IRTI TUPAKASTA Tupakkavieroituskurssi Lahden diakonian instituutin opiskelijoille Mari Leminen Opinnäytetyö Syksy 2006 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Mari Leminen, Irti tupakasta Tupakkavieroituskurssi Lahden diakonian instituutin opiskelijoille. Lahti, Kevät 2006, 92 s., 8 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, terveydenhoitaja (AMK). Tämän hankkeen tavoitteena oli suunnitella ja toteuttaa tupakkavieroituskurssi Lahden diakonian instituutin opiskelijoille. Instituutti voi jatkossa hyödyntää hankkeen toteutuksen ja arvioinnin kuvausta liitteineen järjestäessään seuraavaa vieroituskurssia. Hankkeen tarkoituksena oli tarjota ryhmäläisille terveysneuvontaa terveyden edistämisen keinoin antamalla sellaista tukea ja tietoa, jota he kokivat tarvitsevansa onnistuakseen tupakasta vieroitumisprosessissa. Ryhmän toiminnan lähtökohtina olivat osallistujien toiveet, tarpeet ja tavoitteet tupakasta vieroitumisen suhteen. Ryhmän jäsenet osallistuivat tapaamiskertojen sisällön suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Hanke järjestettiin Lahden diakonian instituutin toimesta yhteistyössä instituutin lehtorin Pirjo Nissisen kanssa. Tupakkavieroituskurssille ilmoittautui kymmenen Lahden diakonian instituutin opiskelijaa, joista kuusi aloitti ryhmässä. Ryhmän jäsenet opiskelivat lähihoitajiksi, lastenohjaajiksi sekä nuoriso- ja vapaa-ajanohjaajiksi. Ryhmässä oli sekä nuoriso- että aikuisopiskelijoita. Ryhmän toiminta alkoi helmikuussa 2006 ja päättyi saman vuoden toukokuussa. Kokoontumiskertoja oli kymmenen. Ryhmän toiminnan aikana ryhmän jäsenet selvittivät ajatuksiaan tupakoinnista sekä siihen liittyviä tunteita ja tilanteita. Toiminnan alussa pohdittiin tupakoinnin riskitilanteita sekä merkitystä. Myöhäisemmässä vaiheessa keskityttiin retkahduspaineita aiheuttaviin tilanteisiin sekä oikean nikotiinikorvaushoidon löytämiseen. Toiminnan avulla oli tarkoitus auttaa ryhmän jäseniä tunnistamaan ja ymmärtämään tupakoinnista aiheutuvia oireita ja ongelmia tuottavia haitallisia toimintatapoja. Lisäksi tarkoituksena oli käynnistää ohjattu läpityöskentely terveyskäyttäytymisen muuttamiseksi. Hankkeen tavoitteiden toteutumista arvioitiin ryhmäläisiltä saadun suullisen palautteen sekä ohjaajan itsearvioinnin avulla. Itsearvioinnissa ohjaaja käytti apunaan päiväkirjaa. Hän arvioi tupakoinnin lopettamisprosessin onnistumista tapaamiskerran tavoitteisiin sekä teoriatietoon peilaten jokaisen kokoontumiskerran jälkeen. Ryhmän jäseniltä saadusta palautteesta kävi ilmi, että ryhmän ilmapiiri koettiin turvalliseksi ja vapautuneeksi. Ryhmäläiset kokivat saaneensa ryhmästä tukea sekä hyödyllistä tietoa tupakasta vieroitumiseksi vertaistuen sekä ohjaajan avulla. Suurin osa jäsenistä saavutti itselleen ryhmän alussa asettamansa tavoitteet tupakasta vieroitumisen suhteen. Jokainen ryhmän jäsen onnistui kurssin aikana vähentämään tupakointiaan sekä vahvistamaan ajatusta tupakoinnin lopettamisesta. Näin ollen tupakonnista vieroitumisen kannalta tärkeät tavoitteet saavutettiin hyvin. Ryhmän jäsenten palautekeskustelusta kävi ilmi, että oppilaitoksen tarjoamalle tupakkavieroituskurssille oli helppo osallistua ja tarvetta vastaavanlaiselle kurssille olisi myös jatkossa. Asiasanat: tupakka, riippuvuus, vieroitus, ryhmät, kurssi, vertaistuki, terveyden edistäminen, hankkeet
ABSTRACT Mari Leminen: Smoking cessation course for student of Lahti Diaconal Institute. Lahti, Spring 2006, 92pp., 8 appendices. Diaconia University of Applied Sciences, Lahti Unit, Degree Programme in Diaconial Social Welfare, Health Care and Education: Option in Public Health Care. The aim of this project was to develop and organize an elective smoking cessation course for students of Lahti Diaconal Institute. In the future the Institute can use the course model when organizing similar courses. The purpose of the smoking cessation course was to offer the group members support and information needed in order to succeed in the process of smoking cessation. The starting points the group were based on the participants hopes, needs and goals. The group members participated in the planning, realisation and evaluation of the contents of the meetings. The group leader`s aim was to co-operate with the group members and to achieve a safe and relaxed atmosphere. The project was realised in co-operation with Lahti Diaconal Institute and with teacher Pirjo Nissinen.Ten students signed up and six of them participated in the course. Members of the group were studying for practical nurse, children`s instructor and youth and leisure instructor, some of them were adult students.the first meeting was in February and the last in May 2006. There were ten meetings altogether. The group`s aims were evaluated using oral feedback by the group members and selfevaluation of the leader. The leader used a diary in self-evaluation. After each meeting the leader evaluated the success of the smoking cessation course in relation to the theoretical facts. According to the feedback from the group members, the group` s atmosphere was found to be safe and relaxed. The group members felt that they got support and useful information from the peer group. Most of them achieved the goals they set for themselves at the beginning of the course. Every member of the group was able to reduce smoking and strengthen the thought of giveing up smoking. Therefore, the important aims in view of the smoking cessation course were achieved very well.the feedback showed that it was easy to participate in the course. Feedback also showed that there is need for this kind of a course in the future. Keywords: smokig, cessation, course, peer support, health promotion, projects
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO.6 2 RIIPPUVUUDEN SYNTYMINEN JA RIIPPUVUUSKÄYTTÄYTYMINEN..8 3 TUPAKKA JA TUPAKKARIIPPUVUUS..9 3.1 Tupakka laillinen riippuvuuden aiheuttaja...9 3.2 Psyykkinen, sosiaalinen ja tapariippuvuus 11 3.3 Tupakkariippuvuuden neurobiologinen tausta..13 3.4 Fyysiset vieroitusoireet..14 3.5 Tupakan aiheuttamat yleisimmät sairaudet...15 4 TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN....16 4.1 Terveyskäyttäytymisen muutosvaihemalli tupakoinnin lopettamisessa 17 4.2 Motivaatio tupakoinnin lopettamiseen...19 4.3 Omaehtoinen lopettamispäätös...20 4.4 Tupakkavieroitusryhmät.20 4.5 Korvaava nikotiinihoito..21 4.6 Bupropioni tupakasta vieroituslääke...23 4.7 Hypnoosi, akupunktio ja Easy Quit laserhoito..23 4.8 Tupakoimattomana pysyminen...24 5 TERVEYSNEUVONTARYHMÄN OHJAAMINEN.25 5.1 Ryhmän muodostuminen ja ryhmäprosessi.25 5.2 Terveysneuvonta ryhmälle terveydenedistämisen keinoin.27 5.3 Vertaistuen merkitys terveysneuvontaryhmässä..29 6 KEHITTÄMISHANKKEEN TAVOITTEET...29
7 HANKKEEN TOIMIJAT, YHTEISTYÖRYHMÄT JA HYÖDYNSAAJAT. 30 8 KUVAUS HANKKEEN SUUNNITELMASTA....30 9 HANKKEEN TOTEUTUS...32 10 OHJAAJAN ARVIOINTIA KOKOONTUMISKERROISTA 38 11 POHDINTA..47 11.1 Eettiset kysymykset kehittämishankkeessa..47 11.2 Pohdintaa toteutetusta tupakkavieroituskurssista.50 11.3 Oman oppimisen arviointia...53 11.4 Jatkohankkeiden aiheita 54 LÄHTEET..56 LIITTEET...59 LIITE 1: Hankelupahakemus..59 LIITE 2: Sopimus opinnäytetyön yhteistyöstä...61 LIITE 3: Ryhmän periaatteet, säännöt, tupakkahistorian kartoitus ja tavoitteet.62 LIITE 4: Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti..63 LIITE 5: Tupakoinnin hyvät ja huonot puolet lyhyellä sekä pitkällä aikavälillä...64 LIITE 6: Vieroitusoireet, perustietoa nikotiinista ja nikotiinikorvaushoito 65 LIITE 7: Tupakoinnin lopettamiseen valmistautuminen.76 LIITE 8: Testattuja vinkkejä lopettajalle.85
1 JOHDANTO Ei mikään ole niin suuresta merkityksestä kuin hyvä terveys, vaikka sen huomaa vasta silloin kun se puuttuu. - Minna Canth - Tupakointi on laajalle levinnyt vakava terveydellinen riskitekijä sekä yksilön että kansanterveyden kannalta tarkasteltuna. Viimeisen 50 vuoden aikana tupakoinnin yleisyys on muuttunut Suomessa merkittävästi. Naisten tupakointi on lisääntynyt kolminkertaiseksi, kun vastaavasti miesten tupakointi on vähentynyt kolmasosaan huippuvuosista. (Suomen Yleislääketieteen yhdistys.) Mikään muu teollisesti valmistettu tuote ei tapa yhtä paljon ihmisiä kuin tupakka. Suomessa kuolee vuosittain 5000 ihmistä tupakoinnin vuoksi sydän-, verisuoni-, syöpä- ja keuhkosairauksiin. Vuonna 2003 alkoholisairauksiin kuoli 1500 suomalaista. Kukaan ei ole katunut sitä, ettei ole aloittanut tupakointia, eikä sitä, että on lopettanut. Tupakoinnin lopettaminen tuo elinvuosia lisää 10 15 vuotta ja rahaa sekä terveyttä. (Vierola 2006, 9 10.) Lahden diakonian instituutissa on pohdittu opiskelijoiden tupakoimattomuuden tukemista. Tupakoimattomuuden tukeminen kuuluu osaksi oppilaitoksen kasvatustehtävää eli opiskelijoiden terveen kasvun ja kehityksen tukemista, mihin liittyy myös tupakoimattoman ja päihteettömän elämäntavan omaksuminen. Tupakointi ei ole vain yksityisasia, vaan opiskelijat valmistuvat ammatteihin (lähihoitaja, lastenohjaaja, nuoriso- ja vapaa-ajanohjaaja), joissa heidän tulisi tukea asiakkaiden tai potilaiden tupakoimattomuutta tai joissa tupakansavun haju voi aiheuttaa ongelmia (esim. allergiset potilaat tai lapset päivähoidossa). Lahden diakonian instituutissa tupakoimattomuuden tukemiseen kuuluu kolme toistaan täydentävää osa-aluetta, joita yhdistää tupakoimattomuutta tukeva oppilaitoskulttuuri: 1. tupakoimattomana pysyminen, 2. motivointi tupakoinnin lopettamiseksi sekä 3. tupakoinnin lopettamisen tukeminen. (Lahden diakonian instituutin turvallisuusohje.)
7 Tupakkalain (765/94, 12 1. kohta) mukaan tupakointi on kielletty oppilaitosten opiskelijoille tarkoitetuissa sisätiloissa ja niiden pääasiassa kahdeksantoista vuotta nuoremmille tarkoitetuilla ulkoalueilla. Ammatillisen oppilaitoksen opiskelijat ovat eri-ikäisiä ja samassa kiinteistössä on myös Diakonia-ammattikorkeakoulun Lahden yksikkö, jonka opiskelijat ovat täysi-ikäisiä. Alaikäiset opiskelijat ovat Lahden diakonian instituutissa vähemmistönä, eikä oppilaitoksen toimintatapojen tule edesauttaa heidän tupakoinnin aloittamista. Tämän hankkeen tarkoituksena oli suunnitella sekä toteuttaa Lahden diakonian instituutin opiskelijoille tupakasta vieroituskurssi, vapaasti valittavana kurssina. Kurssi oli tarkoitettu tupakoiville instituutin opiskelijoille, jotka haluavat tukea tupakoinnin lopettamiseen. Päädyin aiheeseen, koska halusin toteuttaa opinnäytetyönä kehittämishankkeen. Olin kiinnostunut kokeilemaan tupakkavieroituskurssin toteutumista koulumuotoisesti järjestettynä. Ajatus tupakkavieroitusryhmästä tuli työelämäyhteistyökumppaniltani Lahden diakonian instituutilta, jonka oppilaat olivat toivoneet tukea tupakoinnin lopettamiseen kurssimuotoisesti. Tämän kehittämishankkeen avulla sain tulevaa ammattiani varten hyödyllistä kokemusta ryhmän ohjauksesta ja kehittämishankkeen toteuttamisesta. Ensisijaisina hyödynsaajina olivat ryhmäläiset. Lahden diakonian instituutti voi jatkossa hyödyntää kehityshankkeen kirjallista tuotosta liitteineen järjestäessään seuraavaa tupakkavieroituskurssia.
8 2 RIIPPUVUUDEN SYNTYMINEN JA RIIPPUVUUSKÄYTTÄYTYMINEN Ihminen tarvitsee nautintoja, mielihyvää. Mielihyvää koetaan huomaamatta tai tietoisesti sitä hakien. Hyvä ruoka, musiikki, liikunta, seksi sekä hiljaisuus ovat useille keitaita arjen touhuissa. Mielihyvä voidaan yhdistää erilaisiin tilanteisiin, ihmisiin, paikkoihin tai omaan sisäiseen tilaan. Fyysisesti mielihyvä syntyy aivoissa ärsykkeen seurauksena. Se voi syntyä sisäisenä kokemuksena (rauhallinen hetki) tai yhteisestä kokemuksesta (teatteriesitys, kävelyretki). Mielihyvää voi myös synnyttää kemialla: alkoholilla, tupakoinnilla tai lääkeaineilla. (Patja, Iivonen & Aatela. 2005, 13 14.) Riippuvuuden syntymiseksi tarvitaan yksilön oma valinta sekä muita altistavia tekijöitä, kuten esimerkiksi aineen saatavuus, kokeilijan uteliaisuus, pyrkimys etsiä uusia kokemuksia, ystäväpiiri, aineen sosiaalinen hyväksyttävyys, kokeiluun liittyvät riskit sekä kokeilijan suhtautuminen auktoriteetteihin ja sosiaalisiin normeihin (Kylmänen 2005, 55). Riippuvuuden syntymiseen kuluva aika on yksilöllinen; jo muutama yksittäinen kokeilu voi aiheuttaa riippuvuuden. Riippuvuuden perusmekanismi on kaikilla aineilla sama, vaikka riippuvuutta aiheuttavat aineet eivät ole keskenään samanlaisia. Riippuvuudelle tunnusomaista on, että vieroituksen jälkeen pienikin annos aiheuttaa voimakkaan ja nopean riippuvuuden palaamisen. (Nieminen 1999, 70.) Perinnöllisten tekijöiden on todettu vaikuttavan riippuvuuden kehittymiseen. On olemassa ihmisiä, jotka ovat hyvin addiktiivisia luonteeltaan ja tästä syystä heille on mahdollista syntyä riippuvuus ruokaan, liikuntaan, peleihin tai esimerkiksi seksiin. Riippuvuuskäyttäytymiseen liittyy usein avointa pelkoa tai peiteltyä syyllisyyttä, jotka johtuvat riippuvuuteen sisältyvästä ristiriidasta: yhtäältä riippuvuus tuottaa tyydytystä, toisaalta siitä koituu haittaa niin itselle kuin muillekin. Niinpä sitä salataan tai sen kielteisiä sairauksia vähätellään. (Hilden 2004, 26.) Riippuvuutta ylläpitävät monet psyykkiset tekijät, kuten aineen tai toiminnan vaikutuksia koskevat odotukset, erilaiset psyykkiset tarpeet ja motiivit tai heikko turhautumisen sietokyky. Pakonomaisilla riippuvuuksilla on voimakas taipumus uusiutua. Usein myös riippuvuus korvautuu toisella. Kun ihminen on tottunut muokkaamaan sisäistä tilaansa jollain aineella tai toiminnalla, samaa tarkoitusta tuottamaan löytyy muitakin aineita tai
9 toimintoja. Kierre jatkuu uudessa muodossa, ellei ongelmaa aiheuttavaa toimintaa korvata rakentavammalla vaihtoehdolla. Riippuvuusongelmaa tulisi lähestyä riippuvaisesta itsestään käsin, näin ollen hänen kokemuksistaan. Tulisi etsiä keinoja, joilla riippuvainen voi itse vaikuttaa elämäänsä. (Hilden 2004, 27.) 3 TUPAKKA JA TUPAKKARIIPPUVUUS 3.1 Tupakka laillinen riippuvuuden aiheuttaja Tupakkakasvi, latinankieliseltä nimeltään nicotiana tabacum, on tupakkatuotannon raaka-aine. Luonnonvaraisena se kasvaa Amerikassa, Meksikossa ja Länsi-Intiassa. Luonnontieteellisen nimensä tupakka on saanut ranskalaisen diplomaatin Jean Nicot n mukaan, joka toi tupakan Ranskaan vuonna 1560. (Hilden 2004, 7.) Tupakkatuotteisiin, kuten savukkeisiin käytetään myös useita muita aineita kuin tupakkakasvia. Esimerkiksi ammoniakki tehostaa nikotiinin imeytymistä sekä vahvistaa näin riippuvuutta. Mausteet taas tehostavat makua, makeutusaineet tekevät maun paremmaksi, mentoli auttaa savun hengittämisessä ja kaakao laajentaa hengitysteitä. (Hilden 2004, 7.) Tupakassa on yli neljätuhatta kemikaalia, jotka voidaan jakaa pääpiirteissään neljään pääryhmään: 1) syöpää aiheuttavat aineet: tupakassa on todettu olevan noin kuusikymmentä karsinogeenista eli syöpää aiheuttavaa ainetta. 2) Ärsyttävät aineet: ärsyttävät aineet itsessään eivät aiheuta syöpää, mutta avustavat karsinogeeneja ja ovat näin mukana sairauden synnyssä vaikuttamalla värekarvatoimintaan, sekä lisäämällä limaneritystä hengitysteissä. 3) Riippuvuutta aiheuttava aine: riippuvuutta aiheuttava aine on nikotiini, joka on tupakansavussa sitoutuneena tervayhdisteisiin. Tervahiukkaset kulkeutuvat helposti keuhkojen sisäosiin ja keuhkorakkuloihin. Keuhkorakkuloista nikotiini imeytyy ihmisen elimistöön ja saavuttaa aivot noin seitsemässä sekunnissa. Nikotiini aiheuttaa voimakasta riippuvuutta ja sitä voidaan verrata esimerkiksi huumeriippuvuuteen. 4) Häkäkaasu: häkä eli hiilimonoksidi tarkoittaa palamisen yhteydessä syntyvää
10 kaasua. Suurina annoksina, esimerkiksi tulipaloissa, häkäkaasu on tappavaa, mutta pienempikin määrä pitoisuus veressä vähentää kudosten hapensaantia. Tämän seurauksena on suorituskyvyn heikkeneminen, pääsärky ja väsymys. (Hilden 2004, 9 11.) Tupakkariippuvuus voidaan määritellä pakonomaiseksi tahdoksi tehdä omaa elämää haittaavaa toimintaa eli tupakoida. Tupakkariippuvuus täyttyy, jos henkilöllä on vähintään kolme seuraavista oireista: tupakanhimo (mielihalu, nikotiinihimo), vaikeus kontrolloida tupakointia (ympäristöstä piittaamaton tupakointi, tehtävien hidastunut suoritus), vieroitusoireet, toleranssi (nikotiinin sietokyky kasvaa, tupakointi lisääntyy), tupakoinnin pohdiskelu (halu päästä pian tupakoimaan) sekä jatkuva haitoista piittaamaton tupakointi (tupakkayskä, limayskökset, hajuongelmat). (Kylmänen 2005, 55 57.) Tupakkariippuvuus täyttää päihderiippuvuuden kriteereistä kaikki. Päihderiippuvuuden kriteereitä ovat seuraavat: 1) Voimakas halu ja pakonomainen tarve ajavat käyttämään ainetta. 2) Kykenemättömyys kontrolloida aineen käytön aloittamista sekä lopettamista. Ainetta käytetään usein ja yhä enemmän, sekä lisäksi käyttöön on jatkuva halu. Yritykset vähentää aineen käyttöä epäonnistuvat. 3) Fysiologiset vieroitusoireet alkavat aineen käyttöä lopetettaessa tai sitä vähennettäessä. Vieroitusoireiden välttämiseksi tulee tarve käyttää samaa tai vastaavanlaista ainetta. 4) Sietokyky kasvaa ja näin ollen päihtymystilan tai toivotun vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan aiempaa suurempia annoksia. Mikäli annos on aina sama, aineen käytöllä on selvästi heikompi vaikutus. 5) Aineen käyttö on jatkuvaa tiedostetuista haitoista huolimatta. (Hilden 2004, 24 25.) Yksilölle tupakkariippuvuus tuottaa ristiriitaisia tuntemuksia, koska tupakointi itsessään tuottaa mielihyvää aiheuttaen samalla tupakoitsijan tuntemia erilaisia haittoja. Ristiriitatilainteisiin kuuluu yleisesti todistelunhalu käytön jatkamiseen, kuten asian on hallinnassani, voin lopettaa milloin haluan sekä mahdollisten selvästi havaittavien terveysongelmien kieltäminen. (Kylmänen 2005, 55.) Tupakoimaan opettelun kautta tupakoija tuottaa itselleen mielihyvää. Poisoppiminen tupakoinnista on mahdollista. Tupakointia lopettaessa on tiedostettava tupakan itselle tuottama mielihyvä, jotta siitä voi luopua. (Patja ym. 2005, 13 15.) Tupakoinnissa on mielihyvähakuisuuden lisäksi itsenäisyyspyrkimystä. Useimmat tupakoitsijat ajattelevat tupakoinnin olevan ratkaisu ongelman sijaan. Ongelma on ainoas-
11 taan järkitasolla, sillä tupakoitsijoille syyt tupakointiin, sekä sitä ylläpitävät tekijät, ovat piilotajuisia, eikä tupakoiva ihminen pysty näitä seikkoja järjellä hallitsemaan. Tupakoitsijat tiedostavat tupakointiin liittyvät vaarat, mutta ovat tupakointiin sidoksissa niin voimakkain piilotajuisin sitein, että se vie voiton järkiasioissa. Tupakointiin ei ole järkisyitä ja näin ollen sen lopettaminen ei onnistu ainoastaan järkisyitä tarjoamalla. Tupakoivilla ei ole ratkaisuja tupakoinnin tilalle ja he pelkäävät menettävänsä minän hallinnan tupakoinnin lopettamisen jälkeen. (Nieminen 1999, 60 61.) Tupakkariippuvuuden aiheuttaa tupakan nikotiini. Tupakan savun terva edesauttaa nikotiinin imeytymistä keuhkoista aivojen mielihyväkeskukseen muutamassa minuutissa. Samalla hetkellä muut karsinogeenit ja lisäaineet, joita on noin 4000 erilaista, tekevät tupakasta saatavan nikotiinin elimistölle mahdollisimman helpoksi vastaanottaa ja käyttää aiheuttaen elimistöön fyysisiä sairauksia. (Hilden 2004, 25.) Riippuvuuden ohella nikotiiniin kehittyy myös toleranssi. Aineen käytön jatkuessa ihminen tarvitsee saman vaikutuksen saadakseen yhä suurempia annoksia. Tupakkariippuvuudelle on tunnusomaista tupakkamäärien kasvu aikaa myöten. Nuorena aloittaneiden muutamat poltetut savukkeet päivässä nousevat nopeasti askilliseen päivässä. (Nieminen 1999, 69.) Tupakkariippuvuudelle on tyypillistä, että monien tupakoijien on vaikea luopua tupakasta, vaikka he sitä haluaisivatkin. Nuorena tupakointi omaksutaan kavereiden tupakoinnin kautta, ja aikuisena tavasta on vaikea päästä eroon monitahoisen riippuvuuden vuoksi. Tupakkariippuvuutta on pitkään vähätelty, sekä tupakkaa on pidetty lähinnä nautintoaineena, vaikka siihen tulee pahimmillaan huumausaineisiin verrattava fyysinen riippuvuus. (Nieminen 1999, 61, 68.) Tupakkariippuvuus on päihdelääketieteen yksi vaikeimmista riippuvuuksista, esimerkiksi vaikeasta huumausaineriippuvuudesta toipunut ei ole pystynyt lopettamaan tupakointia. (Kylmänen 2005, 56.) 3.2 Psyykkinen, sosiaalinen ja tapariippuvuus Fyysisen nikotiiniriippuvuuden lisäksi tupakointiin kehittyy helposti myös sosiaalinen ja psyykkinen riippuvuus. Tupakointiin liittyvä sosiaalinen riippuvuus tulee esiin, nuoren aloittaessa tupakoinnin, mutta se tulee myös esiin työyhteisössä, kun muut lähtevät tauolle. (Merenneito.) Sosiaaliset ja psykologiset riippuvuudet kehittyvät klassisen eh-
12 dollistumisen ja kognitiivisten oppimismallien kautta. Koulussa opiskelija suuntaa välitunnilla tupakointipaikalle, jossa sosiaaliset kontaktit voivat olla oppitunteja mielenkiintoisempia asioita, jolloin välitunnille soittavasta kellosta on mahdollista syntyä ehdollistava ärsyke nikotiinitarpeelle. (Uutela & Haukkala 2005, 402 403.) Psyykkisessä riippuvuudessa tupakointi liittyy johonkin tilanteeseen (Huovinen 2004, 44). Tupakointi yhdistetään usein tilanteisiin, joissa tupakointi on luontevaa kuten muun muassa työrupeaman päättämiseen, ruokailuun sekä ravintolassa käymiseen. Stressaavat tilanteet, joissa tupakoiva henkilö haluaa rauhoittua, saavat hänet sytyttämään tupakan, josta syntyy mielihyvän tunne. (Merenneito.) Sosiaalinen riippuvuus on olennaista erityisesti nuorten kohdalla. Riippuvuus ilmenee vaikeutena olla tupakoimatta tilanteissa, joissa kaveritkin polttavat, esimerkiksi koulujen välitunnilla. Sosiaalista riippuvuutta voidaan myös kuvata haluttomuutena luopua tupakkatuotteita käyttävistä kaveripiireistä. (Kylmänen 2005, 56.) Sosiaalisella riippuvuudella on merkittävä paino alkuvaiheessa, kokeilun alullepanijana, käyttäytymistapojen sekä normien iskostajana, joka ylläpitää näin ollen tupakoinnin jatkuvuutta (Nieminen 1999, 70). Suuri osa tupakoijista (35 40 %) on tapapolttajia. Heillä on merkittävä sosiaalinen riippuvuus sekä tavoiksi muotoutuneet tupakointitottumukset. Tapapolttaja pystyy tiettyyn rajaan asti kontrolloimaan tupakointiaan, jos se on kiellettyä tai epäsopivaa. (Nieminen 1999, 109.) Tapa sytyttää savuke, pitää sitä käsissä sekä polttaa sitä, ovat jo vakiintuneita tapoja. Suomalainen tupakoija tupakoi keskimäärin 20 savuketta päivässä. Tämä tarkoittaa, että päivässä on 20 tilannetta, jossa kädet etsiytyvät taskuun ja kaivavat askin. Keskimäärin yhden tupakan polttamiseen kuluu noin 10 imukertaa, mikä tekee 200 käden liikettä päivässä, 200 imua, 200 suunsupistusta, 200 mukavaa tunnetta kurkussa sekä 200 savukiehkuraa puhallettuna. Mitään muuta elintapaa ei toisteta yhtä usein päivässä, viikossa tai vuodessa. Syömme 3 4 ateriaa päivässä sekä käymme vessassa 6 8 kertaa. Kehon muistiin on painautunut liikeratoja, jotka tupakoija osaa väsyneenä, kiireessä, humalassa sekä unissaan. Näin ollen tupakointi on kehittynyt vahvaksi tapariippuvuudeksi. (Patja ym. 2005, 21.)
13 3.3 Tupakkariippuvuuden neurobiologinen tausta Tupakan yhteys mielihyvän kokemukseen on suora pohjautuen biologiaan. Näin ollen tupakointi ja siitä saatava nautinto ei ole vain oma ominaisuutensa ja opittu tapa, vaan sen taustalla ovat monet elimistön mekanismit. Mielihyvä on soluverkoston viestintää, kemiaa sekä sähköä. Solujen pinnalla on tuntopisteitä, reseptoreja, jotka haistelevat veressä kulkevien aineiden viestejä sekä lähettävät omia kemiallisia viestejään toisille reseptoreille. Tupakan sisältämä nikotiini, emäksinen kemiallinen yhdiste, sitoutuu keskushermostossamme suoraan reseptoreihin, jotka ovat nimetty nikotiinireseptoreiksi, nikotiinin mukaan. (Patja ym. 2005, 16.) Nikotiinin vaikutus aivoissamme perustuu sen kykyyn pieninä annoksina kiihdyttää aivoissa olevien nikotiinireseptorien toimintaa hetkellisesti, mutta suurina annoksina se lamaa samat reseptorit sekä aivojen toiminnan. Nikotiinireseptoreita on kaikkialla elimistössä, erityisesti aivoissa. Reseptoreita on runsaasti niillä aivojen alueilla, joilla syntyy nautinnon kokemuksemme. (Patja ym. 2005, 17.) Nikotiinireseptoreita eri yksilöillä on eri määrä syntyessään. Perimämme vaikuttaa sekä reseptorien määrään ja muotoon, mikä vaikuttaa yksilön herkkyyteen tulla riippuvaiseksi nikotiinista. Tämä selittää sen, että noin kymmenen prosenttia tupakoijista ei tule riippuvaiseksi nikotiinista ja osa tulee erittäin nopeasti voimakkaasti riippuvaiseksi nikotiinista. (Patja ym. 2005, 17.) Aivot tottuvat nikotiiniin, mikä näkyy muutoksina aivojen rakenteessa eli reseptorien määrä alkaa lisääntyä ja ne herkistyvät nikotiinille. Aivojen saadessa nikotiinia, reseptorit alkavat toimia nopeammin ja näin vapauttavat aivoille välittäjäaineita. Samaan aikaan reseptoreita on enemmän ja nikotiinin vaikutus tehostuu. Nikotiinin väheneminen aivoissa johtaa tottuneella tupakoijalla nopeasti epämiellyttävään oloon, vieroitusoireisiin. (Patja ym. 2005, 17 18.) Elimistö hiljalleen mukautuu epämiellyttäviin, poikkeuksellisiin myrkkyihin. Sopeutumista kuvaa useiden tupakoinnin lopettaneiden henkilöiden kokemus fyysistä vieroitusoireista. Usein nämä vieroitusoireet ovat niin voimakkaita, että tupakointi jatkuu. (Kylmänen 2005, 56.)
14 3.4 Fyysiset vieroitusoireet Tupakointi säilyttää nikotiinipitoisuuden tupakoijan sille tottumalla tasolla. Elimistö on tottunut toimimaan nikotiinipitoisessa ympäristössä. Fyysiset vieroitusoireet alkavat, kun nikotiinin määrä veressä alkaa laskea. Fyysiset vieroitusoireet ovat niitä ruumiin tuntemuksia, joita tupakoijalla on lopettamisen ensipäivinä. Fyysiset vieroitusoireet sekoittuvat helposti muihin tupakan aiheuttamiin riippuvuuksiin: tapaan, tottumukseen ja psyykkiseen riippuvuuteen. (Nieminen 1999, 78.) Nikotiini hajoaa elimistössä nopeasti eli noin puolentoista tunnin kuluttua pitoisuus veressä on puolet tupakoinnin aikaisesta. Vieroitusoireet alkavat ilmentyä, kun veren nikotiinipitoisuus on laskenut puoleen siitä, mihin tupakoijan elimistö, etenkin aivot ovat tottuneet. Fyysinen riippuvuus ylläpitää tupakointia, koska vieroitusoireet alkavat yleensä kahden tunnin kuluttua viimeksi poltetusta savukkeesta. Ehkäistäkseen vieroitusoireiden ilmaantumista tupakoija tupakoi. Tupakoinnin vahvan fyysisen puolen tunnistaakseen on tiedostettava omat vieroitusoireet. (Patja ym. 2005, 78 79.) Tupakan tyypillisimpiä vieroitusoireita ovat tupakanhimo, ärtyisyys, kärsimättömyys, ahdistuneisuus, levottomuus sekä keskittymisvaikeudet. Muita yleisiä oireita tupakoinnin lopettamisen jälkeen ovat uneliaisuus, unihäiriöt, päänsärky ja lisääntynyt ruokahalu. Tupakoinnin lopettamisesta aiheutuvia fysiologisia vieroitusoireita ovat sydämen lyöntitiheyden sekä verenpaineen hetkellinen lasku, ihon lämpötilan ja ääreisverenkierron nouseminen. (Nieminen 1999, 72.) Pahimmillaan vieroitusoireet ovat 1-3 vuorokauden jälkeen lopettamisesta. Fyysiset vieroitusoireet kestävät keskimäärin kolmesta neljään viikkoa, alussa oireet voivat olla hyvin voimakkaita, mutta laantuvat ensimmäisen viikon aikana. (Patja ym. 2005, 79.) Fyysisten vieroitusoireiden voimakkuutta ei ole helppo ennustaa. Tupakointivuodet tai poltettujen savukkeiden määrä eivät välttämättä osoita mahdollisten vieroitusoireiden voimakkuutta. Fyysisten vieroitusoireiden kokemisessa on myös vaihtelua. Osalle fyysiset tuntemukset ovat sietämättömiä sekä niistä on päästävä eroon hinnalla millä hyvänsä, vaikka tupakoimalla. Toiset taas kokevat vieroitusoireet osana elimistön puhdistumista, osa kertoo näkevänsä unia tupakoinnista vuosikymmeniä tupakoinnin jälkeen. (Patja ym. 2005, 79.)
15 3.5 Tupakan aiheuttamat yleisimmät sairaudet Patjan ym. (2004, 106) mukaan suurin osa tupakoijista uskoo tietävänsä paljon tupakan aiheuttamista sairauksista, koska jokaisen askin kyljessä kerrotaan jostain tupakan aiheuttamasta sairaudesta. Joka vuosi kuitenkin tutkimuksissa löytyy uusia terveyshaittoja, joita tupakka aiheuttaa. Tupakoijan kannattasi siis välillä päivittää tietonsa, mikäli aikoo hokea, että tuntee tupakan aiheuttamat vaarat. Tupakointi vahingoittaa koko elimistöä ja aiheuttaa useita sairauksia. Tupakointi vaikeuttaa monien sairauksien hoitoa heikentäen samalla paranemistuloksia. Erityisen herkkiä tupakan aiheuttamille vaurioille ovat henkilöt, joilla on jokin vakava perussairaus. (Huovinen 2004, 111.) Suomessa joka viides kuolema aikuisiällä aiheutuu tupakasta eli vuosittain noin 5000 suomalaista kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin. Joka kolmas syöpäkuolema on tupakan aiheuttama, ja joka viides sydän- ja verenkiertoelinten sairaus aiheutuu tupakoinnista. Keskimääräisesti tupakointi lyhentää elinikää kahdeksan vuotta. (Patja ym. 2005, 107.) Tunnetuin tupakkasairaus on keuhkosyöpä. Patja ym. (2005, 108) kirjoituksessa ilmenee, että keuhkosyöpä on yksi tärkein ennaltaehkäistävistä syöpätaudeista, sillä 90 % keuhkosyövistä aiheutuu tupakoinnista. Keuhkosyöpä on suomessa yleisempää miehillä kuin naisilla. Vuosittain keuhkosyöpään sairastuu 1400 miestä ja 538 naista. Toinen yleinen tupakan aiheuttama sairaus on keuhkoahtaumatauti (chronic obstructive pulmonary disease, COPD). Keuhkojen pienet rakkulat alkavat rikkoutua, ja näin syntyy laajoja keuhkorakkuloita, jotka aiheuttavat keuhkolaajentuman. Tyypillisiä piirteitä keuhkoahtaumalle ovat etenevä, pääosin korjaantumaton hengitysteiden ahtauma ja hengitysteiden hidastunut uloshengitysvirtaus. Lähes kaikki tupakoijat oireilevat keuhkoputkien ärsytystilasta, kroonisesta keuhkoputken tulehduksesta. Tupakoijat tuntevat taudin nimellä tupakkayskä. (Patja ym. 2005, 107 108.) Keuhkoahtaumatautia sairastaa Suomessa noin 200 000 henkilöä ja piilevää keuhkoahtaumatautia vähintään saman verran (Huovinen 2004, 115). Jo yli kolmenkymmenen vuoden ajan on tunnettu tupakan vaikutuksista sydän- ja verenkieroelinten sairauksien syntyyn. Joka vuosi arviolta 1600 miestä kuolee tupakan
16 aiheuttamaan sydän- ja verenkiertoelimen sairauteen. Tupakoivalla on kaksinkertainen riski sydäninfarktiin tai aivoinfarktiin. Tupakointi pahentaa valtimoiden kovettumatautia sekä altistaa myös aikuistyypin diabetekselle. Tupakointi aiheuttaa myös useita erilaisia suunsairauksia, aiheuttaa haittoja raskauteen ja synnytyksen jälkeiseen aikaan, aiheuttaa hedelmättömyysongelmia, tupakansavulla aiheutetaan lapselle allergioita sekä toistuvia infektioita sekä muita lukuisia terveyshaittoja, joista mainittakoon ihon enneaikainen vanheneminen, leikkauskomplikaatiot, silmänrappeumasairaudet, osteoporoosi sekä vaihdevuosien aikaistuminen. (Patja ym. 2005, 107 109.) 4 TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN Suomessa tupakoi päivittäin arviolta noin 880 000 aikuista ja 100 000 nuorta. Laskettaessa satunnaistupakoijat mukaan 1,1 miljoonaa suomalaista tupakoi tai käyttää nuuskaa. Tupakoinnin lopettajia on suuri joukko; joka vuosi noin 300 000 suomalaista yrittää lopettaa tupakoinnin. Alle 18-vuotiaista tupakoivista nuoristakin suuri osa on jo kokeillut lopettamista tai lopettanut. Ikävuosien karttuessa ihminen viisastuu ja lopettaneita on yli 45-vuotiaissa enemmän kuin tupakoivia. Vanhuuden kynnykselle asti tupakoiva menettää keskimäärin kahdeksan elinvuotta tupakan aiheuttaman kuolleisuuden vuoksi. Kuolleisuuden korkein piikki alkaa jo 45-vuotiaiden ryhmässä. (Patja ym. 2005, 25.) Tupakoijista enemmistö on riippuvainen tupakan nikotiinista. Se vie ihmisen salakavalasti mennessään: kukaan ei varsinaisesti päätä ryhtyä tupakoijaksi. Tupakoinnin lopettamisen tulee olla hyvin harkittu päätös, jota muut eivät pysty tupakoijan puolesta tekemään eikä ketään voi pakottaa lopettamaan tupakointia. Asenteidenmuutos on auttanut tupakoijia lopettamaan, sillä tupakointi ei enää ole sosiaalisesti yhtä hyväksyttävää kuin aikaisemmin. Tupakoinnin lopettaminen on vaikeaa, vaikka tietoa tupakoinnin vaaroista olisi riittävästi. Lopettamisen esteenä ei yleensä ole motivaation puute vaan riippuvuus nikotiinista. Tupakoinnissa panoksena on terveys, henki ja rahat siksi se kannattaa lopettaa. (Vierola 2006, 292 293.)
17 Tupakointi on tupakoijalle tunteen eikä järjen asia. Tupakoijan toiveajattelun sekä todellisten tupakoinnin lopettamislukujen välillä on suuri ero. Moni uskoo lopettavansa, mutta harva lopettaa tupakoinnin pysyvästi. Moni tupakoija haluaakin ammatti-ihmiseltä tietoa lopettamista helpottavista apukeinoista. (Vierola 2006, 293.) Nykyiset markkinoilla olevat nikotiinikorvaushoidot sekä reseptillä saatavat lääkkeet ovat hyvänä apuna lopettamisessa. Onnistumiseen vaikuttavat erityisesti kolme asiaa: sopivan vieroitushoidon- ja menetelmän löytyminen sekä hyvä valmistautuminen lopettamiseen, luja tahto ja usko omiin kykyihin sekä ympäristö, joka tukee pysyvää lopettamista. (Puska, Urjanheimo & Ikävalko 1995, 27 28.) 4.1 Terveyskäyttäytymisen muutosvaihemalli tupakoinnin lopettamisessa Prochaskan ja Diclementen (1984) muutosvaihemalli kuvaa motivoitumista elintapamuutoksissa. Tupakkavieroituksen ollessa millaista tahansa, on tärkeää selvittää vieroitettavan käyttäytymisen muutoksen vaihe ja valita ohjauksen ja hoidon sisältö tämän mukaan. (Hilden 2004, 33.) Muutosvaihemallissa muutokset terveyskäyttäytymisessä tapahtuvat kuuden vaiheen kautta, koska matkallaan muutokseen asiakkaalla on erilaisia motivaation tasoja. Näiden tasojen avulla voidaan selittää terveyskäyttäytymisen muuttamisen vaikeus sekä pyrkiä näin selvittämään, mitkä keinot auttaisivat asiakasta toiminnan uudelleen suuntaamisessa. Muutosvaihemallissa eteneminen on erilaista jokaisella yksilöllä. Toiset etenevät tässä hitaammin, toiset taas nopeammin. Joku voi jättää muutosprosessin kokonaan kesken tai palaa siihen myöhemmässä vaiheessa uudelleen. Tie uusien elämäntapojen löytämiseksi on pitkä ja hidas prosessi, johon kuuluvat useiden vaiheiden lisäksi myös epäonnistumiset sekä repsahdukset. Muutosvaiheenasteetkaan eivät välttämättä etene järjestyksessä vaan asiakas voi seilata prosessin eri vaiheiden välillä, kunnes löytää tiensä terveyttä ylläpitävään vaiheeseen. (Poskiparta 2002, 25.) Tupakoitsijat, jotka eivät harkitse lopettamista, voidaan ohjauksella siirtää seuraavaan vaiheeseen eli harkintavaiheeseen. Harkintavaiheessa olevia ohjataan toimintavaiheeseen. Vieroitusryhmiä muodostettaessa erityisen tärkeää on määritellä jokaisen tupakoitsijan muutosvaihe ja pyrkiä siihen, että kaikki ryhmässä olevat ovat edenneet toi-
18 mintavaiheeseen. Ryhmätoiminnalla tähdätään lopettamiseen, eikä ryhmässä voida riittävästi ohjata niitä, jotka ovat vasta harkintavaiheessa sekä tarvitsisivat motivointia eteenpäin pääsemiseksi. (Hilden 2004, 33.) Välinpitämättömyysvaiheessa, esiharkintavaiheessa tupakoitsija ei ole ajatellut muuttaa käyttäytymistään eli lopettamiskehoitukset ovat tehottomia. Henkilö ei ole siis vielä tiedostanut ongelmaansa, joten tietoisuuden lisäämisestä on eniten hyötyä tässä vaiheessa. Motivoivan haastattelun avulla voidaan vaikuttaa siihen, että tupakoitsija siirtyy seuraavaan muutosvaiheeseen. (Hilden 2004, 34.) Harkintavaiheessa tupakoitsija alkaa miettiä elämää ilman tupakkaa. Hän suhtautuu myönteisesti tupakoinnin lopettamiseen ja lukee mahdollisesti siihen liittyvää kirjallisuutta. Suuri osa tupakan vieroituskurssi ohjelmaan osallistuvista on tässä vaiheessa. Tupakoitsijaa on tärkeä lähestyä oikealla tavalla sekä antaa hänen itsensä tehdä päätös lopettamisesta. Motivoivalla haastattelulla tupakoijaa voidaan tukea seuraavaan vaiheeseen. (Hilden 2004, 34.) Valmistautumisvaiheessa asiakas on päättänyt tavoittaa muutoksen. Asiantuntijan tehtävänä tässä vaiheessa on tukea asiakasta itsearvioinnissa ja toimintamallien pohdiskelussa, ei antaa valmiita vastauksia. Valmistautumisvaiheeseen kuuluvat vahvasti roolimallit sekä mielikuvaharjoitukset, joiden kautta asiakas pohtii terveyskäyttäytymisen muutoksen vaikutuksia identiteettiinsä, minäkuvaansa ja tunteisiinsa. Asiakas oppii tunnistamaan terveyskäyttäytymisensä riskitilanteita sekä etsii niihin ratkaisuja oman motivaationsa avulla. (Poskiparta 2002, 27.) Toimintavaiheessa tupakoitsija on aktiivinen edetessään kohti muutosta. Hän muokkaa käyttäytymistään ja on hyvin altis stressille, joten hän saattaa kaivata paljon ulkopuolista tukea ja apua. Tässä vaiheessa henkilön päihteiden käyttö ja siihen liittyvät uskomukset muuttuvat. (Hilden 2004, 34.) Asiakas määrittelee toimintavaiheessa tavoitteet muutoksen saavuttamiseksi. Tässä vaiheessa asiakkaalla on suuri tuen tarve joko läheisiltään, ystäviltään vertaistuelta tai asiantuntijoilta. Tavoitteiden uudelleen kertaaminen antaa asiakkaalle tahdonvoimaa ja auttaa sitoutumaan asiaan. Toimintavaiheessa ovat tärkeintä asiakkaan omat tuntemukset omista heikkouksistaan ja vahvuuksistaan. Edellä
19 mainitut asiat auttavat asiakasta muutokseen motivoitumisessa, johon pelkkä tieto ei riitä. (Poskiparta 2002, 27 28.) Ylläpitovaihe eli pysyvän tupakoimattomuuden vaiheessa tupakointi on loppunut ja keskeistä henkilölle on tiedostaa riskitilanteet ja vahvistaa vaihtoehtoista käyttäytymistä. (Hilden 2004, 34 35.) Ylläpitovaiheessa henkilö pyrkii pitämään yllä saavutettuja muutoksia terveyskäyttäytymisessään itsenäisesti eikä osallistu enää tiiviisti ryhmän toimintaan. Rentoutumisen sekä erilaisten mielikuvaharjoitteiden avulla asiakas pystyy sivuuttamaan erilaisia houkutuksia. Onnistuneet ratkaisut ja positiivinen asenne auttavat asiakasta ylläpitämään terveellisiä elämäntapojaan. (Poskiparta 2002, 28.) Muutosvaihemallin päättää päätösvaihe, jossa asiakkaan tekemä päätös on täydellinen. Asiakkaan päätös pysyä terveellisissä elintavoissa on niin vahva etteivät edes tunnetilat, stressi tai elämäntilanteenmuutokset saa häntä retkahtamaan houkutuksiin. (Poskiparta 2002, 28.) 4.2 Motivaatio tupakoinnin lopettamiseen Lähes kaikki tupakoijat olettavat tietävänsä sekä tuntevansa tupakan terveyshaitat. Jokainen tupakka-aski sisältää tietoa terveyshaitoista, ja lähes kaikki valistuskampanjat varoittavat taudeista, jotka tupakoijaa kohtaavat. Tieto on tärkeää, mutta yksinään se ei riitä. Motivaatiotekijöitä lopettamiseen täytyy etsiä myös muista tekijöistä kuin fyysisestä terveydestä tai sairauden pelosta. (Patja ym. 2005, 32.) Lopettamisesta tulisi tehdä iloinen sekä myönteishenkinen. Lopettaminen vaatii usein useamman yrityksen. Lopettamispäätöstä tehtäessä tulisi muistaa, miksi edellinen tupakoinnin lopettamisyritys ei onnistunut, ja missä tilanteessa edellinen tupakkalakon rikkonut savuke sytytettiin. Näillä keinoilla pyritään ehkäisemään samojen virheiden toistuminen. (Vierola 2006, 294.) Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että noin 60 % tupakoijista haluaa lopettaa eli valtaosalla tupakoijista on motivaatio lopettamiseen. Riippuvuutta aiheuttavasta tupakasta ei kuitenkaan ole helppo luopua vaikka olisikin motivoitunut. Motivaatio ei riitä, mikäli
20 lopettaminen nähdään luopumisena ja uhrauksena ilman, että hyödyt nähdään tavoittelemisen arvoisina. Lopettamisen ajankohta on ratkaiseva; tuolloin ei saa olla muita energiaa vaativia häiriöitä. (Nieminen 1999, 108 109.) Tupakoinnin lopettamisen halu sekä vastuu ovat jokaisella tupakoijalla itsellään. Motivaation on oltava henkilökohtainen, tukihenkilöt ovat toki mukana tässä. Lopettamisen motivaation täytyy olla kertakaikkinen ja ehdoton, jolla edellytetään tupakkaan liittyvien myyttien, uskomusten, luulojen ja verukkeiden poistamista. Tupakkariippuvuuteen liittyy vaikeana mutta välttämättömänä sen tosiasian myöntäminen, että tupakka on saanut ihmisestä hallitsevan otteen. Tämän myöntäminen on monelle ratkaiseva askel kohti tupakoimattomuutta. (Nieminen 1999, 109.) 4.3 Omaehtoinen lopettamispäätös Suuri osa lopettamisista tapahtuu omaehtoisesti. Omaehtoinen lopettaminen nojaa halua sekä päätöstä seuraavaan sitoutumiseen, oman käyttäytymisen tarkkailuun, ympäristön sosiaaliseen tukeen ja tupakointia edistävien ärsykkeiden ja tottumusten välttämiseen. Omaehtoinen tupakoinnin lopettaminen onnistuu vain vahvan motivaation, tahdon ja itsekurin avulla. (Nieminen 1999, 111.) Omaehtoisen tupakoinnin lopettamisen onnistumista vahvistavat keskustelut omalääkärin, hammaslääkärin, sairaanhoitajien tai muun terveydenhuollon henkilöstön kanssa. Erilaisten itsehoito-oppaiden ja äänitteiden sekä Internetistä löytyvien palveluiden on myös havaittu antavan lisätehoa tupakoinnin lopettamiseen. (Huovinen 2004, 91.) 4.4 Tupakkavieroitusryhmät Tupakoinnin lopettaja saa tuntuvaa tukea ohjatusta ryhmästä, jonka jäsenet taistelevat samojen asioiden kanssa. Ryhmädynamiikkaa apuna käyttäen annetaan tietoa sekä ja pyritään vaikuttamaan asenteisiin. Tupakoijaa yritetään auttaa pääsemään irti tupakoinnin aiheuttamasta sosiaalisesta, fyysisestä sekä psyykkisestä riippuvuudesta, ja käyttäy-