Siru Vartiainen Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Ilembulan sairaala 20.9-31.10.2010 MATKARAPORTTI Työskentelin anestesiologina Ilembulan luterilaisen sairaalan leikkausosastolla syys-lokakuussa 2010. Karkeasti arvioiden noin puolet työajastani kului hallinnollisten tehtävien ja leikkausosaston kehitystyön suunnitteluun sekä erilaisiin koulutuksiin ja puolet kliiniseen työskentelyyn anestesiaja leikkausosastolla. Sairaalassa ei ole paikallisia anestesialääkäreitä lainkaan, ainoastaan 3-4 paikallista anestesiahoitajaa, jotka normaalioloissa työskentelevät itsenäisesti ilman lääkärin ohjausta, mikä on kehitysmaissa varsin yleinen käytäntö lääkäripulasta johtuen. Sairaalassa ei myöskään työskentele vakituista kirurgia. Kerran kuukaudessa läheisestä Iringan kaupungista saapuu vieraileva kirurgi viikon ajaksi pitämään ns. kirurgista klinikkaa, minä aikana leikkaustoiminta on hyvin aktiivista. Muina aikoina suurin osa toimenpiteistä on sektioita ja muuta akuuttia obstetriikkaa. Leikkaus- ja anestesiatoiminnan järjestämisessä Ilembulan sairaalassa on vakavia puutteita. Erityisesti tähän vaikuttaa se, että leikkausosastolle ei ole nimettyä vastuulääkäriä tai -hoitajaa, joka vastaisi toiminnan suunnittelusta (esim. hankinnat, leikkauslistat) ja kehittämisestä. Leikkauslistat olivat sattumanvaraisia ja pääasiassa sairaalassa tehtiinkin ainoastaan äkillistä päivystyskirurgiaa vaikka leikkaustoimenpiteet olisivat olleet sairaalan tuottoisinta toimintaa ja merkittävässä osassa talousvaikeuksissa painivan sairaalan toiminnan rahoittamisessa. Osana käynnistämääni leikkausosaston toiminnan kehittämishanketta perehdyin erityisesti sairaalan hankinta- ja logistiikkakäytäntöihin. Osana tätä hanketta kävin läpi vuoden 2010 leikkaustilastot (ks. liite 1), mikä oli haasteellista etenkin anestesiatoimenpiteiden osalta, koska merkinnät osaston toimenpidekirjassa olivat usein puutteellisia ja anestesiatoimenpiteistä ei pääsääntöisesti ollut mitään merkintöjä, mikä ymmärrettävästi vaikeuttaa oleellisesti esimerkiksi leikkausosaston hankintojen järkiperäistä suunnittelua. Vuoden 2010 tilastojen mukaan Ilembulan sairaalassa tehdään keskimäärin yhteensä 90-110 leikkausta kuukaudessa kahdessa leikkaussalissa. Keisarinleikkaus on ylivoimaisesti yleisin toimenpide (70% kaikista tehdyistä toimenpiteistä). Sairaalan leikkaustoiminnan profiili osoittaakin selkeästi, että leikkaussalit ovat jatkuvasti alikäytettyjä. Pääsääntöisesti n. 65% kaikista toimenpiteistä tehdään spinaalianestesiassa, mihin vaikuttaa ennen kaikkea spinaalipuudutteen saatavuus. Jos spinaalipuudutetta olisi jatkuvasti saatavilla, jopa yli 80% kaikista toimenpiteistä voitaisiin tehdä spinaalipuudutuksessa. Spinaalipuudutus on Ilembulan sairaalan toimintaolosuhteet huomioiden ehdottomasti turvallisin anestesiamuoto potilaille ja näin ollen myös merkittävä potilasturvallisuustekijä. Ilembulan sairaala on viimeisten parin vuoden aikana kärsinyt huomattavista taloudellisista vaikeuksista, mikä vaikuttaa merkittävästi päivittäiseen työskentelyyn. Erilaisista lääkintämateriaaleista ja lääkkeistä oli jatkuvasti pulaa ja monet lääkeaineet olivat usein kokonaan lopussa. Ensimmäisten kolmen työskentelyviikkoni aikana esimerkiksi spinaalipuudutusaineita ei ollut lainkaan käytettävissä, minkä vuoksi kaikki toimenpiteet jouduttiin tekemään ketamiinianestesiassa, vaikka spinaalipuudutus olisi ollut potilaille ehdottomasti turvallisin anestesiamuoto paikalliset olosuhteet ja anestesiahenkilökunnan puutteelliset tiedot ja taidot huomioiden. Lisäksi turvallisen anestesian annon kannalta tärkeistä lääkeaineista oli jatkuvasti pulaa ja joitakin lääkeaineita ei suurimmaksi osaksi kuusiviikkoisen työskentelyjaksoni aikana ollut lainkaan saatavilla. Vaikka ketamiini onkin monessa suhteessa optimaalinen anestesia-aine kehitysmaa- ja kenttäanestesiatoimintaa ajatellen, se aiheuttaa usein voimakkaan hypertension ja takykardian,
minkä hoitamiseen tarvitaan jokin suonensisäisesti annosteltava verenpainetta alentava lääke (Tansaniassa yleisimmin käytössä hydralatsiini, vaikkakin i.v.-beetasalpaajat olisivat suositeltavampia myös pulssitasoa laskevan vaikutuksensa vuoksi), joita ei pääsääntöisesti ollut sairaalassa saatavilla lainkaan, vaikka esim. i.v.-hydralatsiini kuuluu sairaalan peruslääkevalikoimaan. Spinaalianestesia toisaalta aiheuttaa usein voimakkaan hypotension etenkin raskaana olevilla potilailla ja turvallisen spinaalianestesian edellytys on, että saatavilla on jokin nopeavaikutteinen suonensisäisesti annosteltava verenpainetta nostava lääke. Ilembulan sairaalassa oli tätä varten käytössä efedriini, mutta myös tästä oli ajoittain pulaa. Leikkausosastolla ei pidetty kirjaa tai suoritettu säännöllisesti minkäänlaista inventaariota tarvittavista ja käytössä tai saatavilla olevista lääkkeistä tai välineistä. Leikkausosaston henkilökunta ei tuntunut ymmärtävän valmistautumisen ja suunnittelun merkitystä leikkausosaston toiminnan sujuvuudelle ja potilasturvallisuudelle. Todennäköisin syy ilmiöön on yksinkertaisesti riittävän koulutuksen puute. Paikallinen anestesiahoitajahenkilökunta ei myöskään osallistunut anestesian annon kannalta tarvittavien välttämättömien lääkeaineiden ja välineiden hankintojen suunnitteluun, mikä ilmeni toistuvasti lääkintämateriaali- ja lääkepulana. Yleisesti ottaen kaikki tarvittavat perustyövälineet ja lääkeaineet voidaan hankkia Tansaniasta paikallisilta toimittajilta. Sairaalan apteekki vastasi hankinnoista, joita suoritettiin keskitetysti (MSD eli Medical Store Department ja MEMS eli Mission for Essential Medical Supplies) noin kolmen kuukauden välein, mutta hankintamäärät olivat sattumanvaraisia ja perustuivat ennen kaikkea sairaalan taloudelliseen tilanteeseen eivätkä todelliseen kulutukseen ja tarpeeseen. Tämä johti jatkuvasti siihen, että lääkeaineet ja välineet pääsivät loppumaan kokonaan ennen uutta hankintakierrosta. Sairaalan ja leikkausosaston hankintoja ei kuitenkaan oltu koordinoitu millään järkevällä tavalla. Apteekissa ei ollut käytössä toimivaa lääke- ja välinevarastojen seurantamenetelmää, minkä avulla uusia hankintoja olisi tarvittaessa voitu käynnistää, kun jonkin lääkeaineen tai välineen määrä varastossa alittaisi asetetun kriittisen minimimäärän. Kommunikaatio eri toimintayksiköiden (esim. leikkausosasto, varastopäällikkö, apteekki) välillä oli satunnaista tai puuttui täysin. Hankintojen suunnittelu ei ollut millään tavalla järjestelmällistä eikä ainakaan leikkausosaston osalta perustunut mihinkään tosiasiallisiin lukuarvoihin, kuten leikkauspotilasmääriin, annettujen anestesioiden määriin tai näistä ekstrapoloituihin käytettyihin väline- ja lääkemääriin. Järkevällä ja systemaattisella suunnittelulla olisi mahdollista saada aikaan huomattavia säästöjä materiaalihankintoihin liittyen. Sairaalassa oli esimerkiksi vaihtelevasti saatavilla useita eri yleisanestesia-aineita (halotaani, eetteri, ketamiini ja tiopentaali). Käytännössä ketamiini on täysin riittävä yleisanestesia-aine Ilembulan sairaalaan oloihin. Ketamiini on paitsi halpa myös varsin turvallinen anestesia-aine. Halotaani puolestaan on Tansaniassa erittäin kallista ja lisäksi sairaalassa käytössä olevat inhalaatioanesteettien haihduttajat ovat avoimia järjestelmiä ja näin ollen kuluttavat erittäin suuria määriä höyrystyvää anesteettia, mikä edelleen lisää kustannuksia. Käytännössä Ilembulan sairaalan oloissa ei halotaanilla voida katsoa olevan mitään etua ketamiiniin verrattuna. Haittana sen sijaan ovat esimerkiksi kallis hinta, vanhanaikaisista haihduttimista johtuva suuri kulutus sekä työhygieniset ongelmat. Ilembulan sairaalan leikkaussaleissa ei ole toimivaa kaasunpoistojärjestelmää, joten inhalaatioanesteetti poistuu potilaasta suoraan leikkaussalin huoneilmaan, jolloin leikkaussalin työntekijät altistuvat toistuvasti anestesiakaasun hengittämiselle. Hankintojen järkiperäistämisellä ja yksinkertaistamisella voitaisiin taloudellisten säästöjen lisäksi helpottaa hankintojen toteuttamista ja varmistaa välttämättömien lääkeaineiden parempi saatavuus. Toisaalta myös tukkuliikkeillä oli ajoittain vaikeuksia toimittaa kaikkia tilattuja materiaaleja, minkä vuoksi sairaala joutui toisinaan turvautumaan myös epävirallisiin hankintaväyliin. Osana käynnistämääni Ilembulan sairaalan leikkausosaston logistiikan ja hankintojen kehittämishanketta lokakuussa 2010 järjestettiin kaksi erillistä yhteistyökokousta otsikolla Improving patient safety and quality control at Ilembula Lutheran Hospital, mihin osallistui sairaalan johtava lääkäri, ylihoitaja, talouspäällikkö, apteekkari, varastopäällikkö sekä leikkausosaston henkilökuntaa (ks. liite 2). Jatkossa leikkausosaston henkilökunnan on tarkoitus seurata leikkaus- ja
anestesiatoimenpiteiden määriä kolmen kuukauden jaksoissa ja raportoida tulokset apteekkiin ja varastopäällikölle hankintojen suunnittelua varten. Tarkoituksena on vähentää ja tulevaisuudessa mahdollisesti kokonaan välttää tilanteita, joissa turvallisen anestesiatoiminnan kannalta välttämättömät lääkeaineet tai välineet pääsevät kokonaan loppumaan. Laadin leikkausosastoa varten alustavan ehdotuksen seurantajärjestelmän käytännön toteuttamisesta seurantakaavakkeineen. Lisäksi laadin alustavan suunnitelman leikkausosaston välinehuoltoa koskien anestesia-aineiden ja välineiden järjestelmällistä seurantaa ja varastojen täydennystä varten (ks. liitteet 1 ja 2). Myös välttämättömistä työvälineistä oli puutetta. Aloittaessani työjaksoni ei sairaalasta löytynyt yhtään ehjää aikuisten hengityspaljetta, lasten hengityspalkeita oli leikkausosastolla yksi kappale. Samoin hengityspalkeeseen liitettävistä erikokoisista naamareista oli pulaa. Työjaksoni aikana onnistuin löytämään sairaalan varastoista yhden täysin käyttämättömän AMBU:n hengityspalkeen ja tähän kaksi kappaletta erikokoisia naamareita. Lisäksi löysin valvontaosastolta kokonaisen laatikollisen rikkinäisiä hengityspalkeita, joista kokosin kaksi ainakin toistaiseksi toimivaa viritelmää, mutta näiden käyttöikä ei todennäköisesti tule olemaan kovin pitkä. Kertakäyttöisiä endotrakeaaliputkia, imukatetreja ja spinaalineuloja käytettiin uudestaan useita kertoja pesun ja jonkinasteisen steriloinnin jälkeen, vaikka näitä välineitä on Tansaniassa helposti saatavilla ja ne ovat pääsääntöisesti varsin edullisia (ks. liite 2). Käytäntö on huomattava riski potilasturvallisuudelle etenkin infektioiden suhteen, koska HIV-infektion prevalenssi on Tansaniassa hyvin korkea (Ilembulan alueella arviolta 20% aikuisväestöstä on HI-viruksen kantajia) ja tähän liittyen esimerkiksi tuberkuloosi on hyvin yleinen. Kertakäyttöisiä lääkintämateriaaleja ei ole suunniteltu uusiokäyttöön eikä niitä pystytä puhdistamaan millään menetelmällä niin, että uusiokäytön voitaisiin katsoa olevan turvallista potilaille. Lisäksi pesu- ja sterilointiaineet vaikuttavat haitallisesti välineiden materiaalien laatuun esimerkiksi haurastuttamalla, mikä entisestään lisää uusiokäytön riskejä. Tiedustelin useaan otteeseen sairaalan henkilökunnalta monien leikkaussalista puuttuvien välttämättömien työvälineiden saatavuutta ja sijaintia. Yleensä sain vastaukseksi, että sairaalassa ei tällä hetkellä ole tai ei ole koskaan ollutkaan mainittuja välineitä (esim. hengityspalkeet, EKG-elektrodit). Monta kertaa löysin kuitenkin kaipaamani välineet tai näiden osia joko sairaalaan varastoista, valvontaosastolta tai jopa leikkausosaston kaapeista. Yleisesti ottaen sairaalan varastoissa ja muissa säilytystiloissa vallitsi täydellinen epäjärjestys ja esimerkiksi sairaalaan varastopäällikkö ei ollut lainkaan tietoinen monista työvälineistä, joita varastoista löytyi. Varastoista ei myöskään ollut tehty minkäänlaista kattavaa tai ajan tasalla olevaa inventaariota. Minulle jäikin vaikutelma, että sairaalan henkilökunta ei yksinkertaisesti ole viitsinyt nähdä vaivaa pitääkseen työpisteensä asianmukaisessa järjestyksessä tai selvittääkseen, mitä työvälineitä esimerkiksi varastoissa olisi saatavilla. Potilasvalvontamonitoreista oli myös pulaa. Suomen Rotaryn lääkäripankki toteutti vuosina 2007 ja 2008 kehityshankkeen, minkä aikana Ilmebulan sairaalaan rahoitettiin ja varustettiin postoperatiivisen hoidon yksikkö. Aloittaessani työjaksoni suurin osa aiemmin hankituista potilasmonitoreista oli kuitenkin jo rikki. Ainakin osa näistä oli toimitettu ilmeisesti Moshiin korjattaviksi, mutta sairaalalla ei ollut mitään tietoa milloin laitteet mahdollisesti palautetaan tai saadaanko niitä ylipäätään korjatuksi. Varaosien saatavuus on Tansaniassa erittäin suuri ongelma, erityisesti toimivista monitoreiden kaapeleista ja antureista (esim. NIBP, SpO2) on pulaa, samoin osaavista sairaalateknikoista, joten mahdollisuutta laitteiston säännölliseen huoltoon ja ylläpitoon ei ole. Valvontayksikössä ei ollut kuin kaksi toimivaa valvontamonitoria ja leikkausosastolla yksi. Sairaalassa ei ollut myöskään yhtään toimivaa hengityskonetta, defibrillaattoria eikä EKG-laitetta. Myös sairaalan ainoa röntgenlaite oli ollut rikki jo yli viiden kuukauden ajan, mikä näkyi mm. potilasmäärien vähenemisenä ihmisten kuultua, että sairaalassa ei voitu tehdä kuvantamistutkimuksia.
Paikalliset anestesiahoitajat vastaavat usein (esim. päivystysaikana) täysin itsenäisesti anestesioiden toteutuksesta ilman avustajaa, mikä on erittäin riskialtista, vaarantaa potilasturvallisuuden ja on myös kansainvälisten, myös kehitysmaita koskevien hoitokäytäntöjen ja ohjeiden vastaista. Paikalliset anestesiahoitajat olivat teknisiltä taidoiltaan (esim. spinaalipuudutus, intubointi) varsin taitavia, mutta heidän perustietonsa potilaiden hoidosta, anestesian ylläpidosta, komplikaatioista ja näiden hoidosta olivat erittäin heikolla tasolla. Potilaille ei tehty leikkausta edeltävää anestesiaarviota leikkaus- ja anestesiariskin arvioimiseksi tai sopivimman anestesiamuodon valitsemiseksi, mikä edelleen heikentää potilasturvallisuutta. Aiemmin anestesiahoitajat ovat ilmeisesti suorittaneet anestesia-arvion ainakin valikoiduille potilaille, mutta sittemmin luopuneet käytännöstä ilmeisesti ainakin osin paikallisen lääkärikunnan asenteellisuuden vuoksi (hoitajan mielipide vs. lääkärin mielipide). Potilaiden valvonta anestesian aikana oli myös puutteellista. Anestesiahoitajat eivät sairaalaan saapuessani esimerkiksi täyttäneet potilaista anestesiavalvontakaavakkeita, vaikka näitä oli vapaasti saatavilla. Käymissäni keskusteluissa perusteluina käytettiin mm. kiirettä, kaavakkeiden puuttumista (!) tai sitä ei muuten vain pidetty tarpeellisena. Lisäksi anestesiahoitajilla oli tapana lähteä leikkaussalista kesken toimenpiteen ja anestesian hoitamaan aivan muita asioita ja jättää potilas ilman minkäänlaista valvontaa pitkiksikin ajoiksi. Sairaalassa on sattunut useita kuolemaan johtaneita potilasvahinkoja pelkästään puutteellisen anestesiamonitoroinnin vuoksi. Työskentelyjaksoni aikana laadin anestesiahoitajille yksinkertaisen ohjeistuksen potilasvalvonnasta (ks. liite 3). Toisaalta myös asianmukaisista valvontalaitteista oli pulaa. Toimenpiteitä tehtiin kahdessa varsinaisessa leikkaussalissa ja lisäksi yhdessä leikkausosaston yhteydessä olevassa tutkimushuoneessa. Toimiva valvontamonitori löytyi vain yhdestä leikkaussalista. Toisessa leikkaussalissa sekä toimenpidehuoneessa ei ollut minkäänlaisia valvontalaitteita, vaikka molemmissa annettiin potilaille myös yleisanestesiaa, mikä on huomattava riski potilasturvallisuudelle. Paikallisilla anestesiahoitajilla oli myös monia varsin erikoisia hoitokäytäntöjä ja käsityksiä anestesian annosta ja monet näistä käytännöistä tuntuivat perustuvan mitä kummallisimpiin uskomuksiin, joilla ei ole minkäänlaista lääketieteellistä perustaa ja joista osa oli jopa potilaille haitallisia. Ilembulan sairaalan ylivoimaisesti yleisin leikkaustoimenpide on sektio n. 70% osuudella koko leikkaustoiminnasta. Yllättävän suuri osa sektiolla syntyneistä lapsista oli huonokuntoisia. Lisäksi paikallisen hoitohenkilökunnan toiminta vastasyntyneen virvoittelussa oli puutteellista, jopa haitallista. Yksi keskeisimmistä ongelmista oli se, että paikallinen hoitohenkilöstö ei osannut luotettavasti arvioida ja tunnistaa välitöntä hoitoa vaativaa vastasyntyneen asfyksiaa. Paikallisissa hoitokäytännöissä havaitsemiemme puutteiden vuoksi aloimme yhdessä lastenlääkäri Jenny Karjalaisen kanssa järjestää suunnitelmallista koulutusta vastasyntyneiden virvoittelusta ja elvytyksestä. Alustuksena aiheesta pidimme yhteisen luennon sairaalan lääkäreiden aamumeetingissä, minkä jälkeen järjestimme lähes päivittäisiä pienryhmäkoulutuksia kätilöille synnytysosastolla ja myöhemmin hands-on koulutusta leikkaussalissa sektioiden yhteydessä. Lisäki tri Karjalainen laati sekä leikkaus- että synnytysosastoa varten yksinkertaiset kuvalliset kaaviot vastasyntyneen virvoittelusta. Sairaalan johto ja etenkin paikallinen gynekologi tukivat koulutusten järjestämistä ja pitivät sitä tarpeellisena. Paikallisen hoitohenkilöstön osalta vastaanotto oli pääosin kiinnostunutta, mutta ongelmana oli usein riittävän suuren ryhmän (> 2 hlöä) saaminen kokoon koulutusta varten. Koulutusten pitäminen ja paikallisen hoitohenkilökunnan tarkkailu niiden aikana vahvisti valitettavasti entisestään havaintoani paikallisen hoitohenkilöstön erittäin heikoista perustiedoista ja -taidoista, mikä oli erityisen huolestuttavaa senkin takia, että monilla hoitajilla oli jo vuosien työkokemus. Myös obstetristen hätätilanteiden hoidossa oli vakavia puutteita. Raskaana olevilla naisilla esiintyi varsin yleisesti pre-eklampsiaa ja eklampsiaa, mitkä ovat potentiaalisesti hengenvaarallisia sekä äidille että sikiölle, mutta toisaalta myös Ilembulan sairaalan oloissa varsin helposti hoidettavissa olevia raskauskomplikaatioita. Pidin sairaalan aamumeetingissä lyhyen esityksen aiheesta, minkä jälkeen laadin leikkausosastoa varten myös kirjallisen ohjeistuksen (ks. liite 4).
Monet Ilembulan sairaalassa työjaksoni aikana havaitsemani ongelmat olivat logistisia ja johtuivat asianmukaisen suunnittelun ja valmistautumisen puutteesta. Sairaalan hankintojen ja etenkin leikkausosaston logistiikan ja anestesiatoiminnan kehittäminen vaatisi pitkäjänteistä ja järjestelmällistä suunnittelua. On erittäin epätodennäköistä, että tämä tulee onnistumaan ilman jatkuvaa ja pitkäaikaista ulkopuolista tukea ja valvontaa. Mielestäni sairaalan johto suhtautui kehityshankkeisiin erittäin positiivisesti ja minulle jäikin vaikutelma, että johto on sitoutunut sairaalan kehittämiseen, mutta toisaalta esimerkiksi sairaalan johtava lääkäri toi avoimesti esille tiedostavansa ongelmat henkilökunnan toimintaan liittyen ja toisaalta turhautumisensa henkilökunnan taholta ilmenevään huomattavaan muutosvastarintaan kehityshankkeisiin liittyen.