HOITOTYÖN PÄIVITTÄINEN KIRJAAMINEN RAAHEN TERVEYSKESKUKSEN VUODEOSASTOLLA Hoitosuunnitelmien arviointi Sirkka Vaarala Opinnäytetyö, kevät 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Oulun yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Vaarala, Sirkka. Hoitotyön päivittäinen kirjaaminen Raahen terveyskeskuksen vuodeosastolla. Hoitosuunnitelmien arviointi. Oulu, kevät 2005, 30 s., 2 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Oulun yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata hoitotyön kirjaamisen vahvuuksia ja kehittämisalueita Raahen terveyskeskuksen vuodeosastolla. Tavoitteena on kehittää kirjaamista edellä mainitulla vuodeosastolla. Opinnäytetyö tehtiin laadullista tutkimusmenetelmää käyttäen. Aineisto analysoitiin deduktiivisella sisällön analyysillä. Aineistona oli 50 perusterveydenhuollon vuodeosastolla kirjattua päivittäistä hoitosuunnitelmaa. Opinnäytetyön tehtävänä oli saada vastaus kysymykseen, miten hoitotyön päivittäinen kirjaaminen toteutuu Raahen terveyskeskuksen vuodeosaston kirjallisissa hoitosuunnitelmalomakkeissa. Suurimpia kirjaamisen ongelmia oli hoitotyön tarpeiden ja hoitotyön tavoitteiden kirjaamisen vähäisyys. Hoitotyön toteutusta ja arviointia oli kirjattu usein samaan sarakkeeseen hoitosuunnitelmalomakkeessa. Osa kirjauksista oli lyhyitä, jopa yhden sanan mittaisia, jolloin mahdollisuus virheelliseen tulkintaan lisääntyi. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tiedon kulku pelkän kirjallisen tiedon välityksellä jää puutteelliseksi. Asiasanat: kirjaaminen, hoitotyö, hoitotyön prosessi
ABSTRACT Vaarala Sirkka. The daily documentation of nursing care on the ward of the health centre of Raahe, Finland. Estimation of care plans. Oulu, spring 2005. Language: Finnish, 30 pages, 2 appendices. Diaconia Polytechnic, Oulu Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education. Nurse. The purpose of the present thesis was to describe the strengths of documentation and which parts of documentation required development on the ward of the health centre of Raahe, Finland. The aim of the thesis was to improve the documentation on the above-mentioned ward. The thesis was made by using a qualitative method. The material was analysed by using a deductive analysis. The sample of this research were 50 daily care plans which had been documented on the ward of the primary health care.the task of the thesis was to get answer for the question how the daily docomentation of nursing care was realised in the care plan forms which had been completed on the ward of the health centre of Raahe. One of the biggest problems in documentation was that there were not so much bookings associated with needs and aims of nursing care in the care plan forms. The achievement and the estimation had often been documented in the same column in the care plan forms. Some documentations were short even only one word long and in these cases misinterpretation was possible. As a conclusion we can notice that the course of information through written data only is limited. Key words: documentation, nursing, process of nursing
SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT JOHDANTO 1 HOITOSUUNNITELMA HOITOTYÖN KIRJAAMISEN DOKUMENTTINA 7 1.1 Yleistä hoitotyön kirjaamisesta 7 1.2 Hoitosuunnitelman sisältövaatimukset 9 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TEHTÄVÄ 11 3 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN 12 3.1 Opinnäytetyömenetelmä ja aineiston keruu 12 3.2 Aineiston analysointi 13 4 HOITOTYÖN KIRJAAMISEN TULOKSET 16 4.1 Hoitotyön tarpeen määrittäminen 16 4.2 Hoitotyön suunnittelu/tavoitteet 17 4.3 Hoitotyön toteutus 19 4.4 Hoitotyön arviointi 20 5 TUTKIMUSTULOSTEN TARKASTELUA KIRJALLISUUDEN AVULLA 21 6 POHDINTA 24 6.1 Opinnäytetyön tekemisestä 24 6.2 Opinnäytetyön luotettavuudesta ja eettisyydestä 26 LÄHTEET 28 LIITTEET 31 Liite 1. Sopimus opinnäyteyhteistyöstä Liite 2. Hoitosuunnitelma
JOHDANTO Potilaan kokonaishoidon eri vaiheiden kirjaaminen on oleellinen osa hoitoa ja sen merkitys tulee jatkuvasti lisääntymään terveydenhuoltojärjestelmän muuttuessa, hoitoaikojen lyhentyessä ja potilaiden sekä heidän omaistensa aktiivisuuden ja kiinnostuksen hoitoa kohtaan lisääntyessä. Kirjaamisen juridista merkitystä lisää myös laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Hoitotyön kirjaamisen avulla taataan potilasta koskevan tiedon kulku hoitajalta toiselle. Huolellinen kirjaaminen lisää kylläkin työmäärää, mutta huolellisella kirjaamisella saadaan hoitotyötä laadukkaammaksi. Raahen seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä on otettu käyttöön Efficahoitotietojärjestelmä perusterveydenhuoltoon tammikuussa 2002. Tämän järjestelmän ulkopuolelle jäivät alkuvaiheessa vuodeosastot, mielenterveyskeskus sekä fysioterapia. Raahen seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä hoitotyön kirjallinen suunnittelu on siirtymässä elektroniseen eli tietokonepohjaiseen muotoon vuoden 2005 aikana, jolloin myös sairaalan puolella kaikissa toimipisteissä otetaan käyttöön Effica-hoitotietojärjestelmä. Raahen seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä on tarkoitus järjestää henkilökunnalle koulutusta kirjaamisesta keväällä 2005. Opinnäytetyöni tarkoituksena on kuvata mitkä ovat hoitotyön kirjaamisen vahvuudet ja mitkä kirjaamisen alueet vaativat kehittämistä. Opinnäytetyöni tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää suunniteltaessa kirjaamiseen liittyvää koulutusta henkilökunnalle. Raahen seudun terveydenhuollon kuntayhtymässä ei ole aikaisemmin tehty tutkimusta hoitotyön kirjaamisesta. Kirjaamisella tarkoitetaan tässä opinnäytetyössä potilaan hoidon kirjaamista päivittäiseen hoitosuunnitelmalomakkeeseen. Hoitosuunnitelma kuuluu terveysja sairauskertomusjärjestelmän perustason hoitojaksokohtaisiin lomakkeisiin. Tässä opinnäytetyössä tehtävänä on analysoida hoitotyön kirjaamista vuodeosastolla käytössä olevien päivittäisten, kirjallisten
6 hoitosuunnitelmalomakkeiden avulla. Tarkastelen kirjaamista nelivaiheisen hoitotyönprosessin osatekijöiden: hoitotyön tarpeen määrittelyn, hoitotyön suunnittelun/tavoitteiden, hoitotyön toteutuksen ja hoitotyön arvioinnin näkökulmasta.
7 1 HOITOSUUNNITELMA HOITOTYÖN KIRJAAMISEN DOKUMENTTINA 1.1 Yleistä hoitotyön kirjaamisesta Hoitotyön kirjaaminen on ollut kehittämiskohteena maamme sairaaloissa ja terveyskeskuksissa 1970-luvulta alkaen. Hoitotyön kirjaamista on kehitetty Suomessa noin 15 vuotta aktiivisesti. (Eriksson, Koivukoski &Valkonen 1996, 24.) Kirjaamisella tarkoitetaan Nykysuomen sanakirjan (1996) mukaan merkitsemistä, kirjaan/kirjoihin panemista tai viemistä sekä usein myös luettelointia. Kirjaamisesta käytetään myös englannin kielestä johdettua sanaa dokumentointi (engl. documentation), joka tarkoittaa seuraavaa: tuottaa kirjallista materiaalia tai käyttää kirjattua materiaalia todisteena tai kerätä ja luokitella kirjoitettua materiaalia jotakin tarkoitusta varten. Dokumentointia, kirjaamista ja hoitotyön kirjallista suunnitelmaa käytetään usein samassa merkityksessä. (Hallila 1998, 17.) Tässä opinnäytetyössä käytän hoitotyön kirjaamisesta sanaa kirjaaminen. Tänä päivänä on useissa sairaaloissa siirrytty tietokoneavusteiseen kirjaamiseen. Tolppanen (1999) määrittelee elektronisen hoitotyön kirjaamisen terveystietojen tallentamiseksi, säilyttämiseksi, välittämiseksi ja käyttämiseksi tietotekniikan avulla. Elektroninen potilaskertomus organisoi siten potilaan hoidon aikana syntyneen tiedon kokoamisen, säilyttämisen ja uudelleen hakemisen sekä tarjoaa kliinisen työn tekijöille välineen, joka helpottaa syntyneen informaation myöhempää hyödyntämistä. (Tolppanen 1999, 241-253.) Kirjaamisella eli dokumentoinnilla tarkoitetaan hoitotyön prosessin vaiheiden kirjaamista potilasasiakirjoihin tai vastaaville tallenteille, jotka ovat nimenomaan tähän tarkoitukseen suunniteltu. Kirjaamisen avulla hankitaan ja säilytetään
8 potilaan terveydentilaa koskevia ja/tai henkilökohtaisia tietoja. (Kalpa & Kuusisto-Niemi 1997, 67-69.) Hoitotyön kirjaaminen on terveydenhuollon ammattihenkilöiden lakisääteinen velvollisuus terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) ja potilaan asemasta ja oikeudesta (785/1992) annettujen lakien ja niihin liittyvien asetusten perusteella. Potilaalle annetun hoidon ja hoitoon liittyvien päätösten kattava, selkeä kirjaaminen edistää potilasturvallisuutta ja on ennen kaikkea laadun tae sekä arvioinnin väline pyrittäessä tulokselliseen toimintaan. Potilasasiakirjat ovat osa sairaskertomusta ja niiden tulee olla ymmärrettäviä ja luettavia. Ne ovat juridisia asiakirjoja, joiden käsittelyssä on noudatettava huolellisuutta ja hyvää tietojen käsittelytapaa. Potilasasiakirjoihin merkintöjä voi tehdä terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjeidensa mukaisesti muu hoitoon osallistuva ja avustava henkilökunta siltä osin, kuin he osallistuvat hoitoon, mutta opiskelijan tekemät merkinnät hyväksyy esimies tai tämän valtuuttama henkilö allekirjoituksellaan. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 4-5.) Hoitotyön kirjaamiseen käytettävien potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä koskevat säädökset määrittelevät potilasasiakirjojen sisältöä siten, että niiden tulee sisältää riittävät tiedot potilaan neuvonnan ja hoidon suunnittelemiseksi ja niihin liittyvien tavoitteiden asettamiseksi sekä hoidon toteuttamiseksi ja toteutumisen seuraamiseksi. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 5.) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) korostaa potilaan itsemääräämis- ja tiedonsaantioikeutta. Näiden toteutumiseksi tarvitaan myös hoitohenkilökunnalta huolellista ja tarkkaa kirjaamista. Asianmukaisilla hoitotyön dokumenteilla on myös merkitys sekä potilaan että hoitajien oikeusturvan takaamiseksi. (Aalto 1998, 28.) Hieman kärjistäen voidaankin sanoa, että sitä mitä ei ole kirjattu, ei ole tehtykään (Lange 1997, 8). Kirjatun hoitotyön merkitys tiedonvälittäjänä ja jatkuvuuden turvaajana on erityisen tärkeää. Kirjattu tieto siirtyy muuttumattomana seuraavaan työvuoroon,
9 on tarkistettavissa ja helposti saatavissa. Suullisen raportin merkitys vähenee tuntuvasti, kun hoitotyön tapahtumat on kirjattu luontevasti ja systemaattisesti. Kirjattua hoitotyötä voidaan arvioida, jolloin saadaan selkeä käsitys siitä, onko hoitotyössä onnistuttu ja voisiko jotakin hoitotyön aluetta parantaa. On myös tärkeää kirjata tekemättä jääneitä töitä, jotta niistä voidaan huolehtia tulevissa työvuoroissa. Hyvä ja laadukas kirjaaminen on asiakaslähtöistä, arvioivaa ja se tapahtuu yhdessä asiakkaan kanssa. (Laitinen & Karhe 2000, 53.) Hoitotyön kehittämisen yksi tärkeimpiä alueita on potilaan/asiakkaan hoidon ja palvelun laadukas kirjaaminen. 1.2 Hoitosuunnitelman sisältövaatimukset Hoitosuunnitelma on potilasta koskeva kirjallinen suunnitelma, joka on kokonaiskuvaus potilaan saamasta hoitotyön palvelusta ja sen laatiminen edellyttää sairaanhoitajalta riittävää ammattitaitoa sekä päätöksentekotaitoa. Siihen kuuluu esitietojen hankinta, tarpeenmäärittely, ongelmien priorisointi, tavoitteiden määrittäminen, auttamismenetelmien valinta ja kaikkiin em. liittyvä arviointi. Lopuksi on yhteenveto tai tiivistelmä kirjoitettuna myös arvioivasti. (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 54 55.) Hoitosuunnitelma on keino toteuttaa potilaskeskeistä ja suunnitelmallista hoitoa ja sen avulla voidaan kehittää yhteistyötä potilaan ja hoitoon osallistuvien tahojen välillä sekä edistää luottamuksellisen hoitosuhteen syntymistä. (Ilaskivi 1997, 42.) Potilaan hoitosuunnitelmasta tulee saada käsitys - potilaan tilasta ja ongelmista eli siitä, miksi potilas on tullut hoitoon - hoitotavoitteista, hoitomuodoista ja hoidon etenemisestä eli siitä, mitä hoitoa potilas on saanut - millainen on ollut potilaan vointi hoidon alkaessa, hoidon aikana ja hoitojakson päätyttyä
10 - miten annettu hoito on vaikuttanut, ja miten hoito on onnistunut potilaan ja hoitoon osallistuneiden mielestä - jatkohoidosta. (Lauri ym. 1998, 94. ) Hoitosuunnitelman tehtävänä on luoda edellytykset potilaan hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle, turvata hoitoa koskevan tiedon saanti sekä varmistaa hoitotyön toteutus ja seuranta. Hyvän hoitosuunnitelman kriteerinä pidetään sitä, että se antaa selkeän kuvan potilaan hoidollisista ongelmista sekä hoitotyön tavoitteista ja saavutetuista tuloksista. Hoitosuunnitelmasta pitäisi myös ilmetä, miten potilasta on hoidettu, mitä hänelle on tehty ja mitä vaikutuksia erilaiset toimenpiteet ovat saaneet aikaan. (Hallila 1998, 17-18.) Käytännössä päivittäinen hoitosuunnitelma muodostuu neljästä hoitotyön prosessin osa-alueesta: Kun potilas saapuu hoitopaikkaan, vastaanottava hoitaja haastattelee häntä ja kirjaa saatujen tietojen perusteella hoitosuunnitelmaan potilaan tarpeet ja ongelmat eli tällöin määritellään hoitotyön tarpeet, joita täydennetään koko hoitojakson ajan päivittäin. Tiedon hankinta potilaasta on lähtökohta potilaan hoidon suunnittelulle ja kirjaamiselle. Potilaan tarpeiden ja ongelmien poistamiseksi tai vähentämiseksi asetetaan tavoitteet ja suunnitellaan hoitokeinot, joilla tavoitteisiin päästään. Tehdyn suunnitelman toimeenpano eli hoitotyön toteutuminen tarkoittaa hoitajan tekemiä hoitotoimenpiteitä, potilaan auttamista ja ohjaamista sekä lääkärinmääräysten toteuttamista. Hoitotyön toteuttajana voi olla myös potilas itse tai hänen omaisensa. Hoitotyön arviointi on prosessin viimeinen vaihe, jolloin tarkastellaan annetun hoidon vaikutusta potilaaseen eli onko asetetut tavoitteet saavutettu. Arvioinnin avulla nähdään, ovatko suunnitellut ja toteutetut hoitokeinot olleet oikeat, vai onko ne syytä määritellä uudelleen.
11 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TEHTÄVÄ Opinnäytetyöni tarkoituksena on kuvata mitkä ovat hoitotyön kirjaamisen vahvuudet ja mitkä kirjaamisen alueet vaativat kehittämistä. Opinnäytetyöni tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää suunniteltaessa kirjaamiseen liittyvää koulutusta henkilökunnalle. Opinnäytetyöni tehtävänä on saada vastaus kysymykseen, miten hoitotyötä kirjataan päivittäisiin hoitosuunnitelmalomakkeisiin.
12 3 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN 3.1 Opinnäytetyömenetelmä ja aineiston keruu Hoitotieteen tutkimuksessa voidaan käyttää joko määrällisiä tai laadullisia menetelmiä tai niiden yhdistelmiä. Tutkittava ilmiö ja tutkimusongelma määräävät, kuinka niitä kannattaa lähestyä ja millaisin menetelmin. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1997, 19.) Valitsin opinnäytetyöhöni kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimusmenetelmän. Laadullinen tutkimusmenetelmä oli mielestäni tässä työssä käyttökelpoinen, koska opinnäytetyöni kohteena oli hoitosuunnitelmalomake. Laadullisessa tutkimuksessa keskitytään usein varsin pieneen määrään tapauksia ja pyritään analysoimaan niitä mahdollisimman perusteellisesti. Tutkijalla on toiminnassaan tietynlaista vapautta, joka antaa hyvin yleisesti ottaen mahdollisuuden joustavaan tutkimuksen suunnitteluun ja toteutukseen. (Eskola & Suoranta 1998, 126.) Laadullinen tutkimus tarkastelee ilmiötä sisältäpäin eli sellaisena kuin asianosaiset sen itse ovat kokeneet (Field & Morse 1988, 23). Tutkimusluvan anoin Raahen seudun terveydenhuollon kuntayhtymän hoitotyön tulosalueen johtajalta (Liite 1). Opinnäytetyötäni varten keräsin 50 sairauskertomuksen päivittäistä hoitosuunnitelmalomaketta yhdeltä perusterveydenhuollon vuodeosastolta (Liite 2). Aineisto oli satunnaisotanta keräilyajankohtana osastolla olevista potilaiden päivittäisistä hoitosuunnitelmista. Näistä lomakkeista otin opinnäytetyötäni varten valokopiot, joista poistin kaikki potilaiden henkilötiedot. Aineiston kerääjänä ja kirjaamislomakkeiden kopioijana toimin itse. Keräsin aineiston syyskuun lokakuun 2004 aikana. Potilaan sukupuolella, iällä, lääketieteellisellä diagnoosilla, hoidon kestolla tms. tiedolla ei ollut tämän tutkimuksen kannalta merkitystä.
13 3.2 Aineiston analysointi Opinnäytetyöni aineiston analysoin käyttäen laadullista menetelmää. Laadullisena menetelmänä käytin sisällön analyysiä. Sisällön analyysi on menettelytapa, jolla voidaan analysoida dokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti Sen avulla voidaan järjestää, kuvailla ja kvantifioida tutkittavaa ilmiötä. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3.) Pietilän (1973) mukaan sisällön erittely on joukko menettelytapoja, joita käyttäen dokumenttien sisällöstä voidaan tehdä havaintoja ja kerätä tietoja tieteellisiä pelisääntöjä noudattaen. Hänen mukaansa sisällön erittelyn avulla voidaan kuvailla jonkun dokumenttijoukon sisältöä ja tehdä sen perusteella päätelmiä. Dokumenttien sisältöä voidaan selittää muiden ilmiöiden avulla tai muita ilmiöitä dokumenttien avulla. (Pietilä 1973,4.) Sisällön analyysissa voidaan edetä kahdella tavalla: joko lähtien aineistosta eli induktiivisesti tai lähtien jostakin aikaisemmasta käsitejärjestelmästä eli deduktiivisesti. Jos käytetään deduktiivista menetelmää, käytetään aiemmin luotua käsitejärjestelmää hyväksi aineiston luokittelussa. Se, onko aineiston keruussa käytetty strukturoitua vai strukturoimatonta menetelmää, vaikuttaa siihen, valitaanko induktiivinen vai deduktiivinen analyysimenetelmä. (Kyngäs & Vanhanen 1999,3.) Opinnäytetyön aineiston analysoin deduktiivisella sisällön analyysimenetelmällä hoitotyönprosessin vaiheiden mukaisesti. Deduktiivinen menetelmä on perusteltua, koska itselläni on aikaisempaan tietoon ja kokemukseen perustuen tietoa hoitotyön kirjaamisesta. Sisällön analyysissä voidaan käyttää myös valmista viitekehystä, jonka avulla aineistoa analysoidaan. Deduktiivista sisällön analyysiä voi ohjata teema, käsitekartta tai malli, joka perustuu aikaisempaan tietoon. Tämän aikaisemman tiedon varassa tehdään analyysirunko, johon sisällöllisesti sopivia asioita etsitään aineistosta. Jos deduktiivista sisällön analyysiä halutaan jatkaa kategorioiden muodostuksen jälkeen, niin kategoriat voidaan kvantifioida. Tällöin lasketaan, kuinka monta kertaa kategorian
14 sisältämä asia ilmenee aineistossa. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 8-10.) Analyysiin on ryhdyttävä heti, kun aineisto on kerätty. Tällöin aineisto vielä inspiroi tutkijaa ja aineistoa voidaan täydentää ja selventää helposti tarvittaessa. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2000, 209.) Aineiston analyysin aloitin välittömästi kerättyäni aineiston. Aluksi kirjoitin kaikki hoitosuunnitelmiin merkityt kirjaukset puhtaaksi, jotta tekstiä oli helpompi lukea. Puhtaaksikirjoittamisen jälkeen luin aineiston läpi huolellisesti kokonaisuuden hahmottamiseksi. Tämän jälkeen laadin listan, johon keräsin sarakkeittain kaikki hoitosuunnitelmiin kirjatut hoitotyön tarpeet, tavoitteet, toteutukset ja arvioinnit, mitkä laskin sarakkeittain yhteen. Näistä muodostui pääluokat. Jokaisen pääluokan jaottelin fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin alaluokkiin, mitkä laskin myös sarakkeittain yhteen (Kuvio 1). Hoitotyön tarpeet Hoitotyön tavoitteet 1. kipu 1. kipulääke 2. ei pärjää yksin kotona 2. --- 3. ihottuma 3. Sibicort-voide 4. VS 4. VSx4, tarv. Actrapid 5. masentunut mieliala 5. --- 6. hengenahdistusta 6. --- Fyys. Psyykk. Sos. Fyys. Psyykk. Sos. -kipu -masentunut -ei pärjää yksin -kipulääke ---- ---- -ihottuma mieliala kotona -Sibicort-voide -VS -VSx4, tarv. -hengen- Actrapid ahdistusta Hoitotyön toteutus Hoitotyön arviointi 1. Durogesic-laastari 1. edelleen selkäsärkyä 2. --- 2. --- 3. ihottuma rasvattu 3. ihottuma parempana 4. VS 6,6 klo 7.00 4. --- 5. --- 5. --- 6. happea saanut viiksillä 6. --- Fyys. Psyykk. Sos. Fyys. Psyykk. Sos. -Durogesic- --- --- -edelleen --- --- laastari selkäsärkyä 50 µg klo 10 -ihottuma -VS 6,6 klo 7 parempana -happea saanut viiksillä Kuvio 1. Esimerkki alkuvaiheen analysoinnista
15 Saadut tulokset syötin Microsoft Excel - taulukkolaskentaohjelmaan, joka muodosti syötetyistä luvuista prosentuaalisia jakaumia havainnollistavat kuviot. Seuraavaksi keräsin hoitotyön tarpeen määrityksistä yksisanaiset, tulkinnanvaraiset ja tarpeettomat ilmaisut omiksi listoiksi (Kuvio 2). Tämän jälkeen analyysia jatkettiin vertaamalla miten hoitotyön tarpeet, tavoitteet, toteutus ja arviointi oli kirjattu. Hoitotyön tarpeet - kipu - ei pärjää yksin kotona - ihottuma - VS - masentunut mieliala - hengenahdistusta - kuulolaite on - turvotus - katetrointi - proteesi oik. jalassa yksisanaiset - kipu - ihottuma - turvotus - katetrointi - hengenahdistus - VS tarpeettomat - kuulolaite on - proteesi oik. jalassa tulkinnanvaraiset - kipu - ihottuma - turvotus - VS Kuvio 2. Esimerkki analysointivaiheesta
16 4 HOITOTYÖN KIRJAAMISEN TULOKSET Opinnäytetyöni tulokset olivat saman suuntaiset kuin aiemmin tehdyt tutkimukset osoittavat. Hoitotyön tarpeet puuttuivat useista hoitosuunnitelmista kokonaan. Hoitotyön tavoitteita oli kirjattu vähän hoitotyön tarpeisiin nähden. Kirjausten puuttuminen vaikeutti oleellisten asioiden löytämistä hoitosuunnitelmalomakkeista. Kirjaamista oli tehty myös vääriin sarakkeisiin, koska hoitosuunnitelmalomake oli osin puutteellinen niin, ettei kaikki kirjattava teksti mahtunut sille kuuluvaan tilaan. Hoitajien tekemät kirjaukset oli varmennettu allekirjoituksin melkein kaikissa hoitosuunnitelmalomakkeissa, mutta lääkärien tekemistä merkinnöistä allekirjoitukset puuttuivat lähes kaikissa tapauksissa. 4.1 Hoitotyön tarpeen määrittäminen Tutkimus sisälsi 50 päivittäistä hoitosuunnitelmaa, joista 16:een hoitosuunnitelmaan ei oltu kirjattu lainkaan hoitotyön tarvetta (Kuvio 3). Ne hoitosuunnitelmat, joissa hoitotyön tarve oli määritelty, sisälsivät 1 6 ongelmaa/potilas. Tarpeiden kirjaaminen oli useimmiten lähinnä hoitajan näkemys potilaan tilanteesta ja vain harvoissa tapauksissa kirjaamisesta kävi selkeästi ilmi, että ao. tarve tai ongelma oli potilaan ilmaisema. Esim. jalat kuivat, jossa hoitaja huomioinut, että potilaan jalkojen iho oli kuiva. Ei kirjattu lainkaan 32 % Kirjattu =1 tarvetta 68 % Kuvio 3. Päivittäisen hoidon tarpeen kirjaaminen hoitosuunnitelmaan
17 Tuloksista kävi ilmi, että tarpeiden kirjaamisessa oli keskitytty lähinnä fyysisiin ongelmiin; kirjatuista 111 hoitotyön tarpeesta suurin osa eli 96 oli fyysisiä. Loput jakautuivat siten, että psyykkisiä oli 11 ja sosiaalisia 4 (Kuvio 4). Lähes kaikissa fyysisten tarpeiden kirjauksissa kävi ilmi, että ne olivat lähinnä hoitajan näkemys potilaan tilanteesta. Psyykkisissä ja sosiaalisissa tarpeissa näkyi selvemmin potilaan oma ilmaisu hoitotyön ongelmista, esim sanoo mielialan olevan maassa, sanoi ettei pärjää yksin kotona. psyykkinen 10 % sosiaalinen 4 % fyysinen 86 % Kuvio 4. Kirjattujen hoitoyön tarpeiden jakautuminen fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin Ongelmien priorisointi oli huomioitu vain 28:ssa hoitosuunnitelmassa (N=50), esim. 1. hengenahdistus, 2. turvotus, 3. haava oikeassa lonkassa, 4. ihottumaa jaloissa. Tarpeiden määrittely oli useimmiten kirjattu mahdollisimman lyhyesti, jopa yksisanaisesti, jolloin mahdollisuus virheelliseen tulkintaan lisääntyi, esim. ihottuma, kipu. Hoitotyön tarpeisiin oli kirjattu asioita, jotka olivat tarpeettomia potilaan sairauden ja hoidon suhteen, esim. kuulolaite on, proteesi oikeassa jalassa. Nämä asiat ovat potilaan kokonaishoidon kannalta tärkeitä tietoja, mutta näille asioille pitäisi hoitosuunnitelmalomakkeessa olla oma kohta mihin kirjataan. 4.2 Hoitotyön suunnittelu/tavoitteet Merkille pantavaa oli se, että tavoite/tavoitteet oli kirjaamatta kokonaan 16:ssa hoitosuunnitelmassa (N=50). Vertailtaessa hoitosuunnitelman tavoitteita ao.
18 hoitosuunnitelmaan kirjattuihin tarpeisiin, kävi ilmi, että 26:ssa hoitosuunnitelmassa oli kirjattu tavoitteet vain osaan tarpeista, esim. potilaalle, jolle kirjattu ongelmiksi virtsaamisvaikeus, alhainen hemoglobiini ja verenvuoto alapäästä, oli hoitotyön tavoitteeksi kirjattu vain katetrointi. Kattava tavoitteiden kirjaaminen sisältyi ainoastaan 8:aan hoitosuunnitelmaan (Kuvio 5) eli näissä tapauksissa kaikkiin potilaan ongelmiin oli kirjattu myös ao. tavoite. kirjattu kattavasti 16 % ei kirjattu lainkaan 32 % kirjattu puutteellisesti 52 % Kuvio 5. Päivittäisen hoidon tavoitteiden kirjaaminen hoitosuunnitelmaan Vertailtaessa miten fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten tavoitteiden kirjaaminen vastasi tunnistettuihin tarpeisiin, kävi ilmi, että fyysisiä tavoitteita oli kirjattu suhteellisesti eniten eli 48 (N=96). Fyysiset tavoitteet käsittelivät sairauden aiheuttamien oireiden lievittämistä, sairauden paranemista ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä, esim. sängyssä ollessa O 2 -viiksillä ½ l/h, ihon rasvaus, mahdollisimman paljon liikettä. Psyykkisiä tavoitteita oli kirjattu 2 (N=11), jotka sisälsivät oireiden lievittämistä ja seurantaa esim. Risperdal- ja Sirdalud tauko, seurataan itkuisuutta. Sosiaalisia tavoitteita oli kirjattu yksi (N=4), joka koski potilaan jatkohoitoon liittyviä kysymyksiä. (Kuvio 6).
19 120 100 96 80 60 40 20 0 48 11 2 4 1 fyysinen psyykkinen sosiaalinen Tarpeet Tavoitteet Kuvio 6. Asetettujen tavoitteiden vastaavuus tunnistettuihin fyysisiin, psykkiisiin ja sosiaalisiin tarpeisiin 4.3 Hoitotyön toteutus Hoitotyön 66 tavoitteesta oli toteutumismerkintä 27:ssä, joten tavoitteiden toteutuminen jäi kyseenalaiseksi n. 59 % hoitosuunnitelmista (Kuvio 7). Hoitotyön toteutuminen oli kirjattu täsmällisesti 11 tapauksessa (N=27) eli asetettuun tavoitteeseen oli kirjattu selkeä merkintä toteutumisesta, esim. haava hoidettu, saanut kipulääkettä. Loput 16 toteutumiskirjausta olivat hoitajan tekemisiä kuvaavia kirjauksia, esim. pesut WC:ssä, perushoito. Hoitotyön toteutuminen oli kaikissa tapauksissa merkitty arviointi-sarakkeeseen, mikä vaikeutti nopean informaation saamista hoitotyön toteutumisesta hoitosuunnitelmaa lukiessa. Hoitosuunnitelmakaavakkeessa toteutus-sarake oli myös niin kapea, ettei kaikki kirjattava mahtunut ko. sarakkeeseen. 70 60 50 40 30 20 10 0 66 Tavoite 27 Toteutus Kuvio 7. Hoitotyön toteutumismerkintä verrattuna asetettuihin tavoitteisiin
20 4.4 Hoitotyön arviointi Hoitotyön arviointi oli tehty 52:een (N=111) määriteltyyn tarpeeseen. Fyysisten tarpeiden hoitotyön arviointia oli 44 kirjausta (N=96) esim. takapuolen rikkein parantunut, pahoinvointia edelleen, vasen jalka edelleen turvoksissa. Psyykkisiä hoitotyön arviointeja oli kirjattu 7 (N=11) esim. sekavia puhunut ja levoton ollut petissä, näkee painajaisia edelleen, välillä itkeskelee, asiallisesti vastailee ei juuri itse puhele. Sosiaalisten ongelmien hoitotyön arviointi oli tehty vain yhteen (N=4). (Kuviot 8 ja 9). Ei arviointia 53 % Arviointi tehty 47 % Kuvio 8. Hoidon arvioinnin kirjaaminen hoitosuunnitelmaan psyykkiset 13 % sosiaa-liset 2 % fyysiset 85 % Kuvio 9. Tehtyjen arviointien jakaantuminen fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten ongelmien mukaan Arvioinneissa ei ollut mukana potilaan omaa mielipidettä asiasta, tai ainakaan se ei tullut esille kirjauksissa. Niissä tapauksissa, joissa arviointia ei oltu tehty, ei voitu myöskään arvioida hoidon laadukkuutta. Kyseenalaiseksi jäi, oliko asetettuihin tavoitteisiin päästy tai olisiko hoitokeinoja pitänyt muuttaa (esim. lääkitystä) paremman hoitotuloksen saavuttamiseksi.
21 5. TUTKIMUSTULOSTEN TARKASTELUA KIRJALLISUUDEN AVULLA Opinnäytetyöni tuloksista kävi ilmi, että hoitotyön tarpeen kirjaukset puuttuivat kokonaan 32 %:ssa tutkimukseen sisältyvistä hoitosuunnitelmista. Tällä voi olla vaikutus siihen, että ao. hoitosuunnitelmat olivat muiltakin osin puutteellisia. Osa kirjatuista hoitotyön tarpeista oli lyhyitä, jopa yhden sanan mittaisia, jolloin virheellisen tulkinnan mahdollisuus kasvaa. Tarpeiden kirjaamisessa ei oltu kaikissa hoitosuunnitelmissa kiinnitetty riittävästi huomiota priorisointiin eli tärkeysjärjestykseen. Potilaan fyysisiin hoidollisiin tarpeisiin kiinnitettiin eniten huomiota, ja psyykkiset sekä sosiaaliset tarpeet jäivät vähemmälle huomiolle tai jopa kokonaan huomioimatta. Myös Voutilaisen (2004) tekemän tutkimuksen tulokset osoittivat, että hoitotyön laatua kehitettäessä asiakkaiden tarpeet oli määriteltävä tarkasti. Huplin (1996) tutkimuksen mukaan hoitajat pystyivät tekemään päätöksiä ilman laajaa tiedon keruuta. He pystyivät tunnistamaan ja määrittelemään potilaan hoitotyön ongelmia ja diagnooseja suhteellisen hyvin. Opinnäytetyöni tulokset osoittivat, että hoitotyön tavoitteiden puuttuminen hoitosuunnitelmasta kokonaan tai osasta hoitosuunnitelmaan määritellyistä tarpeista oli yleistä. Kirjatuista tavoitteista suurin osa oli lääketieteellisiä, lähinnä lääkärin määräämiä lääkityksiä. Huplin (1996) tutkimuksen mukaan hoitotyön tavoitteita kirjataan harvoin. Hoitajat osaavat kuitenkin esittää ja valita tarkoituksenmukaisia hoitotyön toimintoja, vaikka tavoitteita ei esitetäkään selkeästi. Voutilaisen (2004) tutkimuksen mukaan hoitotyölle on asetettava konkreettisia tavoitteita ja niiden saavuttamista on systemaattisesti arvioitava, jotta taataan hoitotyön hyvä laatu. Opinnäytetyöstäni kävi ilmi, että hoitotyön toteutumista ei ole kirjattu sille kuuluvaan sarakkeeseen yhdessäkään lomakkeessa. Hoitotyön toteutuminen selviää vasta, kun lukee hoitotyön arviointi saraketta. Lauri, Murto & Lehti (1997) raportoi hoitosuunnitelmien sisällön osalta elektronisen kirjaamisen manuaalista paremmaksi. Kirjaamisen keskeisiksi ongelmiksi nousivat osittain samat asiat kuin manuaalisessakin kirjaamisessa: mitä mihinkin kohtaan tulee
22 kirjata. Sinivaaran, Aschan ja työryhmän (2003) mukaan hoitosuunnitelmakaavakkeita kannattaa kehittää edelleen hyvää kirjaamista tukeviksi. Kirjaamisessa on vielä paljon kehitettävää, vaikka useilla hoitajilla onkin tietoa ja taitoa laadukkaaseen kirjaamiseen. Voutilaisen (2004) mukaan ammatillisen hoitotyön laadun kehittäminen edellyttää hoitotyön kirjaamisen kehittämistä. Dokumentointi on kirjallinen näyttö toteutetusta hoitotyöstä ja sen avulla hoitotyöntekijät osoittavat ammatillisen vastuullisuutensa asiakkailleen. Kirjaaminen kuvastaa hoitotyöntekijöiden arvostusta hoidettavia asiakkaita kohtaan. Opinnäytetyöstäni selvisi, että hoitotyön arvioinnit puuttuivat lähes joka toisesta hoitosuunnitelmalomakkeesta. Arviointien kirjaaminen oli suurimmaksi osaksi tehtyjen töiden luettelemista. Näin ollen hoitosuunnitelmista ei selvinnyt, oliko asetetut tavoitteet saavutettu. Mattilan (1996) tekemässään tutkimuksessa kirjallisen hoitosuunnitelman merkinnät oli pääosin kirjattu sairaanhoitajan tekemisenä tai sairaanhoitajien päätelminä potilaan voinnista. Potilaan omaa kuvausta tilanteesta ilmeni vähän. Eniten oli kirjattu potilaan yleisvointia kuvaavaa tietoa ja lääkehoitoa. Merkintöjä oli vähän tai ei lainkaan tiedoissa, jotka koskivat potilaan psykososiaalisessa tilassa tapahtuvia muutoksia, hengellisyyteen liittyviä asioita tai potilaan tilassa tapahtuvia muutoksia. Hoidon päivittäisen suunnitelman kirjaaminen ei ole vielä itsestäänselvyys kaikille hoitajille. Osasyynä puutteellisiin hoitosuunnitelmiin lienee hoitohenkilökunnan kiireinen työtahti; käytännön hoitotyö menee paperitöiden edelle. Hoitotyön kirjaamiseen liittyy juridinen näkökulma; mikäli hoitotilanteista seuraa oikeudellisia selvityksiä, on vahinkojen selvittäminen jälkikäteen ilman tarkkoja ja kuvaavia dokumentteja miltei mahdotonta. Tämän vuoksi on myös tärkeää, että kaikki tehdyt kirjaukset varmennetaan allekirjoituksin. Kaakisen (2002) tekemässä tutkimuksessa hoitosuunnitelmasta puuttui usein päivämäärä ja allekirjoitus. Minun opinnäytetyöaineistossa oli kuitenkin hoitajien tekemät kirjaukset lähes 100 %:sti varmennettu allekirjoituksin ja päivämäärin, sen sijaan lääkärin tekemistä merkinnöistä allekirjoitukset puuttuivat lähes kaikissa tapauksissa.
23 Opinnäytetyöni aineistosta kävi ilmi, että hoitotyön päivittäiset suunnitelmat olivat osin vaikeasti luettavaa epäselvän käsialan takia. Käsialan tulisi olla selkeämpää, jotta tietojen luettavuus helpottuisi. Tämä ongelma poistuisi siirryttäessä käyttämään sähköistä kirjaamista. Hoitosuunnitelma lomakkeen ulkoasua pitäisi kehittää, jotta lomakkeen täyttäminen ja luettavuus helpottuisivat. Opinnäytetyöhöni sisältyneissä lomakkeissa oli hoitotyön toteutuminen sarake niin kapea, ettei siihen käytännössä voinut kirjoittaa mitään ja tästä syystä toteutuminen ilmeni vasta luettaessa hoitotyön arviointi saraketta. Tutkimuksessaan Lauri työryhmineen (1997) tuli johtopäätökseen, että elektronisesti kirjatut hoitosuunnitelmat antoivat selkeän kuvan potilaan hoitoon tulosyystä, tehdyistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja ohjauksesta. Kuvauksia löytyi myös potilaan tilasta ja voinnista. Elektroninen eli tietokonepohjainen kirjaaminen edistää hoidon laadun tarkkailua ja se mahdollistaa erilaisten tilastojen nopean saannin.
24 6 POHDINTA 6.1 Opinnäytetyön tekemisestä Valitessani opinnäytetyöni aihetta, halusin sellaisen aiheen, joka on kiinnostava ja jota voisin hyödyntää mahdollisimman paljon tulevassa sairaanhoitajan työssäni. Sain hoitotyön tulosalueen johtajalta muutamia opinnäytetyön aiheehdotuksia ja valitsin opinnäytetyöni aiheeksi hoitotyön kirjaamisen. Päädyin tähän aihevalintaan, koska tulevassa ammatissani sairaanhoitajana joudun päivittäin tekemisiin hoitotyön kirjaamisen kanssa. Opinnäytetyöni tarkoituksena oli kuvata mitkä ovat hoitotyön kirjaamisen vahvuudet ja mitkä kirjaamisen alueet vaativat kehittämistä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää suunniteltaessa kirjaamiseen liittyvää koulutusta henkilökunnalle. Opinnäytetyöni tehtävänä oli analysoida hoitotyön kirjaamista päivittäisten hoitosuunnitelmalomakkeiden avulla. Opinnäytetyöni aineistoksi keräsin 50 päivittäistä hoitosuunnitelmalomaketta. Aineiston analyysinä käytin deduktiivista sisällön analyysiä. Luokitukset tein hoitotyön prosessin; tarpeiden, tavoitteiden, toteutuksen ja arvioinnin mukaisesti. Vaikein, vaativin ja aikaa vievin vaihe oli tulosten analysointi ja ennen kaikkea analysoinnin auki kirjoittaminen. Useaan kertaan olin tilanteessa, että en osannut omatoimisesti jatkaa työtäni ollenkaan, mutta ohjaajieni vankan ammattitaidon tuella sain opastusta ja pääsin taas jatkamaan työtäni. Opinnäytetyöni edistyi hitaasti, mutta varmasti. Jos tekisin uudestaan tämän saman työn, laittaisin paljon enemmän asioita ylös paperille heti alusta lähtien. Matkan varrella näki ja kuuli useita hyviä tutkimus- ja kirjamateriaaleja, mutta sitten, kun niitä olisi tarvinnut, huomasi kuinka tärkeää muistiinpanojen tekeminen olisi ollutkaan. Perehtyisin myös paremmin kirjallisuuteen, nimenomaan siihen, joka ohjaa opinnäytetyön tekemiseen. Luin paljon valmiita
25 opinnäytetöitä, mutta vasta jälkeenpäin huomasin, kuinka eri tasoisia ne voivatkaan olla. Valmiita opinnäytetöitä lukisin edelleen, mutta nyt rima olisi korkeammalla ja osaisin valita luettavaksi vain laadukkaat työt. Perehdyttyäni opinnäytetyöaineistooni, huomasin että kirjaamistapoja oli useita ja kirjaaminen oli monilta osin puutteellista. Hoitotyön tarpeet oli kirjaamatta usealta potilaalta, mistä seurasi se, ettei tavoitteitakaan oltu kirjattu. Aineistosta käy ilmi, että tiedon kulku pelkän kirjallisen tiedon välityksellä jää puutteelliseksi. Vakituinen henkilökunta ei välttämättä koe kirjallisen tiedon saantia tärkeäksi, kun sekä potilaat että hoitokäytännöt ovat tuttuja. Kirjallisen tiedon puuttuminen tuottaa ongelmia etenkin lyhytaikaisille sijaisille, joille potilaat sekä osaston hoitorutiinit ovat vieraita. Tämän opinnäytetyön tekemisen aikana olen havahtunut huomaamaan, että myös omassa hoitotyön kirjaamisessani on ollut selkeitä puutteita. Paras tapa saada hoitotyön kirjaaminen laadukkaammaksi, olisi järjestää asiaan liittyvää koulutusta sekä laatia yhtenevät kirjalliset hoitosuunnitelmalomakkeen täyttämisohjeet. Kirjaamista kehitettäessä on muistattava, että potilaasta tehtävät merkinnät ovat myös juridisia asiakirjoja, joista tulee selvitä, miksi ja miten potilasta on hoidettu sekä miten hoito on vaikuttanut. Jatkossa olisi mielenkiintoista tehdä tutkimus, mihin suuntaan kirjaaminen on kehittynyt mahdollisen lomakeuudistuksen ja koulutuksen jälkeen. Päivittäisen hoitosuunnitelmalomakkeen arvioinnissa otoskoko oli pieni, mutta tällä tutkimuksella saatiin kuitenkin selkeää tietoa tutkimukseen osallistuneen yksikön kirjaamiskäytännöstä. Koska tutkimusaineistoon sisältyy vain yhden yksikön hoitosuunnitelmia, ei tällä tutkimuksella saatuja tuloksia voida suoraan yleistää koko organisaatioon. Saatuja tuloksia on tarkasteltava suuntaa antavina.
26 6.2 Opinnäytetyön luotettavuudesta ja eettisyydestä Luotettavuuden kannalta on tärkeää, että tutkimukseen valikoidaan hoitotyön kirjaamislomakkeet sattumanvaraisesti. Tällöin hoitohenkilökunnan kirjaamiseen ei ole vaikuttanut etukäteistieto siitä, että juuri ko. potilaskertomus analysoidaan. (Alasuutari 1994, 15.) Tässä opinnäytetyössä suoritin itse aineiston keruun neljänä sattumanvaraisesti valittuna päivänä. Koska minulla ei ollut tiedossa kyseisten päivien hoitajien työvuorolistoja, jää selvittämättä, kuinka paljon opinnäytetyöaineistossa oli samojen hoitajien eri tutkimuspäivinä tekemiä kirjauksia; tällä voi olla vaikutusta tutkimustulokseen. Valitsin opinnäytetyöaineistooni sattumanvaraisesti 10 15 hoitosuunnitelmaa/päivä. Kaikista otannan hoitosuunnitelmista tallensin kirjaukset täysin sanatarkasti eikä mitään kirjausmerkintää tarvinnut jättää analysoimatta, koska ammattini puolesta tutkittava aineisto oli minulle entuudestaan tuttua. Otoskoko oli suhteellisen pieni (N=50), mikä saattaa vaikuttaa tutkimustuloksien luotettavuuteen, mutta ajanpuutteen vuoksi minulla ei ollut mahdollisuutta analysoida useampia hoitosuunnitelmia. Eettiset kysymykset liittyvät tutkittavien oikeuksien suojelemiseen ja tutkijan rehellisyyteen kirjaamisen arvioinnissa. Käytetyistä kirjaamislomakkeista ei saa ilmetä eikä joutua ulkopuolisten käsiin potilaiden henkilötietoja, eikä mitään heitä koskevia tietoja. Tämä varmistetaan sillä, että tutkimusaineistona käytetyistä potilaspapereista poistetaan potilaan henkilötiedot ja kaikki materiaali hävitetään asianmukaisesti tulosten valmistumisen jälkeen. Potilaan säilyminen anonyyminä potilaskertomuksen tietoja käsittelevässä tutkimuksessa on potilaan oikeuksien toteutumisen peruskysymyksiä. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.). Asianmukaisen luvan tutkimusta varten hain Raahen seudun terveydenhuollon hoitotyön tulosalueen johtajalta. Tässä opinnäytetyössä kiinnitin erityistä huomiota hoitosuunnitelmalomakkeiden anonymiteettiin; yksikään potilas ei ole tunnistettavissa missään tutkimuksen vaiheessa. Poistin hoitosuunnitelmalomakkeista kaikki potilaiden henkilötiedot ennen valokopioiden ottamista. Valokopiot otin vuodeosaston omalla kopiokoneella, joten en vienyt yhtään alkuperäistä potilasasiakirjaa osaston
27 ulkopuolelle. Kopioidut hoitosuunnitelmalomakkeet hävitin asianmukaisesti tulosten analysoinnin jälkeen. Tutkimus tulee raportoida rehellisesti ja yksityiskohtaisesti, mutta kuitenkin pitäen mielessä onko tarpeen julkistaa kaikkea tietoa, sillä tutkimus voi paljastaa eroja todellisuuden ja ihanteen välillä. Raportoitujen tietojen tulee palvella tutkimuksen tarkoitusta, eivätkä ne saa aiheuttaa haittaa tutkimukseen osallistuneille. (Rogers 1996, 19-20.) Pakostakin pitkän aikaa yhdessä työtä tehneet hoitajat tunnistavat toistensa käsialan ja nimikirjoituksen. Tässä opinnäytetyössä mikään tekstissä oleva lainaus ei ole tunnistettavissa käsialan perusteella eikä nimikirjoituksia ole nähtävillä.
28 LÄHTEET Aalto, V-L. 1998. Missä määrin potilaan tiedot kuuluvat potilaalle? Teoksessa: Hoitotyön vuosikirja 1999. Helsinki: Kirjayhtymä Oy. Alasuutari, P. 1994. Laadullinen tutkimus. Tampere: Vastapaino. Eskola, J. & Suoranta, J. 1998. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Tampere: Osuuskunta Vastapaino. Eriksson, T., Koivukoski, S. & Valkonen, N. 1996. Korkeatasoisella hoitotyön kirjaamisella kohti tulevaisuutta. Sairaanhoitaja (7). 24-25. Field, P. A. & Morse, J. A. 1988. Hoitotyön kvalitatiivinen tutkimus. Helsinki: Kirjayhtymä Oy. Hallila, S-L. 1998. Hoitotyön kirjallinen suunnitelma. Tampere: Tammer-Paino Oy. Hirsjärvi, S., Remes, P & Sajavaara, P. 2000. Tutki ja kirjoita. Vantaa: Tummavuoren kirjapaino Oy. Hupli, M. 1996. Sairaanhoitajan ja sairaanhoitajaopiskelijan hoitotyön päätöksenteko kolmella eri menetelmällä tutkittuna. Turun yliopiston julkaisusarja C, osa 129. Turun yliopisto, Turku. Ilaskivi, P. 1997. Potilasasiakirjojen laatiminen. Sairaanhoitaja (8). 41-43. Kaakinen, P. 2002. Kirjaamisen arvioinnilla näyttöä hoitotyön tueksi. Hoitotyön kirjaamisen nykytila lasten ja nuorten vuodeosastoilla. Pro gradu-tutkielma. Oulun yliopisto, Oulu. Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos.
29 Kalpa, H. & Kuusisto-Niemi, S. 1997. Jäsennellyn tiedon avulla palveluketjujen hallintaan. Asiakas- ja potilasasiakirjaprojektin loppuraportti. Stakes. Raportteja 11. Kyngäs, H. & Vanhanen, L. 1999. Sisällönanalyysi. Hoitotiede (1). 3-12. Laitinen, H. & Karhe, L. 2000. Hyvän hoitotyön kirja. Helsinki: Monila Oy. Laki potilaan asemesta ja oikeuksista. N:o 785/1992. Helsinki. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä. N:o 559/1994. Naantali. Lange, L. L. 1997. Informatics nurse spesialist: Roles in health care organizations. Nursing Administration Quaterly (3), 8. Lauri, S., Eriksson, E. & Hupli, M. 1998. Hoidollinen päätöksenteko. Juva: WSOY. Lauri, S., Murto, S. & Lehti, T. 1997. Polikliinisen hoidon elektroninen kirjaaminen. Selvitys kehittämiskokeilusta Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Turun yliopistollinen keskussairaala. Hoitotyön julkaisuja C:17. Turku. Mattila, L.R. 1996. Sairaanhoitajan ja potilaan vuorovaikutus sekä hoitotyön dokumentointi sisätautiosastolla. Orlandon teoriaan perustuva sairaanhoitajan toiminnan analyysi. Lisensiaattitutkimus. Tampereen yliopisto, Tampere. Hoitotieteen laitos. Nykysuomen sanakirja. 1996. 14.painos. Juva: WSOY Paunonen, M. & Vehviläinen-Julkunen, K. 1997. Hoitotieteen tutkimus metodiikkaa. Porvoo: WSOY.
30 Pietilä, V. 1973. Sisällön erittely. Helsinki: Oy Gaudeamus Ab. Rogers, J. 1996. Ethical issues in survey research. Bridgend, Mid Glamorgan: WBC Book Manufacturers Ltd. Sinivaara, M., Aschan, H. ja työryhmä. 2003. Jorvin sairaalan kirjaamistyöryhmän loppuraportti. Julkaisuja, sarja B 02/2003. HYKS, Jorvin sairaala. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2001. Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle. Helsinki: Edita Oyj. Tolppanen, E-M. 1999. Elektroninen potilaskertomus. Kirjassa: Saranto, K. & Korpela, M. Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Porvoo: WSOY. Voutilainen, P. 2004. Hoitotyön laatu ikääntyneiden pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Stakes tutkimuksia 142. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy.
31 LIITE 1.
32 LIITE 2.