PSYKOSOSIAALISET TEKIJÄT PURENTAELIMISTÖN TOIMINTAHÄIRIÖISSÄ

PSYKOSOSIAALISET TEKIJÄT PURENTAELIMISTÖN TOIMINTAHÄIRIÖISSÄ DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) Axis II -mittareiden soveltuvuus suomalaisilla potilailla HLK Sanna Louhisto Tutkielma Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen yksikkö / Purentafysiologia Ohjaajat: HLT, EHL, kliininen opettaja Ulla Kotiranta ja Prof. Kirsi Sipilä toukokuu 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen laitos Hammaslääketieteen koulutusohjelma LOUHISTO, SANNA: Psykososiaaliset tekijät purentaelimistön toimintahäiriöissä DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) Axis II -mittareiden soveltuvuus suomalaisilla potilailla Opinnäytetutkielma, 38 sivua, 3 liitettä (3 sivua) Tutkielman ohjaajat, HLT, EHL, kliininen opettaja Ulla Kotiranta / Itä-Suomen yliopisto, Prof. Kirsi Sipilä / Oulun yliopisto Toukokuu 2019 Asiasanat: purentaelimistön toimintahäiriöt, depressio, ahdistuneisuus, somatisaatio Purentaelimistön toimintahäiriöt (Temporomandibular disorders, TMDs) ovat leukanivelperäisiä, puremalihasperäisiä tai molemmista edellä mainituista tekijöistä johtuvia kiputiloja ja toimintahäiriöitä. Psykososiaalisten tekijöiden ilmenemisellä on todettu olevan yhteys purentaelimistön toimintahäiriöihin. DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) on vuosina 2001 2014 kehitetty kansainvälinen kriteeristö purentaelimistön toimintahäiriöiden tutkimukseen sekä kliiniseen käyttöön. Siihen kuuluvan Axis II -kriteeristön avulla tutkitaan psykososiaalisten tekijöiden ilmenemistä. PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) -kyselyosiolla tutkitaan depressiota, GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) -kyselyosiolla ahdistuneisuutta ja PHQ-15 (Patient Health Questionnaire-15) -kyselyosiolla epäspesifisiä fyysisiä oireita eli somatisaatiota, ja ne kuuluvat DC/TMD Axis II -kriteeristöön. Tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään psykososiaalisten tekijöiden yhteyttä purentaelimistön toimintahäiriöihin. Tutkimusosan tavoitteena oli arvioida depressio- ja ahdistusoireiden sekä somatisaatio-oireiden esiintyvyyttä suomalaisessa TMD-potilasaineistossa, käyttäen DC/TMD Axis II -instrumentteja (PHQ-9-, GAD-7- ja PHQ-15-kyselyjä), sekä arvioidaan näiden kyselyjen käyttökelpoisuutta ja luotettavuutta suomalaisilla potilailla. Vuonna 2016 tehtyyn suomalaiseen pilottitutkimukseen osallistui 74 erikoissairaanhoidossa olevaa TMD-potilasta. Potilaat täyttivät suomenkielelle käännetyt DC/TMD Axis II - kriteeristöön kuuluvat oirekyselyt. Vastaukset analysoitiin DC/TMD-konsortiumin ohjeistuksen mukaisesti ja saatiin jakaumat tuloksille. PHQ-9 -kyselytutkimuksen tuloksiksi saatiin, että 37,5 %:lla esiintyi depressio-oireita eriasteisena. GAD-7 -kyselytutkimuksen tuloksiksi saatiin, että 32,4 %:lla esiintyi ahdistusta eriasteisena. PHQ-15 -kyselytutkimuksen tuloksiksi saatiin, että jopa 81,9 %:lla esiintyi somatisaatio-oireita. Tutkimuksen tulokset vastaavat kansainvälisten tutkimusten tuloksia kyseisillä kyselytutkimuksilla. Tämän tutkimuksen perusteella suomen kielelle käännetyt kyselyt ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi ja luotettaviksi apuvälineiksi sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon TMD-potilaiden tutkimuksessa ja moniammatillisen hoidon suunnittelussa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Dentistry Dentistry LOUHISTO, SANNA: Psychosocial factors in temporomandibular disorders Suitability of the DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) Axis II instrument for Finnish patients Thesis, 38 pages, 3 appendixes (3 pages) Tutors: PhD, DDS, Clinical Lecturer Ulla Kotiranta / University of Eastern Finland, Professor Kirsi Sipilä / University of Oulu May 2019 Keywords: temporomandibular disorders, depression, anxiety, somatization Temporomandibular disorders (TMDs) are disorders of the temporomandibular joint-related, musculoskeletal, or both. The occurrence of psychosocial factors has been found to be linked with TMD. DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) are an international criteria developed in 2001-2014 for research and clinical use. The included Axis II instrument is used to evaluate the occurrence of psychosocial factors. The PHQ-9 assesses depression symptoms, GAD-7 anxiety, and PHQ-15 somatization (unspecific symptoms), and questionnaires are part of the DC/TMD Axis II instrument. This literature review deals with the connection of psychosocial factors to TMD. The aim of the research part was to assess the prevalence of depression and anxiety symptoms and somatization symptoms in the Finnish TMD patient data, using DC/TMD Axis II instruments (PHQ-9, GAD-7 and PHQ-15 questionnaires), and to evaluate these questionnaires usefulness and reliability in Finnish patients. A total of 74 TMD patients in special health care were involved in the Finnish pilot study in 2016. Patients filled in the Finnish version of the DC/TMD Axis II questionnaires. Responses were analyzed in accordance with the DC/TMD inform's guidelines. The results of the PHQ- 9 showed that 37.5 % of patients had different degrees of depression symptoms. The results of the GAD-7 showed that 32.4 % of the anxiety appeared to varying degrees. The results of the PHQ-15 showed that even 81.9 % had somatization symptoms. The results of the study correspond to the results of international surveys with same kind of surveys. Based on this study, Finnish-translated DC/TMD questionnaires have proved to be useful and reliable tools for researching and planning multiprofessional care of TMD patients of both the primary health care and the specialized health care.

SISÄLLYS 1 LYHENTEET... 6 2 JOHDANTO... 7 3 TEOREETTINEN TAUSTA... 9 3.1 Yleistä purentaelimistön toimintahäiriöistä... 9 3.1.2 Tyypilliset oireet... 9 3.1.2 Kliiniset löydökset... 9 3.1.3 Hoitomenetelmät... 10 3.1.1 Etiologia ja prevalenssi... 11 3.2 Psykososiaaliset tekijät... 12 3.3 TMD:n diagnostiikka... 14 3.3.1 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders... 14 3.3.2 Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders... 14 3.4 Tutkimuksen tavoitteet... 15 4 AINEISTO JA MENETELMÄT... 16 4.1 Tutkimusaineisto... 16 4.2 Tutkimusmenetelmät... 16 4.2.1 Depressio-oireet... 16 4.2.2 Ahdistuneisuus... 17 4.2.3 Somatisaatio... 18 4.4 Tilastollinen analysointi... 19 4.5 Eettiset näkökohdat... 20 5 TULOKSET... 21 5.1 Depressiivisyys... 21 5.2 Ahdistuneisuus... 22

5.3 Epäspesifiset fyysiset oireet... 23 6 POHDINTA... 24 LÄHTEET... 29 LIITTEET... 36

1 LYHENTEET DC/TMD Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders GAD-7 Generalized Anxiety Disorder-7 OPPERA Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9 PHQ-15 Patient Health Questionnaire-15 RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders TMD Temporomandibular disorders TMJ Temporomandibular joint

7 2 JOHDANTO Purentaelimistön toimintahäiriöillä (temporomandibular disorders, TMD) tarkoitetaan puremalihasten ja leukanivelten toimintahäiriöitä ja niihin liittyviä kiputiloja. Ne ovat yleisimpiä hammaslääkärin havaitsemia ei-odontogeenisiä suun ja kasvojen alueen kiputiloja. Jos TMD-oireita esiintyy jatkuvasti tai toistuvasti, kipu voi kroonistua (Su ym. 2017). Kasvokipujen lisäksi tavallisimpia TMD-oireita ovat leukaniveläänet, alaleuan liikehäiriöt ja suun rajoittunut avautuminen. Myös päänsärkyä, niska- ja hartiakipua, korvaoireita, tinnitusta, painetta kurkussa, nielemisvaikeuksia ja tuntopuutoksia voi liittyä purentaelimistön toimintahäiriöihin (Okeson 2013). Nykykäsityksen mukaan TMD-oireet ovat monitekijäisiä ja niiden syntyyn sekä ennusteeseen vaikuttavat eri somaattiset, psykologiset ja psykososiaaliset tekijät, ja ne voivat johtaa myös yleisterveydellisiin ongelmiin (Suvinen ym. 2017). Aikuisväestössä purentaelimistön toimintahäiriöitä esiintyy 5 12 %:lla, ja näistä ainakin joka toinen hakeutuu hoitoon. TMD-oireet voivat vaikuttaa henkilön jokapäiväiseen elämään rajoittaen normaalia toimintaa ja huonontaen elämänlaatua (https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/facial-pain). On havaittu, että kipu on seurausta fyysisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden dynaamisesta vuorovaikutuksesta. Jokainen yksilö kokee kivun yksilöllisesti. Useat psykologiset ja sosiaaliset tekijät voivat vaikuttaa oireiden fyysiseen patologiaan ja ilmenemiseen (Gatchel ym. 2007). Psykososiaalisten tekijöiden, kuten masennuksen, ahdistuneisuuden ja somatisaation, esiintyminen on tärkeää ottaa huomioon purentaelimistön toimintahäiriöiden arvioinnissa ja hallinnassa (Suvinen ym. 2005). On havaittu, että psykososiaalisten tekijöiden esiintyminen heikentää TMD-potilaiden purentafysiologisen hoidon hoitovastetta (Huttunen ym. 2019). TMD:n diagnosointiin on kehitetty useita menetelmiä vuosien kuluessa. Kansainvälinen RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) on eniten käytetty diagnostinen kriteeristö, joka kehitettiin vuonna 1992 tutkimustarkoitukseen (Dworkin ja LeResche 1992, Schiffman ym. 2014). DC/TMD (Diagnostic criteria for temporomandibular disorders) on uusi vuosien 2001 2014 aikana kansainvälisesti kehitetty kriteeristö.

8 Sen käyttö perustuu tutkimuksen lisäksi myös kliiniseen käyttöön purentaelimistön toimintahäiriöistä kärsivillä potilailla. Kriteeristön avulla voidaan tehdä diagnoosi ja suunnitella yksilöllinen, moniammatilliseen yhteistyöhön pohjautuva hoitosuunnitelma. DC/TMD Axis I -kriteeristö käsittää kliinisen diagnostiikan ja Axis II -kriteeristöön kuuluvien kyselytutkimuksien avulla arvioidaan potilaan psykososiaalisten tekijöiden esiintyvyyttä (Schiffman ym. 2014). PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) -kyselytutkimus on kysely terveydentilasta, jolla tutkitaan potilaan mielialaa ja depressiivisyyttä. GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) -kyselytutkimuksella tutkitaan potilaan ahdistuneisuuden astetta. PHQ-15 (Patient Health Questionnaire -15) -kyselytutkimuksen avulla selvitetään potilaan somaattisia oireita ja kipuongelmia (Schiffman ym. 2014). Jokaisen kyselytutkimuksen jakaumat voidaan laskea DC/TMD-konsortiumin ohjeistuksen mukaisesti (Ohrbach ja Knibbe 2016). TMD on monimuotoinen häiriö. Riskitekijät, jotka vaikuttavat TMD-oireiden syntyyn ja niiden kroonistumiseen ovat monien eri järjestelmien häiriöitä sekä muita kipu- ja terveysongelmia. Niitä ovat mm. huonoksi koettu yleisterveys, kiputilat, somaattisten oireiden kokeminen, stressi, ahdistuneisuus ja uniongelmat. Näiden tekijöiden yksilöllinen vaihtelevuus korostaa laaja-alaisen diagnostiikan ja yksilöllisesti räätälöidyn, mahdollisesti moniammatillisesti sovelletun, hoitosuunnitelman tekemisen merkitystä TMD-potilailla. DC/TMD-kriteeristöä voidaan käyttää siinä apuna ja tutkimusmenetelmä on käytettävissä myös suomalaiselle potilasaineistolle (Fillingim ym. 2011, Suvinen ym. 2017).

9 3 TEOREETTINEN TAUSTA 3.1 Yleistä purentaelimistön toimintahäiriöistä 3.1.2 Tyypilliset oireet Spesifiset purentaelimistön toimintahäiriöihin liittyvät oireet ovat lihas-, nivelperäisiä tai näiden yhdistelmiä, ja ne ilmenevät yleisimmin leukanivelääninä, alaleuan liikerajoituksina sekä leukanivel- ja puremalihaskipuna. Oireet voivat olla hyvin monenlaisia ja oireilla eri voimakkuuksina myös laajemmalla pään, kaulan ja ylävartalon alueella (Pietilä ym. 2005). Purentaelimistön toimintahäiriöihin voi liittyä myös useita ei-spesifisiä oireita, kuten kipua kasvoissa, päässä, leuoissa, korvissa, niskassa tai hartioissa, tunnottomuutta, painetta kurkussa, kuulonalenemia, tinnitusta, huimausta, nielemis- tai puhumisvaikeuksia (Kotiranta 2016). Kasvokivut ovat yleisin syy hoitoon hakeutumiseen TMD-potilailla (Su ym. 2017). Yleensä TMD-kivuissa esiintyy vaihtelevuutta päivien sisällä ja välillä. Kipu on yleensä voimakkainta heti aamulla, mikä voi johtua yöllisestä bruksauksesta. Se voi voimistua myös iltapäivällä alkuiltaa kohden. Tyypillisesti kipu on tylppää, häiritsevää ja toispuoleisesti voimakkaampaa (van Grootel ym. 2005). 3.1.2 Kliiniset löydökset TMD voidaan määritellä joukkona hammaslääkärin löytämiä kliinisiä löydöksiä ja potilaan tuntemia oireita (Okeson 2013). Spesifisiä TMD-oireita, jotka voidaan havaita myös kliinisinä löydöksinä, ovat leukanivelen naksuminen, lonksuminen tai rahina sekä leuan liikelaajuuksien rajoittuminen. Kivun tuntemukset saadaan usein esille puremalihaksia tai leukaniveliä palpoitaessa ja alaleuan liikkeiden seurauksena (Kotiranta 2016). Yli puolet TMDpotilaiden oireista ovat lihasperäisiä, ja niihin liittyviä löydöksiä ovat puremalihasten jäykkyys, arkuus, kivut, spasmit sekä alaleuan rajoittuneet liikelaajuudet. Leukanivelperäiset ongelmat jaetaan tulehduksellisiin ja ei-tulehduksellisiin tiloihin. Tulehduksellisiin leukanivelen ongelmiin voivat johtaa esimerkiksi reumasairaudet, psoriaasiin liittyvä niveltulehdus tai kihti. Ei-tulehdukselliset ongelmat voivat olla trauman tai artroosin eli nivelrikon aiheuttamia. Niihin liittyvät leukanivelen kondyylin eli nivelpään ja diskuksen eli välilevyn

10 väliset toiminnalliset häiriöt, joita ovat palautuva ja palautumaton diskusdislokaatio. Palautuva diskusdislokaatio havaitaan kliinisesti leukanivelen naksumisena tai lonksumisena suuta avattaessa. Siinä diskus siirtyy suuta avattaessa kondyylin eteen, joka kuitenkin palautuu avausliikkeen lopussa normaaliasentoon. Palautumattomassa diskusdislokaatiossa nivellevy on siirtynyt pysyvästi kondyylin etupuolelle ja nivelen liukuliike on kokonaan tai osittain estynyt, mikä aiheuttaa rajoittuneen avausliikkeen. Se voi johtaa myös leukalukkoon. Leukanivelten rahina liittyy artroosiin, jossa nivelpinnat kuluvat. Toispuoleinen leukanivelten toiminta voi johtaa alaleuan liikkeen deviointiin avaus- tai sulkuliikeen aikana. Leukanivelperäiset ongelmat voivat johtaa myös tarkasti rajautuviin kasvokipuihin. (Liu ja Steinkeler 2013) 3.1.3 Hoitomenetelmät Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoitomuotojen tavoitteena on palauttaa purentaelimistön normaali toimintakyky sekä lieventää tai poistaa TMD-oireet (Okeson 2013). Hoidon suunnittelussa on tärkeää huomioida potilaan oireet ja niiden taustatekijät yksilöllisesti. Usein parhaaseen hoitovasteeseen päästään tarkan anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella sekä eri hoitomuotoja yhdistelemällä yksilöllisten tarpeiden mukaan. Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoitomuodot jaetaan reversiibeleihin ja irreversiibeleihin hoitoihin. Reversiibelit hoitomuodot, kuten purentakisko, tulehduskipulääkkeet, lihasrelaksantit, antidepressiivinen lääkitys ja erilaiset fysioterapiamuodot (kylmä- ja kuumahauteet, leuan liike- ja venytysharjoitukset, pehmytkudosten mobilisaatiot sekä laserhoito) kohdistuvat suoraan oireisiin, mutta eivät vaikuta suoranaisesti etiologiaan. Palautumattomat irreversiibelit hoitomuodot, kuten purennankuntoutukset tasapainotushionnalla tai protetiikalla sekä ortodonttinen tai kirurginen hoito kohdistuvat häiriön aiheuttaneiden etiologisten tekijöiden kontrollointiin tai eliminointiin (Kirveskari 2008). Etenkin niille potilaille, joilla on myös psykososiaalisia oireita, hoitomuotojen yhdistely ja monialainen hoito on todettu tehokkaimmaksi. Kognitiivinen terapia yhdistettynä purentafysiologiseen hoitoon on psykososiaalisista oireista kärsiville TMD-potilaille usein hyödyllistä moniammatillista hoitoa. Se on alun perin depression hoitoon kehitetty psykososiaalinen terapiamuoto, mutta nyky-

11 ään sitä käytetään myös tehokkaana hoitomuotona vaihteleviin kroonisiin kiputiloihin. Kognitiivisen terapian avulla voidaan vähentää kiputiloja ja psykososiaalista kuormittuneisuutta (Turner ym. 2005). Hoitomuotojen valinnan on pohjauduttava oikeisiin diagnooseihin. Hammaslääkäreitä ei ole riittävästi koulutettu diagnosoimaan psykologisia häiriöitä, kuten masennusta ja ahdistuneisuutta, mutta kansainvälisesti validoidut kriteeristöt ja kyselytutkimukset ovat yleisesti käytettävissä ja auttavat arvioimaan psykososiaalisia oireita (Türp ym. 2007). 3.1.1 Etiologia ja prevalenssi Etiologia on nykykäsityksen mukaan monitahoinen. Etiologisia tekijöitä, jotka voivat johtaa muutokseen purentaelimistön normaalissa toiminnassa ovat trauma, emotionaalinen stressi, purennan epätasapainoisuus ja puremalihasten liiallinen aktiivisuus (Okeson 2013). Tutkimusten mukaan epätasapainoisella purennalla on primäärinen tai sekundaarinen yhteys purentaelimistön toimintahäiriöihin. Puremalihakset ja hampaiden tukikudokset voivat ylirasittua, jos purennan virheellinen toiminta ylittää purentaelimen kudosten sopeutumiskyvyn. Purennan lisäksi hammaspuutoksilla, bruksismilla ja stressillä on todettu olevan yhteys TMD-oireisiin (Pietilä ym. 2005). Laajassa TMD-oireiden ilmaantumisen ja niiden kroonistumisen riskitekijöitä tutkineessa monikeskustutkimuksessa (OPPERA) täsmentyi TMD monimuotoisena toimintahäiriönä. Merkittävimpiä riskitekijöitä olivat muiden kipujen esiintyvyys, huono yleisterveys, purentaelimistön parafunktiot ja epäspesifiset oireet, somaattiset oireet, stressi, ahdistus, uniongelmat ja tupakointi. Monet eri häiriöt sekä muut kipu- ja terveysongelmat vaikuttavat TMD-kipuihin ja tekevät siitä monimuotoisen ongelman (Fillingim ym. 2011, Suvinen ym. 2017). Yllättävän moni ihminen kärsii TMD-oireista. On osoitettu, että 50-70 %:lla ihmisistä maailmanlaajuisesti on TMD-oireita tai -löydöksiä jossain elämänsä vaiheessa, joihin kuuluvat kipu, rajoittuneet leuan liikkeet tai leukaniveläänet (Su ym. 2017). Oireita ilmenee keskimäärin eniten 35 50 vuoden iässä ja vähiten 70-vuotiailla tai sitä vanhemmilla (Yekkalam ym. 2014). Purentaelimistön toimintahäiriöihin liittyvät oireet ja löydökset ovat yleisempiä naisilla kuin miehillä (Kuttila ym. 1998). On raportoitu, että naisten hoitoon hakeutuminen TMD-kipujen vuoksi on yli viisi kertaa suurempaa kuin miehillä (Lee ym. 2008, Kotiranta ym.

12 2014). Suomalaiseen potilasmateriaaliin perustuneiden kliinisten tutkimusten pohjalta on arvioitu, että aktiivisen TMD-hoidon tarpeessa on 4,5 % miehistä ja 13,5 % naisista (Kuttila ym. 1998). Suomalaisväestöön perustuvaan Terveys 2000 -tutkimukseen hampaiston kliiniseen tutkimukseen osallistui 6318 aikuista. TMD-löydöksiä esiintyi yleisimmin, 24 %:lla tutkituista, leukanivelten alueella joko leukanivelääninä tai kipuna. Muiden löydösten (rajoittunut suunavaus ja puremalihasten kivut) esiintyvyys vaihteli 4-14 %:n välillä. Naisilla löydökset olivat yleisempiä kuin miehillä. Miehillä löydökset jakautuivat ikäryhmissä kuitenkin tasaisemmin. Naisilla TMD-löydösten määrä kasvoi iän mukana. Irtoproteeseja käyttävillä leukanivelten löydökset, puremalihasten kivut ja suun rajoittunut avaus olivat yleisempiä kuin tutkittavilla, joilla oli omat hampaat (Rutkiewicz ym. 2006). 3.2 Psykososiaaliset tekijät Psykologisten ja psykososiaalisten tekijöiden, kuten esimerkiksi depressio, ahdistuneisuus, epäspesifiset fyysiset oireet, stressi, katastrofointi ja muut erilaiset tulkintavirheet, passiiviset selviytymiskeinot ja huono kivun kontrolli, ovat useiden tutkimusten perusteella todettu olevan yhteydessä TMD-oireisiin ja vaikuttavat kivun kanssa pärjäämiseen sekä hoitotuloksen ennusteeseen. Esiintyessään ne ovat merkittävämpiä kuin somaattiset tekijät TMD-oireiden kroonistumisen ja huonon hoitovasteen kannalta (Schiffman ja Ohrbach 2016). Eräässä tutkimuksessa tutkittiin purentaelimistön toimintahäiriöiden yhteyttä suun terveyden elämän laatuun. TMD-potilailla se oli merkittävästi huonompi kuin vertailuryhmällä, jotka eivät kärsineet TMD-oireista. Potilailla todettiin tutkimuksen mukaan esiintyvän huomattavan paljon depressiota ja somatisaatiota (Miettinen ym. 2012). Depression ja somatisaation yhteyttä on tutkittu myös kroonisen kivun aiheuttamaan toimintahaittaan kroonisista purentaelimistön toimintahäiriöistä kärsivillä potilailla. Tuloksena somatisaation yhteys kivun toimintahaittaan oli merkittävä, kun taas depression yhteys huomattavasti heikompi (Manfredini ym. 2010). Kroatiassa psykometrisen testin (SCL-90-R) mukaan tehdyssä tutkimuksessa ilmeni, että TMD-potilaista 19,5 % olivat selvästi depressiivisiä ja 27,3 % kärsivät epäspesifisten fyysisten oireiden kohonneesta tasosta (Ćelić ym. 2011). On

13 ilmennyt myös, että vakavaa masennusta sairastavilla TMD-potilailla on enemmän puremalihasten palpaatioarkuutta kuin potilailla, joilla ei ole todettu masennusta. Myös niillä TMD-potilailla, joilla on todettu vaihtelevia tai vakavia epäspesifisiä fyysisiä oireita, puremalihaskivut ovat olleet voimakkaampia (Yap ym. 2004). Depressiota eli masennusta esiintyy usein erilaisten kroonisten sairauksien tai muiden mielialahäiriöiden yhteydessä (Ménard ym. 2016). Masennus on laajasti vaikuttava krooninen sairaus, joka vaikuttaa sekä mielialaan, että fyysiseen terveyteen. Ominaista sille on alakuloisuus, energian puute, surun tunne, unettomuus ja kyvyttömyys nauttia elämästä. Suuri osa masentuneista ei saa hoitoa sairauteen, sitä ei ole diagnosoitu tai hoidon terapeuttinen vaikutus ei ole ollut tyydyttävä kliinisten tutkimusten mukaan (Cui 2015). Ahdistuneisuutta on käsitelty fysiologisena ja käyttäytymisvasteena stressaaviin tilanteisiin ja nostamaan selviytymismahdollisuuksia. Joissakin tapauksissa nämä ahdistuneisuusvasteet voivat muuttua kuitenkin pysyviksi, hallitsemattomiksi ja vaikuttavat negatiivisesti elämänlaatuun. WHO:n (World Health Organisation) mukaan useissa maissa vähintään kolmasosa ihmisistä kokee ainakin yhden ahdistuneisuusjakson elämänsä aikana. Monilla ahdistuneisuudesta kärsivistä potilaista esiintyy myös muita psykiatrisia oireita. Esimerkiksi 60 %:lla esiintyy samanaikaisesti myös masennusta. (Gelfuso ym. 2014) Depressiolla ja ahdistuneisuudella on selvä yhteys purentaelimistön toimintahäiriöihin. Niiden esiintyvyyttä tutkittiin Englannissa TMD-potilailla tehdyssä tutkimuksessa. Purentaelimistön toimintahäiriöistä kärsivät potilaat täyttivät DC/TMD Axis II -kriteeristöön kuuluvat PHQ-9- ja GAD-7 -kyselytutkimukset. Tutkituista vain 12 %:lla ei esiintynyt lainkaan depressiota. Suurimmalla osalla potilaista (55 %) esiintyi lievää depressiota. Vaikeaa depressiota esiintyi hieman yleisemmin miehillä kuin naisilla. Suurimmalla osalla tutkituista ei esiintynyt ahdistuneisuusoireita, mutta 20 %:lla ahdistuneisuutta esiintyi kohtalaisena tai vaikeana. Yhteensä 11 %:lla tutkituista TMD-potilaista esiintyi yhtäaikaisesti vaikeaa depressiota sekä ahdistuneisuutta. (Yeung ym. 2017) Somatisaatio-oireet eli epäspesifiset fyysiset oireet voivat olla erittäin häiritseviä ja lamauttavia. Epäspesifisten fyysisten oireiden diagnosointi ja syiden selvittäminen on usein haastavaa (Haggarty ym. 2016). On todettu, että vakavat somaattiset oireet voivat aiheuttaa samanlaisen tilan kuin masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt. Somatisaatiota esiintyykin

14 usein erilaisten psykiatristen häiriöiden, kuten masennuksen ja ahdistuneisuuden yhteydessä. Kuitenkin vain harvat potilaat hakeutuvat mielenterveyspalveluihin somatisaatio-oireidensa vuoksi (Muller ym. 2008). On osoitettu, että somatisaatio-oireiden ilmentyessä purentaelimistön toimintahäiriöistä kärsivillä TMD-oireet voimistuvat, kehittyvät nopeammin ja voivat kroonistua (Gonzalez ym. 2018). 3.3 TMD:n diagnostiikka 3.3.1 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders TMD:n diagnostiikkaa varten tutkimuskäyttöön julkaistiin vuonna 1992 kehitetty kansainvälinen kriteeristö (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, RDC/TMD) (Dworkin ja LeResche 1992). Kriteeristön perusteella voidaan määrittää potilaan somaattiset TMD-diagnoosit (Axis I -osa), sekä arvioida psykososiaalisia tekijöitä, kuten esimerkiksi depressiivisyyttä, epäspesifisiä fyysisiä oireita (somatisaatio-oireet) ja kipuun liittyvän toimintahaitan vaikeusastetta Axis II -osan sisältämien kyselyiden avulla (Dworkin ja LeResche 1992). Menetelmän avulla voidaan huomioida psykososiaalisten tekijöiden osuutta potilaan kivun taustalla ja siten laatia yksilöllistä hoidon suunnittelua, ja arvioida esimerkiksi monialaisen hoidon tarve (Schiffman ym. 2014). 3.3.2 Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Vuosien 2001 2014 aikana pitkän kansainvälisen kehitysprosessin myötä RDC/TMD-diagnostiikasta kehitettiin uusi tutkimuskäytön lisäksi myös kliiniseen käyttöön sopiva sekä näyttöön perustuva DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD) -diagnostinen kriteeristö (Schiffman ym. 2014). Laaja-alaisen diagnostiikan avulla yksiselitteisten sekä myös monimutkaisempien TMD-oireiden tunnistaminen on varmempaa. Mekanismi- ja etiologiapohjaisen diagnostiikan avulla potilaalle voidaan tarjota asianmukaista yksilöllistä hoitoa (Schiffman ym. 2014). DC/TMD-protokollaan sisältyviä tutkimusmenetelmiä ovat kivun seulontakysely (DC/TMD Pain Screener), Axis I -oirekysely, jolla kartoitetaan potilaan subjektiivisia TMD-

15 oireita (DC/TMD Symptom Questionnaire), Axis I kliininen tutkimus (DC/TMD Clinical Protocol) sekä Axis II -kyselytutkimukset sovellettuna monialaisen hoidon suunnittelua varten perusterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa. Niitä ovat leuan toimintarajoituksia (Jaw Function Limitation Scale-20, JFLS-20) ja parafunktioita (Oral Behavior Checklist, OBC) kartoittavat kyselyt sekä kivun lokalisaatiota määrittämä kipupiirros. Psykososiaalinen arvointi perustuu kyselytutkimuksiin, joilla kartoitetaan yleistä toimintahaittaa (Graded Chronic Pain Scale, GCPS versio 2.0), mielialaa (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) ja ahdistuneisuutta (Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7) sekä muita somaattisia oireita ja kipuongelmia (Patient Health Questionnaire-15, PHQ-15) (Schiffman ym. 2014, Suvinen ym. 2015, https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/). RDC/TMD-kriteeristö on käännetty 21 eri kielelle maailmanlaajuisesti. Kansainvälinen TMD-tiedeyhteisö on aloittanut myös DC/TMD:n käännösprosessin yhteensä 32 eri kielelle, joihin myös suomi kuuluu. Käännöstyö on monivaiheinen prosessi, johon liittyy käännettyjen tutkimusmittareiden validointi pilotti- ja kenttätutkimuksilla eri aineistoilla. Suomenkielinen käännöstyö valmistui vuonna 2016. (Suvinen ym. 2015, Ohrbach ym. 2016) 3.4 Tutkimuksen tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, kuinka yleistä seuraavien psykososiaalisten tekijöiden eli depression, ahdistuneisuuden ja somatisaation esiintyvyys on purentaelimistön toimintahäiriöistä kärsivillä potilailla, käyttäen suomenkielisiä DC/TMD Axis II -instrumentteja. Tutkimuksessa arvioitiin myös suomen kielelle käännettyjen, DC/TMD Axis II - instrumenttiin kuuluvien kyselylomakkeiden käyttökelpoisuutta ja luotettavuutta suomalaisessa potilasaineistossa.

16 4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Tutkimusaineisto Tutkimuksen aineistona oli Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS), Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS), Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) ja Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) erikoissairaanhoidon potilaita, jotka olivat kärsineet purentaelimistön toimintahäiriöistä ja niihin liittyvistä oireista, ja siten lähetetty hoitoon TMD:n vuoksi. Potilaita oli suostumuksellaan osallistunut tutkimukseen yhteensä 74. Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat 17 80-vuotiaita (keski-ikä 43,6 vuotta ja vaihteluväli 17,0 80,2 vuotta) ja 56,8 % heistä oli naisia. Tutkimusta varten he täyttivät DC/TMD-diagnostiikassa käytettävät kansainvälisesti validoitujen kyselylomakkeiden suomen kielelle käännetyt versiot. Nämä DC/TMD-diagnostiikan Axis II -tutkimusinstrumenttiin kuuluvat kyselylomakkeet kartoittavat leuan toimintarajoituksia (JFLS-20) ja parafunktioita (OBC) sekä psykososiaalisia oireita, joihin kuuluvat yleinen toimintahaitta (GCPS versio 2.0), ahdistuneisuus (GAD-7), mielialaoireet (PHQ-9) sekä muut somaattiset oireet ja kipuongelmat (PHQ-15). Myös kipukysely sekä kipupiirrokset kuuluivat täytettäviin kyselylomakkeisiin (https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/). Tutkimuksessa tutkittiin potilaiden psykososiaalisten kuormittavuustekijöiden, kuten depression, ahdistuneisuuden ja epäspesifisten fyysisten oireiden, esiintyvyyttä sekä suomen kielelle käännetyn Axis II -instrumentin käyttökelpoisuutta ja luotettavuutta. Tässä tutkimuksessa lasketaan jakaumat käyttäen DC/TMD-konsortiumin ohjeistusta (Ohrbach ja Knibbe 2016) seuraaville mittareille: PHQ- 9, GAD-7 ja PHQ-15. 4.2 Tutkimusmenetelmät 4.2.1 Depressio-oireet PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) -kyselytutkimus on kysely terveydentilasta, jolla tutkitaan potilaan mielialaa ja depressiivisyyttä. Se on nähtävissä liitteenä 1. Kyselyssä ky-

17 symyksiin vastataan edellisen neljän viikon perusteella. Vastausvaihtoehdot ovat: Ei lainkaan (arvo 0), useana päivänä (arvo 1), useammin kuin puolet ajasta (arvo 2) ja lähes joka päivä (arvo 3). Kyselyssä olevia kohtia on yhteensä yhdeksän ja ne käsittelevät mielihyvän saavuttamista, alakuloisuutta, masentuneisuutta, nukkumiseen liittyviä ongelmia, väsymystä, ruokahalua, tyytymättömyyden tunnetta omaan itseensä, keskittymisvaikeuksia, levottomuutta ja itsetuhoisten ajatusten ilmenemistä. Lisäksi on vielä kysymys, joka käsittelee elämässä esiintyvien ongelmien vaikutusta normaaliin elämään, kuten työhön, kotiasioihin ja ihmisten kanssa toimeen tulemiseen. Sitä arvioidaan laadullisesti, ja onkin usein hyödyllinen lähtökohta potilaan mielialasta keskustelemiseen. Kyselyn yhdeksää ensimmäistä kysymystä arvioidaan kvantitatiivisesti vastausten arvojen summan avulla. Korkeintaan 3 kohtaa kyselyn vastauksista voi puuttua, jotta tulos on vielä hyväksyttävä. Kyselyn tulos lasketaan taulukossa 1 olevan laskukaavan mukaisesti. Tulos voidaan saada arvojen 0 ja 27 väliltä (Kroenke ym. 2001). TAULUKKO 1. PHQ-9 -kyselytutkimuksen tulosten määrittäminen Tuloksen laskukaava Raja-arvot tuloksille < 5 ei depressiota tulos = vastausten arvojen summa 9 puuttuvien vastausten lukumäärä 9 5 lievä depressio 10 kohtalainen depressio 15 kohtalaisen vaikea depressio 20 vaikea depressio 4.2.2 Ahdistuneisuus GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) -kyselytutkimuksella tutkitaan potilaan ahdistuneisuutta. Se on nähtävissä liitteessä 2. Kyselyn kysymyksiin vastataan edellisen kahden viikon

18 perusteella. Vastausvaihtoehdot ovat: Ei lainkaan (arvo 0), useana päivänä (arvo 1), suurimpana osana päivistä (arvo 2) ja lähes joka päivä (arvo 3). Kyselyssä olevia kohtia on yhteensä seitsemän ja ne käsittelevät hermostuneisuuden ja ahdistuneisuuden tunnetta, huolestumisen hallintaa ja liiallista huolestuneisuutta, kykyä rentoutua, levottomuutta, ärsyyntymisen herkkyyttä ja pelkoa, että jotain kamalaa tapahtuu. Lisäksi on vielä kysymys, joka käsittelee elämässä esiintyvien ongelmien vaikutusta normaaliin elämään, kuten työhön, kotiasioihin ja ihmisten kanssa toimeen tulemiseen. Sitä arvioidaan laadullisesti, ja onkin usein hyödyllinen lähtökohta potilaan mielialasta keskustelemiseen. Kyselyn seitsemää ensimmäistä kysymystä arvioidaan kvantitatiivisesti vastausten arvojen summan avulla. Korkeintaan 2 kohtaa kyselyn vastauksista voi puuttua, jotta tulos on vielä hyväksyttävä. Kyselyn tulos lasketaan taulukossa 2 olevan laskukaavan mukaisesti. Tulos voidaan saada arvojen 0 ja 21 väliltä (Spitzer ym. 2006). TAULUKKO 2. GAD-7 -kyselytutkimuksen tulosten määrittäminen Tuloksen laskentakaava Raja-arvot tuloksille tulos = vastausten arvojen summa 7 puuttuvien vastausten lukumäärä 7 0-4 ei ahdistuneisuutta 5 lievä ahdistuneisuus 10 kohtalainen ahdistuneisuus 15 vaikea ahdistuneisuus 4.2.3 Somatisaatio PHQ-15 (Patient Health Questionnaire-15) -kyselytutkimus on kysely terveydentilasta, jolla tutkitaan potilaan somaattisia oireita ja kipuongelmia. Se on nähtävissä liitteenä 3. Kyselyssä kysymyksiin vastataan edellisen neljän viikon perusteella. Vastausvaihtoehdot ovat: Ei lainkaan (arvo 0), vaivannut hieman (arvo 1) ja vaivannut paljon (arvo 2). Kyselyssä olevia kohtia on yhteensä viisitoista ja ne käsittelevät vatsakivun, selkäkivun, käsien, jalkojen ja

19 nivelien kivun esiintymistä, kuukautisiin liittyviä ongelmia, päänsärkyä, rintakipua, huimausta, pyörtymiskohtauksia, sydämen tykytyksiä, hengästymistä, yhdynnän aikana esiintyviä ongelmia, ummetus-, pahoinvointi- ja ruuansulatusvaivoja, väsymystä sekä univaikeuksia. Kyselyn kaikkia kohtia arvioidaan kvantitatiivisesti vastausten arvojen summan avulla. Korkeintaan 5 kohtaa kyselyn vastauksista voi puuttua, jotta tulos on vielä hyväksyttävä. Kyselyn tulos lasketaan taulukossa 3 olevan laskukaavan mukaisesti. Tulos voidaan saada arvojen 0 ja 30 väliltä (Kroenke ym. 2002). TAULUKKO 3. PHQ-15 -kyselytutkimuksen tulosten määrittäminen Tuloksen laskentakaava Raja-arvot tuloksille tulos = vastausten arvojen summa 15 puuttuvien vastausten lukumäärä 15 0-4 ei somatisaatiota 5 matala somatisaatio 10 keskitason somatisaatio 15 korkea somatisaatio 4.4 Tilastollinen analysointi Tutkimukseen osallistuneiden erikoissairaanhoidon potilaiden täyttämien DC/TMD Axis II - tutkimusinstrumenttiin kuuluvien kyselytutkimusten kaikki vastaukset syötettiin IBM SPSS Statistic -ohjelmistoon. Ohjelmiston avulla analysoitiin saadut tutkimustulokset tässä kirjallisuuskatsauksessa referoiduille PHQ-9-, GAD-7- sekä PHQ-15 -kyselytutkimuksille. Vain riittävällä laajuudella vastatut kyselytutkimukset otettiin tulosten analysointiin mukaan, DC/TMD-konsortiumin ohjeistuksen mukaisesti.

20 4.5 Eettiset näkökohdat Tutkimukselle on myönnetty Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan lupa. Tutkimus on toteutettu noudattaen kaikkia Helsingin julistukseen koottuja eettisiä periaatteita, joita noudatetaan maailmanlaajuisesti kaikessa lääketieteellisessä tutkimuksessa. Tutkimukseen osallistuville potilaille ei aiheudu haittaa tai ylimääräisiä kustannuksia tutkimukseen osallistumisesta. Tutkimus toteutetaan osana potilaiden normaalia hoitoa. Heillä on oikeus kieltäytyä tai vetäytyä tutkimuksesta missä vaiheessa tahansa, eikä se vaikuta heidän hoitoonsa. Potilaat saavat tutkimuksesta kirjallisen tiedotteen sekä he antavat suostumuksensa tutkimukseen osallistumisesta kirjallisena. Kaikki potilaiden antamat tiedot ovat luottamuksellisia, eikä heidän henkilöllisyytensä ole tunnistettavissa analyysivaiheessa tai tutkimusraporteissa. Kaikki alkuperäistiedostot säilytetään lukittuna.

1 3 1,4 7 4,2 9,7 16 22,2 45 62,5 21 5 TULOKSET 5.1 Depressiivisyys PHQ-9 -kyselytutkimukseen vastasi kaikki 74 tutkittavaa erikoissairaanhoidon potilasta. Kahden tutkittavan vastauksista puuttui enemmän kuin 3 kohtaa, joten 72 potilaan vastaukset olivat hyväksyttävät tutkimukseen ja tulosten analysointiin DC-TMD-konsortiumin ohjeistuksen mukaisesti. Kaikkien 72 potilaan vastausten analysoinnin tulokset ovat esitettynä kuvassa 1. Tuloksiksi saatiin: 45 (62,5 %) potilasta ei kärsinyt depressiosta, 16 (22,2 %) potilaalla esiintyi lievää depressiota, 7 (9,7 %) potilaalla esiintyi kohtalaista depressiota, 3 (4,2 %) potilaalla esiintyi kohtalaisen vaikeaa depressiota ja yksi (1,4 %) potilaista kärsi vaikeasta depressiosta. PHQ-9 DEPRESSIIVISYYS Ei depressiota Lievä depressio Kohtalainen depressio Kohtalaisen vaikea depressio Vaikea depressio L U K U M Ä Ä R Ä P R O S E N T T I O S U U S ( % ) KUVA 1. Depressio-oireiden esiintyminen purentaelimistön toimintahäiriöpotilailla (n=72), käytettäessä DC/TMD Axis II PHQ-9 -kyselyä

3 6 4,2 8,5 14 19,7 48 67,6 22 5.2 Ahdistuneisuus GAD-7 -kyselytutkimukseen vastanneiden kaikkien 74 tutkittavien potilaiden vastatuista lomakkeista 71 olivat soveltuvia tutkimukseen ja tulosten analysoimiseen. Kolmelta vastanneista kyselyssä oli enemmän kuin kaksi tyhjää kohtaa, joten heidän kyselylomakkeensa jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Kaikkien 71 potilaan vastausten analysoinnin tulokset ovat esitettynä kuvassa 2. Tuloksiksi saatiin: 48 (67,6 %) potilasta ei kärsinyt ahdistuneisuudesta, 14 (19,7 %) potilaalla esiintyi lievää ahdistuneisuutta, 6 (8,5 %) potilaalla esiintyi kohtalaista ahdistuneisuutta ja 3 (4,2 %) potilaalla esiintyi vaikeaa ahdistuneisuutta. GAD-7 AHDISTUNEISUUS Ei ahdistuneisuutta Lievä ahdistuneisuus Kohtalainen ahdistuneisuus Vaikea ahdistuneisuus L U K U M Ä Ä R Ä P R O S E N T T I O S U U S ( % ) KUVA 2. Ahdistusoireiden esiintyminen purentaelimistön toimintahäiriöpotilailla (n=71), käytettäessä DC/TMD Axis II GAD-7 -kyselyä

10 13 13,9 18 18,1 25 31 43,1 23 5.3 Epäspesifiset fyysiset oireet PHQ-15 -kyselytutkimukseen vastasi kaikki 74 potilasta, mutta niistä 72 vastausta olivat valideja tähän tutkimukseen analysoitavaksi RDC/TMD-konsortiumin ohjeistuksen mukaisesti. Kahden potilaan vastauksista puuttui enemmän kuin viisi kohtaa, jonka vuoksi ne eivät soveltuneet tulosten laskentaan mukaan. Kaikkien 72 potilaan vastausten analysoinnin tulokset ovat esitettynä kuvassa 3. Tutkittavien erikoissairaanhoidon potilaiden somatisaatio-oireiden esiintyvyyden tulokset saivat poikkeavan jakauman verrattuna depression ja ahdistuneisuuden esiintyvyyteen. Suurimmalla osalla tutkittavista esiintyi ainakin matalaa somatisaatiota, mutta suhteellisesti isolla prosenttiosuudella esiintyi myös korkeaa somatisaatiota. Tuloksiksi saatiin: 13 (18,1 %) potilasta ei kärsinyt somatisaatiosta, 31 (43,1 %) potilaalla esiintyi matala-asteista somatisaatiota, 18 (25 %) potilaalla esiintyi keskitason somatisaatiota ja 10 (13,9 %) potilaalla esiintyi somatisaatiota korkea-asteisena. PHQ-15 EPÄSPESIFISET FYYSISET OIREET Ei somatisaatiota Matala somatisaatio Keskitason somatisaatio Korkea somatisaatio L U K U M Ä Ä R Ä P R O S E N T T I O S U U S ( % ) KUVA 3. Somatisaatio-oireiden esiintyminen purentaelimistön toimintahäiriöpotilailla (n=72), käytettäessä DC/TMD Axis II PHQ-15 -kyselyä

24 6 POHDINTA Tässä kirjallisuuskatsauksessa referoidun suomalaisilla erikoissairaanhoidon potilailla tehdyn tutkimuksen tuloksia voidaan pitää valideina, sillä ne ovat saatu kansainvälisesti käytetyn tutkimuskriteeristön avulla. Sitä voidaan pitää tutkimuksen vahvuutena. Tutkimustuloksiksi saatiin: depressio- ja ahdistuneisuusoireita esiintyi noin kolmanneksella, kun taas somatisaatiota jopa 80 %:lla potilaista. Tulosten mukaan purentaelimistön toimintahäiriöillä voidaan todeta olevan selvä yhteys psykososiaalisiin oireisiin. Tutkimukseen osallistuvien potilaiden otoskoko (n=74) on suhteellisen pieni, mikä on tutkimuksen heikkous. Suuremmalla määrällä tutkittavia saataisiin lisää luotettavuutta tutkimustuloksille. Kuitenkin potilasaineiston laaja ikäjakauma (17 80-vuotiaita) sekä sukupuolten välinen suhde (56,8 % naisia) lisää tulosten luotettavuutta. Se on tutkimuksen vahvuus, sillä tavanomaisesti naisia on vastaavissa tutkimuksissa suhteellisesti enemmän kuin miehiä. Vuonna 2017 julkaistussa, Israelissa tehdyssä, tutkimuksessa vertailtiin RDC/TMD- ja DC/TMD-kriteeristöjä purentaelimistön toimintahäiriöistä kärsivillä potilailla. Potilaat jaettiin kahteen eri ryhmään, riippuen kumman tutkimusinstrumentin kyselytutkimuksiin he vastasivat. Tutkimukseen vuosina 2015 2016 osallistuneet DC/TMD-ryhmään kuuluneet 157 potilasta (25 46 -vuotiaita ja 73,2 % naisia) vastasivat myös PHQ-9-, GAD-7- ja PHQ-15 -kyselytutkimuksiin. PHQ-9 -kyselyn tuloksiksi saatiin: suurimmalla osalla ei havaittu depressiota tai vain lieviä depressio-oireita, kymmenesosalla ilmeni kohtalaista depressiota ja alle kymmenesosalla kohtalaisen vaikeaa tai vaikeaa depressiota. GAD-7 -kyselyn tuloksiksi saatiin: suurimmalla osalla ei havaittu ahdistuneisuutta tai vain lievää ahdistuneisuutta, alle kymmenesosalla ilmeni kohtalaista ahdistuneisuutta ja pienellä osalla vaikeaa ahdistuneisuutta. PHQ-15 -kyselyn tuloksiksi saatiin: suurimmalla osalla ei havaittu somatisaatiota tai vain matalaa somatisaatiota, yli kymmeneksellä ilmeni keskitason somatisaatiota ja alle kymmenesosalla korkeaa somatisaatiota. (Reiter ym. 2017) Amsterdamissa, vuosina 2014 2016 tehtyyn tutkimukseen osallistui yhteensä 320 TMDpotilasta, joista 250 (78,1 %) oli naisia ja 70 miehiä. Tutkittavat potilaat olivat kaikki yli 18- vuotiaita ja heidän keski-ikänsä oli 43,2. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää psykologisten ja sosiodemograafisten tekijöiden, kuten somatisaation, masennuksen, stressin, ahdistuneisuuden, päiväaikaisen uneliaisuuden, optimismin, iän ja sukupuolen yhteyttä kivun

25 intensiteettiasteeseen ja kipuun liittyvään toimintahaittaan. Tutkimustuloksina somatisaatiolla oli suurin yhteys kivun intensiteettiin ja depressiolla kipuun liittyvään toimintahaittaan. Potilaita tutkittaessa käytettiin DC/TMD-mittaristoon kuuluvia tutkimusinstrumentteja. Tutkittavat täyttivät muun muassa PHQ-9-, GAD-7- sekä PHQ-15 -kyselytutkimukset. PHQ-9 -kyselyn tuloksiksi saatiin: suurimmalla osalla ei esiintynyt depressiota tai vain lievää depressiota, kymmenesosalla esiintyi kohtalaista depressiota ja kymmenesosalla kohtalaisen vaikeaa tai vaikeaa depressiota. GAD-7 -kyselyn tuloksiksi saatiin: suurimmalla osalla ei esiintynyt ahdistuneisuutta tai vain lievää ahdistuneisuutta, yli kymmeneksellä ilmeni kohtalaista ahdistuneisuutta ja alle kymmeneksellä vaikeaa ahdistuneisuutta. PHQ-15 -kyselyn tuloksiksi saatiin: yli puolella tutkituista ei esiintynyt somatisaatio-oireita tai vain matalaa somatisaatiota, yli neljännesosalla esiintyi keskitason somatisaatiota ja alle viidenneksellä esiintyi korkeaa somatisaatiota. (Su ym. 2017) Osallistujamäärät tutkimuksiin olivat suuremmat sekä Israelissa (n=157), että Amsterdamissa (n=320) tehdyissä tutkimuksissa verrattuna Suomessa (n=74) tehtyyn tutkimukseen. Mitä suurempi tutkittavien määrä on, sitä luotettavimpina tuloksia voidaan pitää vertailussa. Ikäjakauma jakautuu suomalaisessa tutkimuksessa kuitenkin tasaisemmin miesten ja naisten välillä. Vertailtavissa tutkimuksissa naisia oli suurin osa tutkittavista potilaista. Osittain tämä voi vaikuttaa tulosten vertailun luotettavuuteen, sillä naisten ja miesten purentaelimistön toimintahäiriöissä psykososiaalisen reagoinnin herkkyys voi olla eriasteista (Kuttila ym. 1998). Naisilla TMD-oireita esiintyy kuitenkin enemmän kuin miehillä, joten on luontevaa, että tutkimuksissakin naisten osuus on suurempi. Ikäjakauman laajuus vaikuttaa positiivisella tavalla tulosten luotettavuuteen. Suomalaisessa ja Amsterdamilaisessa tutkimuksessa ikäjakaumat olivat kattavat, mutta Israelissa tehdyssä tutkimuksessa tutkittavat potilaat olivat vain 25 46-vuotiaita. Kuvissa 4, 5 ja 6 on vertailtu tämän tutkimuksen tuloksia Israelissa ja Amsterdamissa TMDpotilaille tehtyjen tutkimusten tuloksiin PHQ-9-, GAD-7- ja PHQ-15 -kyselytutkimuksilla.

4,2 2,6 8,5 7,6 7,2 12,8 80 87,3 89,8 5,6 9,7 9,6 8,2 11,6 10,5 84,7 82,2 77,9 26 DEPRESSIIVISYYS Suomalainen tutkimus Israelilainen tutkimus Hollantilainen tutkimus E I D E P R E S S I O T A T A I L I E V Ä D E P R E S S I O K O H T A L A I N E N D E P R E S S I O K O H T A L A I S E N V A I K E A T A I V A I K E A D E P R E S S I O KUVA 4. Depressio-oireiden esiintyvyyden vertailua Suomessa, Israelissa ja Hollannissa TMD-potilailla tehdyissä tutkimuksissa, käytettäessä DC/TMD Axis II PHQ-9 -kyselyä AHDISTUNEISUUS Suomalainen tutkimus Israelilainen tutkimus Hollantilainen tutkimus E I A H D I S T U N E I S U U T T A T A I L I E V Ä A H D I S T U N E I S U U S K O H T A L A I N E N A H D I S T U N E I S U U S V A I K E A A H D I S T U N E I S U U S KUVA 5. Ahdistusoireiden esiintyvyyden vertailua Suomessa, Israelissa ja Hollannissa TMDpotilailla tehdyissä tutkimuksissa, käytettäessä DC/TMD Axis II GAD-7 -kyselyä

7 15,3 13,9 16,6 25 27,5 55,9 61,2 77,7 27 SOMATISAATIO Suomalainen tutkimus Israelilainen tutkimus Hollantilainen tutkimus E I S O M A T I S A A T I O T A T A I M A T A L A S O M A T I S A A T I O K E S K I T A S O N S O M A T I S A A T I O K O R K E A S O M A T I S A A T I O KUVA 6. Somatisaatio-oireiden esiintyvyyden vertailua Suomessa, Israelissa ja Hollannissa TMD-potilailla tehdyissä tutkimuksissa, käytettäessä DC/TMD Axis II PHQ-15 -kyselyä Depressio-oireiden (PHQ-9), ahdistuneisuuden (GAD-7) ja somatisaatio-oireiden (PHQ-15) vertaillut tulokset olivat hyvin lähellä toisiaan. Somatisaatio-oireiden tulosten vertailussa oli näistä kolmesta eniten hajontaa, mutta suomalaisen tutkimuksen tulosten prosenttiarvot ovat muiden tutkimusten tulosten välissä, kuvan 6 mukaisesti. Prosenttiarvot tuloksissa suomalaisen ja kansainvälisten tutkimusten kesken asettuvat vastaavalla tavalla myös ahdistuneisuuden tulosten vertailussa kuvan 5 mukaisesti. RDC/TMD Axis II -kriteeristön avulla on myös tutkittu psykososiaalisten tekijöiden yhteyttä purentaelimistön toimintahäiriöihin. Vuonna 2012 tehdyssä tutkimuksessa tutkittiin 79 TMD-potilaalla depressiivisyyden sekä somatisaatio-oireiden astetta. Tutkituista 22,8 % oli miehiä ja potilasaineiston keski-ikä oli 43,5 vuotta. Potilaista neljännesosalla esiintyi kohtalaista masennusta ja vaikeaa masennusta esiintyi yli kymmenesosalla. Kohtalaisia somatisaatio-oireita esiintyi yli kolmasosalla potilaista ja vaikeita somatisaatio-oireita neljännesosalla potilaista. Vertailun vuoksi samat tutkimukset tehtiin myös vertailuryhmälle, johon kuuluvilla ei esiintynyt purentaelimistön toimintahäiriöitä. Heillä saadut tulokset olivat

28 huomattavasti pienemmät depression ja somatisaation suhteen (Miettinen ym. 2012). Havaitaan, että sekä DC/TMD ja RDC/TMD Axis II -kriteeristöjen pohjalta tulokset ovat vertailtavissa. Depressio-oireiden sekä somatisaatio-oireiden aste on hieman suurempi edellä mainitussa tutkimuksessa, kuin tässä kirjallisuuskatsauksessa referoidussa tutkimuksessa. Vertailun luotettavuutta lisää lähes toisiaan vastaavat potilasaineistojen suuruudet sekä niiden keski-iät. Tässä kirjallisuuskatsauksessa referoitujen tutkimustulosten ja kansainvälisten tutkimusten tulosten vertailun perusteella havaitaan suomenkielelle käännettyjen DC/TMD Axis II -tutkimusinstrumenttiin kuuluvien kyselytutkimusten olevan luotettavia ja käyttökelpoisia suomalaisia TMD-potilaita tutkittaessa ja hoitoa suunniteltaessa. Oireiden ja diagnoosien dokumentointi voidaan tehdä tieteellisen ja kansainvälisen tutkimuksen perusteella muovautuneen DC/TMD-mittaristoon pohjautuen luotettavasti. Myös psykososiaalisten tekijöiden yhteys kliinisiin löydöksiin on merkittävä osa TMD-potilaiden oireistoa. Kyseisessä tutkimuksessa tutkituilla erikoissairaanhoidon potilailla psykososiaalista kuormittuneisuutta esiintyi huomattavasti. Tutkimusten mukaan psykososiaalisten oireiden esiintyminen heikentää TMD-potilaiden hoitovastetta (Litt ja Porto 2013, Huttunen ym. 2019). Jo heti alkuvaiheessa TMD-potilaan tutkimuksessa olisi tärkeää havainnoida psyykkisen kuormittuneisuuden tilanne ja edetä sen mukaisesti tutkimuksessa sekä hoidon suunnittelussa. Psykososiaalinen arviointi on tärkeää uuden potilaan tutkimuksessa sekä jatkuvasti TMD-oireista kärsivillä. Lieviä psykososiaalisia oireita esiintyessä, potilas voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Laaja-alaisista kiputiloista ja niihin liittyvästä toimintahaitasta sekä vaikeasta psykososiaalisesta kuormittuneisuudesta kärsivät potilaat suositellaan hoidettavaksi erikoissairaanhoidossa moniammatillisessa yhteistyössä (Visscher ym. 2018). Psykososiaalisten oireiden diagnostiikka ja hoito tulisi yhdistää TMD-oireiston hoitoon mahdollisimman nopeasti, jotta hoitovaste olisi toivottava. DC/TMD Axis II -kriteeristöön kuuluvat kyselytutkimukset ovat siis olennainen osa TMD-potilaan psykososiaalisen tilan ja jatkotutkimuksiin lähettämisen tarpeen arvioinnissa. Tutkimusinstrumentti on osoittautunut hyödylliseksi sekä kliinisen tutkimuksen että moniammatillisen hoidonsuunnittelun välineenä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon TMD-potilailla.

29 LÄHTEET Ćelić R, Braut V, Petričević N. Influence of depression and somatization on acute and chronic orofacial pain in patients with single or multiple TMD diagnoses. Coll Antropol 2011;35(3):709-13. Cui R. Editorial: A Systematic Review of Depression. Curr Neuropharmacol 2015;13(4):480. Dworkin S, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomand Dis and Facial Pain. 1992;77:301-355. Fillingim RB, Slade GD, Diatchenko L, Dubner R, Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Maixner W. Summary of findings from the OPPERA baseline case-control study: implications and future directions. J Pain 2011 Nov;12(11 Suppl):T102-7. Gatchel RJ, Peng YB, Fuchs PN. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007;133:581 624. Gelfuso ÉA, Rosa DS, Fachin AL, Mortari MR, Cunha AO, Beleboni RO. Anxiety: A Systematic Review of Neurobiology, Traditional Pharmaceuticals and Novel Alternatives from Medicinal Plants. CNS & Neurological Disorders - Drug Targets 2014 Feb;13(1):150-165. Gonzalez YM, Nickel JC, Scott JM, Liu H, Iwasaki LR. Psychosocial Scores and Jaw Muscle Activity in Women. J Oral Facial Pain Headache 2018 Fall;32(4):381-388.

30 Haggarty JM, O Connor BP, Mozzon JB, Bailey SK. Shared mental healthcare and somatization: changes in patient symptoms and disability. Primary Health Care Research & Development 2016; 17: 277 286. Huttunen J, Qvintus V, Suominen AL, Sipilä K. Role of psychosocial factors on treatment outcome of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2019 Mar;77(2):119-125. https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/ Kirveskari, P. 2008. Purentafysiologia. Therapia Odontologica s.351-366. Toinen uudistettu painos. Helsinki: Academica-Kustannus Oy Kotiranta U, Suni J, Kauppila T. Primary care-based facial pain unit in Vantaa: the first experiences 2003 2009. J Oral Rehabil 2014 May;41(5):330-7. Kotiranta U. TMD patients in primary care: Subtyping patients based on pain-related disability a step towards individualized treatment. University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences 362. 2016. Kroenke K, Spitzer R L, Williams J B W. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine 2001;16(9): 606-613. Kroenke K, Spitzer R L, Williams J B W. The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosomatic Medicine 2002; 64(2): 258-266.

31 Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S, Alanen P, Le Bell Y. TMD treatment need in relation to age, gender, stress, and diagnostic subgroup. J Orofac Pain 1998 Winter;12(1):67-74. Lee LT, Yeung RW, Wong MC, McMillan AS. Diagnostic sub-types, psychological distress and psychosocial dysfunction in southern Chinese people with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2008 Mar;35(3):184-90. Litt MD, Porto FB. Determinants of pain treatment response and nonresponse: identification of TMD patientsubgroups. J Pain 2013 Nov;14(11):1502-13. Liu F, Steinkeler A. Epidemiology, diagnosis, and treatment of temporomandibular disorders. Dent Clin North Am. 2013 Jul;57(3):465-79. Manfredini D, Borella L, Favero L, Ferronato G, Guarda-Nardini L. Chronic pain severity and depression/somatization levels in TMD patients. Int J Prosthodont. 2010 Nov- Dec;23(6):529-34. Ménard C, Hodes GE, Russo SJ. Pathogenesis of depression: Insights from human and rodent studies. Neuroscience 2016 May; 3;321:138-162. Miettinen O, Lahti S, Sipila K. Psychosocial aspects of temporomandibular disorders and oral health-related quality-of-life. Acta Odontol Scand 2012 Jul;70(4):331-6.

32 Muller JE, Wentzel I, Nel DG, Stein DJ. Depression and anxiety in multisomatoform disorder: prevalence and clinical predictors in primary care. South African Medical Journal 2008; 98, 473 76. National Institute of Dental and Craniofacial Research Facial Pain. Available at: https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/facial-pain. July 2018. Ohrbach R, Knibbe W. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) Scoring Manual for Self-Report Instruments. University at Buffalo, NY, US and ACTA, Amsterdam, The Netherlands. Version: June 6, 2016. Ohrbach R, toim. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Assessment Instruments. Versio 15May2016. [Diagnostiset Kriteerit Purentaelimistön Kivuille ja Toimintahäiriöille (DC/TMD-FIN): Tutkimusinstrumentit: Finnish Version 25May2016] Sipilä K, Suvinen T, Trans. https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/ Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 7 ED. St. Louis, Missouri: Mosby, 2013. Pietilä M, Sipilä K, Raustia A. Purentaelimen toimintahäiriöiden esiintyvyys ja hoidon tarve. Suomen Hammaslääkärilehti 2005;12(3):90-96. Reiter S, Eli I, Friedman-Rubin P, Emodi-Perlman A, Ziv-Baran T, Winocur E. Comparing Axis II Scores According to the RDC/TMD and DC/TMD in Israeli Patients. J Oral Facial Pain Headache 2017 Fall;31(4):323 330. Rutkiewicz T, Könönen M, Suominen-Taipale L, Nordblad A, Alanen P. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006; 20(3): 208 217.

33 Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the international RDC/TMD consortium network* and orofacial pain special interest groupdagger. J Oral Facial Pain Headache 2014 Winter;28(1):6-27. Schiffman E, Ohrbach R. Executive summary of the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for clinical and research applications. J Am Dent Assoc. 2016 Jun;147(6):438-45. Spitzer R L, Kroenke K, Williams J B W. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Archives of Internal Medicine 2006; 166(10): 1092-1097. Su N, Lobbezoo F, van Wijk A, van der Heijden GJ, Visscher CM. Associations of pain intensity and pain-related disability with psychological and socio-demographic factors in patients with temporomandibular disorders: a cross-sectional study at a specialised dental clinic. J Oral Rehabil 2017 Mar;44(3):187-196. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness factors. Eur J Pain 2005;9:613 633. Suvinen T, Sipilä K, Forssell H, Le Bell Y, Teerijoki-Oksa T, Kemppainen P. Purentaelimistön kipujen ja toimintahäiriöiden uusi diagnostiikka -suomenkielinen DC/TMD (DC/TMD-FIN). Suomen Hammaslääkärilehti 2015; 6.

34 Suvinen T, Sipilä K, Forssell H. Purentaelimistön kipujen ja toimintahäiriöiden uusi diagnostiikka Axis II, osa 2/3. Suomen Hammaslääkärilehti 2017; 2: 24-29. Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Brief cognitive-behavioral therapy for temporomandibular disorder pain: effects on daily electronic outcome and process measures. Pain. 2005 Oct;117(3):377-87. Türp JC, Jokstad A, Motschall E ym. Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:138-50. van Grootel RJ, van der Glas HW, Buchner R, de Leeuw JR, Passchier J. Patterns of pain variation related to myogenous temporomandibular disorders. Clin J Pain. 2005 Mar- Apr;21(2):154-65. Visscher CM, Baad-Hansen L, Durham J, Goulet JP, Michelotti A, Roldán Barraza C, Häggman-Henrikson B, Ekberg E, Raphael KG. Benefits of implementing pain-related disability and psychological assessment in dental practice for patients with temporomandibular pain and other oral health conditions. J Am Dent Assoc. 2018 Jun;149(6):422-431. Yap AU, Chua E, Tan KB, Chan Y. Relationships between depression/somatization and selfreports of pain and disability. J Orofac Pain 2004;18(3):220-5. Yekkalam N, Wänman A. Prevalence of signs and symptoms indicative of temporomandibular disorders and headaches in 35-, 50-, 65- and 75-year-olds living in Västerbotten, Sweden. Acta Odontol Scand. 2014 Aug;72(6):458-65.

35 Yeung E, Abou-Foul A, Matcham F, Poate T, Fan K. Integration of mental health screening in the management of patients with temporomandibular disorders. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017 Jul;55(6):594-599.

36 LIITTEET LIITE 1. PHQ-9 -kyselytutkimus potilaan depressiivisyyden ja mielialan tutkimiseen

LIITE 2. GAD-7 -kyselytutkimus potilaan ahdistuneisuuden tutkimiseen 37

38 LIITE 3. PHQ-15 -kyselytutkimus potilaan somaattisten oireiden ja kipuongelmien tutkimiseen