4 TERVEYSTARKASTUKSET JA -NEUVONTA KOULUTERVEYDENHUOLLOSSA 10 4.1 Alakoulut 10 4.2 Yläkoulut 11 4.3 Erikoistutkimukset kouluterveydenhuollossa 11

0 Hyvinvointipalvelut Neuvolatoiminnan, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä lasten ja nuorten ehkäisevän suun terveydenhuollon toimintaohjelma vuosille 2011-2014

SISÄLLYS LUETTELO 1 1 TAUSTAA 3 1.1 Kansanterveysasetuksen velvoitteet 3 1.2 Muut keskeiset valtakunnalliset määräykset ja ohjeet 3 1.3 Organisaatio ja kaupunkistrategia 3 1.4 Lasten ja nuorten palveluiden arvot ja toiminnallinen päämäärä 4 2 ASIAKKAAT, HENKILÖSTÖ, VASTUUT JA TOIMITILAT 4 2.1 Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto 4 2.1.1 Neuvolatoiminta 5 2.1.2 Kouluterveydenhuolto 5 2.1.3 Opiskeluterveydenhuolto 6 2.2 Ehkäisevä suun terveydenhuolto 6 2.2.1 Toiminta-ajatus 6 2.2.2 Suun terveydenhuollon henkilöstö ja työnjako 6 2.2.3 Suun terveydenhuolto neuvolatoiminnassa 7 3 TERVEYSTARKASTUKSET JA TERVEYSNEUVONTA NEUVOLOISSA 7 3.1 Äitiysneuvola 7 3.2 Lastenneuvola 8 3.3 Perhevalmennus 9 3.4 Neuvolan perhetyö 10 4 TERVEYSTARKASTUKSET JA -NEUVONTA KOULUTERVEYDENHUOLLOSSA 10 4.1 Alakoulut 10 4.2 Yläkoulut 11 4.3 Erikoistutkimukset kouluterveydenhuollossa 11 5 TERVEYSTARKASTUKSET JA -NEUVONTA OPISKELUTERVEYDENHUOLLOSSA 12 6 EHKÄISY- JA MUU SEKSUAALINEUVONTA 12 7 SUUN TERVEYDENHUOLTO 13 7.1 Ensimmäistä lastaan odottavan perheen valmennus 13 7.2 Suun terveydenhuolto osana neuvolaterveydenhuoltoa 14 7.3 Suun terveydenhuolto osana kouluterveydenhuoltoa 14 7.4 Suun terveydenhuolto osana opiskelijaterveydenhuoltoa 15 7.5 Erikoistutkimukset suun terveydenhuollossa 15 7.6 Suun terveydenhuollon työvoimatarve 15 8 ERITYISEN TUEN TARPEEN TUNNISTAMINEN JA TUEN JÄRJESTÄMINEN 17 8.1 Lapsen, nuoren ja perheen hyvinvoinnin tuki 17 8.1.1 Varhaisen puuttumisen työskentelymalli 17 8.1.2 Hyvinvoinnin tukipalvelut 18 8.2 Neuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto 18 8.2.1 Neuvolan tarjoama tuki 18 8.2.2 Kouluterveydenhuollon tarjoama tuki 19 8.2.3 Perheneuvola hyvinvointineuvolassa 20 8.2.4 Opiskeluterveydenhuollon tarjoama tuki toisella asteella 20 8.2.5 Opiskeluterveydenhuollon tarjoama tuki korkea-asteella 21 8.3 Terveydenhuolto 22 8.3.1 Terveysasemat 22 8.3.2 Puhe- ja toimintaterapiayksikkö 22 8.3.3 Kuntoutus/fysioterapia 22 8.4 Päivähoito, varhaiskasvatus ja esiopetus 22 8.5 Opetustoimi (perusopetus ja lukiokoulutus) 24 8.5.1 Oppilashuoltotyö 24 8.5.2 Kolmiportainen tuki 24 8.6 Sosiaalitoimi 25 8.6.1 Lastenvalvonta 25

8.6.2 Sosiaalihuollon lapsiperhetyö 25 8.6.3 Erityislapset ja nuoret vammaispalveluissa 25 8.6.4 tukikeskus Villa Jensen 26 8.6.5 Nuorisoryhmä 26 8.6.6 Yksilö- ja perhekohtainen lastensuojelu 26 2 9 TARKASTUKSISTA POISJÄÄNEIDEN SELVITTÄMINEN 27 10 LASTEN HYVINVOINNIN JA TERVEYDEN SEURANTA 27 10.1 Kirjaaminen 27 10.2 Tilastointi 28 11 HYVINVOINTI- JA TERVEYSSUUNNITELMA 28 12 YHTEISTYÖTAHOT JA YHTEISTYÖN ORGANISOINTI 28 12.1 Yhteistyö kansanterveystyössä 29 12.2 Yhteistyö päivähoidon- ja varhaiskasvatuksen kanssa 29 12.3 Yhteistyö opetustoimen kanssa 30 12.4 Yhteistyö oppilaitoksissa 31 12.5 Yhteistyö sosiaalitoimen kanssa 31 12.6 Yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa 32 13 KOULU- JA OPPILAITOSYHTEISÖJEN TERVEELLISYYS JA TURVALLISUU 32 14 HENKILÖSTÖN KOULUTUS JA KEHITTÄMINEN 32 15 TOIMINNAN JA TULOKSELLISUUDEN ARVIOINTI 33 15.1 Yhteistyö lasten ja nuorten hyvinvointi kaikkien yhteinen asia 33 15.2 Yhteistyön haasteet ja jatkotoimenpiteet 33 KIRJALLISUUTTA LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Liite 9 Liite 10 Äitiysneuvolan seurantakäynnit raskauden aikana Lastenneuvolan määräaikaistarkastukset Kutsu perhevalmennukseen Perhevalmennuksen sisältö Perhetyön toimintamalli Esite perhetyöstä Kouluterveydenhuollon tarkastukset Opiskeluterveydenhuollon tarkastukset Kotkan ehkäisy- ja perhesuunnittelupalvelut Riskikriteerit, tarkastusaikataulu ja työnjako suun terveydenhuollossa

1 TAUSTAA 3 1.1 Kansanterveysasetuksen velvoitteet Kansanterveyslaki ja - asetus velvoittaa kuntia ylläpitämään terveysneuvontaa. Neuvolatyön- koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä ehkäisevän suun terveydenhuollon palvelujen järjestäminen perustuu erityistyöntekijäpalveluja lukuun ottamatta kansanterveyslakiin (66/1972) ja - asetukseen (380/2009). Asetus astui voimaan 1.7.2009, mutta kunnille annettiin aikaa järjestää 9 ja 10 mukaiset terveystarkastukset 1.1.2011 mennessä. Asetus velvoittaa kuntia tarjoamaan kaikille perheille mahdollisuuden osallistua määräaikaisiin terveystarkastuksiin ja muuttaa ohjeistuksiin liittyvät suositukset velvoitteiksi. Lisäksi se velvoittaa selvittämään perheen hyvinvointia haastattelulla ja tarvittaessa muilla menetelmillä. Asetuksen tavoitteena on tehostaa ehkäisevää toimintaa, sen suunnitelmallisuutta ja tasoa sekä saada palvelut kohtaamaan väestön tarpeet. Tavoitteena on lisäksi ehkäistä lasten ja nuorten syrjäytymistä ja vähentää alueellista eriarvoisuutta sekä tukea lasten, nuorten ja vanhempien osallistumista ja heidän mielipiteidensä kuulemista. Lasten, nuorten ja perheiden ongelmiin ja tuen tarpeisiin tulee vastata mahdollisimman varhain kohdentaen voimavaroja syrjäytymisvaarassa oleviin sekä kehittämällä lasten terveyteen ja hyvinvointiin liittyvien ongelmien hoitoon yksilöllisesti sovellettavat toimintatavat ja palveluketjut. Kunnan kansanterveystyöstä vastaavan viranomaisen on hyväksyttävä yhtenäinen toimintaohjelma neuvolatyölle, koulu- ja opiskeluterveydenhuollolle sekä lasten ja nuorten ehkäisevälle suun terveydenhuollolle. Toimintaohjelmaa on rakennettu moniammatillisessa työryhmässä ja ohjelmaa tehdessä on huomioitu lautakunnissa hyväksytty Lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelma. 1.2 Muut keskeiset valtakunnalliset määräykset ja ohjeet Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen tuottaminen on kuntien tehtävä. Palvelujärjestelmä on sosiaali-, terveys- ja opetustoimen hallinnoima kokonaisuus peruspalveluita. Terveydenhuollossa, päivähoidossa, opetustoimessa ja nuorisotoimessa annettavat palvelut ovat osaltaan myös ehkäisevää lastensuojelutyötä (Lastensuojelulaki 417/2007) ja sitä on peruspalveluiden tarjottava silloin, kun lapsi, nuori tai perhe ei ole lastensuojelun tarpeessa. Päivähoitolaissa (72/1973) taataan subjektiivinen päivähoito-oikeus kaikille alle kouluikäisille. Laki perusopetuslain muuttamisesta (642/2010) vahvistaa oppilaan oikeutta turvalliseen koulunkäyntiin, riittävään ja oikea-aikaiseen oppimisen ja koulunkäynnin tukeen sekä osallisuuteen kouluyhteisön jäsenenä. Nuorisolaki (56/2009) määrittää kuntien tavoitteelliset nuorisopalvelut ja velvoittaa muodostamaan monialaisen ohjaus- ja palveluverkoston. 1.5.2011 voimaan tulleen terveydenhoitolain (1326/2010) tavoitteena on vahvistaa perusterveydenhuoltoa, edistää terveyspalvelujen saatavuutta, tehokasta tuottamista ja kehittämistä. Lisäksi sen tavoitteena on vahvistaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumatonta yhteistyötä ja asiakaslähtöisyyttä sekä potilaan ja asiakkaan asemaa. Valtioneuvoston asetus seulonnoista (1339/2006) määrittelee yhtäläiset periaatteet kaikille perusterveydenhuollossa tehtäville seulonnoille. 1.3 Organisaatio ja kaupunkistrategia Lasten ja nuorten palvelut kuuluvat Hyvinvointipalveluiden tehtäväalueelle ja Lasten ja nuorten lautakunnan alaisuuteen. Lasten ja nuorten palveluihin kuuluvat opetustoimen, päivähoidon, hyvinvointineuvolan vastuualueet sekä nuorisotyön yksikkö. Hyvinvointineuvolan vastuualue koostuu neuvolatoiminnan, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä perheneuvolan palvelualueista. Neuvolan ennaltaehkäisevä perhetyö kuuluu neuvolatoiminnan palvelualueelle. Hyvinvointineuvolan johtaja on vastuualueen johtaja. Avoterveydenhuollon ylilääkäri toimii kansanterveystyön vastaavana lääkärinä. Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon vastuualueet kuuluvat sosiaali- ja terveyslautakunnan alaisuuteen. Suun terveydenhuollon, avoterveydenhuollon ja mielenterveystyön palvelualueet kuuluvat terveydenhuollon vastuualueelle. Hyvinvointineuvolan lääkäripalvelut tuotetaan avoterveydenhuollon palvelualueelta. Avoterveydenhuollon palveluissa on vastaava lastenneuvola ja koululääkäri. Hänen tehtävänsä on koordinoida lääkärityötä ennaltaehkäisevässä työssä.

Kotkan kaupungin kaupunkistrategian 2011-2016 mukaan strategisina päämääriä ovat mm. toimivat ja laadukkaat palvelut sekä osaava, motivoitunut ja hyvinvoiva henkilöstö. Palveluiden laatua mitataan mm. asiakastyytyväisyyskyselyillä, henkilöstön sairastavuuden kartoituksilla ja henkilöstömitoituksilla suhteessa lakisääteisiin suosituksiin. 1.4 Lasten ja nuorten palveluiden arvot ja toiminnallinen päämäärä Lasten ja nuorten palvelut vuoteen 2016: Lasten ja nuorten palvelut muodostavat hyvinvointia edistävän verkoston, joka toimii saumattomasti lapsen ja nuoren tukena poistaen ennalta hyvinvoinnin uhkia ja puuttuen tehokkaasti ongelmiin. Toimintaa ohjaavat arvot ovat: terveys ja hyvinvointi, oikeudenmukaisuus, oppiminen ja ihmisenä kasvaminen, itsensä, toisten sekä ympäristön kunnioittaminen, välittäminen ja suvaitsevaisuus. Lasten ja nuorten palveluiden toiminnallisena päämääränä on yhteistyökäytänteiden ja palveluketjujen toimivuus sekä yhteinen toimintakulttuuri, jossa vahvuutena on eri vastuualueiden asiantuntijuus. Lasten ja nuorten palveluiden yhteisinä tavoitteina on: 1. edistää lasten, nuorten ja perheiden terveyttä ja hyvinvointia, 2. tukea lasten ja nuorten myönteistä kasvua, kehitystä ja oppimista, 3. turvata lasten ja nuorten oikeus yhteisöllisyyteen, osallisuuteen ja tasavertaisuuteen. 4 2 ASIAKKAAT, HENKILÖSTÖ, VASTUUT JA TOIMITILAT 2.1 Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto Toiminta-ajatus ja henkilöstö Hyvinvointineuvolan tavoitteena on hyvinvoiva lapsi ja perhe. Lisäksi työn tavoitteena on edistää ja tukea lapsia ja nuoria heidän kasvussaan ja kehityksessään sekä tukea heidän perheitään erilaisissa elämäntilanteissa mahdollisimman varhain, yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Työ perheiden kanssa perustuu luottamuksellisuuteen ja perheiden kunnioittamiseen sekä yksilölliseen kohtaamiseen. Äitiys- ja lastenneuvolan sekä kouluterveydenhuollon asiakkaina ovat lähes kaikki näiden palveluiden piiriin kuuluvat. Kotkassa synnytyksiä on keskimäärin 520 vuodessa. 0-6-vuotiaiden lastenneuvolaikäisten määrä on myös pysynyt melko vakiona viime vuosina. Keskiasteen ja ammattikorkeakoulujen opiskelijoiden määrä vaihtelee jonkin verran, johtuen oppilaitosten keskinäisestä työnjaosta. Opiskeluterveydenhuollon palveluiden piirissä on runsaasti opiskelijoita muista kunnista. asiakkaat v 2010 terveydenhoitajat lääkärit 2010 tarve 2011 2010 tarve 2011 Synnytyksiä 530 6,1 6,6 0,7 0,7 Lastenneuvolaikäisiä 3662 9,6 10 1,4 1,5 Perusasteikäisiä 5187 8,5 8,5 1,0 2,5 Toisen asteen oppilaita 3538 5,1 5,8-1,5 Korkea asteen opisk. 2143 1,7 2,5 ei kuulu Perhesuunnittelu 1060 0,7 0,7 kunnossa Yhteensä 32 34 3 6

Lääkärivajaus vuoden 2011 alussa oli noin 3 lääkäriä. Sekä lääkäreiden että terveydenhoitajien työmäärää seurataan ja ne pyritään saamaan suositusten mukaiselle tasolle. 5 2.1.1 Neuvolatoiminta Neuvolatyö on osa perusterveydenhuollon ennaltaehkäisevää ja terveyttä edistävää toimintaa. Neuvola antaa tukea asiakkailleen perhesuunnittelussa, lapsen odotuksen ja synnytyksen aikana sekä pikkulapsivaiheessa, tavoitteenaan ennaltaehkäistä sairauksia ja lisätä perheiden hyvinvointia sekä näin ehkäistä syrjäytymistä ja pahoinvointia. Kotkassa on kolme neuvolaa, jotka kaikki tarjoavat äitiys- ja lastenneuvolapalveluita: Kotkansaaren neuvola Toivelinnan neuvola Länsi-Kotkan neuvola Neuvolat Kotkansaaren neuvola Toivelinnan neuvola Länsi-Kotkan neuvola Perhesuunnittelupalvelut 1 th 3 pv/vko (koko Kotka) lääkäripalvelut ta:lla lääkäripalvelut ta:lla lääkäripalvelut ta:lla Äitiysneuvola Lastenneuvola Perhetyö 3 th (2:lla Än+Ln) lääkäri ostopalveluna 3 th (1:llä Än+Ln+koulu) 1 lääkäri 2 th (1:llä Än+Ln) 1 lääkäri 6 (3:lla Ln+koulu) 2 lääkäriä käy hoitamassa neuvolat 7 (4:llä Ln+koulu) 3 lääkäriä käy hoitamassa neuvolat 3 (2:lla Ln+koulu) 1lääkäri hoitaa kaikkien th: neuvolat 1 sosionomi/ perhetyöntekijä 1 perhetyöntekijä 1 sosionomi/ perhetyöntekijä Kotkansaaren neuvolassa toimiin koko Kotkaa palveleva perhesuunnitteluneuvola terveydenhoitajan vastaanottojen osalta. Perhesuunnittelun lääkärivastaanotot toimivat kaikilla kolmella alueella. Lastenneuvolan terveydenhoitajista suurin osa tekee yhdistettyä Ln+koulu tai Än+Ln työtä. Koulutyötä tekevistä terveydenhoitajista osa on alueensa kouluilla 1-2 ½ pv viikossa. Jokaisessa neuvolassa toimii yksi perhetyöntekijä ennaltaehkäisevässä perhetyössä vuonna 2011. Asiakkaat ohjautuvat perhetyöntekijöille pääasiassa terveydenhoitajien kautta. Perhetyön toimintaajatuksena on tarjota varhaista tukea perheen tarpeista ja tavoitteista käsin. Perhetyön tavoitteena on perheen voimavarojen vahvistaminen vanhemmuudessa, parisuhteessa, kasvatuksessa, lapsen hoidossa ja muissa arjen haasteissa. Neuvolatoiminnassa asetuksen mukaiset tarkastukset on aloitettu 1.1.2011 alkaen. Laajoina tarkastuksina tehdään 4 kk, 1 ½ vuoden, 4 vuotiaan terveystarkastus. 2.1.2 Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuolto tarjoaa ennaltaehkäiseviä ja terveyttä edistäviä peruspalveluita ja tukee lasten tervettä kasvua ja kehitystä sekä koko perheen hyvinvointia. Kouluterveydenhuolto toimii yhteistyössä muiden lasten ja nuorten palveluiden toimijoiden kanssa ja osana oppilashuoltoa. Oppilashuolto on opetustoimen, sosiaalitoimen ja terveystoimen toimintaa ja jota toteutetaan moniammatillisena yhteistyönä kouluyhteisössä. Oppilashuollosta säädetään koululaeissa, kansanterveyslaeissa ja lastensuojelulaeissa. Jokaiselle koululle on nimetty oma terveydenhoitaja ja lääkäri. Suurin osa alakoulujen terveydenhoitajista tekee yhdistettyä lastenneuvola/kouluterveydenhoito työtä. Kokopäiväisesti koulutyötä tekevillä on työalueina ala/yläkoulu yhdistelmä, tai yläkoulu/lukio yhdistelmä. Kevät 2011 on vielä siirtymävaihetta laaja-alaisten tarkastusten osalta, jolloin 9. luokan terveystarkastuksista siirrytään 8 luokan tarkastuksiin (asetuksen vaatima ikäluokka). Syksyllä 2011 alkaa uuden ohjelman mukainen tarkastusaikataulu laajoine

terveystarkastuksineen koko kouluterveydenhuollossa. Kouluterveydenhuollon kaikki lääkärintarkastukset ovat laajoja terveystarkastuksia, joihin huoltajat kutsutaan mukaan. Niitä ovat 1., 5. luokkien tarkastukset sekä 7.-8. luokkien yhdistetty tarkastus. 2.1.3 Opiskeluterveydenhuolto Opiskeluterveydenhuolto edistää nuorten ja aikuisten opiskelijoiden terveyttä, hyvinvointia ja opiskelukykyä. Opiskeluterveydenhuolto tarjoaa ennaltaehkäiseviä palveluja ja ohjausta opiskelijoille. Toiminnan tarkoituksena on tunnistaa opiskelijan ongelmat mahdollisimman varhain ja tarjota tukea erityistilanteissa. Toiminnan painopiste on ennaltaehkäisevässä työssä, mutta opiskeluterveydenhuolto sisältää myös sairauksien hoitoa ja sairaanhoidon palvelujen käyttöön ohjaamista. Opiskeluterveydenhuolto on osa oppilaitosten opiskelijahuoltoa eli hyvinvointityötä. Opiskeluterveydenhuollon palveluita tarjotaan pääsääntöisesti niille opiskelijoille, jotka opiskelevat opintotukilain (65/1994) mukaiseen opintotukeen oikeuttavassa koulutuksessa. Terveydenhoitajapalveluita tarjotaan harkinnanvaraisesti muille opiskelijoille (työvoimapoliittisin perustein opiskeleville), joille ei terveystarkastuksia ole tehty ja joilla ei ole yhteyttää muihin ennaltaehkäisevän terveydenhuollon palveluihin. Opiskeluterveydenhuoltoon kuuluvat toinen aste ja korkea-aste. Toisen asteen opiskelua ovat lukio- ja ammattiopisto-opiskelu. Korkea-asteen opiskelijat opiskelevat ammattikorkeakoulussa. Opiskeluterveydenhuollon palveluihin kuuluu terveystarkastusten ja terveysneuvonnan lisäksi terveydenja sairaanhoitopalvelut. Terveydenhoitajia opiskeluterveydenhuollossa toimii 9. Laskennallisesti opiskeluterveydenhuolto on resursoitu toiselle asteelle 5,1 ja korkea-asteelle 1,7. Lukioiden ja ammattiopistojen nuoret terveydenhoitaja tarkastaa 1. lukuvuonna ja lääkäri pääsääntöisesti 2. lukuvuonna. 2.2 Ehkäisevä suun terveydenhuolto 2.2.1 Toiminta-ajatus Suun terveydenhuollon toiminnan perustana on periaate, että terve suu kuuluu kaikille. Tavoitteena on myös suun terveyteen liittyvien terveyserojen kaventaminen. Tämä edellyttää, että kuntalainen osaa itse vaikuttaa suunsa terveyteen. Tämän tavoitteen toteutumiseksi suun terveydenhuolto antaa kuntalaisille valmiuksia toteuttaa omahoitoa ja luo edellytykset omahoidon onnistumiselle. 2.2.2 Suun terveydenhuollon henkilöstö ja työnjako Suun terveydenhuollon toimijoina ovat erikoishammaslääkäri, hammaslääkärit, suuhygienistit ja hammashoitajat. Suun terveydenhuollon henkilöstöresursseja on niukasti ja tämä tuottaa vaikeuksia toteuttaa asetuksen mukaista toimintaa. Suun terveydenhuollossa on jo kehitetty työnjakoa hammaslääkäreiden, suuhygienistien ja hammashoitajien välillä. Hammashoitajat tekevät terveystarkastukset alle 6-vuotiaille, suuhygienistit tarkastavat 6-, 10-, 13- ja 17-vuotiaat sekä tekevät odottaville vanhemmille ja opiskelijoille hoidon tarpeen arvion. Hammaslääkärit tutkivat 8-, 12- ja 15- vuotiaat. Suun terveydenhuollon osalta asetuksen mukainen toiminta aloitettiin neuvola- ja kouluterveydenhuollossa 1.1.2011 alkaen ja osittain jo vuoden 2010 aikana. Opiskelijaterveydenhuollossa asetuksen mukainen toiminta aloitetaan lukuvuoden 2011-2012 kuluessa, jos riittävä työvoimaresurssi on käytettävissä. Tarvittavat henkilöstövoimavarat kuvataan tarkemmin luvussa 7. 6

2.2.3 Suun terveydenhuolto neuvolatoiminnassa 7 Suun terveydenedistämisen kohdentaminen odottaviin perheisiin on tärkeää, koska hyvät suunhoitotavat juurrutetaan varhaislapsuudessa. Suun terveysneuvonta toteutetaan terveyslähtöisesti huomioiden asiakkaan voimavarat sekä yksilölliset ja kulttuuriset tekijät. Suun terveydenhuolto osana äitiysneuvolatoimintaa on rakennettu työnjaollisesti niin, että odottavien vanhempien pääasiallisina vastaanottajina ovat suuhygienistit, jotka ohjaavat vanhemmat tarvittaessa hammaslääkärille. Toiminta on osa neuvolatoimintaa ja neuvontakäynti suuhygienistin vastaanotolla on maksuton. Jos käynnillä tehdään hoitotoimenpiteitä, peritään maksuasetuksen mukaiset maksut. Suun terveydenhuollon lasten neuvolatoiminta on rakennettu työnjaollisesti niin, että määräaikaiset suun terveystarkastukset tekevät terveydenhoitajat (1-vuotias lapsi), hammashoitajat (2- ja 4-vuotiaatlapset) ja suuhygienistit (6-vuotiaat lapset). Määräaikaisissa suun terveystarkastuksissa tehdään suun sairauksien riskiarvio. Neuvolaikäinen ohjataan hammaslääkärille, jos tarvitaan hammaslääketieteellistä tutkimusta. Suun terveydenhuolto toteuttaa myös ryhmäterveysneuvontaa vauva- ja perhekerhoissa. 3 TERVEYSTARKASTUKSET JA TERVEYSNEUVONTA NEUVOLOISSA 3.1 Äitiysneuvola Normaalin raskauden aikana terveystarkastuksia on ennen synnytystä 12-14, kotikäynti synnytyksen jälkeen sekä lääkärin ja terveydenhoitajan yhdessä suorittama jälkitarkastus noin 8 viikkoa synnytyksestä. Terveydenhoitajan suorittamia terveystarkastuksia on 10-11 ja yhdessä lääkärin kanssa tehtäviä on 3 ennen synnytystä. Neuvolan perhetyöntekijän kotikäynnit järjestetään odottaville perheille tarpeen mukaan. Synnyttäjä on äitiysneuvolan asiakkaana jälkitarkastukseen asti. Äitiysneuvolan laaja terveystarkastus koostuu seuraavasti: H 18 käynnillä perheelle annetaan kotiin keskusteltavaksi ja täytettäväksi Lasta odottavan perheen arjen voimavaralomake ja kutsutaan isä mukaan seuraavalle neuvolakäynnille, H22-23 (90 min vastaanotto) käynnillä käydään lomake läpi. Äiti täyttää EPD-seulan ja isä Auditseulan. H26-28 on laaja-alaiseen tarkastukseen kuuluva lääkärin osuus, jossa lääkäri käy yhteenvedon kautta keskustelua perheen hyvinvoinnista. Neuvolakäyntien sisältö koostuu raskauden seurantaan liittyvistä toimenpiteistä ja tutkimuksista, terveysneuvonnasta sekä seulonnoista. Erityisesti kiinnitetään huomiota jo raskauden aikana masennuksen ennaltaehkäisyyn ja tunnistamiseen, gestaatiodiabeteksen seulontaan, parisuhteen tukemiseen ja vanhemmuuteen kasvuun sekä myös imetysohjantaan. Liikunnasta ja terveellisestä ravitsemuksesta sekä perheen hyvinvoinnista keskustelu kuuluu jokaiseen neuvolakäyntiin. Vastaanottokäynneillä käytetään tukimateriaalina ja keskustelujen pohjana: Odottavan äidin/isän ruokatavat ja tottumukset - lomake Ohjaus hammashoitolaan Audit-seula ja Zalko (päihteiden käytön seulontamenetelmät) EPDS- mielialan kartoitusseula Voimavaramittari lasta odottaville vanhemmille Eväsreppu vanhemmuuteen- kirjanen sekä erilaista terveyskasvatusmateriaalia Liitteet: Runko-ohjelma: Äitiysneuvolan seurantakäynnit raskauden aikana (liite 1) Linkit: Normaalin raskauden seuranta www.kotka.fi

8 Yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa Yhteistyö erikoissairaanhoidon äitiyspoliklinikan kanssa alkaa jo 1. neuvolakäynnin jälkeen. Terveydenhoitajilla on oikeus lähettää synnyttäjä äitiyspoliklinikalle erillisen erikoissairaanhoidon läheteohjeen mukaisesti lääkärintarkastuksiin ja seulontaultraäänitutkimuksiin: - alkuraskauden kromosomipoikkeavuuden seulontatutkimus sekä äidin verikoe - keskiraskauden seulontaultraäänitutkimus Äitiyshuollon yksikön kanssa on yhteisiä tapaamisia ja koulutuksia muutaman kerran vuodessa. Neuvolan terveydenhoitajat käyvät ajoittain seuraamassa synnytyssalin ja vuodeosaston toimintaa, saadakseen ajantasaisen kuvan lasta odottavan perheen ohjaukseen. Lisäksi on sovittu äitiyspoliklinikan ja synnytysvuodeosastojen kanssa siitä, että neuvolaan otetaan yhteyttä puhelimitse, jos perheellä ilmenee äkillinen tuen tarve raskauden aikana tai synnytyksen jälkeen (esim. lapsen sairaus, vammaisuus). Siirtyminen äitiysneuvolan asiakkuudesta lastenneuvolan asiakkaaksi Lapsiperhe siirtyy lastenneuvolan asiakkaaksi, kun lapsi tulee 2 viikon ikäiseksi. Lastenneuvolan terveydenhoitaja saa tiedon uudesta lapsesta ja perheestä äitiysneuvolan terveydenhoitajalta jo hyvissä ajoin ennen synnytystä. Osa terveydenhoitajista hoitaa sekä äitiysneuvolaa että lastenneuvolaa, jolloin asiakas jatkaa samalla työntekijällä. Synnytyssairaala lähettää synnyttäjän äitiysneuvolakortin äitiysneuvolaan, jolloin tieto syntyneestä lapsesta on vahvistunut. Terveydenhoitaja soittaa asiakkaalle tai asiakas soittaa neuvolaan mahdollisimman pian synnytyksen jälkeen ja silloin sovitaan kotikäyntiaika. Kotikäynnillä äitiysneuvolan terveydenhoitaja tarjoaa 1. lastenneuvola-aikaa joko itselleen (jos tekee yhdistettyä Än+Ln työtä) tai lastenneuvolaan. Ensimmäinen aika lastenneuvolaan on lapsen ollessa kahden viikon ikäinen. 3.2 Lastenneuvola Alle kouluikäiselle lapselle on terveystarkastuksia lastenneuvolassa 15, joista yksin terveydenhoitajan suorittamia on 10. Yhdessä lääkärin kanssa tehtäviä terveystarkastuksia on 5, joista laaja-alaisia koko perheen hyvinvointia kartoittavia terveystarkastuksia on 3. Laajoihin terveystarkastuksiin kutsutaan molemmat vanhemmat. Jos vanhemmat ovat eronneet, annetaan molemmille vanhemmille mahdollisuus tulla neuvolaan. Neuvolatarkastusten kesto vaihtelee 30-90 minuuttiin. Laajat terveystarkastukset ovat vauvan ollessa 4 kk, 1 ½ vuotta sekä lapsen täyttäessä 4 v. Laajoista terveystarkastuksista 4 vuotiaan tarkastus on kaikkein haastavin ja aikaa vievin. Silloin neuvolassa käydään kaksi kertaa. Terveydenhoitajan tarkastus koostuu kasvun ja kehityksen seurannasta, päivähoidon havainnoista sekä perheen haastattelusta. Toisella käynnillä tehdään yhteenvedot edellisen kerran tutkimuksista, keskustellaan niistä lääkärin kanssa, kartoitetaan perheen tuen tarve sekä tehdään suunnitelmat tarvittaville seurantakäynneille ja lähetteet muille työntekijöille. Yhteensä 4-vuotiaan laajaalaiseen tarkastukseen kuluu 2 tuntia (2x1h). Muihin laajoihin tarkastuksiin varataan aikaa 1h (30 min th + 30 min lääkäri) Suun terveydenhoidon neuvonnan suorittaa terveydenhoitaja 1-vuotis neuvolakäynnin yhteydessä suun terveydenhuollon kanssa laaditun ohjeen mukaisesti. Tarkastussisällöt ja tukimateriaali Neuvolakäyntien sisältö koostuu lapsen kasvun ja kehityksen seuraamiseen liittyvistä tutkimuksista ja toimenpiteistä, erilaisista seulonnoista, terveysneuvonnasta sekä perheen hyvinvoinnin kartoituksesta. Erityisesti kiinnitetään huomioita vanhemman ja lapsen väliseen vuorovaikutukseen sekä kiintymyssuhteeseen, vanhemmuuteen, vanhempien mielialaan, parisuhteeseen ja päihteiden käyttöön.

9 Käynneillä tuetaan perhettä heidän positiivisten voimavarojensa kautta. Liikunnasta ja terveellisestä ravinnosta keskustelu kuuluu lähes jokaiseen käyntiin. Keskustelujen lähtökohtana ovat aina vanhempien esiin tuomat ajankohtaiset asiat. Vastaanottokäynneillä käytetään tukimateriaalina ja keskustelujen pohjana: Vauvaperheen arjen voimavarat - lomake (4 kk ikäisen lapsen perheelle, asiaan palataan 1 ½- vuotiaan lapsen laaja-alisessa tarkastuksessa) Pikkulapsiperheen arjen voimavarat - lomake (4 vuotiaan lapsen perheelle) Audit-seula huoltajalle (1v ikäisen lapsen huoltajalle) EPDS- mielialan kartoitusseula (2 kk ikäisen lapsen äiti) Lapsen neurologisen kehityksen arvio (Lene) 3 ja 4-vuotiaalle Varhaiskasvatuksen havainnot 4-vuotisneuvolaan Laps -lomake (vahvuudet ja vaikeudet), tarvittaessa 4vuotiaan lapsen tarkastuksessa Terveyskasvatusmateriaali Liitteet: Runko-ohjelma: Lastenneuvolan määräaikaistarkastukset (liite 2) Linkit: Terveystarkastukset lastenneuvolassa, www.kotka.fi Lääkärin tekemät terveystarkastukset lastenneuvolassa, www.kotka.fi 6kk-1vuotiaan suun terveyden neuvonta neuvolassa www.kotka.fi Siirtyminen kouluterveydenhuollon palveluihin Neuvolan 6 -vuotistarkastuksen yhteydessä tehdään neuvolavuosista yhteenveto ja täytetään kouluterveydenhuoltoa varten TH2 perhelehti. Jos koulun terveydenhoitaja ei ole sama kuin lastenneuvolassa, ottaa hän yhteyttä lastenneuvolan terveydenhoitajaan keväällä sopiakseen jatkotyöskentelystä. Syksyllä koulunsa aloittavien oppilaiden nivelpalaverit ovat keväällä rehtoreiden kutsumina. Nivelpalavereihin osallistuvat esiopettaja, opettajan, erityislastentarhanopettaja ja erityisopettaja. Koulukuraattori ja terveydenhoitaja osallistuvat palavereihin tarpeen mukaan. 3.3 Perhevalmennus Monitoimijaisen perhevalmennuksen tavoitteena on tukea vanhempia lapsen hoito- ja kasvatustehtävässä sekä vahvistaa vanhemmuutta ja parisuhdetta. Toimintaperiaatteena on vertaistuen korostaminen, kunnioittava ja arvostava kohtaaminen sekä avoin vuorovaikutus. Perhevalmennuksessa on 8 kertaa, joista 4 ennen synnytystä ja 4 synnytyksen jälkeen. Äitiys- ja lastenneuvolan terveydenhoitajat toteuttavat kerroista 4. Suunterveydenhuolto on mukana kahdessa perhevalmennuksessa. Raskauden aikana on tutustumiskäynti synnytyssairaalaan. Synnytyksen jälkeen mukana toteuttamisessa ovat myös varhaiskasvatus (2 kertaa), Etelä-Kymenlaakson perheasiain neuvottelukeskus, Kymenlaakson ensi- ja turvakotiyhdistys sekä Väestöliitto. Perhevalmennus toteutetaan neuvolassa tai päivähoidon tiloissa. Monitoimijaisen perhevalmennuksen suunnittelussa on ollut mukana neuvola, suun terveydenhuolto, varhaiskasvatus ja Lapsen ääni hanke. Monitoimijaiselle perhevalmennukselle on perustettu ohjausryhmä, joka kokoontuu kaksi kertaa vuodessa. Ohjausryhmän puheenjohtaja on neuvolan vastaava terveydenhoitaja. Muut jäsenet edustavat neuvolaa, päivähoitoa, suun terveydenhuoltoa sekä Kymenlaakson Ensi- ja turvakotiyhdistystä ja /tai Etelä-Kymenlaakson perheasianneuvottelukeskusta. Liitteet: Kutsu perhevalmennukseen (liite 3) Perhevalmennuksen sisältö (liite 4)

3.4 Neuvolan perhetyö 10 Neuvolan ennaltaehkäisevä perhetyö aloitettiin 1.1.2009. Silloin saatiin neuvolaan sosiaalitoimen puolelta 3 perhetyöntekijää. Näin jokaisessa neuvolassa on yksi perhetyöntekijä. Neuvolan perhetyö tarjoaa varhaista tukea riittävän ajoissa ja oikea-aikaisesti asiakasperheille heidän omassa ympäristössään. Neuvolan perhetyö on lyhytkestoista tukea perheille (5-10 kertaa). Perhetyö alkaa tarvittaessa jo äitiysneuvolassa. Neuvolan terveydenhoitaja ja perhetyöntekijä ovat työparina tukemassa perheitä. Ennaltaehkäisevässä perhetyössä kiinnitetään erityisesti huomiota perheen/äidin jaksamiseen (äidin mieliala-seulan tulokset), kiintymyssuhteen rakentumiseen vanhemman ja lapsen välille, vanhemmuuteen, parisuhteeseen sekä kasvatukseen ja hoitoon. Perhetyö auttaa perhettä löytämään niiden omat vahvuudet sekä hyödyntämään niitä. Liitteet: Perhetyön toimintamalli (liite 5) Esite perhetyöstä (liite 6) 4 TERVEYSTARKASTUKSET JA NEUVONTA KOULUTERVEYDENHUOLLOSSA 4.1 Alakoulut Perheet tutustuvat kouluterveydenhuoltoon kouluuntulotarkastuksessa, joka tehdään ennen koulun alkua, keväällä tai kesän alussa. Perhe saa kouluun ilmoittautumispäivänä terveydenhoitajan yhteystiedot ja kutsun kouluuntulotarkastukseen. Kutsun mukana vanhemmat saavat vanhemmuuden roolikartan sekä terveyskyselyn oppilaan huoltajalle, jonka he tuovat täytettynä tarkastukseen. Kouluuntulotarkastus on osa 1. luokan laaja-alaista terveystarkastusta. Kouluuntulotarkastuksessa perhe saa kouluterveydenhuollon esitteen ja vastaanotolla keskustellaan kouluterveydenhuollon käytännöistä. Terveystarkastuksen yhteydessä pyydetään huoltajalta allekirjoitus yhteistyölupaan (lupa rokotuksiin ja keskusteluun opettajan/oppilashuoltoryhmän kanssa koulunkäyntiin liittyvissä asioissa). Mukana oleva vanhempi täyttää Audit-seulan. Laajaan terveystarkastukseen kuuluva lääkärintarkastus on 1. luokan keväällä. Alakoulun toinen laaja terveystarkastus on 5. luokalla. Tarkastus tehdään kahdessa jaksossa: 1) terveydenhoitajan osuus, 2) terveydenhoitaja ja lääkäri yhdessä. Perheitä informoidaan tarkastuksista. Lääkärintarkastukseen kutsutaan molemmat vanhemmat. Kutsun mukana huoltajille lähetetään terveyskysely, jonka he tuovat mukanaan tarkastukseen. Terveystarkastuksen yhteydessä pyydetään huoltajilta allekirjoitus yhteistyölupaan (lupa rokotuksiin ja keskusteluun opettajan/oppilashuoltoryhmän kanssa koulunkäyntiin liittyvissä asioissa). Ennen laajaalaisen tarkastuksen lääkärintarkastusosiota opettaja ja terveydenhoitaja keskustelevat vanhempien luvalla oppilaan selviytymisestä koulussa niiltä osin kun se on tarpeen hoidon ja tuen järjestämisen kannalta. 2., 3., 4.. ja 6. luokan tarkastukset ovat välitarkastuksia. Nämä tarkastukset suorittaa terveydenhoitaja. Alakoulun tarkastussisällöt ja tukimateriaali Kouluterveydenhuollon tarkastusten sisällöt koostuvat kasvun ja kehityksen seurannasta, seulonnoista terveysneuvonnasta sekä lapsen ja perheen hyvinvoinnin kartoituksista (terveyskyselyt). Vastaanotoilla ja keskustelujen pohjana käytettävä tukimateriaali: Audit-seula (päihteiden käytön seulonta) vanhemmille (koulutulokkaan ja 5. luokan huoltajalle) Vanhempien roolikartta (koulutulokas) Terveyskysely koulutulokkaan huoltajalle, www.kotka.fi Terveyskysely 5. luokan oppilaan huoltajalle, www.kotka.fi Terveyskasvatusmateriaali

11 Liitteet: Runko-ohjelma: Kouluterveydenhuollon tarkastukset (liite 7) Linkit: Terveystarkastukset alakoulussa 4-6, www.kotka.fi Lääkärintarkastukset kouluterveydenhuollossa, www.kotka.fi Esite:Kouluterveydenhuolto lk 1-6, www.kotka.fi 4.2 Yläkoulut Yläkouluissa laaja terveystarkastus on jaettu kahteen osaan. Terveydenhoitaja aloittaa tulevien 7. luokkalaisten tarkastukset jo edellisenä kesänä ennen koulun alkua. Vanhemmat ja oppilaat saavat kutsukirjeen, jossa on mukana terveyskyselyt oppilaalle ja huoltajille. Terveystarkastuksen yhteydessä pyydetään vanhemmilta allekirjoitus yhteistyölupaan (lupa rokotuksiin ja keskusteluun opettajan/oppilashuoltoryhmän kanssa koulunkäyntiin liittyvissä asioissa). Mukana oleva vanhempi täyttää Audit-seulan tarvittaessa. Laajan terveystarkastuksen lääkäriosuus on 8. luokalla. Ennen lääkärintarkastusta terveydenhoitaja tekee terveystarkastuksen oppilaalle ja keskustelee tarvittaessa opettajan kanssa (vanhempien luvalla). Lääkärintarkastukseen oppilas kutsutaan yksin. Lääkärintarkastuksessa huomio kiinnitetään erityisesti ammatinvalinta-asioihin ja annetaan nuorison terveystodistus. Vanhemmilla on oikeus tulla mukaan tarkastuksiin niin halutessaan ja siitä vanhempia informoidaan. Jos vanhemmat eivät ole mukana tarkastuksessa, ollaan heihin yhteydessä ja annetaan kotiin kirjallinen palaute tarkastuksesta. 9. luokan tarkastus on siirtymävaiheen tarkastus, jossa käydään läpi ammatinvalintaan liittyviä kysymyksiä sekä muita oppilaan itse tuomiaan asioita tai edellisissä tarkastuksissa tulleita seurantoja. Aikaa tähän tarkastukseen varataan 20 min/oppilas. Yläkoulun tarkastussisällöt ja tukimateriaali Tarkastuksissa kiinnitetään ammatinvalinnan lisäksi huomiota erityisesti seksuaaliterveyteen, päihteisiin, mielialaan ja koulussa jaksamiseen sekä nuoren ja perheen hyvinvointiin (terveyskyselyt). Muu terveysneuvonta, kuten terveellinen ravitsemus, unen tarve, ulkoilu ja liikunta kuuluvat tarkastuksen sisältöön. Vastaanotoilla ja keskustelujen pohjana käytettävä tukimateriaali: Adsume- seula, nuorten päihteiden käytön seulonta 8.lk (7.ja 9. luokan tarkastuksissa tarvittaessa) Mielialaseula 8.lk (7. ja 9. Luokan tarkastuksissa tarvittaessa) Terveyskysely 7. luokan oppilaalle, www.kotka.fi Terveyskysely 7. luokan huoltajille, www.kotka.fi Terveyskasvatusmateriaali Liitteet: Runko-ohjelma (liite 7) Linkit: Terveystarkastukset yläkoulussa, www.kotka.fi Lääkärintarkastukset kouluterveydenhuollossa, www.kotka.fi 4.3 Erikoistutkimukset kouluterveydenhuollossa Silmäoptikon ja silmälääkärin tutkimukset: Koululaisten silmätutkimukset hoidetaan porrastetun tutkimuskäytännön mukaan. yli 8-vuotiaat silmätutkimusta tarvitsevat lähetetään ensin optikon tutkimuksiin ja sen jälkeen tarvittaessa silmälääkärin tutkimuksiin. alle 8-vuotiaat ohjataan suoraan sopimussilmälääkärille. Hyvinvointineuvola ostaa tällä hetkellä silmälääkärin palvelut Silmä-asema Fennica Oy:lta tehdyn sopimuksen mukaan.

12 Kuulotutkimukset: koululääkäri lähettää oppilaan tarvittaessa erikoissairaanhoidon tutkimuksiin Psykiatrin tekemä tutkimus mielenterveyden selvittämiseksi: kouluterveydenhoitaja/koululääkäri lähettävät oppilaan tarvittaessa lasten psykiatrin tai nuorisopsykiatrin tutkimuksiin. 5 TERVEYSTARKASTUKSET JA-NEUVONTA OPISKELUTERVEYDENHUOLLOSSA Terveyden- ja sairaanhoitopalveluiden järjestäminen opiskelijoille Lukioissa ja ammattioppilaitoksissa on terveydenhoitajan suorittama terveystarkastus opiskelujen 1. vuonna ja lääkärintarkastus pääsääntöisesti 2. vuonna. Opiskelija, joka on erityisopetuksessa tai jonka opiskelukykyä selvitellään, lääkärintarkastus on 1. lukuvuonna. Kutsuntarkastuksen vuoksi tehtävä lääkärintarkastus korvaa lukiossa ja ammattioppilaitoksissa suoritettavan terveystarkastuksen ja se tehdään terveysasemilla. Ammattikorkeakouluissa terveystarkastukset toteutetaan terveyskyselyn perusteella, joka tehdään 1. lukuvuoden alussa. Lääkärin suorittamia terveystarkastuksia ei ammattikorkeakouluopiskelijoille järjestetä. Opiskeluterveydenhuoltoon kuuluu myös sairaanhoitopalveluiden järjestäminen opiskelijoille. Terveydenhoitajat pitävät opiskelijoille avoimia vastaanottoja. He ovat samalla palveluohjaajia tarvittaessa eli ohjaavat opiskelijoita lääkäripalveluihin, mielenterveyskeskukseen jne. Opiskeluterveydenhuollon tarkastussisällöt ja tukimateriaali Tarkastuksissa kiinnitetään erityisesti huomiota seksuaaliterveyteen, päihteisiin, psykososiaaliseen hyvinvointiin ja mielialaan sekä opiskelukykyyn. Muu terveysneuvona, kuten terveellinen ravitsemus, unen tarve, ulkoilu ja liikunta kuuluvat tarkastuksen sisältöön. Vastaanotoilla ja keskustelujen pohjana käytettävä tukimateriaali: Mielialaseula Terveyskysely/toinen aste www.kotka.fi Adsume/Audit- seulat (päihteiden käytön seulontamenetelmät) Liitteet: Runko-ohjelma: Opiskeluterveydenhuollon tarkastukset (liite 8) Linkit: Terveystarkastukset opiskeluterveydenhuollossa, www.kotka.fi Lääkärintarkastukset opiskeluterveydenhuollossa, www.kotka.fi 6 EHKÄISY- JA MUU SEKSUAALINEUVONTA Terveydenhoitajan ehkäisy- ja perhesuunnittelupalvelut Ehkäisy- ja perhesuunnittelupalveluita hoitaa 3 pv viikossa terveydenhoitaja, jonka vastaanotto on Kotkansaaren neuvolassa. Palveluita tarjotaan kaikille kotkalaisille sekä ulkopaikkakuntalaisille opiskelijoille, joiden opiskelu kestää yli 2kk. Käytännössä suurin palveluita käyttävä ryhmä ovat nuoret. Perhesuunnittelupalveluissa painotetaan ehkäisynsä aloittavan nuoren tarkastusta, johon varataan aikaa 1h. Tarkastuksessa käydään läpi nuoren elämäntilannetta, kartoitetaan terveystottumuksia ja terveyttä, sekä selvitetään sairaudet ja gynekologinen anamneesi. Aloittajan nykytilan kartoituksessa kiinnitetään erityisesti huomioita painoon, BMI (painoindeksi) ja verenpaineeseen. Terveydenhoitaja antaa aloittajalle 3 kk:n ilmaisen aloituspakkauksen ja pyytää hoitavalta lääkäriltä reseptin vuodeksi. Lääkärintarkastus aloittajalle on vuoden kuluttua terveydenhoitajan käynnistä, jos käytössä ei ole ongelmia. Asiakkaan seurantakäynnit terveydenhoitajalla/lääkärillä ovat vuorovuosina.

13 Ehkäisy- ja muu seksuaalineuvonta terveysasemilla Lääkäripalvelut asiakkaat saavat omalta terveysasemalta. Gynekologiset ongelmat ja sairaudet, lapsettomuusselvitykset ja raskauden keskeytykset sekä sukupuolitautiepäilyt hoidetaan terveysasemalla. Tarkastussisällöt ja tukimateriaali Terveydenhoitajan vastaanotot sisältävät laajasti terveysneuvontaa (ravitsemus, liikunta, päihteet) sekä asiakkaan yleisen hyvinvoinnin kartoitusta. Toimenpiteitä ovat painon ja pituuden mittaus (BMI), verenpaineen mittaus ja rintojen tutkiminen ja niiden tutkimisen omatoiminen opetus. Vastaanotolla ja keskustelujen pohjana käytettävä tukimateriaali: Adsume/Audit- seula muu tarvittava terveysneuvontamateriaali Liitteet: Kotkan ehkäisy- ja perhesuunnittelupalvelut (liite 9) Linkit: Perhesuunnittelukäynnit, www.kotka.fi 7 SUUN TERVEYDENHUOLTO Selvennys suun terveydenhuollon käsitteistöstä ja asetuksen mukaisista perittävistä maksuista Hoidon tarpeen arvio suoritetaan keskustellen potilaan kanssa ja käyttäen apuna aikaisempia hoitotietoja arvioidaan hoidon tarvetta. Lyhytkestoinen toimenpide, joka ei sisällä suun ja hampaiden nykytilan kuvausta. Voidaan tehdä myös puhelimitse. Suun terveystarkastus sisältää suun ja hampaiden terveyden ja hampaiden puhkeamisen määrityksen. Sisältää myös tarvittaessa plakin, ienverenvuodon ja ientaskujen määrityksen. ei sisällä sairauden diagnosointia Maksut Opiskelijaterveydenhuollon palvelujen maksut määräytyvät asiakasmaksulain ja asetuksen (912/1992) mukaisesti. Näiden perusteella terveyskeskuksen järjestämät suun terveydenhuollon palvelut ovat maksuttomia alle 18-vuotiaille, sitä vanhemmilta opiskelijoilta peritään asiakasmaksulain ja asetuksen mukaiset maksut. Odottavien vanhempien suun terveydentilan ja hoidon tarpeen arvio sekä terveysneuvontakäynti on maksuton. Jos käynnillä tehdään hoitotoimenpiteitä, peritään asetuksen mukaiset maksut. Suun terveydenhuolto on osallisena 1. ensimmäistä lastaan odottavan perheen valmennuksessa 2. neuvolaterveydenhuollossa 3. kouluterveydenhuollossa 4. opiskeluterveydenhuollossa 7.1 Ensimmäistä lastaan odottavan perheen valmennus Suun terveydenhuolto on mukana monitoimijaisessa perhevalmennuksessa, jossa toimitaan yhteistyössä muiden perhevalmennukseen osallistuvien tahojen kanssa. Tavoitteena on tukea vanhempia lapsen hoidossa ja ohjauksessa. Perhevalmennus osioita on kahdeksan, suun terveydenhuolto osallistuu ensimmäiseen ja kuudenteen tapaamiseen.

Ensimmäistä lasta odottaville vanhemmille toteutetaan vähintään yksi terveydenhuollon ammattihenkilön toteuttama suun terveydentilan ja hoidon tarpeen arvio. Haastattelun perusteella annetaan yksilöllisesti suunnattua terveysneuvontaa. Suuhygienisti ohjaa havaintojensa perusteella tarvittaessa vanhemmat hammaslääkärin vastaanotolle. 7.2 Suun terveydenhuolto osana neuvolaterveydenhuoltoa Suun terveydenhuollon lastenneuvolatoiminta on rakennettu työnjaollisesti niin, että määräaikaiset suun terveystarkastukset tekevät terveydenhoitajat (1-vuoias lapsi), hammashoitajat ja suuhygienistit. Suun terveydenhuolto osallistuu lapsiperheiden vertaisryhmiin ns. vauva- ja perheryhmiin. Lapsen ollessa 2- vuotias tehdään kullekin lapselle terveystarkastuksen yhteydessä suun sairauksiin sairastumisen riskiarvio. Mikäli erityistä riskiä ei havaita, lapselle tehdään määräaikaiset suun terveystarkastukset uudelleen 4- ja 6-vuotiaana. Neuvolaterveydenhuollossa suun terveydenhuollosta vastaanottajina ovat hammashoitajat ja suuhygienistit. Neuvolaikäinen ohjataan hammaslääkärille tarvittaessa eli silloin kun sairautta jo esiintyy tai muussa tilanteessa, jossa tarvitaan hammaslääketieteellistä tutkimusta ja diagnosointia. Suun terveydenhuolto toimii yhteistyössä neuvolaterveydenhuollon henkilökunnan ja puheterapeutin kanssa. Yhteistyötä tehdään tarvittaessa myös sosiaalitoimen kanssa. Siirtyminen neuvolasta suun terveydenhuollon vastaanotoille Äitiysneuvolan terveydenhoitaja ja monitoimijaista perhevalmennusta pitävä suuhygienisti ohjaavat vanhemmat varaamaan aika hammashoitolaan suuhygienistille suun terveystarkastukseen ja terveysneuvontaan. Terveydenhoitajan tehdessä yksivuotiaalle lapselle suun terveystarkastuksen hän ohjaa lapsen tarvittaessa suun terveydenhuollon vastaanotolle. Lastenneuvolan terveydenhoitajat ja suun terveydenhuollon työntekijät ovat yhdessä tehneet ja sopineet 1-vuotiaan lapsen ohjeistuksen sisällön ja lapsen ohjaamisen suun terveydenhuollon vastaanotolle. Lapsen ollessa kaksivuotias terveydenhoitaja ohjaa vanhempia varaamaan aika hammashoitajan vastaanotolle, jonka jälkeen lapsi kutsutaan kirjeitse sovituin välein hammashoitolaan. Lapsen aloittaessa koulun lähetetään hammashoitokutsu edelleen kotiin ja toivotaan myös vanhempien läsnäoloa vastaanotolla. 7.3 Suun terveydenhuolto osana kouluterveydenhuoltoa Suun terveydenhuollon toiminta kouluterveydenhuollossa tukeutuu toisaalta ryhmittäin kohdistettuun terveydenedistämiseen ja toisaalta yksilökohtaisesti riskiarvioon perustuvaan kutsujärjestelmään. Ryhmittäin tehtävää terveydenedistämistä on pilotoitu muutamassa alakoulussa, minkä pohjalta on suunnitteilla kehittää yhteistyötä ala- ja yläkoulujen kanssa. Tarkoituksena on luoda koko kunnan kattava ryhmittäin toteutettava terveydenedistämisohjelma. Koululaisiin kohdistettava ryhmätoiminta painottuu toisluokkalaisten suuhygieniaopastukseen, erityisesti hampaiden harjaukseen. Viidesluokkalaisille pidetään terveystiedon yhteydessä suun terveystunti sekä yläkoulun seitsemäsluokkalaisille suunhoitoon liittyvä tapahtumapäivä, missä keskitytään myös tupakoinnin vastaiseen työhön. Koululaisilla, joilla ei riskiarviossa ole todettu erityistä sairastumisriskiä, on ensimmäinen hammaslääkärin tekemä tutkimus sinä vuonna, kun lapsi täyttää kahdeksan vuotta. Pääsääntöisesti tutkimus toteutetaan 1 lk:n keväällä. Tämän lisäksi hammaslääkärin tutkimuksia on 12-vuotiaana (5. lk) ja 15-vuotiaana (8. lk) sekä purennan kehityksen osalta seulontatutkimus 9-vuotiaana. Suuhygienistin tekemät määräaikaiset suun terveystarkastukset toteutuvat 10-, 13- ja 17-vuotiaana. Mikäli lapsella todetaan kohonnut sairastumisriski, suuhygienisti tai hammashoitaja ohjaa lapsen jo aiemmin hammaslääkärille, joka tutkimuksensa perusteella määrittää henkilökohtaisen tarkastusohjelman. Purennan seurannan osalta hampaiston kehitysaikataulu saattaa aiheuttaa muutoksia seulonta-aikatauluun. 14

Tällöin seulonta-aika määritetään yksilöllisesti tai sitä ei erikseen tarvita, jos hoitoa on jo jouduttu aloittamaan ennen seulontaikää. 15 Tupakoinnin vastustustyötä on kehitetty suun terveydenhuollossa. Jokaiselta yli 12-vuotiaalta kysytään tupakoiko tai onko kokeillut tupakointia. Jos nuori on jo aloittanut tupakoinnin, työntekijä kannustaa lopettamaan sekä antaa tietoa tupakoinnin haitoista. Nuori voidaan myös lähettää suuhygienistin vastaanotolle, missä motivoidaan ja tuetaan tupakoinnin lopettamisessa. Jos nuori ei tupakoi, kannustetaan häntä jatkamaan savuttomana. Edellä mainitut asiat tilastoidaan, jotta voidaan seurata tupakoitsijoiden määrää ja terveysneuvonnan vaikuttavuutta. Suun terveydenhuolto toimi yhteistyössä kouluterveydenhuollon kanssa. Oikomishoidon erikoishammaslääkärit tarvitsevat työssään neuvolaterveydenhuollon tuottamia tietoja, mm. kasvukäyrän. Hoidosta poisjäävien osalta on syytä myös tehdä yhteistyötä kouluterveydenhuollon ja tarvittaessa myös oppilashuollon kanssa. Kouluissa toteutettava suun terveydenhuollon ryhmätoiminta edellyttää toimivaa yhteistyötä koulun henkilökunnan kanssa. Myös kuljetusten järjestäminen kouluilta hammashoitoon edellyttää tiedon kulkua suun terveydenhuollon ja koulun välillä, vaikka suun terveydenhuolto hoitaakin kuljetusten järjestämisen. 7.4 Suun terveydenhuolto osana opiskelijaterveydenhuoltoa Suun terveydenhuolto toimii yhteistyössä opiskelijaterveydenhuollon kanssa. Suun terveydenhuollon työntekijä tiedottaa oppilaitoksen tiedotustilaisuudessa uusille opiskelijoille mahdollisuudesta varata aika suun terveystarkastukseen ja terveysneuvontaan. Suun terveystarkastuksen ja terveysneuvonnan opiskelijoille tekee suuhygienisti, joka ohjaa tarvittaessa hammaslääkärille. Yli 18-vuotiaan opiskelijan käynnistä peritään maksuasetuksen mukaiset maksut. 7.5 Erikoistutkimukset suun terveydenhuollossa Purennan kehityksen seuraamiseksi tehdään seulontatutkimus 9-vuotiaana. Tämä tapahtuu yleensä kolmannen luokan syksyllä. Lasten hampaistokehitys tapahtuu kuitenkin yksilöllisesti, joten seulontaajankohta saattaa vaihdella. Se määritetään yksilöllisesti, mutta jos oikomishoito on aloitettu purentavirheen takia jo ennen seulontaikää, ei erillistä seulontakäyntiä tarvita. Seulontoja tekevät sekä oikomishoidon erikoishammaslääkärit että terveyskeskushammaslääkärit. Varsinaiset oikomishoidon tutkimukset tekee oikomishoidon erikoishammaslääkäri. 7.6 Suun terveydenhuollon työvoimatarve Hammashoitajatarve alle 6-vuotiaiden terveystarkastuksiin: asiakkaat hammashoitajatarve 2-vuotiaat 500 0,25 4-vuotiaat 500 0,25 riskilapset (2-5-v) 400 0,20 Yhteensä 0,70 Hammashoitajatarve ryhmäterveysneuvontaan: luokkien määrä hammashoitajatarve 2lk:n harjausopetus 5x/v 36 lk 0,3 5lk:n terveystunti 34 lk 0,02 Yhteensä 0,32

Suuhygienistitarve terveystarkastuksiin: asiakkaat suuhygienistitarve 16 6-vuotiaat 500 0,25 10-vuotiaat 500 0,25 13-vuotiaat 500 0,25 riskilapset ja -nuoret 500 0,25 opiskelijat (II-aste,AMK) 1600 0,81 odottavat vanhemmat (1. 500 0,25 synnyttäjät) Yhteensä 2,06 Suuhygienistitarve ryhmäterveysneuvontaan: Monitoimijainen 2 valmennusta/kk 0,02 perhevalmennus 6 yläkoulua suun terveyden teema ja 0,09 tapahtumapäivä valmisteluineen 3 shg (18 työpv+valmisteluaika) Yhteensä 0,11 Hammaslääkäreiden tutkimukset ja riskipotilaiden hoito Hammaslääkärikapasiteetin tarve : suun tutkimukset: (aikatarve: 15 min/henkilö) ikäluokat lukumäärä aika tunteina aika viikkoina aika kuukausissa 8-v. 524 131 4,4 1,1 12-v. 578 144,5 4,8 1,2 15-v. 651 162,25 5,4 1,4 yht. 1753 438,25 14,6 3,7 riskipotilaiden hoito: (aikatarve 30 min/hlö) - riskipotilaita lasketaan olevan joka ikäluokasta noin 20 % ikäluokat lukumäärä näistä 20 % tarvittava aika aika yht. aika tunteina viikkoina 3-17-v. 8363 1672 1672 x 0,5 t 836 27,9 7,0 aika kuukausissa Hammaslääkärin tekemiin ikäluokkatutkimuksiin kuluu aikaa n. 3,3 kuukautta. Riskipotilaiden hoitoon kuluu lisäksi aikaa noin 7 kk. Nämä yhteensä (10,7 kk) vastaavat yhden hammaslääkärin vuotuista työaikaa. Tämän lisäksi alle 18-vuotiaat saavat muuta hammaslääkärin antamaa hoitoa (mukaan lukien oikomishoito), mutta niiden osuutta ei ole tässä laskettu, koska ne eivät suoranaisesti liity asetuksen tuomiin velvoitteisiin. Suun terveydenhuollon työvoimatarve yhteensä: Hammaslääkärit 1 Suuhygienistit 2,17 Hammashoitajat 1,02 Liitteet: Riskikriteerit, tarkastusaikataulu ja työnjako (liite 10) Linkit: 6 kk-1vuotiaan suun terveyden seuranta, www.kotka.fi 2-, 4- ja 6-vuotiaan terveysneuvonnan runko-ohjelma, www.kotka.fi

8. ERITYISEN TUEN TARPEEN TUNNISTAMINEN JA TUEN JÄRJESTÄMINEN 17 8.1 Lapsen, nuoren ja perheen hyvinvoinnin tuki 8.1.1 Varhaisen puuttumisen työskentelymalli/huolen puheeksi otto Huolen puheeksi otto on varhaisen puuttumisen toimintamalli, joka on otettu käyttöön lasten, nuorten ja heidän perheidensä kanssa työtä tekevien toimijoiden kesken. Varhaisella puuttumisella pyritään ennalta ehkäisemään ja helpottamaan lasten, nuorten ja perheiden ongelmia tuomalla tukea riittävän varhaisessa vaiheessa. Puuttumisen mittarina on työntekijän oma huoli. Lapsia, nuoria ja perheitä pyritään tukemaan heidän omassa toimintaympäristössään. Toimintaperiaatteena on, että se työntekijä, jolla huoli herää, ottaa sen puheeksi ja käynnistää jatkotyöskentelyn. EI HUOLTA PIENI HUOLI HARMAA VYÖHYKE SUURI HUOLI Asiat toimivat, yhteistyösuhteisiin ei tarvitse erikseen orientoitua Pieni huoli tai ihmettely Huoli kasvava; luottamus käynyt mielessä. Luottamus omiin mahdollisuuksiin omiin mahdollisuuksiin heikkenee. Mielessä tarve hyvä. Ajatuksia lisävoimavarojen ja lisävoimavarojen tarpeesta. kontrollin saamisesta. Huolta paljon ja jatkuvasti: lapsi/ nuori vaarassa Omat keinot loppumassa tai lopussa. Muutos tilanteeseen saatava heti. Subjektiivisen huolen vyöhykkeistö. Arnkil & Eriksson 8.1.2 Hyvinvoinnin tukipalvelut Peruspalvelut neuvola-, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto suun terveydenhuollon ennaltaehkäisevät palvelut päivähoito ja varhaiskasvatus monitoimijainen perhevalmennus esi- ja perusopetus oppilas- ja opiskelijahuolto. Varhaisen ja tehostetun tuen palvelut tukikäynnit terveydenhoitajilla ja lääkärillä, neuvolan perhetyö, kotikäynnit, vertaisryhmät terveysasemien hoitaja- ja lääkärivastaanotot puhe- ja toimintaterapian sekä fysioterapian palvelut erityispäivähoidon konsultaatio osa-aikainen erityisopetus oppilas- ja opiskelijahuollollinen toiminta osa perheneuvolan palveluista osa lastensuojelun avopalveluista (esim.lastensuojelun perhetyö, nuorisoryhmä) Erityisen ja korjaavan tuen palvelut erityispäivähoito, osa-aikainen ja kokoaikainen erityisopetus, koulukuraattorin ja koulupsykologin palvelut, osa perheneuvolan palveluista, erikoissairaanhoito, lastensuojelun, perhekuntoutuksen, nuorisoryhmän, A-klinikan, mielenterveystyön, ym. palvelut. Peruspalvelut kaikille Varhaisen ja tehostetun tuen palvelut Erityisen ja korjaavan tuen palvelut

8.2 Neuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto 18 8.2.1 Neuvolan tarjoama tuki 1. Peruspalvelut kaikille perheille Neuvolan peruspalvelut ovat kasvua ja kehitystä sekä terveyttä edistäviä palveluita. Palveluihin kuuluvat vastaanottokäynnit; terveystarkastukset ja neuvonta (sisältäen perheen hyvinvoinnin kartoituksen), seulonnat, kotikäynnit, puhelinohjaus ja perhevalmennusryhmät. Näillä kaikille kuuluvilla palveluilla terveydenhoitajilla on mahdollisuus rakentaa luottamuksellinen suhde perheeseen sekä tunnistaa ne perheet, jotka tarvitsevat enemmän tukea. 2. Varhaisen ja tehostetun tuen palvelut neuvolassa Varhaisen ja tehostetun tuen palveluita tarjotaan perheille, joissa tunnistetaan tuen tarve tai huoli on herännyt. Varhaisen tuen palveluita neuvolassa ovat neuvolan tukikäynnit, kotikäynnit, vertaisryhmät ja moniammatilliset verkostotapaamiset. Tukikäynnit Neuvolaterveydenhoitaja/lääkäri antaa asiakkailleen tukikäyntejä peruskäyntien lisäksi joko asiakkaiden toiveista tai terveydenhoitajan/lääkärin arvioin perusteella. Tarvetta tukikäynneille voi syntyä, kun vanhemmat tarvitsevat vahvistusta vanhemmuuteensa, keskustelua lapsen kasvuun ja kehitykseen tai kasvatukseen liittyen. Lasta odotettaessa ja pikkuvauvavaiheessa voi olla tarve työstää äidin mielialaan ja parisuhteeseen liittyviä asioita. Terveydenhoitaja voi myös tarjota lisä/tukikäyntiä tarvittaessa esim. elämäntapaohjaukseen (ravitsemusneuvonta) liittyen. Perhetyöntekijän/terveydenhoitajan kotikäynnit Kotikäynnit tehdään joko työntekijän erillisinä käynteinä tai yhteistyökäynteinä. Kotikäynnit voivat olla äkillisiä tai suunniteltuja, tilanteesta riippuen. Perhetyöntekijöiden kotikäynnit ovat sekä ennaltaehkäiseviä kasvua ja kehitystä edistäviä käyntejä että tukea antavia. Kotikäynneillä pystytään perehtymiään perheen tilanteeseen paremmin ja kohdistamaan ohjaus yksilöllisesti. Perhetyöntekijän ennaltaehkäisevät tukikäynnit voidaan aloittaa jo raskauden aikaisilla kartoituskäynneillä. Vertaisryhmät Perhevalmennusryhmien jatkoryhmät sekä perhetyöntekijöiden pitämät ryhmät kokoavat yhteen samanlaisissa elämäntilanteissa eläviä perheitä ja vanhempia. Moniammatilliset verkostotapaamiset Neuvola järjestää tarvittaessa moniammatillisen verkostotapaamisen lapsen hyvinvointi/terveyssuunnitelman kokoamiseksi, silloin kun huoli herännyt ja neuvolan auttamismenetelmät eivät yksin riitä. Tapaamisen tarkoituksena on yhdessä vanhempien kanssa kartoittaa perheen tilannetta. Kokoonkutsujana on terveydenhoitaja. Työparina hänellä on perhetyöntekijä ja/tai lääkäri. Verkostotapaamisia järjestetään sekä äitiys- että lastenneuvolassa ja niihin kutsutaan tahoja, joiden tukea perhe tarvitsee, kuten: - äitiyspoliklinikka (hal-hoitaja) - varhaiskasvatus - A- klinikka - Alvari-perhetyö, Baby-blues toiminta - sosiaalitoimi/lastensuojelu - perheneuvola - puhe- ja toimintaterapia, - maahanmuuttajapalveluiden edustaja silloin, kun on kyseessä pakolaisena tai turvapaikanhakijana kuntaan muuttanut perhe

Verkostotapaamisessa sovitaan kunkin tahon roolista perheen tukemisessa sekä määritellään tavoitteet, joihin pyritään, arvioidaan muu tuen tarve sekä sovitaan jatkotyöskentelystä, jossa arvioidaan tuen vaikuttavuutta. 19 3. Erityisen ja korjaavan tuen palvelut neuvolassa Äitiys- ja lastenneuvolan palvelut eivät ole erityisen/korjaavan tuen palveluita. Erityisen/korjaavan tuen palveluita tarvitsevat lapset ja perheet ohjataan tarvittaessa: - puhe- ja toimintaterapiayksikköön - terveysasemalle - perheneuvolaan - sosiaalitoimeen - erikoissairaanhoitoon - A-klinikalle - Kymenlaakson Ensi- ja turvakotiyhdistys ry:n palveluihin - mielenterveyskeskukseen - seurakunnan palveluihin ym. 8.2.2 Kouluterveydenhuollon tarjoama tuki perusopetuksessa 1. Peruspalvelut kaikille oppilaille ja heidän perheilleen Kouluterveydenhuolto kuuluu koulussa oppilashuollon kokonaisuuteen ja koulun oppilashuoltotyö on pääosin yleisen hyvinvoinnin ylläpitämistä. Kouluterveydenhuollon peruspalvelut kuuluvat kaikille oppilaille ja heidän perheilleen. Ne ovat kasvua ja kehitystä sekä terveyttä edistäviä palveluita. Peruspalveluihin kuuluvat vastaanottokäynnit: terveystarkastukset ja neuvonta (sisältäen lapsen/nuoren ja perheen hyvinvoinnin kartoituksen), seulonnat, puhelinohjaus ja terveyttä edistävä ryhmätoiminta. Näillä käynneillä terveydenhoitaja tutustuu oppilaaseen ja hänen perheeseensä sekä luodaan pohja luottamukselliseen suhteeseen ja voidaan tunnistaa ne lapset ja perheet, jotka tarvitsevat tukea. 2. Varhaisen ja tehostetun tuen palvelut kouluterveydenhuollossa Varhaisen ja tehostetun tuen palveluita tarjotaan oppilaille/perheille, joissa tunnistetaan tuen tarve ja huoli on herännyt. Varhaisen tuen palveluita koulussa ovat tukikäynnit, kotikäynnit ja moniammatilliset verkostotapaamiset. Tukikäynnit Terveydenhoitaja ja lääkäri voivat antaa tukikäyntejä tarvittaessa oppilaalle ja perheelle joko omaan harkintaansa perustuen tai oppilaan/huoltajan toiveesta. Tarvetta tukikäynneille voi syntyä, kun oppilaalla itsellään tai huoltajalla on huolta lapsen/nuoren kasvusta ja kehityksestä, käyttäytymisestä, seurustelusta, päihteiden käytöstä yms. Vanhemmat saattavat tarvita vahvistusta ja keskusteluapua vanhemmuuteen liittyvissä asioissa, perheristiriidoissa tai kriisitilanteissa. Tapaamisissa lähtökohtana on aina lapsen/nuoren tai perheen näkökulma ja tavoitteena on heidän omien voimavarojensa löytäminen ja vahvistaminen. Kotikäynnit Kouluterveydenhoitaja tekee tarvittaessa kotikäyntejä yhteistyössä koulukuraattorin tai sosiaalityöntekijän kanssa. Moniammatilliset verkostotapaamiset Kouluterveydenhuolto järjestää tarvittaessa moniammatillisen verkostotapaamisen lapsen hyvinvointi/terveyssuunnitelman kokoamiseksi, silloin kun tuen tarve liittyy lapsen terveyteen, eikä sillä ole vaikutusta koulunkäyntiin. Verkostotapaamisten kokoonkutsujana on terveydenhoitaja. Työparina hänellä on lääkäri. Siihen kutsutaan vanhempien lisäksi ja heidän luvallaan ne työntekijät,