamista. Potilaalle kerrotaan ilmakylpyjen tärkeydestä, tällöin suolenpään voi suojata talouspaperilla siltä varalta, että suoli alkaa toimia. Ohjataan potilasta leikkaamaan uuteen avannelaattaan

21 suolenpään kokoinen ja muotoinen aukko. Avannelaatta lämmitetään hiustenkuivaajalla tai kämmenien välissä ennen kiinnittämistä puhtaalle ja kuivalle iholle. Potilaan täytyy tarkkailla avannetta, väriä, kokoa, toimintaa ja ottaa tarvittaessa yhteys avannehoitajaan. Potilaan kotiutus tapahtuu fast track -hoitomallin kriteereiden mukaisesti. Potilaan täytyy pystyä liikkumaan ja ruokailemaan sekä olla melko kivuton. Tärkeä kriteeri on, että potilas tai hänen omaisensa osaa hoitaa avanteen. Potilaalle annetaan mukaan hoitotarvikelomake sekä muutama laatta, pussi ja sulkija. Varmistetaan, että potilas on saanut kirjalliset ohjeet avanteen hoidosta sekä avannehoitajan yhteystiedot. Tarvittaessa potilaalle varataan jälkitarkastusaika avannepoliklinikalle. Avanneompeleet ovat yleensä sulavat, mutta ne voi tarvittaessa poistaa kahden viikon kuluttua terveyskeskuksessa. 3.4 Mobilisointi Tavoitteena oli luoda yhdenmukaiset ja selkeät potilasohjeet, jotka motivoivat potilasta omatoimisuuteen sekä lisäävät itsehoitovalmiuksia. Mobilisoinnin ja kuntoutumisen näkökulmasta ohjeissa korostuvat varhainen leikkauksen jälkeinen liikkuminen, hengitystoiminnan tehostuminen ja aktiivinen liikkuminen kotona. Potilaan kuntoutumisen kannalta keskeisintä on potilaan hyvä ohjaaminen ennen leikkaukseen tuloa, hoitojakson aikana ja kotiin lähtiessä. Fast track -hoitomallin myötä potilaan hoito on muuttunut entistä tavoitteellisemmaksi ja nopeatempoisemmaksi, koska pyritään varhaiseen kotiutumiseen. Tanskalaisen tutkimuksen mukaan aikaisen liikkumisen vaikutuksesta lihasvoima ei heikkene yhtä paljon kuin perinteisessä hoitomallissa hoidetuilla potilailla. Tutkimuksessa annettiin fast track -hoitomallin mukaan hoidetuille potilaille liikkumisohjeet, joita tuli noudattaa ja seurata. Reiden ojentajalihaksen voima mitattiin ennen leikkausta ja seitsemän päivää sekä 30 päivää leikkauksen jälkeen. Tutkimusryhmällä lihasvoima etureidestä heikkeni viikon päästä leikkauksesta kolme prosenttia, kun normaalisti kuntoutetuilla luku oli vastaavasti 15 % alempi. Yhden kuukauden kohdalla fast track -hoitomallin läpikäynneillä lihasvoima oli 10 % parempi kuin alussa ja vertailuryhmällä 12 % alempi lähtötasoon nähden. Fast track -hoitomallin mukaan hoidetuilla potilailla oli käytössä askelmittarit, joilla seurattiin ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän liikkumista. Aikaisemmissa tutkimuksissa potilaat olivat liikkuneet yhteensä 5-10 metriä päivän aikana, kun taas fast track -hoitomallissa vastaava luku oli 200 metriä ja monet pystyivät ensimmäisen päivän aikana kävelemään jopa 80 metriä yhtäjaksoisesti (25). Fast track -hoitomallin mukaan potilaille ohjataan hengitysharjoitukset ja Pep-puhalluspullon käyttö. Pep-puhalluspullo on helppokäyttöinen ja halpa keuhkotuuletusta sekä liman irrotta-

22 mista lisäävä hengitysharjoituslaite. Harjoittelun tulee jatkua vähintään viikon ajan leikkauksesta. Ohje perustuu siihen, että tanskalaisen tutkimuksen mukaan keuhkofunktio oli laskenut huomattavasti ensimmäisen kolmen päivän aikana leikkauksesta ja se palasi entiselle tasolle noin viikon kuluttua (25). Tavoitteeksi asetettiin, että potilas nousee leikkauspäivänä vuoteesta. Hänen pitää olla kahden tunnin ajan pois vuoteesta ja kävellä huoneessaan vähintään kaksi kertaa. Hengitysharjoitukset ohjataan alkavaksi heti leikkauksen jälkeen ja niitä jatketaan sairaalassa oloajan. Ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä potilas liikkuu osaston käytävällä kaksi kertaa 80 metrin matkan ja on pois vuoteesta kahdeksan tunnin ajan. Tästä eteenpäin päivittäistä liikkumista lisätään. Potilaalle annetaan kotiin lähtiessään liikkumiseen ja lihaskuntoharjoitteluun kotiohjeet. Kotivoimisteluohjeet sisältävät yksilöllisiä ohjeita yleiskunnon kohottamiseksi, reisi- ja vatsalihasten voimaa ylläpitäviä liikkeitä sekä hengitysharjoitukset PEP-menetelmällä. Kotiutuksen yhteydessä arvioidaan myös apuvälineen tarve. Tarvittaessa fysioterapeutti auttaa potilasta apuvälineen hankinnassa. Potilaan kuntoutumisen onnistumista kotioloissa kysytään leikkausten jälkeisten soittojen yhteydessä. 3.5 Kotiutuminen Kotiutumisella tarkoitetaan siirtymävaihetta, jossa potilas siirtyy yhdeltä hoidon tasolta toiselle, sairaalasta kotiin tai toiseen hoitoyksikköön. Onnistuneen kotiutumisen suunnittelun tulee alkaa jo siitä, kun potilas hakeutuu hoitoon terveysongelmansa vuoksi sairaalaan. Kotiutumisen onnistumisella on vaikutusta potilaan hyvinvointiin, omaisten tyytyväisyyteen ja hoitotoiminnon vaikuttavuuteen. Sairaalahoitoaikojen lyhentyessä ja potilaiden kotiutuessa nopeammin leikkausten jälkeen, kotiutumiseen saatavan tuen ja tiedon merkitys kasvaa. Suunnittelematon ja huonosti valmisteltu kotiuttaminen voi vaarantaa potilaan hoidon jatkuvuuden ja turvallisuuden (3,4,5). Osastolla laadittiin fast track -hoitomallin myötä kotiutuksen minimikriteerit: kotiutus suunnitellaan ajoissa, potilaalla on oltava keskimääräisestä hoitoajasta karkea etukäteistieto kotona on puoliso tai läheinen, joka on tietoinen sairaalahoidosta ja pystyy pyytämään apua potilaalla itsellään ja kotona olevalla läheisellä on tieto, mihin otetaan tarvittaessa yhteyttä ja missä tilanteessa

23 potilaan toimintakyky ei saa heiketä kotiutuksen johdosta eli tarvittava apu ja apuvälineet on järjestetty lääkitys on potilaan tiedossa ja tarkistettu jos potilaalla on erikoislääkkeitä käytössä, on hoitajan varmistettava, että niitä löytyy myös jatkohoitopaikasta tarvittavat hoitovälineet annetaan mukaan ensimmäisiksi hoitopäiviksi epikriisi annetaan potilaalle itselleen; siirtoepikriisi ja hoitotyön yhteenveto seuraavat potilasta jatkohoitopaikkaan

24 4 PROJEKTIN TAVOITTEET 1. Projektin tavoitteena oli luoda yhdenmukaiset, selkeät ja potilaan hoitoa ohjaavat ohjeet fast track -hoitomalliin. 2. Tavoitteena oli hoitoajan lyhentäminen, komplikaatioiden minimoiminen ja leikkauksen jälkeisen toipumisen nopeutuminen. 3. Tavoitteena oli yhtenäisen toimintamallin luominen suolileikkaukseen tuleville potilaille. 4. Tavoitteena oli laadukas ja yhdenmukainen potilaan ohjaus, motivoiminen ja itsehoitovalmiuksien lisääminen. Loppuraportissa vastataan kysymyksiin: 1. Miten eri osa-alueet ovat toteutuneet fast track -hoitomallissa? 2. Olivatko potilaat tyytyväisiä saamaansa hoitoon? 3. Miten ohjaukselle asetetut tavoitteet eri osa-alueilla toteutuivat?

25 5 PROJEKTIN TULOKSET 5.1 Kivunhoito 5.1.1 Fast track -hoitomallin mukainen kivunhoito Vatsakirurgian osaston kivunhoidon malli on pääpiirteiltään Tanskan mallia vastaava. Eroja kivunhoidossa on epiduraalin annostelijassa, lääkeaine-seoksessa, esilääkityksessä ja suun kautta annettavassa lisälääkityksessä. Tanskassa käytössä olevat kivunhoidon menetelmät löytyvät tarkemmin eriteltynä Kehletin ja kumppaneiden artikkelista (15). Hoitomallin yksi vahvuus on osastolla ollut se, että koko projektin ajan mukana on ollut eri ammattiryhmien edustajia aina suunnittelusta, toteutukseen ja arviointivaiheeseen asti. Yhdessä luotu hoitokäytäntö ottaa huomioon potilaan kokonaisvaltaisesti. Hoitomalliin liittyvä epiduraalinen kivunhoito on pysynyt projektin alkuhetkistä lähes samana. Alkuvaiheessa käytössä olivat PCA-lääkeannostelijat. Tällä hetkellä käytössä on Baxterin Multirate -lääkeannostelijat. Molemmat annostelijat ovat potilaille helppokäyttöisiä eivätkä vaikeuta potilaan liikkumista. Epiduraalin lääkeaineseoksena on sairaalassa käytössä perusseos (ropivakaiinihydrokloridi 1.6 mg/ml, fentanyl 4 mcg/ml). Yhteistyössä anestesialääkäreiden kanssa päädyttiin vaihtamaan PCA-lääkeannostelijat Baxterin Multirate -lääkeannostelijoihin. Tällä haluttiin muun muassa estää mahdolliset lääkehoitovirheet. Epiduraalisen kivunhoidon ohella potilaalle aloitetaan leikkauspäivänä parasetamoli lääke (Panadol ) suun kautta kolmesti vuorokaudessa. Kipuepiduraalipotilaan tarkkailussa ja hoidossa noudatetaan sairaalan yleisiä ohjeita eli potilasta tarkkaillaan vähintään 3 tunnin välein ja seuranta toteutetaan erilliselle kivunseurantakaavakkeelle. Jos kipulääkitys ei ole riittävä, potilas voi itse ottaa lisäannoksen lääkettä. Mikäli tästä ei ole apua, nostetaan lääkkeenantonopeutta anestesialääkäreiden ohjeiden mukaan. Kipuepiduraali poistetaan toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Lääkitykseen lisätään meloksikaami-lääke (Mobic 7,5 mg 15 mg) annosteltuna kerran vuorokaudessa suun kautta. Kovaan kipuun annetaan tarvittaessa suun kautta opioidia (Oxynorm 5 mg). Opioidilääkitys on perinteiseen hoitomalliin verrattuna kevyempi. Sillä on vähemmän haittavaikutuksia, jotka vatsaleikatuilla potilailla voivat merkittävästi hidastaa toipumista ja pidentää sairaalassaoloaikaa. Näitä haittavaikutuksia ovat esimerkiksi opioidien suolentoimintaa lamaava vaikutus, pahoinvointi ja virtsaumpi.