ELEKTRONEUROMYOGRAFIA (ENMG): MILLOIN SÄHKÖTTÄÄ JA PIIKITTÄÄ? MITTAUSTEN VAIKUTTAVUUS 4.9.2019 Tutkimuksesta ja tulkinnasta: HUS Kuvantaminen KNF el Antti Kinnunen Dataa esitykseen: Dos, yl, VAJ, Erika Haaksiluoto DI Norma Välimaa
ESITYKSEN SISÄLTÖ - KNF lyhyesti: mitä on kliininen neurofysiologia ja mitä se tekee - KNF:n tutkimusvalikoimasta - Ääreishermostovauriotyypit, ENMG:n toimintaperiaate, mitä ilmiöitä ENMG näkee - Edellisen tueksi pari potilastapausta demoamaan ENMG:n käyttökohteita 2 25.9.2019
KLIININEN NEUROFYSIOLOGIA (KNF): Tutkii näitä: Ihmisten sähköhenkilö, Heikkovirtainsinööri
KNF TERVEYSKESKUSTEN TUKENA - Yöpolygrafiat uniapneadiagnostiikassa (suppeat/jalkaliikemittaukselliset) - EEG (joskus osastopotilaalle) - ENMG Hyödyllisimmin osin suoraan käytettävissä HUS-KNF:lle lähetettäessä: ääreishermopinteet kuten medianus/cts ja ulnaris/sulkus, eräät hermovauriot kuten peroneuspareesit ja radialispareesit, joskus polyneuropatiakontrollit: palaamme tähän Jotkut kunnat ja työterveyshuollot tilaavat ENMG:nsä yksityisiltä palveluntarjoajilta, jolloin tilauskäytännöt on päätetty luonnollisesti paikallisesti. Muutoinkin kuntakohtaista variaatiota on jonkin verran. Ääreishermojen ultraäänimittaukset Meilahdessa tarvittaessa osana sekä PTH:n että ESH:n kautta tulevia ENMG-mittauksia (n. 200 kpl /v, ENMG:tä HUS-KNF yht. 11 000 /v) esim. fistelipotilailla, posttraumapotilailla, kummallisilla caseilla - Lähinnä ESH:n kautta tehdään lisäksi erikois-eeg:t, laajemmat ENMG:t ja erikoistekniikat, tehomonitoroinnit, video-eegit, seegit, MEG:t, herätevasteet, tuntokynnykset, laajat unitutkimukset, botuliinihoidot, leikkausmonitoroinnit, navigoitu/sarjamagneettistimulaatio, preop. paikannukset, biopsiat etc. 4
HERMOVAURIOTYYPIT JA ENMG Kipu korreloi huonosti hermovaurioon! A: Myeliinivaurio. Hermon johtuminen hidastuu ja voi lamaantua kokonaan. Jos johtuminen hidastuu kylliksi ja riittävän laajalla alueella (esim. rannekanavassa), voidaan mitata johtonopeusmittauksilla. HUOM! Hyvin lyhytaikainen esim. asentoriippuvainen paine hermoon voi palautua niin ettei synny ENMG:ssä näkyvää vauriota. Esim. kaularangan lievemmät ahtaumat, pinnekohtien ajoittaiset oireilut. B: Aksonivaurio. Hermosäie kuolee vauriokohdasta eteenpäin. Yleensä nähtävissä ENMG:ssä, jos vaurioituneita säikeitä jonkinlainen prosenttiosuus kaikista (hermosta ja vaurion iästä riippuen n. 3-10% voi erottua jo). C: Hermokatkos. Rakenne poikki kokonaan tai osin. Johtonopeusmittaustuloksia ei tule esiin, neula lihaksessa=denervaatio.
Elektroneurografia (ENG)
(Motorinen) neurografia Sensorinen neurografia muistuttaa muutoin motorista, mutta siinä stimuloidaan suoraan tuntohermoa ja rekisteröidään samaa hermoa jonkin matkan päästä. Mittaustulosten suuruusluokka on mikrovoltteja, kun liikehermoissa millivoltteja -> häiriöalttiutta. Myeliinivaurio = joko yleinen hidastuminen, tai ns. johtumiskatkos eli johtumisen paikallinen lopahtaminen, tai dispersio eli hermosäikeiden nopeuksien suuri vaihtelu johtaen vasteiden levenemiseen ja mataluuteen. Aksonivaurio = vasteiden vaimeus.
Elektromyografia (EMG): neulan näkemää - Patologinen spontaanitoiminta: tuoreen tai melko tuoreen denervaation merkki. Tällöin ilman omaa hermosäiettä jäänyt lihassyyn pintakalvo alkaa supistella spontaanisti, mikä ei näy ulospäin mutta neula-anturille kyllä. Ilmiö näkyy useimmiten noin välillä 2 vkoa 6-12 kk vauriosta, joskus kauemminkin.
Elektromyografia (EMG) - Patologinen spontaanitoiminta - Voluntaarinen lihasaktivaatio Normaali (n. 2 sek.)
Elektromyografia (EMG) - Patologinen spontaanitoiminta - Voluntaarinen lihasaktivaatio Normaali Neuropatia: samaa voimaa tuottamassa harvemmat mutta isommat yksiköt.
Elektromyografia (EMG) Patologinen spontaanitoiminta Voluntaarinen lihasaktivaatio Yksikköpotentiaalimuutokset A Normaali motorinen yksikköpotentiaali
Elektromyografia (EMG) Patologinen spontaanitoiminta Voluntaarinen lihasaktivaatio Yksikköpotentiaalimuutokset: krooninen vaurio, reinnervaatio B 3582 uv Reinnervoitunut aksonivaurio
Potilas 1 LAUSUNTO -67 syntynyt rva, jolla taustalla löytyy CMT2-tyyppisenä pidetty perinnöllinen polyneuropatia josta ei tosin geenivarmistusta olemassa. Kuitenkin ilmeisimmin useita hermopinnetyyppisiä tilanteita, mm. molemmat radialikset neurolysoitu Frohsen arkadin kohdalta hyvin kliinisin tuloksin. Nyt pohdinnassa mahdollinen uusi pinne/vaurio oikeassa radialiksessa, oireina kipu humeruksen distaalikolmanneksen kohdalla, puutuilua siitä peukalonhankaan päin. Vertailussa ENMG 10/2004 preop. Neurografia: Oikean radialiksen motorinen johtuminen lievästi-kohtalaisesti hidastunutta humeruksen distaalisen neljänneksen yli mitattuna, humeruksen keskiosan yli johtonopeus normaali. Toisaalta myös vasemmalla puolen vastaavassa kohtaa lievempänä vastaavaa hidastumista. Vasteissa ei vaimenemista, vasteet normaalit ja symmetriset. Oikean radialiksen sensorinen johtonopeus kyynärvarressa ja sens. vaste normaalit. Oikean medianuksen motorinen ja sensorinen neurografia normaalit kyynärvarren ja ranteen yli mitaten. Myografia: Tutkittu oik yläraajaa. Medianus- ja ulnarislihaksissa ei poikkeavaa, radialislihaksissa olkavarressa vähäistä polyfasiaa, kyynärvarressa lievää yksikkövähenemää ja polyfasiaa, ei missään spontaanitoimintaa, voimat normaalit. V.2004 tutkimuksessa radialislihakset olleet intaktit. ARVIO: Radialisten johtumisessa humeruksen distaalineljänneksen kohdalla hidastumaa, oikealla lievänä-kohtalaisena, vasemmalla lievänä (kubitaalioperaatioiden jälkitila vähäinen sekoittava tekijä tosin). Lisäksi oik. radialiksen lihaksissa vähäistä kroonisen hermovaurion löydöstä distaalipainotteisesti. Potilaalla on tiedossa todennäköinen hermopinteille altistava perinnöllinen polyneuropatia(cmt2), mikä tukee mahdollisuutta oikeanpuoleisen radialishermon pinnetilan olemassaoloon distaalisen humeruksen seudussa. vs knf-eval Antti Kinnunen FYI: KNF:n uusi tasa-arvoinen oirekartta!
Potilas 1 KEKKI, SATU PÄIVIKKI 10.10.2011 030767-180N ECE11-6260 Ikä (v): 44 Lähettäjä: 8551 TÖÖLÖ,OT,AJANVARAUSPOLIKLINIKKA/ Pituus (cm): 155 Mittaaja: Kinnunen Laa H5 Neurografia Motor Nerve Segment MCV (m/s) Lat (ms) Amp (mv) Amp ero % Dist (mm) F/H-lat F/H (z) Notes Left Radialis Motor Forearm - EIP 1.45 7.1 Ab. elbow-forearm 53.9 3.62 6.0-15.5 117 Erb-Ab. elbow 76.5 4.98 6.2 3.3 104 Right Medianus Motor Wrist - APB 2.84 4.0 Bl. elbow-wrist 57.9 6.97 3.7-7.5 239 Right Radialis Motor Forearm - EIP 1.45 8.4 Ab. elbow-forearm 48.9 3.82 6.5-22.6 116 Erb-Ab. elbow 75.3 5.28 6.1-6.2 110 Sensory Nerve Segment SCV (m/s) Lat (ms) Amp ( V) Dist (mm) plat (ms) Temp ( C) Notes Right Medianus Sensory Palm - Wrist 61.3 1.06 163 65.0 1.50 30.0 Right Radialis Sensory Forearm - Wrist 61.8 1.57 38.8 97.0 2.08 32.0 Myografia Voima/Atrofia Spontaanitoiminta Yks potentiaalit Muscle Interpretation Vo Atr Fib/Pos YV Poly Notes Right Abd pollicis brevis (C8-T1) Normaali 5 0 0 Right Ext dig communis (C7-8) Lievä vanha neurog 5 0 0 + + Right Ext indicis (C7-8) Lievä vanha neurog 5 0 0 + 1 Right Inteross dors I (C8-T1) Normaali 5 0 0 Right Triceps (C7-8) Lievä vanha neurog 5 0 0 + LAUSUNTO -67 syntynyt rva, jolla taustalla löytyy CMT2-tyyppisenä pidetty perinnöllinen polyneuropatia josta ei tosin geenivarmistusta olemassa. Kuitenkin ilmeisimmin useita hermopinnetyyppisiä tilanteita, mm. molemmat radialikset neurolysoitu Frohsen arkadin kohdalta hyvin kliinisin tuloksin. Nyt pohdinnassa mahdollinen uusi pinne/vaurio oikeassa radialiksessa, oireina kipu humeruksen distaalikolmanneksen kohdalla, puutuilua siitä peukalonhankaan päin. Vertailussa ENMG 10/2004 preop. Neurografia: Oikean radialiksen motorinen johtuminen lievästi-kohtalaisesti hidastunutta humeruksen distaalisen neljänneksen yli mitattuna, humeruksen keskiosan yli johtonopeus normaali. Toisaalta myös vasemmalla puolen vastaavassa kohtaa lievempänä vastaavaa hidastumista. Vasteissa ei vaimenemista, vasteet normaalit ja symmetriset. Oikean radialiksen sensorinen johtonopeus kyynärvarressa ja sens. vaste normaalit. Oikean medianuksen motorinen ja sensorinen neurografia normaalit kyynärvarren ja ranteen yli mitaten. Myografia: Tutkittu oik yläraajaa. Medianus- ja ulnarislihaksissa ei poikkeavaa, radialislihaksissa olkavarressa vähäistä polyfasiaa, kyynärvarressa lievää yksikkövähenemää ja polyfasiaa, ei missään spontaanitoimintaa, voimat normaalit. V.2004 tutkimuksessa radialislihakset olleet intaktit. ARVIO: Radialisten johtumisessa humeruksen distaalineljänneksen kohdalla hidastumaa, oikealla lievänä-kohtalaisena, vasemmalla lievänä (kubitaalioperaatioiden jälkitila vähäinen sekoittava tekijä tosin). Lisäksi oik. radialiksen lihaksissa vähäistä kroonisen hermovaurion löydöstä distaalipainotteisesti. Potilaalla on tiedossa todennäköinen hermopinteille altistava perinnöllinen polyneuropatia(cmt2), mikä tukee mahdollisuutta oikeanpuoleisen radialishermon pinnetilan olemassaoloon distaalisen humeruksen seudussa. vs knf-eval Antti Kinnunen
Potilas 2
Potilas 2 HUSLAB Kliininen neurofysiologia Meilahti KNF ENMG Ahonen Jari Jeremias Ikä: 52 v 040259-067K Tutkimuspäivä: 12.10.2011 Lähettävä yksikkö ja lääkäri: Aiemmat tutkimukset: Munkkiniemen ta / Eero Nurminen - Vastaanottoaika: ei sovittuna Hoitaja: sh HL Lääkäri: Raimo Ramstad Pituus: 175 cm Pintalämpötilat Yläraaja dx: sn: Alaraaja dx: sn: C NEUROGRAFIA dx/sn MCV DL Ad Ap F H L SCV lat Amp el T Muuta Hermo /segmentti tai lihas m/s ms mv mv ms ms mm m/s ms µv C 1 Suralis 90 dx 152 47,5 13 31,2 2 Suralis 90 sn 152 49 14 31 3 MYOGRAFIA dx/sn vo atr Spontaanitoiminta (0-3) Yksikköpotentiaalit (0-3) Muuta Lihas (juuri) (0-5) (0-3) ins fib pos fask purk yk amp kes pol jit 1 Tibialis ant. (L4-L5) sn 5 0 + + + 2 Peroneus longus (L5-S1) sn 5 0 + + + läiskäinen 3 Gastrocnemius c. mediale (S1-S2) sn 5 0 4 Tibialis post. (L5-S1) sn 5 0 5 Flexor dig. longus (L5-S2) sn 5 0 6 Ext. hallucis longus (L5-S1) sn 5 0 1 1 + 0 7 Vastus medialis (L3-L4) sn 5 0 +? + + 8 Tensor fasc. lat. (L5-S1) sn 5 0 + 9 Paraspin. L5/S1 (L5) sn ei rentoudu 10 M/SCV=motorinen/sensorinen johtonopeus,dl=distaalilatenssi,ad/p=distaalinen/proksimaalinen amplitudi,lat=latenssi,amp=amplitudi,f-aalto,h-heijaste,l=välimatka, el=käytetty mittauselektrodi (T=Tarrat,L=levy,H=huopanappula,N=neula;R=rengas),vo=voima,atr=atrofia,ins=insertiotoiminta,fib=fi brillaatiot,pos=positiiviset terävät, fask=faskikulaatiot,purk=purkaukset,yk=yksikkökato,amp=amplitudi,kes=kesto,pol=polyfasia,jit=jitter LAUSUNTO Ei pysyviä oireita rasituksessa. Isällä leikattu olisteesi. Voi juosta 10 km. Silti välillä koko jalka puutuu. Alaraajajänneheijasteet -/-. Neurografia: Ei poikkeavaa Myografia: Vasemmalla L5-myotomissa niukkoja kroonisia löydöksiä. ARVIO: Vasemmalla niukkoja kroonisia L5-radikulopatialöydöksiä. Oirekuva sopii instabiiliin olisteesiin. Taivutuskuvat, LS-MRI, ortopedin konsultaatio? Raimo Ramstad knf-el
ENMG:N VAIKUTTAVUUS HUS-KNF:LLÄ - Vuosikymmenen alkupuolella KNF:llä nousi ENMG-jonojen pidentyessä huoli tutkimusresurssien riittävyydestä tarpeeseen nähden. - Virat ja julkisen terveydenhuollon varat rajallisia, tarjonnan kasvattaminen mahdollista mutta vain rajallisesti (lisätyöt ja vuokralääkärit olivat jo käytössä, jono ad ½ v) - Tavoitteena koko ajan oikeanlainen tutkimus oikeaan aikaan oikealle potilaalle - Tarjonnan lisäämisen ohella toinen tapa tavoitteeseen pääsemiselle on kohdentaa tutkimukset niille potilaille, joilla tutkimuksen merkitys hoitoon suurin, i.e. vaikuttavuus parhain - Miten tähän päästäisiin: oli olemassa mutu-tuntuma siitä että osa tutkimuksista jo lähetteen perusteella todennäköisesti hyödyllisiä, osa taas todennäköisesti hyödyttömiä (esim. kuvatut oireet eivät sopineet ehdotettuun ongelmaan, diagnoosi selvä ilman tutkimustakin, ENMG alkujaankin väärä tutkimus potilaalle ) - -> Tarve saada kättä pidempää tietoa vaikuttavuudesta, jotta tutkimukset olisivat mahdollisimman hyödyllisiä. 17
TUUMASTA TOIMEEN - ENMG-tutkimusten vaikuttavuutta HUSissa selvitettiin 2014-2016 tutkimuksella ja jatkotutkimuksella, kyselyssä Meilahden ja Laakson KNF-lääkärit sekä näiltä tutkimuksia tilanneet tahot (mm. TK, fysiatria, kirurgia, neurologia: top 10-tahot jotka tilaavat yli 50 % ENMG:istä) - Kyselyt osin paperisia, osin sähköisiä. - Tuloksista lyhyesti mm.: - Uusi diagnoosi saatiin potilaalle vain 10 %:ssa tutkimuksia. Poissulku saatiin 36%:ssa, vahvistus 44%:ssa -> Työdiagnoosin vahvistaminen tai poissulku ENMG:lle ilmeisen hyvä käyttötarkoitus. - Vain vähän tai ei lainkaan merkitseviä tutkimuksia 10-16% (eniten pth, fys) -> lähetteiden arviointi? - Esh-poliklinikoiden tutkimukset tuolloin useammin osuvia ja useammin tulos poikkeava (normaalien osuus esh 28% vs pth 45%) -> kohdennus? - Pth-lääkärin työdiagnoosi osui usein rannepinteessä, kirurgin ja fysiatrin radikulopatiassa -> kohdennus? - Kysymyksenasetteluissa oli eri tahoilla usein hakuammuntaa, jolloin suurella todennäköisyydellä hyödytön tutkimustuloskin -> lähetteiden arviointi? 18 25.9.2019
TUTKIMUKSEN SEURAUKSIA - Neuvoteltiin tuloksista tilaajatahojen kanssa ja päädyttiin uusiin linjauksiin - Otettiin käyttöön tutkimusten kohdennus: pth:lle ja fysiatrialle omat räätälöidyt ohjeistukset suoraan tilattavista tutkimuksista, toisessa ryhmässä tutkimukset, jotka esh tilaa osalle sinne päätyneistä potilaista - Alettiin arvioida saapuneita ENMG-lähetteitä (nykyisin ~kaikki, myös esh), lisätietopyyntöjä ja palautuksia tarvittaessa perusteltuina - Avattiin palveleva puhelin eli Meilahden päivystävän KNF-lääkärin numero josta saa kysyä mm. siitä, olisiko potilas hyvä lähettää ENMG-tutkimukseen (050-4529308) - Lisättiin koulutusta / yhteistyötä tilaajatahojen kanssa. Jonot lyhenivät, saatavuus parani. Tilaajien kanssa on neuvoteltu tarvittaessa, mutta merkittäviä muutoksia ENMG-käytäntöihin ei ole viime vuosina tarvittu. 19 25.9.2019
ENMG-ohje PTH:lle, nykyversio. Käytössä siis pääkaupunkiseudulla ja osassa muita HUS-kuntia. 25.9.2019 20
ENMG:N TILAAMINEN PÄHKINÄNKUORESSA: PÄTEE KOKO HUS-ALUEELLA / KAIKKIIN TUTKIMUKSIIN Ennen lähetteen kirjoittamista on syytä selvittää itselleen se, mitä mittauksella halutaan selvittää ja se, miten löydökset (positiiviset / negatiiviset) vaikuttavat tulevaan hoitopäätökseen. ENMG antaa kohdistetun elektrofysiologisen arvion fokusoidusta kliinisestä ongelmasta. Ääreishermoston yleiskartoitukseksi se ei sovi (vrt. koko vartalon black box). ENMG täydentää tarvittaessa kliinistä tutkimusta, joka on edelleen se kaikkein tärkein tutkimusmetodi (anamneesin ohella). Jos arvio on, että hoito ei muutu löydöksestä riippumatta, ei ENMG-tutkimusta ole järkeä tehdä. Kuntoutustutkimus- tm. vakuutusoikeudelliset indikaatiot ovat tähän joskus poikkeuksia, jotka tulee perustella. KNF-lääkäri tarvitsee lähetteessä oireeseen liittyvin osin anamneesin ja statuksen. Toisaalta pari aanelosta lajittelematonta copypastea sairauskertomuksesta toimii huonosti (leikkautuu pois). Verenohennuslääkitys ja neurologiset perussairaudet! 21
Milloin ENMG on hyödyllinen PTH:ssa? Ääreishermojen puutosoireita aiheuttavissa tilanteissa, kuten tuntopuutos / tunnonalenema lihasheikkous Pelkästään normaalin toiminnan päälle tulevat oireet kuten ylimääräiset tuntemukset ja kipu eivät ole indikaatio ENMG:lle. Vrt. psykiatrian plus- ja miinusoireet. Ei niin, etteikö kipupotilaalla ole merkittäväkin ongelma, mutta kun (edellä kuvatusti) ENMG katsoo hermostoa lähinnä normaalitoiminnan vähenemisen kannalta, niin kipu ei yksinkertaisesti tapaa näkyä mittauksissa mitenkään. Edes neuropaattinen kipu ei ole kunnolla mitattavissa nykytekniikoin. 22
HYÖDYLLISIÄ INDIKAATIOITA: TAVALLISET PAIKALLISET HERMOLEESIOT Rannekanavan medianuspinne kehittyy hitaasti, vaikka oireiden alku voidaan usein kuvata tarkastikin Ulnarisvaurio (joista osa käsikirurgisesti pinteitä) yleensä hidastempoinen alku, joskus selkeä useimmiten kyynärpään sulkusseutu, harvoin kubitaalitunneli heti taipeen distaalipuolella rannetaso Guyonin kanavassa, harvinainen Peroneuspareesi fibulan pään kohdalla yleensä akuutti motorinen puutosoire: voi aiheutua myös nilkan inversiovammasta Radialispareesi olkavarren tasolla (Saturday Night palsy) akuutti alku, anamneesissa ei aina juhlintaa Kaikkiin liittyy selkeä sensorinen ja/tai motorinen puutos 23
JOSKUS HYÖDYLLISET INDIKAATIOT: POLYNEUROPATIA - ENMG-arvio kannattaa PTH:ssa pyytää, kun polyneuropatian etiologia on tunnettu ja taudin kehittymisestä tarvitaan mittaus: ajatuksena on, että löydöksellä on vaikutusta hoitoratkaisuihin. Tyyppitilanteita diabeettinen tai alkopolyneuropatia. - Polyneuropatioiden primaaridiagnostiikkavaiheen käytännöissä on eroa kunnittain. HUS-KNF:n piirissä pth:n ja neurologien kanssa on sovittu että etiologialtaan tuntematonta polyneuropatiaa epäiltäessä potilaasta kannattaa (hyvän anamneesin ja statuksen kanssa) konsultoida suoraan neurologian poliklinikkaa. Tällöin potilas päätyy ensin neurologin arvioitavaksi, ja potilaista osalle (muttei kaikille) neurologit voivat harkinnan mukaan pyytää mm. ENMG:tä. - Lihastauteja epäiltäessä (harvinaista) tutkimukset pyydetään myös tyypillisesti neurologien /neuromuskulaarikollegoiden taholta, jolloin myös lihasbiopsia kuuluu usein KNF-pyyntöihin. 24
Milloin ENMG:tä ei kannata tehdä? Servikaali- tai lumbosakraalialueen radikulopatia - Aiheesta käytiin keskusteluja kirurgien kanssa. - ENMG:n vaikuttavuus hoitoon on akuutissa ja subakuutissa radikulaarioireessa avopuolella löydöksistä riippumatta vähäinen ja kustannus/hyötysuhde jää heikoksi, koska kliininen kuva ratkaisee hoitovalinnat. Toisin sanoen potilaan päätyminen kirurgien arvioihin ja mahdollisiin leikkauksiin määrittyy ensisijaisesti oirekuvan (invalidisoiva kipu tai pareesi) perusteella ja toissijaisesti MKlöydösten perusteella. Tällöin ENMG:hen jonottaminen voi pahimmillaan jopa viivästyttää hoitoon pääsemistä. - Kirurgitkin pyytävät ENMG:tä radikulopatioissa varsin harvoin, lähinnä tilanteissa kun oireet ja MK-löydökset ovat keskenään ristiriitaisia, tällöin tarkentamaan mahdollisesti (akuutisti) oireilevaa hermojuurta. Meralgia parestetica Näitä tutkitaan nykyisin lähinnä epäiltäessä iatrogeenistä vauriota (epävarma mittaustekniikka ja huono vaikutus hoitoon). 25
Take clinic message: ENMG-lähete silloin, kun tulos vaikuttaa hoitopäätökseen ja kun hoitoketjussa on ENMG:lle paras hetki. KNF kiittää ja toivoo hyvää yhteistyötä jatkossakin! 26