Näin hoidan Pekka Luukkonen Anaalifisteli Anaalifistelit ovat yleisiä ja vaivaavat työikäistä väestöä. Fistelit aiheuttavat huomattavaa haittaa, ja siksi ne tulisi hoitaa ajoissa. Leikkaus on ainoa auttava hoito. Sen tavoitteena on saada fisteli parantumaan aiheuttamatta samalla potilaalle muuta merkittävää haittaa, kuten ulosteenpidätyskyvyttömyyttä. Tämän saavuttaminen voi kuitenkin olla yllättävän vaikeaa. Hankaluutena on myös se, ettei fistelin hoidosta ole tehty kunnollisia satunnaistettuja tutkimuksia. Fistelin uusiutuminen leikkaushoidosta huolimatta kuluttaa terveydenhoidon niukkoja resursseja ja pitkittää työstä poissaoloa. Hoito luokitetaan yleensä kiireettömäksi, ja leikkaukseen pääsy kestää tästä syystä hoitotakuunkin aikana kuukausia. Fistelin hoitoon erikoistuneita kirurgeja ja hoitopaikkoja on Suomessa niukasti jos lainkaan. A naalifistelin esiintyvyys on 8,6 tapausta sataatuhatta henkilöä kohti, ja miehillä se on yli kaksi kertaa suurempi kuin naisilla (Sainio 1984). Hoidon onnistuminen edellyttää tarkkaa tietoa fistelin anatomiasta ja suhteesta sulkijalihaksiin. Luokitteluja on useita, mutta vanha jako pinnallisiin ja syviin fisteleihin (Parks 1961) toimii edelleen. Fistelin kulkua voidaan selvittää kliinisellä tutkimuksella joko polikliinisesti tai anestesiassa, ja useimmiten tässä onnistutaan varsin hyvin (Seow Choen ym. 1991). Yksinkertaisten ja pinnallisten fisteleiden tapauksessa tämä riittää. Syvien ja monimutkaisten fisteleiden kulku tulisi selvittää ennen leikkausta magneettikuvauksella (Lunniss ym. 1994, Buchanan ym. 2004), joka on osoittautunut ylivoimaisesti tarkimmaksi menetelmäksi sisäaukon ja sivukäytävien löytämisessä. Magneettitutkimus tulisi myös tehdä aina ennen uusiutuneen fistelin leikkausta. Vanhanaikaista fistulografiaa ei kannata käyttää. Endoanaalisen kaikukuvauksen käytöstä fistelidiagnostiikassa on Suomessa vähän kokemusta. Löytämättä jäänyt sisäaukko johtaa aina fistelin uusiutumiseen. Etiologia Fistelin etiologia vaikuttaa hoitoon merkittävästi. Valtaosa fisteleistä on kryptoglandulaarisia, joiden lähtökohtana on anaalirauhasen tulehdus (Lilius 1968). Nämä rauhaset sijaitsevat anaalikryptojen pohjalla linea anocutanean tasossa. Osa rauhasista ulottuu sisemmän ja ulomman sulkijalihaksen väliseen tilaan, joka luo samalla tulehdukselle hyvän etenemistilan. Tulehduksen myötä syntyvä paise pyrkii kanavoitumaan pienimmän vastuksen suuntaan ja aiheuttaa fistelin 7 40 %:ssa tapauksista (Hämäläinen 1998 ja Sainio). Crohnin taudissa vaikuttavana tekijänä on itse penetroiva tautiprosessi, joka johtaa infektion suolen seinämän ja anaalikanavan läpi ympäröiviin kudoksiin (Halme ja Sainio 1995). Pieni osa fisteleistä liittyy ihosairauksiin, anaalialueen vammoihin, kasvaimiin, synnytyksiin, leikkauksiin ja sädehoitoon. Käsittelemme vain kryptoglandulaarisia ja Crohnin tautiin liittyviä fisteleitä. Duodecim 2008;124:921 6 921
Matalat fistelit Suurin osa kryptoglandulaarisista fisteleistä on sfinkterinsisäisiä. Näissä tapauksissa kliinisenä löydöksenä on ulkoaukko, joka sijaitsee alle 1 cm:n päässä peräaukosta ja sisäaukko linea anocutanean tasossa (kuva 1). Käytävä voi olla joko suoraviivainen yhteys ulkoaukosta sisäaukkoon tai lievästi kaareva ulkoaukon sijainnin mukaan (Goodsall ja Mites 1982). Käytävän kulku on mahdollista selvittää nuppisondin avulla tai epäselvissä tapauksissa ruiskuttamalla ulkoaukosta joko metyylisineä tai mieluummin vetyperoksidiliuosta, jolloin sisäaukko tulee esille. Hoitona on aina käytävän halkaisu (fistulotomia) sondin myötäisesti ja jälkihoitona pelkkä paikallishoito. Fisteli paranee yleensä aina. Leikkauksen jälkeen voi esiintyä jonkin aikaa kyvyttömyyttä pidättää suolikaasua, mutta yleensä se ei jää pysyväksi. Hyvin pinnalliset eli subkutaaniset fistelit ovat harvinaisia ja syntyvät fissuuraan tai peräpukamaan liittyvistä tulehduksista tai leikkausten jälkitilana. Myös ne hoidetaan halkaisemalla. Kuva 1. Matala fisteli. Sinisellä varjostettu alue osoittaa fistulotomian laajuuden. Korkeat fistelit ja fistelin halkaisu Jos fistelin ulkoaukko sijaitsee yli 2 cm:n päässä anusaukosta, on syytä epäillä sulkijalihaksen läpäisevää fisteliä (kuva 2). Senkin sisäaukko sijaitsee linea anocutanean tasossa. Näissäkin tapauksissa yksinkertaisin ja tehokkain hoito on fistulotomia. Se aiheuttaa kuitenkin aina jonkinasteisen vamman ulompaan sulkijalihakseen ja tulee sen takia kyseeseen ensisijaisena hoitona vain niissä tapauksissa, joissa ainoastaan osa lihaksesta katkeaa (Garcia-Aquilar 1996, Cavanaugh 2002). Naisilla fistulotomia tulee harvemmin kyseeseen ensisijaisena hoitona suuremman inkontinenssiriskin vuoksi. Fistulotomian yhteydessä kannattaa suorittaa ns. marsupialisaatio eli ommella halkaistun käytävän iho fistelikäytävän pohjaan. Tällöin syntyvä epämuodostuma pienenee oleellisesti ja halkaistun sulkijalihaksen päät eivät erkane kovin kauas (Ho ym. 1998, Pescatori ym. 2006). Jälkihoidoksi useimmiten riittää pelkkä suihkuttelu eikä haavanhoitosidoksia tarvita (kuva 3). Kuva 2. Korkea fisteli. Sinisellä varjostettu alue osoittaa fistulotomian laajuuden. Kuva 3. Korkea fisteli on halkaistu langalla; kourumainen epämuodostuma. 922 P. Luukkonen
Marsupialisaation käyttö on erityisen suositeltavaa hoidettaessa ns. hevosenkenkäfisteleitä, joissa avattavia käytäviä on paljon ja syntyvä epämuodostuma on muutoin laaja. Seton-langan käyttö Inkontinenssin välttämiseksi käytössä on useampia menetelmiä. Käytävään voidaan pujottaa lanka (seton), jota kiristetään asteittain, kunnes se leikkautuu kokonaan käytävän läpi. Tämän vähitellen tehtävän fistulotomian ideana on aiheuttaa sulkijalihakseen arpimuodostuma, jolloin lihaksen päät eivät erkane vaan jäävät kontaktiin ja lihas pystyy edelleen supistumaan (van Tets ja Kuijpers 1995). Kiristys tulisi tehdä hitaasti parin viikon välein 6 8 viikon aikana. Ongelmana on menetelmän hallittavuus. Lanka voi leikkautua liian nopeasti läpi ja aiheuttaa vaikean inkontinenssin. Lopputuloksena on usein joka tapauksessa niin sanottu avaimenreikäepämuodostuma, jossa peräaukkokanavan symmetria rikkoontuu ja syntyy kourumainen kanava ja niin sanottu kostea anus. Tästä syystä en suosittele leikkaavan langan käyttöä ensisijaisena menetelmänä, ja mielestäni se tulee harvemmin kyseeseen, vaikka se luokitellaankin käyväksi hoidoksi. Lankaa voidaan kuitenkin käyttää fistelikanavan»puhdistamiseen» tilanteissa, joissa fistelikäytävän yhteydessä todetaan absesseja ja laajoja sivuonkaloita (Garcia-Aquilar ym. 1998). Tällöin lanka sidotaan löyhästi käytävän ympärille ja sen tarkoituksena on kanavoida märkä pois ja»valmistaa» fistelikäytävää myöhemmälle parantavalle leikkaukselle (kuva 4). Kun käytävä on»puhdistunut» ja kaventunut, lanka poistetaan ja hoitoa jatketaan liukuläppäsululla,»fistelitulpan» asettamisella tai hallitulla fistulektomialla. Liukuläpän käyttö Liukuläppäsulussa fistelin sisäaukko suljetaan limakalvokielekkeellä, joka vapautetaan peräsuolen seinämästä ja vedetään sisäaukon peitoksi (Lewis ja Bartolo 1990, Sonoda ym. 2002) (kuva 5). Se vaatii onnistuakseen suotuisat olo Anaalifisteli Kuva 4. Fistelikanavaan on asetettu»löyhä» seton, jotta märkä kanavoituisi ulos. Kuva 5. Liukuläpän teko. Läppä sisältää limakalvon, submukoosan ja osan lihaskerroksesta. Fistelin sisäaukon kohta läpästä poistetaan ennen läpän ompelua paikoilleen. suhteet ja hyvän sulkutekniikan. Samalla tulee sisäaukko puhdistaa granulaatiokudoksesta ja sulkea sisemmässä sulkijalihaksessa oleva reikä. Jos peräaukkokanava on ahdas ja vaikeasti lähestyttävä tai peräsuolen limakalvo arpinen tai tulehtunut, ei liukuläppäsulkua kannata yrittää. Läpän on oltava riittävän leveä, ja siihen tulee ottaa mukaan myös peräsuolen sileälihaskerrosta. Kiinnitys tehdään mieluiten jatkuvalla monofilamenttiompeleella. Jos liukuläppäsulku pettää, sen uusiminen ei yleensä tuota toivottua tulosta arpisuuden takia. Ulkokäytävä kannattaa aina poistaa sulkijalihaksen reunaan asti ulottaen ja 923
täyttää syntyvä onkalo imevällä haavataitoksella. Tämän onkalon tulisi sulkeutua ensin pohjasta, ja tarvittaessa onkalon ihoreunoja tulee väljentää revisiolla. Liukuläpän käyttö on ensisijainen hoitomuoto naisten korkeissa kryptoglandulaarisissa fisteleissä kuten esimerkiksi anovaginaalisissa fisteleissä (kuva 6). Liukuläpän käyttöä rajoittaa suuri uusiutumistaajuus. Fistelitulpan käyttö Fistelitulppa on sian kollageenista valmistettu vierasesine, joka on muotoiltu fistelikäytävään mahtuvaksi suippokärkiseksi tulpaksi. Se vedetään ohjauslangan avulla sisäaukosta ulkoaukon kautta ulos. Tarkoituksena on»tukkia» käytävä ja saada aikaan runsas arpimuodostus. Tulpan tulee pysyä käytävässä vähintään kaksi viikkoa, joten sen täytyy asettua varsin tiiviisti ja käytävän olla riittävän kapea. Tulppa vedetään käytävään sisään siten, että sisäaukko jää vapaaksi sulkua varten (kuva 7). Sisäaukko suljetaan ompeleilla, jotka samalla kiinnittävät tulpan paikoilleen (kuva 8). Sulun täytyy olla tiivis, eikä tulppa saa jäädä sisäaukosta näkyville. Jos tulppa irtoaa liian aikaisin tai sisäaukon sulku pettää, käytävä ei sulkeudu (Champagne 2006, Johnson ym. 2006). Ulkoaukosta tulee eritettä 6 12 viikon ajan. Jos fisteli tämän jälkeen uusii, voidaan harkinnan mukaan yrittää vielä kertaalleen tulpan käyttöä, koska menetelmä rasittaa potilasta varsin vähän. Haittapuolena on tulpan kalleus. Oman kokemukseni perusteella tulppaa kannattaa käyttää vain kapeissa ja pitkissä käytävissä rauhallisen ja kroonisen vaiheen aikana. Residiivien määrä on ollut suunnilleen sama kuin liukuläppää käytettäessä. Kuva 6. Anovaginaalinen fisteli. Hoitona liukuläpän teko. Kuva 7. Fistelitulpan asettaminen. Ohjauslanka kiinnitetään tulppaan ja tulppa vedetään langan avulla sisäaukosta ulkoaukkoon. Harvinaisemmat leikkausmenetelmät Fistelin hoidossa ajaudutaan joskus tilanteeseen, jossa edellä kuvatut tavanomaiset leikkausmenetelmät eivät tuota haluttua tulosta tai niitä ei voida käyttää. Tämä koskee erityisesti anolabiaalisten ja anovaginaalisten fisteleiden hoitoa. Toistuvien hoitoyritysten myötä kudokset saattavat arpeutua, jolloin niiden paraneminen Kuva 8. Fistelitulpan asettaminen. Tulppa kiinnitetään sisäaukkoon ja sisäaukko suljetaan samalla ompeleella. Ulkoaukkoa ei suljeta. 924 P. Luukkonen
heikkenee entisestään. Tällöin kudosten»radikaalimpi» revisio esimerkiksi fistulektomialla on aiheellista. Syntyvät kudospuutokset tulisi täyttää terveellä kudoksella, jolloin plastiikkakirurgin apu on yleensä tarpeen. Apuna voidaan käyttää erilaisia kielekeplastioita sekä m. gracilista. Sulkijalihakset saatetaan joutua toimenpiteen yhteydessä katkaisemaan ja lopuksi yhdistämään ompelemalla lihakset niin sanotulla overlapping-tekniikalla. Nämä toimenpiteet on syytä tehdä avannesuojassa. Erilaisten kudosliimojen käytöstä fistelin hoidossa on vähemmän kokemusta. Ainakaan omassa käytössäni liimat eivät ole tuoneet lisäapua eivätkä ole helpottaneet hoitoa. Liimaamista on yleensä kokeiltu pitkien ja kapeiden käytävien hoidossa, ja tällöinkin liiman saaminen pysymään käytävän sisällä on tuottanut vaikeuksia. Crohnin taudin fistelit Crohnin tautiin liittyvissä perianaalifisteleissä ei pelkkä kirurginen hoito riitä vaan samalla on tehostettava itse perustaudin hoitoa. Tämä tehdään yleensä uusilla biologisilla lääkkeillä. Lääkehoito ja leikkaus on ajoitettava oikein. Itse fistelin hoidossa on oltava mahdollisimman säästeliäs, eikä fistulotomiaa tai fistulektomiaa tavallisesti voida käyttää. Oireetonta Crohnin taudin fisteliä ei ole pakko hoitaa leikkauksella. Liukuläpän teko ei yleensä ole mahdollista, koska tulehdus ulottuu peräaukkokanavaan. Useimmiten riittää, että absessit avataan ja käytäviin asetetaan löyhät langat tai kumilenkit, jolloin ne puhdistuvat. Kun märän tulo loppuu, aloitetaan biologiset hoidot ja langat poistetaan, kun tautiprosessi sammuu (Topstad ym. 2003, Sands ym. 2004). Jos ensimmäinen yritys ei tuo tulosta, voidaan toinen yritys tehdä avannesuojassa. Väliaikaista avannetta voidaan käyttää myös niillä potilailla, joille biologiset hoidot eivät toimi. Fistelit saadaan useimmiten sulkeutumaan tai muuttumaan oireettomiksi pitkiksi ajoiksi. Myöhempi uusiminen on tavallista, ja tällöin hoito uusitaan. Herkästi uusivien fistelien lankoja voidaan käyttää pysyvästikin. Tällöin ne tulee aika ajoin vaihtaa. Lopuksi Yksinkertaisen fistelin voi hoitaa yleiskirurgi ilman radiologisia esitutkimuksia. Vähänkin monimutkaisemmissa tapauksissa potilas tulisi heti ohjata asiaan perehtyneeseen yksikköön. Tämä on tärkeää siksi, että juuri sillä kirurgilla, joka ensiksi ryhtyy hoitoon, on parhaat edellytykset onnistua oikealla hoidolla. Leikkausmenetelmiä on useita, ja yksi sopii yhdelle kirurgille ja toinen toiselle. Tärkeämpiä seikkoja ovat hoidosta saatu kokemus ja potilaiden hyvä jälkitarkastus. Vain siten saadaan käsitys myös hoidon mahdollisista haittavaikutuksista. Sulkijalihasten katkeamiseen liittyvän inkontinenssin hoito on työlästä ja hyvän tuloksen saavuttaminen vaikeaa. Ehkäisy on parempi. Crohnin taudin osalta kaikkien fisteleiden hoito tulee keskittää yksiköihin, jotka hallitseva hyvin myös perustaudin hoidon. Jos Crohnin tautiin liittyvän fistelin hoidossa kehittyy vaikea inkontinenssi, se johtaa useimmiten pysyvään avanteeseen. y d i n a s i a t Anaalifistelin diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen, ja todettu fisteli vaatii leikkaushoidon. Yksinkertainen matala fisteli halkaistaan. Hoidon voi toteuttaa yleiskirurgi. Vaativa korkea fisteli hoidetaan fistulotomialla, leikkaavalla setonilla, liukuläpällä tai fistelitulpalla. Hoidon toteuttaa siihen perehtynyt kirurgi. Lantion magneettikuvaus selvittää parhaiten fistelin anatomian. Se on syytä tehdä ennen uusiutuneen fistelin leikkausta. Anaalifisteli 925
Kirjallisuutta Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, Williams AB, Tarroni D, Cohen CR. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcomebased reference standard. Radiology 2004;233:674 81. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002; 45:349 53. Champagne BJ, O Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2006;49:1817 21. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery.factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996;39:723 9. García-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM, Madoff RD. Cutting seton versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg 1998;85:243 5. Goodsall DH, Miles WE. Anorectal fistula. Dis Colon Rectum 1982;25:262 78. Halme L, Sainio AP. Factors related to frequency, type, and outcome of anal fistulas in Crohn s disease. Dis Colon Rectum 1995;38:55 9. Ho YH, Tan M, Leong AF, Seow-Choen F. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial. Br J Surg 1998;85:105 7. Hämäläinen KP, Sainio AP. Incidence of fistulae after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum 1998;41:1357 61. Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49:371 6. Lewis P, Bartolo DC. Treatment of trans-sphincteric fistulae by full thickness anorectal advancement flaps. Br J Surg 1990;77:1187 9. Lilius HG. An investigation of human foetal anal ducts and intramuscular glands and a clinical study of 150 patients. Acta Chir Scand 1968;383 Suppl:1 88. Lunniss PJ, Barker PG, Sultan AH. Magnetic resonance imaging of fistulain-ano. Dis Colon Rectum 1994;37:708 18. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. BMJ 1961;i:463 9. Pescatori M, Ayabaca SM, Cafaro D, Iannello A, Magrini S. Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding: a randomized controlled trial. Colorect Dis 2006;8:11 4. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, ym. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn s disease. N Engl J Med 2004;350:876 5. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol 1984;73:219 24. Seow Choen F, Burnett S, Bartram CI, Nicholls RJ. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991;78:445 7. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002;45:1622 8. Topstad DR, Panaccione R, Heine JA, Johnson DR, MacLean AR, Buie WD. Combined seton placement, infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improve healing rate in fistulizing anorectal Chron s disease: a single center experience. Dis Colon Rectum 2003;46:577 83. Van Tets WF, Kuijpers JH. Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. Br J Surg 1995;82:895 7. PEKKA LUUKKONEN, dosentti, apulaisylilääkäri HYKS:n kirurgian klinikka, gastroenterologinen ja yleiskirurgia 00029 Helsinki