PRO. terveys TEEMANA JOHTAMISEN METODIT. Dialogi mahdollisuus tieteellisen argumentoinnin oppimiseen

5 2008 PRO terveys TEEMANA JOHTAMISEN METODIT Skenaariomenetelmällä visionäärisyyttä terveyspalvelu- järjestelmän kehittämiseen Työkierto sairaanhoitajien osaamisen kehittämisessä Terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointi Dialogi mahdollisuus tieteellisen argumentoinnin oppimiseen

Sisällys 3 Pääkirjoitus Terveydenhuolto eksyksissä? 4-8 Terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointi neljä tapausesimerkkiä 8 Kannanotto HUS tuhoaa kokonaisen asiantuntijaryhmän ja sen tehtävät miten käy hoidon laadun? 9 Puheenjohtajan palsta 10-13 Skenaariomenetelmällä visionäärisyyttä terveyspalvelujärjestelmän kehittämiseen 14-15 Matkakertomus AMCIS 2008 TERVEISET Kongressimatka Torontoon 16-19 Dialogi mahdollisuus tieteellisen argumentoinnin oppimiseen 20-22 Työkierto sairaanhoitajien osaamisen kehittämisessä 22 Kuntaliitokset uhkaavat kunnallista demokratiaa 23 Kunnon Laivalla kohdattiin kiireettömästi 24 Lyhyesti 25 Kirje Kanadasta 26-27 Järjestöasiaa/uutisia PRO terveys 5 2008 36. vuosikerta Pro terveys -lehti ilmestynyt vuodesta 1972 (Ylihoitajalehti 1972-2004) JULKAISIJA/TOIMITUS Terveystieteiden akateemiset johtajat ja asiantuntijat ry Rautatieläisenkatu 6, 00520 Helsinki puh. 040 507 3648, fax 09 877 6231 toimisto@terveystieteidenakateemiset.fi www.taja.fi PÄÄTOIMITTAJA Irma Kiikkala, puh. 050 548 6433 irma.kiikkala@gmail.com SIVUNVALMISTUS Suunnittelutoimisto M.Gardemeister Oy Pohjoinen Hesperiankatu 15 A, 00260 Helsinki, puh. 09 4366 440 PAINOPAIKKA Kirjapaino Uusimaa Teollisuustie 19, 06150 Porvoo, puh. 019 66161 TILAUSHINNAT 2008 Hinnat ovat nettohintoja, alv 0 % kotimaahan 55 irtonumero 8 ISSN: 1795-3847 ILMESTYMIS- JA AINEISTOAJAT Nro Viimeinen Aineisto Ilmestymisvarauspäivä päivä päivä 1 5.2. 14.2. 4.3. 2 1.4. 9.4. 30.4. 3 22.5. 2.6. 20.6. 4 1.8. 8.8. 29.8. 5 10.9. 20.9. 10.10. 6 16.11. 28.11. 19.12.

Pääkirjoitus Terveydenhuolto eksyksissä? Terveydenhuoltoa uudistetaan ennennäkemättömällä vauhdilla. HUS:ia on pidetty korkeatasoisena huippuorganisaationa, josta otetaan esimerkkiä. Niinkö tehdään nytkin, kun huippu on vajonnut historiansa suurimpaan kriisiin? Rahaa, veronmaksajilta kerättyä rahaa, palaa sievoisesti konsulttien ja kallispalkkaisen toimitusjohtajan palkkoihin ja muihin etuihin. Johtaminen on tästä huolimatta keskittynyt rakenteiden uudistamiseen ja taloudellisten säästöjen tavoitteluun. Näyttää, kuin perusasiat olisivat kadonneet. Sairaala on kansalaisia varten ja sen ensisijainen tehtävä on auttaa ja hoitaa potilaita, yliopistollisen sairaalan toinen tehtävä on opettaa uudet korkeatasoiset ammattilaiset tehtäviinsä ja kolmanneksi, tehtävä on tutkia niin, että hoitoa voidaan kehittää tutkimukseen perustuen. Onko sairaala nykyisellään niin kompleksinen kokonaisuus, ettei se todellakaan enää kykene hoitamaan kunnolla perustehtäväänsä? Kun katsoo lähi vuosikymmenten historiaa, on aina ollut olemassa alistamista, professioiden välistä kitkaa, valtataisteluita ja kähmintää. Tulisiko tämä vaihe vihdoinkin tiensä päähän niin, että olisi pakko keskittyä potilaiden hoitoon tosissaan ja ilolla? Terveydenhuoltolaki on lähtenyt juuri lausunnoille, on aika antaa kirjallista palautetta, vaikkei olisi pyydettykään, siis pyytämättä ja yllättäen. Niin HUS kuin lakiluonnoskin korostaa lääkäreiden tehtäviä ja asemaa? Miksi? Eikö 2000 luvulla olisi jo aika nähdä terveydenhuollon laaja-alaisuus ja moninaisuus: lääkärit ovat lääketieteen asiantuntijoita, heidän tekemänsä tutkimus on lääketieteellistä tutkimusta ja he opettavat uusia lääkäreitä työhönsä. Heitä on erikoissairaanhoidossa n. 10 % koko henkilökunnasta. Suurin ryhmä on hoitotyön henkilöstö, johon kuuluu sairaanhoitajat ja lähihoitajat ja ylihoitajat tämän suurimman toimialueen johtajana, heitä on yhteensä n. 60 % koko henkilökunnasta. Tähän ryhmään kuuluu tällä hetkellä myös korkean tason asiantuntijoita, pääasiassa terveystieteiden maistereita, lisensiaatteja ja tohtoreita ja tämän alan akateemista opetusta ja tutkimusta on ollut Suomessakin jo 30 vuotta. Muut asiantuntijat ovat määrältään pienempiä, mutta nykyisenä aikana tuiki tarpeellisia. Hoito, opetus ja tutkimus kuuluu heidän kaikkien työsarkaansa. Jo se, että vain yksi ryhmä eli lääkärit, katsoo yltiöpäisesti olevansa ainoa asiantuntijaryhmä, pitää yllä iänikuista tasapainottomuutta ja kyräilevää ristiriitaisuutta. Ihmissuhdetyön johtamisosaaminen jää vaille sille kuuluvaa huomiota. Potilaan näkökulmasta asia näyttää erikoissairaanhoidossa varsin selkeältä: lääkäri päättää, kuka tulee hoitoon ja millaista lääketieteellistä hoitoa hän tarvitsee. Sitten hoitotyön henkilöstö hoitaa käytännöt ja huolehtii potilaasta ihmisenä, siitä, että hän saa lääketieteellisen hoidon lisäksi sen avun, jonka turvin hän selviää kärsimyksestänsä, osaa hyödyntää omat tietonsa ja integroida uuteen, saa sen avun, mistä häneltä itseltään puuttuu tietoa, tahtoa tai voimaa. Korkeatasoinen hoitotyö luo käytännössä sen perustan, joka mahdollistaa korkeatasoisen lääketieteellisen hoidon, yhteisestä potilaskeskeisestä työstä löytyy parhaimmillaan synergia ja työn ilo kaikille osapuolille. Yksinkertaista, jos maltetaan jättää loputtomat valtataistelut sivuun ja siirtyä johtamaan asiantuntijoiden työtä asiantuntijoita itseään kuunnellen ja niin, että jokainen voi kehittää taitojaan kohti omaa maksimiaan! Terveystieteiden akateemiset johtajat ja asiantuntijat ovat tulleet uudistustouhussa kriittiseen vaiheeseen. Nyt viitoitetulla tiellä heidän osaamisensa jää paradoksaalisesti varjoon, vaikka juuri hoitotyöhön kuuluvat asiat ovat laajenemassa väestön ikääntymisen ja henkisen pahoinvoinnin myötä. Toimintoja on suunnattava terveyden edistämiseeen, ennaltaehkäisevään työhön, kuntoutukseen, vanhusten omatoimisuuden tukemiseeen, mielenterveys- ja päihdetyöhön. Lääketieteellinen tutkimus ja hoito eivät riitä, vaan kaikkien alan asiantuntijoiden panosta tarvitaan ja kipeästi. Onneksi kriisissä on aina uuden alku, siksi tarvitaan selkeitä visioita ja strategioita visioiden saavuttamiseen. On aika rakentaa omat skenaariot, organisoida toimintaa, opetella dialogista vuorovaikutusta, on vaikutettava ja rakennettava tulevaisuutta. Tämä Pro terveys lehden numero nostaa esiin nykyaikaiseen johtamiseen kuuluvia metodeja, lisäksi tarvitaan reipasta profiilin nostoa, rohkeutta ja aktiivista osallistumista. Irma Kiikkala Pro terveys 5 2008 3

Eija Grönroos, FT, yliopettaja, Metropolia Kaarina Pirilä, KtT, lehtori, Metropolia, Leila Sorakari-Mikkonen, KM, lehtori, Metropolia Riitta Lumme, KL, yliopettaja, Metropolia Terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointi neljä tapausesimerkkiä Terveydenhuollon palveluiden järjestäminen Suomessa on suurimmassa murrosvaiheessa sitten kansanterveyslain ja 1990-luvun alun tiukan valtionohjauksen purkamisen. Viime vuonna säädetyssä laissa kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta sekä meneillä olevissa Sosiaali- ja terveysministeriön hankkeissa linjataan tulevaisuuden suuntaviivoja terveydenhuollon toiminnan järjestämiseksi. Tässä artikkelissa tarkastellaan ensiksi näitä makrotason terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointia ohjaavia tekijöitä ja kuvataan niitä sitten mikrotasolla tapausesimerkkien valossa neljän eri terveydenhuollon alan: laboratoriotyön, optometrian, radiografian ja suun terveydenhuollon (alojen) näkökulmista. Taustaa Pohdittaessa työn ja palveluiden organisointia ohjaavia tekijöitä terveydenhuollossa, tulee ensiksi tarkastella terveydenhuollon työtä ja palveluiden järjestämistä ohjaavia lakeja ja säädöksiä sekä valtioneuvoston ja erityisesti sosiaali- ja terveysministeriön linjauksia asian suhteen. Ajankohtainen aiheeseen liittyvä laki on 9.2.2007 säädetty laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta. Uudistuksen tarkoituksena on kunnallisen kansanvallan lähtökohdista vahvistaa kunta- ja palvelurakennetta, kehittää palvelujen tuotantotapoja ja organisointia sekä uudistaa kuntien rahoitusja valtionosuusjärjestelmiä. Lisäksi sen tavoitteena on tarkistaa kuntien ja valtion välistä tehtäväjakoa siten, että kuntien vastuulla olevien palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen sekä kuntien kehittämiseen on vahva rakenteellinen ja taloudellinen perusta. Tarkoituksena on parantaa tuottavuutta ja hillitä kuntien menojen kasvua sekä luoda edellytyksiä kuntien järjestämien palveluiden ohjauksen kehittämiselle (Finlex 9.2.2007/169/1 ). Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 28.6.2007 Kansallisen terveyshankkeen perusajatuksen mukaan terveydenhuollon toimintatapoja voidaan onnistuneesti järkeistää kehittämällä yhteistyötä ja työnjakoa eri ammattiryhmien kesken. Hankkeen puit- Terveydenhuollossa tulisi jatkossa kiinnittää huomioita erityisesti hoitoon pääsyn helpottumiseen ja terveyden edistämiseen. kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdistämistä valmistelevan työryhmän. Valmistelussa tarkastellaan alueellista yhteistyötä ja työnjakoa sekä yhteistyötä sosiaalihuollon kanssa. (STM 2007) Pääministeri Matti Vanhasen toisessa hallitusohjelmassa korostetaan lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä yhdessä julkisen ja kolmannen sektorin kanssa sekä tilaaja-tuottajamallien käyttöönottoa. Vuonna 2001 käynnistyi Kansallinen terveyshanke Suomen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Hankkeen tavoitteena oli kehittää terveyspalveluja valtion ja kuntien yhteistyönä niin, että jokainen saa tarvitsemansa laadukkaat terveyspalvelut varallisuudestaan ja asuinpaikastaan riippumatta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002a) Kansallisen terveyshankkeen seurantaryhmän mukaan terveydenhuollossa tulisi jatkossa kiinnittää huomioita erityisesti hoitoon pääsyn helpottumiseen ja terveyden edistämiseen. Keinoina esitetään näihin teema-alueisiin liittyvän hankerahoituksen lisäämistä, toimivan sähköisen seurantajärjestelmän kehittämistä, lääninhallitusten ja TEO:n sekä sosiaali- ja terveysministeriön ja palvelujen tuottajien ohjauksen ja valvonnan roolien kehittämistä. Tämä tulee todennäköisesti tarkoittamaan PARAS-lain hengen mukaisesti myös valtion ohjauksen lisääntymistä siihen kuinka ja missä laajuudessa kunnat järjestävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunsa (Finlex 9.2.2007/169/6 ja 11 ). Työryhmä esittää raja-aitojen poistamista sekä yhteistyön ja työnjaon parantamista perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon välillä. (STM 2007) Kansallisen terveyshankkeen oli tarkoitus tukea myös laboratorioja kuvantamispalveluiden järjestämistä liikelaitosmallin mukaisesti (STM 2001 ja 2002b). Kansallisen terveyshankkeen seurantaraportin mukaan (STM 2007) laboratoriotoimintojen kokoamisessa suurempiin yksiköihin on onnistuttu hyvin. Yliopistollisten keskussairaaloiden laboratorioiden ympärille on luotu viisi suurta laboratorioyksikköä, joista neljä toimii kunnallisena liikelaitoksena. 4 Pro terveys 5 2008

teissa on tehty noin 30 työnjakokokeilua eri organisaatioista ja sen seurantaryhmä pitää tärkeänä, että niukkenevia henkilöstöresursseja kohdennetaan oikeisiin tehtäviin ja tehdään tarvittavia uudistuksia esim. hyödyntämällä tehokkaasti tietoteknologiaa. (STM 2005 ja 2007) Koulutusmäärien lisäys, eri ammattiryhmien välisen työnjaon ja toimintakäytäntöjen kehittäminen, koulutuksen työelämälähtöisyys ja suunnitelmallinen täydennyskoulutus yhdessä teknologisten innovaatioiden kanssa ovat keinoja, joilla työryhmän mukaan turvataan henkilöstön saatavuutta ja edistetään henkilöstön työhyvinvointia ja alalla pysymistä. Kansallisen terveyshankkeen seurantaryhmä suunnitteli syksyllä 2007 suositusluonnosta ja lainsäädännöllisiä muutoksia ammatinharjoittamislakiin kaikkien henkilöstöryhmien välisestä työnjaosta. (STM 2007) Näillä linjauksilla on nyt ja tulee tulevaisuudessa olemaan vaikutuksensa terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointiin sosiaalija terveydenhuollon eri tasoilla. Artikkeli liittyy Helsingin ammattikorkeakoulu Stadiassa (1.8.08 alkaen Metropolia) toteutettavaan Työn organisointi ja työnjako terveydenhuollon erityisaloilla -hankkeeseen (Grönroos ym. 2006 ja 2007). Hankekokonaisuus sisältää radiografian, laboratoriotyön, suun terveydenhuollon ja optometrian alojen osahankkeet. Tässä artikkelissa kuvataan terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointia ohjaavia tekijöitä näiden neljän terveydenhuollon alojen näkökulmista. Työn ja palveluiden organisointia ohjaavat muutokset - neljä tapausesimerkkiä KUVANTAMINEN Työn organisointi- ja työnjako terveydenhuollon erityisaloilla -hankekokonaisuuden radiografian alan osahankkeen aikana kymmenen röntgenosastoa liittyi kuvantamispalveluita tuottavaan liikelaitokseen. Osana hanketta Helsingin ammattikorkeakoulu Stadian röntgenhoitajaopiskelijat suorittivat osastonhoitajien ja apulaisosastonhoitajien (n = 6) teemahaastatteluita (Dolk ym. 2007) ja keräsivät Kuvassa vasemmalta; KtT Kaarina Pirilä, KM Saija Flinkkilä, KL Riitta Lumme, FT Eija Grönroos ja KM Leila Sorkari-Mikkonen. laadullista aineistoa samojen osastoiden henkilöstöltä internet-pohjaisen kyselyn avulla (Kulmala & Paju 2008). Dolkin ym. (2007) opinnäytetyössä selvitettiin työn organisoinnissa, työn jaossa ja toimintakulttuurissa tapahtuneita muutoksia osastonhoitajien näkökulmasta ja Kulmalan ja Pajun (2008) työssä röntgenosastoiden henkilöstön näkökulmasta. Työn ja palveluiden organisointia ohjasivat erityisesti päätöksentekoon, lähijohtamiseen ja toimintojen keskittämiseen liittyvät muutokset. Sekä haastatteluissa että henkilöstökyselyssä ilmeni, että röntgenosastoiden johtoryhmät lakkautettiin ja ratkaisevaan asemaan toiminnan kannalta nousivat prosessien omistajat, joilta tulee toimeksiantoja kaupunkien alueella suhteellisen itsenäisesti toimiville röntgenosastoille. Henkilöstö koki voivansa vaikuttaa osastonsa toimintaan vähemmän kuin aiemmin. Joillakin osastoilla se oli aiheuttanut epätietoisuutta, henkilöstön väsymystä ja turhautumista sekä kitkaa henkilöstön keskinäiseen ja henkilöstön ja johdon väliseen vuorovaikutukseen ja viestintään. (Dolk ym. 2007, Kulmala & Paju 2008) Tulos heikommista organisaatioon ja työhön vaikuttamisen mahdollisuuksista näkyi myös hankkeeseen liittyvän henkilöstölle suunnatun määrällisen kyselyn tuloksissa. Ne raportoidaan syksyn 2008 - kevään 2009 aikana Metropolia ammattikorkeakoulun julkaisusarjassa. Toimintojen keskittämiseen liittyviä muutoksia olivat esimerkiksi tekonivelkirurgian siirtyminen erikoissairaanhoidon toimipaikasta toiseen ja vastaavasti angiografiatoiminnan (verisuonten tutkimukset) keskittäminen ja toiminnan siirtäminen toiseen paikkaan. Lisäksi keskittämistä tapahtui mm. läpivalaisu- ja mammografiatoiminnassa, päivystystoiminnassa, tutkimusten saneluissa, niiden tallennustoiminnassa sekä tekstinkäsittelyssä. (Dolk ym. 2007) Röntgentutkimusten ajanvaraus oli poistunut, radiologipäivystys ja työnkierto sekä osastoiden sisällä että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon röntgenosastoiden välillä oli aloitettu. Henkilöstö koki että sen työ oli tullut organisoimattomammaksi. Osastojen tutkimusvalikoimaan oli tullut muutoksia ja tutkimusohjeita oli yhdenmukaistettu. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille oli tullut jonkin verran lähete- ja ajanvarausongelmia. (Paju & Kulmala 2008) Sekä osastonhoitajien että röntgenosastoiden henkilöstön mukaan organisaatioon olivat tulleet liikelaitoksen arvot ja yhtenäiset toimintape- Pro terveys 5 2008 5

riaatteet, joihin henkilöstöä tutustutettiin mm. kehityskeskusteluissa (Dolk ym. 2007, Paju & Kulmala 2008). LABORATORIOTYÖ Laboratoriotyön osahankkeen keskiössä on terveyskeskuslaboratoriotyön kehittäminen. Kunnallisen liikelaitoksen (HUSLAB) luominen vuonna 2004 on heijastunut alueen perusterveydenhuollon laboratoriopalveluihin. HUS- LAB on Suomen suurin laboratorio, joka tuottaa yli 15 miljoonaa tutkimustulosta vuodessa. Se on noin 20 % koko maan kliinisten laboratorioiden tutkimuksista. Perusterveydenhuollon tutkimukset on keskitetty suuriin tuotantoyksiköihin ja terveysasemien laboratorioista on tullut näytteenottopainotteisia työpisteitä. Työajasta jopa 80 % käytetään näytteenottoon (Ketola, Toivonen & Tuomivaara 2006). Muutokset terveyskeskusten ja -asemien laboratoriotyössä ovat olleet suuria. Pieniä yksiköitä on lakkautettu ja näytteenottopalveluita on koottu isoihin yksiköihin, jotka eivät ole toiminnallisesti niin haavoittuvia. Jo usean vuoden ajan terveysasemien laboratoriot ovat kärsineet työntekijäpulasta. Tähän ongelmaan on haettu ratkaisua niin, että HUSLAB on antanut näytteenottokoulutusta perus-, lähi- ja sairaanhoitajille. Näytteenottokoulutukseen on osallistunut 92 työntekijää. Koulutus sisältää viikon laajuiset tietopuoliset opinnot ja kolmen viikon käytännön harjoittelun. Koulutuksen käyneille tehdyn kyselyn mukaan osallistujat ovat olleet pääosin tyytyväisiä saamaansa koulutukseen. Koulutukseen käytettävissä oleva aika on kuitenkin niin lyhyt, että monet asiat käsitellään pinnallisesti. Laboratoriotoiminnan käsitteistön omaksuminen ja erilaisten näytteenottotaitojen hallitseminen vaatisi enemmän aikaa. (Iivonen & Routa 2007.) Koulutus on huomattavasti suppeampi kuin bioanalyytikoiden saama näytteenottokoulutus. Perus-, lähi- ja sairaanhoitajille suunnatussa näytteenottokoulutuksessa teoreettiset opinnot onkin arvioitu liian vähäisiksi ja monien asioiden omaksuminen jää työssä oppimisen varaan (Nykänen Terveydenhuollossa vanhastaan vallinnut jyrkkä hierarkkisuus saattaa haitata asiakaslähtöistä ajattelua ja toimintaa. 2008). Teoreettisen koulutuksen jälkeen käytännön harjoittelua ohjaavat terveysasemien laboratorioissa työskentelevät laboratoriohoitajat. He perehdyttävät muuta henkilöstöä oman työnsä ohella ja ovat kokeneet jatkuvan perehdytystyön lisäävän työssä jaksamisen ongelmia. Erillisen näytteenottokoulutuksen ongelmaksi koetaan myös liian vähäinen osaaminen laboratoriotutkimusprosessin kokonaisuudesta. Laboratoriovirheistä yli 50 % tapahtuu ennen analysointia (Ernst & Ballance 2006, Plebani 2006), joten näytteenottajien asianmukainen ja riittävä koulutus on välttämätöntä luotettavien tutkimustulosten saamiseksi. Ilman laboratoriotutkimusprosessin kokonaisuuden hallintaa on työntekijän vaikea arvioida näytteenottovaiheessa tehtävien virheiden merkitystä tulosten luotettavuudelle. Työnjaollisesti ja henkilöstörakenteen osalta terveyskeskusten laboratorioissa on tapahtunut murros. Laboratoriohoitajien rinnalla työskentelee muita terveydenhuollon ammattiryhmiä. Jokaisella terveysasemalla tulisi olla työprosessin kokonaisuuden hallitsevia laboratoriohoitajia riittävä määrä, sillä muun henkilöstön osaaminen on rajoittunutta. Kaikilta osin se ei myöskään vastaa laboratoriotyön laatuvaatimuksia. Silloin kun henkilöstörakenteessa tehtävät muutokset ovat seurausta työvoimapulasta ja laboratoriotyöhön tai näytteenottotehtäviin koulutetaan muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä, on koulutuksen oltava riittävän monipuolista. On myös huolehdittava järjestelmällisestä koulutuksen ja osallistujien osaamisen arvioinnista sekä niiden kehittämisestä. SUUN TERVEYDENHUOLTO Artikkelin yhteisessä osassa kuvatut makrotason vaateet, mm. Laki kansanterveyslain muuttamisesta 2005, edellyttävät myös suun terveydenhuollon toimijoilta kykyä uudelleen organisoida ja tehostaa toimintaansa. Terveyskeskeinen työn organisointimalli suun terveydenhuoltoon -hankkeessa on kehitetty yliopiston, ammattikorkeakoulun ja terveyskeskuksen yhteistoimintana Helsingin kaupungin terveyskeskuksen hammashuollon asiakkaiden suun terveydenhoitoon tiimityömalli. (Keto & Roos 2007, Lehtonen 2007.) Hanke ja siihen liittyvä Helsingissä toteutettava hammaslääkäri- ja suuhygienistiopiskelijoiden välinen tiimityöpilotti on osoittanut, että vastatakseen yhteiskunnallisiin haasteisiin, tiimityön opiskelu edellyttää toiminnan sisällyttämistä opetussuunnitelmiin. Opetussuunnitelmauudistus toteutettiin keväällä 2008 sekä Helsingin yliopistossa että Helsingin ammattikorkeakoulussa. Hankkeessa toteutetun uudenlaisen työn organisoinnin haasteena on ajoittain voitu nähdä eri tieteenalojen (hammaslääketiede, terveystiede) paradigmojen erilaisuus. Niin ikään suun terveydenhuollon perinteisen toimenpidekeskeisen ajattelun voidaan vielä nähdä vaikuttavan suun terveydenhuollon toimijoiden ajatteluun. Terveydenedistämistoiminta ymmärretään usein asiantuntijalähtöisenä valistuksena, ei asiakkaan terveydenlukutaitoon ja omaehtoiseen päätöksentekoon perustuvana toimintana. Myös terveydenhuollossa vanhastaan vallinnut jyrkkä hierarkkisuus saattaa haitata suun terveydenhuollossakin asiakaslähtöistä ajattelua ja toimintaa. Nämä haasteet ilmenivät (Anttikoski ym. 2006, Ajaste ym. 2008) hankkeen toimijoille suunnattujen kyselyiden tuloksista. Samojen kyselyjen tuloksista kävi toisaalta ilmi, että koulutuksen aikainen tiimityökokeilu on antanut siihen osallistuneille työelämän edellyttämiä työn organisointivalmiuksia ja tiimityön harjoittelu on selkiyttänyt osallistujien käsityksiä muiden toimijoiden professioista. Tuottaakseen aitoa yhteisöllistä asiantuntijuutta, korkea-asteen koulutusten ja työelämän yhteistyökumppanin 6 Pro terveys 5 2008

välinen yhteistoiminta on edellyttänyt eri toimijaorganisaatioiden säännöllisiä yhteistapaamisia, toiminnan yhteistä suunnittelua ja sen aktiivista seurantaa. Tämä yhteistoiminta on ollut aitoa työelämän ja koulutusten välisten rajapintojen ylittämistä (Sorakari-Mikkonen ym. 2006). Tällainen toiminta on myös opetusministeriön yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen yhteistyötä korostavien linjausten mukaista. (Ammattikorkeakoululaki 2003, Yliopistolaki 2004.) OPTOMETRIA Optometrian osahankeen Optometristin toiminnan ja asiantuntijuuden kehittäminen gerontologisessa näönhuollossa tarkoituksena oli kehittää toimintamalli, jossa optometristi tukee iäkkäiden toimintakykyä ja hyvinvointia osana moniammatillista työryhmää gerontologisen optometrian keinoin (Pirilä & Flinkkilä 2006, Autio 2008). Helsingin ammattikorkeakoulu Stadian optometrian koulutusohjelma aloitti vuonna 2005 yhteistyön osahankkeen puitteissa Helsingin Seniorisäätiön Pakilakodin lyhytaikaisosaston 1A kanssa. Näönhuollon toimintamallia kehiteltiin optometristien ja hoitajien yhteistyönä, sovellettiin käytäntöön ja arvioitiin sen aikaansaamia vaikutuksia. Malli vaikutti hoitamattomiin näönheikkouksiin vähentävästi ja toimintakykyä lisäävästi. Ikääntyneiden osuus väestöstä kasvaa nopeasti ja tähän pyritään vastaamaan tehokkailla terveyden edistämisen strategioilla. Tämä tarkoittaa myös uusien toimintatapojen ja työnjaollisten keinojen etsimistä. Optometristit ovat työskennellet perinteisesti optikkoliikkeissä, joihin asiakkaat saapuvat tarpeidensa mukaan näöntarkastuksiin tai silmälasireseptin kanssa ostamaan silmälaseja. Tämä optometristin perinteinen työskentelyn toimintamalli ei toimi muuttuvassa yhteiskunnassa, vaan huomio tulee kiinnittää myös ihmisen näkemisympäristöön. Myös aikaisemmat tutkimukset osoittavat, että erityisesti ikääntyvien henkilöiden kohdalla olisi suotavaa tehdä näköön liittyvät selvitykset henkilöiden luonnollisissa elinympäristöissä (Rumsey 1993, Evans ym. 2004). Mikäli vanhukset käyttävät tulevaisuudessa palveluja saman verran eri ikäryhmissä kuin nykyisin, kasvavat sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset merkittävästi lähivuosikymmeninä. Siinä tapauksessa että ikääntyneiden toimintakyky ja terveydentila paranevat niin, että hoiva- ja hoitopalveluiden käyttö myöhentyy, menojen kasvupaineet vähenevät oleellisesti. Vanhusten kotihoidon kehittäminen on asetettu valtakunnallisissa suunnitelmissa ensisijaiseksi tavoitteeksi. Kotihoitoa on lisäksi kehitettävä ikääntyvien tarpeista käsin siten, että se edistää sekä asiakkaiden kotona selviytymistä että palveluiden ja hoidon saumattomuutta. (Hammar & Perälä 2004, Tenkanen 2003.) Ikää merkittävämmin palveluiden käyttöön tulevaisuudessa vaikuttavat muutokset toimintakyvyssä ja terveydentilassa samoin kuin asuin- ja elinympäristön esteettömyys sekä muutokset palvelujen järjestämisessä. (Väyrynen 2003, Strandberg ym. 1997.) Ikääntyvän henkilön tavallisimpia kaatumisen välittömiä ulkoisia syitä ovat puutokset asuinympäristössä esim. riittämätön tai häikäisevä valaistus. Myös silmälasien kuntoon sekä näkövikojen korjaamiseen sopivilla laseilla tulee kiinnittää huomiota. Esim. Mänty ym. (2006) listaavat yleisimpiä kaatumisen vaaratekijöitä iäkkäillä henkilöillä ja nostavat esille yhtenä tekijänä heikentyneen näön merkityksen. Ikäihmisen kaatumisvaaraa voidaan vähentää myös hankkimalla avuksi asianmukaisia apuvälineitä ja järjestämällä arkinen elinympäristöä mahdollisimman turvalliseksi. Jopa kahdeksalla kymmenestä iäkkäästä henkilöstä on kaatumisvaaraa lisääviä ulkoisia tekijöitä asuinympäristössään (Mänty ym. 2006). Valaistuksen tarkistuksilla ja korjauksilla ympäristön selventämiseksi voidaan parantaa heikkonäköisen iäkkään henkilön toimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä. Pohdinta Artikkelissa tarkasteltiin terveydenhuollon työn ja palveluiden järjestämistä ohjaavia tekijöitä toisaalta makrotasolla STM:n asettamien suuntaviivojen valossa, toisaalta mikrotasolla neljällä terveydenhuollon alalla toteutettavan ammattikorkeakoulun ja terveydenhuolto-organisaatioiden yhteishankkeen näkökulmista. Hankkeista saadut kokemukset ovat case-luonteisia ja kuvausten tarkoitus on esittää, kuinka makrotason terveydenhuollon työn ja palveluiden organisoinnista tehdyt linjaukset näkyvät operatiivisen toiminnan arjessa. Tässä neljää terveydenhuollon alaa koskevassa tapausluonteisessa tutkimus- ja kehittämishankkeessa työn ja palveluiden organisointia ohjaavina tekijöinä näyttäytyivät käytännön tasolla valtioneuvoston ja ministeriöiden, erityisesti sosiaali- ja terveysministeriön linjaukset. Noiden linjauksien perusteella tapahtuva toimintojen keskittyminen ja kustannustehokkuuspyrkimykset näkyivät operatiivisen toimijoiden tasolla mm. johtamisen keskittymisenä ja siirtymisenä kauemmaksi arjen toiminnasta eli keski- ja lähijohtamisen vaikuttamismahdollisuuksien heikentymisenä. Tällöin vaarana on, että työntekijöiden näkemykset ylempään johtoon eivät välity yhtä hyvin kuin johdon ollessa lähellä ja suoremmassa yhteydessä työntekijöihin ja viestinnästä tulee yksisuuntaisempaa. Tämä näkyi henkilöstön kokemuksena aiempaa heikompina vaikuttamisen mahdollisuuksina oman organisaationsa toimintaan ja työhönsä. Hyvänä asiana koettiin että suureen yksikkökokoon siirtyminen yhtenäisti toimipisteiden arvoja ja toimintaperiaatteita ja -ohjeita. Tämä mahdollistaa työntekijöiden paremman liikkuvuuden toimipisteiden välillä. STM:n linjausten mukaisesti moniammatillisen toiminnan koettiin lisääntyneen sekä hankkeen tuloksena että terveydenhuollon organisaatiomuutosten seurauksena. Asiassa nähtiin olevan sekä hyviä että huonoja puolia. Työskennellessään moniammatillisesti eri alojen ammattilaiset ymmärtävät paremmin toistensa toimintaa ja pystyvät joustavasti liikkumaan työtehtävien välillä. Yhteistä ymmärrystä työn kohteesta pidettiin tärkeänä ja moniammatillisen toiminnan koettiin parantavan sitä. Moniammatillista toimintaa hankaloittavana nähtiin työntekijäpula ja puutteellinen koulutus. Lisäksi hankaloittavaksi tekijäksi nähtiin se, että ne ammattilaiset, joiden työhön tehtävät perinteisen koulutuksen ja työnjaon mukaisesti kuuluvat, kuormittuvat kohtuut- Pro terveys 5 2008 7

8 toman paljon tehtäviä opettelevien kouluttamisesta. Moniammatillista toimintaa estäviksi tekijöiksi mainittiin myös saman työn kohteen kanssa työskentelevien eri alojen ammattilaisten paradigmojen ja lähestymistapojen erilaisuus sekä työyhteisöiden vanhanaikaiset hierarkkiset toimenkuvat, joilla joskus on ollut paikkansa, mutta (erit. hoitajatason) koulutuksen tason noustessa ovat tulleet toimimattomiksi ja asianmukaista työnjakoa estäviksi. Terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointia ohjaavaksi tekijäksi palveluiden kysynnän näkökulmasta näyttäytyivät asiakaskunnan ja heidän palvelutarpeidensa muutokset. Nykyisillä asiakasryhmillä on uusia tiedon ja palveluiden tarpeita, joihin terveyspalvelujärjestelmän toimintamallien tulee pystyä vastaamaan. Toisaalta useimpien asiakasryhmien tietoisuus terveyteensä vaikuttavista asioista sekä palvelu- ja laatutietoisuus on lisääntynyt ja he osaavat vaatia palveluilta enemmän. Keskeisin hankkeessa näyttäytynyt terveydenhuollon työn ja palveluiden organisointia oli kuitenkin iäkkäiden suhteellisen määrän lisääntyminen väestössä. Sekä asiakkaat että terveydenhuoltohenkilöstö ikääntyy palveluiden tarpeen kasvaessa. Tarvitaan uudenlaisia palvelumuotoja ja malleja kasvavan iäkkään väestöosan toimintakyvyn ja omatoimisen selviytymisen tukemiseksi. Tästä hyvä esimerkki on Työn organisointi ja työn jako terveydenhuollon erityisaloilla hankeessa kehitetty gerontologisen näönhuollon toimintamalli (Pirilä & Flinkkilä 2006, Autio 2008). Johtopäätökset Työn organisointi- ja työnjako terveydenhuollon erityisaloilla hankkeen case-luonteisten tulosten mukaan valtioneuvoston ja sosiaali- ja terveysministeriön linjaukset näkyivät selkeästi terveydenhuollon työn ja palveluiden organisoinnissa erityisesti seuraavilla tavoilla: Toimintojen keskittyminen, jonka varjopuolena nähtiin operatiivisen tason työntekijöiden organisaatioonsa ja työhönsä vaikuttamisen mahdollisuuksien väheneminen. Sen hyvänä puolena nähtiin toimintaperiaatteiden ja sääntöjen yhdenmukaistuminen. Moniammatillisen toiminnan lisääntyminen voi edistää palveluiden saatavuutta, painottumista terveyttä edistäviin ja sairauksia ehkäiseviin sekä toimintakykyä ylläpitäviin palveluihin. Terveydenhuollon moniammatillista toimintaa pidettiin hyvänä silloin kun kaikkien toimintaan osallistuvien riittävä koulutuksen taso ja henkilöstömäärä on varmistettu. Mikäli näitä ei ole, voi seurauksena olla palveluiden laadun heikkeminen. Sekä STM:n linjauksista että muuttuvan asiakaskunnan tarpeista nousee tarve uudenlaisille toimintamalleille terveydenhuollossa. Tämä lisää tarvetta muuttaa työn organisointia ja työnjakamista terveydenhuollossa sekä toimintayksiköiden että henkilöstöryhmien kesken. Kiitämme Työn organisointi ja työnjako terveydenhuollon erityisaloilla -hankkeen yhteistyökumppaneita avusta hankkeeseen liittyneessä tiedonkeruussa. KTM Jaana Vanhaselle kiitokset suomenkielen tarkistamisesta. Kiitämme myös hankkeen projektiryhmän jäseniä TtM Eija Heiskasta, TtM Marjo Mannilaa ja KM Saija Flinkkilää käsikirjoituksen kommentoinnista. KIRJALLLISUUSLUETTELO SAATAVISSA LEHDEN TOIMITUKSESTA. Pro terveys 5 2008 Kannanotto HUS tuhoaa kokonaisen asiantuntijaryhmän ja sen tehtävät miten käy hoidon laadun? Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) toimintaa organisoidaan uudelleen voimaperäisesti ja perusteellisesti. Terveystieteiden akateemiset johtajat ja asiantuntijat (Taja) ry on seurannut aktiivisesti ja kiinnostuneena uudistusta ja tarjonnut uudistajien käyttöön toiminnan onnistumisen kannalta kriittisen tärkeätä informaatiota. HUS:in hallitus on nyt kuitenkin tehnyt radikaalin päätöksen: se tuhoaa kokonaan ylihoitajien ammattiryhmän ja sen tehtävät eli se tekee omavaltaisen päätöksen, joka lopettaa arvostetun ja korkeasti koulutetun, tunnetun asiantuntijaryhmän tehtävät. Päätöksen voisi ymmärtää, jos se perustuisi vankkaan tutkimukseen ja olisi todellista näyttöä päätöksen oikeellisuudesta. Näin ei kuitenkaan ole, vaan HUS:in hallitus tekee USA:n epäonnistuneeksi osoittautuneita käytäntöjä myötäilevän päätöksen. Kokemuksia ja tutkimustuloksia on olemassa: potilaiden saaman hoidon taso laskee, koulutettu hoitohenkilökunta ei viihdy, vaan etsiytyy paremmin johdettuihin organisaatioihin, seuraa henkilöstöpula ja työn sisältö eli potilaan saaman hoidon sisältö, jää kehittymättä. Kansainvälinen terveydenhuollon johtamista koskeva tutkimus antaa jo runsaasti informaatiota vetovoimaisista ja korkeatasoisista terveydenhuollon organisaatioista, joissa on hyödynnetty myös ylihoitajien tehtävät ja osaaminen. Hoidon laatu on kohonnut, potilaiden tyytyväisyys parantunut ja organisaatioiden vetovoimaisuus lisääntynyt. Työstään ja sen kehittämisestä kiinnostunut henkilökunta, lääkärit mukaan lukien, etsiytyy innolla näihin vetovoimaisuuteensa panostaneisiin laitoksiin. HUS sen sijaan panostaa aiempaa suurempiin kokonaisuuksiin, joiden sisällä toimintaa suunnitellaan ja siirrellään henkilöstöresursseja joustavasti tarpeen mukaan. Huomio on keskittynyt rakenteisiin ja rakenteiden joustavuuteen, vaikka huomio tulisi suunnata väestön saamaan tehokkaaseen hoitoon, hoidon kehittämiseen ja korkeatasoista hoitoa tukevaan organisaatioon. HUS olisi voinut uudistushankkeessaan siirtyä suoraan laadukkaiden ja vetovoimaisten sairaaloiden toimintamalliin, mutta ei ole sitä tehnyt. Raskaita veroja maksavan ja hoitoaan jonottavan väestön on syytä alkaa valvoa entistä tiiviimmin päättäjien tekosia. Kannanotto on julkaistu Helsingin Sanomien mielipidepalstalla ti 16.9. Ann-Marie Turtiainen Puheenjohtaja, Taja ry Irma Kiikkala Päätoimittaja, Pro terveys

Puheenjohtajan palsta Puheenjohtajan palstan kirjoittajina toimivat hallituksen jäsenet. ONKO JOHTAJUUDEN KISASSA VAIN HÄVIÄJIÄ? Elämme mielenkiintoisia aikoja terveydenhuollossa jälleen kerran! Nyt puhutaan terveydenhuollon JOHTAMISESTA isoin kirjaimin. Maan suurinta sairaanhoitopiiriä HUSia uhkaa syvä kriisi! Uusi hallinnonuudistus ei tyydytä juuri ketään. Uudistuksen hötäkässä häviää myös ylihoitajien virkanimike, osa ylihoitajista menettää nykyisen tehtävänsä ja asemansa ja he siirtyvät erilaisiin kehittämistehtäviin. Rohkeita ratkaisuja, joissa ei paina terveydenhuollon pitkä historia, eikä ammattien vankka arvostus! Ylihoitajia ja johtavia hoitajia on koko maassa kohdeltu jo kauan tylyllä tavalla: virkoja on lakkautettu, nimikkeitä muutettu ja toimivaltaa viety. Kaikkien tiedossa on, että osa terveyskeskuksista on jo kauan toiminut ilman johtavaa hoitajaa, eikä heidän katoamisensa ole aiheuttanut suurta kohua. Toimintoja se on kuitenkin haitannut ja niinpä osa terveyskeskuksista on palauttamassa johtavien hoitajien virat takaisin. Tätä voidaan pitää merkkinä siitä, ettei väestön terveyttä voi edistää ilman asianmukaisesti johdettua hoitotyötä ja että hoitohenkilöstö tarvitsee sittenkin oman alansa johtajat! Ikääntyvä henkilöstö, työhyvinvoinnin monet kysymykset, täydennyskoulutuksen vaateet ja rekrytointiin liittyvät asiat ovat haasteellisia ja koko organisaation toiminnan kannalta äärettömän tärkeitä. On vähintään outoa, että aikana, jolloin hoitohenkilöstössä on tapahtumassa suurin vaihtuvuus kuin mitä Suomessa on koskaan nähty, potilaiden hoidon vaativuuden lisääntyessä ja monimutkaistuessa, väestön ikääntyessä ja monien muiden tärkeiden kysymysten edessä, aliarvioidaan johtamisen merkitys ja käytetään tilannetta valtataistelun kenttänä. Eikö olisi syytä hetki pohtia mitä ja keitä varten terveydenhuollossa työskennellään, mitä varten olemme olemassa? Olisiko potilas, hänen asemansa ja oikeutensa, hänen hoitonsa se, mitä varten meidän kannattaa tehdä työtä yhdessä tavoitteenamme vain ja ainoastaan potilaan paras? Taja ry:n hallitus on pohtinut hoitotyön johtajuutta toistuvasti lähes kaikissa kokouksissaan. Hallitus on keskustellut vilkkaasti myös ylihoitaja nimikkeestä, sen säilyttämisen tärkeydestä ja merkityksestä. On myös keskusteltu siitä, että vaikka nimikkeet muuttuvat, tärkeää on, että hoitotyön koulutuksen omaavat henkilöt tulevat valituiksi terveydenhuollon ylimpiin johtamistehtäviin. Kelpoisuusehdot tulee määrittää niin, että terveystieteiden asiantuntijoiden osaaminen saadaan täysimääräisenä käyttöön yhteiskunnassa. Hallituksessa tiedetään, että osaamista on, mutta sitä ei tällä hetkellä arvosteta eikä käytetä asianmukaisella tavalla terveydenhuollossa. Taja ry on toiminut aktiivisesti asioiden eteenpäin viemiseksi. Tajan hallituksen edustajat ovat tavannet avainhenkilöitä ja tuoneet kannanotoissaan ja lausunnoissaan selvästi esiin, että terveydenhuollon jokaisessa organisaatiossa tarvitaan hoitotyön käytännöstä, kehittämisestä, koulutuksesta ja tutkimuksesta vastaavat johtajat, joilla on sekä hoitotyön, että johtamisen akateeminen koulutus. Taja ry:n näkemys on, että tämä osaaminen on nyt sivuutettu ja mitätöity. Taja ry:n edustajat ovat myös tavanneet muiden ammattijärjestöjen edustajia ja keskustelleet heidän kanssaan johtamisen kysymyksistä. On myös kokoonnuttu useiden eri organisaatioiden ylihoitajien kanssa ja tuettu heitä heidän taistelussaan omista työpaikoistaan. Elokuun kokouksessa Tajan hallitus keskusteli vilkkaasti uudesta terveydenhoitolaista ja sen sisällöstä. Hallituksen esitys on, että uuteen lakiin tulee kirjata, että jokaisessa terveydenhuollon yksikössä on hoitotyön johtaja: johtava hoitaja perusterveydenhuollossa ja ylihoitaja erikoissairaanhoidossa. Tämä on välttämätöntä potilaiden laadukkaan ja turvallisen hoidon takaamiseksi, näyttöön perustuvan toiminnan varmistamiseksi, hoitotyön henkilöstön osaamisen takaamiseksi, osaamisen oikein kohdentamiseksi, henkilökunnan työhyvinvoinnin ja alan vetovoimaisuuden takaamiseksi. Voiko perustelut olla enää paremmat? Nähtäväksi jää, miltä lakiteksti lopulta näyttää, työtä jäsenistön tulevaisuuden turvaamiseksi on tehty. Toivotamme voimia kaikille järjestön jäsenille ja kannustamme kaikkia yhdessä taisteluun paremman johtamisen ja paremman hoitotyön puolesta. Ritva Väistö Pro terveys 5 2008 9

10 Marika Silmonen, sh YAMK, vanhustyön johtaja, Virtain kaupunki, TtM -opiskelija (terveyshallintotiede), Oulun yliopisto, Terveystieteiden laitos Outi Törmänen, TtM (terveyshallintotiede), TtT-opiskelija, Oulun yliopisto, Terveystieteiden laitos SKENAARIOMENETELMÄLLÄ VISIONÄÄRISYYTTÄ TERVEYSPALVELU- JÄRJESTELMÄN KEHITTÄMISEEN Kirjoituksessa esitellään tulevaisuudentutkimuksen alaan liittyvää skenaariomenetelmää ja sen tarjoamia mahdollisuuksia terveyspalvelujärjestelmän kehittämistyössä. Toisistaan poikkeavien skenaarioiden laadinta liitetään kiinteästi strategian laadintaan. Strategian määrittelyssä skenaario auttaa hahmottamaan mahdollisia tulevaisuudenkuvia laajasti hiljaista tietoa ja luovuutta hyväksikäyttäen. Kirjoittajat opiskelevat Turun kauppakorkeakoulun koordinoimassa Tulevaisuudentutkimuksen Verkostoakatemiassa (TVA), joka on valtakunnallinen yliopistojen tulevaisuudentutkimuksen opetus- ja tutkimusverkosto. Kirjoittajia yhdistää terveyshallintotieteen asiantuntemuksen lisäksi kiinnostus terveyspalveluorganisaatioiden toimintaan tulevaisuudessa. Tulevaisuussuuntautuneisuus Tulevaisuussuuntautuneisuus on kautta aikojen kuulunut inhimilliseen elämään ja toimintaan. Ihmisen halu tietää tulevasta on itsessään väistämätön inhimillinen tarve. Ihminen on aina tavoitellut hallitsevansa epävarmuutta ja muutosta, jolloin kaikenlainen ennakoiva tieto on nähty eduksi. (Bell 1998, Bell 2000, Rubin 2007a). Tulevaisuuden toteutumista ei voida nykyhetkessä tietää, mutta jollakin rajapinnalla tulevaisuus on aina yhteydessä nykyisyyteen. Tulevaisuudentutkimuksen perusteiden lähtökohtana on, että tulevaisuutta ei voida ennustaa (Mannermaa 1999, Kamppinen ym. 2003). Tulevaisuus voi näyttäytyä tarkastelijalleen todennäköisenä, mahdollisena, ehdollisena, toivottavana tai jopa pelottavana vaihtoehtona (Rubin 2007a). Tulevaisuus on edessäpäin ja valinnoilla voidaan vaikuttaa, millainen tulevaisuudesta muotoutuu. Tulevaisuustiedon avulla ihminen tai organisaatio voi oppia ja kehittyä paremmin kohtaamaan tulevaisuuden muutokset. Pro terveys 5 2008 Tulevaisuudentutkimuksen piirissä yleinen vaikuttava ajattelutapa on skenaarioajattelu, jossa skenaarion merkitys liittyy ensinnäkin tiedonalaan. Tiedonalaan ja myös yhteiskuntaan laajemmaltikin perustuvaan näkökulmaan, jossa tulevaisuutta ei nähdä yhtenä, jo valmiiksi määrättynä vaan usean erilaisen vaihtoehtoisen tulevaisuudentilan mahdollisuutena. Toiseksi skenaarion merkitys liittyy menetelmiin puhutaan skenaariotyöskentelystä ja skenaariomenetelmästä. (Rubin 2005). Mannermaa (1999) määrittelee skenaarioiden rakentamista koskevan menetelmän näin: Skenaariomenetelmällä luodaan loogisesti etenevä tapahtumasarja, jonka tarkoituksena on näyttää, miten mahdollinen, joko todennäköinen, tavoiteltava tai uhkaava tulevaisuudentila kehittyy askel askeleelta nykytilasta. Skenaariomenetelmällä ei tavoitella tulevaisuutta koskevaa ehdotonta totuutta ja yhtä itsestään selvää tulevaisuutta vaan keskitytään vaihtoehtoihin ja tutkitaan monia mahdollisia tulevaisuuksia. (Mannermaa 1999, Kuusi & Kamppinen 2003) Skenaariomenetelmä Marika Silmonen Terveydenhuollon strategioiden laadinnalla halutaan suuntautua tulevaisuuteen. Ske- Outi Törmänen naa- riomenetelmään pohjautuva strategiatyö luo vaihtoehtoisia mahdollisia tulevaisuuksia, joiden pohjalta valitaan tavoiteltava tulevaisuus eli visio. Visio ohjaa toimintaa ja auttaa pitämään mielessä sen, mitä tavoitellaan. Vision saavuttamiseksi tarvitaan strategia, joka suunnitellaan huolella dynaamiseksi ja johdonmukaiseksi. Strategialla on organisaatiossa asema ja se ilmentää organisaation yhtenäistä näkemystä toiminnan päämääristä (Mintzberg ym. 1998). Strategian muotoutuminen on prosessi. Lähtötilanteessa kartoitetaan toimintaympäristön kannalta merkittävät tekijät, jotka vaikuttavat organisaation menestymiseen tulevaisuudessa. Toteutunut strategia on sekoitus aiottua, kehittyvää, tietoista ja toteutumatonta strategiaa (Mintzberg ym. 1998). Strategialta vaaditaan muuntautumiskykyä ja tätä nimitetään myös strategiseksi ketteryydeksi (Doz & Kosonen 2008). Terveyspalvelujärjestelmän muutoksista johtuen terveydenhuollon strategioiden tulee olla ketteriä. Apuvälineenä tällaisen strategian laadinnassa voidaan käyttää tulevaisuusorientoi-

tunutta skenaariomenetelmää, joka auttaa löytämään uusia ideoita terveydenhuollon tulevaisuudesta. Skenaariomenetelmää voidaan strategisen näkökulman lisäksi hyödyntää terveydenhuollon visionäärisyyden kehittämisessä. Julkiseen terveyspalvelujärjestelmään kohdistuu jatkuvasti haasteita monelta suunnalta. Haasteet liittyvät yleensä kysymyksiin palvelujen toteuttamisesta ja palvelun käyttäjän asemasta palvelujärjestelmässä (Raunio 2007). Strategian ja vision laatiminen edellyttävät, että tunnetaan toimintaympäristö ja sen mahdolliset kehitysvaihtoehdot. Näin voidaan valita tavoiteltava ja varautua ei-toivottaviin kehitysnäkymiin. Skenaariomenetelmä tuottaa tietoa tällaisista pitkän aikavälin kehitysnäkymistä ja toimintaympäristön muutoksista. Skenaariot ovat keino käsitellä toimintaympäristön lisääntyvää epävarmuutta ja varautua erilaisiin tulevaisuudennäkymiin. Taulukko 1. Terveyspalvelujärjestelmä maaseuduilla vuonna 2030 Skenaariomenetelmä on kehitetty toisen maailmansodan jälkeen Yhdysvalloissa ja Ranskassa (Kamppinen ym. 2003). Se on vakiintunut laajaan käyttöön tulevaisuudentutkimuksen parissa. Tulevaisuudenskenaario on yksi vaihtoehtoinen tulevaisuuden tila monien laadullisesti keskenään erilaisten mahdollisuuksien joukossa. Skenaario antaa siis vastauksia siihen, mitä mahdollisia tulevaisuuksia on odotettavissa ja haasteena on selvittää eri vaihtoehtojen toteutumisen todennäköisyyden taso erilaisten ehtojen tapahtuessa. Sitä varten tarvitaan tietoa ja luovuutta, jotta skenaarioista tulisi näkemyksellisiä. Skenaariomenetelmällä rakennetaan terveydenhuollossa vaihtoehtoisia toimintaympäristön kuvauksia. Skenaariomenetelmää tullaan hyödyntämään kansallisesti merkittävän Suomen terveydenhuollon tulevaisuudet -arviointihankkeen jatkoraportoinnissa (Kuusi ym. 2006). Skenaarioita on tarkoitus kuvata erillisessä suurelle yleisölle kohdistettavassa julkaisussa (Kuusi ym.2006, s.73). Paikallisella tasolla esimerkiksi Oulun kaupunki on hyödyntänyt skenaariotarkastelua sosiaali- ja terveystoimen strategian laadinnassa (Oulun kaupunki 2003). Skenaarioiden laadinta Terveyspalvelujärjestelmä maaseuduilla vuonna 2030 tulevaisuustaulukko Muuttujien tulevaisuudentilat Muuttujat A. B. C. 1. Organisaatiorakenne Byrokraattinen organisaatio 2. Strateginen johtaminen Klassinen strateginen johtaminen 3. Rahoitusmuoto Veropohjainen rahoitus 4. Arvoperusta Oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo Postmoderni organisaatio Prosessuaalinen strateginen johtaminen Vakuutuspohjainen rahoitus Yksilöllisyyden korostuminen ja valinnanvapaus Virtuaalinen verkostoorganisaatio Evolutionaarinen strateginen johtaminen Palvelun käyttäjän omat maksut Taloudellinen tehokkuus ja valinnan vapauden rajoittaminen Miten skenaarioita konkreettisesti laaditaan? Yhtä yleistä tapaa ei ole olemassa, vaikka skenaariotyöskentelyn periaatteet toimivat ohjenuorana. Skenaariotyöskentelyn edellytyksenä on yhteiseen päämäärää sitoutuminen. Sitoutumista koetellaan, koska aidosti erilaisten tulevaisuuskuviensarjan laadinta on haasteellista. Skenaarioprosessiin osallistujat voivat kokea tietonsa ja taitonsa riittämättömiksi skenaarioiden laadintaan. Lisäksi skenaarioprosessin alku voi latautua odotuksilla, toiveilla ja peloilla, jotka prosessin alkuvaiheessa pitää tuoda esille onnistuneen työskentelyn saavuttamiseksi. Haasteellisena pidetään ilmiöön tai asiaan liittyvän taustatiedon selvitystä ja keruuta. Nykytilaa tarkastellaan historiatiedon pohjalta sekä asioiden loogisten seurausten pohjalta (Rubin 2007c). Tiedon keruu sisältää mahdollisuuden, että tieto on sattumanvaraista, ei niinkään systemaattisesti kerättyä tietoa. Mannermaan (1999) mukaan on vaikea määritellä skenaarioryhmän optimaalista kokoa, mutta sopivan ydinryhmän koko liikkuu viiden ja kymmenen hengen välillä. Skenaariomenetelmää voidaan hyödyntää esimerkiksi terveydenhuollon projekteissa, jolloin skenaariotyöskentelyyn osallistuu pieni ydinjoukko. Skenaariotyöskentelyn onnistumiseksi on kehitetty menetelmiä tasapainoisten skenaarioiden laadintaan. Esimerkiksi tulevaisuustaulukkomenetelmässä samaan taulukkoon kootaan kaikki ne muuttujat joiden kautta ilmiötä tai ongelma-aluetta halutaan tulkita. Prosessi alkaa tulevaisuuteen suuntautuneen tiedon hankinnalla. Tulevaisuustaulukkoa voidaan myös täydentää arvioilla megatrendeistä ja heikoista signaaleista. Kerätystä tiedosta muodostetaan kokonaiskuva ja synteesin tuloksena taulukon eri muuttujat hahmottuvat. Tässä kirjoituksessa esimerkkinä käytetään syksyllä 2007 Tulevaisuudentutkimuksen Verkostoakatemiassa harjoitustyönä tehtyä tulevaisuustaulukkoa maaseudun terveyspalveluiden organisointitapaan vaikuttavista tekijöistä vuonna 2030. Terveyspalvelujärjestelmää maaseuduilla tarkastellaan tulevaisuustaulukkomenetelmää apuna käyttäen terveyshallinnollisessa kontekstissa, johon näkökulmiksi on valittu organisaatiorakenne, strateginen johtaminen, rahoitusmuoto ja arvoperusta (Taulukko 1). Taulukko havainnollistaa, että eri muuttujille määritellään toisistaan poikkeavat arvot eli muuttujien tulevaisuudentilat. Muuttujien ja niiden saamien arvojen lukumäärä voi vaihdella riippuen skenaariotyöskentelyn rajauksesta. Mitä enemmän muuttujia ja arvoja sitä enemmän vaihtoehtoisia skenaarioita on mahdollista rakentaa taulukkoon perustuen. Muuttujat voidaan esittää esimerkkitaulukon tavoin lyhyesti ydinsanoilla, mutta niiden tarkempi asiayhteyteen liittyvä sisältö kuvataan tarkemmin skenaariotyöskentelyn edetessä. Tulevaisuuskuvien luonti pohjautuu jatkossa valittujen muuttujien tarkasteluun, jolloin ongelma-alue rajautuu ja määrittyy tarkemmin. Muuttujien valinta riippuu myös tarkastelun näkökulmasta. Aiheen rajautumista täsmentää aiheesta käytävä keskustelu esimerkiksi projektiryhmässä. Tulevaisuustaulukko on siis itsessään merkittävä tarkastelutulos, koska siinä ilmentyy tulevaisuuteen sisältyvä mahdollisuuksien moninaisuus (Seppälä 1984). Pro terveys 5 2008 11

Terveyspalvelujärjestelmä maaseuduilla vuonna 2030 harjoitustyöstä on tähän kirjoitukseen valittu lyhennelmät kolmesta esimerkkiskenaariosta. Skenaarioiden laadinnassa on otettu huomioon keskeisiä terveyspalvelujärjestelmään vaikuttavia megatrendejä, joilla todennäköisesti on tulevaisuudessa merkitystä maaseutujen terveyspalvelujärjestelmälle. Näitä megatrendejä ovat mm. väestö- ja ikärakenteen muutos, teknologian kehitys, asiakaskunnan vaativuus ja verkostoituminen. Megatrendit ovat taustaoletuksia, jotka vaikuttavat kaikkien vaihtoehtoisten skenaarioiden laadintaan (Seppälä 1984). Lyhennelmiä laadituista skenaariosta: Vakuutuspohjaisessa terveyspalvelujärjestelmä skenaariossa terveyspalvelut nähdään markkinoina. Yksittäiset kansalaiset vakuuttavat itsensä ja vakuutuksia on eritasoisia. Vakuutusyhtiöt omistavat aiemmin julkisin varoin ylläpidetyt sairaalat. Vakuutuspohjaisessa terveyspalveluorganisaatiossa painottuu asiantuntijoiden valta ja taloudellinen hyöty. Johtajilla on organisaatioissaan vahva autonomia. Johtajien taloudellinen vastuu on suuri ja mikäli terveyspalvelut eivät tuota riittävästi voittoa vakuutusyhtiölle voidaan johtaja vaihtaa. Terveyspalveluita tuotettaessa ratkaisevaa on maksettu vakuutus ja sen kattavuus. Hoidon taso on suoraan verrannollinen käytettyyn rahamäärään. Kansalaiset, joilla ei ole varaa maksaa korkeita vakuutusmaksuja ovat täysin omaisten, vapaaehtoisjärjestöjen tai kirkon tuen varassa. Vakuutusyhtiöt ovat kehittäneet ihon alle laitettavan sirun, jolla kansalaisen vakuutusturva voidaan indentifioida ennen terveyspalvelun asiakkuutta. Järjestelmä synnyttää eriarvoisuutta, maaseuduilla jakaantuminen ilmenee vielä kärjistetymmin, koska vain varakkaat voivat asua maaseuduilla. Vakuuttamattomien kansalaisten hoitamattomat sairaudet ovat uhkatekijöinä koko kansanterveydelle, muun muassa tuberkuloosia todetaan yhä enenevässä määrin vuosittain. Verkostomaisen terveyspalvelujärjestelmä skenaarion mahdollistaa laaja tietoteknisten innovaatioiden käyttöönotto. Julkinen valta tuottaa itse palveluita, mutta hyödyntää myös yksityisiä palvelun tuottajia. Terveyspalveluiden tuottajat ovat virtuaalisessa verkossa, josta palvelun tarvitsija ostaa tarvitsemansa palvelut. Palvelut koordinoidaan julkisin varoin ylläpidettävästä keskusorganisaatiosta. Sähköisessä hoito- ja palvelusuunnitelmassa on määritelty ne palvelut, jotka asiakkaan on mahdollista itsenäisesti valita ja tilata. Palveluiden tilaaminen tapahtuu verkossa riippumatta asuinpaikasta. Järjestelmä korostaa voimakkaasti yksilön omaa vastuuta omasta terveydestään. Virtuaaliset terveysverkostot ovat yhteensopivia koko maassa, asiakkaalla on oikeus käyttää omia terveystietojaan itsenäisesti ja hallinnon kustannukset ovat pienet. Terveyspalveluita johdetaan evolutionaarisesti, jolloin vähän käytetyt palvelut karsiutuvat pois ja jäljelle jäävät ydinpalvelut. Palveluiden karsiutumista kompensoidaan järjestämällä asiakkaille mahdollisuuksia saavuttaa helposti yhteys terveydenhuollon asiantuntijaan kuten verkkoterveydenhoitajaan ja verkkolääkäriin. Haasteena on sairaimpien ja heikkokuntoisimpien palveluiden turvaaminen erityisesti rajatapauksissa, jolloin ei ole varmuutta asiakkaan kyvystä käyttää verkkoympäristöä. Hyvinvointipainotteinen yksityinen terveyspalvelujärjestelmä skenaario korostaa asiakkuussuhteita, jolloin ensisijaista on palvelun käyttäjän yksilölliset tarpeet ja toiveet. Organisaation johtamisessa tärkeää on koko organisaation yhteinen päämäärä ja siihen sitoutuminen. Asiakas maksaa itse käyttämistään palveluista, jolloin niihin kohdistuvat odotukset ovat korkeat. Yksityisten terveyspalvelutuottajien päämääränä on kehittää vetovoimaisia, voimakkaita terveysbrändenjä. Yksityisen sektorin rooli julkisen sektorin palveluita täydentävänä on muuttunut täysin itsenäiseksi, kilpailuun perustuvaksi rooliksi. Maaseuduilla tuotettujen yksityisten terveyspalveluiden vahvuutena on vahva osaaminen ja luovuus, jossa yhdistyy hyvinvointi- ja terveyspalvelut ja ne erottuvat kaupunkikeskusten palveluista erityisillä innovaatioillaan ihmisten hyvinvoinnin edistämiseksi. Saatavilla on esimerkiksi kokonaisvaltaisia mielen ja kehon hoidon palveluita. Nämä terveyspalvelut on suunniteltu tarkasti profiloiduille käyttäjäryhmille. Terveyspalveluiden tarvetta ei määrittele ainoastaan lääketieteelliset perusteet vaan yksilö voi halutessaan tutkituttaa ja hoidattaa itseään omien intressien perusteella. Mahdollista on muun muassa DNA -analyysillä selvittää riskiään sairastua tiettyyn sairauteen tai muokata kehoaan. Lisäksi asiakaskunta kansainvälistyy ja suomalainen korkeasti koulutettu hoitohenkilökunta ja lääkärit hoitavat globaaleilta markkinoilta saapuvia henkilöitä. Terveyspalvelujärjestelmä mukautuu käyttäjän tarpeisiin. Palveluita käyttävät maksukykyiset yksityishenkilöt ja kanta-asiakkaat. Tämän järjestelmän rinnalla toimii julkinen terveydenhuolto ja yksityinen hyvinvointiin painottuva järjestelmä palvelee vain ns. eliittiä. Jokaisesta skenaariosta kirjoitettiin kuvaus ja sille annettiin sitä kuvaava nimi. Lopuksi skenaarioiden yhteistarkastelu antoi mahdollisuuden tarkastella terveyspalvelujärjestelmää maaseuduilla vuonna 2030 hyvin erilaisista, vaihtoehtoisista näkökulmista. Organisaationäkökulmasta tarkasteltuna skenaarioista saadaan joko voimakkaasti ohjattuja ja kaavamaisia skenaarioita tai innovatiivisia, vähän säänneltyjä ja moderneja malleja. Mahdollisuutena maaseutujen terveyspalvelujärjestelmälle ovat teknologian ja virtuaalisen ympäristön kehittyminen. Haasteellista on luoda riittävästi erilaisia skenaarioita, joissa jokaisessa on keskeiset tekijät otettu sekä käsittelyssä että kuvauksessa yhtä tasapainoisesti huomioon. Sopiva määrä valmiita skenaarioita vaikuttaa koko prosessin lopputulokseen. Haasteellista on myös loogisen yhteyden luominen nykytilan ja eri skenaarioiden välille. Huonoimmillaan nykytilan kuvaus jää irralliseksi skenaarioiden laadinnasta, jolloin skenaarioiden uskottavuus myös horjuu. Mitä selkeimmän yhteyden nykytilasta skenaarioon pystyy laatimaan, sitä todennäköisempää on uskoa niihin sisältyvien tapahtumien kulkuun. Tulevaisuustaulukon rakentaminen kaikesta selkeydestä huolimatta vaatii terveydenhuollon sisällöllistä asiantuntijuutta, jotta se toimisi tarkoituksenmukaisesti skenaarioiden luomisen pohjana. Toinen esimerkiksi apumenetelmästä on monissa yhteyksissä 12 Pro terveys 5 2008

käytetty SWOT -analyysi (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats), jossa tarkastellaan kohteena olevan ilmiön tai asian vahvuuksia, heikkouksia, mahdollisuuksia ja uhkia. SWOT -analyysi on hyödyllinen skenaarioprosessin lähtökohtana olevassa nykytilan kuvauksessa. Skenaarioiden tarjoamat mahdollisuudet Skenaario ei ole milloinkaan arvioitavissa hyväksi tai huonoksi sen perusteella, toteutuuko tulevaisuus skenaarion mukaisesti. Skenaarion hyvyyden tai huonouden ainoa arviointikriteeri on se, kuinka hyvin se toimii apuna päätöksenteossa. Hyvä skenaario vaikuttaa tulevaisuuteen jo tuomalla esille erilaisia olemassa olevia vaihtoehtoja ja näkökulmia. Skenaario voi tehdä itsensä mahdottomaksi jo pelkästään sillä, että se on muodostettu ja asioiden mahdollinen kehitys on kirjoitettu auki. (Rubin 2007c.) Skenaariomenetelmä tarjoaa mahdollisuuden avartavaan ja luovaan ajatustenvaihtoon, joka on samalla uudistavaa ja rakentavaa keskustelua yhteisestä tulevaisuudesta. Skenaariot ovat keskustelun, pohdinnan ja käytännön kokeilujen ja kehityshankkeiden työkaluiksi tarkoitettuja malleja. Menetelmällä on täydet edellytykset visionääriseen terveyspalvelujärjestelmän kehittämiseen. Tulevaisuusprojekteissa on viisasta olla käytössä jokin työtä eteenpäin vievä systemaattinen jäsentely, jonka joku työhön osallistuva hallitsee kunnolla (Mannermaa 2004). Hyvä skenaarioiden laadinta ei synny puuhasteluna muun työn ohella ja menetelmän käyttäminen vaatii rohkeutta, sitoutumista ja menetelmän arvostamista. Rohkeus korostuu erilaisten skenaarioiden laadinnassa. Terveydenhuollon skenaarioita laadittaessa rikotaan yleisesti hyväksyttyjä terveyspalvelujärjestelmäkäsityksiä. Tästä johtuen syntyy aidosti uusia tapoja tulkita terveyspalveluita. Terveydenhuollossa vahvasti vaikuttavien arvojen ja asenteiden mukaan ottaminen rikastuttaa skenaarioiden sisältöä ja tekee samalla skenaarioiden muodostamisen haasteelliseksi. Skenaarioprosessissa tarvitaan intuitiivista otetta sekä luovuutta, jolloin skenaarioista tulee eläviä. Parhaimmillaan skenaarioiden laatiminen on innovatiivista ja mielenkiintoista. Skenaariomenetelmään liittyvä kritiikki voi kohdistua skenaarioprosessin tuottaman tiedon ymmärrettävyyteen ja hyödyntämiseen. Skenaarioiden laadinnassa kannattaa kiinnittää huomiota, miten skenaarioprosessiin osallistujat voivat madaltaa hyödynnettävyyden rajaa. Paras lopputulos ja hyödynnettävyys saavutetaan, kun prosessissa on osallisena konkreettisesti heitä, joita saatu tieto hyödyntää tai joiden päätöksentekoon skenaarioiden laadinta vaikuttaa. Täytyy muistaa, että täysin ulkopuolisten konsulttien laatimat skenaariot voivat jäädä hyödyntämättä. Yksi haasteellinen tekijä skenaarioiden laatijalle on ajan mukana tulevat erilaiset muutokset, joita ei skenaarioprosessin alkuvaiheessa tai sen kuluessa voida ennakoida. Mikäli skenaarioprosessiin kuuluva toimintaympäristö oleellisesti muuttuu jonkin keskeisen asian suhteen, esimerkiksi päätöksentekojärjestelmän, niin skenaario voi sellaisenaan ilman uudistamista jäädä hyödyntämättä. Haasteena voi olla myös erilaisten resurssien puute ottaa käyttöön skenaarioiden esiintuomia vaihtoehtoja. Resurssien puute voi olla muutakin kuin rahan puuttumista, kuten esimerkiksi ei ole riittävää taitoa tai aikaa. (Rubin 2007c.) Visionäärinen terveyspalvelujärjestelmän kehittäminen Mitä visionäärisyydellä terveyspalvelujärjestelmän kehittämisen yhteydessä voidaan tarkoittaa? Visionäärisyys sisältää lähestymistavan, jossa skenaariot, strategiat ja visiot asettuvat osaksi tulevaisuusprosessia. Terveyspalvelujärjestelmän kehittäminen skenaarioita rakentamalla ja hyödyntämällä muodostaa kuvaa siitä, miten maailma ympärillämme muuttuu ja mitkä ovat mahdolliset tulevaisuudet, joissa saatamme elää. Lähtökohtana on, että useampi kuin yksi tulevaisuus on mahdollinen. Voidaan puhua myös visionäärisestä ajattelusta. Skenaarioperustaisen strategiatyöskentelyn toteuttaminen vaikuttaa vahvasti terveyspalveluorganisaation oman toiminnan kehitykseen. Parhaimmillaan skenaariomenetelmän avulla voidaan konkretisoida ja ymmärtää, että tulevaisuus on avoin ja täynnä vaihtoehtoja. Skenaarioiden avulla saadaan kartoitettua terveyspalvelujärjestelmän toimintaympäristöä pitkällä aikavälillä sekä voidaan hyödyntää näkökulman tarjoamaa tietoa strategisessa johtamisessa ja päätöksenteossa. Rubinin (2007c) mukaan onnistunut skenaarioprosessi kasvattaa kykyä nähdä asioita eteenpäin, pitkäjänteisyyttä, asioiden syyn ja seurauksen tajua sekä erityisesti tulevaisuusorientoituneisuutta päätöksenteossa. Suunnittelu, vuorovaikutus, resurssien kohdentaminen ja uudet toiminnan muodot voivat tehostua. Mahdollisesti voi myös löytyä aikaisemmin tuntemattomia resursseja. Merkittävää voi myös olla yleisen luottamuksen kasvu yhteistyöhön. (Rubin 2007c.) Tässä kirjoituksessa esille tuotu skenaariomenetelmä visionääriseen terveyspalvelujärjestelmän kehittämisessä on vaihtoehto kehittämismenetelmien joukossa. Erilaisiin kehittämismenetelmiin perehtyminen ja niiden hyödyntäminen nopeatempoisessa arjessa on haasteellista. Käytettävissä voi olla rajoitetusti tietoa eri menetelmien vaikuttavuudesta. Kovat arvot ja faktatiedot usein voittavat epävarmuutta sisältävän tiedon, joten riittääkö rohkeus tarttua tulevaisuudentutkimuksen tarjoamien menetelmien valikoimaan? Voiko tulevaisuutta yrittää hallita? Skenaariomenetelmään liittyy haasteita ja myös heikkouksia, joita on hyvä tiedostaa ennen prosessin aloittamista. Skenaariomenetelmää voi toteuttaa erilaisina versioina, laajuutta rajaten työ kevenee. Ymmärryksemme skenaariomenetelmän soveltuvuudesta terveyspalvelujärjestelmän kehittämistyöhön ja yleensä terveysalalle on vahvistunut sekä teoreettisen tietämyksen että pienimuotoisen harjoitustyön myötä. Skenaariomenetelmän soveltaminen tulevaisuudentutkimuksen tietoperustaan pohjautuen edellyttää erityisiä lähtöolettamuksia ennen kaikkea siitä syystä, että tietoa tavoitellaan ajallisesti sellaisesta kontekstista, jota ei vielä ole olemassa. Tulevaisuussuuntautuneisuus ottaa aina jollain tapaa kantaa arvoihin. Taustalla on ajatus, että luomalla mahdollisia vaihtoehtoisia tulevaisuuksia arvokannanottoineen, voidaan asioiden ja tapahtumien toteutumiseen mahdollisesti vaikuttaa. KIRJALLLISUUSLUETTELO SAATAVISSA LEHDEN TOIMITUKSESTA. Pro terveys 5 2008 13

Matkakertomus AMCIS 2008 TERVEISET Kongressimatka Torontoon Minulle Toronto avautui kuin kukka. Pikkuhiljaa paljastaen uusia mielenkiintoisia puolia itsestään, kuten myös AMCIS 2008 konferenssi, joka pidettiin 14:sta kerran ja tällä kertaa Toronton Sheraton Centerissä 14-17.8.2008. AMCIS, Americas Conference on Information Systems, on yksi Amerikan mantereen useista informaatioteknologian konferensseista, jossa eri toimialat ovat poikkeuksellisen laajasti edustettuna. Etsittäessä yhteistä nimittäjää eri esityksille, nousi yleisesti ja laajana käsitteenä esille tietämyksenhallinta (Knowledge Management, KM) sen useassa eri muodoissa. Jälleen kerran tuli myös huomattua miten väljästi eri kulttuureissa tulkitaan tietämyksenhallintaa, johtuen mitä ilmeisimmin siitä, miten tuoreesta ilmiöstä on kyse. Ilmiön ympärillä siis riitti paljon kuhinaa ja keskusteltavaa, väittelytkin yltyivät aika ajoin varsin hersyviksi. Ensimmäisenä päivänä tuntui miltei toivottomalta löytää oman työn kannalta olennaiset esitykset. Yhdysvaltalaiseen tapaan kaikille oli kaikkea ja suuresti. Informaatioteknologia ja tietämyksenhallinta näyttäytyivät monipuolisesti ja monen eri toimialan kautta noin 900 osallistujalle lähes 400 esityksen muodossa. Osastonhoitajana vanhustenhuollossa 20. 10.08 Tampere Välinehuollon esimiesten koulutuspäivät 21. - 22.10.08 Vantaa Terveyskeskuskierros pyörien päällä 21. - 22.10.08 Vantaa-Järvenpää-Lahti Hoitotyön johdon neuvottelupäivät 27. - 28.10.08 Helsinki Sähköinen kirjaaminen psykiatrisessa hoitotyössä 28.10.08 Helsinki Huumevierotuksen korvaushoito terv.keskuksissa 28.10.08 Jyväskylä Valtakunnalliset potilasasiamiespäivät XX 30. - 31.10.2008 Helsinki Kunta ilman vanhustenhuollon vuodepaikkoja 5.11.08 Helsinki Kuntoutuksen dokumentointipäivä 5.11.08 Helsinki Kulttuurienväliset koulutukset terveydenhoitajille 11.11.08 Tampere Hoitotyön sähköinen kirjaaminen perusterveydenhuollossa 18.11.08 Tampere Terveydenhuollon laatupäivät 10.12.08 Helsinki Lisätietoja: www.efeko.fi, Koulutussihteeri Sirpa Reponen, puh.010 409 2224 tai sirpa.reponen@fcg.fi FCG Efekon Sote koulutuksista vastaa: Johtava koulutuspäällikkö Jari Koivisto Vauhtiin päästyään konferenssi tarjosi todella mielenkiiltoisia esityksiä, uutta informaatiota ja hyviä väittelyjä eri toimialoilta ja eri kulttuureista, jotka kaikki ovat omiaan terävöittämään jatko-opintojani sekä motivoimaan minua ponnistamaan entistä kovemmin päämääräni tavoittamiseksi. Oman työni kannata eniten mielenkiintoa herättivät keskustelut informaatioteknologian hyödyntämisestä terveydenhuollossa, lähinnä ensihoidossa sekä siviilikriisinhallinnan tukivälineenä. Oma esitys Oma esitykseni, joka aiheena oli Towards a knowledgebased secure healthcare resource balancing system (Immonen A, Bali R, Wickra-masinghe N), pidettiin perjantai-iltapäivästä, jolloin osa seminaarivieraista oli mitä ilmeisimmin matkannut tutustumaan Niagaran putouksille. Ne jotka paikalla olivat, tuntuivat olevan sitäkin kiinnostuneempia aiheestani. Esityksessä tuotiin esille uuden informaatioteknologian tarjoamat mahdollisuudet radiologian lausuntopalvelujen tukemiseksi ajasta ja paikasta riippumatta. Esityksen hypoteesi oli, että kuvat ja muu aineisto voidaan siirtää digitaalisessa muodossa asiantuntijalääkärin lausuttavaksi välittämättä palvelun tilaajan ja palveluntarjoajan fyysisestä välimatkasta. Aihe koetaan tärkeäksi haastavaksi ja ajankohtaiseksi, sillä hoidon tasapuolinen saatavuus sekä tarjottavan hoidon laatu terveydenhuollon kustannussäästöpaineiden keskellä huolestuttaa monia. Uuden hoitotakuun voimaanastumisen myötä on eri erikoissairaanhoidon aloille syntynyt paine prosessien uudistamiseen. Lääketieteellinen kuvantaminen on koettu hoitohenkilökunnan keskuudessa yhdeksi haastavimmista erikoissairaanhoidon alueista. Tietoliikenneteknologian hyödyntäminen lausuntopalveluissa on uusi toimintamuoto, joka tukee lääkäreitä diagnoosin tekemisessä. Periaate on, että uusi informaatioteknologia tarjoaa mahdollisuuden lausua potilaasta otettuja digitaalisia kuvia ajasta ja paikasta riippumatta niin, että kuvat ja muu aineisto voidaan siirtää tietoturvallisesti digitaalisessa muodossa asiantuntijalääkärin lausuttavaksi. Grid teknologia tarjoaa terveydenhuollon organisaatiolle tehokkaan työkalun, jonka avulla voidaan tarjota mahdollisuus hallitusti saada käyttöön aiemmin terveydenhuollon toimijoiden ulottumattomissa olevia resursseja. Grid on menetelmä, jolla jaetaan laskentakapasiteettia ja tietovarantoja internetissä. Gridin avulla suurten tietoaineistojen käsittely nopeutuu ja helpottuu. Gridin aivoiksi voisi kutsua väliohjelmistoja, jotka yhdistävät tietokoneita ja osaavat etsiä haluttua asiaa monesta tietokannasta samanaikaisesti. Terveydenhuollossa on mahdollisuus hyödyntää Grid tekno-

logiaa mm. resursoidessa erikoissairaanhoidon asiantuntijapalveluja tie toverkkojen välityksellä. Esityksessä kuvattiin Grid metodin käyttöönotolle terveydenhuollossa looginen kehityspolku innovaatiosta toiminnan synnyttämiseen. Tavoitteena on ollut mallin kuvaaminen, simulointi ja testauttaminen kansainvälisten menestymismahdollisuuksien selvittämiseksi. Hankkeessa mukana olevien toimijoiden tavoitteena on saavuttaa kestävä, luotettava ja korkeatasoinen eterveys palvelu lääketieteelliseen kuvantamiseen hyödyntäen Grid menetelmää. Ennen kuin Grid:ä aletaan hyödyntää terveydenhuollossa, nousevat esiin mm. seuraavat juridiset ja eettiset kysymykset: Kuka saa käyttää Gridiä? Mitä käyttö maksaa ja kuka sen maksaa? Miten tietoturva, siihen liittyvät politiikat sekä tekijänoikeudet hoidetaan? Miten ohjelmistot ja tietokannat saadaan toimimaan saumattomasti yhteen ja mikä väliohjelmisto valitaan Gridin perustaksi? Kuka omistaa syntyneen ja Gridiin arkistoituneen aineiston? Teknologian hyödyntämisen yhdeksi kriittiseksi kysymykseksi ovat nousseet tietoturvaan liittyvät kysymykset. Näistä keskeisimpiä ovat käyttäjien vahva tunnistamien, tiedon salaus sekä digitaalisen allekirjoituksen tarjoamat mahdollisuudet. Edellä mainitut toiminnallisuudet on koottu yhdeksi tietoturvallisuuskokonaisuudeksi, jota kutsutaan PKI:ksi (Public Key Infrastructure). PKI suomennetaan kirjal-lisuudessa Julkisen avaimen menetelmäksi ja se yhdistää digitaaliset sertifikaatit eli varmenteet, julkisen avaimen kryptografian eli salauksen ja sertifiointiauktoriteetit eli varmenneviranomaiset yhdeksi kokonaiseksi tietoturvaarkkitehtuuriksi. PKI mahdollistaa tiedon luottamuksellisuuden takaamisen, turvallisen tiedonvälityksen, käyttäjien ja informaation autentikoinnin eli todentamisen sekä tiedon muuttumattomuuden varmistamisen. PKI:n osa-alueilla voidaan hallita kaikki tietoturvan peruselementit, jotka ovat tiedon luotettavuus, eheys ja käytettävyys sekä pääsynvalvonta, kiistämättömyys ja käytettävyys. PKI ei muodostu pelkästään ohjelmista, laitteista ja tietotekniikasta, vaan sen tulee olla osana käyttöön otettavaa perusinfrastruktuuria, jossa loppukäyttäjien asenteilla, koulutuksella sekä etukäteen suunnitellulla tietoturvastrategialla on suuri merkitys. Esitys synnytti pienissä kuulijakunnassa intensiivisen keskustelun, joka jatkui vielä kahvipöydässäkin. Oman kannan puolustaminen ja omien väittämien perustelu kuvatuntapaisissa informaaleissa tilanteissa on oppimisprosessi sinällään, jota suosittelen kaikille. Esitys ja siitä seurannut palaute olivat rakentavia ja kehittäviä, mikä terävöitti jatko-opintojeni suunnittelua. Kongressimatkalainen turistina Ja vielä mitä Torontoon tulee, it s my kind of a place. Mikäpä olisi suurikaupunki ilman iltaelämää ja sitähän Toronto tarjosi pilvenpiirtäjineen, äänien, makujen sekä eri kulttuurien muodossa. Ruoka oli erinomaista, tietenkin maailman kaikilta kulmilta. Mikä hämmästytti, hinta oli varsin kohtuullista, euron ja dollarin senhetkisen kurssin vielä helpottaessa elämää. Jazz- ja blues baareissa esitettiin toinen toistaan huimempia suorituksia. Mielenpainuvimmat bändit löytyvät Hotel Rex 194 Queen St. West -osoitteessa sekä Reservoir Lounge, joka löytyy 52 Wellington Street East -osoitteesta. Sisäänpääsy on lähinnä vitsi verrattuna esitysten ja musiikin tasoon. Unohtaa ei myöskään sovi legendaarista irlantilaisbaaria P.J O Brien s 39 Colborne Street:llä, jonka lihapata vie takuuvarmasti jalat alta. Iltaan mennessä meno äityi sen verran hurjaksi, että maailman kuuluisimmat poliisit, Kanadan ratsupoliisit, joutuivat käyttämään diplomatiaa rauhoittaakseen ilmeisen kovaa koti-ikävää potevia Irlantilaisia. Kyseinen pieni episodin alku päättyi kuitenkin pikaisesti suosionosoituksiin poliisien tanssiessa rivitanssia pois paikalta. Ja vielä, varoituksen sana Torontoon menijöille. Viikko ei riitä alkuunkaan, sillä kaupunki otteen saadessaan ei irti päästä. Voisi verrata vaikkapa New Yorkiin, sillä erotuksella, että kaiken hyvän ja mielenkiintoisen päälle saa paikallisilta kohteliaan hymyn ja kaiken siedettävään hintaan. AMCIS 2009 järjestetään San Franciscossa, lisätietoa tästä löytyy www.amcis2009.org. Suosittelen lämpimästi. Haluan kiittää Terveystieteiden akateemiset johtajat ja asiantuntijat ry:tä kaikesta henkisestä ja taloudellisesta tuesta, jota sain ja jota ilman hieno kokemus ja oppimisprosessi olisivat jääneet haaveeksi. Aapo Immonen Kirjoittaja on terveys tieteiden maisteri (sosiaali- ja tervey denhuollon tietohallinto) ja Taja ry:n jäsen, joka toimii tällä hetkellä tutkijana Pelastusopistolla ja Kriisin hallintakeskuksella sekä suorittaa jatkoopintojaan Coventryn yliopiston Applied Research Group in Biomedical Computing and Engineering Technologies (BIOCORE) -yksikössä. Pro terveys 5 2008 15

Anna-Maija Pietilä, THT, professori Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos, Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus Ikali Karvinen, TtM, tohtoriopiskelija, Kuopion yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen laitos, Kansanterveyden yksikkö Mari Matveinen, TtM-opiskelija (preventiivinen hoitotiede) tutkimusapulainen, Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos, Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus, tutkimusyksikkö Tarja Röynä, TtM-opiskelija (terveystieteiden opettajankoulutus), Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos Dialogi mahdollisuus tieteellisen argumentoinnin oppimiseen Dialogi on yhdessä ajattelemisen taitoa, jossa kunnioitetaan toisten näkemyksiä ja nähdään erilaiset näkemykset mahdollisuutena uuden oppimiseen. Yliopisto-opiskelussa painotetaan eettistä toimintaa, jossa korostuu jokaisen omakohtainen sitoutuminen asiaan. Tavoitteena on saada aikaan luottamusta, tasa-arvoa ja yhteistyötä arvostava ilmapiiri, jossa kaikkien osapuolten on hyvä toimia. Aito dialogi perustuu siihen, että ymmärrämme tarvitsevamme toinen toistamme. Ryhmien merkitys dialogioppimisessa on tärkeä: se voi edistää oppimista ja mahdollistaa uudenlaisten tavoitteiden saavuttamista. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan dialogitenttiä, jota on toteutettu systemaattisesti Kuopion yliopiston hoitotieteen laitoksella preventiivisen hoitotieteen koulutuksessa. Terveyden edistämisen laajaalaiset sisällöt haastavat opetuksen monimuotoisuuden kehittämiseen. Keskeisenä lähtökohtana on eettisen perustan jäsentäminen, josta edetään terveyden edistämisen yksilö-, yhteisö- ja yhteiskunnan tasoille sekä globaalien näkökohtien tarkasteluun. Näiden eri ulottuvuuksien pohdinta ja arviointi mahdollistuvat dialogioppimisessa. Mitä dialogilla ymmärretään? Kuunteleminen, keskusteleminen ja kohtaaminen ovat aivan yhtä oleellisia asioita kuin tieteellinen osaaminen. (Saarikoski 2007) Tieteellisen osaamisen mahdollistaminen edellyttää inhimillisten näkökohtien tunnistamista ja huomioon ottamista. Nämä inhimillisen kohtaamisen elementit ovat keskeisiä myös dialogissa. Nykypäivää luonnehtii pohdinta hyvän dialogin toteutumisesta työelämässä ja koulutusorganisaatioissa. Kuitenkin käsitettä dialogi on vaikea yksiselitteisesti määritellä. Arnkil (2006) kuvaa, että se on ihmisten välistä vuoropuhelua, jota luonnehtii yhdessä etsiminen, toisen kuunteleminen ja kiinnostus toisen näkemyksiä kohtaan sekä keskinäinen luottamus. Erilaisille dialogin määritelmille on yhteistä seuraavat piirteet: vuoropuheluun sitoutuminen, vastavuoroisuus, kuunteleminen, yhteinen oivallus ja uusi ymmärrys sekä reflektointi (esim. Heikkilä ja Heikkilä 2001, Isaacs 2001, Mönkkönen 2002). Isaacs (2001) tuo esiin, että dialogi on keskustelua, jossa on ydin, mutta jossa ei valita puolta. Lipponen (2007) taas korostaa, että dialogi edellyttää inhimillisen toiminnan perusasioiden tunnistamista. Kiikkala (2005) on useissa yhteyksissä analysoinut ihmisen kohtaamista terveydenhuollossa. Hänen mukaansa inhimillisyys, yksilöllisyys ja asiakaslähtöisyys ovat nykyään yhä merkityksellisempiä. Mari Matveinen Ikali Karvinen Anna-Maija Pietilä Tarja Röynä Monista määrittelytavoista huolimatta, on olennaista tunnistaa, että dialogi alkaa aina ihmisistä itsestään. Jokaisen tulee työskennellä itsensä kanssa ja tavoite on, että hän voi edetä omassa prosessissaan muiden tukemana. Ryhmän osuus tässä prosessissa on merkittävä. Dialogia tarkastellaankin ennen muuta ryhmäprosessina, jolloin ihmiset yhdessä ihmettelevät ja pohtivat kohtaamiaan asioita. Näin dialogi rikastuu sosiaalisilla yhteyksillä ja siitä muotoutuu antoisampi tilanne kuin yksin toteutettuna. Myös kokonaisnäkemyksen tuottaminen mahdollistuu oppimisen tai tutkimisen kohteena olevasta asiasta. (Heikkilä ja Heikkilä 2001.) Erilaisissa yhteisöissä, myös tieteellisessä yhteisössä, oppiminen perustuu siihen, että 16 Pro terveys 5 2008

tarvitsemme toinen toistamme. Avoimessa dialogissa ei tukeudutakaan riippumattomuuteen (independence) eikä myöskään riippuvuuteen (dependence), vaan pyritään kasvamaan keskinäiseen riippuvuuteen (interde-pendence) (Heikkilä ja Heikkilä 2001). Myös Mönkkönen (2002) korostaa, että dialogin tavoitteena on saavuttaa uusi yhteinen ymmärrys, jota ei voida yksin saavuttaa. Tämä lähtökohta on tärkeä myös tiedeyhteisöissä niin tutkimus- kuin opetustyössä. Vuori (2007) tuo esiin dialogisen, vuorottain puhuvan, kuuntelevan ja hiljentyvän työyhteisön piirteitä. Hän toteaa Buberiin (1993) viitaten, että dialogi on aitoa keskustelua, jossa kumpikin osapuoli havaitsee, myöntää ja tunnustaa toisen todella olemassa olevaksi silloinkin, kun vastustaa tätä. Vuoropuhelussa ei ole voittajia eikä häviäjiä, koska kaikki tavallaan voittavat. Vuori (2007) kritisoi, että nykyisessä kulttuurissa ilmenee ohipuhumista, jolloin kuullaan vain sitä, mikä itseä koskettaa. Hän korostaa, että dialogi on odottamista, kuuntelua ja hiljentymistä. Se on kohtaamisareenan löytämistä ihmisten välillä. Akateemisessa opiskelussa ydintavoitteena on oppia moninaisten asioiden pohdintaa ja argumentointia. Voidaan olettaa, että yliopiston perustehtäviin opetus, tutkimus, yhteiskunnallinen vaikuttaminen, sivistystehtävä on sisäänrakennettuna argumentointitaitojen oppiminen akateemisessa opiskelussa. Terveyden edistämisen alueella tämä tavoite nähdään erittäin tärkeäksi. Yliopistossa pyritään tukemaan opiskelijoitten kasvua itsenäisiksi, kriittisiksi ja suvaitsevaisiksi toimijoiksi. Näitä asioita tarkastellaan Kuopion yliopiston opiskelun ja opetuksen eettisissä ohjeissa (http://www.uku.fi/opiskelu/opetuksen_eettiset_ohjeet.pdf), joihin palataan opintojaksojen yhteyksissä. Empiirisenä esimerkkinä Terveyden edistämisen teoreettinen perusta ja dialogitentti Dialogitentin vaiheet ja toteutus Useat määritelmät osoittavat, että dialogi on moniaineksinen, moniulotteinen ja monitasoinen ilmiö. Sen avulla on pyritty pedagogisissa yhteyksissä kehittämään itsenäisen ajattelun taitoja. Tämä oli lähtökohtana myös terveystieteiden maisteritutkintoon tähtäävässä koulutuksessa Kuopion yliopiston hoitotieteen laitoksella preventiivisen hoitotieteen koulutuksessa, jossa on kymmenen vuoden ajan toteutettu dialogitenttiä terveyden edistämisen opintojaksolla (ks. Taulukko 1). Viime vuosina ko. opintojakso on toteutunut myös terveystieteiden opettajan- ja hoitotyön johtamisen koulutuksissa. Dialogitentin vaiheet etenevät terveyden edistämisen laajan kansallisen ja kansainvälisen aineksen ymmärtämisestä synteesin tuottamiseen (ks. Taulukko 2). Tässä prosessissa opiskelijoilla on aktiivinen rooli. Tentti toteutuu pienryhmissä (opiskelijoita noin 7-9/ryhmä) ja aikaa varataan viisi oppituntia, johon sisältyy myös yhteinen arviointi. Arvioinnissa pohditaan seuraavia näkökohtia: 1) uuden tiedon tuottaminen, 2) olemassa olevan tiedon ja näkemysten kriittinen tarkastelu ja arviointi, 3) tiedon arviointi (koko tenttitilanne rakentuu tiedon arvioin nille ja keskustelulle tiedosta). Arvioinnissa pohditaan yhdessä opiskelijoiden kanssa, toteutuuko dialogitenttitilanteessa oppisisällön toistelu ja referointi vai ymmärryksen tavoittelu, oma ajattelu, rohkeus penkoa epävarmaa tai tiedon perusteltu arviointi. Dialogitentin ensimmäinen vaihe voi käynnistyä esimerkiksi seuraavien teemojen perusteella: Opiskelijat laativat pareittain yhden sivun mittaisen kommentin tai kritiikin muun muassa joistakin seuraavista teemoista: 1) Terveyden edistämisen kehitys ajallisesti, 2) Kansalliset terveyspoliittiset suuntaviivat ja terveyden edistäminen, 3) Salutogeeninen lähestymistapa terveyden edistämisessä, 4) Terveyden edistämisen teoreettisen perustan rakentuminen eri ajankohtina: painopistealueet, 5) Terveyden edistämisen toimintamallien kehittäminen. Teemoja yksilöidään orientoitumisvaiheessa ja haetaan vastausta myös siihen, mitä kysymyksiä kyseinen teema herätti opiskelijoissa. (ks. Taulukko 2) Terveyden edistämisen teoreettinen perusta 1 Theoretical basis of health promotion 1 Opintojaksolla opiskelija 1. analysoi ja pohtii terveyden edistämisen moniulotteisuutta 2. tunnistaa terveyden edistämisen yhteiskunnallisen kontekstin 3. tuottaa oman jäsennyksensä terveyden edistämisestä yksilö-, yhteisö- ja yhteiskuntatasolla 4. syventää ymmärrystään terveyden edistämisen teoreettisesta perustasta Keskeiset teemat 1. Terveyden edistäminen ilmiönä ja sen laaja-alaisuus 2. Terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset toiminnan lähtökohtana 3. Teoreettiset lähtökohdat terveyden edistämisessä 4. Terveyden edistämisen työmenetelmät ja toimintamallit sekä niiden teoreettinen perusta 5. Dialogisuus terveyden edistämisessä 6. Terveyden edistämisen tulevaisuus: asiantuntijuus ja toimintahaasteet. Oheiskirjallisuus Catford J. 2006. Creating political will: moving from the science to the art of health promotion. Health Promotion International 21 (1), 1-4. Kickbusch I. 2007. Responding to the health society. Health Promotion International 22 (2), 89-91. Pietilä A-M & Länsimies-Antikainen H (toim.) 2008. Etiikkaa monitieteisesti. Pohdintaa ja kysymyk-siä. Kuopion yliopiston julkaisuja F 45. Kuopio. Pietilä A-M ym. (toim.) 2002. Terveyden edistäminen. Uudistuvat työmenetelmät, WSOY. Seedhouse D. 2007. Health Promotion. Philosophy, Prejudice and Practice. Wiley (soveltuvin osin). Sosiaali- ja terveysministeriö. 2008. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma, KASTE-ohjelma 2009 2011. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 6. Helsinki. Tuominen P, Savola E & Koskinen- Ollonqvist P. 2005. Terveyden edistämisen avainsisällöt. Julkaisu-ja 5/05. Terveyden edistämisen keskus. Vertio H. 2003. Terveyden edistäminen. Tammi. Muut ajankohtaiset julkaisut ja terveyspoliittiset ohjelmat Suoritus: dialogitentti tai kotitentti. Dialogin tavoitteena on saavuttaa uusi yhteinen ymmärrys, jota ei voida yksin saavuttaa. Taulukko 1. Terveyden edistämisen teoreettinen perusta 1 www.uku.fi. Opinto-opas 2008 2009. Kuopion yliopisto. Pro terveys 5 2008 17

Opiskelijoiden kokemuksia dialogitentistä Dialogitentin kehittämiseksi on kerätty palautteita opiskelijoilta. Opiskelijat ovat ilmaisseet tenttitilanteen vaativuuden, mutta ennen kaikkea sen kokemisen oppimista mahdollistavana tilanteena. Opiskelijoiden kuvauksissa on tullut esille: Dialogi etenee intensiivisellä tavalla, jolloin omien ajatusten jäsentäminen ja muistaminen on haasteellista. Ajatusta tulee viedä koko ajan eteenpäin. Opettajan rooli on tärkeä dialogisuuden ja oppimisen tukena sekä oppimisen mahdollistajana. Merkittävää oli opettajalta saatu kannustus tenttitilanteessa. Opiskelijoiden palautteissa korostettiin, että dialogitentti tutussa opiskelijaryhmässä mahdollisti luottamuksellisen ja avoimen ilmapiirin sekä tasavertaisuuden toteutumisen. Nämä antoivat turvallisen maaperän argumentointitaitojen harjoittelulle sekä teoreettisen ja käytännön tiedon yhdistämiselle. Tentissä oli lupa olla opiskelija. Kuitenkin opiskelijat miettivät: Muistanko kaiken? Jännitänkö niin, etten muista? Miten vuorovaikutus onnistuu ryhmässä? Saanko sanottua asiani? Saanko mahdollisuuden tuoda osaamistani esille? Oli ajateltava koko ajan Yhdeksi dialogitentin haasteeksi koettiin keskustelun pysyminen käsiteltävän teeman alueella. Tämä oli jokaisen opiskelijan vastuulla ja vaati jokaiselta tietoista panostamista. Ennen teeman aloitusta opettaja painotti, missä keskustelun fokuksen tulisi olla, mikä myös merkittävästi tuki teeman alueella pysymistä. Sarjan (2003b) mukaan aiheen rajaaminen synnyttää refleksiivisyyttä, omaa toimintaa ja ajattelua ohjaavien kehysten tietoista muuntelua. Keskustelun pysyminen onnistuneesti esimerkiksi elämänhallintaa käsittelevän teeman sisällä loi tunteen opiskelijoiden kokemasta yhteisestä vastuusta oppimistilanteen onnistumiseksi. Tämä näkyi muun muassa opiskelijoiden haluna ja valmiuksina syventää käsityksiään elämänhallinnasta, sen keskeisistä käsitteistä ja niiden integroimisesta terveyttä edistävään toimintaan. Puheenvuorojen kuunteleminen ja oman ajattelun vieminen samalla eteenpäin vaativat äärimmäistä keskittymistä. Toisaalta oli myös haasteellista samanaikaisesti säilyttää mielessään näkökulmaa tai kommenttia ottaakseen jonkin asian taas uudelleen oman näkökulman valossa esille, vaikka keskustelu olisikin jo edennyt pidemmälle. Esimerkiksi keskusteltaessa terveyspoliittisista linjauksista saattoikin olla vielä tarpeellista palata terveyden edistämisen määritelmään. Tämä vaati opiskelijalta taitoa yhdistellä jo esitettyä tietoa omaan syventävään näkemykseensä. Ajattelua oli vietävä eteenpäin ja etsittävä yhteyksiä teorian ja käytännön välille. Tämä lisäsi kiinnostusta aiheeseen ja kannusti aktiiviseen pohdintaan, omien näkökulmien muotoiluun ja esille tuomiseen. Sarjan (2003a) mukaan dialogioppiminen mahdollistaa ja edistää sisällöllisesti erilaisten, usein ristiriitaistenkin, näkemysten esittämisen. Opiskelijoiden näkökulmat erosivatkin välillä suuresti, mikä toisaalta tarjosi haasteen argumentointitaitojen opetteluun; oma näkökulma oli osattava perustella painavasti, mutta toista kunnioittaen. Taulukko 2. Dialogitentti Dialogitentti Dialogi merkitsee siihen osallistuvien kommunikatiivista suhdetta, jonka tarkoituksena on vastavuoroisen ymmärryksen asteittainen rakentaminen. Lähtökohtana on ajatus kielen ja toiminnan vuorovaikutteisesta sidonnaisuudesta toisiinsa. Dialogin kehittymisessä on tärkeää myös kiinnittää huomiota erilaisten näkökohtien esiintuomiseen. Dialogi on tasavertaista keskustelua, jossa korostuu keskustelun vastavuoroisuus ja kaikkien asianosaisten mahdollisuus osallistua yhteiseen keskusteluun. Dialogitentti koostuu sekä kirjallisesta että suullisesta osuudesta ja on seminaarityyppinen. Suullinen osuus toteutetaan tieteellisenä keskusteluna. Dialogitentissä opiskelija laatii aluksi tenttitilanteessa annettavasta teemasta lyhyen kommentin/ kriittisen arvioinnin keskittyen erityisesti ydinsisältöihin ja vaikeisiin/epäselviin kohtiin. Sen jälkeen opiskelija kiteyttää olennaisen sisällöstä tai ongelmasta ja esittää sen ryhmälle. Ryhmä argumentoi tuotoksia teemoittain esittämällä kysymyksiä, perusteluja, kommentteja ja kritiikkiä. Yhteisen keskustelun jälkeen opiskelija tekee lyhyen yhteenvedon oman tiedon jäsentymisestä dialogin avulla. Seuraavaksi laaditaan synteesi yhdessä muiden saman teeman valinneiden kanssa. Lopuksi käydään yhteinen palautekeskustelu opettajan johdolla. Avoimessa dialogissa on mahdollista tuoda kaikkien tarkasteltavaksi kompleksisia asioiden välisiä suhteita ja prosesseja; sillä tavalla olennaisia asioita, joiden varassa ymmärrämme ilmiöitä paremmin ja kokonaisvaltaisemmin kuin muuten. (ks. Heikkilä & Heikkilä 2001. Dialogi - avain innovatiivisuuteen) Dialogitentin vaiheet tiivistetysti: 1. Aineksen ymmärtäminen näkökulman löytäminen asiaan 2. Näkökulmaerojen tuottaminen 3. Tieteellinen keskustelu 4. Uuden tiedon tuottaminen 5. Synteesin tekeminen Opettaja tuki ja kannusti Opiskelijan näkökulmasta dialogitentti on erittäin vaativa tenttimuoto myös opettajalle. Teema-alueissa pysyminen, keskustelun ohjaaminen ja opiskelijoiden tasapuolinen kohtelu vaativat opettajalta jatkuvaa tarkkaavaisuutta. Lisäksi käsiteltävien tehtävien ja teemojen tulee olla riittävän avoimia ja haastavia, jotta opiskelijat sitoutuisivat oppimiseen dialogitentissä (Sarja 2003b). Dialogitentti on opettajalle luonnollisesti arviointitilanne, mutta toisaalta se myös mahdollistaa palautteen saamisen opiskelijoiden osaamisesta ja teoreettisen tiedon laajasta hallinnasta, mistä on hyötyä niin opintojakson kokonaisarvioinnissa kuin opetustyön kehittämisessä. Teoreettisen tiedon hallinta korostui erityisesti käsiteltäessä terveyden edistämisen paradigman muutosta, jossa opiskelijoilta edellytettiin tietoutta terveyden edistämisen vaiheista ja painotusalueista. Avoin ja luottamuksellinen ilmapiiri loi turvallisen maaperän argumentointitaitojen harjoittelulle. Opiskelijoille saattoi olla haasteellista hyväksyä muiden dialogiin osallistuvien erilaiset tavat kommunikoi-da. 18 Pro terveys 5 2008

Toisen ihmisen kokemistavan ymmärtäminen, eläytymiskyky ja tilanneherkkyys ovat kuitenkin edellytyksiä avoimelle vuorovaikutukselle. (Sarja 2003a; Silkelä 2003.) Opettajan jokaisen keskusteluteeman jälkeen tekemä lyhyt, erilaiset näkökulmat yhdistävä puheenvuoro auttoi tiedon jäsentämisessä toimien samalla välittömänä palautteena opiskelijoille. Oli mahdollisuus harjoitella tieteellistä dialogia Dialogitentti ei mitannut vain opitun substanssitiedon määrää, vaan se koettiin tieteellistä ajattelua edistävänä ja ylläpitävänä oppimistilanteena. Tenttitilanteen koettiin rohkaisevan opiskelijaa tiedon analysointiin ja uuden tiedon syntetisointiin aidossa yhteistyössä muiden opiskelijoiden kanssa. Aito vuorovaikutustilanne mahdollisti opiskelijalle oman asiantuntijuuden esilletuomisen problematisoinnin ja argumentoinnin keinoin. Dialogitenttitilanne myös rohkaisi opiskelijoita jäsentämään, erittelemään ja arvioimaan tietoa useista eri näkökulmista, mikä puolestaan kartutti opiskelijoiden tieteellisen esittämisen taitoa ja loi pohjan innovatiiviselle ratkaisujen pohtimiselle. Lisäksi tenttitilanteen prosessinomaisuus, oppimisen mahdollisuus ryhmän muilta jäseniltä sekä tiedon arvioinnin mahdollisuus koettiin omaa tieteellistä työskentelyä edistävänä. Tämän opiskelijat mielsivät tieteellistä oppimista edistäväksi. Dialogiperustaisen opetuksen kehittäminen tulevaisuudessa Toisen ihmisen kokemistavan ymmärtäminen, eläytymiskyky ja tilanneherkkyys ovat kuitenkin edellytyksiä avoimelle vuorovaikutukselle. Tentit kuuluvat luonnollisena osana yliopisto-opiskeluun. Parhaimmillaan ne ovat antoisia oppimistilanteita sekä oppimisen arviointivälineitä syventäen opiskelijan osaamista ja antaen hänelle palautteen osaamisestaan. Hyvin usein niihin kuitenkin liittyy ajatus suorittamisesta sekä selviytymisestä opinnoissa eteenpäin. Ja vaikka oppimiskäsitykset vuosikymmenten saatossa ovat muuttuneet yhä konstruktiivisempaan suuntaan, edellytetään yliopistoopiskelijoilta usein laajan kirjallisen tenttimateriaalin hallintaa ja teoriatiedon muistamista. Uusien tenttimuotojen kokeilemisella voidaan monipuolistaa ja tehostaa opiskelijoiden oppimista. Dialogitentti soveltuu hyvin opintojaksoille, joissa opiskelijamäärä ei ole kovin suuri. Dialogitentti rohkaisee opiskelijoita jäsentämään, erittelemään, yhdistelemään ja arvioimaan tietoa useista eri näkökulmista sekä harjaannuttaa opiskelijoita esittämään tietoa tavalla, joka mahdollistaa tieteellisen ja ammatillisen keskustelun. Dialogitentti edellyttää laajaalaista valmistautumista, sillä yksityiskohtien jäädessä vähemmälle huomiolle opiskelijalta edellytetään tiedon syvällistä hallintaa ja soveltamiskykyä. Tämä kannustaa opiskelijaa itsenäiseen tiedonhankintaan ja tutkimusten tarkasteluun. Näitä valmiuksia tarvitaan myös työelämässä, kuten myös keskustelun ja yhdessä pohtimisen taitoja. Dialogi merkitseekin siihen osallistuvien välistä kommunikatiivista suhdetta, jonka tarkoituksena on vastavuoroisen ymmärryksen asteittainen rakentaminen. Dialogissa puhuja muuttaa tarvittaessa omaa näkökulmaansa, jos siihen löytyy riittäviä perusteluja. Suhde on yhteisyyttä luodessaan produktiivinen, pyrkimyksenä on uuden luominen. Keskeisenä ei tulisi pitää ainoastaan yhteisymmärryksen saavuttamista, sillä dialogin kehittymisessä on yhtä tärkeää kiinnittää huomiota myös erilaisten katsantokantojen ylläpitämiseen. (ks. Heikkilä ja Heikkilä 2001, Sarja 2003a ja b) Arviointia on tärkeää kehittää yhdessä opiskelijoiden kanssa. Kuitenkin opettajalla on vastuu dialogitentin suhteuttamisesta muuhun oppimiseen ja oppimisen arviointiin. Arviointikriteereitä on myös tärkeä pohtia ennalta opiskelijaryhmässä: mitä ne konkreettisesti tarkoittavat? Opiskelijoita on askarruttanut, miten paljon annetaan painoa esimerkiksi teoreettisen tiedon hallinnalle, mikä on tiedon soveltamisen osuus ja mikä taas innovatiivisuuden ja uuden tiedon tuottamisen osuus sekä keskusteluaktiivisuus. Opiskelijoiden palautteen kiteyttää heidän arviointinsa: Tentit oppimista edistävinä kokemuksina: suorittamisesta kohti oppimiskokemusta. KIRJALLLISUUSLUETTELO SAATAVISSA LEHDEN TOIMITUKSESTA. NAANTALIN KAUPUNKI HOITO- JA VANHUSPALVELUJEN JOHTAJAN VIRKA Naantalin kaupunki on elinvoimainen ja idyllinen kaupunki, johon vuoden 2009 alusta lukien toteutuvan kuntaliitoksen yhteydessä liittyvät Merimaskun, Rymättylän ja Velkuan kunnat. Kuntaliitoksen jälkeen Naantalin kaupungissa asuu noin 18 000 asukasta. Historialliset perinteet ja merellinen ympäristö yhdistettyinä nykyaikaisen kaupungin laadukkaisiin palveluihin muodostavat kaupungistamme halutun ja turvallisen asuinpaikan sekä miellyttävän työympäristön. Haemme laajenevan Naantalin sosiaali- ja terveystoimen palvelukseen hoito- ja vanhuspalvelujen johtajaa. Viranhaltija toimii hoito- ja vanhuspalvelujen tehtäväalueen päällikkönä. Vastuualue pitää sisällään mm. kotihoidon, vanhainkodin, palvelukodit sekä vuodeosaston. Kelpoisuusehtona hoito- ja vanhuspalvelujen johtajan virkaan on soveltuva ylempi korkeakoulututkinto ja alan tuntemus sekä niiden lisäksi riittävä johtamistaito. Ensisijaisesti tehtävään haetaan terveystieteen maisterin tutkinnon omaavaa henkilöä. Palkkaus ja työaika määräytyvät Kunnallisen yleisen virka- ja työehtosopimuksen mukaan. Virkaan valittavalla on neljän kuukauden koeaika. Naantalin kaupunginhallitukselle osoitetut hakemukset todistusjäljennöksineen ja palkkatoivomuksineen on toimitettava Naantalin kaupungin kirjaamoon, os. PL 43 (Käsityöläiskatu 2), 21101 Naantali, 27.10.2008 kello 15.00 mennessä. Ennen viran vastaanottamista valitun on esitettävä hyväksyttävä lääkärintodistus terveydentilastaan. Lisätietoja antavat kunnanjohtaja Juhani Kylämäkilä, puh. 050 3458 090 tai henkilöstöpäällikkö Tuula Lehtinen, puh. 02 4345 203. Hakemusasiakirjoja ei palauteta. NAANTALIN KAUPUNGINHALLITUS

20 Kaija Asikainen, aoh, TtM - opiskelija, terveystieteiden laitos, Oulun yliopisto Kati Utriainen, TtL, assistentti, terveystieteiden laitos, Oulun yliopisto Työkierto sairaanhoitajien osaamisen kehittämisessä Työkierto on menetelmä, joka perustuu ajatukseen oppivasta organisaatiosta. Sen tarkoituksena on mahdollistaa yksittäisen työntekijän ammatillisen kasvun ja muutosvalmiuden kehittäminen sekä tukea työhyvinvointia. Tämä artikkeli perustuu työkiertoon osallistuneiden työntekijöiden haastatteluihin. Kokemukset työkierrosta ovat olleet pääasiassa myönteisiä, mutta kirjoittajat katsovat, että oppivan organisaation ajattelu- ja toimintatavan soveltaminen on erikoissairaanhoidossa vasta idullaan. Johdanto Muutosalttiissa terveydenhuollon toimintaympäristössä työntekijöiden osaamisen kehittäminen on erityisen tärkeää. Monissa organisaatioissa työkierto on liitetty osaksi jokapäiväistä toimintaa, uuden työntekijän perehdyttämistä ja urakehitystä sekä myös palkkauksen määrittelyperusteeksi. Teoriatiedon perusteella työkierto tavoitteellisena ja suunnitelmallisesti toteutettuna voisi mahdollistaa yksittäisen työntekijän ammatillisen kasvun ja muutosvalmiuden kehittymisen sekä tukea työhyvinvointia. Työyhteisö- ja organisaatiotasolla työkierto voisi tarjota mahdollisuuden vertailuoppimiseen sekä työmenetelmien ja -tapojen arviointiin. Tämä artikkeli perustuu pro gradu tutkielmaan, jossa paneuduttiin työkierrossa olleiden sairaanhoitajien kokemuksiin tarkoituksena tutkia ja ymmärtää työkierron merkitystä sairaanhoitajan ammatilliselle osaamiselle ja kehittymiselle erikoissairaanhoidon toimintaympäristössä. Tavoitteena oli lisäksi saada tietoa työkierron toteuttamisesta, sen aikana syntyneistä kokemuksista ja osaamisen kehittymisestä sekä myönteisten kokemusten syntymiseen vaikuttaneista tekijöistä siirryttäessä työkiertoon erikoisalalta toiselle. Teemahaastattelulla kerätty aineisto (n=7) analysoitiin sisällönanalyysillä. Haastateltavat olivat eri-ikäisiä, kokeneita sairaanhoitajia, joiden Pro terveys 5 2008 työuran monipuolisuus vaihteli, ollen monipuolisinta työuran alkutaipaleella. Tutkimuksen kohteena olleet työkierrot kestivät puolesta vuodesta vuoteen. Kyseessä oli oudolle erikoisalalle suuntautunut, joko vastavuoroisesti tai ketjuttaen organisoitu sisäinen kierto yhden organisaation sisällä. Työkierto Kaija Asikainen Työkierto perustuu ajatteluun oppivasta organisaatiosta, jossa perusajatuksena on ennakointi ja reagointi toimintaympäristön sisältä ja ulkopuolelta tuleviin muutoksiin ja haasteisiin havaitsemalla ja korjaamalla virheellisiä toimintoja ja toimintatapoja. (Alasoini 1999,Vaherva 1999,Ruohotie 2000, Suikkala ym. 2004, Viitala 2005). Työkierrolla tarkoitetaan suunnitelmallista ja tavoitteellista työssä oppimisen mahdollisuutta, jolloin työntekijä siirtyy määräajaksi toiseen yksikköön tai organisaatioon työskentelemään ja oppimaan. Vastaanottavan ja lähettävän yksikön sekä kierrossa olleen työntekijän tavoitteiden toteutumista arvioidaan työkierron päätyttyä. Työkierrossa kokemuksellisuus nousee keskeiselle sijalle yksilön kyetessä oppimaan sekä myönteisistä että kielteisistä kokemuksista niitä reflektoiden, tietoisesti läpikäyden ja pohtien. Kati Utriainen Vaikka työkiertoa on käytetty työelämän eri aloilla pitkään, sitä on tutkittu melko vähän. Ulkomailla työkiertoa (job rotation, secondment) on tutkittu esimerkiksi kirjastotyössä (Pierce 2001, Malinski 2002). Kotimaiset tutkimukset ovat kohdistuneet julkiselle sektorille (Aho & Ilola 1992) sekä kunta-alalle esimiesasemassa olevien täydennyskoulutukseen yhdistettyyn työkiertoon (Mäenpää 1998). Englannissa työkierto on tullut terveydenhuoltoon 1980 -luvulla ensin kokeneiden sairaanhoitajien ja esimiesten sittemmin koko henkilöstön kehittymisen ja urakehityksen mahdollisuutena (Hamilton & Wilkie 2001.) Suomessa työkiertoa on tutkittu keinona pätevöityä silmähoitajaksi (Järvi & Uusitalo 2004), hoitajien ammatillisen kehittymisen keinona naistentautien ja synnytysklinikassa (Könönen 2005) sekä osaamisen ja työhyvinvoinnin näkökulmasta (Hongisto 2005). Työkiertoa käsittelevissä kirjoituksissa todetaan, että aiheen tutkiminen ja teoreettinen tarkastelu on ollut melko vähäistä. Työkierron toteuttaminen erikoissairaanhoidossa Tämän tutkimuksen tulosten mukaan, työkiertoon hakeuduttiin useimmiten aktiivisesti omasta ammatillisen kehittymisen ja vaihtelun tarpeesta. Työkierron toivottiin tuovan vaihtelua ja tarjoavan etäisyyttä omaan työhön ja työyhteisöön sekä tarjoavan mahdollisuuden kokeilla eri työaikamuotoja. Pitkän työskentelyjakson yhdessä ja samassa paikassa koettiin yksipuolistavan ammatillista